Behandeling mammacarcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de aanbevolen strategie voor de behandeling van mammacarcinoom bij patiënten met een voorgeschiedenis van hodgkinlymfoom of diffuus grootcellig B-cellymfoom?
Aanbeveling
Bespreek een overlever van een hodgkinlymfoom/DLBCL die een mammacarcinoom heeft ontwikkeld altijd in een multidisciplinair overleg in aanwezigheid van een chirurg, radiotherapeut, medische oncoloog, radioloog en/of nucleair geneeskundige en patholoog. Betrek de hematoloog in dit overleg. Consulteer op indicatie andere specialisten zoals bijvoorbeeld een cardioloog, een geriater/internist ouderengeneeskunde of klinisch geneticus.
Behandel een mammacarcinoom bij een overlever van HL/DLBCL in principe hetzelfde als iemand met een primair mammacarcinoom, maar neem hierbij de eerder gegeven behandeling in acht (zie richtlijn Borstkanker).
Wees alert op eventuele (orgaan)schade (hart-, nieren-, longen, weke delen, botschade en polyneuropathie) als gevolg van de eerdere lymfoombehandeling.
Overwegingen
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Algemeen
In de loop der jaren zijn behandelregimes voor lymfklierkanker sterk verbeterd, waardoor het risico op een behandeling geassocieerd mammacarcinoom meestal lager is dan enkele decennia geleden (zie module Indicatie screening mammacarcinoom) en er minder beperkingen zijn m.b.t. de behandelopties voor dit mammacarcinoom.
Er zijn enkele studies, die de uitkomsten van behandeling van mammacarcinoom na eerdere behandeling voor HL beschrijven, waarbij sommige studies tonen dat de uitkomst t.a.v. het mammacarcinoom vergelijkbaar is met die van vrouwen die niet behandeld zijn voor HL (Alm, 2009; Yahalom, 1992) en andere die tonen dat de uitkomst slechter is t.a.v. het mammacarcinoom (Elkin, 2011; Milano, 2010) en/of hart-vaatziekten (Krul, 2022).
De behandeling van het mammacarcinoom hangt in eerste instantie af van zowel het soort als het stadium mammacarcinoom. Hiervoor wordt verwezen naar richtlijn mammacarcinoom. Wel dient rekening gehouden te worden met eerdere blootstelling van anthracyclines en/of bestralingsbehandeling. In multidisciplinair overleg dienen de afwegingen en het behandelplan gemaakt te worden met in achtneming de tumorkarakteristieken, TNM classificatie, andere comorbiditeit(en) en voorkeuren van de patiënt (shared decision).
Chirurgie en radiotherapie
Indien borstweefsel en lymfklierregio's al aan bestraling zijn blootgesteld ten tijde van de behandeling voor het lymfoom, moet hiermee rekening worden gehouden bij het opstellen van het behandelplan voor het mammacarcinoom. Kansen op complicaties van (her)bestraling hangen af van het gebied dat opnieuw bestraald wordt en de totale dosis die gegeven wordt. Herbestraling van de borst kan bijvoorbeeld leiden tot klachtengevende fibrose van borst en andere wekedelen en ribfracturen. Herbestraling van de oksel kan leiden tot oedeem van de arm en plexopathie.
Een mastectomie heeft meestal de voorkeur boven borstsparende chirurgie indien postoperatieve bestraling van de borst niet meer mogelijk is. Vergelijkbare afwegingen dienen gemaakt te worden m.b.t. behandeling van de oksel indien er sprake is van (uitgebreide) okselkliermetastasen.
Bij vrouwen die een sterk verhoogd risico hebben op mammacarcinoom (zie module Indicatie screening op mammacarcinoom en module Screeningsmodaliteiten mammacarcinoom, kan een preventieve mastectomie overwogen worden, evenals een contralaterale mastectomie indien mammacarcinoom wordt vastgesteld en de prognose goed is.
Aangezien er geen absolute contra-indicaties bestaan voor het toepassen van radiotherapie bij de behandeling van een mammacarcinoom na hodgkinlymfoom of DLBCL mag eerdere radiotherapie dan ook niet als (enige) argument gebruikt worden om deze behandeling niet te adviseren indien geïndiceerd op basis van patiënt- en tumorgerelateerde kenmerken (Wolden, 2000).
