Huisdieren, dierentuin en kinderboerderij

Beoordeeld: 29-06-2022

Uitgangsvraag

What is the effect of visiting the zoo or having pets on infections in children with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation?

Wat is het effect van een bezoek aan de dierentuin of het hebben van huisdieren op infecties bij kinderen met een type kanker en/of na stamceltransplantatie?

Aanbeveling

Wij adviseren het toestaan van huisdieren bij kinderen met kanker.

ZWAKKE aanbeveling, ZEER LAGE kwaliteit evidence.

Wij adviseren het toestaan van het bezoeken van een dierentuin of kinderboerderij door kinderen met kanker.

ZWAKKE aanbeveling, EXPERT evidence.

Wij adviseren dat kinderen met kanker niet de kattenbak of hokken van de huisdieren schoonmaken.

ZWAKKE aanbeveling, EXPERT evidence.

Overwegingen

Er werd één studie gevonden die dit onderwerp beschreef bij kinderen met kanker. In conclusie liet deze studie (11) zien dat restricties in het hebben van huisdieren thuis niet significant geassocieerd was met een verminderd risico op een infectie. Echter, de studie beschrijft dat deze restricties geadviseerd werden door zorgverleners, en er werd niet gerapporteerd in welke mate ouders en kinderen zich hieraan hebben gehouden. Deze studie is retrospectief en laat misschien de exacte aantal restricties rondom huisdieren niet zien, maar het laat wel een effect ziet, die wordt erkend door onze experts.

De werkgroep is van mening dat er geen restricties nodig zijn rondom het hebben van huisdieren thuis. Zolang kinderen hun handhygiëne zorgvuldig toepassen na het spelen of aaien van hun huisdieren, zien wij geen reden waarom enkele vorm van restricties moeten worden toegepast. Wij zijn van mening dat het risico op infectie door een huisdier minimaal is, handhygiëne in acht nemend, en dat de kwaliteit van leven flink verminderd zal worden als een huisdier bijvoorbeeld weg zou moeten. Onder deze voorwaarden adviseren wij het toestaan van huisdieren bij kinderen met kanker.

Met dezelfde argumentatie vinden wij ook dat kinderen met kanker naar een dierentuin of kinderboerderij kunnen gaan. Zolang kinderen afstand bewaren van de dieren is er een zeer minimaal risico op infectie. Als kinderen, bijvoorbeeld op de kinderboerderij, de dieren aaien of voer geven, moeten ze hierna handhygiëne toepassen. Onder deze voorwaarden adviseren wij het toestaan van het bezoeken van een dierentuin of kinderboerderij door kinderen met kanker

Echter, adviseert de werkgroep wel dat kinderen met kanker niet de kattenbak of hokken van de huisdieren schoonmaken. Wij denken dat het risico op infectie bij deze handelingen iets hoger ligt en het is een handeling die makkelijk vermeden kan worden – zonder een vermindering in kwaliteit van leven. Ook stellen wij voor dat de huisdieren van kinderen met kanker door een dierenarts worden gezien en dat de huisdieren in goede gezondheid zijn.

Samenvattend, zolang juiste handhygiëne wordt toegepast, kunnen kinderen met kanker met hun huisdieren spelen en kunnen ze veilig naar de dierentuin of kinderboerderij, omdat het risico op infectie dan minimaal is en de kwaliteit van leven zo optimaal mogelijk blijft.

Onderbouwing

Conclusies

D: Conclusion(s) of evidence (pediatric oncology patients)

⨁◯◯◯ (1 study)^F*
VERY LOW QUALITY of evidence

Restriction of pets at home was not significantly associated with a decreased risk of any type of infection.**

* The letter refers to the specific GRADE assessment described in section C1.

**Pet restrictions evaluated were related to dogs, cats, turtles, hamsters or guinea pigs, and birds at home.

Samenvatting literatuur

C: Results in pediatric and adult oncology patients
C1. Evidence in pediatric oncology patients

In our literature search, one study was included for this clinical question. Tramsen et al (2016) (11) performed a retrospective cohort study, including children with acute myeloid leukemia treated according to AML-BFM 2004, between 2004 and 2010 in Germany, Austria, Switzerland and the Czech Republic. They reported on a survey about anti-infective measures. In total, 37 hospitals completed the survey.The survey included questions about restriction in social contacts, pets at home, and food.Pet restrictions evaluated were related to dogs, cats, turtles, hamsters or guinea pigs, and birds at home. Restrictions were categorized as always restricted (2 points), restricted under certain circumstances (1 point) or never restricted (0 points). Therefore, higher numbers represent more restrictions. They gathered data about infectious complications and calculated an incidence rate ratio of infection per score.

