Herziening

Uiterlijk in 2019 bepaalt het bestuur van het NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten. Het NOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. 

Initiatief

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Met ondersteuning van

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Kleijnen Systematic Reviews Ltd 

Financiering

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)

Postbus 1583

6501 BN Nijmegen

Tel. 024-3249044

Email: nog@oogheelkunde.org

Website: www.oogheelkunde.org

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Maculadegeneratie is een oogaandoening die meestal begint na het 50ste levensjaar en daarom leeftijdgerelateerd is (Leeftijdgebonden Maculadegeneratie, LMD). Bij deze oogaandoening ontstaat schade aan de gele vlek (macula lutea, kortweg de macula) waardoor het centrale scherpe zien wordt aangetast. De aandoening kan leiden tot slechtziendheid en blindheid van het centrale zien. Er kan een ernstige visuele handicap ontstaan met verstrekkende gevolgen voor beroep, hobby’s en activiteiten van het dagelijkse leven. Het betreft één van de meest voorkomende oogziekten die blindheid kan geven.

We onderscheiden twee hoofdvormen van LMD, de droge en de natte (exsudatieve) vorm. De vroege vorm van LMD wordt gekenmerkt door ophopingen onder het retinale pigment epitheel, drusen genaamd. Deze zijn oftalmoscopisch herkenbaar als witgele vlekjes in de retina variërend in grootte en vorm. Naarmate de ziekte voortschrijdt, kunnen de drusen in grootte toenemen.

Wanneer de drusen nog klein (25 μm-63 μm) en scherp omschreven zijn, worden zij hard genoemd. Wanneer de drusen groter en minder scherp omschreven worden, worden zij zacht genoemd. Harde drusen zijn niet per definitie bewijs voor LMD en kunnen ook passen bij de normaal ouder wordende retina. Pas wanneer er meer dan tien harde drusen in de macula te zien zijn of wanneer zij voorkomen in combinatie met pigmentafwijkingen is er sprake van vroege LMD. Zachte drusen zijn het teken van intermediaire LMD en geven een verhoogde kans op het ontwikkelen van het eindstadium.

In het eindstadium van LMD ontstaan geografische atrofie en soms choroidale neovascularisaties. Geografische atrofie, ook wel droge LMD, wordt gekenmerkt door landkaart-achtige, scherp omschreven gebieden in de retina van hypopigmentatie waardoor de onderliggende choroidale vaten zichtbaar worden. Dit wordt veroorzaakt door het verlies van cellen van het retinale pigment epitheel. Wanneer de geografische atrofie de fovea bereikt, dan leidt dit vaak tot ernstig visusverlies.

Wanneer choroidale neovascularisaties ontstaan, spreken we van exsudatieve of natte LMD. Deze neovascularisaties zijn nieuwgevormde bloedvaatjes die ontstaan vanuit de choroidea en van daaruit de retina ingroeien. Deze bloedvaatjes zijn van slechte kwaliteit waardoor lekkage van vocht onder of in de retina ontstaat. Indien de neovascularisaties zich onder het retinale pigment epitheel bevinden, is er sprake van een occulte neovascularisatie. Indien deze door het retinale pigment epitheel heen breken, is er sprake van klassieke neovascularisatie. Deze vorm kan gepaard gaan met harde exsudaten en bloedingen in de retina of het glasvocht. Wanneer lekkage van exsudatieve LMD zich in de fovea bevindt, kan dit leiden tot snelle visusdaling en metamorfopsie.

De exsudatieve vorm is te behandelen met intravitreale injecties van geneesmiddelen, die gericht zijn tegen de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), de zogeheten anti-VEGF’s. Door deze behandeling neemt de visus gemiddeld genomen toe. Bovendien blijft de grootte van het scotoom bij gelijkblijvende visus klein. Het resultaat is minder blindheid op hogere leeftijd. De kans is erg groot dat er een recidief optreedt en bij herhaling injecties nodig zijn, mogelijk zelfs levenslang. Dit is een grote belasting voor de patiënt en de oogarts (werkdruk) en geeft herhaaldelijk risico’s op bijwerkingen.

