Photodynamic therapy bij retinale angiomateuze proliferatie
Uitgangsvraag
Is photodynamic therapy – al dan niet in combinatie met anti-VEGF injecties – effectiever dan enkel anti-VEGF therapie bij retinale angiomateuze proliferatie (RAP)?
Aanbeveling
Start bij een retinaal angiomateuze proliferatie (RAP) met anti-VEGF therapie en overweeg bij aanhoudende lekkage aanvullende behandeling met PDT.
Overweeg het toevoegen van corticosteroïden (triple therapie) bij diagnose RAP, als anti-VEGF en PDT onvoldoende werken.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De diagnose van Retinal Angomatous Proliferation (RAP), type 3 neovascularisatie, is lastig te stellen. RAP wordt geclassificeerd in 3 stadia:
- Stadium 1: intraretinale neovascularisatie
- Stadium 2: subretinale (uitbreiding) neovascularisatie, bovenstaande plus neurosensore loslating, sereuze pigment epitheel loslating (PEL)
- Stadium 3: choroidale neovascularisatie; bovenstaande plus gevasculariseerde PEL en retina-choroidale anastomose
De stadia 2 en 3 zijn lastig van de andere vormen van neovascularisaties bij LMD te onderscheiden. Om die reden zal de diagnose in de praktijk vaak gemist worden. RAP reageert minder goed op behandeling met anti-VEGF alleen en ook niet goed op welke vorm van combinatie therapie (anti-VEGF, PDT, steroïden) dan ook. Combinatie therapie met PDT en ook met intra-oculaire corticosteroïden zijn wel in veel studies beschreven, maar weinig studies zijn uitgevoerd als RCT en er zijn geen meta-analyses bekend.
Arias (2016) is de enige recente studie die prospectief de combinatie anti-VEGF plus PDT vergelijkt met anti-VEGF monotherapie bij 20 patiënten. Op basis van deze studie zijn er geen harde aanwijzingen dat toevoegen van PDT aan injecties met anti-VEGF bij RAP effectiever is dan injecties alleen.
Rouvas vergeleek 0,5 mg ranibizumab, PDT + 0,5 mg ranibizumab en PDT + 4mg intravitreaal triamcinolone. Er was een iets groter effect van de laatste interventie maar de methodologische kwaliteit liet te wensen over (Rouvas, 2012).
Het manuscript van Tsai uit 2017 is een mooi overzichtsartikel over RAP en concludeert dat anti-VEGF de behandeling is van eerste keuze, de respons lijkt afhankelijk van het stadium van RAP. Bij latere stadia is er mogelijk een additioneel effect van combinatie therapie met PDT en/of steroïden, gebaseerd op literatuur met zeer lage bewijskracht.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het doel van het toevoegen van PDT en/of steroïden aan de behandeling met anti-VEGF injecties is een afname van retinale lekkage en verbetering of stabilisatie van de visus. Daarnaast kan het de frequentie van de anti-VEGF injecties reduceren.
Bij het gebruik van intravitreaal triamcinolone moet het risico op oogheelkundige bijwerkingen (cataract en hoge oogdruk) meegewogen worden. PDT is een semi-invasieve behandeling, maar in de praktijk zien we dat patiënten PDT als weinig belastend ervaren. Het nadeel van toevoegen van PDT is het mogelijke verlies aan visus dat een gevolg kan zijn van de behandeling. Dit moet afgewogen worden tegen het mogelijk additieve effect van PDT bij anti-VEGF monotherapie.
Kosten (middelenbeslag)
Over de kosteneffectiviteit van PDT behandelingen bij RAP zijn geen berekeningen bekend.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
PDT is al vele jaren in gebruik in de oogheelkundige praktijk. De behandeling is zeker aanvaard, maar de haalbaarheid kent enige beperkingen. PDT is alleen mogelijk in een aantal gespecialiseerde centra verspreid over Nederland, hierdoor moeten patiënten voor PDT behandeling veelal verwezen worden. Dit kan leiden tot een doctor’s- da’wel patient’s delay voor de PDT behandeling.
In 2021 is er wereldwijde schaarste van Visudyne®(verteporfine) voor PDT ontstaan door aanhoudende productieproblemen bij de fabrikant. Visudyne is een kritisch geneesmiddel, er zijn momenteel geen alternatieven beschikbaar. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap heeft daarom een prioriteringsschema opgesteld om de beschikbare verteprofine te verdelen over de behandelcentra in tijden van schaarste.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
RAP reageert minder goed op behandeling met anti-VEGF alleen en ook niet goed op welke vorm van combinatie therapie (anti-VEGF, PDT, steroïden) dan ook. Anti-VEGF is de behandeling van eerste keuze, de respons lijkt afhankelijk van het stadium van RAP. Bij latere stadia, met onvoldoende effect van anti-VEGF, is er mogelijk een additioneel effect van combinatie therapie met PDT of PDT plus steroïden, gebaseerd op literatuur met zeer lage bewijskracht.
