Leeftijdsgebonden maculadegeneratie

Initiatief: NOG Aantal modules: 45

LMD Voedingsadvies ter preventie

Uitgangsvraag

Welk voedingsadvies kan gegeven worden ter preventie van LMD in het andere oog?

Aanbeveling

  • Adviseer patiënten met LMD AREDS categorie 3 of 4 of ernstige LMD aan één oog of 2 ogen, (niet centrale) geografische atrofie aan één of 2 ogen of ernstig LMD of visusverlies door LMD een voedingsupplement.
  • Dit voedingssupplement bevat de volgende ingredienten: vitamine C (500 mg), vitamine E (400 IU), zeaxanthine (2mg), zink (25-80 mg), koper (2 mg), luteïne (10 mg).
  • Adviseer patiënten met LMD die roken of gerookt hebben geen voedingssupplement met bètacaroteen te gebruiken.

Overwegingen

Supplementen

In een recente Cochrane review over onderzoek naar de preventie van LMD door vitamine -en mineralensupplementen (Evans, 2012a) wordt gemeld dat het zeer onwaarschijnlijk is dat bij personen van 40 jaar en ouder in de algemene bevolking de ontwikkeling van LMD voorkomen kan worden door vitamine E en β-caroteen supplementen. Het wordt onwaarschijnlijk geacht dat verder onderzoek deze bevinding zal wijzigen (Guyatt, 2008). In deze review werd geen uitspraak gedaan over de rol van multivitamine - of luteïne/zeaxanthine supplementen bij de preventie van LMD. Een andere Cochrane review, waarin gekeken werd naar de invloed van vitamine- en mineralen-supplementen op de mortaliteit, concludeerde dat β -caroteen en vitamine E sterfte lijken te verhogen, evenals een hoge dosis vitamine A (Bjelakovic, 2012).

 

Weer een andere Cochrane review (Evans, 2012b) onderzocht of  antioxidant vitamine- en mineralen-supplementen de progressie van AMD kan vertragen. Het omvatte ten minste een grote studie (AREDS, 2001a) , die vond dat een multivitamine combinatie de progressie van AMD vertraagde. De AREDS studie is een groot, goed ontworpen en goed gerapporteerde studie, waarin een statistisch significant effect op de progressie tot geavanceerde LMD  werd gevonden. Er was een reductie van 32% (99% BI 7% tot 51%) van de progressie tot ernstig LMD over een gemiddelde van 6,3 jaar follow-up.

 

In de tweede AREDS  studie, AREDS2 , bleek er geen verschil op progressie naar ernstig LMD tussen groepen die allen de AREDS-1 formule gebruikten waar waarbij luteïne/zeaxanthine, DHA + EPA, of de combinatie luteïne / zeaxanthine en DHA + EPA was toegevoegd (AREDS, 2013a). Een secundaire analyse van de effecten van luteïne/zeaxanthine toegevoegd aan de AREDS-1 op de progressie naar ernstig LMD in vergelijking met de groep waaraan geen extra luteïne / zeaxanthine was toegevoegd toonde een hazard ratio van de ontwikkeling van late LMD van 0,90 (95% BI 0,82-0,99, p=0,04). Een  1-op-1 analyse van luteïne / zeaxanthine alleen versus β caroteen liet een voordeel zien van luteïne/zeaxanthine bij het verminderen van de progressie, in het bijzonder bij de neovasculaire vorm (AREDS, 2001b). Ook bij een vergelijking van luteïne/zeaxanthine plus β caroteen met β caroteen alleen bleek dat luteïne/zeaxanthine het risico voor late LMD en neovasculaire LMD verminderde. Verder werd aangetoond dat de incidentie van longkanker groter was bij AREDS deelnemers die β caroteen kregen vergeleken met degenen die geen β-caroteen kregen. Deze gegevens, in combinatie met de resultaten van eerdere studies, suggereren β -caroteen supplementen niet  aan te bevelen aan huidige of ex-rokers. De eindconclusie is dat luteïne/zeaxanthine geschikter is dan β -caroteen in het AREDS  supplement. Verschillende kleine studies die gericht zijn op het effect van luteïne/zeaxanthine op de visuele functie laten ook positieve effecten [Berrow, 2013; Ma, 2012; Murray, 2013; Weigert, 2011).

