Terug naar zoekresultaten

Late effecten na hodgkinlymfoom en diffuus grootcellig B-cellymfoom

Volgen
Initiatief: NVRO Aantal modules: 46
Bijlagen
Download richtlijn

Risico op ernstig verlopende infecties bij functionele asplenie

Publicatiedatum: 26-03-2026
Beoordeeld op geldigheid: 26-03-2026

Uitgangsvraag

Welke 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL) hebben een verhoogd risico op ernstig verlopende infecties (OPSI: overwhelming postsplenectomy infections) als gevolg van een niet- of verminderd functionerende milt (asplenie of hyposplenie)?

Aanbeveling

Beschouw patiënten met de volgende risicofactoren als patiënten met een niet- of verminderd functionerende milt na behandeling voor hodgkinlymfoom en DLBCL:

  • Status na splenectomie.
  • Status na bestraling op de milt met een mean dose ≥ 30 Gy. Voor een mean dose 10 - 30 Gy is er zwak bewijs.

Overwegingen

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Uit de literatuur blijkt onvoldoende duidelijk in hoeverre bij beperkte radiotherapie dosis op de milt bij volwassenen het risico op OPSI verhoogd is. Het is aannemelijk dat de miltfunctie verminderd is na miltbestraling; in de beschreven studies ging het over doseringen van vaak >30 Gy en in ieder geval >20 Gy. In één studie wordt verhoogde mortaliteit door late infecties en bestraling op de milt bij kinderen beschreven, hierbij werd ook een dosis-effect relatie gevonden. De miltdosis werd geschat en het is onduidelijk of er sprake is geweest van OPSI. Bij volwassenen werden geen relevante studies gevonden. Na discussie binnen de werkgroep wordt de volgende consensus bereikt: bij gemiddelde radiotherapie dosis op de milt van ≥30 Gy is er risico op niet of verminderde functionerende milt. Bij een dosis van 10-30 Gy is er beperkt bewijs dat dit kan leiden tot een verminderde functie van de milt.

 

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is niet beoordeeld middels de GRADE systematiek, omdat er geen systematische zoekactie bij de herziening van deze richtlijnmodule is uitgevoerd.

 

Kosten (middelenbeslag)

5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom en DLBCL krijgen een consult op de BETER-poli, waarbij hun individuele risico's op late effecten en de daaruit voortvloeiende screenings- of therapieadviezen met hen besproken zullen worden. De kosten zijn gelijk aan het standaard BETER-consult; hiervan maakt informatie over miltschade slechts een klein deel uit.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Alle 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom en DLBCL krijgen een BETER-consult aangeboden. Het is de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar (meestal de hematoloog) om de patiënt naar de BETER-poli te verwijzen. Bij het opstarten van deze poli's is moeite gedaan om in het verleden behandelde patiënten die mogelijk uit follow-up zijn, op te sporen en op te roepen.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De aanbevelingen, zoals die hier geboden worden voor hodgkinlymfoompatiënten met een niet- of verminderd functionerende milt, volgen in grote lijnen die zoals geformuleerd in de RIVM-richtlijn (functionele) hypo- en asplenie (2018).

 

Eindoordeel:

Aanbeveling 1a: voor ≥ 30 Gy: Sterke aanbeveling voor.

Aanbeveling 1b: voor 10-30 Gy: Zwakke aanbeveling voor.

Onderbouwing

After splenectomy or irradiation of the spleen, survivors of Hodgkin lymphoma have an increased risk of severe post-splenectomy infections (OPSI). Known pathogens are encapsulated microorganisms such as pneumococci (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae type b and meningococci (Neisseria meningitidis).

 

The Dutch National Institute for Health and Environment (RIVM) formulated guidelines regarding prevention of OPSI in asplenic or hyposplenic patients. Splenic irradiation may cause hyposplenism, however, the tolerance dose of the spleen is unknown. A literature search was performed to address this.