Op basis van de klinische ervaring van de werkgroep is het echter wel het advies om combinatie therapie, anti-VEGF met PDT of met PDT en corticosteroïden, te proberen bij aanhoudende lekkage.
Onderbouwing
Achtergrond
Photodynamic therapy(PDT) als monotherapie bij neovasculaire LMD is niet meer geïndiceerd, maar kan nog wel een toegevoegde waarde hebben bij patiënten die onvoldoende reageren op anti-VEGF therapie. Dit geldt veelal voor de varianten PCV, RAP, combinaties van cCSC/pachychoroid met type 1 MNV en bij non-responders. Anti-VEGF injecties zijn de eerste keuze therapie vanwege hun effectiviteit en veiligheid. Veelal zal in de praktijk dan ook gestart worden met anti-VEGF behandeling ongeacht de diagnose. Bij de genoemde varianten zou het echter zinvol kunnen zijn PDT ofwel toe te voegen direct bij aanvang van de behandeling ofwel bij gebleken onvoldoende respons op anti-VEGF mono-therapie. Beantwoording van de vraag of, en wanneer, PDT een toegevoegde waarde heeft is dan ook belangrijk voor de klinische praktijk.
Conclusies
Visual acuity (crucial)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of PDT with or without anti-VEGF on visual acuity when compared with anti-VEGF monotherapy in patients with RAP.
Source: Arias, 2016; Rouvas, 2009; Rouvas, 2012 |
Retinal thickness (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of PDT with or without anti-VEGF on retinal thickness when compared with anti-VEGF monotherapy in patients with RAP.
Source: Arias, 2016; Rouvas, 2009; Rouvas, 2012 |
Treatment interval (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of PDT with or without anti-VEGF on treatment interval when compared with anti-VEGF monotherapy in patients with RAP.
Source: Arias, 2016; Rouvas, 2009; Rouvas, 2012 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Arias (2016) performed a randomized controlled trial to compare the effect of PDT monotherapy with anti-VEGF monotherapy (intravitreal ranibizumab) in patients with RAP. Twenty patients (with 20 eyes under study) were included, of which ten patients were randomized to the PDT group and 10 patients to the anti-VEGF group. The mean age was 79.4 years (sd 6.1), and 9 (45%) were male. The follow-up was 12 months.
Rouvas (2012) performed a prospective open-label randomized controlled follow-up trial of Rouvas (2009) to compare intravitreal ranibizumab (Lucentis group), intravitreal ranibizumab plus photodynamic therapy (Lucentis & PDT group), and intravitreal triamcinolone plus photodynamic therapy (IVT & PDT group) in retinal angiomatous proliferation, presenting the results of a three-year follow-up. Thirty-seven patients (37 eyes) were included, of which 11 patients were randomized to the IVT & PDT group, 13 patients to the Lucentis & PDT group, and 13 patients to the Lucentis group. The mean age was for the IVT & PDT group was 76.5 (sd was not reported for any of the groups) years, 77.12 years for the Lucentis & PDT group, and 76.87 years for the Lucentis group. The length of follow-up was three years.
Rouvas (2009) performed a prospective open-label randomized controlled trial to compare intravitreal ranibizumab (Lucentis group), intravitreal ranibizumab plus photodynamic therapy (Lucentis & PDT group), and intravitreal triamcinolone plus photodynamic therapy (IVT & PDT group) in retinal angiomatous proliferation. Thirty-seven patients (37 eyes) were included, of which 11 patients were randomized to the IVT & PDT group, 13 patients to the Lucentis & PDT group, and 13 patients to the Lucentis group. The mean age was for the IVT & PDT group was 76.5 (sd was not reported for any of the groups) years, 77.12 years for the Lucentis & PDT group, and 76.87 years for the Lucentis group. The length of follow-up was at least six months.
Results
Visual acuity
One study reported on visual acuity (Arias, 2016), with 10 patients in the PDT+anti-VEGF group and 10 patients in the anti-VEGF monotherapy group. The mean change in BCVA from baseline to 6 months follow-up was 7.60 (95% CI: 1.20–14.00) for the PDT+anti-VEGF group and 1.30 (95% CI: −5.90 to 8.50) in the anti-VEGF monotherapy group. The mean change in BCVA from baseline to 12 months follow-up was 5.60 (95% CI: −2.30 to 13.50) in the PDT+anti-VEGF group and 1.50 (95% CI: −8.44 to 11.44) in the anti-VEGF monotherapy group.
One study reported on visual acuity at a minimum of six months follow-up (Rouvas, 2009), with 13 patients in the PDF plus Anti-VEGF group, 13 patients in the monotherapy anti-VEGF group, and 11 patients in the triamcinolone plus PDF group. The mean (range) visual acuity in the monotherapy anti-VEGF group was 0.83 (0.1 to 1.9) logMAR at baseline and changed to 0.85 (0.1 to 1.9) logMAR at six months follow-up. The mean (range) visual acuity in the PDF plus anti-VEGF group was 0.61 (0.05 to 1.6) logMAR at baseline and changed to 0.63 (0 to 1.9) logMAR at six months follow-up. The mean (range) visual acuity in the triamcinolone plus PDT group was 0.92 (0.15 to 1.6) logMAR at baseline and changed to 0.61 (0.15 to 1.6) logMAR at six months follow-up.