 

Op basis van de AREDS studie , kan worden geconcludeerd dat zink, conform de samenstelling in de AREDS-1 studie, effectief is in het voorkomen van progressie tot geavanceerde LMD in de AREDS formule. Echter, zink suppletie alleen laat geen klinisch relevante veranderingen in de gezichtsscherpte zien (Vishwanathan, 2013). Een nog onopgeloste vraag is in welke vorm zink het beste aangeboden kan worden [Edwards, 1999; Rosado, 2012; Siepmann, 2005; Wedekind, 1990; Wegmuller, 2014). Een beter biologische beschikbaarheid van zink kan mogelijk de incidentie van gastro-intestinale symptomen en anemie, die zich kunnen voordoen bij hoge niveaus van zink suppletie, beinvloeden [AREDS, 2001; Stur, 1996).

 

Dieet

De Cochrane reviews geven geen informatie over de rol van voeding en de ontwikkeling of progressie van LMD. Literatuur over voeding en LMD in observationele studies is niet eenduidig (Evans, 2013). In de Rotterdam studie is aangetoond dat een hoge inname van antioxidanten, zink en omega-3 vetzuren het risico van op de vroege vorm van LMD verminderd, in personen met een hoog genetisch risico (Ho, 2011). Een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse naar de relatie tussen de inname van luteïne en zeaxanthine en risico op LMD (Ma, 2012) liet zien dat de luteïne/zeaxanthine niet geassocieerd is met een verminderd risico op vroege LMD. Een verhoogde inname van deze carotenoïden kan wel bescherming bieden tegen de late vorm van LMD. Verder is het zo dat de rol van voeding complex is en het wellicht eerder voedingspatronen en/of een gezonde levensstijl belangrijk zijn, in plaats van individuele voedingsstoffen (Mares, 2011).

 

Concluderend wordt op basis van de huidige kennis aanbevolen voedingssupplementen voor te schrijven aan personen met een hoog risico op een eindstadium LMD. Dit wil zeggen, aan personen met LMD AREDS categorie 3 of 4 met of zonder pigmentalteraties en voor personen met een ernstig LMD aan een oog. Dit zijn personen met veel middelgrote drusen of ten minste één grote druse in één of beide ogen met of zonder pigmentalteraties. Een grote druse heeft een diameter minstens zo groot als de dikte van een grote retinavene bij de papil (≥125 µm); een middelgrote druse is half zo groot. Bij patiënten met (niet centrale) geografische atrofie aan een of 2 ogen of ernstige LMD aan een oog of visusverlies door LMD wordt ook geadviseerd om een voedingssupplement conform de AREDS-2 formule te gebruiken.

 

Het voedingssupplement dient de volgende ingrediënten te hebben:

  • Vitamine C (500 mg)
  • Vitamine E (400 IU)
  • Zeaxanthine (2 mg)
  • Zink (25-80 mg)
  • Koper (2 mg)
  • Luteïne (10 mg)

 

Over de vraag of 25 of 80 mg zink beter is, is geen advies te geven.

 

Voor een ieder geldt het algemene advies van de gezondheidsraad inzake gezonde voeding. Dit houdt in: zorg voor een gevarieerde voeding met ruim groente, fruit en volkoren graanproducten, eet regelmatig vette vis en magere zuivel- en vleesproducten, beperk het gebruik van producten met een hoog gehalte aan verzadigde en enkelvoudig trans-onverzadigde vetzuren, voedingsmiddelen en dranken met gemakkelijk vergistbare suikers en dranken met een hoog gehalte aan voedingszuren en wees matig met alcohol. Voor meer informatie over gezonde voeding, zie: Gezondheidsraad (gezonde voeding).

