Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel
Uitgangsvraag
Wat zijn de criteria voor het veranderen van de behandeling naar een andere anti-VEGF middel?
Aanbeveling
Overweeg bij een patiënt met een partiële respons op anti-VEGF behandeling een nieuwe serie van 4-wekelijkse injecties met hetzelfde middel te geven. Indien dit nog niet tot een volledige respons leidt, overweeg te switchen naar een ander anti-VEGF middel.
Overweeg een restant subretinaal vocht te accepteren, maar streef naar zo min mogelijk intraretinaal vocht.
Overweeg bij een patiënt met een non-respons op anti-VEGF in de extensiefase te switchen naar een ander anti-VEGF middel, terug te gaan naar bevacizumab, door te gaan met frequente injecties met hetzelfde middel ter stabilisering, of heroverweeg het nut van anti-VEGF behandeling.
Sluit eerst uit dat er sprake is van een niet optimaal uitgevoerd behandelschema of van een andere diagnose.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het is niet duidelijk of het zinnig is te switchen naar een ander anti-VEGF middel bij matige of geen respons op de behandeling. Er is daarom literatuuronderzoek verricht naar het verschil in visus, intraretinaal vocht, subretinaal vocht, de central retinal thickness en het toenemende behandelingsinterval tussen het switchen naar een ander anti-VEGF middel of het continueren van de huidige middel bij patiënten met nLMD.
In het onderzoek van Chia waren de indicaties voor de switch onder andere tachyfylaxie, non-respons of matige respons, en dekking van verzekering (Chia, 2017). Negen studies werden geïncludeerd. Bij 5 van de 9 studies werd geen verschil in visus gevonden na de switch. Bij 5 van de 9 studies werd wel een statistisch significante verbetering van de anatomische uitkomst (verbetering CRT) gevonden.
Ashraf verrichtte een meta analyse waarbij matige of non-respons de reden voor de switch was (Ashraf, 2018). Er werden 38 studies vergeleken die allen geen verbetering in visus konden aantonen, maar wel stabilisatie van visus. Er werd bij vrijwel alle studies een verbetering van anatomische uitkomst gevonden, waaronder vermindering van CRT en resolutie van sub- of intraretinaal vocht op OCT.
In één systematische review van observationele studies zijn geen klinisch relevante verschillen gevonden op de cruciale uitkomstmaat gezichtsscherpte. De totale bewijskracht, de laagste bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat, is zeer laag door studie beperkingen.
Op basis van deze resultaten is het onduidelijk wat de voorkeur heeft.
Hieronder volgt een overweging op basis van expert opinion.
Amoaku introduceerden een indeling van mogelijke respons op anti-VEGF behandeling bij nLMD (Amoaku, 2015). De primaire respons wordt bepaald één maand na de 3e initiële injectie en de secundaire respons wordt bepaald bij de evaluaties na de daaropvolgende injecties. Zowel morfologie (aspect op OCT scan van de macula) als functie (visusverandering) wordt meegenomen in de respons. In gradering volgens Amoaku wordt onderscheid gemaakt tussen goede, partiele, slechte en non respons. Hierbij ligt de nadruk sterk op centrale dikte van de retina.
Voor deze richtlijn stellen wij een vereenvoudiging voor van de gradering volgens Amoaku:
- Volledige respons: er is meer dan 95% afname van intra- of subretinaal vocht
- Partiële respons: er is een afname van 5-95% van de totale hoeveelheid subretinaal of intraretinaal vocht en/of 5-95% afname in centrale retina dikte
- Non-respons: er is <5% afname van de totale hoeveelheid subretinaal of intraretinaal vocht en/of <5% afname in centrale retina dikte
De respons beoordeel je na de inductiefase of na herbehandeling van een re-activatie van de MNV. Deze gradering geeft een handvat voor de keuze om door te gaan met het huidige anti-VEGF middel of om te veranderen. De visus wordt niet meegenomen in deze gradering van respons op anti-VEGF therapie, maar moet zeker wel meegewogen worden in de beslissingen over het behandelplan.