One study reported on visual acuity at three years follow-up (Rouvas, 2012), with 13 patients in the PDF + Anti-VEGF group and 13 patients in the monotherapy anti-VEGF group. The mean (range) visual acuity in the monotherapy anti-VEGF group at baseline was 0.83 (0.1 to 1.9) logMAR and changed to 0.86 (0.3 to 1.9) logMAR at three years follow-up. The mean (range) visual acuity in the PDF plus anti-VEGF group was 0.61 (0.05 to 1.6) logMAR at baseline and changed to 0.68 (0.1 to 1.9) logMAR at three years follow-up. The mean (range) visual acuity in the triamcinolone plus PDT group was 0.92 (0.15 to 1.6) logMAR at baseline and changed to 0.63 (0.1 to 1.3) logMAR at three years follow-up.
Retinal thickness
One study reported on retinal thickness (Arias, 2016), with 10 patients in the PDT+anti-VEGF group and 10 patients in the anti-VEGF monotherapy group. The mean change in foveal thickness from baseline to 12 months follow-up was −146.4 μm (sd 91.0) in the PDT+anti-VEGF group and −236.3 μm (sd 109.6) in the anti-VEGF monotherapy group (p=0.15).
One study reported on retinal thickness at a minimum of six months follow-up (Rouvas, 2009), with 13 patients in the PDF plus Anti-VEGF group, 13 patients in the monotherapy anti-VEGF group, and 11 patients in the triamcinolone plus PDF group. The median (IQR) central retinal thickness in the monotherapy anti-VEGF group at baseline was 230 (201 to 330) μm and changed to 208 (195 to 290) μm at six months follow-up. The median (IQR) central retinal thickness in the PDF plus anti-VEGF group was 220 (185 to 250) μm and changed to 195 (175 to 235) μm at six months follow-up. The median (IQR) central retinal thickness in the visual acuity in the triamcinolone plus PDT group was 245 (205 to 410) μm and changed to 195 (175 to 220) μm at six months follow-up.
One study reported on retinal thickness at a minimum of three years follow-up (Rouvas, 2009), with 13 patients in the PDF plus Anti-VEGF group, 13 patients in the monotherapy anti-VEGF group, and 11 patients in the triamcinolone plus PDF group. The median (IQR) central retinal thickness in the monotherapy anti-VEGF group at baseline was 230 (201 to 330) μm and changed to 220 (185 to 270) μm at three years follow-up. The median (IQR) central retinal thickness in the PDF plus anti-VEGF group was 220 (185 to 250) μm and changed to 205 (175 to 225) μm at three years follow-up. The median (IQR) central retinal thickness in the visual acuity in the triamcinolone plus PDT group was 245 (205 to 410) μm and changed to 210 (180 to 285) μm at three years follow-up.
Treatment interval
One study reported on treatment interval (Arias, 2016), with 10 patients in the PDT+anti-VEGF group and 10 patients in the anti-VEGF monotherapy group. The number of retreatments was 0.9 (sd 1.4) in the PDT+anti-VEGF group and 1.8 (sd 1.5) in the anti-VEGF monotherapy group (p=0.14).
One study reported on the number of ranibizumab injections at a minimum of six months follow-up (Rouvas, 2009), with 13 patients in the PDF plus Anti-VEGF group, 13 patients in the monotherapy anti-VEGF group, and 11 patients in the triamcinolone plus PDF group. The number of injections of ranibizumab in the monotherapy anti-VEGF group was 5.92 injections on average at six months follow-up. The number of injections of ranibizumab in the PDT plus anti-VEGF group was 3.46 injections on average at six months follow-up. The number of injections of ranibizumab in the triamcinolone plus PDT group was 1.63 injections on average at six months follow-up.
One study reported on the number of ranibizumab injections at three years follow-up (Rouvas, 2012), with 13 patients in the PDF plus Anti-VEGF group, 13 patients in the monotherapy anti-VEGF group, and 11 patients in the triamcinolone plus PDF group. The number of injections of ranibizumab in the monotherapy anti-VEGF group was 12.3 injections on average at three years follow-up. The number of injections of ranibizumab in the PDF plus anti-VEGF group was 9.0 injections on average at three years follow-up. The number of injections of ranibizumab in the triamcinolone plus PDT group was 2.22 injections on average at three years follow-up.
Level of evidence of the literature
Visual acuity (crucial)
The certainty of the evidence started high, as the evidence originated from RCTs. The level of evidence regarding the outcome measure visual acuity was downgraded by one level for risk of bias (method of randomization not reported, and no blinding was applied), and two levels for imprecision (very low number of included patients). The level of evidence was therefore graded as very low.
Retinal thickness (important)
The certainty of the evidence started high, as the evidence originated from RCTs. The level of evidence regarding the outcome measure retinal thickness was downgraded by one level for risk of bias (method of randomization not reported, and no blinding was applied), and two levels for imprecision (very low number of included patients). The level of evidence was therefore graded as very low.
