Chloorhexidine gebruik
Uitgangsvraag
What is the effect of chlorhexidine bathing or other bath wipe use on infections in children with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation?
Wat is het effect van het gebruik van chloorhexidine in bad of andere baddoekjes op infecties bij kinderen met een type kanker en/of na stamceltransplantatie?
Aanbeveling
Wij adviseren tegen het gebruik van chloorhexidine in bad of andere hygiëne doekjes, omdat dit geen toegevoegde waarde lijkt te zijn op standaard hygiëne maatregelen.
- ZWAKKE aanbeveling, ZEER LAGE kwaliteit evidence.
Overwegingen
G1.1. Hygiëne doekjes met chloorhexidine
Er werd één studie gevonden over het gebruik van hygiëne doekjes met chloorhexidine bij kinderen met kanker. In deze studie (10) werd er geen significant verschil gezien in de prevalentie van infecties tussen de groep met de experimentele hygiëne doekjes versus de standaard hygiëne doekjes. De werkgroep ziet geen enkele reden om dit type hygiëne doekjes te gebruiken, omdat de werkgroep geen enkele toegevoegde waarde ziet van deze middelen op gewone, basis persoonlijke hygiëne maatregelen.
Deze aanbeveling is gebaseerd op een studie met hygiëne doekjes met ingrediënten zoals allantoïne, colloidaal zilver, conservatieven, vitamine E, aloë en lauryl glucoside (10). Er is ook geen bewijs voor hygiëne doekjes met enige andere samenstelling, en daarom vindt de werkgroep dat deze hygiëne doekjes geen toegevoegde waarde zullen hebben. Concluderend is de werkgroep van mening dat basis hygiëne maatregelen voldoende zijn en dat (enig type) hygiëne doekjes geen effect zullen hebben.
G1.2. Chloorhexidine bad
Twee studies zijn gevonden over het gebruik van een bad met chloorhexidine bij kinderen met kanker. In één studie (8), over het geheel gezien, werd er geen verschil gezien in de prevalentie van infecties tussen de patiënten in de groep met als interventie een bad met chloorhexidine versus de patiënten in de groep met een bad zonder chloorhexidine. In deze studie werd wel een significant lagere prevalentie van infecties gerapporteerd in patiënten met de leeftijd 12-21 jaar. Wij zijn van mening dat deze specifieke uitkomst waarschijnlijk een toevalsbevinding is. De leeftijdsgroepen zijn niet van te voren gedefinieerd in deze studie, en daarom is het lastig om de waarde van deze uitkomst te bepalen. Mogelijk is het zo dat in deze leeftijdsgroep de basis hygiëne maatregelen niet optimaal uitgevoerd worden, waardoor een interventie met dagelijks hygiëne toepassen al een groot effect kan hebben (de interventie die dus effect heeft is dan ‘dagelijks hygiëne maatregelen toepassen’ in plaats van ‘in een bad met chloorhexidine’).
In één studie (9), werd er wel een significant verschil gezien in de prevalentie van infecties tussen de patiënten in de groep met als interventie een bad met chloorhexidine versus de patiënten in de groep met een bad zonder chloorhexidine. Echter, deze studie rapporteert een hoger aantal lijninfecties in de groep met chloorhexidine. Deze studie was van lage kwaliteit en is eerder gestopt vanwege trage inclusie en ondersteunt dus duidelijk niet het gebruik van chloorhexidine in bad bij kinderen met kanker.
Samengevat laten twee studies (8, 9) inconsistente resultaten zien, omdat één van deze studies zelfs meer lijninfecties laat zien in de groep met de interventie chloorhexidine en de andere studie, met wel een beschreven significant effect, een moeilijk te valideren uitkomst rapporteert. Daarom is de werkgroep van mening dat er geen toegevoegde waarde is van het gebruik van chloorhexidine zowel in bad als met hygiëne doekjes de werkgroep ziet het zelf meer als een last voor de kinderen.
Daarom adviseren wij tegen het gebruik van chloorhexidine in bad of andere hygiëne doekjes, omdat dit geen toegevoegde waarde lijkt te zijn op standaard hygiëne maatregelen.
Onderbouwing
Conclusies
D: Conclusion(s) of evidence (pediatric oncology patients)
D1.1 Bath wipes
|
|
|
D1.2 Chlorhexidine bathing
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* The letter refers to the specific GRADE assessment described in section C1.
Samenvatting literatuur
C: Results in pediatric and adult oncology patients
C1. Evidence in pediatric oncology patients
C1.1. Bath wipes
One RCT by Kjellin et al (2020) (10), in which patients ≤21 years of age who were scheduled to undergo an autologous or allogeneic HCT received either experimental bath wipes or standard bath wipes. The experimental bath wipes contained allantoin, colloidal silver, preservatives, vitamin E, aloe, and lauryl glucoside. In total, 127 patients were included in the study.
