Behandeling colorectaal carcinoom
Uitgangsvraag
Wat is de aanbevolen strategie voor de behandeling van een colorectaal carcinoom bij patiënten met een voorgeschiedenis van (non)hodgkinlymfoom of diffuus grootcellig B-cellymfoom?
Aanbeveling
Bespreek een overlever van een hodgkinlymfoom/DLBCL die een colorectaal carcinoom heeft ontwikkeld altijd in het multidisciplinair overleg voor colorectale kanker. Betrek de hematoloog in dit overleg. Consulteer op indicatie andere specialisten zoals bijvoorbeeld een cardioloog of internist ouderengeneeskunde/geriater.
Behandel een CRC bij een overlever van HL/DLBCL in principe hetzelfde als iemand met een primair CRC, maar neem hierbij de eerder gegeven behandeling in acht (zie: richtlijn Colorectaalcarcinoom).
Wees alert op eventuele (orgaan)schade (hart-, nieren-, longen, weke delen, botschade en polyneuropathie) als gevolg van de eerdere lymfoombehandeling.
Overwegingen
In principe geldt voor de behandeling van een colorectaal carcinoom na behandeling van een hodgkinlymfoom of DLBCL hetzelfde advies als voor een colorectaal carcinoom ontstaan in de algemene bevolking zonder voorbehandeling. Zie hiervoor de richtlijnen:
- Primaire behandeling coloncarcinoom
- Primaire behandeling rectumcarcinoom
- Gemetastaseerd colorectaalcarcinoom
Een coloncarcinoom wordt primair behandeld met een resectie, al dan niet gevolgd door adjuvante systemische therapie. Indien er een resectie plaatsvindt, dient ook rekening te worden gehouden met complicaties door eerdere bestraling, zoals bijvoorbeeld een verslechterde wondgenezing en verhoogd risico op andere complicaties.
Wat betreft eventuele adjuvante systeemtherapie is In de bovengenoemde richtlijn te zien op basis van welke criteria welke systeemtherapie is geïndiceerd voor zowel het colon- als het rectumcarcinoom.
Indien radiotherapie wordt geadviseerd (al dan niet i.c.m. systemische therapie en een resectie), dient rekening te worden gehouden met de radiotherapie-velden uit het verleden, wat betreft de mogelijkheid tot deze radiatie.
Patiënten dienen derhalve altijd besproken te worden in een multidisciplinair overleg, waar behandeling in het verleden een afweging moet zijn bij de behandelkeuze.
Het heeft de voorkeur dat bij dit MDO een MDL-arts, chirurg, oncoloog, radioloog, radiotherapeut en patholoog aanwezig zijn. Raadpleeg op indicatie andere specialisten; bij mensen die meer dan 20 jaar geleden bestraald zijn kunnen er nog andere problemen spelen, zoals bijvoorbeeld de cardiale, nier, danwel pulmonale toxiciteit en polyneuropathie.
Zijn er specifieke methoden nodig om colorectale maligniteiten bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom en DLBCL te behandelen?
Indien systemische behandeling geïndiceerd is voor het CRC, dient rekening gehouden te worden met eventuele (sub)klinische orgaanschade gerelateerd aan de lymfoom behandeling bv. cardiotoxiciteit t.g.v. anthracycline houdende chemotherapie en mediastinale bestraling (zie module Screeningsmodaliteiten cardiovasculair lijden) en nefrotoxiciteit t.g.v. subdiafragmale bestraling.
De cardiale spasmen veroorzaakt door 5-FU (fluorouracil) zijn meestal reversibel en verdwijnen na staken van de 5-FU. Pas op bij langdurige blootstelling of ernstige langdurige spasmen kans op hartfalen.
Kwaliteit van bewijs
Er werd voor deze richtlijnmodule geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Derhalve kan er geen uitspraak gedaan worden over de kwaliteit van het bewijs vanuit een literatuuronderzoek. De Nederlandse richtlijn (Richtlijn Colorectaal carcinoom, NVvH) die in de overwegingen besproken wordt is multidisciplinair ontwikkeld. Recente richtlijnmodules in die richtlijn zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit, gebaseerd op het AGREE-II instrument (Brouwers, 2010).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Er dient duidelijk met patiënten en evt. hun naasten besproken worden wat de extra risico’s zijn, indien een standaard behandeling, zoals in de richtlijn beschreven, wordt uitgevoerd, rekening houdend met de eerdere lymfoombehandeling middels radiotherapie en/of systemische therapie. Deze overwegingen zullen in goed overleg na een MDO per patiënt individueel bepaald moeten worden.