Systeemtherapie
Bij het behandelen van mammacarcinoom na hodgkinlymfoom/DLBCL dient rekening gehouden te worden met de eerdere behandeling met anthracyclines en bestraling op de thorax in verband met het verhoogde risico op cardiomyopathie. Indien anthracycline bevattende chemotherapie wordt overwogen, dient rekening gehouden te worden met de cumulatieve dosering doxorubicine (optelling van behandeling voor lymfoom en voor mammacarcinoom; zie ook BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom en DLBCL). Indien er geen andere risicofactoren zijn voor hartziekten wordt meestal uitgegaan van een maximale cumulatieve dosis equivalent aan 500-550 mg/m2 doxorubicine en indien er wel andere risicofactoren van een maximale cumulatieve dosis van circa 400 mg/m2. Bij een cumulatieve dosis equivalent aan 500-550 mg/m2 doxorubicine stijgt het risico op hartfalen snel (Swain, 2003; Von Hoff, 1979). Ook hier is individualisatie van groot belang.
Overwogen kan worden om (een deel van) de anthracycline houdende kuren te vervangen door niet cardiotoxische chemotherapie. Zo kan bijvoorbeeld docetaxel-cyclofosfamide gekozen als evenwaardig 3e generatie chemotherapieschema.
Overige adviezen
De werkgroep adviseert dat vrouwen met mammacarcinoom na hodgkinlymfoom of DLBCL na het afronden van de standaard behandeling en controles voor mammacarcinoom weer gecontroleerd worden op mammacarcinoom volgens de BETER-richtlijnen. Daarnaast dient aandacht te worden besteed aan de familieanamnese (zie richtlijn Borstkanker). Voor het gebruik van hormonale substitutie wordt verwezen naar de BETER-richtlijn Fertiliteit en osteoporose.
Kwaliteit van bewijs
Er werd voor deze richtlijnmodule geen systematisch literatuuronderzoek verricht en is er geen literatuur geïncludeerd. Derhalve kan er geen uitspraak gedaan worden over de kwaliteit van het bewijs vanuit een literatuuronderzoek.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Bij een deel van de zullen er beperkingen zijn m.b.t. de behandelopties voor het mammacarcinoom. Deze beperkingen en mogelijke risico's van keuzes t.a.v. de behandeling zullen met de patiënt besproken moeten worden, zodat de behandelkeuze gezamenlijk gemaakt kan worden. Hierbij zullen steeds kansen op een recidief mammacarcinoom moeten worden afgewogen tegen kans op (late) complicaties t.g.v. de mammacarcinoom behandeling. Zo zou een vrouw bijvoorbeeld kunnen kiezen voor een borstsparende behandeling terwijl aanvullende bestraling niet meer mogelijk is, waarmee ze een grotere kans op een lokaal recidief accepteert.
Kostenaspecten
Niet van toepassing.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
Niet van toepassing.
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Niet van toepassing.
Haalbaarheid
De werkwijze lijkt haalbaar. De werkwijze is over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
In beginsel is de behandeling van een mammacarcinoom bij een vrouw behandeld voor hodgkinlymfoom of DLBCL gelijk aan de gangbare behandeling (zie richtlijn Borstkanker). Belangrijk is echter de eerdere lymfoombehandeling in acht te nemen in verband met mogelijke (subklinische) schade gerelateerd aan de chemo- en/of radiotherapie uit het verleden (bv. aan hart, nieren of zenuwen).
Gezien de veelal complexe problematiek is het belangrijk een overlever van hodgkinlymfoom/DLBCL met een mammacarcinoom in een multidisciplinair oncologisch overleg te bespreken.
Eindoordeel:
Aanbeveling 1, 2 en 3: Sterke aanbevelingen voor.
