Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie
Uitgangsvraag
Welk voedingsadvies kan gegeven worden ter vertraging van de progressie van LMD?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat zijn de effecten van specifieke voeding of voedingsadviezen op de ontwikkeling van LMD?
- Wat zijn de effecten van voedingssupplementen op de ontwikkeling van LMD?
Aanbeveling
Adviseer patiënten met een voorstadium LMD een dieet met 250-400 gr/dag groenten, 2-3x/dag fruit en 1-2x/week (vette) vis om het risico op progressie naar een eindstadium LMD te verlagen. Tezamen met niet roken en voldoende beweging kan een gezond dieet het risico met tenminste 50% verlagen.
Adviseer patiënten met een intermediair stadium LMD of met een unilateraal eindstadium LMD daarnaast voedingssupplementen te gebruiken volgens de AREDS2 formule om het risico op progressie naar een eindstadium LMD in het eerste of tweede oog te verlagen.
Adviseer patiënten met een voorstadium LMD omega-3 voedingssupplementen te gebruiken als de inname van vette vis <1x/per week is.
Adviseer patiënten met een voorstadium LMD geen of in beperkte mate alcohol te nuttigen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De Cochrane review van Heus (2020) die gebruikt is als uitgangspunt voor deze module laat zien dat voor geen van de bestudeerde voedingscomponenten en voedingssupplementen sterke evidence van een preventief effect op het ontstaan van LMD werd gevonden. Wel geeft een hogere inname van alcohol waarschijnlijk een grotere kans op het ontstaan van LMD. Om de progressie van LMD te remmen is een mediterraan eetpatroon (hogere inname van groente, fruit, peulvruchten, volkoren producten en noten; (vette) vis, gevogelte, zuivelproducten; gebruik van olijfolie i.p.v boter en een beperkte inname van rood vlees) gunstig. Ook suppletie met antioxidanten (in de vorm van een combinatie van 500 mg vitamine C, 400 IE vitamine E, 15 mg bètacaroteen, 80 mg zink als zinkoxide en 2 mg koper als koperoxide, dagelijks) leidt waarschijnlijk tot een afname van de progressie van LMD. Sterke evidence voor bijwerkingen van voedingssupplementen werd beschreven voor bètacaroteen (geassocieerd met een verhoogde kans op longkanker bij mensen die roken)). Voor een deel van de bestudeerde voedingscomponenten en –supplementen was de evidence voor een effect op het ontstaan of de progressie van LMD beperkt. In sommige gevallen werd op basis van de grootte en de richting van de resultaten ingeschat dat er een mogelijk effect was (of mogelijk geen effect).
Daarnaast zijn er nog een aantal andere studies die in de overwegingen meegenomen dienen te worden, die worden hieronder beschreven.
Voeding
De Koning-Backus (2019) volgde 4202 personen (55+ jr) van het ERGO-cohort in Rotterdam voor 9.1 jaar en vond dat personen die het dieet advies van de voedingsraad van de VN (2016; 200-250 gr groenten en 200 gr fruit per dag, en 1-2x per week vis) volgden hun kans op een incident vroeg of laat stadium LMD met >40% verminderde (HR 0,58; 95%BI 0,36-0,93).
Colijn (2020) hebben de relatie onderzocht tussen genetica, voeding en andere leefstijl factoren in het vertragen van de progressie van LMD naar een eindstadium in een groot Europees consortium. Patiënten hadden een lagere intake van groenten (OR 0,4), fruit (OR 0,35) en vis (OR 0,17). Personen in het hoogste tertiel van intake hadden 2-2,3x lager risico op progressie naar een eindstadium dan personen die in het laagste tertiel zaten. Deze verlaging van het risico was onafhankelijk van het genetisch risico.
Relatie tussen leefstijlfactoren (Mediterraans dieet, niet roken, bewegen) en het genetisch risico op de kans op een incident eindstadium LMD. Het risico voor een goede leefstijl is in alle genetische categorieen met de helft verminderd, in de categorie met een sterk verhoogd risico is dit zelfs 5x verminderd. Uit Colijn (2020).
Ajana (2021) ontwikkelde met machine learning een predictie model voor een incident eindstadium LMD (NMD of GA) voor 2 Europese cohorten met een mediane follow up van respectievelijk 11 en 6,5 jaar, en vond dat een Mediterraans dieet het risico op een incident eindstadium significant verlaagde. Het effect van dit dieet was beschermend, en de protectie uit het eerste cohort werd gevalideerd in het tweede cohort.
Supplementen
AREDS1 en AREDS2 zijn de grootste en langstlopende RCT’s die voedingssupplementen voor LMD progressie hebben onderzocht:
AREDS1 was een RCT van 3640 LMD patiënten (55+ jr) met een vroege of een intermediair stadium van LMD, of een eindstadium aan één oog. Personen kregen 1) antioxidants (vitamin C, 500 mg; vitamin E, 400 IU; and beta carotene, 15 mg); (2) zinc, 80 mg, as zinc oxide and copper, 2 mg, as cupric oxide; (3) antioxidants plus zinc; or (4) placebo en werden over een periode van 6,3 jaar gevolgd. Personen die antioxidanten plus zinc ontvingen hadden een significant lagere kans op progressie (OR, 0.73; 99% CI, 0.54-0.99). Er werden geen statische serious adverse effects gevonden, al gaf de hoge dosis zink wel maagklachten (Age-Related Eye Disease Study Research Group, 2001).
AREDS2 was een RCT waar 4203 LMD (50-85 jr) patiënten aan mee deden: de armen waren lutein (10 mg) + zeaxanthin (2 mg), DHA (350 mg) + EPA (650 mg), lutein + zeaxanthin en DHA + EPA, of placebo. Iedereen kreeg AREDS1 of werd nogmaals gerandomiseerd naar exclusie van beta-caroteen, verlaging van zinc naar 25 mg, of beiden. De studie duur was 5 jaar. Hoewel hier geen significante extra verlaging van het risico optrad tov AREDS1, werd wel een verhoogde kans op longkanker geconstateerd voor de groep met beta-caroteen (2,0% ipv 0,9%, P=0,04). Daaruit vloeide het advies voort om luteine en zeaxanthine te suppleren als carotenoid ipv beta-caroteen. Verminderde dosis zinc (25 mg) gaf hetzelfde protectieve effect als de hogere dosis (AREDS2) Research Group, 2013).