Uiteraard hangen deze overwegingen af van meerdere factoren, zoals bijvoorbeeld het primaire doel van een behandeling; curatief danwel palliatief, de aanwezigheid van andere opties en de algehele conditie en wil van de betrokken patiënt
Kostenaspecten
Voor de kostenaspecten van de behandelopties voor het colorectaal carcinoom en overwegingen hierin, zie de Nederlandse richtlijn colorectaal carcinoom (Richtlijn Colorectaal Carcinoom). Deze kosten zijn voor de overlevers van HL en DBCL niet anders dan de overige populatie met colorectaal carcinoom.
Gelijkheid ((health) equity/equitable)
De interventies/behandelopties leiden niet tot een toename of afname van gezondheidsgelijkheid. Deze zijn voor de overlevers van HL en DBCL gelijk de overige populatie met colorectaal carcinoom.
Aanvaardbaarheid
De behandelopties lijken aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er is geen reden dat dit anders is voor overlevers van HL en DBCL die een colorectaal carcinoom ontwikkelen. Er zijn geen ethische bezwaren.
Duurzaamheid
De duurzaamheidsaspecten werden in de meest recente richtlijn colorectaal carcinoom niet meegenomen.
Haalbaarheid
De behandelopties zijn over het algemeen al standaardzorg in de praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Het is belangrijk een overlever van hodgkinlymfoom/DLBCL met een colorectaalcarcinoom in een multidisciplinair oncologisch overleg te bespreken. In dat overleg dienen ten minste een oncoloog, radiotherapeut, MDL-arts, patholoog, radioloog en chirurg aanwezig te zijn. Na behandeling van een hodgkinlymfoom of DLBCL kan op indicatie een andere specialist zoals bijvoorbeeld een cardioloog worden betrokken. Dit in verband met mogelijk (subklinische) schade van de chemo- en/of radiotherapie uit het verleden en de mogelijk hierdoor veroorzaakte beperkingen m.b.t. de behandeling van het CRC.
Primair is de behandeling van een colorectaalcarcinoom na een hodgkinlymfoom gelijk aan de gangbare behandeling volgens de richtlijn colorectaalcarcinoom.
Indien systemische behandeling geïndiceerd is voor het CRC, dient rekening gehouden te worden met eventuele (sub)klinische orgaanschade gerelateerd aan de lymfoom behandeling bv. cardiotoxiciteit t.g.v. anthracycline houdende chemotherapie en mediastinale bestraling (zie module Screeningsmodaliteiten cardiovasculair lijden) en nefrotoxiciteit t.g.v. subdiafragmale bestraling.
De cardiale spasmen veroorzaakt door 5-FU (fluorouracil) zijn meestal reversibel en verdwijnen na staken van de 5-FU. Pas op bij langdurige blootstelling of ernstige langdurige spasmen kans op hartfalen.
In het geval van een rectumcarcinoom kan het zijn dat radiotherapie deel uitmaakt van het behandeladvies. Indien er in het verleden al radiotherapie lager in de buik is gegeven, moet hier bij het maken van een bestralingsplan rekening mee worden gehouden. Het advies dit met een radiotherapeut te bespreken
Eindoordeel:
Aanbeveling 1, 2 en 3: Sterke aanbeveling voor.
Onderbouwing
Combinations of chemotherapy and/or radiotherapy will cure most patients with Hodgkin lymphoma, resulting in an excellent life expectancy. However, survivors can be confronted with adverse and harmful effects of early treatment in the long term, starting at 5 years and at an average of 8 to 10 years post-treatment. Research has shown that survivors of Hodgkin lymphoma treated with radiotherapy and/or alkylating chemotherapy, such as procarbazine, have an increased risk of developing colorectal cancer (Swerdlow, 1993; Dores, 2002, Eggermond, 2017, Geurts 2024). A Dutch clinical practice guideline (Richtlijn Colorectaal carcinoom, NVvH) together with additional considerations will be used to provide guidance in the treatment of a colorectal carcinoma in the case of Hodgkin lymphoma survivorship.