Treatment interval (important)
The certainty of the evidence started high, as the evidence originated from RCTs. The level of evidence regarding the outcome measure treatment interval was downgraded by one level for risk of bias (method of randomization not reported, and no blinding was applied), and two levels for imprecision (very low number of included patients). The level of evidence was therefore graded as very low.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of Photodynamic Therapy (PDT), with or without anti-VEGF compared to anti-VEGF monotherapy on visual acuity, retinal thickness, treatment interval and polyp regression in patients with retinal angiomatous proliferation (RAP)?
P: patients with retinal angiomatous proliferation (RAP)
I: Photodynamic Therapy (PDT), with or without anti-VEGF
C: anti-VEGF monotherapy
O: visual acuity, retinal thickness, treatment interval, polyp regression
Relevant outcome measures
The guideline development group considered visual acuity as a crucial outcome measure for decision making; and retinal thickness and treatment interval as an important outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Visual acuity: Number of letters on a Snellen / ETDRS eye chart, mean difference in best corrected visual acuity (BVCA) compared to baseline
- Retinal thickness: measured with Optical Coherence Tomography (OCT), expressed as micrometer compared to baseline
- Treatment interval: number of anti-VEGF injections per year
The working group defined minimal clinically (patient) important differences per outcome:
- Visual acuity: treatment failure (decline of more than 5 letters on an eye chart)
- Retinal thickness: 0.5 standard deviation
- Treatment interval: 0.5 standard deviation
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2013 until May 3rd, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 255 hits. Studies were selected based on the following criteria: study design is a systematic review of randomized controlled trials (RCTs) or RCT, included patients with PCV, RAP, CCSC or MNV, compared PDT with or without anti-VEGF with anti-VEGF monotherapy, and reported at least one outcome of interest.
Eighty studies were initially selected based on title and abstract screening, of which 4 studies included patients with RAP. After reading the full text, 3 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 1 study was included.
In the guideline published in 2013, two RCTs were included. These studies were also included in the current guideline, so in total 3 studies were included.
Results
Three studies were included in the analysis of the literature on RAP. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Arias L, Gómez-Ulla F, Ruiz-Moreno JM. Ranibizumab in monotherapy and combined with photodynamic therapy for retinal angiomatous proliferation. Clin Ophthalmol. 2016 May 17;10:861-9. doi: 10.2147/OPTH.S106092. PMID: 27274190; PMCID: PMC4876105.
- Marques MF, Marques JP, Gil JQ, Costa J, Almeida E, Cachulo Mda L, Pires I, Figueira J, Silva R. Long-Term Management of RAP Lesions in Clinical Practice: Treatment Efficacy and Predictors of Functional Improvement. Ophthalmic Res. 2016;55(3):119-25. doi: 10.1159/000441797. Epub 2015 Dec 16. PMID: 26671015.
- Malamos P, Tservakis I, Kanakis M, Koutsiouki C, Kiskira E, Mylonas G, Lakoumentas J, Georgalas I. Long-Term Results of Combination Treatment with Single-Dose Ranibizumab plus Photodynamic Therapy for Retinal Angiomatous Proliferation. Ophthalmologica. 2018;240(4):213-221. doi: 10.1159/000487610. Epub 2018 May 16. PMID: 29768269.
- Maruko I, Iida T, Oyamada H, Sugano Y, Saito M, Sekiryu T. Subfoveal choroidal thickness changes after intravitreal ranibizumab and photodynamic therapy for retinal angiomatous proliferation. Retina. 2015 Apr;35(4):648-54. doi: 10.1097/IAE.0000000000000486. PMID: 25627088.
- Rouvas, A. A., Papakostas, T. D., Vavvas, D., Vergados, I., Moschos, M. M., Kotsolis, A., & Ladas, I. D. (2009). Intravitreal ranibizumab, intravitreal ranibizumab with PDT, and intravitreal triamcinolone with PDT for the treatment of retinal angiomatous proliferation: a prospective study. Retina, 29(4), 536-544.
- Rouvas, A. A., Chatziralli, I. P., Theodossiadis, P. G., Moschos, M. M., Kotsolis, A. I., & Ladas, I. D. (2012). Long-term results of intravitreal ranibizumab, intravitreal ranibizumab with photodynamic therapy, and intravitreal triamcinolone with photodynamic therapy for the treatment of retinal angiomatous proliferation. Retina, 32(6), 1181-1189.
- Saito M, Iida T, Kano M. Two-year results of combined intravitreal anti-VEGF agents and photodynamic therapy for retinal angiomatous proliferation. Jpn J Ophthalmol. 2013 Mar;57(2):211-20. doi: 10.1007/s10384-012-0215-7. Epub 2012 Dec 4. PMID: 23208024.
- Saito M, Iida T, Kano M, Itagaki K. Two-year results of combined intravitreal ranibizumab and photodynamic therapy for retinal angiomatous proliferation. Jpn J Ophthalmol. 2016 Jan;60(1):42-50. doi: 10.1007/s10384-015-0417-x. PMID: 26498642.