NAT2 was een RCT waarbij 263 patiënten (55+ jr) met unilaterale NMD LMD gedurende 3 jaar gesuppleerd werden met 840 mg/dag DHA en 270 mg/dag EPA. Hoewel er geen significant verschil was in incident NMD in het tweede oog tussen de behandelarmen, was er wel een significante reductie van kans op NMD (HR 0,32; 95% BI 0,1, 0,99) in het tweede oog voor personen met bloedwaarden (serum en red blood cell membranes) van DHA/EPA in het hoogste tertiel (Souied, 2013). In een vervolg studie werd bij het berekenen van het beschermend risico voor lage EPA en EPA + DHA bloedwaarden ook het effect van intake van vis of schaaldieren d.m.v. dieet meegenomen. Personen die veel vis consumeerden hadden een lager risico op NMD in het tweede oog, en personen met hoge bloedwaarden hadden een fors verlaagd risico op NMD in het tweede oog (OR 0,25; 95% BI 0,13-0,47 voor EPA; OR 0,52; 95% BI 0,29-0,94 voor EPA+DHA) (Merle, 2014).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De oogarts geeft aanbevelingen voor voeding en supplementen, de uiteindelijke beslissing om het advies te volgen ligt bij de patiënt. Het belangrijkste doel is om progressie van LMD te vertragen. Een nadeel van gezonde voeding is dat dit doorgaans duurder is dan ongezonde voeding, hetgeen voor sommige groepen in de samenleving een probleem zal zijn.
Kosten (middelenbeslag)
Gezonde voeding is duurder dan ongezonde voeding. Voor de maatschappij levert gezonde voeding echter veel op, de kans op veel andere complexe ouderdomsaandoeningen (diabetes, hart- en vaatziekten) alsmede maligniteiten is lager voor personen met een gezond dieet en leefstijl.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezonde voeding past in de aanbevelingen voor een goede algemene gezondheid en advies hiervoor behoeft geen aanpassingen voor subgroepen van patiënten. Als het advies voor de patiënt gemakkelijk en specifiek gemaakt wordt is het beter op te volgen. Concreet betekent dit 250-400 gr/dag (groene) groenten; 2-3 stuks/dag fruit; en 2x/week vis, bij voorkeur vette vis. Tezamen met de leefstijlfactoren stoppen met roken en >1 uur/dag bewegen zal hiermee het risico op progressie naar een eindstadium in 1 of 2 ogen met 50% verminderd worden. Acceptatie, motivatie en implementatie worden bevorderd door patiënt te wijzen op informatieve websites (bijvoorbeeld: www.maculadegeneratie.nl), patiënten verenigingen (MaculaVereniging), en patiënten cafe’s (via maculavereniging).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Preventie van visus bedreigende uitkomsten van LMD door maatregelen die de patiënt zelf kan nemen is van groot belang, Voedingsaanpassingen zijn niet medicaliserend en door iedereen toe te passen. Het is van groot belang dat de oogarts de enorme reductie van het risico goed verwoord naar de patiënt. Dit zal de patiënt motiveren om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor zijn gezondheid. Vooral variatie in gezonde voeding is belangrijk, voedingsgroepen die daar deel vanuit maken maar die niet specifiek onderdeel zijn van het Mediterraans dieet moeten niet afgeraden worden. Voedingssuplementen volgens AREDS2 tezamen met visolie behoren bij personen met veel zachte drusen (intermediaire LMD) aanbevolen te worden en deze komen niet in de plaats van goede voeding.
Onderbouwing
Achtergrond
Hoewel al lang bekend is dat gezonde voeding een preventief effect heeft op LMD, krijgen nog maar weinig patiënten voedingsadviezen van hun oogarts. De gezondheidswinst is echter enorm, het volgen van een dieet rijk aan groenten, fruit en vette vis kan het risico op progressie met bijna 50% verminderen. In opdracht van het Zorginstituut heeft Cochrane Netherlands een systematische review uitgevoerd naar het effect van voeding(ssupplementen) op het ontstaan of de progressie van leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). Deze Cochrane review is aangevuld met literatuur geleverd door de werkgroepleden die hier veel expertise in hebben.
Conclusies
Deelvraag 1: Wat zijn de effecten van specifieke voeding of voedingsadviezen op de ontwikkeling van LMD?
Progressie naar gevorderd LMD
|
Moderate GRADE |
Een mediterraan eetpatroon rijk aan groenten, fruit en vette vis heeft een remmend effect op de progressie van LMD.
Sources: Heus, 2020 (Chapman, 2019, Keenan, 2019) |
|
Low GRADE |
Een hoge t.o.v. een lage inname van koolhydraten, transvetten, rood vlees of een westers eetpatroon leidt mogelijk tot een toename van de progressie van LMD.
Sources: Heus, 2020 (Chapman 2019) |
|
Low to Very low GRADE |
Van de volgende voeding(sstoffen) is een effect op de progressie van LMD onduidelijk: calcium, combinatie van calcium en vitamine D, thiamine, riboflavine, foliumzuur.
Sources: Heus, 2020 (Chapman, 2019; Joachim, 2018; Keenan, 2020; Merle 2017; Tisdale, 2019; Waugh, 2018) |
Visus
|
- GRADE |
Er werden geen onderzoeken geïncludeerd waarin het effect van voeding op de visus van patiënten met LMD werd onderzocht.
Sources: - |
Deelvraag 2: Wat zijn de effecten van voedingssupplementen op de ontwikkeling van LMD?
Progressie naar gevorderd LMD
|
Moderate GRADE |
Het gebruik van een combinatie van 500 mg vitamine C, 400 IE vitamine E, 10 mg luteine, 2 mg zeaxanthine, 25 mg zinkoxide en 2 mg koperoxide zoals in AREDS2 heeft als voedingssupplement heeft waarschijnlijk een remmend effect op de progressie van LMD.
Sources: Heus, 2020 (Akuffo, 2017; Evans, 2017b; Piatti 2020,); AREDS1 en AREDS2 studies |
Bijwerkingen
|
High to Very low GRADE |
De volgende bijwerkingen van voedingssupplementen werden beschreven: verhoogde kans op longkanker voor 15 mg beta-caroteen bij mensen die roken (GRADE high), huiduitslag bij gebruik van multivitaminen (GRADE: moderate), gele huid bij gebruik van multivitaminen (GRADE very low); anemie bij gebruik van zink (GRADE very low); gastrointestinale klachten bij gebruik van alfaliponzuur (GRADE low).