Bij primaire of secundair non-respons dient de patiënt opnieuw te worden geanalyseerd om te zien of er sprake is van een andere diagnose en/of een ander subtype van de MNV (bijvoorbeeld PCV of RAP). Tevens dient te worden beoordeeld of de behandeling tot dan toe optimaal is geweest. Indien er een optimale behandeling is geweest met het voorgaande anti-VEGF middel, kan worden overwogen de behandeling voort te zetten met een ander anti-VEGF middel (Chia, 2017; Ashraf, 2018).
Er zijn een aantal reviews verschenen waarin het effect van verandering van anti-VEGF medicatie werd onderzocht op basis van meta-analyse (Ashraf, 2018; Chia, 2017). Bij de meeste onderzochte artikelen betrof het een retrospectieve, niet gerandomiseerde studie, waardoor de bewijskracht laag is.
Diverse studies tonen aan dat afwezigheid van intraretinaal vocht een betere prognose voor de visus geeft dan persisterend intraretinaal vocht (Guymer, 2019; Holekamp, 2022), terwijl de aanwezigheid van resterend subretinaal vocht niet per se een slechter visuele prognose hoeft te geven (Guymer, 2019). Het lijkt dus belangrijk te streven naar zo min mogelijk intraretinaal vocht, terwijl een restant subretinaal vocht acceptabel zou kunnen zijn.
Concluderend zijn er momenteel aanwijzingen dat switchen van anti-VEGF middel geen verbetering van de visus geeft, maar op korte termijn wel stabilisatie van de visus kan geven met verbetering van de anatomische uitkomst. Het is nog niet duidelijk welk anti-VEGF middel het beste gekozen kan worden bij een switch.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De behandeling van neovasculaire AMD met anti-VEGF is bedoeld om de visus zo goed en zo lang mogelijk te behouden, met zo min mogelijk injecties. Wanneer de patiënt geen goede of volledige respons laat zien op de anti-VEGF behandeling bestaat het risico op (verdere) verslechtering van de visus. Met verandering van anti-VEGF middel zou deze kans verkleind kunnen worden.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van de anti-VEGF middelen van 2de of 3de keuze zijn vele malen hoger dan die van het middel van eerste keus (bevacizumab). Hierdoor zijn er belangrijke financiële consequenties voor de maatschappij van de keuze om te switchen van bevacizumab naar een middel van 2de keus. Deze consequenties hebben wij laten onderzoeken middels een Budget Impact Analyse (BIA) (zie bijlage Budget Impact Analyse).
De onderstaande aanbevelingen komen echter grotendeels overeen met de huidige praktijk en zullen niet tot grote veranderingen leiden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Exacte regels voor het wisselen van anti-VEGF middel als er geen volledige repons wordt vastgesteld zijn nagenoeg onmogelijk. De klinische praktijk is veel diverser en genuanceerder dan in een stroomschema of strikte regels is te vatten. Toch hebben we getracht aanwijzingen te geven die oogartsen bij de meeste patiënten kunnen toepassen. Onderstaande aanbevelingen liggen in lijn met de huidige praktijk. We verwachten daarom geen problemen bij de implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van het literatuuronderzoek blijkt dat er nog onvoldoende onderzoek is verricht naar het effect van switchen van anti-VEGF middel bij matige of non-respons. Wel zijn er aanwijzingen dat switchen van de medicatie kan leiden tot behoud van visus en verbetering van de anatomische uitkomst. Daarom bevelen we aan om bij non-respons op een anti-VEGF middel te switchen naar een andere middel. Bij partiele respons kan het effect van het huidige middel worden afgewacht door dit middel in de maximale frequentie te continueren of te switchen naar ander anti-VEGF middel.
Het is hierbij belangrijk om eerst verder onderzoek te doen of er geen sprake is van een onjuiste diagnose of het niet-optimaal uitvoeren van het aanbevolen behandelschema.
Zie het stroomschema Behandeling van nLMD.
Onderbouwing
Achtergrond
Niet alle patiënten vertonen een klinische en/of structurele verbetering met anti-VEGF therapie. Een matige of slechte respons kan veroorzaakt worden door klinische factoren waaronder suboptimale dosering, te lang behandelinterval, langer bestaande ziekte, type maculaire neovascularisatie (MNV), genetische variaties en mogelijk tolerantie/tachyfylaxie. Tolerantie wordt gedefinieerd als een langzame vermindering in therapeutische respons na meerdere toedieningen. Tachyfylaxie is een vorm van tolerantie welke sneller ontstaat en waarbij ophogen van de dosis geen betere respons geeft (Binder, 2015).
