Leeftijdsgebonden Maculadegeneratie (LMD)

Initiatief: NOG Aantal modules: 39 Status: Herziening

Uitgangsvraag

Wat is de rol van FAG bij de diagnostiek van neovasculaire LMD?

Aanbeveling

Een FAG is niet nodig voor het stellen van de diagnose neovasculaire LMD bij evidente afwijkingen bij fundoscopie en OCT beeldvorming. Start na diagnose zo snel mogelijk, binnen één week, met anti-VEGF behandeling.

 

Maak een FAG als de diagnose neovasculaire LMD onzeker is, zeker indien op OCTA geen neovascularisatie aantoonbaar is of indien OCTA niet beschikbaar is.

 

Maak een FAG bij patiënten met onvoldoende reactie op anti-VEGF behandeling.

Overwegingen

Fluoresceïne angiografie (FAG) is tot op heden de gouden standaard voor het stellen van de diagnose neovasculaire LMD (nLMD) (AMD NICE guideline, 2018; Nassisi, 2021). Echter met de komst van de modernere SD-OCT, SS-OCT en OCT-A lijkt er voor veel patiënten een verschuiving mogelijk naar minder invasieve diagnostische methoden (Cohen, 2017).

Er is een beperkt aantal studies die de sensitiviteit en specificiteit van FAG met OCT vergelijken. Een studie van Wilde (2015) heeft als uitkomst dat FAG en SD-OCT gelijkwaardig zijn qua sensitiviteit, echter dat FAG een betere specificiteit heeft dan alleen een SD-OCT. Hierdoor zou een deel van de patiënten onterecht behandeld kunnen worden wanneer ze alleen op basis van een SD-OCT gediagnostiseerd worden (Wilde, 2015).

Er zijn daarnaast ook aanwijzingen dat bij het stellen van de diagnose neovasculaire maculadegeneratie de beoordeling van de combinatie SD-OCT + fundusfoto een gelijkwaardige sensitiviteit en specificiteit heeft als de combinatie FAG + fundusfoto (Gualino, 2019).

Een derde studie toont een sensitiviteit voor opsporing van type I neovascularisatie voor FAG die even hoog is als de sensitiviteit voor OCTA, maar lager dan de combinatie OCTA met structurele OCT (Inoue, 2016).

Uit een andere studie bleek dat de besluitvorming bij de meeste nLMD patiënten niet veranderde als er behalve klinische gegevens en OCT beelden ook FAG gebruikt werd (Parekh, 2018).

Een recente review van de literatuur, waarbij een consensus panel van medische retina experts uit Europa de benodigde diagnostiek bij neovasculaire LMD beoordeelde, had als conclusie dat zeker waar OCTA en OCT beschikbaar zijn, een FAG niet langer noodzakelijk is om de diagnose van neovasculaire LMD te stellen bij alle patiënten (Kodjikian, 2021).

 

Samenvattend lijkt het, door de verbetering in techniek van OCT en OCTA, niet nodig om standaard een FAG te verrichten bij een oudere patiënt met duidelijke aanwijzingen voor een neovasculaire LMD op basis van anamnese, fundoscopie (drusen, bloed en/of vocht in de macula) en vocht op OCT en indien beschikbaar een neovasculair membraan op OCTA.

Het mogelijk geringe verlies aan specificiteit dat veroorzaakt wordt door het niet verrichten van een FAG lijkt in de huidige tijd niet op te wegen tegen de potentiele nadelen die een FAG heeft. Met name de delay en invasiviteit met mogelijke bijwerkingen van een FAG, maken dat bij de huidige staat van techniek van de OCT, een OCT gecombineerd met fundoscopie afdoende zullen zijn voor een goede diagnose bij de meeste patiënten.

 

FAG is wel geïndiceerd bij atypische beelden of indien een patiënt onvoldoende reageert op ingezette anti-VEGF therapie. De redenen om in deze situatie een FAG te maken zijn om andere beelden die ook vocht in de macula kunnen geven op te sporen (zie onderstaande opsomming voor een groot deel van de differentiaal diagnose) en om de mogelijkheid van eventuele aanvullende therapie (bijvoorbeeld PDT) te beoordelen.

Als een FAG niet meer wordt verricht voor het stellen van de diagnose nLMD dan is het van belang om er bewust van te zijn dat er verschillende aandoeningen of afwijkingen op OCT zijn die de potentie hebben om op nLMD te lijken (Kodjikian, 2021).

