Terug naar zoekresultaten

Late effecten na hodgkinlymfoom en diffuus grootcellig B-cellymfoom

Volgen
Initiatief: NVRO Aantal modules: 46
Bijlagen
Download richtlijn

Indicatie screening op longcarcinoom

Publicatiedatum: 26-03-2026
Beoordeeld op geldigheid: 26-03-2026

Uitgangsvraag

Bij welke groep 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom en diffuus grootcellig B-cellymfoom is screening naar longcarcinoom geïndiceerd?

Aanbeveling

Raad overlevers, die behandeld zijn met thoracale bestraling, dringend af om te roken omdat dit een zeer belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van longcarcinoom. Hierbij is van belang dat er aanwijzingen zijn voor een multiplicatief effect van roken na eerdere radiotherapie.

 

Raad overlevers, die behandeld zijn met thoracale bestraling dringend of om te vapen of e-sigaretten te gebruiken, omdat dit zeer schadelijk is voor de longen en het aannemelijk is dat vapen/e-sig ook het risico op longkanker verhogen.

 

Er is (nog) te weinig data om een screeningsadvies te formuleren voor (ex-)rokers, (ex-)vapers en (ex-)e-sigaret gebruikers, die behandeld zijn voor HL/DLBCL middels thoracale bestraling, al dan niet gecombineerd met alkylerende chemotherapie.

Overwegingen

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Het lifetime risico op longkanker bij rokers varieert erg en is moeilijk in een specifiek getal weer te geven. Het risico is afhankelijk van meerdere factoren zoals de hoeveelheid en duur van het roken. Studies tonen aan dat rokers een 15 tot 30 keer hoger risico hebben op het ontwikkelen van longkanker in vergelijking met niet-rokers. Het geschatte lifetime risico op longkanker voor zware rokers kan oplopen tot 20-25% (ongeveer 1 op de 4), terwijl dit risico voor niet-rokers rond de 1% ligt.

 

Het risico op longcarcinoom na behandeling van het hodgkinlymfoom is verhoogd, met een cumulatieve incidentie van secundaire longkanker 30 jaar na de behandeling van het hodgkinlymfoom 6.4% (Schaapveld, 2015; Milano, 2011; Lin, 2023). De prognose van secundair longkanker na hodgkinlymfoom is somber met een mediane overleving van < 1 jaar (De Bruin, 2008; Das, 2005; Laurie, 2002; Lin, 2023; Van Leeuwen, 1994; Milano 2011; Ng, 2002; Travis, 2002).

 

Recent onderzoek in de algemene bevolking in andere hoog-risicogroepen, zoals rokers, laat zien dat screening naar longcarcinoom een betere longkanker-specifieke overleving geeft (De Koning, 2020; Aberle, 2011). Zie ook de richtlijnmodule over screeningsmodaliteiten voor het longcarcinoom.

 

In Nederland is er op dit moment geen landelijk screeningsprogramma, maar in de Verenigde Staten beveelt de United States Preventive Services Task Force (USPSTF) bij de algemene bevolking een jaarlijkse screening aan met een low-dose CT voor mensen in de leeftijdscategorie 50 - 80 jaar met een rookgeschiedenis van 20 pack-years, die momenteel roken of in de afgelopen 15 jaar zijn gestopt met roken (Moyer, 2014; US Preventive Services Task Force, 2021). De longkanker screening dient te worden gestopt als een persoon 15 jaar niet heeft gerookt. Tevens dienen de te screenen personen in een redelijke fysieke conditie te zijn zodat een curatieve operatie kan worden uitgevoerd indien er sprake is van een operabel longcarcinoom

 

De Nederlandse Gezondheidsraad ziet tot op heden af van het invoeren van een landelijk longkankerscreeningsprogramma voor (ex-)rokers in de algemene bevolking. De Gezondheidsraad conludeert dat het screeningsprogramma met LD-CT mogelijk de sterfte aan longkanker en algemene sterfte kan verlagen, echter concludeert ook dat er nog teveel onzekerheden zijn. Deze onzekerheden bevatten de frequentie van screening, hoe om te gaan met vals-positieve uitslagen en nevenbevindingen, welke tot onnodige ongerustheid en vervolgonderzoek kunnen leiden.  De raad adviseert om eerst verder uit te werken hoe een eventueel landelijk bevolkingsonderzoek eruit zou moeten komen te zien, zodat beoordeeld kan worden of de voordelen opwegen tegen de nadelen (uitspraak 31-03-2025).

 

Lange termijn overlevers na hodgkinlymfoom en DLBCL komen in principe niet in aanmerking voor een eventueel screeningsprogramma vanwege het feit dat ze over het algemeen niet roken. Daarnaast zouden degenen, die roken tijdens of na de lymfoombehandeling en derhalve na 5 jaar een verhoogd risico op longkanker hebben, vanwege hun jonge leeftijd tijdens therapie, eerder in aanmerking moeten komen op een screening dan de 50-55jaar (waarop mensen mogelijk pas in de algemene bevolking opgeroepen gaan worden.) Vanwege de behandeling op jonge leeftijd is er echter  een langere periode met een toenemend risico op longkanker. Daarnaast halen rokende lange termijn overlevers, het criterium van 20-30 pack-years over het algemeen niet, terwijl hun risico op longkanker ook al met minder packyears verhoogd is.