Bij matige of afwezige respons op anti-VEGF therapie zou een herevaluatie van de diagnose aangewezen kunnen zijn. Daarnaast is het mogelijk om te veranderen van het gebruikte anti-VEGF middel (switchen) of om over te gaan tot een andere therapie, zoals PDT.
Om meer zekerheid te krijgen over de vraag of en wanneer wisselen van anti-VEGF middel zinvol is, is een literatuurstudie verricht.
Conclusies
Visual acuity
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of switching anti-VEGF on the (change in) visual acuity when compared to continuing current anti-VEGF in patients with neovascular age related macular degeneration.
Sources: Spooner, 2017 |
Retinal thickness
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of switching anti-VEGF on the central retinal thickness when compared to continuing current anti-VEGF in patients with neovascular age related macular degeneration.
Sources: Spooner, 2017 |
Intraretinal fluid/subretinal fluid/increasing treatment interval
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of switching to other anti-VEGF on the amount of intraretinal fluid, subretinal fluid and increasing treatment interval when compared with continuing current anti-VEGF in patients with neovascular age related macular degeneration.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Spooner (2017) performed a systematic review with meta-analysis to investigate the functional and anatomical response to switching from bevacizumab or ranibizumab to aflibercept monotherapy in patients with treatment-resistant nLMD. A search of Medline, PubMed, Embase and Cochrane databases was undertaken from January 2012 to July 2016.
Studies that included populations that had undergone previous anti-VEGF therapy with either ranibizumab and/or bevacizumab, before being switched to aflibercept monotherapy due to persistent or resistant exudative fluid secondary to nAMD were included. The search was limited to clinical studies published in peer-reviewed, and English language publications. Studies were excluded if participants were not followed for a minimum of 6 months or when only an abstract was published. The key inclusion criteria were the following: (a) patients should be aged 50 years or older with active subfoveal CNV lesions secondary to AMD, who are resistant to previous anti-VEGF therapy; and (b) Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) best-corrected visual acuity (BCVA) should be between 75 and 25 letters (20/32 to 20/320 Snellen equivalent).
Of the 82 articles identified by the initial search, 43 were found to be potentially relevant for the review. Of these, 15 were excluded. Twenty-eight studies that met the inclusion criteria for the review were identified. All studies examined the efficacy and safety of aflibercept for patients with nAMD previously treated with bevacizumab and/or ranibizumab. Sample sizes ranged from 11 to 447, with a total of 2,254 eyes included in this meta-analysis. The study duration ranged from 6 to 24 months. The mean age ranged from 70.1 to 83.4 years, and 59% of patients were female. The mean baseline BCVA letter scores ranged from 42.50 to 74.20 ETDRS letters and were similar among the studies. The mean CRT ranged from 228.60 to 449.00 μm. The mean PED height ranged from 122.80 to 313.00 μm.
Results
(change in) Visual acuity
Spooner (2017) described in nineteen studies (n=1,434 eyes) the assessment of BCVA change between baseline and 6 months. Overall, the pooled results did not show a statistically significant increase in BCVA from baseline, with a mean increase of 1.11 letters (95% CI −0.25 to 2.46, P=0.11).
Fifteen studies (n=1,561 eyes) reported the assessment of BCVA change between baseline and 12 months. There was no statistically significant change in BCVA from baseline with a mean increase of 0.63 letters (95% CI −0.26 to 1.52, P=0.17)
Intraretinal fluid
None of the included studies reported the outcome measure intraretinal fluid.
Subretinal fluid
None of the included studies reported the outcome measure subretinal fluid.
Increasing treatment interval
None of the included studies reported the outcome measure increasing treatment interval.
Central retinal thickness
Spooner (2017) described in seventeen studies (n=1,343 eyes) the central retinal fluid thickness (CRT) between baseline and 6 months. Overall, the pooled results showed a significant reduction in CRT from baseline with a mean reduction of 61.90 μm (95% CI −77.10 to −46.80)
Level of evidence of the literature
Visual acuity
The level of evidence regarding the outcome measure (change in) visual acuity comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias), resulting in a level of evidence of very low.