Hierbij kan gedacht worden aan:

 

Genetische retinale aandoeningen

  • Patroondystrofieën met pigmentepitheel loslating (PEL)
  • Adult onset vitelliforme dystrofie

Trauma

  • Maculaire neovascularisatie (MNV) na choroïdale ruptuur
  • MNV bij litteken

Uveïtis

  • Inflammatoire MNV
  • Chorioretinitis

Retinopathieën

  • Diabetisch maculaoedeem (DME)
  • Centrale sereuze chorioretinopathie (CSC)
  • Maculaoedeem bij retinale veneuze occlusie (RVO)
  • Myope MNV
  • Pachychoroid neovasculopathie
  • Niet-neovasculaire LMD zoals avasculaire PEL met of zonder subretinaal vocht (SRF)

Neurodegeneratief

  • Maculaire teleängiëctasieën type 2

Overige aandoeningen

  • Perifoveaal exsudatief vasculair afwijkend complex (PEVAC)
  • Macroaneurysma
  • Epiretinaal membraan (ERM)
  • Vitreomaculaire tractie (VMT)
  • MNV secundair aan angioïde streaks

Degeneratieve afwijkingen

  • Outer retinal tubulation (ORT)
  • Pseudocysten

Bijzondere vormen van maculaire neovascularisaties:

  • Polypoidale choroidale vasculopathie (PCV): relatief grote pigmentepitheel loslating, soms hemorragisch, vaak extrafoveaal met subfoveale uitbreiding
  • Type 3 MNV (retinale angiomateuze proliferatie (RAP)): kleine laesie, relatief veel intraretinaal bloed en exsudaten
  • Centrale sereuze chorioretinopathie (CSC) met een secundaire neovascularisatie

Deze vormen vereisen vaak meer intensieve behandeling met frequente injecties, switchen tussen verschillende anti-VEGF middelen en eventueel additionele behandeling met photodynamic therapy (PDT).

 

Daarnaast kan FAG bijdragen aan het stellen van de diagnose als er nog onvoldoende zekerheid is over de diagnose neovasculaire LMD op basis van fundoscopie en OCT/OCTA, maar er wel sterke klinische aanwijzingen zijn, zoals:

  • Fundoscopisch alleen grote zachte drusen en met een recente visusdaling maar zonder intra- of subretinaal vocht op OCT
  • Drusen met maculair bloed maar zonder intra- of subretinaal vocht op OCT

Nadelen van FAG:

Na het intraveneus toedienen van fluoresceïne kunnen patiënten last krijgen van voorbijgaande misselijkheid, een algemeen onaangenaam gevoel of huiduitslag. In zeer zeldzame gevallen kan er een acute allergische reactie optreden (AMD NICE guideline, 2018).

Onderbouwing

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht voor deze uitgangsvraag. Voor de onderbouwing is gebruik gemaakt van studies die bij de werkgroep bekend zijn en de expertise van de werkgroepleden.

  1. Cohen SY, Mrejen S. Imaging of Exudative Age-Related Macular Degeneration: Toward a Shift in the Diagnostic Paradigm? Retina. 2017 Sep;37(9):1625-1629. doi: 10.1097/IAE.0000000000001695. PMID: 28463905.
  2. Gualino, V., Tadayoni, R., Cohen, S. Y., Erginay, A., Fajnkuchen, F., Haouchine, B., Gaudric, A. Optical coherence tomography, fluorescein angiography, and diagnosis of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Retina 2019 (Philadelphia, Pa.), 39(9), 1664.
  3. Inoue, M., Jung,J.J., Balaratnasingam, C., Dansingani, K.K., Dhrami-Gavazi, E., Suzuki,M., de Carlo,T.E., Shahlaee,A., Klufas,M.A., El Maftouhi,A., Duker,J.S., Ho, A.C., Quaranta-El Maftouhi,M., Sarraf,D., Freund, K.B.; for the COFT-1 Study Group. A Comparison Between Optical Coherence Tomography Angiography and Fluorescein Angiography for the Imaging of Type 1 Neovascularization. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57:OCT314–OCT323
  4. Kodjikian, L., Parravano, M., Clemens, A., Dolz-Marco, R., Holz, F. G., Munk, M. R., ... & Zweifel, S. A. (2021). Fluid as a critical biomarker in neovascular age-related macular degeneration management: literature review and consensus recommendations. Eye, 1-17.
  5. Nassisi, M., & Sadda, S. R. (2021). Ocular Imaging for Enhancing the Understanding, Assessment, and Management of Age-Related Macular Degeneration. In Age-related Macular Degeneration (pp. 33-66). Chew, E. Y. (2021). Age-related Macular Degeneration: From Clinic to Genes and Back to Patient Management. Springer Nature. Springer, Cham.
  6. NICE Guideline: Age-related macular degeneration (2018): www.nice.org.uk/guidance/ng82.
  7. Parekh, P.K., Folk, J.C., Gupta,P., Russell,S.R., Sohn,E.H., Abràmoff, M.D.. Fluorescein Angiography Does Not Alter the Initial Clinical Management of Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology Retina 2018;2:659-666
  8. Wilde C, Patel M, Lakshmanan A, Amankwah R, Dhar-Munshi S, Amoaku W; Medscape. The diagnostic accuracy of spectral-domain optical coherence tomography for neovascular age-related macular degeneration: a comparison with fundus fluorescein angiography. Eye (Lond). 2015 May;29(5):602-9; quiz 610. doi: 10.1038/eye.2015.44. Epub 2015 Apr 24. PMID: 25907206; PMCID: PMC4429282.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 17-07-2023