Sources: Heus, 2020 (Akuffo, 2017; Broadhead, 2018; Kim, 2020; Piatti, 2020) |
Visus
|
Very low GRADE |
Het effect van voedingssupplementen op de visus van mensen met LMD is onduidelijk.
Source: Heus, 2020 (Akuffo, 2017; Broadhead, 2018; Forte, 2017; Kim, 2020; Piatti, 2020; Waugh, 2018) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving van studies
In de Cochrane review (Heus, 2020) zijn zes systematische reviews geïncludeerd (Chapman, 2019; Dinu, 2019; Evans, 2017a; Evans, 2017b; Lawrenson, 2015; Waugh, 2018). Van de 18 geïncludeerde primaire studies, voldoen er 4 aan de PICO van onze eerste deelvraag (voeding; Joachim, 2018; Keenan, 2020; Merle, 2017; Tisdale, 2019) en 5 aan de PICO van onze tweede deelvraag (voedingssupplementen; Akuffo, 2017; Broadhead, 2018; Forte, 2017; Kim, 2020; Piatti, 2020).
Systematische reviews
Deelvraag 1 en 2
Twee van de zes geïncludeerde systematisch reviews bestudeerden het effect van voeding (Chapman, 2019; Dinu 2019), twee het effect van voedingssupplementen (Evans, 2017a; Evans, 2017b), en twee zowel voeding als voedingssupplementen (Lawrenson, 2015; Waugh, 2018).
Chapman (2019) voerde een systematische literatuursearch uit in augustus 2017 naar interventie-onderzoeken over de invloed van dieet op het ontstaan of de progressie van LMD. Achttien onderzoeken werden uiteindelijk geïncludeerd (n=336916), met de interventies: dieet, voedingsstoffen, of specifiek voedsel. De uitkomstmaten die werden geanalyseerd waren: ontstaan van enige vorm van LMD; ontstaan van beginnende, matige, gevorderde of neovasculaire LMD; enige progressie van LMD; progressie naar gevorderde LMD; en visus.
Dinu (2019) voerde in januari 2018 een systematische literatuursearch uit naar prospectieve cohortonderzoeken over de relatie tussen voedselgroepen en alcohol en het ontstaan van LMD. Uiteindelijk werden er 26 onderzoeken geïncludeerd (n=211676), met de vergelijkingen: hoge inname van plantaardige producten, dierlijke producten, vetten of alcohol met een lage inname van deze voedselgroepen. De uitkomstmaat die werd geanalyseerd was het ontstaan van LMD (enige vorm, beginnend of gevorderd).
Evans (2017a) heeft een systematische review uitgevoerd in maart 2017 naar RCT’s die het effect van voedingssupplementen vergeleken met het effect van placebo of geen interventie op het ontstaan van LMD. Er werden uiteindelijk 5 RCT's geïncludeerd (n=76756), met de interventies: vitamine C-, vitamine E-, betacaroteen- en multivitaminesupplementen. De uitkomstmaten die werden gerapporteerd waren: ontstaan van enige vorm LMD, het ontstaan van gevorderde LMD, neovasculaire LMD of geografische atrofie, en bijwerkingen.
Evans (2017b) heeft nog een systematische review uitgevoerd in maart 2017, deze keer naar het effect van voedingssupplementen vergeleken met placebo of geen interventie op de progressie van LMD. Uiteindelijk zijn 19 RCT's geïncludeerd (n=11162), met de interventies: vitamine C, vitamine E, carotenoïden (inclusief luteïne en zeaxanthine), selenium en zink. De uitkomstmaten die werden geanalyseerd waren: progressie tot gevorderde LMD, progressie tot neovasculaire LMD, geografische atrofie of tot visusverlies, en bijwerkingen.
Lawrenson (2015) voerde een systematische review uit in februari 2015 naar het effect van omega 3-vetzuren (in voeding of als voedingssupplementen) op het ontstaan of de progressie van LMD, vergeleken met placebo of geen interventie. Er werden 2 RCT’s geïncludeerd (n=2380), met als interventie omega 3-vetzuren in de vorm van supplementen. De uitkomstmaten die zijn geanalyseerd waren: progressie van LMD in 5 jaar, incidentie van choroïdale neovascularisatie, visusdaling van drie of meer regels en bijwerkingen.
Waugh (2018) heeft een systematische review uitgevoerd in juli 2017 naar zowel interventie als observationele studies naar het effect van voeding of voedingssupplementen bij mensen met de diagnose droge LMD. Uiteindelijk werden er 32 onderzoeken geïncludeerd (n=170727), met de uitkomstmaten: ontwikkeling van LMD (beginnend, matig, gevorderd, totaal), progressie van LMD (enige progressie, progressie naar gevorderde LMD of geografische atrofie), bijwerkingen en gezichtsscherpte (op verschillende manieren en tijdstippen gemeten).
Primaire studies
Deelvraag 1: Wat zijn de effecten van specifieke voeding of voedingsadviezen op de ontwikkeling van LMD?
Drie van de vier geïncludeerde onderzoeken vonden plaats in de Verenigde Staten (Keenan, 2020; Merle, 2017; Tisdale, 2019) en een vond plaats in Nederland en Australië (Joachim, 2018). De Age-related Eye Disease Study (AREDS) cohorten werden gebruikt in de twee grootste studies met 7756 deelnemers (Keenan, 2020) en 4751 deelnemers (Tisdale, 2019). Joachim (2018) includeerde 835 deelnemers en Merle (2017) includeerde 2146 deelnemers. De gemiddelde leeftijd lag tussen de 65 en 74 jaar. De follow-up lag tussen de 9,4 jaar (Merle, 2017) en 15 jaar (Joachim, 2018). Voeding van interesse verschilde tussen studies: visconsumptie en luteine-zeaxanthine inname (Joachim, 2018), vitamine D en calcium (Merle, 2017), calcium (Tisdale, 2019), en een mediterraan dieetpatroon en componenten (volkoren graanproducten, vis, noten, groente, fruit, peulvruchten, rood vlees, de verhouding tussen enkelvoudig onverzadigd vetzuur en verzadigd vetzuur en alcohol) (Keenan, 2020). Progressie van LMD werd in alle vier de studies bestudeerd. Bijwerkingen en visus werden niet onderzocht in de studies.