Onderbouwing

Indien een patiënt LMD in één oog heeft, is er een risico dat het ook in het tweede oog ontstaat. Dit risico is circa 8% per jaar (Van Leeuwen, 2003). Preventie van ernstige LMD in het tweede oog is van belang. Voedingsfactoren en roken zijn consistente potentieel veranderbare risicofactoren voor het ontstaan van LMD. De vraag is of er bruikbare adviezen gegeven kunnen worden ter preventie van LMD in het andere oog.

 

De oogarts wordt ook vaak geconfronteerd met de vraag naar het risico op LMD bij familieleden van patiënten en de mogelijkheden om het ontstaan hiervan te voorkomen.

 

Het wetenschappelijk onderzoek naar genetische factoren voor het ontstaan van LMD heeft een grote vlucht genomen. Op grond van grote epidemiologische studies is het risico op het ontstaan van LMD te voorspellen op basis van risicofactoren, inclusief genetische factoren en maculaire kenmerken. Hieronder behandelen wij de factoren die bij een patiënt met een risico op LMD de kans op ernstige LMD kunnen verlagen. 

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht voor deze deelvraag. Voor de onderbouwing is gebruik gemaakt van de resultaten van studies die het preventieve effect van voeding op LMD hebben onderzocht.

  1. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119: 1417-36. Erratum in: Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1251.
  2. Berrow EJ, Bartlett HE, Eperjesi F, Gibson JM. The effects of a lutein-based supplement on objective and subjective measures of retinal and visual function in eyes with age-related maculopathy -- a randomised controlled trial. Br J Nutr 2013;109:2008-2014.
  3. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients with various diseases. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD007176.
  4. Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, Piault E, Evans C, Zlateva G, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
  5. Christen WG, Glynn RJ, Chew EY, Buring JE. Low-dose aspirin and medical record-confirmed age-related macular degeneration in a randomized trial of women. Ophthalmology. 2009;116:2386-92.
  6. Despriet DD, Klaver CC, Witteman JC, Bergen AA, Kardys I, de Maat MP, et al. Complement factor H polymorphism, complement activators, and risk of age-related macular degeneration. JAMA. 2006;296(3):301-9.
  7. Edwards HM, III, Baker DH. Bioavailability of zinc in several sources of zinc oxide, zinc sulfate, and zinc metal. J Anim Sci 1999;77:2730-2735.
  8. Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD000253.
  9. Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD000254.
  10. Evans JR, Lawrenson JG. Dietary interventions for AMD: what do we know and what do we not know? Br J Ophthalmol 2013;97:1089-1090.
  11. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, onso-Coello P, Schunemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926.
  12. Ho L, van Leeuwen R, Witteman JC, van Duijn CM, Uitterlinden AG, Hofman A, et al. Reducing the genetic risk of age-related macular degeneration with dietary antioxidants, zinc, and omega-3 fatty acids: the Rotterdam study. Arch Ophthalmol. 2011;129(6):758-66.
  13. Kiernan DF, Hariprasad SM, Rusu IM, Mehta SV, Mieler WF, Jager RD. Epidemiology of the association between anticoagulants and intraocular hemorrhage in patients with neovascular age-related macular degeneration. Retina. 2010;30(10):1573-8.
  14. Klein BE, Howard KP, Gangnon RE, Dreyer JO, Lee KE, Klein R. Long-term use of aspirin and age-related macular degeneration. JAMA. 2012;308(23):2469-78.
  15. Klein R, Cruickshanks KJ, Nash SD, Krantz EM, Nieto FJ, Huang GH, et al. The prevalence of age-related macular degeneration and associated risk factors. Arch Ophthalmol. 2010;128: 750-8.
  16. Ma L, Dou HL, Wu YQ, Huang YM, Huang YB, Xu XR, Zou ZY, Lin XM. Lutein and zeaxanthin intake and the risk of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr 2012;107:350-359.
  17. Mares JA, Voland RP, Sondel SA, Millen AE, Larowe T, Moeller M. Healthy lifestyles related to subsequent prevalence of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2011;129: 470-80.
  18. Murray IJ, Makridaki M, van der Veen RLP, Carden D, Parry NR, Berendschot TTJM. Lutein supplementation over a one-year period in early AMD might have a mild beneficial effect on visual acuity: the CLEAR study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:1781-1788.