Retinal thickness
The level of evidence regarding the outcome measure central retinal thickness comes from observational studies and therefore starts low. The level of evidence was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias), resulting in a level of evidence of very low.
Intraretinal fluid/subretinal fluid/increasing treatment interval
The level of evidence regarding the outcome measures intraretinal fluid, subretinal fluid and increasing treatment interval were not reported. Therefore, the level of evidence could not be assessed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of switching to other anti-VEGF in patients with neovascular AMD, compared to continuing current anti-VEGF?
P: patients with neovascular AMD
I: switching to other anti-VEGF
C: continuing current anti-VEGF
O: (change in) visual acuity, intraretinal fluid, subretinal fluid, increasing treatment interval, central retinal thickness
Relevant outcome measures
The guideline development group considered (change in) visual acuity as a critical outcome measure for decision making; and central retinal thickness, intraretinal fluid, subretinal fluid and increasing treatment interval as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group used the GRADE standard limit of 25% as a minimal clinically (patient) important difference for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 22-11-2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1068 hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic) reviews and observational studies on the criteria for changing treatment to another anti-VEGF. 17 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 16 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Amoaku WM, Chakravarthy U, Gale R, Gavin M, Ghanchi F, Gibson J, Harding S, Johnston RL, Kelly SP, Lotery A, Mahmood S, Menon G, Sivaprasad S, Talks J, Tufail A, Yang Y. Defining response to anti-VEGF therapies in neovascular AMD. Eye (Lond). 2015 Jun;29(6):721-31. doi: 10.1038/eye.2015.48. Epub 2015 Apr 17. Erratum in: Eye (Lond). 2015 Oct;29(10):1397-8. Kelly, S [corrected to Kelly, S P]. PMID: 25882328; PMCID: PMC4469673.
- Ashraf M, Banaee T, Silva FQ, Singh RP. Switching anti-vascular endothelial growth factors in refractory neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2018;49:166-170.
- Binder S. Loss of reactivity in intravitreal anti-VEGF therapy: tachyphylaxis or tolerance? BJO 2012;96:1-2, http://dx.doi.org/10.1136/bjophthalmol-2011-301236
- Chia KJW, Gunasekeran DV, Laude A. The impact of switching anti-vascular endothelial growth factor therapy in the management of exudative age-related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2017;48:859-869.
- Guymer RH, Markey CM, McAllister IL, Gillies MC, Hunyor AP, Arnold JJ; FLUID Investigators. Tolerating Subretinal Fluid in Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treated with Ranibizumab Using a Treat-and-Extend Regimen: FLUID Study 24-Month Results. Ophthalmology. 2019 May;126(5):723-734. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.11.025. Epub 2018 Nov 29. PMID: 30502372.
- Holekamp NM, Sadda S, Sarraf D, Guymer R, Hill L, Blotner S, Spicer G, Gune S. Effect of Residual Retinal Fluid on Visual Function in Ranibizumab-Treated Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Am J Ophthalmol. 2022 Jan;233:8-17. doi: 10.1016/j.ajo.2021.06.029. Epub 2021 Jul 18. PMID: 34289338.
- Spooner, K., Hong, T., Wijeyakumar, W., & Chang, A. A. (2017). Switching to aflibercept among patients with treatment-resistant neovascular age-related macular degeneration: a systematic review with meta-analysis. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ), 11, 161.