Colonization of vancomycin-resistant enterococcus was found in in 1/61 patients (2%) in the group with experimental bath wipes versus 2/66 patients (3%) in the standard bath wipes group (p-value 1). The colonization with multidrug resistant organisms was 0 in both groups. In the group with experimental bath wipes, CLABSI was reported in 0/61 patients (0%) versus 2/66 patients* (3%) in the standard group (p-value 0.5) (10). (*Staphylococcus epidermidis & Pseudomonas)
C1.2. Chlorhexidine bathing
Our literature search identified two studies answering this clinical question. Firstly, Raulji et al (2015) (8) performed a study that assessed daily bathing with chlorhexidine and its effect on nosocomial infection rates (i.e. infections that originate in the hospital) in pediatric oncology patients. In total, 330 patients were included in the study. 190 patients were included in the control group (i.e. no chlorhexidine bathing) and 140 patients were included in the study group and received daily chlorhexidine bathing. Raulji et al report that 170 out of 190 patients in the control group did not get an infection, versus 128 out of 140 in the intervention group who did not get an infection. This means, if calculated, 20 out of 190 patients in the control group got an infection versus 12 out of 140 patients in the intervention group (RR or p-value not reported). Seven incidences of blood stream infections were reported in the control group, and three incidences reported in the intervention group (p-value 0.70).
In this study, an incidence density per age group is reported, i.e. the rate of infection is quantified in number of occurrences per 100 days per age group. There was a significant difference in incidence density (ID) for infections in age group 12-21: in the control group, the ID is 3.91 versus 0.96 in the study group (p=value 0.03). Age groups 7-12 and 4-7 did not differ in incidence density (respectively, p-values 0.07 and 0.28). Remarkably, in the age group 0-4 years, the incidence density is higher in the study group, namely 2.28 versus 1.31 in the control group (p-value 0.29). They conclude that all the age groups in the study group, except 0-4 years old, had a lower occurrence of infection for 100 days compared to the control group (8). A significant difference was only reported in the age group 12-21 years.
Secondly, Zerr et al (2020) (9) performed a randomized controlled trial in pediatric oncology patients with externally tunneled central venous catheters who underwent once-daily bathing for 90 days with either cloths impregnated with mild cleansers or with 2% chlorhexidine-impregnated cloths. In total, 174 patients were included in the study. In the chlorhexidine group, they reported 5.44 CLABSI (central line associated blood stream infection) per 1000 line days compared to 3.1 CLABSI per 1000 line days in the control group, with adjusted incidence rate ratio 1.76 (95% CI 1.00-3.08), p= 0.049. In addition, in the chlorhexidine group, the estimated 90-day cumulative incidence of CLABSI was 34.6% (95% CI, 25.1-46.4%) versus 24.1% (95% CI 16.1-35.3%) in the control group (p=0.091) (9). This study also described cutaneous adverse events, when limited to events to be at least possibly related to the intervention, 10% in the chlorhexidine group versus 6% in the control group (p-value not reported).
Table 7: Study characteristics Raulji 2015
|
Article |
Population |
Case group* b. No. of patients, age, gender (% males) |
Control Group b. No. of patients, age, gender (% males) |
Included outcomes |
Risk of bias assessment a. Selection bias |
|
Raulji et al, 2015 Pre- and post-intervention study |
a. 330 patients |
a. Post-intervention group given daily sponge bathing with chlorhexidine |
a. Pre-intervention group of children not receiving chlorhexidine baths |
- Number of infections
|
a. High |
*or possible risk factor group, or intervention group
Table 8: Study characteristics Zerr 2020, Kjellin 2020 (RCTs)
|
Article |
Population |
Case group* b. No. of patients, age, gender (% males) |
Control Group b. No. of patients, age, gender (% males) |
Included outcomes |
RCT Risk of bias assessment a. Selection bias (random sequence generation) b. Selection bias (allocation concealment) c. Performance bias d. Detection bias e. Attrition bias f. Reporting bias g. Other bias |
|
Kjellin et al, 2020 |
a. 127 patients |
a. Bath wipes, used once daily for 60 days post-HCT, containing allantoin, colloidal silver, preservatives, vitamin E, aloe, and lauryl glucoside. b. 61 patients, median age 10 years (range 0.26-20.95 years), 27 males (44%).