  19. Rosado JL, Diaz M, Munoz E, Westcott JL, Gonzalez KE, Krebs NF, Caamano MC, Hambidge M. Bioavailability of zinc oxide added to corn tortilla is similar to that of zinc sulfate and is not affected by simultaneous addition of iron. Food Nutr Bull 2012;33:261-266.
  20. Siepmann M, Spank S, Kluge A, Schappach A, Kirch W. The pharmacokinetics of zinc from zinc gluconate: a comparison with zinc oxide in healthy men. Int J Clin Pharmacol Ther 2005;43:562-565.
  21. Sin HPY, Liu DT, Lam DS. Lifestyle modification, nutritional and vitamins supplements for age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol. 2013;91:6-11.
  22. Stur M, Tittl M, Reitner A, Meisinger V. Oral zinc and the second eye in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996;37:1225-1235.
  23. The Age-Related Eye Disease Study. Secondary analyses of the effects of lutein/zeaxanthin on age-related macular degeneration progression: Areds2 report no. 3. JAMA Ophthalmology 2013.
  24. The Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + Zeaxanthin and Omega-3 Fatty Acids for Age-Related Macular Degeneration: The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Randomized Clinical Trial. JAMA 2013 1-11.
  25. Thornton J, Edwards R, Mitchell P, Harrison RA, Buchan I, Kelly SP. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association. Eye (Lond). 2005;19:935-44.
  26. Tilanus MA, Vaandrager W, Cuypers MH, Verbeek AM, Hoyng CB. Relationship between anticoagulant medication and massive intraocular hemorrhage in age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(6):482-5.
  27. Van Leeuwen R, Klaver CC, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT. The risk and natural course of age-related maculopathy: follow-up at 6 1/2 years in the Rotterdam study. Arch Ophthalmol. 2003;121(4):519-26.
  28. Vishwanathan R, Chung M, Johnson EJ. A Systematic Review on Zinc for the Prevention and Treatment of Age-Related Macular Degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sc 2013;54:3985-3998.
  29. Wedekind KJ, Baker DH. Zinc bioavailability in feed-grade sources of zinc. J Anim Sci 1990;68:684-68.
  30. Wegmuller R, Tay F, Zeder C, Brnic M, Hurrell RF. Zinc absorption by young adults from supplemental zinc citrate is comparable with that from zinc gluconate and higher than from zinc oxide. J Nutr 2014;144:132-136.
  31. Weigert G, Kaya S, Pemp B, Sacu S, Lasta M, Werkmeister RM, Dragostinoff N, Garhofer G, Schmidt-Erfurth U, Schmetterer L. Effects Of Lutein Supplementation On Macular Pigment Optical Density And Visual Acuity In Patients With Age-related Macular Degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:5658.
  32. Williams PT. Prospective study of incident age-related macular degeneration in relation to vigorous physical activity during a 7-year follow-up. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:101-6.
  33. Zhu W, Wu Y, Xu D, Li YH, Jun B, Zhang XL, et al. Aspirin use and risk of age-related macular degeneration: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(3):e58821.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 27-03-2014

Laatst geautoriseerd  : 27-03-2014

Herziening

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. Het NOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

Initiatief

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

 

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Kleijnen Systematic Reviews Ltd 

 

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 

 

 

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Postbus 1583

6501 BN Nijmegen

Tel. 024-3249044

Email: nog@oogheelkunde.org

Website: www.oogheelkunde.org

Doel en doelgroep

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Maculadegeneratie is een oogaandoening die meestal begint na het 50ste levensjaar en daarom leeftijdgerelateerd is (Leeftijdgebonden Maculadegeneratie, LMD). Bij deze oogaandoening ontstaat schade aan de gele vlek (macula lutea, kortweg de macula) waardoor het centrale scherpe zien wordt aangetast. De aandoening kan leiden tot slechtziendheid en blindheid van het centrale zien. Er kan een ernstige visuele handicap ontstaan met verstrekkende gevolgen voor beroep, hobby’s en activiteiten van het dagelijkse leven. Het betreft één van de meest voorkomende oogziekten die blindheid kan geven.