Evidence tabellen
Evidence tables
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Spooner, 2017
individual study characteristics deduced from [Spooner, 2017]
PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise) |
SR and meta-analysis of cohort studies
Literature search up to July 2016
A: Aghdam, 2016 B: Arcinue, 2015 C: Bakall, 2013 D: Barthelmes, 2016 E: Broadhead, 2015 F: Chan, 2014 G: Chang, 2014/2015 H: Chatziralli, 2016 I: Cho, 2013 J: de Massouges, 2016 K: Eadie, 2014 L: Gerding, 2015 M: Gharbiya, 2014 N: Grewal, 2014 O: Hall, 2014 P: Hariri, 2015 Q: He, 2015 R: Kanesa-Thasan, 2015 S: Kumar, 2013 T: Major, 2015 U: Mantel, 2016 V: Narayan and Muecke, 2015 W: Pinheiro-Costa, 2015 X: Ricci, 2016 Y: Sarao, 2016 Z: Thorell, 2014 AA: Wykoff, 2014
Study design: cohort [prospective and retrospective]
Setting and Country: Germany, USA, Australia, UK, Switzerland, Italy and Portugal
Source of funding and conflicts of interest: industrial co-authorship
|
Inclusion criteria SR: (a) patients should be aged 50 years or older with active subfoveal CNV lesions secondary to AMD, who are resistant to previ- ous anti-VEGF therapy; (b) Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) best-corrected visual acuity (BCVA) should be between 75 and 25 letters (20/32 to 20/320 Snellen equivalent).
Exclusion criteria SR: participants were not followed for a mini- mum of 6 months or when only an abstract was published.
28 studies included
Important patient characteristics at baseline: See tables 1 and 2 in the article
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention: See table 2 in the article
|
Describe control: See table 2 in the article
|
End-point of follow-up:
A: 12 months B: 12 months C: 6 months D: 12 months E: 12 months F: 6 months G: 6 and 12 months H: 12 months I: 6 months J: 9 months K: 24 months L: 6 months M: 6 months N: 12 months O: 12 months P: 12 months Q: 12 months R: 18 months S: 6 months T: 12 months U: 12 months V: 12 months W: 8.3 months X: 12 months Y: 12 months Z: 6 months AA: 6 months
For how many participants were no complete outcome data available? Not reported
|
1. (change in) Visual acuity, 6 months: Effect measure: mean difference [95% CI]: A: 12.96 [5.55 to 20.37] B: 2.50 [-2.07 to 7.07] C: -2.50 [-2.86 to -2.14] F: 4.0 [3.04 to 4.96] G: 6.90 [4.63 to 9.17 H: 0.15 [-0.67 to 0.97] I: -2.50 [-3.03 to -1.97] J: 0 [-0.28 to 0.28] L: 3.20 [0.48 to 5.94] M: 0.30 [-3.22 to 3.82] N: 0 [-2.99 to 2.99] O: 4.65 [4.01 to 5.29] P: -2.25 [-13.02 to 8.52] S: -5.0 [-7.69 to -2.31] T: -0.50 [-4.61 to 3.61] W: -1.20 [-4.97 to 2.57] Y: 3.60 [1.70 to 5.50] Z: 0.5 [-2.09 to 3.09] AA: 0.20 [-3.41 to 3.81]
Pooled effect: 1.11 [95% CI -0.25 to 2.46] favoring switching. Heterogeneity (I2): 95.85%
(change in) Visual acuity, 12 months: A: 13.41 [6.10 to 20.72] B: -2.0 [-8.4 to 4.40] D: -0.10 [-1.77 to 1.57] G: 4.70 [2.15 to 7.25] H: -0.19 [-1.77 to 1.39] K: -0.55 [-0.58 to -0.52] N: 1 [-1.99 to 3.99] O: -0.75 [-1.43 to -0.07] Q: -2.55 [-7.28 to 2.78] R: -0.5 [-3.31 to 2.31] T: 0.5 [-3.61 to 4.61] U: -0.7 [-1.98 to 0.58] V: 1.35 [-0.32 to 3.02] X: 2.00 [1.42 to 2.58] Y: 1.80 [-0.39 to 3.99]
Pooled effect: 0.63 [95% CI -0.26 to 1.52] favoring switching. Heterogeneity (I2): 91.81%
2. intraretinal fluid Not reported.
3. subretinal fluid Not reported.
