Leefstijladviezen ter preventie van LMD progressie
Uitgangsvraag
Welke leefstijladviezen additioneel aan voeding kunnen gegeven worden ter preventie en vertraging van de progressie van LMD?
Aanbeveling
Adviseer patiënten met LMD te stoppen met roken, een gezond gewicht met een BMI <25 te hebben, regelmatig te bewegen, en geen overmatig alcohol te nuttigen om het risico op progressie van LMD sterk te verminderen.
Adviseer patiënten met een ernstig voorstadium alert te zijn op alarmsymptomen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek gedaan naar het effect van leefstijladviezen op het ontwikkelen van leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD) in patiënten met LMD. Er werd geen vergelijkend onderzoek gevonden die uitkomsten van klinische aanbevelingen onderzocht. Hier ligt een kennislacune. De aanbevelingen zullen daarom gebaseerd worden op aanvullende argumenten waaronder expert opinie, waar mogelijk onderbouwd met (indirecte) literatuur.
Tijdens het zoeken naar literatuur zijn er studies gevonden die associaties met roken, beweging, alcoholconsumptie en de prevalentie, incidentie en/of progressie van LMD beschrijven.
McGuinness (2017): Dit is een meta-analyse van 9 epidemiologische studies (leeftijd tussen 30–97 jaar). Fysieke activiteit was in protectieve zin geassocieerd met zowel vroege/intermediaire LMD (8 studies, n =38.112, odds ratio (OR) 0.92, 95% BI 0.86–0.98) als late AMD (7 studies, n = 28.854, OR 0.59, 95% BI 0.49–0.72).
Ajana (2021): Deze studie ontwikkelde een predictiemodel voor genetische en leefstijl determinanten van LMD met als uitkomst incident late LMD met machine learning. De studie populatie betrof twee bevolkingsonderzoeken: The Rotterdam Study I (3.838 participanten 55+ jaar; median follow-up 10.8 jaar, and 108 incidente cases met late LMD) en de ALIENOR studie (362 participanten 73+ jaar; median follow-up period 6,5 jaar en 33 incidente cases met late LMD). Significante factoren die geassocieerd waren met LMD progressie waren 1) leeftijd, 2) fenotype, 3) genetische risico score, 4) roken, 5) Mediterraans dieet, 6) opleiding, en 7) polsdruk.
Colijn (2021): Een gepoolde analyse van cross-sectionele data van het European Eye Epidemiology (E3) Consortium. Participanten: 17.174 personen 45+ jaar die deelnamen in 6 populatie studies, 2 klinische studies, and 1 case-controle studie. Leefstijl werd als score berekend op basis van rook en dieet gewoonten. De bevindingen lieten zien dat een gunstige leefstijl (niet roken, Mediterraans dieet) in alle categorieen van genetisch risico (hoog, matig, laag) geassocieerd was met een sterk verlaagd risico op LMD, dit risico was zelfs ~50%.
Mauschitz (2021) heeft door middel van een meta-analyse van 7 longitudinale cohort studies de impact van fysieke activiteit op de incidentie of progressie van LMD onderzocht in een algemene populatie. Hierin zijn 14.630 volwassenen zonder of met vroege LMD op baseline meegenomen. Ze vonden geen significant effect van fysieke activiteit op de progressie van vroege naar late LMD, maar vanwege de veel kleinere aantallen had deze studie daar weinig statische power voor. Ze vonden wel dat een hoge mate van fysieke activiteit een beschermend effect had op de ontwikkeling van vroege LMD in een aantal population-based studies in witte populaties. Mechanistische verklaring wordt gezocht in het verlagen van cardiovasculaire risicofactoren zoals BMI, lipide spiegels in het bloed, glycaemic index, bloeddruk, en antioxidant enzym activiteit. Gebaseerd op hun resultaten bevelen de auteurs aan om bij het geven van leefstijl-adviezen aan patiënten met een verhoogd risico op LMD, om daarin de aanbeveling om fysiek actief te zijn mee te nemen, omdat dit een ‘modifiable’ risicofactor voor LMD is.