Description of studies
No studies were included as we did not perform a systematic review of the literature.
Results
No studies were included as we did not perform a systematic review of the literature.
Summary of Findings
No studies were included (see Table 2) as we did not perform a systematic review of the literature.
Table 2. Summary of findings
|
Outcome
|
Study results and measurements |
Absolute effect estimates |
Certainty of the Evidence (Quality of evidence) |
Conclusions |
|
|
Comparator |
Intervention |
||||
|
No outcomes were defined a priori |
Not applicable |
Not applicable |
No GRADE (no systematic review of the evidence was performed, thus no studies were included) |
Not applicable |
|
We did not perform a systematic review of the literature.
Table 1. PICO
|
Patients |
Survivors of Hodgkin lymphoma who were previously treated with alkylating systemic therapy and/or subdiaphragmatic radiotherapy and developed a colorectal carcinoma |
|
Intervention |
– |
|
Control |
– |
|
Outcomes |
– |
|
Other selection criteria |
– |
Relevant outcome measures
The guideline panel did not define the outcome measures as it was decided a priori not to perform a systematic literature review, but instead used a readily available Dutch clinical practice guideline (Richtlijn Colorectaal carcinoom, NVvH).
Search and select (Methods)
We did not perform a systematic review of the literature.
- Dores GM, Metayer C, Curtis RE, Lynch CF, Clarke EA, Glimelius B, Storm H, Pukkala E, van Leeuwen FE, Holowaty EJ, Andersson M, Wiklund T, Joensuu T, van't Veer MB, Stovall M, Gospodarowicz M, Travis LB. Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol. 2002 Aug 15;20(16):3484-94. doi: 10.1200/JCO.2002.09.038. PMID: 12177110.
- Swerdlow AJ, Douglas AJ, Vaughan Hudson G, Vaughan Hudson B, MacLennan KA. Risk of second primary cancer after Hodgkin's disease in patients in the British National Lymphoma Investigation: relationships to host factors, histology and stage of Hodgkin's disease, and splenectomy. Br J Cancer. 1993 Nov;68(5):1006-11. doi: 10.1038/bjc.1993.470. PMID: 8217588; PMCID: PMC1968752.
- Geurts YM, Neppelenbroek SIM, Aleman BMP, Janus CPM, Krol ADG, van Spronsen DJ, Plattel WJ, Roesink JM, Verschueren KMS, Zijlstra JM, Koene HR, Nijziel MR, Schimmel EC, de Jongh E, Ong F, Te Boome LCJ, van Rijn RS, Böhmer LH, Ta BDP, Visser HPJ, Posthuma EFM, Bilgin YM, Muller K, van Kampen D, So-Osman C, Vermaat JSP, de Weijer RJ, Kersten MJ, van Leeuwen FE, Schaapveld M. Treatment-specific risk of subsequent malignant neoplasms in five-year survivors of diffuse large B-cell lymphoma. ESMO Open. 2024 Feb;9(2):102248. doi: 10.1016/j.esmoop.2024.102248. Epub 2024 Feb 12. PMID: 38350338; PMCID: PMC10937196.
- van Eggermond AM, Schaapveld M, Janus CPM, de Boer JP, Krol ADG, Zijlstra JM, van der Maazen RWM, Kremer LC, van Leerdam ME, Louwman MWJ, Visser O, De Bruin ML, Aleman BMP, van Leeuwen FE. Infradiaphragmatic irradiation and high procarbazine doses increase colorectal cancer risk in Hodgkin lymphoma survivors. Br J Cancer. 2017 Jun 20;117(3):306-314. doi: 10.1038/bjc.2017.142.
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 26-03-2026
Beoordeeld op geldigheid : 26-03-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met late effecten na hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).