- Seidel G, Werner C, Weger M, Steinbrugger I, Haas A. Combination treatment of photodynamic therapy with verteporfin and intravitreal ranibizumab in patients with retinal angiomatous proliferation. Acta Ophthalmol. 2013 Sep;91(6):e482-5. doi: 10.1111/aos.12111. Epub 2013 Jun 21. PMID: 23786546.
- Tsai ASH, Cheung N, Gan ATL, Jaffe GJ, Sivaprasad S, Wong TY, Cheung CMG. Retinal angiomatous proliferation. Surv Ophthalmol. 2017 Jul-Aug;62(4):462-492. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.01.008. Epub 2017 Feb 9. PMID: 28189495.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
ComparisoI control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Arias (2016) |
Type of study: multicentric, prospective, randomized clinical study
Setting: multicentre
Country: Spain Funding and conflicts of interest: The authors report no conflicts of interest in this work.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: I: N = 10 C: N=10
Total group mean age age ± SD: I : 79.2 ±3.7 C: 79.5 ± 8.0
Total group % male I : 60% C: 30%
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention:
combination of ranibizumab 0.5 mg and PDT with verteporfin [Visudyne®; Novartis, Basel, Switzerland]
|
Describe control group: ranibizumab [Lucentis®; Novartis, Basel, Switzerland] 0.5 mg in monotherapy, administered as an intravitreal injection)
|
Length of follow-up: 12 months.
Loss-to-follow-up: Intervention: N = 0 Reasons:
Control: N = 0 Reasons:
|
Visual Acuity
Mean change (95% CI) in Best-Corrected Visual Acuity (BCVA) from T0-T12
Retinal thickness
Number of ranibizumab injections |
Brief description of author’s conclusion: Results obtained in the present study warrant the need for randomized trials including a larger number of patients per treatment group, with a more representative profile of this disease, as seen by retinal specialists in clinical practice, and which may provide enough evidence for establishing an optimum treatment for RAP. Present study findings suggest that ranibizumab may be a valid therapeutic alternative in the management of RAP.
|
|
Rouvas (2009) |
Type of study: Prospective open-label study.
Setting: Not reported.
Country: Not reported.
Funding and conflicts of interest:
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention 1: N = 11 Intervention 2: N = 13 Control: N = 13
Total group mean age age ± SD: I (1): 76.5 (not reported) I (2): 77.12 (not reported) C: 76.87 (not reported)
Total group % male I (1): 45.5% I (2): 30.8% C: 38.5%
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention:
Intervention 1: I (1) Triamcinolone + PDT one session of PDT and 1 intravitreal injection of 4 mg triamcinolone. The PDT was performed 7 (2) days after the injection of triamcinolone. Retreatment with another combined session every 3 months until total resolution of subretinal fluid or IRF was considered on the basis of the same criteria as in the other groups.
Intervention 2: I (2) Ranibizumab + PDT one session of PDT and 3 monthly intravitreal injections of 0.5 mg ranibizumab. The PDT was performed 7 (2)asculafter the injection of ranibizumab.
|
Describe control group:
|
Length of follow-up: At least 6 months.
Loss-to-follow-up: Intervention: N = 0 Reasons:
Control: N = 0 Reasons:
|
Visual Acuity I (1): 0.61 (0.15 to 1.6) logMAR I (2): 0.63 (0 to 1.9) logMAR C: 0.85 (0.1 to 1.9) logMAR
Retinal thickness Median (IQR) central retinal thickness I (1): 195 (175 to 220) μm I (2): 195 (175 to 235) μm C: 208 (195 to 290) μm
Number of ranibizumab injections I (2): 3.46 injections on average C: 5.92 injections on average
|
Brief description of author’s conclusion:
In conclusion, the treatment of RAP remains chal- lenging. In the present study, all groups resulted in stabilization of the disease, while Group 3, achieved better results in terms of functional and anatomic features compared with the other groups. However, a major limitation of this study is the few patients in each group. Further larger studies with dose escalating of both ranibizumab and triamcinolone or even a triple therapy employing PDT, triamcinol–ne and an anti- VEGF agent, are necessary to further determine the effectiveness of these therapies in RAP.
|
|
Rouvas (2012) |
Type of study: Randomized controlled trial
Setting: Single center
Country: Greece Funding and conflicts of interest: The authors state that they have no conflicts of interest to disclose.
|
Inclusion criteria:
Exclusion criteria:
N total at baseline: Intervention 1: N = 11 Intervention 2: N = 13 Control: N = 13
Total group mean age age ± SD: I (1): 76.5 (not reported) I (2): 77.12 (not reported) C: 76.87 (not reported)
Total group % male I (1): 45.5% I (2): 30.8% C: 38.5%
Groups comparable at baseline? Yes. |
Describe intervention:
Intervention 1: I (1) Triamcinolone + PDT one session of PDT and 1 intravitreal injection of 4 mg triamcinolone. The PDT was performed 7 (2) days after the injection of triamcinolone. Retreatment with another combined session every 3 months until total resolution of subretinal fluid or IRF was considered on the basis of the same criteria as in the other groups.