Zhang (2021) heeft een systematische review en meta-analyse gedaan naar de associatie tussen alcohol consumptie en het risico op LMD. Er zijn 7 studies geïncludeerd, met in totaal 4.566 patiënten met vroege LMD en 440 patiënten met late LMD.
De resultaten laten zien dat matige en zware alcoholconsumptie het risico op vroege LMD kan verhogen, met een lineaire dosis-respons relatie. Er is geen verband gevonden met alcoholconsumptie en late LMD. De auteurs geven aan om aandacht te hebben voor alcoholgebruik bij preventie van LMD, omdat dit daarnaast ook een verhoogd risico geeft op andere aandoeningen.
Wang (2021) heeft een systematische review naar de wereldwijde incidentie, progressie en risico factoren. Daarnaast hebben de auteurs een meta-analyse gedaan op gepoolde data van 7 studies en een predictie model ontwikkeld om voorspellers voor ziektebeloop gedurende 30 jaar te achterhalen. Zij vonden dat leeftijd (OR: 1.09, 95% BI: 1.05 tot 1.13, 6 studies), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) (OR: 1.35, 95% BI: 1.01 tot 1.81, 2 studies), roken (OR: 1.59, 95% BI: 1.17 tot 2.17, 7 studies) en alcohol consumptie (OR: 1.92; 95% BI: 1.04 tot 3.57, 2 studies) geassocieerd waren met een verhoogde incidentie van vroege en intermediaire LMD. Voor late LMD waren de data beperkt, wel werd in 3 studies het risico van roken onderzocht en gevonden dat dit geassocieerd was met een >2x zo hoog risico (OR: 2.32, 95% BI: 1.04 tot 5.18).
Overwegingen
Bovengenoemde publicaties wijzen erop dat, naast voeding, een gezonde leefstijl die bestaat uit niet roken, matig alcohol en genoeg lichamelijke inspanning bijdraagt aan het verminderen van het risico op LMD met vertraging van de progressie naar late AMD. Leefstijlaanpassingen zijn de enige mogelijkheden die de patient zelf kan toepassen om zijn risico op progressie te verlagen. De grote epidemiologische studies laten zien dat het risico verlagende effect van een goede leefstijl ongeveer 50% is, hetgeen een enorme reductie is. Dit maakt het raadzaam dat oogartsen patiënten hierover goede informatie verschaffen en hen stimuleren om leefstijl aan te passen met als doel langer goed te blijven zien. Aan het implementeren van een gezonde leefstijl kleven geen nadelen. Goede voeding kan wat duurder zijn, maar (duur) vlees kan gereduceerd worden. Stoppen met roken is voordelig en bewegen kan uit een 1-1,5 uur per dag wandelen bestaan. Patiënten die hier persoonlijke hulp bij willen krijgen kunnen zich wenden tot de huisarts voor rookstop begeleiding of voor een leefstijl coach; voor veel aanpassingen zijn vergoedingen mogelijk vanuit het basis verzekeringspakket.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De leefstijlstudies zijn tot nu observationeel van aard geweest; er is nog geen leefstijl interventie studie gepubliceerd. De consistentie van het sterk risico reducerende effect van een gezonde leefstijl in verschillende grote epidemiologische studies maakt dat de bewijslast overtuigend is.
Onderbouwing
Achtergrond
Naast voeding, zijn ook andere leefstijl factoren onderzocht op associatie met LMD. Leefstijl aanpassen is het enige dat de patient zelf aan zijn risico op progressie kan doen; het is daarom belangrijk dat de behandelende oogarts de patient daarvan op de hoogte stelt en dit stimuleert. Vooral de leefstijl factoren roken, bewegen, en alcohol consumptie zijn in epidemiologische studies onderzocht.
Conclusies
- GRADE |
Smoking is a risk factor for Late AMD.
Source: - |
Samenvatting literatuur
The currently available lifestyle studies did not investigate incident late AMD in the second eye as an outcome variable, therefore evidence for a significant association with this particular outcome was not found. Generalizing results from studies which used incident late AMD in the first eye as an outcome, smoking is an established risk factor. Physical exercise and alcohol are suggestive for any AMD.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What advice (exercise, alcohol consumption, smoking) can be given to patients with AMD.