Personen met een afunctionele milt lopen een verhoogd risico op snel voortschrijdende infecties met mogelijk dodelijke afloop door de volgende verwekkers:

  • Gekapselde bacteriën: vooral pneumococcen, haemophilus influenzae type B en mogelijk meningococcen.
  • Infecties na honden- en kattenbeten.
  • Malaria.
  • Babesiosis, een parasitaire infectie, overgebracht door tekenbeten en vooral voorkomend in het oosten van de Verenigde Staten van Amerika.

Een afunctionele milt kan bij hodgkinlymfoompatiënten  door verschillende oorzaken optreden:

  • Door de ziekte zelf: Vaak is een algehele vermindering van de afweer aanwezig, waarbij het onduidelijk is of deze behalve het gevolg van de ziekte ook één van de oorzaken is.
  • Na splenectomie: Dit werd als middel gebruikt voor stadiëring van de ziekte in de jaren ‘70 en ’80 van de vorige eeuw.
  • Bestraling als onderdeel van de behandeling, waarbij de milt gedeeltelijk of geheel in het bestralingsveld heeft gelegen.

Hier wordt vooral nagegaan of voor hodgkinlymfoompatiënten met een afunctionele milt dezelfde risico's gelden als voor personen uit de algemene bevolking met afunctionele milt en of de daar gegeven adviezen voor preventie van overwhelming post-splenectomy infections (OPSI) evenzeer van toepassing zijn op de overlevers van HL en DLBCL na splenectomie of miltbestraling.

 

Voor infectieprofylaxe na autologe en allogene stamceltransplantatie en CART -T cel therapie wordt verwezen naar de daarvoor geldende lokale protocollen.

 

Description of studies

Algemeen

In de algemene bevolking is het risico dat iemand met een afunctionele milt gedurende zijn leven een levensbedreigende infectie (overwhelming post-splenectomy infection, OPSI) krijgt ongeveer 5% (Castagnola, 2003; Van Dissel, 2004; Melles, 2004). Het risico op OPSI na splenectomie in de algemene bevolking is daarmee 12,6 maal verhoogd; het risico op een fataal verlopende OPSI zelfs 200 maal in een pediatrische studie (Cullingford, 1980; Singer, 1973). De mortaliteit van een dergelijke infectie is 60–70%.

 

In de meeste literatuur wordt aangegeven dat de frequentie van OPSI hoger is in de eerste twee jaar na asplenie (Sumaraju, 2001; Castagnola, 2003). Het zou in deze periode 50% van de gevallen betreffen. Dit wordt tegengesproken in een aantal grote studies waarbij 26-42% van de gevallen blijkt op te treden vanaf 5 jaar na asplenie (Cullingford, 1991; Holdworth, 1991; Waghorn, 2001). Het risico blijkt in alle studies levenslang verhoogd (Van Dissel, 2004; Lynch, 1996).

 

Hodgkinlymfoom en splenectomie

Het vóórkomen van ernstige infecties, met name door pneumococcen, is ook specifiek bij hodgkinlymfoompatiënten beschreven (Coker, 1983; Rosner 1983; Kyaw, 2006). In een Noorse studie van 325 hodgkinpatiënten die een stadiëringslaparotomie met splenectomie ondergingen tussen 1969 en 1980, dus in de periode dat nog geen pneumococcenvaccin werd gegeven, overleed 2,4% aan pneumococcensepsis en 6,2% aan infecties in het algemeen (Foss Abrahamsen, 1997). Het relatieve risico op pneumococcensepsis ten opzichte van de algemene bevolking in 1994 was 20,5. Op dat moment was 12,7% van de hodgkinlymfoom overlevers gevaccineerd.

 

In een andere studie van 133 patiënten die een stadiëringslaparotomie met splenectomie hadden ondergaan overleed 1 patiënt aan pneumococcensepsis en werden 10 episodes (6,8%) van pneumococcensepsis gedocumenteerd (Jockovich, 1994). Geen van de 25 patiënten (19%) die waren gevaccineerd vóór de splenectomie overleed.