Intervention 2: I (2) Ranibizumab + PDT one session of PDT and 3 monthly intravitreal injections of 0.5 mg ranibizumab. The PDT was performed 7 (2)asculafter the injection of ranibizumab.
|
Describe control group:
|
Length of follow-up: 3 years.
Loss-to-follow-up: Intervention 1: N = 2 Reasons: death.
Intervention 2: N = 1 Reasons: not described. Control: N = 1 Reasons: not described.
|
Visual Acuity I (1): 0.63 (0,1 to 1.3) I (2): 0.68 (0.1 to 1.9) C: 0.86 (0.3 to 1.9)
Retinal thickness Mean (range) central retinal thickness I (1): 210 (180 to 285) μm I (2): 205 (175 to 225) μm C: 220 (185 to 270) μm
Number of ranibizumab injections I (2): 9.0 injections on average C: 12.3 injections on average |
Brief description of author’s conclusion: Treatment with ranibizumab or ranibizumab plus PDT resulted in stabiliza- tion of the disease, while treatment with IVT plus PDT achieved better results in terms of functional and anatomical features compared with the other groups.
|
Risk of bias tables
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? a
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the allocation adequately concealed?b
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented?c
Were patients blinded?
Were healthcare providers blinded?
Were data collectors blinded?
Were outcome assessors blinded?
Were data analysts blinded?
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?d
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Are reports of the study free of selective outcome reporting?e
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?f
Definitely yes Probably yes Probably no Definitely no |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measureg
LOW Some concerns HIGH
|
|
Arias, 2016 |
Unclear
Reason: not reported |
Unclear
Reason: not reported |
Definitely no
Reason: open-label study. Blinding was not reported. |
Definitely yes
Reason: no loss to follow-up. |
Probably yes
Reason: all outcomes in Method section were reported in the Results section. |
Probably no
Reason: no other problems detected, only funding was not reported. |
HIGH |
|
Rouvas, 2009 |
Unclear
Reason: not reported |
Unclear
Reason: not reported |
Definitely no
Reason: open-label study. Blinding was not reported. |
Probably yes
Reason: loss to follow-up was not reported, only stated: all patients completed at least 6 months of follow-up. |
Probably yes
Reason: all outcomes in Method section were reported in the Results section. |
Probably no
Reason: no other problems detected, only funding was not reported.
|
HIGH |
|
Rouvas, 2012 |
Unclear
Reason: not reported |
Unclear
Reason: not reported |
Definitely no
Reason: open-label study. Blinding was not reported. |
Probably yes
Reason: loss to follow-up comparable in groups. |
Probably yes
Reason: all outcomes in Method section were reported in the Results section. |
Probably no
Reason: no other problems detected, only funding was not reported.
|
HIGH |
- Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
- Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules..
- Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
- If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
- Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
- Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body. Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
- Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Tsai (2017) |
Wrong study design (narrative review) |
|
Seidel (2013) |
Wrong study design (case series) |
|
De Jong (2019) |
Wrong study design (case series) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 17-07-2023
Laatst geautoriseerd : 17-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. R. van Leeuwen, oogarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht (NOG, voorzitter)
- Prof. dr. C.C.W. Klaver, oogarts en hoogleraar, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam (NOG)
- Dr. P.H.B. Kok, oogarts, Bergman Clinics, Amsterdam (NOG)
- Dr. J.J.C. van Lith-Verhoeven, oogarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg (NOG)
- Dr. F.D. Verbraak, oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam (NOG)
- Dr. A.C. Lambooij, oogarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (NOG)
- Drs. E.A. Huiskamp, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen (NOG)