P: Patients with age-related macular degeneration
I: Advice on exercise, alcohol consumption, smoking
C: No advice
O: Incidence of age-related macular degeneration
Relevant outcome measures
The guideline development group considered incidence of AMD as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group used the GRADE standard limit of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 11-07-2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 121 hits. Studies were selected based on the following criteria systematic reviews or randomized controlled trial on the effect of lifestyle advice in patients with AMD in one eye. Forty studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 40 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Referenties
- Ajana, S., Cougnard-Grégoire, A., Colijn, J. M., Merle, B. M., Verzijden, T., de Jong, P. T., ... & Zumbansen, M. (2021). Predicting progression to advanced age-related macular degeneration from clinical, genetic, and lifestyle factors using machine learning. Ophthalmology, 128(4), 587-597.
- Colijn, J. M., Meester-Smoor, M., Verzijden, T., de Breuk, A., Silva, R., Merle, B. M., ... & Eye-Risk Consortium. (2021). Genetic risk, lifestyle, and age-related macular degeneration in Europe: the EYE-RISK Consortium. Ophthalmology, 128(7), 1039-1049.
- Mauschitz, M. M., Schmitz, M. T., Verzijden, T., Schmid, M., Thee, E. F., Colijn, J. M., ... & Consortium, E. E. E. E. (2022). Physical Activity, Incidence, and Progression of Age-Related Macular Degeneration: A Multicohort Study. American Journal of Ophthalmology, 236, 99-106.
- McGuinness, M. B., Le, J., Mitchell, P., Gopinath, B., Cerin, E., Saksens, N. T., ... & Finger, R. P. (2017). Physical activity and age-related macular degeneration: a systematic literature review and meta-analysis. American journal of ophthalmology, 180, 29-38.
- Wang, Y., Zhong, Y., Zhang, L., Wu, Q., Tham, Y., Rim, T. H., ... & Liu, L. (2022). Global incidence, progression, and risk factors of age-related macular degeneration and projection of disease statistics in 30 years: a modeling study. Gerontology, 68(7), 721-735.
- Zhang, J., Mitsuhashi, T., Matsuo, T., Yorifuji, T., Hamada, J., & Liu, Y. (2021). Alcohol consumption and age-related macular degeneration: A systematic review and doseresponse meta-analysis. Current Eye Research, 46(12), 1900-1907
Evidence tabellen
Table of excluded studies
Author and year |
Reason for exclusion |
Gastaldello, A., Giampieri, F., Quiles, J. L., Navarro-Hortal, M. D., Aparicio, S., García Villena, E., ... & Battino, M. (2022). Adherence to the Mediterranean-Style Eating Pattern and Macular Degeneration: A Systematic Review of Observational Studies. Nutrients, 14(10), 2028. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Mauschitz, M. M., Schmitz, M. T., Verzijden, T., Schmid, M., Thee, E. F., Colijn, J. M., ... & Consortium, E. E. E. E. (2022). Physical Activity, Incidence, and Progression of Age-Related Macular Degeneration: A Multicohort Study. American Journal of Ophthalmology, 236, 99-106. |
Does not match with PICO (no advice) |
Lin, C. C., Chiu, C. C., Lee, P. Y., Chen, K. J., He, C. X., Hsu, S. K., & Cheng, K. C. (2022). The Adverse Effects of Air Pollution on the Eye: A Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3), 1186. |
Wrong study design (narrative review) |
Jiang, H., Fan, Y., Li, J., Wang, J., Kong, L., Wang, L., ... & Ma, L. (2022). The Associations of Plasma Carotenoids and Vitamins With Risk of Age-Related Macular Degeneration: Results From a Matched Case-Control Study in China and Meta-Analysis. Frontiers in Nutrition, 9. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Pameijer, E. M., Heus, P., Damen, J. A., Spijker, R., Hooft, L., Ringens, P. J., ... & van Leeuwen, R. (2022). What did we learn in 35 years of research on nutrition and supplements for age‐related macular degeneration: a systematic review. Acta Ophthalmologica. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Zhang, J., Mitsuhashi, T., Matsuo, T., Yorifuji, T., Hamada, J., & Liu, Y. (2021). Alcohol consumption and age-related macular degeneration: A systematic review and dose–response meta-analysis. Current Eye Research, 46(12), 1900-1907 |