 

In een studie onder 4949 HL patiënten behandeld in Nederland tussen 1965 en 2000 bleek dat niet alleen de sterfte aan infectieziekten toenam na splenectomie, maar ook na bestraling van de milt (hazard ratio: 2,81, 95% BI: 1,55 tot 5,07) (De Vries, 2020).

 

Hodgkinlymfoom en miltbestraling

Het optreden van fulminant verlopende pneumococcensepsis is ook beschreven na miltbestraling (Coleman, 1982; Selby, 1987). In de RIVM-richtlijn Asplenie (2018) wordt een bestraalde milt als een afunctionele milt beschouwd, maar dit wordt niet onderbouwd met literatuur. Systematische studies ontbreken; een dosis-effectrelatie is niet systematisch onderzocht. Een oorzaak hiervoor is dat goede methoden voor het meten van de miltfunctie niet voor handen zijn. Door bestraling treden anatomische veranderingen op: verminderd gewicht, diffuse fibrose van de rode pulpa en bij meer dan 50% van 33 onderzochte milten een depletie van lymfocyten (Dailey, 1980; Dailey, 1981). Het tellen van erytrocyten met inclusies zoals Howell-Jollylichaampjes in het perifere bloed is een gebruikelijke methode voor het meten van de fagocytaire functie van de milt (Coleman, 1982; Hoekstra, 1993; Lammers, 2012; Melles, 2004; Weiner, 1995). Deze methoden zijn ook vergeleken met gelabelde erytrocytenopname door de milt. Hoewel men van mening is dat deze methoden ongevoelig zijn, worden in het algemeen toch afwijkende waarden gevonden na therapeutische miltbestraling, wanneer wordt vergeleken met zowel personen uit de algemene bevolking als met personen zonder milt, duidend op een verminderde miltfunctie na miltbestraling (Coleman, 1982; Lammers, 2012; Weiner, 1995). Voor zover bekend hadden de beschreven patiënten bestralingsdoses van >20 Gy en vaak ≥30 Gy op de milt ontvangen. Er zijn echter geen prospectieve studies naar de voorspellende waarde van deze methoden en het risico op OPSI na miltbestraling. Wel is er een studie van een groot retrospectief cohort van ruim 2000 overlevers na kinderkanker waar bleek dat verhoogde mortaliteit door late infecties al optrad bij een dosering van > 10 Gy (Weil, 2018). In deze studie werden ook aanwijzingen voor een dosis-effect relatie gevonden, met een relatief risico van 2.0 bij doseringen <10 Gy, 5.5 bij dosis 10-20 Gy en 6 bij >20 Gy. De dosis op de milt werd hierbij geschat (dosis op het linker bovenkwadrant van het abdomen). Het absolute aantal late infectie-gerelateerde doden was echter laag (20/7906 met dosis <10 Gy, 7/1022 bij 10-20 Gy en 5/514 bij >20 Gy). Of er sprake is geweest van OPSI is uit deze studie niet te achterhalen.

 

Bij volwassenen werden geen relevante studies gevonden. Trip (2015) rapporteerde bestralings-geïnduceerde dosis afhankelijke veranderingen in de milt na postoperatieve chemoradiatie voor maagcarcinoom bij 46 patiënten. Hierbij was de gemiddelde dosis op de milt hoog (40 Gy). Meerdere dosimetrische parameters werden bestudeerd, waarbij afname van miltvolume wel een dosis-effect relatie vertoonde. Risico op infectie (16 infecties in 11 patiënten, waarvan 3 fataal) was echter niet geassocieerd met dosimetrische parameters. In 7 gevallen was een kweek aanwezig, in slechts één geval betrof het een gekapselde bacterie. De auteurs concluderen dat de tolerantiedosis van de milt waarschijnlijk lager is dan 40 Gy en mogelijk 12 Gy of hoger is (Trip, 2015). Dit is echter voornamelijk gebaseerd op historische studies, waarbij bij lagere doseringen verminderde filtratie en reservoir functie van de milt is gevonden.