Laatst geautoriseerd  : 17-07-2023

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Werkgroep

  • Dr. R. van Leeuwen, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NOG, voorzitter)
  • Prof. dr. C.C.W. Klaver, oogarts en hoogleraar, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (NOG)
  • Dr. P.H.B. Kok, oogarts, Bergman Clinics, Amsterdam (NOG)
  • Dr. J.J.C. van Lith-Verhoeven, oogarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg (NOG)
  • Dr. F.D. Verbraak, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
  • Dr. A.C. Lambooij, oogarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (NOG)
  • Drs. E.A. Huiskamp, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen (NOG)
  • Drs. O.A.M. Tigchelaar-Besling, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
  • Drs. L.J. Noordzij, oogarts, Oog Op Zuid, Rotterdam (NOG)

Klankbordgroep

  • M.E. Diepman-Leerdam, optometrist, Bergman Clinics, Doetichem (OVN)
  • H.J. Jansen-Molenaar, adviseur oogzorg (Oogvereniging) (tot 01-09-2022)
  • P. Kortenhoeven, waarnemend coördinator oogzorg (Oogvereniging) (vanaf 01-09-2022)
  • H.M.M.J. Schoots, voorzitter MaculaVereniging (MaculaVereniging)

Met ondersteuning van

  • Dr. A. van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen acties

van Leeuwen *

Oogarts, netvliesspecialist, in het UMC Utrecht.

Bestuur Vitreoretinale werkgroep, onbetaald

Voorzitter Projectgroep Duurzame Oogheelkunde

Vertegenwoordiger namens NOG in Landelijke Netwerk Groene OK, onbetaald

* Ik doe op dit moment niet mee aan door industrie gesponsorde studies.

Wel begeleid ik op dit moment wetenschappelijk onderzoek naar LMD welke betaald wordt door een particulier fonds (Stichting AmphoraEst). Deze stichting heeft geen belang bij het advies of de richtlijn, anders dan optimale zorg voor LMD patiënten.

Ik heb geen intellectuele of reputatie belangen bij deze richtlijn commissie, anders dan erkenning als professional.

* Ik zet mij actief en publiekelijk in voor verduurzaming van de gezondheidszorg, zowel binnen mijn eigen ziekenhuis als landelijk. Hierbij zijn er raakvlakken met de onderhavige richtlijn.

* In het verleden heb ik een financiële vergoeding voor presentaties op gesponsord symposium of nascholing ontvangen. Sinds 2018 niet meer.

Geen restricties

Noordzij

Werkzaam als oogarts o.a. in het zelfstandig behandelcentrum Oog op Zuid Oogkliniek. Lid van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. en voorzitter van het bestuur van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. Bestuurder bij de Stichting Oogheelkunde op Zuid. Medisch directeur bij het zelfstandig behandel Oog op Zuid Oogkliniek.

De afgelopen maanden in samenwerking met Novartis een enquete opgesteld voor uirvragen hoe er in Nederland intravitreaal geïnjecteerd wordt.