- Drs. O.A.M. Tigchelaar-Besling, oogarts, Amphia Ziekenhuis, Breda (NOG)
- Drs. L.J. Noordzij, oogarts, Oog Op Zuid, Rotterdam (NOG)
Klankbordgroep
- M.E. Diepman-Leerdam, optometrist, Bergman Clinics, Doetichem (OVN)
- H.J. Jansen-Molenaar, adviseur oogzorg (Oogvereniging) (tot 01-09-2022)
- P. Kortenhoeven, waarnemend coördinator oogzorg (Oogvereniging) (vanaf 01-09-2022)
- H.M.M.J. Schoots, voorzitter MaculaVereniging (MaculaVereniging)
Met ondersteuning van
- Dr. A. van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. B.L. Gal-de Geest, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
van Leeuwen * |
Oogarts, netvliesspecialist, in het UMC Utrecht. |
Bestuur Vitreoretinale werkgroep, onbetaald Voorzitter Projectgroep Duurzame Oogheelkunde Vertegenwoordiger namens NOG in Landelijke Netwerk Groene OK, onbetaald |
* Ik doe op dit moment niet mee aan door industrie gesponsorde studies. Wel begeleid ik op dit moment wetenschappelijk onderzoek naar LMD welke betaald wordt door een particulier fonds (Stichting AmphoraEst). Deze stichting heeft geen belang bij het advies of de richtlijn, anders dan optimale zorg voor LMD patiënten. Ik heb geen intellectuele of reputatie belangen bij deze richtlijn commissie, anders dan erkenning als professional. * Ik zet mij actief en publiekelijk in voor verduurzaming van de gezondheidszorg, zowel binnen mijn eigen ziekenhuis als landelijk. Hierbij zijn er raakvlakken met de onderhavige richtlijn. * In het verleden heb ik een financiële vergoeding voor presentaties op gesponsord symposium of nascholing ontvangen. Sinds 2018 niet meer. |
Geen restricties |
|
Noordzij |
Werkzaam als oogarts o.a. in het zelfstandig behandelcentrum Oog op Zuid Oogkliniek. Lid van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. en voorzitter van het bestuur van de Coöperatie Oogheelkunde op Zuid U.A. Bestuurder bij de Stichting Oogheelkunde op Zuid. Medisch directeur bij het zelfstandig behandel Oog op Zuid Oogkliniek. |
De afgelopen maanden in samenwerking met Novartis een enquete opgesteld voor uirvragen hoe er in Nederland intravitreaal geïnjecteerd wordt. Names het Maasstad Ziekenhuis lid van de werkgroep "Santeon dure geneesmiddelen maculadegeneratie". Lid FMS/ NOG werkgroep Cluster Oog (onbetaald). |
Het Maasstad Ziekenhuis nam deel aan de Raven studie van Novartis to 2020. Ik was daarvan voor de locatie Maasstad ziekenhuis de principal investigator. |
Geen restricties |
|
Verbraak |
Oogarts, Amsterdam Universitair Medisch Centrum |
Voorzitter stuurgroep FRB!NL, niet betaald.Ik ben onbezoldigd voorzitter FRB!NL, een project dat gesteund wordt door Bayer, waar nu alleen nog financiering gaat naar advocaten kantoor (via Oogfonds) voor uitwerking agreement tussen deelnemende NL centra en universiteit van Sydney (SSR project). |
Betaald adviseur: Bayer, Novartis, IDxDR, UCB. vergoeding voor deelname (voorzitter) aan werkgroep die de toekomst van oogheelkunde in kaart wil brengen, project van Novartis, dit beslaat gehele oogheelkunde. Ontwikkeling Qualiteit van Visueel Functioneren questionair, AUMC, grant van Bayer. Ik werk mee aan project om een computer assisted test toe te passen als maat voor kwaliteit van leven/visus bij patiënten, die anti-VEGF injecties krijgen, dit wordt gesteund door Bayer, PI is Ruth van Nispen, onderzoekster wordt (deels) betaald. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF. Novartis project over toekomst oogheelkunde: geen belangenverstrengeling. |
|
Van Lith-Verhoeven |
Oogarts ETZ (medisch manager oogheelkunde ETZ) |
Lasik centrum Boxtel: ooglidcorrecties |
Adviescommissie Novartis, Bayer en allergan Organisatie congres Novartis en Bayer Honarium voor eigen presentatie Bayer. 1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E.
Extern gefinancierd onderzoek: Novartis, Roche, Chengdu Kanghong biological science, Bayer. Het zijn studies van verschillende sponsoren met verschillende medicijnen, zowel op gebied AMD, DME en RVO. We hebben maar enkele deelnemers per studie. Het geld wat we ontvangen gedurende de studieduur gebruiken we om de studie coordinator (trial nurse) en de medewerkers (TOA's, optometristen) te betalen voor de tijd die ze in het onderzoek stoppen. Dat verekenen we dus met het ziekenhuis.