Deelvraag 2: Wat zijn de effecten van voedingssupplementen op de ontwikkeling van LMD?
Alle vijf de studies geïncludeerd voor deze deelvraag zijn RCT’s. Twee van de vijf geïncludeerde onderzoeken vonden plaats in Italië (Forte, 2017; Piatti, 2020), de andere onderzoeken vonden plaats in Australië (Broadhead, 2018), Ierland (Akuffo, 2017) en de Verenigde Staten (Kim, 2020). De kleinste studie was Forte (2017) met 40 deelnemers en de grootste was Akuffo (2017) met 121 deelnemers. De gemiddelde leeftijd lag tussen de 64 en 81 jaar. De follow-up lag tussen de twee maanden (Forte, 2017) en twee jaar (Akuffo, 2017; Piatti, 2020). In drie van de vijf studies werd een voedingssupplement vergeleken met een placebo, namelijk: safraan (Broadhead, 2018), alfaliponzuur (ALA) (Kim, 2020) en een combinatie van carotenoiden, antioxidanten en omega-3 vetzuren (Piatti, 2020). In de andere twee studies werd de toegevoegde waarde van een supplement onderzocht: mesozeaxanthine in aanvulling op de AREDS-2 formule met zink (Akuffo, 2017) en alle-E-epiluteïne in aanvulling op alle-E-luteïne (Forte, 2017). Drie van de vijf studies bestudeerden de progressie van LMD (Akuffo, 2017; Broadhead ,2018; Piatti, 2020), vier studies bestudeerden ook de bijwerkingen (Akuffo, 2017; Broadhead, 2018; Kim, 2020; Piatti, 2020) en visus werd in alle studies bestudeerd.
Resultaten
Hieronder staat een tekstuele samenvatting van de resultaten uit de Cochrane review. Gedetailleerde informatie over de resultaten en de GRADE beoordeling staat in de resultatentabellen van Heus (2020) op pagina 211 t/m 223.
Deelvraag 1: Wat zijn de effecten van specifieke voeding of voedingsadviezen op de ontwikkeling van LMD?
Progressie naar gevorderd LMD
Een gunstig effect op progressie van LMD kan worden bereikt door het volgen van een mediterraan eetpatroon (o.a. veel groente, fruit, peulvruchten, noten, vis, gevogelte, zuivel). Vis, en vooral vette vis, is in de dieet studies het meest consistent als risicoverlager. Hazard ratio’s voor progressie tot gevorderde LMD van 0,74 [95% BI 0,61 tot 0,91] en 0,78 [95% BI 0,71 tot 0,85], progressie tot neovasculair LMD HR=0,84 [95% BI 0,75 tot 0,95] en progressie tot geografische atrofie HR=0,71 [95% BI 0,63 tot 0,80]). Een oosters dieet (o.a. fruit, groente, peulvruchten, eieren, vis en gevogelte), inname van veel groente en vitamine D kunnen mogelijke gunstige effecten hebben op de progressie van LMD. Een westers dieet (o.a. veel vlees, gefrituurd eten, aardappelen, eieren, suiker, alcohol), hoge inname van koolhydraten, transvetten en rood vlees hebben mogelijk een negatief effect op de progressie van LMD. Eén studie (Keenan, 2020) heeft gekeken naar de alcoholinname in een bepaald interval (5-15 g/dag [vrouwen] of 10-15 g/dag [mannen]), waarvan de resultaten wijzen op een mogelijk gunstig effect op progressie van LMD. Deze resultaten zijn enkel uit cohort- of cross-sectioneel onderzoek geëxtraheerd.
Visus
Geen van de geïncludeerde studies heeft het effect van voeding/dieet op visus onderzocht.
Deelvraag 2: Wat zijn de effecten van voedingssupplementen op de ontwikkeling van LMD?
Progressie naar gevorderd LMD
De data van de twee AREDS trials laten zien dat antioxidanten (multivitaminen en mineralen volgens formule: dagelijks 500 mg vitamine C, 400 IE vitamine E, lutein (10 mg) + zeaxanthin (2 mg), 25 mg zink als zinkoxide en 2 mg koper als koperoxide) een beschermend effect hebben op de progressie van LMD. Beta-caroteen is vervangen door luteine en zeaxanthine i.v.m. een verhoogd risico op longkanker. Omega-3-vetzuren (650 mg EPA in combinatie met 350 mg DHA of 270 mg EPA in combinatie met 840 mg DHA) hadden geen significant extra beschermend effect op de progressie van LMD.
Bijwerkingen
AREDS2 liet zien dat beta-caroteen het risico op longkanker verhoogde, daarom is deze carotenoid vervangen door luteine en zeaxanthine. Eén studie rapporteerde dat een gele huid vaker voorkwam bij gebruik van multivitaminen vergeleken met placebo. Gastro-intestinale klachten kwamen vaker voor bij gebruik van alfaliponzuur vergeleken met placebo. Gebruik van hoge dosis zink (80 mg) als voedingssupplement werd geassocieerd met gastro-intestinale symptomen vergeleken met placebo (niet significant) en met meer anemie dan bij gebruik van placebo, daarom adviseert AREDS2 de dosis zink te verlagen naar 25 mg.
Visus
De resultaten gerapporteerd over visus zijn lastig samen te vatten door de heterogeniteit van de studies, de verschillen in de meetwijze van uitkomsten en de verschillen in follow-upduur. Zie bijlage 6E (blz 220) in Heus (2020) voor de uitgebreide beschrijving van de resultaten in de resultatentabel.
Level of evidence of the literature
De sterkte van het bewijs van resultaten is gestart op GRADE High, omdat de resultaten afkomstig zijn van RCT’s.
Deelvraag 1: Wat zijn de effecten van specifieke voeding of voedingsadviezen op de ontwikkeling van LMD?
Progressie naar gevorderd LMD
De sterkte van het bewijs voor mediterraan eetpatroon op uitkomstmaat progressie van LMD is afgewaardeerd met 1 level voor risk of bias (-1).
De sterkte van het bewijs voor inname van koolhydraten, transvetten, rood vlees of een westers eetpatroon op uitkomstmaat progressie van LMD is afgewaardeerd met 2 levels voor risk of bias (-1) en imprecision (-1).