 

De vraag is ook of 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom dezelfde screening moeten ondergaan als personen met risicofactoren voor primaire longkanker in de algemene bevolking. In 2002 werd er een belangrijke studie gepubliceerd door Travis; ongeveer 10% van alle longcarcinomen na hodgkinlymfoom behandeling wordt veroorzaakt door de behandeling; 24% door de behandeling alleen en 63% door de combinatie van behandeling en roken; 3% door andere factoren (Travis, 2002). Dit zijn mogelijk gebiasde cijfers, van lang geleden, waarbij we weten dat de rookstatus niet altijd goed gerapporteerd wordt, doch geeft wel duidelijk het multiplicatieve effect van roken en thoracale bestraling weer. Het verhoogde risico op longkanker door de extra behandeling in het verleden voor het lymfoom maakt daarbij dat dit risico levenslang aanwezig blijft, ondanks dat dit wellicht wel zal dalen door te stoppen met roken. Lange termijn overlevers, die >10-15 jaar gestopt zijn met roken zullen waarschijnlijk nooit het lage absolute risico op longkanker van 1% in de algemene bevolking halen.

 

Wat betreft het begrip ex-roker, is het dan ook de vraag of stoppen met roken het risco op longkanker door de thoracale radiotherapie laat dalen, waardoor zij mogelijk nooit uitgesloten kunnen worden van een eventuele longkanker-screening.

 

In de algemene bevolking is het risico op longkanker zelfs na 15-25 jaar stoppen nog steeds 5-6 keer verhoogd.

 

In de Verenigde Staten  en tijdens de NLST -en Nelson trial werd een ex-roker gezien als iemand die 10-15 jaar niet gerookt had. Onderzoek naar longkanker risico onder "ex-rokers" na lymfoombehandeling is er niet en het is derhalve niet mogelijk een goede aanbeveling doen; het lijkt erop dat er in ieder geval een minimale stopperiode van 10-15 jaar aangehouden moet worden.

Data van lange termijn overlevers na DLBCL zijn beperkter dan de gegevens bij lange termijn overlevers van het hodgkinlymfoom; zij hebben echter ook een verhoogd risico te hebben op het ontwikkelen van longcarcinoom (Nassi, 2022; Jiang, 2020; Geurts, 2024). Gezien het feit dat zij, indien behandeling met radiotherapie in het verleden, vergelijkbare (doch kleinere) doelvolumina en doses als lange termijn overlevers van het hodgkinlymfoom ontvingen, lijken bovengenoemde overwegingen ook van toepassing te zijn op lange termijn overlevers na een DLBCL.

 

Kwaliteit van bewijs

Er is geen systematische search verricht, daarom is de kwaliteit van het bewijs niet gegradeerd.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het lijkt van groot belang te zijn om bij de indicatie tot het maken van LDCT met patiënt uitgebreid de voor – en nadelen te bespreken:

  • Emotionele belasting en onzekerheid.
  • Kans op een vals positieve uitslag en kans dat nadere diagnostiek middels een herhaal LDCT danwel eventueel biopsie noodzakelijk is.
  • Kans dat er geen mogelijkheid is tot optimale behandeling van het laag-risico stadium longcarcinoom vanwege de eerdere behandeling van het lymfoom door middel van radiotherapie en/of chemotherapie.
  • Nevenbevindingen die aanvullend onderzoek vereisen, zoals verdenking op coronair lijden.

Kostenaspecten

De interventie levert meer kosten ten opzichte van de controle behandeling. Dit weegt waarschijnlijk wel op tegen het verschil in effectiviteit. Zie hiervoor de overwegingen bij de kostenaspecten in de richtlijnmodule over screeningsmodaliteiten voor het longcarcinoom na hodgkinlymfoom en DLBCL (hyperlink).

 

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De interventie leidt niet tot een verandering in gezondheidsgelijkheid.

 

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

De interventie lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren. De werkgroep acht het haalbaar binnen het zorgstelsel deze interventie/screening te starten, doch uiteraard dient daar nog onderzoek naar gedaan te worden; er ontbreekt prospectief onderzoek.

 

Duurzaamheid

Bij de interventie en controle spelen duurzaamheidsaspecten geen rol.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies bij bepaalde patiënten groepen

Onderzoek laat zien dat screening op longcarcinomen een betere longkanker-specifieke overleving geeft in de algemene populatie bij hoog-risico groepen, zoals rokers. In sommige landen worden hoog-risicogroepen (twee)jaarlijks gescreend, maar in Nederland ziet men hier vooralsnog vanaf (uitspraak Gezondheidsraad 31-03-2025), omdat de gezondheidsraad nog niet overtuigd is, dat de voordelen opwegen tegen de nadelen. Lange termijn overlevenden van hodgkinlymfoom komen  niet in aanmerking voor dergelijke screeningsprogramma’s, doordat zij vaak niet roken en/of te jong zijn ten tijde van de behandeling en hierdoor niet aan het aantal packyears 20-30 komen. Een eerdere thoracale bestraling, al dan niet gecombineerd met alkylerende chemotherapie, met (voormalig) roken zorgen echter wel voor een verhoogd risico op een longcarcinoom.

 

Een sterke aanbeveling om lange termijn overlevers, die behandeld zijn met thoracale bestraling al dan niet met procarbazine, standaard te screenen met een LD-CT, kan op dit moment niet gedaan worden, door de voorlopige uitspraak van de Gezondheidsraad in maart 2025. 

 

Het advies vanuit de werkgroep is wel om lange termijn overlevers van HL/DLBCL, die een thoracale bestraling hebben ondergaan, al dan niet in combinatie van procarbazine, met pulmonale klachten laagdrempelig te verwijzen naar de longarts voor aanvullend onderzoek. Dit betreft zowel rokers, als niet-rokers, inclusief vapen/e-sigaret.

 

Rokende patiënten worden uiteraard dringend afgeraden te roken (incl. vapen en e-sigaret) in verband met het verhoogde risico op de ontwikkeling van longkanker.

 

Eindoordeel:

Aanveling 1 en 2: Sterke aanbeveling voor.