Does not match with PICO (no advice) |
Ng Yin Ling, C., Lim, S. C., Jonas, J. B., & Sabanayagam, C. (2021). Obesity and risk of age-related eye diseases: A systematic review of prospective population-based studies. International Journal of Obesity, 45(9), 1863-1885 |
Does not match with PICO (no advice) |
Schultz, N. M., Bhardwaj, S., Barclay, C., Gaspar, L., & Schwartz, J. (2021). Global burden of dry age-related macular degeneration: A targeted literature review. Clinical Therapeutics, 43(10), 1792-1818. |
Wrong study design (targeted literature review) |
Matías-Pérez, D., & García-Montalvo, I. A. (2021). Fatty Acids and Lipid Derivatives Protecting Photooxidative Attack in Age-related Macular Degeneration. Journal of Oleo Science, ess20314. |
Wrong study design (narrative review) |
Wang, Y., Zhong, Y., Zhang, L., Wu, Q., Tham, Y., Rim, T. H., ... & Liu, L. (2022). Global incidence, progression, and risk factors of age-related macular degeneration and projection of disease statistics in 30 years: a modeling study. Gerontology, 68(7), 721-735. |
Wrong study design (modeling study) |
Lubis, R. R., Lubis, A. M., Lubis, H. S., & Lubis, Y. M. (2020). The Effect of Drugs of Abuse and Alcohol Can Lead to Ocular Disorders: A Systematic Meta-Analysis. Journal of Drug and Alcohol Research, 9(5), 1-4. |
Does not match with PICO (no advice) |
Dinu, M., Pagliai, G., Casini, A., & Sofi, F. (2019). Food groups and risk of age-related macular degeneration: a systematic review with meta-analysis. European journal of nutrition, 58(5), 2123-2143. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Chapman, N. A., Jacobs, R. J., & Braakhuis, A. J. (2019). Role of diet and food intake in age‐related macular degeneration: a systematic review. Clinical & experimental ophthalmology, 47(1), 106-127. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Rinninella, E., Mele, M. C., Merendino, N., Cintoni, M., Anselmi, G., Caporossi, A., ... & Minnella, A. M. (2018). The role of diet, micronutrients and the gut microbiota in age-related macular degeneration: New perspectives from the gut–retina axis. Nutrients, 10(11), 1677. |
Does not match with PICO (nutrition) |
McGuinness, M. B., Le, J., Mitchell, P., Gopinath, B., Cerin, E., Saksens, N. T., ... & Finger, R. P. (2017). Physical activity and age-related macular degeneration: a systematic literature review and meta-analysis. American journal of ophthalmology, 180, 29-38. |
Does not match with PICO (no advice) |
Jabbarpoor Bonyadi, M. H., Yaseri, M., Bonyadi, M., Soheilian, M., & Nikkhah, H. (2017). Association of combined cigarette smoking and ARMS2/LOC387715 A69S polymorphisms with age-related macular degeneration: a meta-analysis. Ophthalmic genetics, 38(4), 308-313. |
Does not match with PICO (no advice) |
Al-Zamil, W. M., & Yassin, S. A. (2017). Recent developments in age-related macular degeneration: a review. Clinical interventions in aging, 12, 1313. |
Wrong study design (narrative review) |
Nita, M., & Grzybowski, A. (2017). Smoking and eye pathologies. A systemic review. Part II. Retina diseases, uveitis, optic neuropathies, thyroid-associated orbitopathy. Current pharmaceutical design, 23(4), 639-654. |
Does not match with PICO (no advice) |
Evans, J. R., & Lawrenson, J. G. (2017). Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age‐related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7). |
Does not match with PICO (nutrition) |
Zhang, Q. Y., Tie, L. J., Wu, S. S., Lv, P. L., Huang, H. W., Wang, W. Q., ... & Ma, L. (2016). Overweight, obesity, and risk of age-related macular degeneration. Investigative ophthalmology & visual science, 57(3), 1276-1283 |
Does not match with PICO (no advice) |
Sparrow, J. R. (2016). Vitamin A-aldehyde adducts: AMD risk and targeted therapeutics. Proceedings of the National Academy of Sciences, 113(17), 4564-4569. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Katsi, V. K., Marketou, M. E., Vrachatis, D. A., Manolis, A. J., Nihoyannopoulos, P., Tousoulis, D., ... & Kallikazaros, I. (2015). Essential hypertension in the pathogenesis of age-related macular degeneration: a review of the current evidence. Journal of hypertension, 33(12), 2382-2388. |