De sterkte van het bewijs voor inname van calcium, combinatie van calcium en vitamine D, thiamine, riboflavine, foliumzuur, carotenoïden, enkelvoudig onverzadigde vetzuren, omega-3 vetzuren, olijfolie, granen, noten of vis op uitkomstmaat progressie van LMD is afgewaardeerd met 3 levels voor risk of bias (-1), imprecision (-2) en inconsistency (-1).
Visus
Er werden geen onderzoeken geïncludeerd waarin het effect van voeding(sstoffen) op de visus van patiënten met LMD werd onderzocht.
Deelvraag 2: Wat zijn de effecten van voedingssupplementen op de ontwikkeling van LMD?
Progressie naar gevorderd LMD
De sterkte van het bewijs voor inname van de AREDS2-formule de combinatie van carotenoïden, antioxidanten en omega-3 vetzuren op uitkomstmaat progressie van LMD is afgewaardeerd met 1 level voor risk of bias (-1).
Bijwerkingen
De sterkte van het bewijs voor voedingssupplementen op uitkomstmaat bijwerkingen is afgewaardeerd met 3 levels (reden niet gegeven).
Visus
De sterkte van het bewijs voor voedingssupplementen op uitkomstmaat visus is afgewaardeerd met 3 levels (reden niet gegeven).
Zoeken en selecteren
Een systematische review is uitgevoerd om de volgende vraag te beantwoorden: Wat is het effect van voeding(ssupplementen) op het ontstaan of de progressie van LMD?
Deelvraag 1: Wat zijn de effecten van specifieke voeding of voedingsadviezen op de ontwikkeling van LMD?
P: Mensen met LMD
I: Standaardbehandeling volgens richtlijnen met (aandacht voor) specifieke voeding of voedingsadviezen
C: Standaardbehandeling volgens richtlijnen zonder (aandacht voor) specifieke voeding of voedingsadviezen
O: Progressie naar gevorderd LMD (geografische atrofie of neovasculair, of beide), visus
Deelvraag 2: Wat zijn de effecten van voedingssupplementen op de ontwikkeling van LMD?
P: Mensen met LMD
I: Standaardbehandeling volgens richtlijnen met (aandacht voor) voedingssupplementen
C: Standaardbehandeling volgens richtlijnen zonder (aandacht voor) voedingssupplementen
O: Progressie naar gevorderd LMD (geografische atrofie of neovasculair, of beide), gerapporteerde bijwerkingen, visus
Relevante uitkomstmaten
De Cochrane review (Heus, 2020) heeft vooraf de volgende uitkomstmaten vastgesteld als cruciale uitkomstmaten: Progressie naar gevorderd LMD (geografische atrofie of neovasculair, of beide) en gerapporteerde bijwerkingen. De belangrijke uitkomstmaat was visus.
Zoeken en selecteren (Methods)
Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht voor deze module. Voor de onderbouwing is gebruik gemaakt van de resultaten van een Cochrane review (Heus, 2020) die het effect van voeding(ssupplementen) op de progressie van LMD heeft onderzocht. Deze systematische review is als uitgangpunt gebruikt voor de literatuursamenvatting.
Heus (2020) heeft op 10 juni 2020 een zoekactie uitgevoerd naar systematische reviews gepubliceerd vanaf 2015 over het effect van voeding(ssupplementen) op de ontwikkeling van LMD. Uit de databases Epistemonikos (bevat MEDLINE en Embase) en The Cochrane Database of Systematic Reviews zijn 285 unieke studies geselecteerd, waarvan 24 zijn geïncludeerd voor full-tekst beoordeling. Hiervan voldeden 10 aan de PICO. Op basis van primair geïncludeerde studies is er besloten om 6 reviews te includeren.
Daarnaast heeft de Cochrane review op 8 juli 2020 een zoekactie uitgevoerd naar primaire onderzoeken gepubliceerd vanaf 2015 over het effect van voeding(ssupplementen) op de ontwikkeling van LMD. Uit de databases MEDLINE, Embase en The Cochrane Database of register CENTRAL zijn 2051 unieke studies geselecteerd, waarvan 130 zijn geïncludeerd voor full-tekst beoordeling. Hiervan voldeden 36 artikelen aan de PICO. Op basis van kwaliteit van de studies is er besloten om 5 RCT’s en 13 cohortstudies te includeren. Hiervan voldoen er 9 aan onze PICO’s (4 voor deelvraag 1 en 5 voor deelvraag 2).
Resultaten
Zes systematische reviews zijn uiteindelijk geïncludeerd in de analyse van de Cochrane review (Heus, 2020) en 18 primaire studies, waarvan 9 voldeden aan onze PICO’s. Belangrijke studie eigenschappen en resultaten zijn weergegeven in de evidencetabellen. De beoordeling van de risk of bias is weergegeven in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Ajana, S., Cougnard-Grégoire, A., Colijn, J. M., Merle, B. M., Verzijden, T., de Jong, P. T., ... & Zumbansen, M. (2021). Predicting progression to advanced age-related macular degeneration from clinical, genetic, and lifestyle factors using machine learning. Ophthalmology, 128(4), 587-597.
- Akuffo KO, Beatty S, Peto T, Stack J, Stringham J, Kelly D, Leung I, Corcoran L, Nolan JM. The Impact of Supplemental Antioxidants on Visual Function in Nonadvanced Age-Related Macular Degeneration: A Head-to-Head Randomized Clinical Trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Oct 1;58(12):5347-5360. doi: 10.1167/iovs.16-21192. PMID: 29053808.
- Age-Related Eye Disease Study Research Group. (2001). A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Archives of ophthalmology, 119(10), 1417-1436.
- Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group. (2013). Lutein+ zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. Jama, 309(19), 2005-2015.
- Broadhead GK, Grigg JR, McCluskey P, Hong T, Schlub TE, Chang AA. Saffron therapy for the treatment of mild/moderate age-related macular degeneration: a randomised clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2019 Jan;257(1):31-40. doi: 10.1007/s00417-018-4163-x. Epub 2018 Oct 20. PMID: 30343354.
- Chapman NA, Jacobs RJ, Braakhuis AJ. Role of diet and food intake in age-related macular degeneration: a systematic review. Clin Exp Ophthalmol. 2019 Jan;47(1):106-127. doi: 10.1111/ceo.13343. Epub 2018 Jul 10. PMID: 29927057.