 

De RCR guidance Incidental irradiation of the spleen van de British Royal College of Radiologists uit november 2021 adviseert mede op basis van bovenstaande studies om bij een gemiddelde bestralingsdosis van meer dan 10 Gy de risico's te bespreken en maatregelen (zoals vaccinatie en antibioticaprofylaxe) in te zetten afhankelijk van de individuele situatie.

 

Samenvattend:

  • Het risico op ernstige infecties door gekapselde bacteriën is verhoogd is bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom met een splenectomie, zoals in de algemene bevolking (Coker, 1983; Foss Abrahamsen, 1997; Kyaw 2006).
  • De miltfunctie is verminderd na bestraling van (een gedeelte van) de milt bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom. (Coleman, 1982; Dailey, 1981).
  • De radiotherapeutische tolerantiedosis van de milt bij volwassenen is niet bekend. Bij kinderen zijn er aanwijzingen dat bij gemiddelde doseringen van >10 Gy het risico op late infectie-gerelateerd overlijden toeneemt (Weil, 2018).
  • Literatuur betreffende verminderde miltfunctie na bestraling bij volwassenen betreft voor zover bekend hogere bestralingsdoses (in die tijd doorgaans ≥30 Gy). In de voorgaande richtlijn werd een veilige grens van 20 Gy gemiddelde bestralingsdosis op de milt gekozen, waarbij bij hogere dosis werd aanbevolen om de adviezen zoals genoemd door het RIVM (zie richtlijnmodule 2.2) op te volgen (“expert opinion”).

The summary of literature is based on the systematic literature search performed in 2014 (see Table 1) and describes risk factors for overwhelming post-splenectomy infections (OPSI) in adult 5-year survivors of Hodgkin lymphoma. During the current update of the guideline (2024), the working group performed an explorative literature search for radiation dose-volume constraints for spleen in adult 5-year survivors of Hodgkin lymphoma. The summary of literature was updated with more recent data where possible. Besides, the Dutch guideline Vaccinatieadviezen bij asplenie from the Dutch National Institute for Health and Environment (RIVM) was used.

 

Table 1. PICO

Patients

5-year survivors of Hodgkin lymphoma, ≥18 years at the time of diagnosis

Intervention

-

Control

-

Outcomes

Risk of OPSI ≥5 years after the diagnosis of Hodgkin lymphoma (relative risk (RR), standardized incidence ratio (SIR), cumulative risk, absolute excess risk (AER)); risk factors for OPSI ≥5 years after the diagnosis of Hodgkin lymphoma (treatment-related)

Other selection criteria

Study design: cohort studies, case-control studies

Relevant outcome measures

The guideline panel considered risk of OPSI as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the guideline panel did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The guideline panel used the GRADE standard limits of 25% for dichotomous outcomes and 10% for continuous variables as minimal clinically (patient) important differences.

 

Search and select (Methods)

An exploratory search has been conducted. The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from the 1st of January 2015 until the 24th of June 2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The explorative literature search resulted in 224 hits. Studies were selected based on the following criteria: original research articles describing dose-volume constraints for spleen in (adult) 5-year survivors of Hodgkin lymphoma. Eight studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text and checking the reference lists of these articles, only one study was deemed relevant and was described under Summary of literature. Using a snowball method the working group also identified one more relevant study in patients with a different type of cancer, as well as a guideline on incidental irradiation of the spleen by the British Royal College of Radiologists (2021).