Does not match with PICO (no advice) |
Cheung, C. M. G., & Wong, T. Y. (2014). Is age‐related macular degeneration a manifestation of systemic disease? New prospects for early intervention and treatment. Journal of internal medicine, 276(2), 140-153. |
Does not match with PICO (no advice) |
Sin, H. P., Liu, D. T., & Lam, D. S. (2013). Lifestyle modification, nutritional and vitamins supplements for age‐related macular degeneration. Acta ophthalmologica, 91(1), 6-11. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Marshall, L., & Roach, J. M. (2013). Prevention and treatment of age-related macular degeneration: An update for pharmacists. The Consultant Pharmacist®, 28(11), 723-737. |
Does not match with PICO (no advice) |
Sofat, R., Casas, J. P., Webster, A. R., Bird, A. C., Mann, S. S., Yates, J. R., ... & Hingorani, A. D. (2012). Complement factor H genetic variant and age-related macular degeneration: effect size, modifiers and relationship to disease subtype. International journal of epidemiology, 41(1), 250-262. |
Does not match with PICO (no advice) |
Evans, J. R., & Lawrenson, J. G. (2017). Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age‐related macular degeneration. Cochrane database of systematic reviews, (7). |
Does not match with PICO (no advice) |
Morrison, M. A., Silveira, A. C., Huynh, N., Jun, G., Smith, S. E., Zacharaki, F., ... & DeAngelis, M. M. (2011). Systems biology-based analysis implicates a novel role for vitamin D metabolism in the pathogenesis of age-related macular degeneration. Human genomics, 5(6), 1-31. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Chakravarthy, U., Wong, T. Y., Fletcher, A., Piault, E., Evans, C., Zlateva, G., ... & Mitchell, P. (2010). Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC ophthalmology, 10(1), 1-13. |
Does not match with PICO (no advice) |
Barker, F. M. (2010). Dietary supplementation: effects on visual performance and occurrence of AMD and cataracts. Current medical research and opinion, 26(8), 2011-2023. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Neuner, B., Komm, A., Wellmann, J., Dietzel, M., Pauleikhoff, D., Walter, J., ... & Hense, H. W. (2009). Smoking history and the incidence of age-related macular degeneration—results from the Muenster Aging and Retina Study (MARS) cohort and systematic review and meta-analysis of observational longitudinal studies. Addictive behaviors, 34(11), 938-947. |
Does not match with PICO (no advice) |
Chong, E. W. T., Kreis, A. J., Wong, T. Y., Simpson, J. A., & Guymer, R. H. (2008). Alcohol consumption and the risk of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. American journal of ophthalmology, 145(4), 707-715. |
Does not match with PICO (no advice) |
Cong, R., Zhou, B., Sun, Q., Gu, H., Tang, N., & Wang, B. (2008). Smoking and the risk of age-related macular degeneration: a meta-analysis. Annals of epidemiology, 18(8), 647-656. |
Does not match with PICO (no advice) |
Evans, J. (2008). Antioxidant supplements to prevent or slow down the progression of AMD: a systematic review and meta-analysis. Eye, 22(6), 751-760. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Thornton, J., Edwards, R., Mitchell, P., Harrison, R. A., Buchan, I., & Kelly, S. P. (2005). Smoking and age-related macular degeneration: a review of association. Eye, 19(9), 935-944. |
Does not match with PICO (no advice) |
Bartlett, H., & Eperjesi, F. (2004). An ideal ocular nutritional supplement?. Ophthalmic and Physiological Optics, 24(4), 339-349. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Evans, J. R. (2002). Antioxidant vitamin and mineral supplements for age‐related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2). |
Does not match with PICO (nutrition) |
Smith, W., Assink, J., Klein, R., Mitchell, P., Klaver, C. C., Klein, B. E., ... & de Jong, P. T. (2001). Risk factors for age-related macular degeneration: pooled findings from three continents. Ophthalmology, 108(4), 697-704. |
Does not match with PICO (no advice) |