- Colijn, J. M., Meester-Smoor, M., Verzijden, T., de Breuk, A., Silva, R., Merle, B. M. J., ... & Klaver, C. C. W. (2020). Genetic Risk, Lifestyle, and Age-Related Macular Degeneration in Europe: The EYE-RISK Consortium. Ophthalmology, 128(7), 1039-1049.
- de Koning-Backus, A. P., Buitendijk, G. H., Kiefte-de Jong, J. C., Colijn, J. M., Hofman, A., Vingerling, J. R., ... & Klaver, C. C. (2019). Intake of vegetables, fruit, and fish is beneficial for age-related macular degeneration. American journal of ophthalmology, 198, 70-79.
- Dinu M, Pagliai G, Casini A, Sofi F. Food groups and risk of age-related macular degeneration: a systematic review with meta-analysis. Eur J Nutr. 2019 Aug;58(5):2123-2143. doi: 10.1007/s00394-018-1771-5. Epub 2018 Jul 5. PMID: 29978377.
- Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 30;7(7):CD000253. doi: 10.1002/14651858.CD000253.pub4. PMID: 28756617; PMCID: PMC6483250.
- Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 31;7(7):CD000254. doi: 10.1002/14651858.CD000254.pub4. PMID: 28756618; PMCID: PMC6483465.
- Forte R, Panzella L, Cesarano I, Cennamo G, Eidenberger T, Napolitano A. Epilutein for Early-Stage Age-Related Macular Degeneration: A Randomized and Prospective Study. Ophthalmic Research. 2017;58(4):231-41.
- Heus P, Damen JAA, Navarro CA, Lindsley K, Nijman S, Pameijer EM, vernooij R, Hooft L. Voeding en voedingssupplementen bij Leeftijdsgebonden maculadegeneratie: systematische review. Cochrane Netherlands. 2020 Sep 30.
- Joachim N, Kifley A, Colijn JM, Lee KE, Buitendijk GHS, Klein BEK, Myers C, Meuer SM, Tan AG, Flood V, Schoufour JD, Franco OH, Holliday EG, Attia J, Liew G, Iyengar SK, de Jong PTVM, Hofman A, Vingerling JR, Mitchell P, Klein R, Klaver CCW, Wang JJ. Joint Contribution of Genetic Susceptibility and Modifiable Factors to the Progression of Age-Related Macular Degeneration over 10 Years: The Three Continent AMD Consortium Report. Ophthalmol Retina. 2018 Jul;2(7):684-693. doi: 10.1016/j.oret.2017.10.019. Epub 2017 Dec 30. PMID: 31047378.
- Keenan TD, Agrón E, Mares J, Clemons TE, van Asten F, Swaroop A, Chew EY; Age-Related Eye Disease Studies (AREDS) 1 and 2 Research Groups. Adherence to the Mediterranean Diet and Progression to Late Age-Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Studies 1 and 2. Ophthalmology. 2020 Nov;127(11):1515-1528. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.04.030. Epub 2020 Apr 26. PMID: 32348832.
- Kim BJ, Hunter A, Brucker AJ, Hahn P, Gehrs K, Patel A, Edwards AO, Li Y, Khurana RN, Nissim I, Daniel E, Grunwald J, Ying GS, Pistilli M, Maguire MG, Dunaief JL. Orally Administered Alpha Lipoic Acid as a Treatment for Geographic Atrophy: A Randomized Clinical Trial. Ophthalmol Retina. 2020 Sep;4(9):889-898. doi: 10.1016/j.oret.2020.03.019. Epub 2020 Apr 2. PMID: 32418846; PMCID: PMC7483261.
- Lawrenson JG, Evans JR. Omega 3 fatty acids for preventing or slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD010015. doi: 10.1002/14651858.CD010015.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD010015. PMID: 23152282.
- Merle, B. M., Benlian, P., Puche, N., Bassols, A., Delcourt, C., & Souied, E. H. (2014). Circulating omega-3 fatty acids and neovascular age-related macular degeneration. Investigative ophthalmology & visual science, 55(3), 2010-2019.
- Merle BMJ, Silver RE, Rosner B, Seddon JM. Associations Between Vitamin D Intake and Progression to Incident Advanced Age-Related Macular Degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Sep 1;58(11):4569-4578. doi: 10.1167/iovs.17-21673. PMID: 28892825; PMCID: PMC5595226.
- Piatti A, Croce A, Mazzacane D, Traina G, Ambrosino L, Boni L, Lisi L, Cascella MC, Grunberger A. Effect of 2-year nutritional supplementation on progression of age-related macular degeneration. Eur J Ophthalmol. 2020 Mar;30(2):376-381. doi: 10.1177/1120672119836007. Epub 2019 Mar 18. PMID: 30880442.
- Souied, E. H., Delcourt, C., Querques, G., Bassols, A., Merle, B., Zourdani, A., ... & Nutritional AMD Treatment 2 Study Group. (2013). Oral docosahexaenoic acid in the prevention of exudative age-related macular degeneration: the Nutritional AMD Treatment 2 study. Ophthalmology, 120(8), 1619-1631.
- Tisdale AK, Agrón E, Sunshine SB, Clemons TE, Ferris FL 3rd, Chew EY; Age-Related Eye Disease Study Research Group. Association of Dietary and Supplementary Calcium Intake With Age-Related Macular Degeneration: Age-Related Eye Disease Study Report 39. JAMA Ophthalmol. 2019 May 1;137(5):543-550. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2019.0292. PMID: 30896764; PMCID: PMC6512260.
- Waugh N, Loveman E, Colquitt J, Royle P, Yeong JL, Hoad G, Lois N. Treatments for dry age-related macular degeneration and Stargardt disease: a systematic review. Health Technol Assess. 2018 May;22(27):1-168. doi: 10.3310/hta22270. PMID: 29846169; PMCID: PMC5994642.
Evidence tabellen
Evidence tables
Evidencetabellen zijn gepresenteerd in Heus (2020), systematische reviews pagina 65 t/m 98, primaire studies pagina 99 t/m 150.
Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Heus, 2020 |
yes |
yes |
yes |
yes |
Not applicable |
yes |
yes |
yes |
yes |
- Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
- Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
- Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
- Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
- Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
- Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
- Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
- An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
- Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.
De AMSTAR-2 checklist is voor elke studie apart ingevuld door Heus (2020) voor de geïncludeerde systematische reviews op pagina 13 en uitgebreid op pagina 151 t/m 177 van Heus (2020).