Aanbeveling 3: Zwakke aanbeveling (geen richting).

Onderbouwing

Hodgkin lymphoma (HL) is a type of lymph node cancer, diagnosed annually in approximately 400 new patients in the Netherlands (IKNL, 2024). Hodgkin lymphoma occurs primarily during adolescence and young adulthood. Patients who are cured generally have an excellent life expectancy. Nowadays, the majority of HL patients are cured with combinations of chemotherapy and/or radiotherapy. However, the life expectancy and quality of life of survivors are negatively impacted by late effects of these treatment (radiotherapy, alkylating chemotherapy), such as lung cancer or mesothelioma (Dong, 2001; Dores, 2002; Foss Abrahamsen, 2002; Van Leeuwen, 1994; Munker, 1999; Omer, 2012; Swerdlow, 2000; Ng, 2002; Schaapveld, 2015; Hodgson, 2007; de Vries, 2021). The harmful side effects that arise as a result of treatment for HL often appear only in the long term (8-10 years) (Hodgson, 2007), although the higher risk of developing lung cancer becomes apparent earlier (5-9 years after the first treatment). In recent years, treatment for patients with HL and diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) has significantly improved.

 

Two large trials showed a reduction in lung cancer related mortality after screening with LDCT in smokers/former smokers in the general population (Aberle, 2011; De Koning, 2020). By early detection of asymptomatic early-stage lung cancers the rates of surgical resection and treatment with curative intent increased. In addition, a recent pilot study has been published (Broadbent, 2022; Broadbent, 2024), providing new insights into screening for lung cancer in Hodgkin survivors. Due to the changing treatment of Hodgkin patients and with ongoing advancements, defining the target population for screening (identifying high-risk groups) becomes essential. This focus allows us to optimize screening efforts by targeting those who are most likely to benefit.

Description of studies

Lung cancer represents 20% of all second-solid tumors in survivors of HL and 13% in the non-Hodgkin lymphoma population (DLBCL). Survivors of Hodgkin lymphoma treated with alkylating agents and/or thoracic radiation are at excess risk of secondary lung cancer, with a standardized incident ratio (SIR) of 1.8-6.7 and an absolute excess risk (AER) of 11-24.6 per 10.000 person-years (Dong, 2001; Dores, 2002; Foss Abrahamsen, 2002; Van Leeuwen, 1994; Munker, 1999; Omer, 2012; Swerdlow, 2000; Ng, 2002; Schaapveld, 2015; Hodgson, 2007; de Vries, 2021). The risk of mesothelioma was also increased, with a SIR of 6.2-25.7 and an AER of 0.5-5.4 per 10.000 person-years. At 20 years and 30 years, the cumulative incidence of secondary lung cancer is 3.6% and 6.4%, respectively, with the risk remaining elevated for up to 35-40 years (Schaapveld, 2015). Most long-term survivors after HL treatment (62-88%) develop non-small cell lung cancer (NSCLC) (Das, 2005; Dores, 2002; Travis, 2002). Compared to first primary NSCLC, the prognosis of second primary NSCLC in Hodgkin survivors is worse with a median survival less than a year; the overall survival is therefore 30-60% less than first primary NSCLC patients (De Bruin, 2008; Das, 2005; Laurie, 2002; Lin, 2023; Van Leeuwen, 1994; Milano 2011; Ng, 2002; Travis, 2002), probably due to molecular changes and limitations of treatment options influenced by prior therapy for HL (Behrens 2000).

 

Risk-factors affecting development of second primary lung cancer after Hodgkin lymphoma treatment

Radiotherapy

Radiotherapy plays an important role in the development of secondary lung cancer; radiotherapy alone of ≥ 5Gy was already associated with an increased risk of lung cancer (Travis 2002). It was assumed that the risk of lung cancer increased to a dose of 40Gy and a larger field, that was irradiated (Gilbert, 2003; Swerdlow, 2001; Travis, 2002). Two studies showed reductions in lifetime excess risk of lung cancer after limitation of radiotherapy fields from extended field radiation to involved field radiation, and a reduction when the dose was lowered from 30Gy to 20Gy (Tran, 2007; Maraldo, 2014). However, a meta-analysis (Franklin, 2006) suggested that the use of smaller radiotherapy treatment fields didn’t reduce the lung cancer risk (extended field versus involved field). This was confirmed by Schaapveld (Schaapveld, 2015); people treated with mantle-field irradiation had a similar risk of lung cancer compared to the patients treated with less extensive thoracic fields (Salloum, 1996; Van Leeuwen, 1994; Ibrahim, 2013; Cellai, 2001; Munker, 1999; Dores 2002). Studies have shown that the majority of lung cancers (84-100%) develop in the area that was previously irradiated (Dores, 2002; Ibrahim, 2013; Van Leeuwen, 1994; Munker, 1999; Salloum, 1996).

 

Chemotherapy

There is evidence that the alkylating agents such as procarbazine (MOPP), but also nitrogen mustard (mustine in MVPP) increase the risk of lung cancer probably just like etoposide (Swerdlow, 2001; Swerdlow 2011; Travis, 2002). The risk of lung cancer is 2 to 4 times higher after treatment with alkylating chemotherapy, depending on the cumulative dose.