4. increasing treatment interval Not reported.
|
Author’s conclusion: Pooled analysis demonstrated significantly improved anatomical outcomes; how- ever, visual function remained stable, having a comparable effect to other anti-VEGF agents in preservation of vision. These patients had poorly responsive chronic disease with limited potential for visual recovery. Switching to aflibercept with frequent monitoring may be a suit- able option for patients who have developed treatment resistance.
|
Risk of Bias table
Systematic review
|
Study
First author, year |
Appropriate and clearly focused question?1
Yes/no/unclear |
Comprehensive and systematic literature search?2
Yes/no/unclear |
Description of included and excluded studies?3
Yes/no/unclear |
Description of relevant characteristics of included studies?4
Yes/no/unclear |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5
Yes/no/unclear/notapplicable |
Assessment of scientific quality of included studies?6
Yes/no/unclear |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7
Yes/no/unclear |
Potential risk of publication bias taken into account?8
Yes/no/unclear |
Potential conflicts of interest reported?9
Yes/no/unclear |
|
Spooner, 2017 |
Yes |
Yes |
No |
Yes |
No |
No |
Yes |
Yes |
No |
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Ashraf, 2018 |
Did not meet PICO criteria |
|
Empeslidis, 2019 |
Study included in SR by Spooner (2017) |
|
Lazzari, 2015 |
Critical review |
|
Mantel, 2018 |
Did not meet PICO criteria |
|
Pikkel, 2018 |
Studies included in SR by Spooner (2017) |
|
Sequin-Greenstein, 2016 |
Studies included in SR by Spooner (2017) |
|
Yang, 2016 |
Did not meet PICO criteria |
|
Wallsh, 2021 |
Did not meet PICO criteria |
|
Amoaku, 2015 |
Did not meet PICO criteria |
|
Broadhead, 2014 |
Did not meet PICO criteria |
|
Wen, 2017 |
Did not meet PICO criteria |
|
Gale, 2019 |
Narrative review |
|
Kodjikian, 2013 |
Narrative review |
|
Puliafito, 2013 |
Editorial |
|
Tranos, 2013 |
Did not meet PICO criteria |
|
Zhang, 2018 |
Did not meet PICO criteria |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2023
Laatst geautoriseerd : 17-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. R. van Leeuwen, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NOG, voorzitter)
- Prof. dr. C.C.W. Klaver, oogarts en hoogleraar, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (NOG)
- Dr. P.H.B. Kok, oogarts, Bergman Clinics, Amsterdam (NOG)
- Dr. J.J.C. van Lith-Verhoeven, oogarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg (NOG)
- Dr. F.D. Verbraak, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
- Dr. A.C. Lambooij, oogarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (NOG)
- Drs. E.A. Huiskamp, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen (NOG)
- Drs. O.A.M. Tigchelaar-Besling, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
- Drs. L.J. Noordzij, oogarts, Oog Op Zuid, Rotterdam (NOG)
Klankbordgroep
- M.E. Diepman-Leerdam, optometrist, Bergman Clinics, Doetichem (OVN)
- H.J. Jansen-Molenaar, adviseur oogzorg (Oogvereniging) (tot 01-09-2022)
- P. Kortenhoeven, waarnemend coördinator oogzorg (Oogvereniging) (vanaf 01-09-2022)
- H.M.M.J. Schoots, voorzitter MaculaVereniging (MaculaVereniging)
Met ondersteuning van
- Dr. A. van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
van Leeuwen * |
Oogarts, netvliesspecialist, in het UMC Utrecht. |
Bestuur Vitreoretinale werkgroep, onbetaald Voorzitter Projectgroep Duurzame Oogheelkunde Vertegenwoordiger namens NOG in Landelijke Netwerk Groene OK, onbetaald |
* Ik doe op dit moment niet mee aan door industrie gesponsorde studies. Wel begeleid ik op dit moment wetenschappelijk onderzoek naar LMD welke betaald wordt door een particulier fonds (Stichting AmphoraEst). Deze stichting heeft geen belang bij het advies of de richtlijn, anders dan optimale zorg voor LMD patiënten. Ik heb geen intellectuele of reputatie belangen bij deze richtlijn commissie, anders dan erkenning als professional. * Ik zet mij actief en publiekelijk in voor verduurzaming van de gezondheidszorg, zowel binnen mijn eigen ziekenhuis als landelijk. Hierbij zijn er raakvlakken met de onderhavige richtlijn. * In het verleden heb ik een financiële vergoeding voor presentaties op gesponsord symposium of nascholing ontvangen. Sinds 2018 niet meer. |
Geen restricties |
|
Noordzij |
Werkzaam als oogarts o.a. in het zelfstandig behandelcentrum Oog op Zuid Oogkliniek. Lid van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. en voorzitter van het bestuur van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. Bestuurder bij de Stichting Oogheelkunde op Zuid. Medisch directeur bij het zelfstandig behandel Oog op Zuid Oogkliniek. |