Cheng, A. C., Pang, C. P., Leung, A. T., Chua, J. K., Fan, D. S., & Lam, D. S. (2000). The association between cigarette smoking and ocular diseases. Hong Kong Medical Journal, 6(2), 195-202. |
Does not match with PICO (no advice) |
Evans, J. R., & Henshaw, K. (2000). Antioxidant vitamin and mineral supplementation for preventing age-related macular degeneration. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD000253-CD000253. |
Does not match with PICO (nutrition) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2023
Laatst geautoriseerd : 17-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. R. van Leeuwen, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NOG, voorzitter)
- Prof. dr. C.C.W. Klaver, oogarts en hoogleraar, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (NOG)
- Dr. P.H.B. Kok, oogarts, Bergman Clinics, Amsterdam (NOG)
- Dr. J.J.C. van Lith-Verhoeven, oogarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg (NOG)
- Dr. F.D. Verbraak, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
- Dr. A.C. Lambooij, oogarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (NOG)
- Drs. E.A. Huiskamp, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen (NOG)
- Drs. O.A.M. Tigchelaar-Besling, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
- Drs. L.J. Noordzij, oogarts, Oog Op Zuid, Rotterdam (NOG)
Klankbordgroep
- M.E. Diepman-Leerdam, optometrist, Bergman Clinics, Doetichem (OVN)
- H.J. Jansen-Molenaar, adviseur oogzorg (Oogvereniging) (tot 01-09-2022)
- P. Kortenhoeven, waarnemend coördinator oogzorg (Oogvereniging) (vanaf 01-09-2022)
- H.M.M.J. Schoots, voorzitter MaculaVereniging (MaculaVereniging)
Met ondersteuning van
- Dr. A. van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
van Leeuwen * |
Oogarts, netvliesspecialist, in het UMC Utrecht. |
Bestuur Vitreoretinale werkgroep, onbetaald Voorzitter Projectgroep Duurzame Oogheelkunde Vertegenwoordiger namens NOG in Landelijke Netwerk Groene OK, onbetaald |
* Ik doe op dit moment niet mee aan door industrie gesponsorde studies. Wel begeleid ik op dit moment wetenschappelijk onderzoek naar LMD welke betaald wordt door een particulier fonds (Stichting AmphoraEst). Deze stichting heeft geen belang bij het advies of de richtlijn, anders dan optimale zorg voor LMD patiënten. Ik heb geen intellectuele of reputatie belangen bij deze richtlijn commissie, anders dan erkenning als professional. * Ik zet mij actief en publiekelijk in voor verduurzaming van de gezondheidszorg, zowel binnen mijn eigen ziekenhuis als landelijk. Hierbij zijn er raakvlakken met de onderhavige richtlijn. * In het verleden heb ik een financiële vergoeding voor presentaties op gesponsord symposium of nascholing ontvangen. Sinds 2018 niet meer. |
Geen restricties |
Noordzij |
Werkzaam als oogarts o.a. in het zelfstandig behandelcentrum Oog op Zuid Oogkliniek. Lid van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. en voorzitter van het bestuur van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. Bestuurder bij de Stichting Oogheelkunde op Zuid. Medisch directeur bij het zelfstandig behandel Oog op Zuid Oogkliniek. |
De afgelopen maanden in samenwerking met Novartis een enquete opgesteld voor uirvragen hoe er in Nederland intravitreaal geïnjecteerd wordt. Names het Maasstad Ziekenhuis lid van de werkgroep "Santeon dure geneesmiddelen maculadegeneratie". Lid FMS/ NOG werkgroep Cluster Oog (onbetaald). |
Het Maasstad Ziekenhuis nam deel aan de Raven studie van Novartis to 2020. Ik was daarvan voor de locatie Maasstad ziekenhuis de principal investigator. |
Geen restricties |
Verbraak |
Oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Voorzitter stuurgroep FRB!NL, niet betaald.Ik ben onbezoldigd voorzitter FRB!NL, een project dat gesteund wordt door Bayer, waar nu alleen nog financiering gaat naar advocaten kantoor (via Oogfonds) voor uitwerking agreement tussen deelnemende NL centra en universiteit van Sydney (SSR project). |