  1. Castagnola E, Fioredda F. Prevention of life-threatening infections due to encapsulated bacteria in children with hyposplenia or asplenia: a brief review of current recommendations for practical purposes. Eur J Haematol. 2003 Nov;71(5):319-26. doi: 10.1034/j.1600-0609.2003.00158.x. PMID: 14667194.
  2. Coker DD, Morris DM, Coleman JJ, Schimpff SC, Wiernik PH, Elias EG. Infection among 210 patients with surgically staged Hodgkin's disease. Am J Med. 1983 Jul;75(1):97-109. doi: 10.1016/0002-9343(83)91173-7. PMID: 6859090.
  3. Coleman CN, McDougall IR, Dailey MO, Ager P, Bush S, Kaplan HS. Functional hyposplenia after splenic irradiation for Hodgkin's disease. Ann Intern Med. 1982 Jan;96(1):44-7. doi: 10.7326/0003-4819-96-1-44. PMID: 7053701.
  4. Cosset JM, Henry-Amar M, Meerwaldt JH, Carde P, Noordijk EM, Thomas J, Burgers JM, Somers R, Hayat M, Tubiana M. The EORTC trials for limited stage Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Cooperative Group. Eur J Cancer. 1992;28A(11):1847-50. doi: 10.1016/0959-8049(92)90018-w. PMID: 1389523.
  5. Cullingford GL, Watkins DN, Watts AD, Mallon DF. Severe late postsplenectomy infection. Br J Surg. 1991 Jun;78(6):716-21. doi: 10.1002/bjs.1800780626. PMID: 2070242.
  6. Dailey MO, Coleman CN, Kaplan HS. Radiation-induced splenic atrophy in patients with Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphomas. N Engl J Med. 1980 Jan 24;302(4):215-7. doi: 10.1056/NEJM198001243020406. PMID: 7350461.
  7. Dailey MO, Coleman CN, Fajardo LF. Splenic injury caused by therapeutic irradiation. Am J Surg Pathol. 1981 Jun;5(4):325-31. doi: 10.1097/00000478-198106000-00002. PMID: 7270781.
  8. Foss Abrahamsen A, Høiby EA, Hannisdal E, Jørgensen OG, Holte H, Hasseltvedt V, Høst H. Systemic pneumococcal disease after staging splenectomy for Hodgkin's disease 1969-1980 without pneumococcal vaccine protection: a follow-up study 1994. Eur J Haematol. 1997 Feb;58(2):73-7. doi: 10.1111/j.1600-0609.1997.tb00927.x. PMID: 9111586.
  9. Hoekstra HJ, Tamminga RY, Timens W. Partiële in plaats van complete splenectomie bij kinderen voor pathologische stadiëring van de ziekte van Hodgkin [Partial instead of complete splenectomy in children for the pathological staging of Hodgkin disease]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993 Nov 27;137(48):2491-4. Dutch. PMID: 8272125.
  10. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg. 1991 Sep;78(9):1031-8. doi: 10.1002/bjs.1800780904. PMID: 1933181.
  11. Jockovich M, Mendenhall NP, Sombeck MD, Talbert JL, Copeland EM 3rd, Bland KI. Long-term complications of laparotomy in Hodgkin's disease. Ann Surg. 1994 Jun;219(6):615-21; discussion 621-4. doi: 10.1097/00000658-199406000-00004. PMID: 8203970; PMCID: PMC1243206.
  12. Kyaw MH, Holmes EM, Toolis F, Wayne B, Chalmers J, Jones IG, Campbell H. Evaluation of severe infection and survival after splenectomy. Am J Med. 2006 Mar;119(3):276.e1-7. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.07.044. PMID: 16490477.
  13. Lammers AJ, de Porto AP, Bennink RJ, van Leeuwen EM, Biemond BJ, Goslings JC, van Marle J, ten Berge IJ, Speelman P, Hoekstra JB. Hyposplenism: comparison of different methods for determining splenic function. Am J Hematol. 2012 May;87(5):484-9. doi: 10.1002/ajh.23154. Epub 2012 Apr 10. PMID: 22488175.
  14. Lammers AJ, van der Maas N, Peters EJ, Meerveld-Eggink A, Sanders EA, Kroon FP; De Werkgroep voor Infectiepreventie bij Hyposplenia en Asplenia. Voorkómen van ernstige infecties bij patiënten met hypo- of asplenie [Prevention of severe infections in patients with hyposplenism or asplenia]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(44):A4857. Dutch. PMID: 23114171.
  15. Lynch AM, Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection. Infect Dis Clin North Am. 1996 Dec;10(4):693-707. doi: 10.1016/s0891-5520(05)70322-6. PMID: 8958164.
  16. Melles DC, de Marie S. Prevention of infections in hyposplenic and asplenic patients: an update. Neth J Med. 2004 Feb;62(2):45-52. PMID: 15127830.
  17. RIVM Richtlijn (functionele) hypo- en asplenie. Versie 2018, http://www.rivm.nl.
  18. Rosner F, Zarrabi MH. Late infections following splenectomy in Hodgkin's disease. Cancer Invest. 1983;1(1):57-65. doi: 10.3109/07357908309040933. PMID: 6667400.
  19. Selby C, Hart S, Ispahani P, Toghill PJ. Bacteraemia in adults after splenectomy or splenic irradiation. Q J Med. 1987 Jun;63(242):523-30. PMID: 3659267.
  20. Sumaraju V, Smith LG, Smith SM. Infectious complications in asplenic hosts. Infect Dis Clin North Am. 2001 Jun;15(2):551-65, x. doi: 10.1016/s0891-5520(05)70159-8. PMID: 11447709.
  21. Trip AK, Sikorska K, van Sandick JW, Heeg M, Cats A, Boot H, Jansen EP, Verheij M. Radiation-induced dose-dependent changes of the spleen following postoperative chemoradiotherapy for gastric cancer. Radiother Oncol. 2015 Aug;116(2):239-44. doi: 10.1016/j.radonc.2015.07.036. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26253953.
  22. Van Dissel, J. T., and Kroon FP. Voorkomen van levensbedreigende infecties bij personen zonder (functionele) milt. Ned Tijdschr Hematologie. 2004; 1: 91-7.
  23. Weil BR, Madenci AL, Liu Q, Howell RM, Gibson TM, Yasui Y, Neglia JP, Leisenring WM, Smith SA, Tonorezos ES, Friedman DN, Constine LS, Tinkle CL, Diller LR, Armstrong GT, Oeffinger KC, Weldon CB. Late Infection-Related Mortality in Asplenic Survivors of Childhood Cancer: A Report From the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 2018 Jun 1;36(16):1571-1578. doi: 10.1200/JCO.2017.76.1643. Epub 2018 Apr 17. PMID: 29664715; PMCID: PMC5978467.
  24. Weiner MA, Landmann RG, DeParedes L, Leventhal BG. Vesiculated erythrocytes as a determination of splenic reticuloendothelial function in pediatric patients with Hodgkin's disease. J Pediatr Hematol Oncol. 1995 Nov;17(4):338-41. doi: 10.1097/00043426-199511000-00010. PMID: 7583390.