Bij LMD gaat het om een grote patiëntengroep: circa 102.400 (95% betrouwbaarheidsinterval:  71.900-141.100) individuen in de algemene bevolking hebben ernstige LMD (Rudnicka, 2012) en circa 55.000 individuen krijgen per jaar LMD. Jaarlijks hebben circa 5.000 nieuwe patiënten intravitreale injecties nodig (van Leeuwen, 2004). Deze patiënten hebben veelal gedurende vele jaren iedere 4-12 weken een injectie nodig. Omdat er elk jaar nieuwe patiënten bijkomen, is het aantal patiënten na twee jaar bijna verdubbeld en na drie jaar bijna verdrievoudigd oplopend tot enkele tienduizenden patiënten met exsudatieve LMD die per jaar meerdere injecties nodig hebben.

Momenteel bestaat er geen landelijke evidence-based richtlijn voor diagnostiek en behandeling van LMD. Het ontbreken van een duidelijke richtlijn kan leiden tot (ongewenste) praktijkvariatie en wisselende kwaliteit van zorg. Mede door het beschikbaar komen van nieuwe beeldvormende technieken en nieuwe behandelmogelijkheden bij LMD is het ontwikkelen van een richtlijn zeer gewenst. In deze richtlijn zal ingegaan worden op diagnostiek, indicatiestelling, keuze en uitvoering van de behandeling met anti-VEGF’s en follow-up beleid van patiënten. Tevens wordt ingegaan op de kosteneffectiviteit van anti-VEGF’s gezien de grote verschillen in kosten tussen bevacizumab en andere anti-VEGF’s.

Doel van de richtlijn

De richtlijn beoogt de kwaliteit van zorg voor patiënten met LMD en de uniformiteit hiervan te bevorderen en te borgen.

Afbakening van de richtlijn

Patiëntengroep

De richtlijn richt zich op alle patiënten met verdenking op en gediagnosticeerde exsudatieve LMD. De richtlijn richt zich ook op voorstadia van exsudatieve LMD (in het bijzonder intermediaire LMD) voor zover dit voorkomt in het andere oog in verband met preventieve interventies. Daarnaast wordt geadviseerd over ‘case-finding’ met bijbehorende advisering over preventieve maatregelen in het bijzonder bij familieleden van patiënten met LMD. De titel suggereert dat ook droge LMD (geografische atrofie) in deze richtlijn uitgebreid aan bod zal komen. Hiervoor is echter nog geen effectieve behandeling. Indien dit in de toekomst wel het geval is, zal er een addendum over behandeling van geografische atrofie aan deze richtlijn toegevoegd worden.

In de richtlijn komt droge LMD wel zijdelings aan de orde daar waar het de preventie betreft van ernstige LMD in het contralaterale oog en het risico op de overgang naar exsudatieve LMD bij geografische atrofie.

De behandeling van diabetisch macula-oedeem en retinale veneuze occlusie (BRVO, CRVO) valt buiten de scope van deze richtlijn. Hoewel het gerelateerde onderwerpen zijn, is in verband met de afbakening ervoor gekozen om de focus van deze richtlijn te leggen op exsudatieve LMD en voor deze onderwerpen eventueel in een later stadium richtlijnen te ontwikkelen.

Relevante uitkomstmaten

Relevante uitkomsten zijn de visus en (lokale en systemische) complicaties van (behandeling van) LMD. Visus heeft direct invloed op de kwaliteit van leven.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is primair geschreven voor alle oogartsen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LMD. Daarnaast is de richtlijn van belang voor andere beroepsgroepen die met de zorg voor patiënten met LMD te maken hebben, zoals huisartsen, optometristen en opticiens. De richtlijn beoogt ook patiënten te informeren over wat zij kunnen verwachten van de zorg bij LMD. Voor externe partijen wordt duidelijk wat de aanbevolen zorg is voor patiënten met deze oogaandoening.