Risk of bias tables
Risk of bias tabel van geïncludeerde studies voor deelvraag 1
Gebaseerd op Heus (2020, pagina 19) (ROBINS-I tool).
|
Reference |
Bias due to confounding |
Bias in selection of participants into the study |
Bias in classification of interventions |
Bias due to deviations from intended interventions |
Dias due to missing data |
Bias in measurement of outcomes |
Bias in selection of the reported result |
Overall risk of bias |
|
Joachim 2018 |
Moderate |
Moderate |
Low |
Low |
No information |
Low |
Low |
Moderate |
|
Keenan 2020 |
Low |
Low |
Low |
No information |
Moderate |
Low |
Low |
Moderate |
|
Merle 2017 |
Low |
Low |
Low |
No information |
No information |
Low |
Low |
No information |
|
Tisdale 2019 |
Low |
Low |
Low |
Moderate |
Low |
Low |
Low |
Moderate |
Risk of bias tabel van geïncludeerde studies voor deelvraag 2
Gebaseerd op Heus (2020, pagina 20) (Cochrane Risk of Bias tool).
|
Reference |
Random sequence generation |
Allocation concealment |
Blinding of participants and personnel |
Blinding of outcome assessment – subjective outcomes |
Blinding of outcome assessment – objective outcomes |
Incomplete outcome data – subjective outcomes |
Incomplete outcome data – objective outcomes |
Selective reporting |
Other |
|
Akuffo 2017 |
Low |
Low |
Low |
High |
Low |
Low |
Low |
Low |
Low |
|
Broadhead 2018 |
Low |
Low |
Low |
Unclear |
Unclear |
Low |
Low |
Low |
Low |
|
Forte 2017 |
Unclear |
Unclear |
Low |
NA |
Low |
NA |
Low |
Unclear |
Low |
|
Kim 2020 |
Low |
Unclear |
Low |
Low |
Low |
Low |
Low |
Low |
Low |
|
Piatti 2020 |
Unclear |
Unclear |
Low |
Low |
Low |
Unclear |
Unclear |
High |
Low |
Table of excluded studies
Niet van toepassing, want er is geen systematische search uitgevoerd.
Literature search strategy
Niet van toepassing, want er is geen systematische search uitgevoerd.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2023
Laatst geautoriseerd : 17-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. R. van Leeuwen, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NOG, voorzitter)
- Prof. dr. C.C.W. Klaver, oogarts en hoogleraar, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (NOG)
- Dr. P.H.B. Kok, oogarts, Bergman Clinics, Amsterdam (NOG)
- Dr. J.J.C. van Lith-Verhoeven, oogarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg (NOG)
- Dr. F.D. Verbraak, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
- Dr. A.C. Lambooij, oogarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (NOG)
- Drs. E.A. Huiskamp, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen (NOG)
- Drs. O.A.M. Tigchelaar-Besling, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
- Drs. L.J. Noordzij, oogarts, Oog Op Zuid, Rotterdam (NOG)
Klankbordgroep
- M.E. Diepman-Leerdam, optometrist, Bergman Clinics, Doetichem (OVN)
- H.J. Jansen-Molenaar, adviseur oogzorg (Oogvereniging) (tot 01-09-2022)
- P. Kortenhoeven, waarnemend coördinator oogzorg (Oogvereniging) (vanaf 01-09-2022)
- H.M.M.J. Schoots, voorzitter MaculaVereniging (MaculaVereniging)
Met ondersteuning van
- Dr. A. van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
van Leeuwen * |
Oogarts, netvliesspecialist, in het UMC Utrecht. |
Bestuur Vitreoretinale werkgroep, onbetaald Voorzitter Projectgroep Duurzame Oogheelkunde Vertegenwoordiger namens NOG in Landelijke Netwerk Groene OK, onbetaald |
* Ik doe op dit moment niet mee aan door industrie gesponsorde studies. Wel begeleid ik op dit moment wetenschappelijk onderzoek naar LMD welke betaald wordt door een particulier fonds (Stichting AmphoraEst). Deze stichting heeft geen belang bij het advies of de richtlijn, anders dan optimale zorg voor LMD patiënten. Ik heb geen intellectuele of reputatie belangen bij deze richtlijn commissie, anders dan erkenning als professional. * Ik zet mij actief en publiekelijk in voor verduurzaming van de gezondheidszorg, zowel binnen mijn eigen ziekenhuis als landelijk. Hierbij zijn er raakvlakken met de onderhavige richtlijn. * In het verleden heb ik een financiële vergoeding voor presentaties op gesponsord symposium of nascholing ontvangen. Sinds 2018 niet meer. |
Geen restricties |
|
Noordzij |
Werkzaam als oogarts o.a. in het zelfstandig behandelcentrum Oog op Zuid Oogkliniek. Lid van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. en voorzitter van het bestuur van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. Bestuurder bij de Stichting Oogheelkunde op Zuid. Medisch directeur bij het zelfstandig behandel Oog op Zuid Oogkliniek. |
De afgelopen maanden in samenwerking met Novartis een enquete opgesteld voor uirvragen hoe er in Nederland intravitreaal geïnjecteerd wordt. Names het Maasstad Ziekenhuis lid van de werkgroep "Santeon dure geneesmiddelen maculadegeneratie". Lid FMS/ NOG werkgroep Cluster Oog (onbetaald). |
Het Maasstad Ziekenhuis nam deel aan de Raven studie van Novartis to 2020. Ik was daarvan voor de locatie Maasstad ziekenhuis de principal investigator. |
Geen restricties |
|
Verbraak |
Oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Voorzitter stuurgroep FRB!NL, niet betaald.Ik ben onbezoldigd voorzitter FRB!NL, een project dat gesteund wordt door Bayer, waar nu alleen nog financiering gaat naar advocaten kantoor (via Oogfonds) voor uitwerking agreement tussen deelnemende NL centra en universiteit van Sydney (SSR project). |
Betaald adviseur: Bayer, Novartis, IDxDR, UCB. vergoeding voor deelname (voorzitter) aan werkgroep die de toekomst van oogheelkunde in kaart wil brengen, project van Novartis, dit beslaat gehele oogheelkunde. Ontwikkeling Qualiteit van Visueel Functioneren questionair, AUMC, grant van Bayer. Ik werk mee aan project om een computer assisted test toe te passen als maat voor kwaliteit van leven/visus bij patiënten, die anti-VEGF injecties krijgen, dit wordt gesteund door Bayer, PI is Ruth van Nispen, onderzoekster wordt (deels) betaald. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF. Novartis project over toekomst oogheelkunde: geen belangenverstrengeling. |
|
Van Lith-Verhoeven |
Oogarts ETZ (medisch manager oogheelkunde ETZ) |
Lasik centrum Boxtel: ooglidcorrecties |
Adviescommissie Novartis, Bayer en allergan Organisatie congres Novartis en Bayer Honarium voor eigen presentatie Bayer. 1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E.