Names het Maasstad Ziekenhuis lid van de werkgroep "Santeon dure geneesmiddelen maculadegeneratie".

Lid FMS/ NOG werkgroep Cluster Oog (onbetaald).

Het Maasstad Ziekenhuis nam deel aan de Raven studie van Novartis to 2020.

Ik was daarvan voor de locatie Maasstad ziekenhuis de principal investigator.

Geen restricties

Verbraak

Oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum

Voorzitter stuurgroep FRB!NL, niet betaald.Ik ben onbezoldigd voorzitter FRB!NL, een project dat gesteund wordt door Bayer, waar nu alleen nog financiering gaat naar advocaten kantoor (via Oogfonds) voor uitwerking agreement tussen deelnemende NL centra en universiteit van Sydney (SSR project).

Betaald adviseur: Bayer, Novartis, IDxDR, UCB. vergoeding voor deelname (voorzitter) aan werkgroep die de toekomst van oogheelkunde in kaart wil brengen, project van Novartis, dit beslaat gehele oogheelkunde.

Ontwikkeling Qualiteit van Visueel Functioneren questionair, AUMC, grant van Bayer. Ik werk mee aan project om een computer assisted test toe te passen als maat voor kwaliteit van leven/visus bij patiënten, die anti-VEGF injecties krijgen, dit wordt gesteund door Bayer, PI is Ruth van Nispen, onderzoekster wordt (deels) betaald.

Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.

Novartis project over toekomst oogheelkunde: geen belangenverstrengeling.

Van Lith-Verhoeven

Oogarts ETZ (medisch manager oogheelkunde ETZ)

Lasik centrum Boxtel: ooglidcorrecties

Adviescommissie Novartis, Bayer en allergan

Organisatie congres Novartis en Bayer

Honarium voor eigen presentatie Bayer. 1 advies bijeenkomst oogvitaal bv

1 advies bijeenkost horus pharma (betaald)

1 advies bijeenkomst Roche

1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E.

 

Extern gefinancierd onderzoek:

Novartis, Roche, Chengdu Kanghong biological science, Bayer. Het zijn studies van verschillende sponsoren met verschillende medicijnen, zowel op gebied AMD, DME en RVO.

We hebben maar enkele deelnemers per studie. Het geld wat we ontvangen gedurende de studieduur gebruiken we om de studie coordinator (trial nurse) en de medewerkers (TOA's, optometristen) te betalen voor de tijd die ze in het onderzoek stoppen. Dat verekenen we dus met het ziekenhuis.

 

1 advies bijeenkomst oogvitaal bv

1 advies bijeenkost horus pharma (betaald)

1 advies bijeenkomst Roche

1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E.

Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.

 

Huiskamp

Oogarts, netvliesspecialist in het Universitair Medisch Centrum Groningen

Geen

*Annexin Pharmaceuticals,

Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met retinale veneuze occlusie of diabetische retinopathie. SIGHT studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde  worden gefinancierd door Annexin Pharmaceuticals. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider).

* Bayer, Multicenter onderzoek naar medicijn voor diabetische retinopathie. NEON-NPDR studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde  worden gefinancierd door Bayer. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider).

* Heidelberg Engineering, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met neovasculaire LMD. LEAF studie. Financiering door het UMCG zelf. Apparatuur is voor deze studie ter beschikking gesteld door Heidelberg Engineering. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider).

Geen restricties

Kok

Oogarts, medisch retina speciliast Bergamn Clinics Ogen Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen restricties

Lambooij

Oogarts, Reinier de Graaf ziekenhuis Delft

Gastdocent TOA opleiding Dutch Health Tec Academy Utrecht, betaald

Geen

Geen restricties

Tigchelaar

Oogarts

Consultent oogarts bij visio R&A, betaald

Consultent oogarts bij visio school, betaald

Werkgroep FRB, onbetaald

Eenmalige meet the expert bijeenkomst, uren vergoeding

Voor novartis voorafgaand introductie van broculizumab. Broculizumab wordt gebruikt bij amd, in het voorstadium van de introductie was een meet the expert bijeenkomst om van een oogarts in het veld te horen wat overwegingen zijn voor beslissingen in de praktijk.

Introductie in nederland in 2020. Honorering was alleen uren vergoeding.

Geen

Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF, mocht wel meelezen als er geen andere experts waren.