 

We onderscheiden twee hoofdvormen van LMD, de droge en de natte (exsudatieve) vorm. De vroege vorm van LMD wordt gekenmerkt door ophopingen onder het retinale pigment epitheel, drusen genaamd. Deze zijn oftalmoscopisch herkenbaar als witgele vlekjes in de retina variërend in grootte en vorm. Naarmate de ziekte voortschrijdt, kunnen de drusen in grootte toenemen.

 

Wanneer de drusen nog klein (25 μm-63 μm) en scherp omschreven zijn, worden zij hard genoemd. Wanneer de drusen groter en minder scherp omschreven worden, worden zij zacht genoemd. Harde drusen zijn niet per definitie bewijs voor LMD en kunnen ook passen bij de normaal ouder wordende retina. Pas wanneer er meer dan tien harde drusen in de macula te zien zijn of wanneer zij voorkomen in combinatie met pigmentafwijkingen is er sprake van vroege LMD. Zachte drusen zijn het teken van intermediaire LMD en geven een verhoogde kans op het ontwikkelen van het eindstadium.

 

In het eindstadium van LMD ontstaan geografische atrofie en soms choroidale neovascularisaties. Geografische atrofie, ook wel droge LMD, wordt gekenmerkt door landkaart-achtige, scherp omschreven gebieden in de retina van hypopigmentatie waardoor de onderliggende choroidale vaten zichtbaar worden. Dit wordt veroorzaakt door het verlies van cellen van het retinale pigment epitheel. Wanneer de geografische atrofie de fovea bereikt, dan leidt dit vaak tot ernstig visusverlies.

 

Wanneer choroidale neovascularisaties ontstaan, spreken we van exsudatieve of natte LMD. Deze neovascularisaties zijn nieuwgevormde bloedvaatjes die ontstaan vanuit de choroidea en van daaruit de retina ingroeien. Deze bloedvaatjes zijn van slechte kwaliteit waardoor lekkage van vocht onder of in de retina ontstaat. Indien de neovascularisaties zich onder het retinale pigment epitheel bevinden, is er sprake van een occulte neovascularisatie. Indien deze door het retinale pigment epitheel heen breken, is er sprake van klassieke neovascularisatie. Deze vorm kan gepaard gaan met harde exsudaten en bloedingen in de retina of het glasvocht. Wanneer lekkage van exsudatieve LMD zich in de fovea bevindt, kan dit leiden tot snelle visusdaling en metamorfopsie.

 

De exsudatieve vorm is te behandelen met intravitreale injecties van geneesmiddelen, die gericht zijn tegen de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), de zogeheten anti-VEGF’s. Door deze behandeling neemt de visus gemiddeld genomen toe. Bovendien blijft de grootte van het scotoom bij gelijkblijvende visus klein. Het resultaat is minder blindheid op hogere leeftijd. De kans is erg groot dat er een recidief optreedt en bij herhaling injecties nodig zijn, mogelijk zelfs levenslang. Dit is een grote belasting voor de patiënt en de oogarts (werkdruk) en geeft herhaaldelijk risico’s op bijwerkingen.