Extern gefinancierd onderzoek: Novartis, Roche, Chengdu Kanghong biological science, Bayer. Het zijn studies van verschillende sponsoren met verschillende medicijnen, zowel op gebied AMD, DME en RVO. We hebben maar enkele deelnemers per studie. Het geld wat we ontvangen gedurende de studieduur gebruiken we om de studie coordinator (trial nurse) en de medewerkers (TOA's, optometristen) te betalen voor de tijd die ze in het onderzoek stoppen. Dat verekenen we dus met het ziekenhuis.
1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
|
Huiskamp |
Oogarts, netvliesspecialist in het Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
*Annexin Pharmaceuticals, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met retinale veneuze occlusie of diabetische retinopathie. SIGHT studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Annexin Pharmaceuticals. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Bayer, Multicenter onderzoek naar medicijn voor diabetische retinopathie. NEON-NPDR studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Bayer. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Heidelberg Engineering, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met neovasculaire LMD. LEAF studie. Financiering door het UMCG zelf. Apparatuur is voor deze studie ter beschikking gesteld door Heidelberg Engineering. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). |
Geen restricties |
|
Kok |
Oogarts, medisch retina speciliast Bergamn Clinics Ogen Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lambooij |
Oogarts, Reinier de Graaf ziekenhuis Delft |
Gastdocent TOA opleiding Dutch Health Tec Academy Utrecht, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Tigchelaar |
Oogarts |
Consultent oogarts bij visio R&A, betaald Consultent oogarts bij visio school, betaald Werkgroep FRB, onbetaald Eenmalige meet the expert bijeenkomst, uren vergoeding Voor novartis voorafgaand introductie van broculizumab. Broculizumab wordt gebruikt bij amd, in het voorstadium van de introductie was een meet the expert bijeenkomst om van een oogarts in het veld te horen wat overwegingen zijn voor beslissingen in de praktijk. Introductie in nederland in 2020. Honorering was alleen uren vergoeding. |
Geen |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF, mocht wel meelezen als er geen andere experts waren. |
|
Klaver |
Erasmus MC, 0.6FTE, Hoogleraar Radboudumc, 0.4FTE, Oogarts University of Basel (locatie IOB, Basel), 0.15FTE, Hoogleraar |
Lid bestuur van Euretina, Europese vereniging voor retina specialisten, onbetaald Lid bestuur Landelijke Stichting voor Blinden en Slechtzienden (LSBS), onbetaald Lid bestuur Rotterdamse Oogheelkundig Onderzoek Stichting (ROOS), onbetaald Lid bestuur Collaborative Ophthalmic Research Rotterdam (CORR), onbetaald,
Betaald op projectbasis: Consultant voor TheaPharma Consultant voor Bayer |
* Ik maak geen deel uit van onderzoek geïnitieerd door het bedrijfsleven. Wel financiert Bayer een deel van de ontwikkeling van AI algoritmen die wij gebruiken voor het beoordelen van oogheelkundige beelden in ons EyeNED reading center. Bayer heeft geen invloed op deze algoritmen. Algoritmen hebben deels betrekking op LMD. Echter, Bayer is geen producent/leverancier van AI software. * Ik heb geen persoonlijk gewin bij, ander dan persoonlijke erkenning van mijn expertise als clinicus en als wetenschappelijk onderzoeker in dit vakgebied. De LSBS is een slechtziendenstichting die weinig patiënten met maculadegenratie als lid heeft. Mijn grootste inbreng voor de commissie is mijn expertise op het gebied van genetica, voeding en leefstijl. * Ik organiseer 1x per jaar nascholingsdagen voor de werkgroep Medische Retina. Deze nascholingen worden door Bayer gefinancierd. Bayer heeft geen invloed op de inhoud van deze nascholing. Ik geef 1x per jaar lezingen die georganiseerd worden door de firma Thea Pharma voor Europese oogartsen. Deze lezingen gaan over dieet adviezen voor maculadegeneratie. *Het IOB instituut in Basel is opgericht als een samenwerking tussen de Universiteit van Basel, het universiteitsziekenhuis van Basel, en Novartis. Novartis heeft geen zeggenschap over de wetenschappelijke koers en de onderzoeken die IOB uitvoert. Werknemers van IOB hebben geen financiele relatie met Novartis en leggen geen verantwoording af aan deze partij. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
|
Diepman-Leerdam |
Optometrist werkzaam bij Berman Clinics Doetinchem |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
|
Jansen Molenaar |
Adviseur oogzorg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
|
Schoots-Wilke |
Voorzitter MD |
Vrienden van Walstede - onbetaald |
Voorzitter patiëntenvereniging |
Geen restricties |
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Symptomen van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Fasering diagnostiek van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module OCT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module FAG |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module ICG-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module OCT-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Indicaties en contra-indicaties voor anti-VEGF behandeling bij neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Keuze van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Chirurgie bij submaculaire bloeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij polypoidale choroidale vasculopathie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij retinale angiomateuze proliferatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij chronische centrale sereuze chorioretinopathie met subretinale neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij non-responders op anti-VEGF therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Thermische laserbehandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cataractextractie bij patiënt met neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandelstrategie voor anti-VEGF medicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Instructies aan patiënt voor herkennen reactivatie van maculaire neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Criteria om te stoppen met anti-VEGF behandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Leefstijladviezen ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Bloedverdunners bij LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Advies aan familieleden van een patiënt met LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Intravitreale injecties |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Verwijzing naar oogarts |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Verwijzing voor hulpmiddelen en revalidatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informed Consent |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informed consent voor de behandeling met off-label bevacizumab (Avastin®) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informatievoorziening aan patiënten en naasten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Rol van de patiëntenvereniging |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, MaculaVereniging en Oogvereniging voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en het afgevaardigde patiëntenverenigingen in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de MaculaVerening en Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijnmodule (NOG, 2014]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, Zorginstituut, OVN en Oogvereniging via enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.