 

Combined treatment

It has been demonstrated that combining chemotherapy and radiotherapy has an additive effect on lung cancer risk; a meta-analysis of 21 studies, showed an increased risk of second lung cancer in HL survivors with a RR after any chemotherapy, radiotherapy and combined therapy of 2.39, 4.88 and 5.15 respectively (Ibrahim, 2013)

 

Smoking

Smoking significantly increases the risk of radiation-induced lung carcinoma, with a multiplicative effect (Van Leeuwen, 1995; Travis, 2002). In a case-control study (Travis, 2002), it was found that the risk of lung carcinoma was significantly higher for moderate to heavy smokers, regardless of the type of treatment. The relative risk (RR) for irradiated patients who smoked was 20.2 compared to a RR of 7.2 for patients who didn’t smoke or smoked lightly. In Schaapveld's article (Schaapveld, 2015), the hazard ratio (HR) for lung cancer in smokers with radiation therapy (RT) is 14.4, the HR in non-smokers with RT is 2.96, and the HR in a smoker without RT is 4.9. Approximately 10% of all lung carcinomas after Hodgkin lymphoma are caused by the treatment alone, 24% by smoking alone, 63% by a combination of smoking and treatment, and 3% by other factors (Travis, 2002). Quitting smoking reduces the risk of radiation-induced lung carcinoma (Gilbert, 2003; Travis, 2002). Since the absolute risk of lung cancer in non-smokers is very small, even a sevenfold increase in risk due to radiation means that the absolute risk in this group is still low.

 

The risk of developing lung cancer is increasing by addition of vaping / e-cigarette to cigarette smoking (Bittoni, 2024; American Cancer Society, nd)). Data on the combined risk of e-cigarette use, vaping, smoking, chemotherapy and/or radiation-induced lung cancer are not yet available.

 

Age at treatment

The absolute excess risk for lung cancer increases with rising age at treatment up to about the age of 45 (Dores, 2002; Van Leeuwen, 2000; Lorigan, 2005; Swerdlow, 2000). In most studies the standardized incidence ratio (SIR) for lung cancer decreases with increasing age. Receiving treatment at a younger age does not lead to an additional increased risk of developing lung cancer(Schaapveld, 2015; Bright, 2019).

 

Sex

The incidence of lung cancer affected male survivors is higher compared to the general population (Ibrahim, 2013), possibly because of different smoking habits in men and women over the time It is predicted that lung cancer rates in men and women in the general population will gradually align.

 

Conclusions from the literature analysis:

  • The risk of lung carcinoma in survivors of Hodgkin lymphoma is increased after thoracic radiation (Ibrahim, 2013; Foss Abrahamsen, 2002).
  • The risk of lung carcinoma in survivors of Hodgkin lymphoma is increased after chemotherapy with alkylating chemotherapy (Foss Abrahamsen, 2002; Swerdlow, 2000; Swerdlow, 2011).
  • Smoking cigarettes increases the risk of lung carcinoma in the general population. The combination of cigarette smoking and vaping increases the risk of lung cancer even further (Bittoni, 2024; American Cancer Society, nd).
  • Smoking can multiplicatively increase the risk of radiation-induced lung carcinoma in survivors of Hodgkin lymphoma (Gilbert, 2003; Van Leeuwen, 1995; Travis, 2002).

Samenvattende conclusies van de literatuuranalyse:

  • Het risico op longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom is verhoogd na radiotherapie op de thorax (Ibrahim, 2013; Foss Abrahamsen, 2002).
  • Het risico op longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom is verhoogd na chemotherapie met alkylerende cytostatica (Foss Abrahamsen, 2002; Swerdlow, 2000; Swerdlow, 2011).
  • Roken kan het risico op radiatie-geïnduceerd longcarcinoom bij overlevers van hodgkinlymfoom multiplicatief verhogen (Gilbert, 2003; Van Leeuwen, 1995; Travis, 2002).
  • De combinatie van het roken van sigaretten en vapen verhoogt het risico op longkanker nog verder dan roken alleen (Bittoni, 2024; American Cancer Society, z.j.).

The summary of literature is based on the systematic literature search performed in 2014 (see Table 1) and describes risk factors for lung cancer 5-year survivors of Hodgkin lymphoma. During the current update of the guideline, the guideline panel performed an explorative literature search to find out, whether new studies were available. The summary of literature was updated with more recent data where possible.

 

Table 1. PICO

Patients

Hodgkin lymphoma (HL) survivors and diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) survivors (>5 years)

Intervention

-

Control

-

Outcomes

Risk of developing lung cancer ≥5 years after the diagnosis of Hodgkin lymphoma/DLBCL (relative risk (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative risk, absolute excess risk (AER))

Timing and setting

5 years after diagnosis of HL/DLBCL

Relevant outcome measures

The guideline panel considered risk of developing lung cancer as a critical outcome measure for decision making.

 

A priori, the guideline panel did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The guideline panel used the GRADE standard limits of 25% for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables as minimal clinically (patient) important differences.

 

Search and select (Methods)

Not applicable, no systematic search was performed.