Beoordelingsdatum en geldigheid

Publicatiedatum  : 26-03-2026

Beoordeeld op geldigheid  : 26-03-2026

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met late effecten na hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).

 

Werkgroep

  • dr. B.M.P. (Berthe) Aleman (voorzitter), radiotherapeut Antoni van Leeuwenhoek, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • dr. L.A. (Laurien) Daniels, radiotherapeut Amsterdam UMC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • dr. F. (Francisca) Ong, radiotherapeut Medisch Spectrum Twente, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • drs. C.P.M. (Cécile) Janus, radiotherapeut Erasmus MC, Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • drs. L.C.J. (Liane) te Boome, internist hematoloog Haaglanden MC, Nederlandse Internisten Vereniging
  • dr. D.J. (Dick Johan) van Spronsen, internist hematoloog Radboudumc, Nederlandse Internisten Vereniging
  • dr. T.M. (Tanya) Bisseling, MDL-arts Radboudumc, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • dr. A. (Arco) Teske, cardioloog UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • dr. A. (Adriaan) Coenen, radioloog Erasmuc MC, Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • dr. Ir. J.A. (Jan) Mol, patiëntvertegenwoordiger, Stichting Hematon

Met dank aan

  • dr. W.K. (Wouter) de Jong, longarts UMC Utrecht, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Met ondersteuning van

  • dr. A. (Anja) van der Hout, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (vanaf november 2024)
  • dr. C. (Charlotte) Gaasterland, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot november 2024)
  • dr. M. (Michiel) Oerbekke, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. R.J.S. (Rayna) Anijs, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. E. (Ekaterina) van Dorp – Baranova, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. T. (Thibaut) Dederen, junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Aleman (voorzitter)

Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek

Eenmalige bijdrage aan e-learning "(Over)Leven met kanker" voor MSD Academy - betaald door MSD (november 2022)

Educatieve video-opname en dia-serie gericht op het verbeteren van (h)erkenning van late effecten na behandeling voor Hodgkin lymfoom en de waarde van nazorg voor lymfoom overlevers (betaald door Takeda 31-03-2025).