|
a. Bath wipes, used once daily for 60 days post-HCT, contained rinse-free soap and lotion |
- Number of infections |
a. Unclear b. Unclear c. High d. Low e. Low f. Unclear g. High |
|
Zerr et al, 2020 |
a. 174 patients |
a. Patients underwent once-daily bathing for 90 days with either cloths impregnated with mild cleansers. |
a. Patients underwent once-daily bathing for 90 days with 2% CHG-impregnated cloths. |
- Number of infections |
a. Low b. Low c. Low d. Unclear e. High f. Unclear g. Low |
*or possible risk factor group, or intervention group
Table 9: Outcomes Kjellin 2020 – Bath wipes with chlorhexidine
|
Author, study design |
No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition |
Results |
Statistical methods |
Effect size |
Quality of evidence |
|
1) Kjellin, 2020 |
1) Patients ≤21 years of age who were scheduled to undergo an autologous or allogeneic HCT received either experimental bath wipes (see table 1 for exact composition) or standard bath wipes. |
1A) Experimental bath wipes; colonization of vancomycin-resistant enterococcus in 1/61 patients (2%). Standard bath wipes; colonization vancomycin-resistant enterococcus in 2/66 patients (3%). 1C) Experimental bath wipes; CLABSI in 0/61 patients (0%). Standard bath wipes; CLABSI in 2/66 patients (3%). (*Staphylococcus epidermidis & Pseudomonas) |
1) Fisher’s exact test |
1A) p=1 |
⨁⨁◯◯C |
C: GRADE: Grade quality assessment bath wipes: design is randomized controlled trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (because of few events and therefore halting the trial), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (random sequence generation unclear, allocation concealment unclear, performance bias high, detection bias low, attrition bias low, reporting bias unclear, other bias high)
Table 10: Outcomes Raulji, 2015, Zerr, 2020 – Chlorhexidine bathing
|
Author, study design |
No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition |
Results |
Statistical methods |
Effect size |
Quality of evidence |
|
1) Raulji, 2015 |
1) 330 (140 vs 190) pediatric oncology patients. Daily bathing with chlorhexidine versus no-chlorhexidine bathing |
1A) Total amount of patients getting any infection 20/190 children (10,5%) with any infection in pre-intervention group (no chlorhexidine bathing); 12/140 (8.6%) in post-intervention group (chlorhexidine bathing). |
1A) Not provided 1A1) Not provided |
1A) Not provided
|
⨁◯◯◯D |
|
2) Zerr, 2020 RCT |
2) Pediatric oncology patients with externally tunneled CVCs underwent once-daily bathing for 90 days with either cloths impregnated with mild cleansers or with 2% CHG-impregnated cloths. |
2A) Chlorhexidine group: 5.44 CLABSI per 1000 line days |
2A) Adjusted incidence rate ratio
2C) Not reported |
2A) 1.76 [95% CI 1.00-3.08],
2C) Not reported |
⨁⨁◯◯E
|
D: GRADE: Grade quality assessment chlorhexidine bathing: design is case-controlled study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision not serious, publication bias unlikely, downgraded 2 levels because of very serious risk of bias (selection bias high, attrition bias high, detection bias low, reporting bias unclear, confounding bias high, other bias high).
E: GRADE: Grade quality assessment chlorhexidine bathing: design is randomized controlled trial, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision not serious, publication bias unlikely, downgraded 2 levels because of very serious risk of bias (random sequence generation low, allocation concealment low, performance bias low, detection bias unclear, attrition bias high, reporting bias unclear, other bias low)
C2. Additional recommendations guidelines (adults)
From our search for existing relevant guidelines, no additional guidelines were included for this clinical question.
Zoeken en selecteren
B: Clinical question, search and selection
B1: Clinical question:
What is the effect of hygiene rules on infections and other outcomes in children with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation?
P = Children (aged 0-18 years) with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation
I = Hygiene rules (e.g. cleaning, laundry, renewing of clothes, personal hygiene)
C = (No hygiene rules)
O = Severe or mild infections (prevalence and infectious complications), quality of life, anti-cancer treatment-related complications (adjustments in therapy or delay), costs, mortality, event-free survival
B2: Literature search and study selection
For the complete methodology of this guideline development and the search strategy, we refer to pages 18-23.
Of 6038 unique citations identified in the literature search, three studies with pediatric oncology patients (Raulji 2015 (8), Zerr 2020 (9), Kjellin 2020(10)) were included.
Referenties
- Taplitz RA, Kennedy EB, Flowers CR. Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update Summary. J Oncol Pract. 2018;14(11):692-5.
- Loeffen EAH, Kremer LCM, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, Sung L, et al. The importance of evidence-based supportive care practice guidelines in childhood cancer-a plea for their development and implementation. Support Care Cancer. 2017;25(4):1121-5.
- Higgins JPT GS (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated M. The Cochrane Collaboration; 2011.
- Mulder RL, Brown MC, Skinner R, Hudson MM, Kremer LCM. Handbook for guideline development; collaboration between International Guideline Harmonization Group, PanCare Guideline Group and Cochrane Childhood Cancer Group. 2019.