  1. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, Gareen IF, Gatsonis C, Marcus PM, Sicks JD. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409. doi: 10.1056/NEJMoa1102873. Epub 2011 Jun 29. PMID: 21714641; PMCID: PMC4356534.
  2. American Cancer Society. E-cigarettes and Vaping. Available from https://www.cancer.org/cancer/risk-prevention/tobacco/e-cigarettes-vaping.html. Accessed on: 27 January 2025.
  3. Behrens C, Travis LB, Wistuba II, Davis S, Maitra A, Clarke EA, Lynch CF, Glimelius B, Wiklund T, Tarone R, Gazdar AF. Molecular changes in second primary lung and breast cancers after therapy for Hodgkin's disease. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2000 Oct;9(10):1027-35. PMID: 11045784.
  4. Bittoni MA, Carbone DP, Harris RE. Vaping, Smoking and Lung Cancer Risk. J Oncol Res Ther. 2024;9(3):10229. doi: 10.29011/2574-710x.10229. Epub 2024 Jul 4. PMID: 39210964; PMCID: PMC11361252.
  5. Bright CJ, Reulen RC, Winter DL, et al. Risk of subsequent primary neoplasms in survivors of adolescent and young adult cancer (Teenage and Young Adult Cancer Survivor Study): a population-based, cohort study. Lancet Oncol. 2019;20(4):531-545. doi:10.1016/S1470-2045(18)30903-3
  6. Broadbent R, Crosbie P, Armitage CJ, Taylor B, Tenant S, Mercer J, Radford J, Linton K. Pilot study of lung cancer screening for survivors of Hodgkin lymphoma. Haematologica. 2024 Oct 1;109(10):3305-3313. doi: 10.3324/haematol.2023.283287. PMID: 37981893; PMCID: PMC11443364.
  7. Broadbent RS. Lung cancer screening for survivors of Hodgkin lymphoma [Doctoral thesis], 2022, available from: https://pure.manchester.ac.uk/ws/portalfiles/portal/261216158/FULL_TEXT.PDF.
  8. Bruder C, Bulliar JL, Germann S, Konzelmann I, Bochud M, Leyvraz M, Chiolero A. Estimating lifetime and 10-year risk of lung cancer. Prev Med Rep. 2018 Jun 18;11:125-130. doi: 10.1016/j.pmedr.2018.06.010. PMID: 29942733; PMCID: PMC6010924.
  9. Cellai E, Magrini SM, Masala G, et al. The risk of second malignant tumors and its consequences for the overall survival of Hodgkin’s disease patients and for the choice of their treatment at presentation: analysis of a series of 1524 cases consecutively treated at the Florence University Hosp. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49(5):1327-1337. doi:10.1016/s0360-3016(00)01513-3.
  10. Das P, Ng AK, Stevenson MA, Mauch PM. Clinical course of thoracic cancers in Hodgkin's disease survivors. Ann Oncol. 2005 May;16(5):793-7. doi: 10.1093/annonc/mdi155. Epub 2005 Mar 31. PMID: 15802277.
  11. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, Scholten ET, Nackaerts K, Heuvelmans MA, Lammers JJ, Weenink C, Yousaf-Khan U, Horeweg N, van 't Westeinde S, Prokop M, Mali WP, Mohamed Hoesein FAA, van Ooijen PMA, Aerts JGJV, den Bakker MA, Thunnissen E, Verschakelen J, Vliegenthart R, Walter JE, Ten Haaf K, Groen HJM, Oudkerk M. Reduced Lung-Cancer Mortality with Volume CT Screening in a Randomized Trial. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):503-513. doi: 10.1056/NEJMoa1911793. Epub 2020 Jan 29. PMID: 31995683.
  12. de Nijs K, Ten Haaf K, van der Aalst C, de Koning HJ. Projected effectiveness of lung cancer screening and concurrent smoking cessation support in the Netherlands. EClinicalMedicine. 2024 Apr 8;71:102570. doi: 10.1016/j.eclinm.2024.102570. PMID: 38813448; PMCID: PMC11133792.
  13. de Vries S, Schaapveld M, Janus CPM, Daniëls LA, Petersen EJ, van der Maazen RWM, Zijlstra JM, Beijert M, Nijziel MR, Verschueren KMS, Kremer LCM, van Eggermond AM, Lugtenburg PJ, Krol ADG, Roesink JM, Plattel WJ, van Spronsen DJ, van Imhoff GW, de Boer JP, Aleman BMP, van Leeuwen FE. Long-Term Cause-Specific Mortality in Hodgkin Lymphoma Patients. J Natl Cancer Inst. 2021 Jun 1;113(6):760-769. doi: 10.1093/jnci/djaa194.
  14. Dong C, Hemminki K. Second primary neoplasms among 53 159 haematolymphoproliferative malignancy patients in Sweden, 1958-1996: a search for common mechanisms. Br J Cancer. 2001 Sep 28;85(7):997-1005. doi: 10.1054/bjoc.2001.1998. PMID: 11592772; PMCID: PMC2375099.
  15. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al. Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin’s disease: A population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol. 2002;20(16):3484-3494. doi:10.1200/JCO.2002.09.038.
  16. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, Lynch CF, Clarke EA, Glimelius B, Storm H, Pukkala E, van Leeuwen FE, Holowaty EJ, Andersson M, Wiklund T, Joensuu T, van't Veer MB, Stovall M, Gospodarowicz M, Travis LB. Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3484-94. doi: 10.1200/JCO.2002.09.038. PMID: 12177110.
  17. Foss Abrahamsen A, Andersen A, Nome O, Jacobsen AB, Holte H, Foss Abrahamsen J, Kvaløy S. Long-term risk of second malignancy after treatment of Hodgkin's disease: the influence of treatment, age and follow-up time. Ann Oncol. 2002 Nov;13(11):1786-91. doi: 10.1093/annonc/mdf289. PMID: 12419752.
  18. Franklin J, Pluetschow A, Paus M, et al. Second malignancy risk associated with treatment of Hodgkin’s lymphoma: Meta-analysis of the randomised trials. Ann Oncol. 2006;17(12):1749-1760. doi:10.1093/annonc/mdl302.