Onderbouwing
Combinations of chemotherapy and/or radiotherapy will cure most Hodgkin lymphoma patients, resulting in an excellent life expectancy. However, survivors can be confronted with adverse and harmful effects of early treatment in the long term. One of such harmful effects is developing a second tumor, for example, breast cancer. The current BETER guidelines describe considerations concerning treatment of treatment-related breast cancer in lymphoma survivors. Changes in lymphoma treatment and new data on late adverse effects prompt change to the recommendations formulated in 2016. Breast cancer treatment should be individualized taking into account the previously received lymphoma treatment. Personalized care is expected to lead to the best outcomes in treatment.
No studies were included (see Table 2) as we did not perform a systematic review of the literature.
Table 2. Summary of findings
|
Outcome
|
Study results and measurements |
Absolute effect estimates |
Certainty of the Evidence (Quality of evidence) |
Conclusions |
|
|
Comparator |
Intervention |
||||
|
No outcomes were defined a priori |
Not applicable |
Not applicable |
No GRADE (no systematic review of the evidence was performed, thus no studies were included) |
Not applicable |
|
Description of studies
No studies were included as we did not perform a systematic review of the literature.
Results
No studies were included as we did not perform a systematic review of the literature.
No systematic review of the literature was performed. The information from the Dutch guideline Borstkanker was used.
Table 1. PICO
|
Patients |
Survivors of Hodgkin lymphoma or diffuse large B-cel lymphoma who were previously treated with anthracycline-containing systemic therapy and/or radiotherapy and developed breast cancer |
|
Intervention |
– |
|
Control |
– |
|
Outcomes |
– |
|
Other selection criteria |
– |
Relevant outcome measures
The guideline panel did not define the outcome measures as it was decided a priori not to perform a systematic literature review, but instead used a readily available Dutch guideline Breastcancer.
Search and select (Methods)
We did not perform a systematic review of the literature.
- Alm El-Din M, et al. Clinical outcome of breast cancer occurring after treatment for Hodgkin's lymphoma: case-control analysis. Rad Oncol 2009;4:19.
- Elkin E, et al. Characteristics and outcomes of breast cancer in women with and without a history of radiation for Hodgkin’s lymphoma: a multi-institutional, matched cohort study. J Clin Oncol 2011;29:2466-73.
- Krul IM, Boekel NB, Kramer I, et al. Breast cancer and cardiovascular outcomes after breast cancer in survivors of Hodgkin lymphoma. Cancer. 2022;128(24):4285-4295.
- Milano MT, Li H, Gail MH, et al: Long-term survival among patients with Hodgkin’s lymphoma who developed breast cancer: a population-based study. J Clin Oncol 28:5088-5096, 2010.
- Mulder RL, Hudson MM, Bhatia S, Landier W, Levitt G, Constine LS, Wallace WH, van Leeuwen FE, Ronckers CM, Henderson TO, Moskowitz CS, Friedman DN, Ng AK, Jenkinson HC, Demoor-Goldschmidt C, Skinner R, Kremer LCM, Oeffinger KC. Updated Breast Cancer Surveillance Recommendations for Female Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancer From the International Guideline Harmonization Group. J Clin Oncol. 2020 Dec 10;38(35):4194-4207. doi: 10.1200/JCO.20.00562. Epub 2020 Sep 29. PMID: 33078972; PMCID: PMC7723685.
- Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer 97:2869-2879, 2003.
- Von Hoff DD, Layard MW, Basa P, et al. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Intern Med 91:710-717, 1979.Wolden S, et al. Management of breast cancer after Hodgkin's disease. J Clin Oncol 2000;18:765-72.
- Wolden S, et al. Management of breast cancer after Hodgkin's disease. J Clin Oncol 2000;18:765-72.
- Yahalom J, et al. Breast cancer in patients irradiated for Hodgkin's disease: a clinical and pathologic analysis of 45 events in 37 patients. J Clin Oncol 1992;10:1674-81.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 26-03-2026
Beoordeeld op geldigheid : 26-03-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met late effecten na hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).
