Leefregels bij kinderen met kanker

Initiatief: NVK Aantal modules: 15

Bubbelbad gebruik


What is the effect of bubble bath use on infections in children with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation?


Wat is het effect van het gebruik van bubbelbad op infecties bij kinderen met een vorm van kanker en/of na stamceltransplantatie?


Wij adviseren tegen het gebruik van warme publiek toegankelijke bubbelbaden.

  • ZWAKKE aanbeveling, ZEER LAGE kwaliteit evidence. 

De werkgroep is van mening dat het gebruik van een bubbelbad thuis toegestaan is, zolang het bad grondig schoongemaakt kan worden en dat het water compleet ververst kan worden na elk bad. 

  • ZWAKKE aanbeveling, EXPERT evidence. 


Er werd één studie gevonden over kinderen met kanker en het gebruik van een bubbelbad. In deze studie (7) werd er significant meer gebruik van het bubbelbad gerapporteerd in de groep met de Pseudomonas infectie, vergeleken met de groep zonder Pseudomonas infectie (de Pseudomonas werd niet geïdentificeerd in het water van het bubbelbad). Deze studie is klein en retrospectief, maar het geeft een (mogelijk) effect aan van het gebruik van een bubbelbad, dat de werkgroep grotendeels erkent.


Ten eerste adviseert de werkgroep tegen het gebruik van warme, publiek toegankelijke bubbelbaden in bijvoorbeeld zwembaden, sauna’s of andere accommodaties. Wij zijn van mening dat er een groot infectierisico is in deze bubbelbaden vanwege de grote hoeveelheid mensen die hierin gaat, de constant hoge temperatuur van deze bubbelbaden wat een goede omgeving is voor bacteriën om te groeien, en het meest belangrijke argument, dat het water van deze publiek toegankelijke bubbelbaden niet frequent wordt ververst. Al deze argumenten vormen genoeg reden voor de werkgroep om adviseren tegen het gebruik publiek toegankelijke bubbelbaden in eerder genoemde accommodaties.


De werkgroep is van mening dat er géén argumenten zijn tegen het gebruik van bubbelbaden thuis of in een privé vakantie woning of accommodatie. Deze bubbelbaden, in tegenstelling tot eerder genoemde publiek toegankelijke bubbelbaden, worden niet door veel mensen bezocht (wellicht familieleden, maar dan wordt het water tussendoor ververst) en het water van het bad kan makkelijk ververst worden. Als het bubbelbad goed schoongemaakt kan worden voor gebruik en het water compleet ververst kan worden, is het gebruik van een bubbelbad thuis of in een privé accommodatie toegestaan.


D: Conclusion(s) of evidence (pediatric oncology patients)

⨁◯◯◯ (1 study)B*
VERY LOW QUALITY of evidence

Significantly more bubble bath use in group infected with Pseudomonas compared to the group without Pseudomonas infection.**


* The letter refers to the specific GRADE assessment described in section C1.
*Pseudomonas strain was not identified in culture of bubble bath water.

C: Results in pediatric and adult oncology patients 
C1. Evidence in pediatric oncology patients
In our literature search, one study was included for this clinical question (Buttery, 1998) (7). In this study, the results of a case-control study in pediatric oncology patients are reported. Eight patients were infected with Pseudomonas aeruginosa and they subsequently matched these patients with controls (3:1 ratio) who were admitted on the pediatric ward at time of this Pseudomonas outbreak. Cases were defined as the eight patients with clinical infections with the outbreak Pseudomonas strain.

They identified several risk factors, and in addition to previously described bath toy used, they also identified another risk factor, i.e. the use of a bubble bath. Seven out of 8 cases reported bubble bath use, whereas 9 out of 24 controls reported bubble bath use. This corresponds to an odds ratio of 11.7 (95% CI 1.5, ∞) with a p-value of 0.014 (7). Note, they did not identify the Pseudomonas strain in the cultures of the bubble bath water. This outcome was not controlled for age.


Table 4: Study characteristics Buttery, 1998

Author, year
Study type

a. No. of patients
b. Population

Case group*
a. Group definition

b. No. of patients, age, gender (% males)

Control Group
a. Group definition

b. No. of patients, age, gender (% males)

Included outcomes

Risk of bias assessment

a. Selection bias
b. Attrition bias
c. Detection bias
d. Reporting bias
e. Confounding bias
f. Other bias

Buttery et al, 1998
Case-control study

a. 32 patients
b. Cases and matched controls (with cancer diagnoses) during Pseudomonas outbreak, single-center, 1997.

a. Patients with clinical infections during Pseudomonas outbreak (with the same strain, on the pediatric ward)
b. 8 patients, mean age 4.5 years, 62.5% males

a. Inpatients on the pediatric ward during the Pseudomonas outbreak but without infections (2)
b. 24 patients, mean age 8.3 years, 62.5% males

- Number of infections

a. High
b. Low
c. Low
d. Unclear
e. High
f. Low

*or possible risk factor group, or intervention group

Table 6: Outcomes Buttery, 1998 – Bubble bath use

Author, study design

No. of participants, total (cases vs controls) & Group definition


Statistical methods

Effect size

Quality of evidence

1) Buttery, 1998

Case-control study

1) 32 (8 vs 24) pediatric oncology patients. Cases with Pseudomonas infection, matched controls without Pseudomonas infection

1) 7/8 cases reported bubble bath use; 9/24 controls reported bubble bath use (Pseudomonas strain not identified).