 

Bij LMD gaat het om een grote patiëntengroep: circa 102.400 (95% betrouwbaarheidsinterval:  71.900-141.100) individuen in de algemene bevolking hebben ernstige LMD (Rudnicka, 2012) en circa 55.000 individuen krijgen per jaar LMD. Jaarlijks hebben circa 5.000 nieuwe patiënten intravitreale injecties nodig (van Leeuwen, 2004). Deze patiënten hebben veelal gedurende vele jaren iedere 4-12 weken een injectie nodig. Omdat er elk jaar nieuwe patiënten bijkomen, is het aantal patiënten na twee jaar bijna verdubbeld en na drie jaar bijna verdrievoudigd oplopend tot enkele tienduizenden patiënten met exsudatieve LMD die per jaar meerdere injecties nodig hebben.

 

Momenteel bestaat er geen landelijke evidence-based richtlijn voor diagnostiek en behandeling van LMD. Het ontbreken van een duidelijke richtlijn kan leiden tot (ongewenste) praktijkvariatie en wisselende kwaliteit van zorg. Mede door het beschikbaar komen van nieuwe beeldvormende technieken en nieuwe behandelmogelijkheden bij LMD is het ontwikkelen van een richtlijn zeer gewenst. In deze richtlijn zal ingegaan worden op diagnostiek, indicatiestelling, keuze en uitvoering van de behandeling met anti-VEGF’s en follow-up beleid van patiënten. Tevens wordt ingegaan op de kosteneffectiviteit van anti-VEGF’s gezien de grote verschillen in kosten tussen bevacizumab en andere anti-VEGF’s.

 

Doel van de richtlijn

De richtlijn beoogt de kwaliteit van zorg voor patiënten met LMD en de uniformiteit hiervan te bevorderen en te borgen.

 

Afbakening van de richtlijn

Patiëntengroep

De richtlijn richt zich op alle patiënten met verdenking op en gediagnosticeerde exsudatieve LMD. De richtlijn richt zich ook op voorstadia van exsudatieve LMD (in het bijzonder intermediaire LMD) voor zover dit voorkomt in het andere oog in verband met preventieve interventies. Daarnaast wordt geadviseerd over ‘case-finding’ met bijbehorende advisering over preventieve maatregelen in het bijzonder bij familieleden van patiënten met LMD. De titel suggereert dat ook droge LMD (geografische atrofie) in deze richtlijn uitgebreid aan bod zal komen. Hiervoor is echter nog geen effectieve behandeling. Indien dit in de toekomst wel het geval is, zal er een addendum over behandeling van geografische atrofie aan deze richtlijn toegevoegd worden.

 

In de richtlijn komt droge LMD wel zijdelings aan de orde daar waar het de preventie betreft van ernstige LMD in het contralaterale oog en het risico op de overgang naar exsudatieve LMD bij geografische atrofie.

 

De behandeling van diabetisch macula-oedeem en retinale veneuze occlusie (BRVO, CRVO) valt buiten de scope van deze richtlijn. Hoewel het gerelateerde onderwerpen zijn, is in verband met de afbakening ervoor gekozen om de focus van deze richtlijn te leggen op exsudatieve LMD en voor deze onderwerpen eventueel in een later stadium richtlijnen te ontwikkelen.

 

Relevante uitkomstmaten

Relevante uitkomsten zijn de visus en (lokale en systemische) complicaties van (behandeling van) LMD. Visus heeft direct invloed op de kwaliteit van leven.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle oogartsen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LMD. Daarnaast is de richtlijn van belang voor andere beroepsgroepen die met de zorg voor patiënten met LMD te maken hebben, zoals huisartsen, optometristen en opticiens. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij LMD. Voor externe partijen wordt duidelijk wat de aanbevolen zorg is voor patiënten met deze oogaandoening.

 

Referenties

   Rudnicka AR, Jarrar Z,  Wormald R, Cook DG, Fletcher A,  Christopher G, Owen CG. Age and Gender Variations in Age-related Macular Degeneration Prevalence in Populations of European Ancestry:
A Meta-analysis. Ophthalmology. 2012;119:571-80.

   van Leeuwen R, Tomany SC, Wang JJ, Klein R, Mitchell P, Hofman A, Klein BE, Vingerling JR, Cumming RG, de Jong PT. Is medication use associated with the incidence of early age-related maculopathy? Pooled findings from 3 continents. Ophthalmology. 2004;111(6):1169-75.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). De werkgroepleden zijn door het NOG gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een periode van twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroep heeft de integrale tekst van deze conceptrichtlijn geaccordeerd. 