  19. Geurts YM, Neppelenbroek SIM, Aleman BMP, Janus CPM, Krol ADG, van Spronsen DJ, Plattel WJ, Roesink JM, Verschueren KMS, Zijlstra JM, Koene HR, Nijziel MR, Schimmel EC, de Jongh E, Ong F, Te Boome LCJ, van Rijn RS, Böhmer LH, Ta BDP, Visser HPJ, Posthuma EFM, Bilgin YM, Muller K, van Kampen D, So-Osman C, Vermaat JSP, de Weijer RJ, Kersten MJ, van Leeuwen FE, Schaapveld M. Treatment-specific risk of subsequent malignant neoplasms in five-year survivors of diffuse large B-cell lymphoma. ESMO Open. 2024 Feb;9(2):102248. doi: 10.1016/j.esmoop.2024.102248. Epub 2024 Feb 12. PMID: 38350338; PMCID: PMC10937196.
  20. Gilbert ES, Stovall M, Gospodarowicz M, Van Leeuwen FE, Andersson M, Glimelius B, Joensuu T, Lynch CF, Curtis RE, Holowaty E, Storm H, Pukkala E, van't Veer MB, Fraumeni JF, Boice JD Jr, Clarke EA, Travis LB. Lung cancer after treatment for Hodgkin's disease: focus on radiation effects. Radiat Res. 2003 Feb;159(2):161-73. doi: 10.1667/0033-7587(2003)159[0161:lcatfh]2.0.co;2. PMID: 12537521.
  21. Hodgson DC, Gilbert ES, Dores GM, Schonfeld SJ, Lynch CF, Storm H, Hall P, Langmark F, Pukkala E, Andersson M, Kaijser M, Joensuu H, Fosså SD, Travis LB. Long-term solid cancer risk among 5-year survivors of Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 2007 Apr 20;25(12):1489-97. doi: 10.1200/JCO.2006.09.0936. Epub 2007 Mar 19. PMID: 17372278.
  22. Hodgson DC, Koh ES, Tran TH, et al. Individualized estimates of second cancer risks after contemporary radiation therapy for Hodgkin lymphoma. Cancer. 2007;110(11):2576-2586. doi:10.1002/cncr.23081.
  23. Ibrahim EM, Kazkaz GA, Abouelkhair KM, Al-Mansour MM, Al-Fayea TM, Al-Foheidi M, Bayer AM, Elmasri OA. Increased risk of second lung cancer in Hodgkin's lymphoma survivors: a meta-analysis. Lung. 2013 Feb;191(1):117-34. doi: 10.1007/s00408-012-9418-4. Epub 2012 Oct 6. PMID: 23053567.
  24. Ibrahim EM, Kazkaz GA, Abouelkhair KM, et al. Increased Risk of Second Lung Cancer in Hodgkin’s Lymphoma Survivors: A Meta-analysis. Lung. 2013;191(1):117-134. doi:10.1007/s00408-012-9418-4 doi:10.1200/JCO.1994.12.2.312 48.
  25. Jiang S, Zhen H, Jiang H. Second primary malignancy in diffuse large B-cell lymphoma patients: A SEER database analysis. Curr Probl Cancer. 2020 Feb;44(1):100502. doi: 10.1016/j.currproblcancer.2019.100502. Epub 2019 Sep 9. PMID: 31537411.
  26. Laurie SA, Kris MG, Portlock CS, Rosenzweig KE, Miller VA, Krug LM, Rusch VW. The clinical course of nonsmall cell lung carcinoma in survivors of Hodgkin disease. Cancer. 2002 Jul 1;95(1):119-26. doi: 10.1002/cncr.10628. PMID: 12115325.
  27. Lin L, Wang D, Chen H. The characteristics and survival of second primary lung cancer after Hodgkin's lymphoma: A comparison with first primary lung cancer using the SEER database. PLoS One. 2023 May 17;18(5):e0285766. doi: 10.1371/journal.pone.0285766. PMID: 37195975; PMCID: PMC10191293.
  28. Lorigan P, Radford J, Howell A, Thatcher N. Lung cancer after treatment for Hodgkin's lymphoma: a systematic review. Lancet Oncol. 2005 Oct;6(10):773-9. doi: 10.1016/S1470-2045(05)70387-9. PMID: 16198983.
  29. Maraldo M V, Jørgensen M, Brodin NP, et al. The impact of involved node, involved field and mantle field radiotherapy on estimated radiation doses and risk of late effects for pediatric patients with Hodgkin lymphoma. Pediatr Blood Cancer. 2014;61(4):717-722. doi:10.1002/pbc.24861.
  30. Milano MT, Li H, Constine LS, Travis LB. Survival after second primary lung cancer: a population-based study of 187 Hodgkin lymphoma patients. Cancer. 2011 Dec 15;117(24):5538-47. doi: 10.1002/cncr.26257. Epub 2011 Jun 20. PMID: 21692074.
  31. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014 Mar 4;160(5):330-8. doi: 10.7326/M13-2771. PMID: 24378917.
  32. Munker R, Grützner S, Hiller E, Aydemir U, Enne W, Dietzfelbinger H, Busch M, Haas R, Emmerich B, Schmidt M, Dühmke E, Hölzel D, Wilmanns W. Second malignancies after Hodgkin's disease: the Munich experience. Ann Hematol. 1999 Dec;78(12):544-54. doi: 10.1007/s002770050556. PMID: 10647878.
  33. Nassi L, De Sanctis V, Loseto G, Gerardi C, Allocati E, Ciavarella S, Minoia C, Guarini A, Bari A. Second Cancers in Classical Hodgkin Lymphoma and Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Systematic Review by the Fondazione Italiana Linfomi. Cancers (Basel). 2022 Jan 20;14(3):519. doi: 10.3390/cancers14030519. PMID: 35158787; PMCID: PMC8833346.
  34. National Lung Screening Trial Research Team. (2013). Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013 May; 368(21), 1980-1991. doi: 10.1056/NEJMoa1209120.
  35. National Lung Screening Trial: Questions and Answers (2014). https://www.cancer.gov/types/lung/research/nlst-qa [geraadpleegd op 7 november 2024].
  36. Ng AK, Bernardo MV, Weller E, Backstrand K, Silver B, Marcus KC, Tarbell NJ, Stevenson MA, Friedberg JW, Mauch PM. Second malignancy after Hodgkin disease treated with radiation therapy with or without chemotherapy: long-term risks and risk factors. Blood. 2002 Sep 15;100(6):1989-96. doi: 10.1182/blood-2002-02-0634. PMID: 12200357.
  37. NHS England - National Cancer Programme. Targeted Screening for Lung Cancer with Low Radiation Dose Computed Tomography Standard Protocol prepared for the Targeted Lung Health Checks Programme. https://www.england.nhs.uk/publication/targeted-screening-for-lung-cancer/. Published 2019. Accessed July 29, 2019.