Klaver

Erasmus MC, 0.6FTE, Hoogleraar

Radboudumc, 0.4FTE, Oogarts

University of Basel (locatie IOB, Basel), 0.15FTE, Hoogleraar

Lid bestuur van Euretina, Europese vereniging voor retina specialisten, onbetaald

Lid bestuur Landelijke Stichting voor Blinden en Slechtzienden (LSBS), onbetaald

Lid bestuur Rotterdamse Oogheelkundig Onderzoek Stichting (ROOS), onbetaald

Lid bestuur Collaborative Ophthalmic Research Rotterdam (CORR), onbetaald,

 

Betaald op projectbasis:

Consultant voor TheaPharma

Consultant voor Bayer

* Ik maak geen deel uit van onderzoek geïnitieerd door het bedrijfsleven. Wel financiert Bayer een deel van de ontwikkeling van AI algoritmen die wij gebruiken voor het beoordelen van oogheelkundige beelden in ons EyeNED reading center. Bayer heeft geen invloed op deze algoritmen. Algoritmen hebben deels betrekking op LMD. Echter, Bayer is geen producent/leverancier van AI software.

* Ik heb geen persoonlijk gewin bij, ander dan persoonlijke erkenning van mijn expertise als clinicus en als wetenschappelijk onderzoeker in dit vakgebied. De LSBS is een slechtziendenstichting die weinig patiënten met maculadegenratie als lid heeft. Mijn grootste inbreng voor de commissie is mijn expertise op het gebied van genetica, voeding en leefstijl.

* Ik organiseer 1x per jaar nascholingsdagen voor de werkgroep Medische Retina. Deze nascholingen worden door Bayer gefinancierd. Bayer heeft geen invloed op de inhoud van deze nascholing.

Ik geef 1x per jaar lezingen die georganiseerd worden door de firma Thea Pharma voor Europese oogartsen. Deze lezingen gaan over dieet adviezen voor maculadegeneratie.

*Het IOB instituut in Basel is opgericht als een samenwerking tussen de Universiteit van Basel, het universiteitsziekenhuis van Basel, en Novartis. Novartis heeft geen zeggenschap over de wetenschappelijke koers en de onderzoeken die IOB uitvoert. Werknemers van IOB hebben geen financiele relatie met Novartis en leggen geen verantwoording af aan deze partij.

Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.

 

Diepman-Leerdam

Optometrist werkzaam bij Berman Clinics Doetinchem

Niet van toepassing

Geen

Geen restricties

Jansen Molenaar

Adviseur oogzorg

Niet van toepassing

Geen

Geen restricties

Schoots-Wilke

Voorzitter MD

Vrienden van Walstede -  onbetaald

Voorzitter patiëntenvereniging

Geen restricties

 

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Symptomen van LMD

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Fasering diagnostiek van LMD

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module OCT

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module FAG

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module ICG-angiografie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module OCT-angiografie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Indicaties en contra-indicaties voor anti-VEGF behandeling bij neovasculaire LMD

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Keuze van anti-VEGF middel

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Chirurgie bij submaculaire bloeding

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Photodynamic therapy bij polypoidale choroidale vasculopathie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Photodynamic therapy bij retinale angiomateuze proliferatie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Photodynamic therapy bij chronische centrale sereuze chorioretinopathie met subretinale neovascularisatie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Photodynamic therapy bij non-responders op anti-VEGF therapie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Thermische laserbehandeling

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Cataractextractie bij patiënt met neovasculaire LMD

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Behandelstrategie voor anti-VEGF medicatie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Instructies aan patiënt voor herkennen reactivatie van maculaire neovascularisatie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Criteria om te stoppen met anti-VEGF behandeling

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Leefstijladviezen ter preventie van LMD progressie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Bloedverdunners bij LMD

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Advies aan familieleden van een patiënt met LMD

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Intravitreale injecties

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Verwijzing naar oogarts

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Verwijzing voor hulpmiddelen en revalidatie

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Informed Consent

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Informed consent voor de behandeling met off-label bevacizumab (Avastin®)

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Informatievoorziening aan patiënten en naasten

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module Rol van de patiëntenvereniging

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, MaculaVereniging en Oogvereniging voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en het afgevaardigde patiëntenverenigingen in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de MaculaVerening en Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijnmodule (NOG, 2014]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, Zorginstituut, OVN en Oogvereniging via enquête.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

 

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.

 

Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.

 

Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Volgende:
Indicatiestelling