De afgelopen maanden in samenwerking met Novartis een enquete opgesteld voor uirvragen hoe er in Nederland intravitreaal geïnjecteerd wordt. Names het Maasstad Ziekenhuis lid van de werkgroep "Santeon dure geneesmiddelen maculadegeneratie". Lid FMS/ NOG werkgroep Cluster Oog (onbetaald). |
Het Maasstad Ziekenhuis nam deel aan de Raven studie van Novartis to 2020. Ik was daarvan voor de locatie Maasstad ziekenhuis de principal investigator. |
Geen restricties |
|
Verbraak |
Oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Voorzitter stuurgroep FRB!NL, niet betaald.Ik ben onbezoldigd voorzitter FRB!NL, een project dat gesteund wordt door Bayer, waar nu alleen nog financiering gaat naar advocaten kantoor (via Oogfonds) voor uitwerking agreement tussen deelnemende NL centra en universiteit van Sydney (SSR project). |
Betaald adviseur: Bayer, Novartis, IDxDR, UCB. vergoeding voor deelname (voorzitter) aan werkgroep die de toekomst van oogheelkunde in kaart wil brengen, project van Novartis, dit beslaat gehele oogheelkunde. Ontwikkeling Qualiteit van Visueel Functioneren questionair, AUMC, grant van Bayer. Ik werk mee aan project om een computer assisted test toe te passen als maat voor kwaliteit van leven/visus bij patiënten, die anti-VEGF injecties krijgen, dit wordt gesteund door Bayer, PI is Ruth van Nispen, onderzoekster wordt (deels) betaald. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF. Novartis project over toekomst oogheelkunde: geen belangenverstrengeling. |
|
Van Lith-Verhoeven |
Oogarts ETZ (medisch manager oogheelkunde ETZ) |
Lasik centrum Boxtel: ooglidcorrecties |
Adviescommissie Novartis, Bayer en allergan Organisatie congres Novartis en Bayer Honarium voor eigen presentatie Bayer. 1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E.
Extern gefinancierd onderzoek: Novartis, Roche, Chengdu Kanghong biological science, Bayer. Het zijn studies van verschillende sponsoren met verschillende medicijnen, zowel op gebied AMD, DME en RVO. We hebben maar enkele deelnemers per studie. Het geld wat we ontvangen gedurende de studieduur gebruiken we om de studie coordinator (trial nurse) en de medewerkers (TOA's, optometristen) te betalen voor de tijd die ze in het onderzoek stoppen. Dat verekenen we dus met het ziekenhuis.
1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
|
Huiskamp |
Oogarts, netvliesspecialist in het Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
*Annexin Pharmaceuticals, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met retinale veneuze occlusie of diabetische retinopathie. SIGHT studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Annexin Pharmaceuticals. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Bayer, Multicenter onderzoek naar medicijn voor diabetische retinopathie. NEON-NPDR studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Bayer. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Heidelberg Engineering, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met neovasculaire LMD. LEAF studie. Financiering door het UMCG zelf. Apparatuur is voor deze studie ter beschikking gesteld door Heidelberg Engineering. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). |
Geen restricties |
|
Kok |
Oogarts, medisch retina speciliast Bergamn Clinics Ogen Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lambooij |
Oogarts, Reinier de Graaf ziekenhuis Delft |
Gastdocent TOA opleiding Dutch Health Tec Academy Utrecht, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Tigchelaar |
Oogarts |
Consultent oogarts bij visio R&A, betaald Consultent oogarts bij visio school, betaald Werkgroep FRB, onbetaald Eenmalige meet the expert bijeenkomst, uren vergoeding Voor novartis voorafgaand introductie van broculizumab. Broculizumab wordt gebruikt bij amd, in het voorstadium van de introductie was een meet the expert bijeenkomst om van een oogarts in het veld te horen wat overwegingen zijn voor beslissingen in de praktijk. Introductie in nederland in 2020. Honorering was alleen uren vergoeding. |
Geen |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF, mocht wel meelezen als er geen andere experts waren. |
|
Klaver |
Erasmus MC, 0.6FTE, Hoogleraar Radboudumc, 0.4FTE, Oogarts University of Basel (locatie IOB, Basel), 0.15FTE, Hoogleraar |
Lid bestuur van Euretina, Europese vereniging voor retina specialisten, onbetaald Lid bestuur Landelijke Stichting voor Blinden en Slechtzienden (LSBS), onbetaald Lid bestuur Rotterdamse Oogheelkundig Onderzoek Stichting (ROOS), onbetaald Lid bestuur Collaborative Ophthalmic Research Rotterdam (CORR), onbetaald,
Betaald op projectbasis: Consultant voor TheaPharma Consultant voor Bayer |