Betaald adviseur: Bayer, Novartis, IDxDR, UCB. vergoeding voor deelname (voorzitter) aan werkgroep die de toekomst van oogheelkunde in kaart wil brengen, project van Novartis, dit beslaat gehele oogheelkunde. Ontwikkeling Qualiteit van Visueel Functioneren questionair, AUMC, grant van Bayer. Ik werk mee aan project om een computer assisted test toe te passen als maat voor kwaliteit van leven/visus bij patiënten, die anti-VEGF injecties krijgen, dit wordt gesteund door Bayer, PI is Ruth van Nispen, onderzoekster wordt (deels) betaald. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF. Novartis project over toekomst oogheelkunde: geen belangenverstrengeling. |
Van Lith-Verhoeven |
Oogarts ETZ (medisch manager oogheelkunde ETZ) |
Lasik centrum Boxtel: ooglidcorrecties |
Adviescommissie Novartis, Bayer en allergan Organisatie congres Novartis en Bayer Honarium voor eigen presentatie Bayer. 1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E.
Extern gefinancierd onderzoek: Novartis, Roche, Chengdu Kanghong biological science, Bayer. Het zijn studies van verschillende sponsoren met verschillende medicijnen, zowel op gebied AMD, DME en RVO. We hebben maar enkele deelnemers per studie. Het geld wat we ontvangen gedurende de studieduur gebruiken we om de studie coordinator (trial nurse) en de medewerkers (TOA's, optometristen) te betalen voor de tijd die ze in het onderzoek stoppen. Dat verekenen we dus met het ziekenhuis.
1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
Huiskamp |
Oogarts, netvliesspecialist in het Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
*Annexin Pharmaceuticals, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met retinale veneuze occlusie of diabetische retinopathie. SIGHT studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Annexin Pharmaceuticals. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Bayer, Multicenter onderzoek naar medicijn voor diabetische retinopathie. NEON-NPDR studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Bayer. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Heidelberg Engineering, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met neovasculaire LMD. LEAF studie. Financiering door het UMCG zelf. Apparatuur is voor deze studie ter beschikking gesteld door Heidelberg Engineering. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). |
Geen restricties |
Kok |
Oogarts, medisch retina speciliast Bergamn Clinics Ogen Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Lambooij |
Oogarts, Reinier de Graaf ziekenhuis Delft |
Gastdocent TOA opleiding Dutch Health Tec Academy Utrecht, betaald |
Geen |
Geen restricties |
Tigchelaar |
Oogarts |
Consultent oogarts bij visio R&A, betaald Consultent oogarts bij visio school, betaald Werkgroep FRB, onbetaald Eenmalige meet the expert bijeenkomst, uren vergoeding Voor novartis voorafgaand introductie van broculizumab. Broculizumab wordt gebruikt bij amd, in het voorstadium van de introductie was een meet the expert bijeenkomst om van een oogarts in het veld te horen wat overwegingen zijn voor beslissingen in de praktijk. Introductie in nederland in 2020. Honorering was alleen uren vergoeding. |
Geen |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF, mocht wel meelezen als er geen andere experts waren. |
Klaver |
Erasmus MC, 0.6FTE, Hoogleraar Radboudumc, 0.4FTE, Oogarts University of Basel (locatie IOB, Basel), 0.15FTE, Hoogleraar |
Lid bestuur van Euretina, Europese vereniging voor retina specialisten, onbetaald Lid bestuur Landelijke Stichting voor Blinden en Slechtzienden (LSBS), onbetaald Lid bestuur Rotterdamse Oogheelkundig Onderzoek Stichting (ROOS), onbetaald Lid bestuur Collaborative Ophthalmic Research Rotterdam (CORR), onbetaald,
Betaald op projectbasis: Consultant voor TheaPharma Consultant voor Bayer |
* Ik maak geen deel uit van onderzoek geïnitieerd door het bedrijfsleven. Wel financiert Bayer een deel van de ontwikkeling van AI algoritmen die wij gebruiken voor het beoordelen van oogheelkundige beelden in ons EyeNED reading center. Bayer heeft geen invloed op deze algoritmen. Algoritmen hebben deels betrekking op LMD. Echter, Bayer is geen producent/leverancier van AI software. * Ik heb geen persoonlijk gewin bij, ander dan persoonlijke erkenning van mijn expertise als clinicus en als wetenschappelijk onderzoeker in dit vakgebied. De LSBS is een slechtziendenstichting die weinig patiënten met maculadegenratie als lid heeft. Mijn grootste