 

Werkgroep

  • Dr. T.T.J.M. Berendschot, onderzoeker, Maastricht Universitair Medisch Centrum
  • Prof. dr. J.M.M. Hooymans, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Prof. dr. C.B. Hoyng, oogarts, UMC St Radboud
  • Prof. dr. C.C.W. Klaver, oogarts, Erasmus MC
  • Prof. dr. J.C. van Meurs, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam en Erasmus MC
  • Drs. L.J. Noordzij, oogarts, VieCuri Medisch Centrum
  • Dr. J.S.A.G. Schouten, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum (voorzitter)
  • Drs. S. Valen, oogarts, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis
  • Dr. F.D. Verbraak, oogarts, Academisch Medisch Centrum

 

Ondersteuning

  • Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

Overzicht belangenverklaringen

 

Werkgroep

lid

Functie

Nevenfuncties

Financiele belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie

management

Extern gefinancierd onderzoek

kennisvalorisatie

Overige belangen

T.T.J.M. Berendschot

Universitair hoofdonder

zoeker

Geen

Geen

Geen

Geen

Deelname aan onderzoek:

NCT00527553, The effect of eggs and egg products on macular pigment

NCT00902408, Effect of lutein-enriched-egg beverage on age-related macular degeneration

NCT0042860, The influence of lutein supplements on age-related macular degeneratio

Patenten:

Reflectometry instument and method for measuring macular pigment. Patent PCT/US2007009636

Method of producing egg yolk based functional food product and products obtainable thereby

 

J.M.M. Hooymans

oogarts en hoogleraar / afdelingshoofd oogheelkunde

plaatsvervangend lid MSRC: onbetaald

lid RGS: onbetaald

Geen

Geen

Geen

BRAMD-studie gefinancieerd door verzekeraars + ZonMW

multicenter onderzoek met deelname van 5 UMC's in Nederland

 

 

C.B. Hoyng

oogarts en hoogleraar oogheelkunde

- consulent Alcon International

- consulent Allergan International

- consulent Novartis International

- consulent Bayer International, international advisory board

- consulent Sanofi International, international advisory board

Aandelen OZON Oogkliniek

Aandelen OZON Oogkliniek

Lid Raad van Advies patiënten

vereniging MD,

Bijzonder hoogleraar namens MD Fonds

Hoofd trialcentrum OHK Nijmegen

 

 

C.C.W. Klaver

oogarts en hoogleraar oogheelkunde

bestuurslid werkgroep medische Retina

 

 

 

 

 

 

J.C. van Meurs

oogarts, vitreoretinaal chirurg, hoogleraar Oogheelkunde

bestuurslid EURETINA (onbetaald), Editorial Board Acta Opthalmologica (onbetaald), lid Wetenschapscie NOG, voorzitter Nederlandse werkgroep Vitreoretinale Chirurgie

 

 

 

VISIO, MD fonds, Stichting Coolsingel, CORR, SWOO-Flieringa

Patent zonder financiële kansen bij een apparaat dat vibratie gebruikt voor het loslaten van weefsel (DORC Zuidland)

 

L.J. Noordzij

Oogarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ziekenhuisapotheek heeft met Novartis afspraken gemaakt over korting bij een bepaalde hoeveelheid afname van Lucentis. 2011 en 2012 heeft het ziekenhuis een grant van Novartis van 10000 euro geaccepteerd (accoord RvB en oogartsen). Dit geld kan zonder verplichtingen gebruikt worden ten behoeve van de oogheelkundige zorg.