Werkgroep
- dr. B.M.P. (Berthe) Aleman (voorzitter), radiotherapeut Antoni van Leeuwenhoek, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- dr. L.A. (Laurien) Daniels, radiotherapeut Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- dr. F. (Francisca) Ong, radiotherapeut Medisch Spectrum Twente, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- drs. C.P.M. (Cécile) Janus, radiotherapeut Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- drs. L.C.J. (Liane) te Boome, internist hematoloog Haaglanden MC, Nederlandse Internisten Vereniging
- dr. D.J. (Dick Johan) van Spronsen, internist hematoloog Radboudumc, Nederlandse Internisten Vereniging
- dr. T.M. (Tanya) Bisseling, MDL-arts Radboudumc, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- dr. A. (Arco) Teske, cardioloog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- dr. A. (Adriaan) Coenen, radioloog Erasmuc MC, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- dr. Ir. J.A. (Jan) Mol, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hematon
Met dank aan
- dr. W.K. (Wouter) de Jong, longarts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2024)
- dr. C. (Charlotte) Gaasterland, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2024)
- dr. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. E. (Ekaterina) van Dorp – Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. T. (Thibaut) Dederen, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Aleman (voorzitter) |
Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek |
Eenmalige bijdrage aan e-learning "(Over)Leven met kanker" voor MSD Academy - betaald door MSD (november 2022) Educatieve video-opname en dia-serie gericht op het verbeteren van (h)erkenning van late effecten na behandeling voor Hodgkin lymfoom en de waarde van nazorg voor lymfoom overlevers (betaald door Takeda 31-03-2025). |
Projectleider/principal investigator op aantal onderzoeksprojecten: * KWF - Prediction tools for HL patient to weigh benefits and harms of different treatment and harms (Projectleider NEE) * ZE&GG - Evaluation of nationwide long-term follow-up care for lymphoma survivors in the NL (Projectleider JA) * KWF - the BETER-REFLECT Biobank: a Resourse for studies on late Effects |
Geen |
|
Bisseling |
Maagdarmleverarts Radboudumc |
- |
Geen |
Geen |
|
Coenen |
Radioloog Erasmus MC |
- |
Geen |
Geen |
|
Daniëls |
Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC
|
Masterclass Blaascarcinoom met sponsoring via Pfeizer 2023 en 2024 |
Varian - Blaascarcinoom (Projectleider NEE) |
Geen |
|
Janus |
Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC Rotterdam
|
- |
Geen |
Geen |
|
Mol |
Stichting Hematon, Raad van toezicht
|
* Adviesraad KWF (tot april 2025), * Lid Demonstrator Advisory Board van Oncode Accelerator * Lid Stakeholder Network Europese HTA namens Lymphoma Coalition |
Geen |
Geen |
|
Ong |
Radiotherapeut-oncoloog, Medisch Centrum Twente, Enschede
|
* Gastlessen over Radiotherapie aan oncologie verpleegkundigen i.o. (betaling aan afdeling) * eenmalige presentatie tijdens Masterclass Hematologie voor verpleegkundigen (betaald door Janssen), nov 2023 |
Geen |
Geen |
|
Te Boome |
Internist-hematoloog, Haaglanden Medisch Centrum
|
Hovon lymfoom werkgroep, onbetaald
|
1. IKNL - Health Related Quality of Life among Lymphoma (geen projectleider) 2. EORTC - protocol 1537-LYMG-COBRA (Projectleider NEE) 3. AbbVie - Protocol for Study M20-621 Epcoritamab in Combination With R-CHOP Compared to R-CHOP in Newly (Projectleider NEE) 4. HOVON - HOVON 174 (geen projectleider) 5. EORTC - A randomised phase III trial with a PET response adapted design comparing ABVD +/- ISRT with A2VD +/- ISRT in patients with previously untreated stage IA/IIA Hodgkin lymphoma (Projectleider NEE) |
Geen |
|
Teske |
Staflid cardiologie, afdeling cardiologie, divisie hart en longen, Universitair Medisch Centrum Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
Van Spronsen |
Internist-hematoloog in het Radboudumc in Nijmegen |
- |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenorganisaties voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, een afgevaardigde namens een patiëntenorganisatie in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hematon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Behandeling mammacarcinoom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen over late effecten na hodgkinlymfoom:
- Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Fertiliteit en osteoporose na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Miltschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Nekklachten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Overige late effecten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Schildklierschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Tweede tumoren na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.