Projectleider/principal investigator op aantal onderzoeksprojecten:

* KWF - Prediction tools for HL patient to weigh benefits and harms of different treatment and harms (Projectleider NEE)

* ZE&GG - Evaluation of nationwide long-term follow-up care for lymphoma survivors in the NL (Projectleider JA)

* KWF - the BETER-REFLECT Biobank: a Resourse for studies on late Effects

Geen

Bisseling

Maagdarmleverarts

Radboudumc

-

Geen

Geen

Coenen

Radioloog Erasmus MC

-

Geen

Geen

Daniëls

Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC

 

Masterclass Blaascarcinoom met sponsoring via Pfeizer 2023 en 2024

Varian - Blaascarcinoom (Projectleider NEE)

Geen

Janus

Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC Rotterdam

 

-

Geen

Geen

Mol

Stichting Hematon, Raad van toezicht

 

* Adviesraad KWF (tot april 2025),

* Lid Demonstrator Advisory Board van Oncode Accelerator

* Lid Stakeholder Network Europese HTA namens Lymphoma Coalition

Geen

Geen

Ong

Radiotherapeut-oncoloog, Medisch Centrum Twente, Enschede

 

* Gastlessen over Radiotherapie aan oncologie verpleegkundigen i.o. (betaling aan afdeling)

* eenmalige presentatie tijdens Masterclass Hematologie voor verpleegkundigen (betaald door Janssen), nov 2023

Geen

Geen

Te Boome

Internist-hematoloog, Haaglanden Medisch Centrum

 

Hovon lymfoom werkgroep, onbetaald

 

1. IKNL - Health Related Quality of Life among Lymphoma (geen projectleider)

2. EORTC - protocol 1537-LYMG-COBRA (Projectleider NEE)

3. AbbVie - Protocol for Study M20-621 Epcoritamab in Combination With R-CHOP Compared to R-CHOP in Newly (Projectleider NEE)

4. HOVON - HOVON 174 (geen projectleider)

5. EORTC - A randomised phase III trial with a PET response adapted design comparing ABVD +/- ISRT with A2VD +/- ISRT in patients with previously untreated stage IA/IIA Hodgkin lymphoma (Projectleider NEE)

Geen

Teske

Staflid cardiologie, afdeling cardiologie, divisie hart en longen, Universitair Medisch Centrum Utrecht

-

Geen

Geen

Van Spronsen

Internist-hematoloog in het Radboudumc in Nijmegen

-

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van patiëntenorganisaties voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie, een afgevaardigde namens een patiëntenorganisatie in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hematon en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Risico op ernstig verlopende infecties bij functionele asplenie

geen financiële gevolgen

Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met hodgkinlymfoom en/of diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL).

 

De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen over late effecten na hodgkinlymfoom:

  • Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Fertiliteit en osteoporose na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Miltschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Nekklachten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Overige late effecten na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Schildklierschade na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)
  • Tweede tumoren na hodgkinlymfoom (NVRO, 2016)

Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen van de modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Embase.co. - 24-06-2024

No.