* Ik maak geen deel uit van onderzoek geïnitieerd door het bedrijfsleven. Wel financiert Bayer een deel van de ontwikkeling van AI algoritmen die wij gebruiken voor het beoordelen van oogheelkundige beelden in ons EyeNED reading center. Bayer heeft geen invloed op deze algoritmen. Algoritmen hebben deels betrekking op LMD. Echter, Bayer is geen producent/leverancier van AI software. * Ik heb geen persoonlijk gewin bij, ander dan persoonlijke erkenning van mijn expertise als clinicus en als wetenschappelijk onderzoeker in dit vakgebied. De LSBS is een slechtziendenstichting die weinig patiënten met maculadegenratie als lid heeft. Mijn grootste inbreng voor de commissie is mijn expertise op het gebied van genetica, voeding en leefstijl. * Ik organiseer 1x per jaar nascholingsdagen voor de werkgroep Medische Retina. Deze nascholingen worden door Bayer gefinancierd. Bayer heeft geen invloed op de inhoud van deze nascholing. Ik geef 1x per jaar lezingen die georganiseerd worden door de firma Thea Pharma voor Europese oogartsen. Deze lezingen gaan over dieet adviezen voor maculadegeneratie. *Het IOB instituut in Basel is opgericht als een samenwerking tussen de Universiteit van Basel, het universiteitsziekenhuis van Basel, en Novartis. Novartis heeft geen zeggenschap over de wetenschappelijke koers en de onderzoeken die IOB uitvoert. Werknemers van IOB hebben geen financiele relatie met Novartis en leggen geen verantwoording af aan deze partij. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
|
Diepman-Leerdam |
Optometrist werkzaam bij Berman Clinics Doetinchem |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
|
Jansen Molenaar |
Adviseur oogzorg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
|
Schoots-Wilke |
Voorzitter MD |
Vrienden van Walstede - onbetaald |
Voorzitter patiëntenvereniging |
Geen restricties |
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Symptomen van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Fasering diagnostiek van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module OCT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module FAG |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module ICG-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module OCT-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Indicaties en contra-indicaties voor anti-VEGF behandeling bij neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Keuze van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Chirurgie bij submaculaire bloeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij polypoidale choroidale vasculopathie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij retinale angiomateuze proliferatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij chronische centrale sereuze chorioretinopathie met subretinale neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij non-responders op anti-VEGF therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Thermische laserbehandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cataractextractie bij patiënt met neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandelstrategie voor anti-VEGF medicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Instructies aan patiënt voor herkennen reactivatie van maculaire neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Criteria om te stoppen met anti-VEGF behandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Leefstijladviezen ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Bloedverdunners bij LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Advies aan familieleden van een patiënt met LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Intravitreale injecties |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Verwijzing naar oogarts |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Verwijzing voor hulpmiddelen en revalidatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informed Consent |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informed consent voor de behandeling met off-label bevacizumab (Avastin®) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informatievoorziening aan patiënten en naasten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Rol van de patiëntenvereniging |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, MaculaVereniging en Oogvereniging voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en het afgevaardigde patiëntenverenigingen in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de MaculaVerening en Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijnmodule (NOG, 2014]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, Zorginstituut, OVN en Oogvereniging via enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.