  38. O’Dwyer E, Halpenny DF, Ginsberg MS. Lung cancer screening in patients with previous malignancy: Is this cohort at increased risk for malignancy? Eur Radiol. 2021 Jan;31(1):458-467. doi: 10.1007/s00330-020-07026-x. Epub 2020 Jul 29. PMID: 32728771; PMCID: PMC8343968.
  39. Omer B, Kadan-Lottick NS, Roberts KB, Wang R, Demsky C, Kupfer GM, Cooper D, Seropian S, Ma X. Patterns of subsequent malignancies after Hodgkin lymphoma in children and adults. Br J Haematol. 2012 Sep;158(5):615-25. doi: 10.1111/j.1365-2141.2012.09211.x. Epub 2012 Jul 6. PMID: 22775513.
  40. Salloum E, Doria R, Schubert W, et al. Second solid tumors in patients with Hodgkin’s disease cured after radiation or chemotherapy plus adjuvant low-dose radiation. J Clin Oncol. 1996;14(9):2435-2443. doi:10.1200/JCO.1996.14.9.2435.
  41. Schaapveld M, Aleman BM, van Eggermond AM, Janus CP, Krol AD, van der Maazen RW, Roesink J, Raemaekers JM, de Boer JP, Zijlstra JM, van Imhoff GW, Petersen EJ, Poortmans PM, Beijert M, Lybeert ML, Mulder I, Visser O, Louwman MW, Krul IM, Lugtenburg PJ, van Leeuwen FE. Second Cancer Risk Up to 40 Years after Treatment for Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med. 2015 Dec 24;373(26):2499-511. doi: 10.1056/NEJMoa1505949. PMID: 26699166.
  42. Swerdlow AJ, Barber JA, Hudson GV, Cunningham D, Gupta RK, Hancock BW, Horwich A, Lister TA, Linch DC. Risk of second malignancy after Hodgkin's disease in a collaborative British cohort: the relation to age at treatment. J Clin Oncol. 2000 Feb;18(3):498-509. doi: 10.1200/JCO.2000.18.3.498. PMID: 10653865.
  43. Swerdlow AJ, Douglas AJ, Vaughan Hudson G, Vaughan Hudson B, MacLennan KA. Risk of second primary cancer after Hodgkin's disease in patients in the British National Lymphoma Investigation: relationships to host factors, histology and stage of Hodgkin's disease, and splenectomy. Br J Cancer. 1993 Nov;68(5):1006-11. doi: 10.1038/bjc.1993.470. PMID: 8217588; PMCID: PMC1968752.
  44. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, Cunningham D, Hancock BW, Horwich A, Hoskin PJ, Lister TA, Radford JA, Rohatiner AZ, Linch DC. Second cancer risk after chemotherapy for Hodgkin's lymphoma: a collaborative British cohort study. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4096-104. doi: 10.1200/JCO.2011.34.8268. Epub 2011 Oct 3. PMID: 21969511.
  45. Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Allerton R, Horwich A, Barber JA, Cunningham D, Lister TA, Rohatiner AZ, Vaughan Hudson G, Williams MV, Linch DC. Lung cancer after Hodgkin's disease: a nested case-control study of the relation to treatment. J Clin Oncol. 2001 Mar 15;19(6):1610-8. doi: 10.1200/JCO.2001.19.6.1610. PMID: 11250989.
  46. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, Joensuu T, Lynch CF, van Leeuwen FE, Holowaty E, Storm H, Glimelius I, Pukkala E, Stovall M, Fraumeni JF Jr, Boice JD Jr, Gilbert E. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst. 2002 Feb 6;94(3):182-92. doi: 10.1093/jnci/94.3.182. PMID: 11830608.
  47. US Preventive Services Task Force; Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, Davis EM, Donahue KE, Doubeni CA, Kubik M, Landefeld CS, Li L, Ogedegbe G, Owens DK, Pbert L, Silverstein M, Stevermer J, Tseng CW, Wong JB. Screening for Lung Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021 Mar 9;325(10):962-970. doi: 10.1001/jama.2021.1117. PMID: 33687470. Available from: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/lung-cancer-screening, Accessed on: 10 February, 2025.
  48. van Iersel CA, de Koning HJ, Draisma G, Mali WP, Scholten ET, Nackaerts K, Prokop M, Habbema JD, Oudkerk M, van Klaveren RJ. Risk-based selection from the general population in a screening trial: selection criteria, recruitment and power for the Dutch-Belgian randomised lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON). Int J Cancer. 2007 Feb 15;120(4):868-74. doi: 10.1002/ijc.22134. PMID: 17131307.
  49. van Leeuwen FE, Chorus AM, van den Belt-Dusebout AW, Hagenbeek A, Noyon R, van Kerkhoff EH, Pinedo HM, Somers R. Leukemia risk following Hodgkin's disease: relation to cumulative dose of alkylating agents, treatment with teniposide combinations, number of episodes of chemotherapy, and bone marrow damage. J Clin Oncol. 1994 May;12(5):1063-73. doi: 10.1200/JCO.1994.12.5.1063. PMID: 8164031.
  50. Van Leeuwen FE, Klokman WJ, Hagenbeek A, et al. Second cancer risk following Hodgkin’s disease: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol. 1994;12(2):312-325.
  51. van Leeuwen FE, Klokman WJ, Stovall M, Hagenbeek A, van den Belt-Dusebout AW, Noyon R, Boice JD Jr, Burgers JM, Somers R. Roles of radiotherapy and smoking in lung cancer following Hodgkin's disease. J Natl Cancer Inst. 1995 Oct 18;87(20):1530-7. doi: 10.1093/jnci/87.20.1530. PMID: 7563187.
  52. van Leeuwen FE, Klokman WJ, Veer MB, Hagenbeek A, Krol AD, Vetter UA, Schaapveld M, van Heerde P, Burgers JM, Somers R, Aleman BM. Long-term risk of second malignancy in survivors of Hodgkin's disease treated during adolescence or young adulthood. J Clin Oncol. 2000 Feb;18(3):487-97. doi: 10.1200/JCO.2000.18.3.487. PMID: 10653864.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum  : 26-03-2026