Query

Results

#1

'lymphoma'/exp OR 'childhood cancer'/de OR 'adolescent cancer'/exp OR 'cancer survivor'/exp OR 'childhood cancer survivor'/exp OR lymphoma*:ti,ab,kw OR hodgkin*:ti,ab,kw OR (((lymphogranuloma* OR granuloma*) NEAR/3 malign*):ti,ab,kw) OR lymphogranulomatos*:ti,ab,kw OR 'reed sternberg':ti,ab,kw OR 'diffuse large b cell lymphoma'/exp OR dlbcl:ti,ab,kw OR ((lymphoid NEAR/3 (cancer* OR malignan* OR neoplasm* OR tumor* OR tumour*)):ti,ab,kw)

544685

#2

'radiotherapy dosage'/exp OR 'radiation dose'/exp OR 'radiation injury'/de OR 'radiation exposure'/de OR (((radio* OR radiat* OR irradiat* OR chemoradi* OR proton OR photon OR sbrt OR sabr OR inrt OR isrt OR imrt OR vmat) NEAR/3 (dose OR dosage OR gy OR gray)):ti,ab,kw) OR (((10 OR 20 OR 36) NEAR/3 (gy OR gray)):ti,ab,kw)

403997

#3

'hyposplenism'/exp OR 'spleen disease'/exp OR 'spleen'/exp OR 'asplenia'/exp OR hyposplen*:ti,ab,kw OR spleen*:ti,ab,kw OR splenic:ti,ab,kw OR asplen*:ti,ab,kw OR opsi:ti,ab,kw OR (('normal tissue' NEAR/3 (toleranc* OR complicat* OR toxic* OR effect*)):ti,ab,kw)

395105

#4

#1 AND #2 AND #3 NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp)

553

#5

#4 AND [2015-2024]/py

216

#6

'practice guideline'/exp OR guideline*:ti,kw OR cpg:ti,kw OR consensus*:ti,kw OR recommend*:ti,kw OR standard*:ti,kw

1062950

#7

'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab

1039560

#8

'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti

4056716

#9

'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti)

8288309

#10

'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab)))

15188385

#11

#5 AND #6 - guideline

18

#12

#5 AND #7 NOT #11 - SR

38

#13

#5 AND #8 NOT (#11 OR #12) - RCT

32

#14

#5 AND (#9 OR #10) NOT (#11 OR #12 OR #13) - observationeel

67

#15

#5 NOT (#11 OR #12 OR #13 OR #14) - overig

61

 

Ovid/Medline – 24-06-2024

#

Searches

Results

1

exp Lymphoma/ or exp Cancer Survivors/ or Survivors/ or lymphoma*.ti,ab,kf. or hodgkin*.ti,ab,kf. or ((lymphogranuloma* or granuloma*) adj3 malign*).ti,ab,kf. or lymphogranulomatos*.ti,ab,kf. or 'reed sternberg'.ti,ab,kf. or dlbcl.ti,ab,kf. or (lymphoid adj3 (cancer* or malignan* or neoplasm* or tumor* or tumour*)).ti,ab,kf.

324983

2

exp Radiotherapy Dosage/ or exp Radiation Dosage/ or exp Radiation Injuries/ or exp Radiation Exposure/ or ((radio* or radiat* or irradiat* or chemoradi* or proton or photon or sbrt or sabr or inrt or isrt or imrt or vmat) adj3 (dose or dosage or gy or gray)).ti,ab,kf. or (("10" or "20" or "36") adj3 (gy or gray)).ti,ab,kf.

264353

3

exp Splenic Diseases/ or exp Spleen/ or (hyposplen* or spleen* or splenic or asplen* or opsi).ti,ab,kf. or ('normal tissue' adj3 (toleranc* or complicat* or toxic* or effect*)).ti,ab,kf.

255623

4

(1 and 2 and 3) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/)

297

5

limit 4 to yr="2015-Current"

62

6

Guideline/ or Practice Guideline/ or guidelines as topic/ or practice guidelines as topic/ or guideline*.ti,kf. or cpg.ti,kf. or consensus*.ti,kf. or recommend*.ti,kf. or standard*.ti,kf. or guideline*.ab. /freq=2

520579

7

meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf.

754524

8

exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.

2741694

9

Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies]

4757294

10

Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.))

5719357

11

5 and 6 - guideline

3

12

(5 and 7) not 11 - SR

18

13

(5 and 8) not (11 or 12) - RCT

10

14

(5 and (9 or 10)) not (11 or 12 or 13) - observationeel

19

15

5 not (11 or 12 or 13 or 14) - overig

12
Volgende:
Nekklachten