1) Univariate and bivariate analyses, Cornfield method for Odds Ratio and confidence intervals

1B) p=0.014
Odds Ratio 11.7 (1.5, ∞)


B: GRADE: Grade quality assessment bubble bath use: design is case-controlled study, inconsistency not serious, indirectness not serious, imprecision serious (downgraded one level because of small study population), publication bias unlikely, downgraded 1 level because of serious risk of bias (selection bias high, attrition bias low, detection bias low, reporting bias unclear, confounding bias high, other bias low).

C2. Additional recommendations guidelines (adults)
From our search for existing relevant guidelines, no additional guidelines were included for this clinical question.

B: Clinical question, search and selection

B1: Clinical question:
What is the effect of hygiene rules on infections and other outcomes in children with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation?

P = Children (aged 0-18 years) with any type of cancer and/or after stem-cell transplantation
I = Hygiene rules (e.g. cleaning, laundry, renewing of clothes, personal hygiene)
C = (No hygiene rules)
O = Severe or mild infections (prevalence and infectious complications), quality of life, anti-cancer treatment-related complications (adjustments in therapy or delay), costs, mortality, event-free survival

B2: Literature search and study selection
For the complete methodology of this guideline development and the search strategy, we refer to pages 18-23.
Of 6038 unique citations identified in the literature search, one study with pediatric oncology patients (Buttery,1998)  was included for this clinical question.

  1. Taplitz RA, Kennedy EB, Flowers CR. Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update Summary. J Oncol Pract. 2018;14(11):692-5.
  2. Loeffen EAH, Kremer LCM, Mulder RL, Font-Gonzalez A, Dupuis LL, Sung L, et al. The importance of evidence-based supportive care practice guidelines in childhood cancer-a plea for their development and implementation. Support Care Cancer. 2017;25(4):1121-5.
  3. Higgins JPT GS (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0. [updated M. The Cochrane Collaboration; 2011.
  4. Mulder RL, Brown MC, Skinner R, Hudson MM, Kremer LCM. Handbook for guideline development; collaboration between International Guideline Harmonization Group, PanCare Guideline Group and Cochrane Childhood Cancer Group. 2019.
  5. Dupuis LL, Robinson PD, van de Wetering MD, Tissing W, Seelisch J, Digout C, et al. Lexicon for guidance terminology in pediatric hematology/oncology: A White Paper. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(4):e28170.
  6. Guyatt GH, Schunemann HJ, Djulbegovic B, Akl EA. Guideline panels should not GRADE good practice statements. J Clin Epidemiol. 2015;68(5):597-600.
  7. Buttery JP, Alabaster SJ, Heine RG, Scott SM, Crutchfield RA, Bigham A, et al. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(6):509-13.
  8. Raulji CM, Clay K, Velasco C, Yu LC. Daily Bathing with Chlorhexidine and Its Effects on Nosocomial Infection Rates in Pediatric Oncology Patients. Pediatr Hematol Oncol. 2015;32(5):315-21.
  9. Zerr DM, Milstone AM, Dvorak CC, Adler AL, Chen L, Villaluna D, et al. Chlorhexidine gluconate bathing in children with cancer or those undergoing hematopoietic stem cell transplantation: A double-blinded randomized controlled trial from the Children's Oncology Group. Cancer. 2020;127(1):56-66.
  10. Kjellin M, Qudeimat A, Browne E, Keerthi D, Sunkara A, Kang G, et al. Effectiveness of Bath Wipes After Hematopoietic Cell Transplantation: A Randomized Trial. J Pediatr Oncol Nurs. 2020;37(6):390-7.
  11. Tramsen L, Salzmann-Manrique E, Bochennek K, Klingebiel T, Reinhardt D, Creutzig U, et al. Lack of Effectiveness of Neutropenic Diet and Social Restrictions as Anti-Infective Measures in Children With Acute Myeloid Leukemia: An Analysis of the AML-BFM 2004 Trial. J Clin Oncol. 2016;34(23):2776-83.
  12. Robbins J, Cromwell P, Korones DN. Swimming and central venous catheter-related infections in the child with cancer. J Pediatr Oncol Nurs. 1999;16(1):51-6.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-06-2022

Laatst geautoriseerd  : 29-06-2022

Geplande herbeoordeling  :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2027 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging Kinderkanker Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met kanker te maken hebben.


Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.

Tabel 1: (Neven)functies en belangen werkgroep leden  




Gemelde belangen

Ondernomen acties

D.C. Stavleu

Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)




E.A.H. Loeffen

AIOS kindergeneeskunde, epidemioloog en postdoc onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)


Voorzitter Stichting Kinderboek & Wetenschap (onbetaald).



R.L. Mulder

Postdoc onderzoeker, richtlijn ontwikkelaar, methodoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht




D.M. Kruimer

Arts-onderzoeker kinderoncologie Prinses Máxima Centrum, Utrecht


ANIOS Kindergeneeskunde



L.C.M. Kremer

Kinderarts, hoogleraar late effecten in kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en hoogleraar gepaste zorg, Amsterdam UMC, Amsterdam


Adviseur kenniscentrum palliatieve zorg, beurzen via KiKa, KWF, ZonMW in het kader van werkzaamheden onderzoeksgroep Late Effecten.



W.J.E. Tissing

Kinderoncoloog, hoogleraar Supportive Care, Prinses Máxima Centrum, Utrecht en Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)


Geen relevante nevenfuncties.



L.R. Beek

Klinisch psycholoog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht

Lid van congrescommissie “Samen nog beter” en lid van bestuur LVMP kinder- & jeugd.



J.H.P. Evers

Verpleegkundig specialist, Prinses Máxima Centrum, Utrecht





M.M. Hagleitner

Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht




D.H.J. Martens

Kinderarts, Isala, Zwolle




J.G. Noordzij

Kinderarts, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft





I. Ophorst

Kinderoncologie verpleegkundige, expert verpleegkundig onderzoek, Prinses Máxima Centrum, Utrecht




J. Ottens

Verpleegkundig specialist kinderoncologie, Beatrix Kinderziekenhuis (Universitair Medisch Centrum Groningen)





W. Plieger

Beleidsmedewerker VKN (Vereniging Kinderkanker Nederland)




M. Quaak

Kinderarts, fellow kinderinfectieziekten en –immunologie, Sophia Kinderziekenhuis (Erasmus MC)

Lid NVK commissie Pleitbezorging: voor verbetering leefomstandigheden voor kinderen en opkomen voor de rechten van het kind (onbetaald).



T. Schuerhoff

Pedagogisch medewerker, Prinses Máxima Centrum, Utrecht




J. Spijkerman

Kinderarts, fellow kinderoncologie, Prinses Máxima Centrum, Utrecht





M.D. van de Wetering

SKION taakgroep Supportive Care, Kinderoncoloog, Prinses Máxima Centrum, Utrecht




T.F.W. Wolfs

Kinderarts-infectieziekten, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Redactielid tijdschrift Praktische Pediatrie (betaald),
Beroepslid Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, (onkostenvergoeding)



Inbreng patiëntenperspectief

Er werd ruim aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Nederlandse Vereniging Kinderkanker Nederland (VKN) af te vaardigen in de werkgroep en in nauw contact te blijven gedurende het hele proces.

Methode ontwikkeling

Evidence based


In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De implementatie zal plaatsvinden in het Prinses Máxima Centrum en de Shared Care centra en de werkgroep ziet geen grote belemmeringen. Een implementatieplan is bijgevoegd in de bijlagen.



Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de kernwerkgroep een aantal belangrijke en omvangrijke knelpunten. Deze werden vervolgens door de gehele werkgroep, inclusief alle afgevaardigden van de wetenschappelijke verenigingen, uitgebreid besproken en beoordeeld. Tevens zijn er nieuwe knelpunten aangedragen door de werkgroep leden. Hier is een volledige sessie aan gewijd met alle werkgroep leden in september 2019.

In deze knelpunteninventarisatie is expliciet rekening gehouden met zowel het klinische belang van deze uitkomsten en de organisatie van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur.



Op basis van de uitkomsten van de knelpunteninventarisatie zijn door de kernwerkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep gedeeld ter goedkeuring, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Knelpunten gingen met name over naar school of naar de kinderopvang gaan, zwemmen, huisdieren, (contact) sporten, reizen en openbaar vervoer etc. Zie alle uitgangsvragen in de “Verantwoording Methodologie” vanaf pagina 18 voor een compleet overzicht. Alle besproken knelpunten zijn omgezet naar definitieve uitgangsvragen.


Door de toenemende aandacht voor de kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Met de totstandkoming van deze richtlijn zijn kostenimplicaties meegenomen in de beoordeling van elke aanbeveling.


Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep dd 19-05-2022. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd dd 29-06-2022.


Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Chloorhexidine gebruik