Werkgroep
- dr. B.M.P. (Berthe) Aleman (voorzitter), radiotherapeut Antoni van Leeuwenhoek, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- dr. L.A. (Laurien) Daniels, radiotherapeut Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- dr. F. (Francisca) Ong, radiotherapeut Medisch Spectrum Twente, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- drs. C.P.M. (Cécile) Janus, radiotherapeut Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- drs. L.C.J. (Liane) te Boome, internist hematoloog Haaglanden MC, Nederlandse Internisten Vereniging
- dr. D.J. (Dick Johan) van Spronsen, internist hematoloog Radboudumc, Nederlandse Internisten Vereniging
- dr. T.M. (Tanya) Bisseling, MDL-arts Radboudumc, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
- dr. A. (Arco) Teske, cardioloog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
- dr. A. (Adriaan) Coenen, radioloog Erasmuc MC, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- dr. Ir. J.A. (Jan) Mol, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hematon
Met dank aan
- dr. W.K. (Wouter) de Jong, longarts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Met ondersteuning van
- dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2024)
- dr. C. (Charlotte) Gaasterland, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2024)
- dr. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. E. (Ekaterina) van Dorp – Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. T. (Thibaut) Dederen, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Aleman (voorzitter) |
Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek |
Eenmalige bijdrage aan e-learning "(Over)Leven met kanker" voor MSD Academy - betaald door MSD (november 2022) Educatieve video-opname en dia-serie gericht op het verbeteren van (h)erkenning van late effecten na behandeling voor Hodgkin lymfoom en de waarde van nazorg voor lymfoom overlevers (betaald door Takeda 31-03-2025). |
Projectleider/principal investigator op aantal onderzoeksprojecten: * KWF - Prediction tools for HL patient to weigh benefits and harms of different treatment and harms (Projectleider NEE) * ZE&GG - Evaluation of nationwide long-term follow-up care for lymphoma survivors in the NL (Projectleider JA) * KWF - the BETER-REFLECT Biobank: a Resourse for studies on late Effects |
Geen |
|
Bisseling |
Maagdarmleverarts Radboudumc |
- |
Geen |
Geen |
|
Coenen |
Radioloog Erasmus MC |
- |
Geen |
Geen |
|
Daniëls |
Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC
|
Masterclass Blaascarcinoom met sponsoring via Pfeizer 2023 en 2024 |
Varian - Blaascarcinoom (Projectleider NEE) |
Geen |
|
Janus |
Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC Rotterdam
|
- |
Geen |
Geen |
|
Mol |
Stichting Hematon, Raad van toezicht
|
* Adviesraad KWF (tot april 2025), * Lid Demonstrator Advisory Board van Oncode Accelerator * Lid Stakeholder Network Europese HTA namens Lymphoma Coalition |
Geen |
Geen |
|
Ong |
Radiotherapeut-oncoloog, Medisch Centrum Twente, Enschede
|
* Gastlessen over Radiotherapie aan oncologie verpleegkundigen i.o. (betaling aan afdeling) * eenmalige presentatie tijdens Masterclass Hematologie voor verpleegkundigen (betaald door Janssen), nov 2023 |
Geen |
Geen |
|
Te Boome |
Internist-hematoloog, Haaglanden Medisch Centrum
|
Hovon lymfoom werkgroep, onbetaald
|
1. IKNL - Health Related Quality of Life among Lymphoma (geen projectleider) 2. EORTC - protocol 1537-LYMG-COBRA (Projectleider NEE) 3. AbbVie - Protocol for Study M20-621 Epcoritamab in Combination With R-CHOP Compared to R-CHOP in Newly (Projectleider NEE) 4. HOVON - HOVON 174 (geen projectleider) 5. EORTC - A randomised phase III trial with a PET response adapted design comparing ABVD +/- ISRT with A2VD +/- ISRT in patients with previously untreated stage IA/IIA Hodgkin lymphoma (Projectleider NEE) |
Geen |
|
Teske |
Staflid cardiologie, afdeling cardiologie, divisie hart en longen, Universitair Medisch Centrum Utrecht |
- |
Geen |
Geen |
|
Van Spronsen |
Internist-hematoloog in het Radboudumc in Nijmegen |
- |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenorganisaties voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, een afgevaardigde namens een patiëntenorganisatie in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hematon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Behandeling colorectaal carcinoom |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).
De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen over late effecten na hodgkinlymfoom:
- Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Fertiliteit en osteoporose na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Miltschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Nekklachten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Overige late effecten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Schildklierschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
- Tweede tumoren na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.