For the restriction in pets, Tramsen (2016) reported a pet restriction score with a median of 8 (range 2-10) for a question with five items (highest possible score 10). For the unadjusted analysis, a higher restriction in pet score was associated with a decreased incidence of pneumonia (IRR 0.86, 95% CI 0.76-0.97, p=0.015) (11).
However, when the results were adjusted for gender, age, weight groups, risk stratification and antibiotic prophylaxis, restriction of pets was not significantly associated with the risk of any infection. For fever of unknown origin, an IRR of 0.99 was reported (95% CI 0.95-1.03, p=0.59); for bacteremia an IRR of 0.99 was reported (95% CI 0.94-1.05, p=0.75); for pneumonia an IRR of 0.91 was reported (95% CI 0.82-1.02, p=0.11) and for gastroenteritis an IRR of 1.05 was reported (95% CI 0.95-1.17, p=0.316) (11).

Table 11: Study characteristics Tramsen 2016

Article
Author, year
Study type

Population
a. No. of patients
b. Population

Group information and study protocol

Included outcomes

Risk of bias assessment

a. Selection bias
b. Attrition bias
c. Detection bias
d. Reporting bias
e. Confounding bias
f. Other bias

Tramsen et al, 2016
Retrospective cohort study

a. 339 patients
b. Children with acute myeloid leukemia treated accordingly AML-BFM 2004, between 2004 and 2010 in Germany, Austria, Switzerland and the Czech Republic.

37 hospitals completed a survey about anti-infective measures. The survey included questions about restriction in social contacts, pets at home, and food. (5) Restrictions were categorized as always restricted (2 points), restricted under certain circumstances (1 point) or never restricted (0 points). Therefore, higher numbers represent more restrictions. They gathered data about infectious complications and calculated an incidence rate ratio of infection per score.

- Number of infections

a. Low

b. Low

c. Low

d. Unclear

e. High
f. Low

*or possible risk factor group, or intervention group

Table 12: Outcomes Tramsen 2016 – Restriction in pets

Author, study design

No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition

Results

Statistical methods

Effect size

Quality of evidence

1) Tramsen
2016

Retrospective cohort study

1) 339 pediatric AML patients. Hospitals filled in restriction scores regarding pets and social contacts.

1A1) When the results were adjusted for gender, age, weight groups, risk stratification and antibiotic prophylaxis, restriction of pets was not significantly associated with decreased risk of fever of unknown origin.

1A2) For adjusted results (see above), restriction of pets was not significantly associated with decreased risk of bacteremia.

1A3) For adjusted results (see above), restriction of pets was not significantly associated with decreased risk of pneumonia.

1A4) For adjusted results (see above), restriction of pets was not significantly associated with decreased risk of gastroenteritis.

1) Poisson regression and associated 95% CI

1A1) IRR 0.99, 95% CI 0.95-1.03, p=0.59

1A2) IRR 0.99, 95% CI 0.94-1.05, p=0.75

1A3) IRR 0.91, 95% CI 0.82-1.02, p=0.11

1A4) IRR 1.05, 95% CI 0.95-1.17, p=0.316

⨁◯◯◯^F
VERY LOW

F: GRADE: Grade quality assessment restriction in pets at home: design is retrospective cohort study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious, publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias low, attrition bias low, detection bias low, reporting bias unclear, confounding bias high, other bias low).

C2. Additional recommendations guidelines (adults)
From our search for existing relevant guidelines, no additional guidelines were included for this clinical question.

Zoeken en selecteren

B: Clinical question, search and selection

B1: Clinical question:
What is the effect of social restrictions (regarding risk of infections) on infections (prevalence and infectious complications) and other outcomes in children with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation?

P = Children (aged 0-18 years) with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation receiving anti-cancer treatment with curative intent
I = Social restrictions regarding risk of infections (i.e. restriction in school attendance, kindergarten, visiting zoo or farm, pets, swimming (whirlpool, sauna visits), being in crowded places, public transport, intimacy, flowers, or other author defined social restrictions)
C = (No social restrictions)
O = Severe or mild infections (prevalence and infectious complications), quality of life, anti-cancer treatment-related complications (adjustments in therapy or delay), costs, mortality, event-free survival

B2: Literature search and study selection
For the complete methodology of this guideline development and the search strategy, we refer to pages 18-23.