inbreng voor de commissie is mijn expertise op het gebied van genetica, voeding en leefstijl. * Ik organiseer 1x per jaar nascholingsdagen voor de werkgroep Medische Retina. Deze nascholingen worden door Bayer gefinancierd. Bayer heeft geen invloed op de inhoud van deze nascholing. Ik geef 1x per jaar lezingen die georganiseerd worden door de firma Thea Pharma voor Europese oogartsen. Deze lezingen gaan over dieet adviezen voor maculadegeneratie. *Het IOB instituut in Basel is opgericht als een samenwerking tussen de Universiteit van Basel, het universiteitsziekenhuis van Basel, en Novartis. Novartis heeft geen zeggenschap over de wetenschappelijke koers en de onderzoeken die IOB uitvoert. Werknemers van IOB hebben geen financiele relatie met Novartis en leggen geen verantwoording af aan deze partij. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
Diepman-Leerdam |
Optometrist werkzaam bij Berman Clinics Doetinchem |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
Jansen Molenaar |
Adviseur oogzorg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
Schoots-Wilke |
Voorzitter MD |
Vrienden van Walstede - onbetaald |
Voorzitter patiëntenvereniging |
Geen restricties |
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Symptomen van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Fasering diagnostiek van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module OCT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module FAG |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module ICG-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module OCT-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Indicaties en contra-indicaties voor anti-VEGF behandeling bij neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Keuze van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Chirurgie bij submaculaire bloeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Photodynamic therapy bij polypoidale choroidale vasculopathie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Photodynamic therapy bij retinale angiomateuze proliferatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Photodynamic therapy bij chronische centrale sereuze chorioretinopathie met subretinale neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Photodynamic therapy bij non-responders op anti-VEGF therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Thermische laserbehandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Cataractextractie bij patiënt met neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Behandelstrategie voor anti-VEGF medicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Instructies aan patiënt voor herkennen reactivatie van maculaire neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Criteria om te stoppen met anti-VEGF behandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Leefstijladviezen ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Bloedverdunners bij LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Advies aan familieleden van een patiënt met LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Intravitreale injecties |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Verwijzing naar oogarts |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Verwijzing voor hulpmiddelen en revalidatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Informed Consent |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Informed consent voor de behandeling met off-label bevacizumab (Avastin®) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Informatievoorziening aan patiënten en naasten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Module Rol van de patiëntenvereniging |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, MaculaVereniging en Oogvereniging voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en het afgevaardigde patiëntenverenigingen in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de MaculaVerening en Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijnmodule (NOG, 2014]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, Zorginstituut, OVN en Oogvereniging via enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.