J.S.A.G. Schouten

oogarts en klinisch epidemioloog

Voorzitter Stuurgroep Inzicht van ZonMW, vacatiegelden en onkostenver

goeding

 

 

 

Een subsidie is verkregen van het fonds Dure Geneesmiddelen van ZonMW om de bijwerkingen en efficacy uit RCT's, effecten en kosten-effectiviteit van anti-VEGF's in de dagelijkse praktijk voor LMD te bestuderen. Aanleiding hiervoor was de beoordeling na 3-4 jaar over continuering van de vergoeding van lucentis.

De kennis die hierbij is opgedaan is relevant voor de richtlijn ontwikkeling.

Er is door ons een epidemiologische/statistische methode beschreven om te komen tot de bepaling van het afkappunt van de uitkomstmaat waarboven stoppen van een behandeling beter niet plaats kan vinden. Het is gepubliceerd in IOVS in 2012. Mogelijk dat dit een rol gaat spelen bij de richtlijn ontwikkeling.

 

S. Valen

Oogarts

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

F.D. Verbraak

Oogarts

Geen

dviescommissie:

Abbott (Humira)

Bayer (VEGF-trap) (kan mij hieruit terugtrekken indien gewenst)

Topcom (OCT)

 

 

Onderzoek naar effectiviteit / veiligheid anti-VEGF middelen

- Alcon

- Novartis

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

De MD Vereniging en de Oogvereniging Nederland (waarin NVBS Retinabelangen is opgegaan) hebben deelgenomen aan de invitational conference. Daarnaast is hen tijdens de ontwikkelfase om input gevraagd. De belangrijkste vragen die gesteld werden hadden betrekking op informatiebehoefte van de patiënten. De resultaten van de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen. 

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt gepubliceerd via de website van het NOG (www.oogheelkunde.org) en de in de Richtlijnendatabase. 

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de adviezen in het rapport ‘Richtlijnen voor richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) (http://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd om het brede veld te horen over mogelijke knelpunten. Deelnemende partijen waren: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Optometristen Vereniging Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Maculadegeneratie (MD) Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Blinden en Slechtzienden (NVBS) Retinabelangen en de Oogvereniging Nederland. Vervolgens zijn de knelpunten door de voorzitter van de werkgroep en de adviseur geïnventariseerd en zijn de resultaten besproken in de werkgroep.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste (verbetering van visus) als ongewenste effecten (complicaties en bijwerkingen) werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor een aantal afzonderlijke deelvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. De gevonden artikelen werden door twee reviewers (Kleijnen Systematic Reviews) onafhankelijk van elkaar gescreend op titel/abstract. Relevante referenties werden door de twee reviewers onafhankelijk van elkaar full-text bekeken en geselecteerd op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de deelvragen te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage ‘Evidence Report’ en ‘Update of Systematic Review’.

 

Kwaliteitsbeoordeling van de literatuur

Individuele studies werden door één reviewer (Kleijnen Systematic Reviews) beoordeeld aan de hand van criteria voor interventiestudies. Een andere reviewer (Kleijnen Systematic Reviews) controleerde de beoordeling. De beoordeling is terug te vinden in de ‘risk of bias’ tabellen in bijlage ‘Evidence Report’.

 

Samenvatting van de literatuur

Voor de deelvragen waar een systematische search gedaan is, is de literatuur samengevat in de tekst. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn hier beschreven. Uit de literatuur zijn één of meerdere conclusies getrokken waarbij het bewijsniveau van de literatuur weergegeven is. De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen.

 

Overwegingen

Voor vragen waarvoor geen systematische search gedaan is, is onder het kopje ‘Overwegingen’ de belangrijkste literatuur beschreven evenals andere aspecten die van belang zijn, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze zijn te vinden in bijlage ‘Indicatoren’.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is aandacht geschonken aan lacunes in wetenschappelijke kennis. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader of vervolg onderzoek is opgenomen in Bijlage ‘Evidence Report’.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan alle organisaties en verenigingen die uitgenodigd waren voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken in de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal daarna aan de leden van het NOG voorgelegd worden voor autorisatie. 

Volgende:
LMD Intravitreale injecties