Referenties

   Rudnicka AR, Jarrar Z,  Wormald R, Cook DG, Fletcher A,  Christopher G, Owen CG. Age and Gender Variations in Age-related Macular Degeneration Prevalence in Populations of European Ancestry:
A Meta-analysis. Ophthalmology. 2012;119:571-80.

   van Leeuwen R, Tomany SC, Wang JJ, Klein R, Mitchell P, Hofman A, Klein BE, Vingerling JR, Cumming RG, de Jong PT. Is medication use associated with the incidence of early age-related maculopathy? Pooled findings from 3 continents. Ophthalmology. 2004;111(6):1169-75.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2012 een werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). De werkgroepleden zijn door het NOG gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een periode van twee jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroep heeft de integrale tekst van deze conceptrichtlijn geaccordeerd. 

Werkgroep

• Dr. T.T.J.M. Berendschot, onderzoeker, Maastricht Universitair Medisch Centrum
• Prof. dr. J.M.M. Hooymans, oogarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
• Prof. dr. C.B. Hoyng, oogarts, UMC St Radboud
• Prof. dr. C.C.W. Klaver, oogarts, Erasmus MC
• Prof. dr. J.C. van Meurs, oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam en Erasmus MC
• Drs. L.J. Noordzij, oogarts, VieCuri Medisch Centrum
• Dr. J.S.A.G. Schouten, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum (voorzitter)
• Drs. S. Valen, oogarts, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis
• Dr. F.D. Verbraak, oogarts, Academisch Medisch Centrum

Ondersteuning

• Drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
• Dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

De MD Vereniging en de Oogvereniging Nederland (waarin NVBS Retinabelangen is opgegaan) hebben deelgenomen aan de invitational conference. Daarnaast is hen tijdens de ontwikkelfase om input gevraagd. De belangrijkste vragen die gesteld werden hadden betrekking op informatiebehoefte van de patiënten. De resultaten van de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenverenigingen. 

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt gepubliceerd via de website van het NOG (www.oogheelkunde.org) en de in de Richtlijnendatabase. 

Deze richtlijn is opgesteld conform de adviezen in het rapport ‘Richtlijnen voor richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) (http://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase is een invitational conference georganiseerd om het brede veld te horen over mogelijke knelpunten. Deelnemende partijen waren: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, Optometristen Vereniging Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Maculadegeneratie (MD) Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Blinden en Slechtzienden (NVBS) Retinabelangen en de Oogvereniging Nederland. Vervolgens zijn de knelpunten door de voorzitter van de werkgroep en de adviseur geïnventariseerd en zijn de resultaten besproken in de werkgroep.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste (verbetering van visus) als ongewenste effecten (complicaties en bijwerkingen) werd gekeken.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante bestaande buitenlandse richtlijnen. Vervolgens werd voor een aantal afzonderlijke deelvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in verschillende elektronische databases. De gevonden artikelen werden door twee reviewers (Kleijnen Systematic Reviews) onafhankelijk van elkaar gescreend op titel/abstract. Relevante referenties werden door de twee reviewers onafhankelijk van elkaar full-text bekeken en geselecteerd op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de deelvragen te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage ‘Evidence Report’ en ‘Update of Systematic Review’.

Kwaliteitsbeoordeling van de literatuur

Individuele studies werden door één reviewer (Kleijnen Systematic Reviews) beoordeeld aan de hand van criteria voor interventiestudies. Een andere reviewer (Kleijnen Systematic Reviews) controleerde de beoordeling. De beoordeling is terug te vinden in de ‘risk of bias’ tabellen in bijlage ‘Evidence Report’.

Samenvatting van de literatuur

Voor de deelvragen waar een systematische search gedaan is, is de literatuur samengevat in de tekst. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn hier beschreven. Uit de literatuur zijn één of meerdere conclusies getrokken waarbij het bewijsniveau van de literatuur weergegeven is. De relevante onderzoeksgegevens van de geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen.

Overwegingen

Voor vragen waarvoor geen systematische search gedaan is, is onder het kopje ‘Overwegingen’ de belangrijkste literatuur beschreven evenals andere aspecten die van belang zijn, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Deze zijn te vinden in bijlage ‘Indicatoren’.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is aandacht geschonken aan lacunes in wetenschappelijke kennis. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader of vervolg onderzoek is opgenomen in Bijlage ‘Evidence Report’.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan alle organisaties en verenigingen die uitgenodigd waren voor de invitational conference voorgelegd voor commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken in de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal daarna aan de leden van het NOG voorgelegd worden voor autorisatie.