1 advies bijeenkomst oogvitaal bv 1 advies bijeenkost horus pharma (betaald) 1 advies bijeenkomst Roche 1 advies bijeenkomst Roche en co-auteur aan expert opinion T & E. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
|
Huiskamp |
Oogarts, netvliesspecialist in het Universitair Medisch Centrum Groningen |
Geen |
*Annexin Pharmaceuticals, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met retinale veneuze occlusie of diabetische retinopathie. SIGHT studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Annexin Pharmaceuticals. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Bayer, Multicenter onderzoek naar medicijn voor diabetische retinopathie. NEON-NPDR studie. Kosten voor de afdeling oogheelkunde worden gefinancierd door Bayer. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). * Heidelberg Engineering, Onderzoek naar moleculair imaging bij patiënten met neovasculaire LMD. LEAF studie. Financiering door het UMCG zelf. Apparatuur is voor deze studie ter beschikking gesteld door Heidelberg Engineering. Deelname als onderzoeker aan deze studie (geen projectleider). |
Geen restricties |
|
Kok |
Oogarts, medisch retina speciliast Bergamn Clinics Ogen Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Lambooij |
Oogarts, Reinier de Graaf ziekenhuis Delft |
Gastdocent TOA opleiding Dutch Health Tec Academy Utrecht, betaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Tigchelaar |
Oogarts |
Consultent oogarts bij visio R&A, betaald Consultent oogarts bij visio school, betaald Werkgroep FRB, onbetaald Eenmalige meet the expert bijeenkomst, uren vergoeding Voor novartis voorafgaand introductie van broculizumab. Broculizumab wordt gebruikt bij amd, in het voorstadium van de introductie was een meet the expert bijeenkomst om van een oogarts in het veld te horen wat overwegingen zijn voor beslissingen in de praktijk. Introductie in nederland in 2020. Honorering was alleen uren vergoeding. |
Geen |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF, mocht wel meelezen als er geen andere experts waren. |
|
Klaver |
Erasmus MC, 0.6FTE, Hoogleraar Radboudumc, 0.4FTE, Oogarts University of Basel (locatie IOB, Basel), 0.15FTE, Hoogleraar |
Lid bestuur van Euretina, Europese vereniging voor retina specialisten, onbetaald Lid bestuur Landelijke Stichting voor Blinden en Slechtzienden (LSBS), onbetaald Lid bestuur Rotterdamse Oogheelkundig Onderzoek Stichting (ROOS), onbetaald Lid bestuur Collaborative Ophthalmic Research Rotterdam (CORR), onbetaald,
Betaald op projectbasis: Consultant voor TheaPharma Consultant voor Bayer |
* Ik maak geen deel uit van onderzoek geïnitieerd door het bedrijfsleven. Wel financiert Bayer een deel van de ontwikkeling van AI algoritmen die wij gebruiken voor het beoordelen van oogheelkundige beelden in ons EyeNED reading center. Bayer heeft geen invloed op deze algoritmen. Algoritmen hebben deels betrekking op LMD. Echter, Bayer is geen producent/leverancier van AI software. * Ik heb geen persoonlijk gewin bij, ander dan persoonlijke erkenning van mijn expertise als clinicus en als wetenschappelijk onderzoeker in dit vakgebied. De LSBS is een slechtziendenstichting die weinig patiënten met maculadegenratie als lid heeft. Mijn grootste inbreng voor de commissie is mijn expertise op het gebied van genetica, voeding en leefstijl. * Ik organiseer 1x per jaar nascholingsdagen voor de werkgroep Medische Retina. Deze nascholingen worden door Bayer gefinancierd. Bayer heeft geen invloed op de inhoud van deze nascholing. Ik geef 1x per jaar lezingen die georganiseerd worden door de firma Thea Pharma voor Europese oogartsen. Deze lezingen gaan over dieet adviezen voor maculadegeneratie. *Het IOB instituut in Basel is opgericht als een samenwerking tussen de Universiteit van Basel, het universiteitsziekenhuis van Basel, en Novartis. Novartis heeft geen zeggenschap over de wetenschappelijke koers en de onderzoeken die IOB uitvoert. Werknemers van IOB hebben geen financiele relatie met Novartis en leggen geen verantwoording af aan deze partij. |
Uitgesloten van besluitvorming bij modules over anti-VEGF.
|
|
Diepman-Leerdam |
Optometrist werkzaam bij Berman Clinics Doetinchem |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
|
Jansen Molenaar |
Adviseur oogzorg |
Niet van toepassing |
Geen |
Geen restricties |
|
Schoots-Wilke |
Voorzitter MD |
Vrienden van Walstede - onbetaald |
Voorzitter patiëntenvereniging |
Geen restricties |
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Symptomen van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Fasering diagnostiek van LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module OCT |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module FAG |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module ICG-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module OCT-angiografie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Indicaties en contra-indicaties voor anti-VEGF behandeling bij neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Keuze van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Chirurgie bij submaculaire bloeding |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij polypoidale choroidale vasculopathie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij retinale angiomateuze proliferatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij chronische centrale sereuze chorioretinopathie met subretinale neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Photodynamic therapy bij non-responders op anti-VEGF therapie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Thermische laserbehandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Cataractextractie bij patiënt met neovasculaire LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Behandelstrategie voor anti-VEGF medicatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft]. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Instructies aan patiënt voor herkennen reactivatie van maculaire neovascularisatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Criteria om te stoppen met anti-VEGF behandeling |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Criteria voor het veranderen van anti-VEGF middel |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Voedingsadvies ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Leefstijladviezen ter preventie van LMD progressie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Bloedverdunners bij LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Advies aan familieleden van een patiënt met LMD |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Intravitreale injecties |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Verwijzing naar oogarts |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Verwijzing voor hulpmiddelen en revalidatie |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informed Consent |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informed consent voor de behandeling met off-label bevacizumab (Avastin®) |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Informatievoorziening aan patiënten en naasten |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
|
Module Rol van de patiëntenvereniging |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland, MaculaVereniging en Oogvereniging voor de schriftelijke knelpuntenanalyse en het afgevaardigde patiëntenverenigingen in de klankbordgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de MaculaVerening en Oogvereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met leeftijdsgebonden maculadegeneratie (LMD). De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijnmodule (NOG, 2014]) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de IGJ, Zorginstituut, OVN en Oogvereniging via enquête.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J [corrected to Schünemann, Holger J]. PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.