- Dupuis LL, Robinson PD, van de Wetering MD, Tissing W, Seelisch J, Digout C, et al. Lexicon for guidance terminology in pediatric hematology/oncology: A White Paper. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(4):e28170.
- Guyatt GH, Schunemann HJ, Djulbegovic B, Akl EA. Guideline panels should not GRADE good practice statements. J Clin Epidemiol. 2015;68(5):597-600.
- Buttery JP, Alabaster SJ, Heine RG, Scott SM, Crutchfield RA, Bigham A, et al. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(6):509-13.
- Raulji CM, Clay K, Velasco C, Yu LC. Daily Bathing with Chlorhexidine and Its Effects on Nosocomial Infection Rates in Pediatric Oncology Patients. Pediatr Hematol Oncol. 2015;32(5):315-21.
- Zerr DM, Milstone AM, Dvorak CC, Adler AL, Chen L, Villaluna D, et al. Chlorhexidine gluconate bathing in children with cancer or those undergoing hematopoietic stem cell transplantation: A double-blinded randomized controlled trial from the Children's Oncology Group. Cancer. 2020;127(1):56-66.
- Kjellin M, Qudeimat A, Browne E, Keerthi D, Sunkara A, Kang G, et al. Effectiveness of Bath Wipes After Hematopoietic Cell Transplantation: A Randomized Trial. J Pediatr Oncol Nurs. 2020;37(6):390-7.
- Tramsen L, Salzmann-Manrique E, Bochennek K, Klingebiel T, Reinhardt D, Creutzig U, et al. Lack of Effectiveness of Neutropenic Diet and Social Restrictions as Anti-Infective Measures in Children With Acute Myeloid Leukemia: An Analysis of the AML-BFM 2004 Trial. J Clin Oncol. 2016;34(23):2776-83.
- Robbins J, Cromwell P, Korones DN. Swimming and central venous catheter-related infections in the child with cancer. J Pediatr Oncol Nurs. 1999;16(1):51-6.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 29-06-2022
Laatst geautoriseerd : 29-06-2022
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker te maken hebben.
Belangenverklaringen
Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Tabel 1: (Neven)functies en belangen werkgroep leden
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen acties |
|
D.C. Stavleu |
Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen) |
- |
Geen |
Geen |
|
E.A.H. Loeffen |
AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)
|
Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
R.L. Mulder |
Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
D.M. Kruimer |
Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
ANIOS Kindergeneeskunde |
Geen |
Geen |
|
L.C.M. Kremer |
Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam
|
Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten. |
Geen |
Geen |
|
W.J.E. Tissing |
Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)
|
Geen relevante nevenfuncties. |
Geen |
Geen |
|
L.R. Beek |
Klinisch psycholoog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
Lid van congrescommissie “Samen nog beter” en lid van bestuur LVMP kinder- & jeugd. |
Geen |
Geen |
|
J.H.P. Evers |
Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
- |
Geen |
Geen |
|
M.M. Hagleitner |
Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
D.H.J. Martens |
Kinderarts, Isala, Zwolle |
- |
Geen |
Geen |
|
J.G. Noordzij |
Kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft
|
- |
Geen |
Geen |
|
I. Ophorst |
Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
J. Ottens |
Verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)
|
- |
Geen |
Geen |
|
W. Plieger |
Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland) |
- |
Geen |
Geen |
|
M. Quaak |
Kinderarts, fellow kinderinfectieziekten en –immunologie, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC) |
Lid NVK commissie Pleitbezorging: voor verbetering leefomstandigheden voor kinderen en opkomen voor de rechten van het kind (onbetaald). |
Geen |
Geen |
|
T. Schuerhoff |
Pedagogisch medewerker, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
J. Spijkerman |
Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht
|
- |
Geen |
Geen |
|
M.D. van de Wetering |
SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
T.F.W. Wolfs |
Kinderarts-infectieziekten, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht |
Redactielid tijdschrift Praktische Pediatrie (betaald), |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De implementatie zal plaatsvinden in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care centra en de werkgroep ziet geen grote belemmeringen. Een implementatieplan is bijgevoegd in de bijlagen.
Werkwijze
Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroep leden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroep leden in september 2019.
In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.
Uitgangsvragen
Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kernwerkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep gedeeld ter goedkeuring, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Knelpunten gingen met name over naar school of naar de kinderopvang gaan, zwemmen, huisdieren, (contact) sporten, reizen en openbaar vervoer etc. Zie alle uitgangsvragen in de “Verantwoording Methodologie” vanaf pagina 18 voor een compleet overzicht. Alle besproken knelpunten zijn omgezet naar definitieve uitgangsvragen.
Kostenimplicaties
Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Met de totstandkoming van deze richtlijn zijn kostenimplicaties meegenomen in de beoordeling van elke aanbeveling.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 19-05-2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.