Referenties

Taplitz RA, Kennedy EB, Flowers CR. Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update Summary. J Oncol Pract. 2018;14(11):692-5.
Loeffen EAH, Kremer LCM, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, Sung L, et al. The importance of evidence-based supportive care practice guidelines in childhood cancer-a plea for their development and implementation. Support Care Cancer. 2017;25(4):1121-5.
Higgins JPT GS (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated M. The Cochrane Collaboration; 2011.
Mulder RL, Brown MC, Skinner R, Hudson MM, Kremer LCM. Handbook for guideline development; collaboration between International Guideline Harmonization Group, PanCare Guideline Group and Cochrane Childhood Cancer Group. 2019.
Dupuis LL, Robinson PD, van de Wetering MD, Tissing W, Seelisch J, Digout C, et al. Lexicon for guidance terminology in pediatric hematology/oncology: A White Paper. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(4):e28170.
Guyatt GH, Schunemann HJ, Djulbegovic B, Akl EA. Guideline panels should not GRADE good practice statements. J Clin Epidemiol. 2015;68(5):597-600.
Buttery JP, Alabaster SJ, Heine RG, Scott SM, Crutchfield RA, Bigham A, et al. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(6):509-13.
Raulji CM, Clay K, Velasco C, Yu LC. Daily Bathing with Chlorhexidine and Its Effects on Nosocomial Infection Rates in Pediatric Oncology Patients. Pediatr Hematol Oncol. 2015;32(5):315-21.
Zerr DM, Milstone AM, Dvorak CC, Adler AL, Chen L, Villaluna D, et al. Chlorhexidine gluconate bathing in children with cancer or those undergoing hematopoietic stem cell transplantation: A double-blinded randomized controlled trial from the Children's Oncology Group. Cancer. 2020;127(1):56-66.
Kjellin M, Qudeimat A, Browne E, Keerthi D, Sunkara A, Kang G, et al. Effectiveness of Bath Wipes After Hematopoietic Cell Transplantation: A Randomized Trial. J Pediatr Oncol Nurs. 2020;37(6):390-7.
Tramsen L, Salzmann-Manrique E, Bochennek K, Klingebiel T, Reinhardt D, Creutzig U, et al. Lack of Effectiveness of Neutropenic Diet and Social Restrictions as Anti-Infective Measures in Children With Acute Myeloid Leukemia: An Analysis of the AML-BFM 2004 Trial. J Clin Oncol. 2016;34(23):2776-83.
Robbins J, Cromwell P, Korones DN. Swimming and central venous catheter-related infections in the child with cancer. J Pediatr Oncol Nurs. 1999;16(1):51-6.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 29-06-2022

Laatst geautoriseerd : 29-06-2022

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging Kinderkanker Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker te maken hebben.

Belangenverklaringen

Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Tabel 1: (Neven)functies en belangen werkgroep leden

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen acties
D.C. Stavleu	Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	-	Geen	Geen
E.A.H. Loeffen	AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap (onbetaald).	Geen	Geen
R.L. Mulder	Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
D.M. Kruimer	Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht	ANIOS Kindergeneeskunde	Geen	Geen
L.C.M. Kremer	Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam	Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten.	Geen	Geen
W.J.E. Tissing	Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	Geen relevante nevenfuncties.	Geen	Geen
L.R. Beek	Klinisch psycholoog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	Lid van congrescommissie “Samen nog beter” en lid van bestuur LVMP kinder- & jeugd.	Geen	Geen
J.H.P. Evers	Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
M.M. Hagleitner	Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
D.H.J. Martens	Kinderarts, Isala, Zwolle	-	Geen	Geen
J.G. Noordzij	Kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft	-	Geen	Geen
I. Ophorst	Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J. Ottens	Verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)	-	Geen	Geen
W. Plieger	Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)	-	Geen	Geen
M. Quaak	Kinderarts, fellow kinderinfectieziekten en –immunologie, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC)	Lid NVK commissie Pleitbezorging: voor verbetering leefomstandigheden voor kinderen en opkomen voor de rechten van het kind (onbetaald).	Geen	Geen
T. Schuerhoff	Pedagogisch medewerker, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
J. Spijkerman	Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
M.D. van de Wetering	SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht	-	Geen	Geen
T.F.W. Wolfs	Kinderarts-infectieziekten, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht	Redactielid tijdschrift Praktische Pediatrie (betaald), Beroepslid Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, (onkostenvergoeding)	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De implementatie zal plaatsvinden in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care centra en de werkgroep ziet geen grote belemmeringen. Een implementatieplan is bijgevoegd in de bijlagen.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroep leden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroep leden in september 2019.

In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.

Uitgangsvragen

Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kernwerkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep gedeeld ter goedkeuring, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Knelpunten gingen met name over naar school of naar de kinderopvang gaan, zwemmen, huisdieren, (contact) sporten, reizen en openbaar vervoer etc. Zie alle uitgangsvragen in de “Verantwoording Methodologie” vanaf pagina 18 voor een compleet overzicht. Alle besproken knelpunten zijn omgezet naar definitieve uitgangsvragen.

Kostenimplicaties

Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Met de totstandkoming van deze richtlijn zijn kostenimplicaties meegenomen in de beoordeling van elke aanbeveling.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 19-05-2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Leefregels bij kinderen met kanker