Beoordeeld op geldigheid  : 26-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met late effecten na hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).

 

Werkgroep

  • dr. B.M.P. (Berthe) Aleman (voorzitter), radiotherapeut Antoni van Leeuwenhoek, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • dr. L.A. (Laurien) Daniels, radiotherapeut Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • dr. F. (Francisca) Ong, radiotherapeut Medisch Spectrum Twente, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • drs. C.P.M. (Cécile) Janus, radiotherapeut Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • drs. L.C.J. (Liane) te Boome, internist hematoloog Haaglanden MC, Nederlandse Internisten Vereniging
  • dr. D.J. (Dick Johan) van Spronsen, internist hematoloog Radboudumc, Nederlandse Internisten Vereniging
  • dr. T.M. (Tanya) Bisseling, MDL-arts Radboudumc, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • dr. A. (Arco) Teske, cardioloog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • dr. A. (Adriaan) Coenen, radioloog Erasmuc MC, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • dr. Ir. J.A. (Jan) Mol, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hematon

Met dank aan

  • dr. W.K. (Wouter) de Jong, longarts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Met ondersteuning van

  • dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2024)
  • dr. C. (Charlotte) Gaasterland, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2024)
  • dr. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. E. (Ekaterina) van Dorp – Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. T. (Thibaut) Dederen, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Aleman (voorzitter)

Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek

Eenmalige bijdrage aan e-learning "(Over)Leven met kanker" voor MSD Academy - betaald door MSD (november 2022)

Educatieve video-opname en dia-serie gericht op het verbeteren van (h)erkenning van late effecten na behandeling voor Hodgkin lymfoom en de waarde van nazorg voor lymfoom overlevers (betaald door Takeda 31-03-2025).

Projectleider/principal investigator op aantal onderzoeksprojecten:

* KWF - Prediction tools for HL patient to weigh benefits and harms of different treatment and harms (Projectleider NEE)

* ZE&GG - Evaluation of nationwide long-term follow-up care for lymphoma survivors in the NL (Projectleider JA)

* KWF - the BETER-REFLECT Biobank: a Resourse for studies on late Effects

Geen

Bisseling

Maagdarmleverarts

Radboudumc

-

Geen

Geen

Coenen

Radioloog Erasmus MC

-

Geen

Geen

Daniëls

Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC

 

Masterclass Blaascarcinoom met sponsoring via Pfeizer 2023 en 2024

Varian - Blaascarcinoom (Projectleider NEE)

Geen

Janus

Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC Rotterdam

 

-

Geen

Geen

Mol

Stichting Hematon, Raad van toezicht

 

* Adviesraad KWF (tot april 2025),

* Lid Demonstrator Advisory Board van Oncode Accelerator

* Lid Stakeholder Network Europese HTA namens Lymphoma Coalition

Geen

Geen

Ong

Radiotherapeut-oncoloog, Medisch Centrum Twente, Enschede

 

* Gastlessen over Radiotherapie aan oncologie verpleegkundigen i.o. (betaling aan afdeling)

* eenmalige presentatie tijdens Masterclass Hematologie voor verpleegkundigen (betaald door Janssen), nov 2023

Geen

Geen

Te Boome

Internist-hematoloog, Haaglanden Medisch Centrum

 

Hovon lymfoom werkgroep, onbetaald

 

1. IKNL - Health Related Quality of Life among Lymphoma (geen projectleider)

2. EORTC - protocol 1537-LYMG-COBRA (Projectleider NEE)

3. AbbVie - Protocol for Study M20-621 Epcoritamab in Combination With R-CHOP Compared to R-CHOP in Newly (Projectleider NEE)

4. HOVON - HOVON 174 (geen projectleider)

5. EORTC - A randomised phase III trial with a PET response adapted design comparing ABVD +/- ISRT with A2VD +/- ISRT in patients with previously untreated stage IA/IIA Hodgkin lymphoma (Projectleider NEE)

Geen

Teske

Staflid cardiologie, afdeling cardiologie, divisie hart en longen, Universitair Medisch Centrum Utrecht

-

Geen

Geen

Van Spronsen

Internist-hematoloog in het Radboudumc in Nijmegen

-

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenorganisaties voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, een afgevaardigde namens een patiëntenorganisatie in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hematon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Indicatie screening op longcarcinoom

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).

 

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen over late effecten na hodgkinlymfoom:

  • Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Fertiliteit en osteoporose na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Miltschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Nekklachten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Overige late effecten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Schildklierschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Tweede tumoren na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)

Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

De zoekverantwoording van de richtlijn uit 2016 werd gebruikt:

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)). Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom.
O1: Risico op longcarcinoom ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom: relatief risico (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative (actuarial estimated) risk, absolute excess risk (AER).
O2:   Risicofactoren voor longcarcinoom ≥5 jaar na diagnose van hodgkinlymfoom Studiedesign: cohort studies, case-control studies.