Laryngitis subglottica bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 6

Oraal of verneveling Laryngitis Subglottica

Uitgangsvraag

Dexamethason oraal of Pulmicort verneveling?

Aanbeveling

Voor de behandeling van laryngitis subglottica dient bij voorkeur dexamethason per os gegeven te worden (voor dosering zie module). Als orale toediening niet mogelijk is kan als alternatief budesonide 2000 μg verneveling gegeven worden (equivalent maar zeker niet superior). 

Effectiviteit steroïden: Nivo A1 / 1.

Overwegingen

Dexamethason per os is eenvoudiger in het gebruik dan verneveling; sommige kinderen ervaren de verneveling als stressvol. Bovendien is dexamethason overal beschikbaar en toe te dienen (ook buiten het ziekenhuis), in tegenstelling tot budesonide verneveling. De (intramurale) kosten van dexamethason zijn lager dan voor budesonide verneveling; de prijs is van 2 mg budesonide is 3,20 euro; dexamethason tabletten kosten 0,06 euro voor 0,5 mg; 0,15 euro voor 1,5 mg en dexamethasondrank 2mg/ml 50ml drank kost 0,455 euro per flacon. De snelheid van effect na toediening zou volgens de SICK gunstiger zijn bij budesonide, echter in de studie van Geelhoed werkte dexamethason sneller. Dexamethason heeft een langere werkingsduur. Als bijwerkingen worden in de studie van Klassen een Candida infectie genoemd in de budesonide groep (1 patiënt) en als bijwerking van dexamethason bij 1 patiënt urticaria en bij 1 patiënt agressief gedrag. Verder wordt in geen enkele studie iets gemeld over de veiligheid van systemisch toegediende corticosteroïden. Yates heeft een ‘risk-benefit assesment’ gepubliceerd voor de behandeling van laryngitis subglottica, waarbij het risico van een enkele gift of korte kuur met corticosteroiden als minimaal wordt beschouwd, behoudens de potentiële bijwerking van een toegenomen risico op een ernstig verlopende varicella infectie.

Onderbouwing

Dexamethason (oraal) versus pulmicort (vernevelen): effectiviteit. Ook snelheid van werken, toediening (kapje vervelend, niet kalmerend) en kosten in overwegingen meenemen.

                     

PICO Dexamethason (oraal) versus pulmicort (vernevelen): effectiviteit

P: Kinderen met laryngitis subglottica

I: Dexamethason oraal / (intramusculair * )

C: Pulmicort inhalatie

O: Symptomen, opname, kosten, bijwerkingen

Uit de Cochrane review en de valide RCT’s kan, ondanks de heterogeniteit van de studies, geconcludeerd worden dat zowel verneveling met budesonide als dexamethason (oraal of intramusculair) effectief zijn bij de behandeling van laryngitis subglottica met betrekking tot verbetering van croupscores en het voorkomen van ziekenhuisopname. In de studie van Johnson geeft dexamethason een significant beter resultaat met betrekking tot verbetering van croupscores ten opzichte van budesonide. Echter in deze studie kregen alle patiënten tevens adrenaline toegediend, wat mogelijk een synergistisch effect geeft met (par)enteraal toegediende dexamethason. Er is een trend (niet significant) tot wat gunstiger resultaten van dexamethason ten opzichte van budesonide. In de studie van Geelhoed geeft dexamethason na 2 uur al een croupscore van < 1 versus budesonide verneveling na 3 uur, ondanks vermeende snellere werking van inhalatie. In de studie van Johnson wordt in de dexamethasongroep 17% opgenomen versus in de budesonide verneveling groep 35%. In de studie van Klassen was de mediane tijdsduur tot ontslag van de SEH in de dexamethasongroep 127,5 min. versus 155 min. in de budesonidegroep (p=0,65).

Cochrane review van Russell, 2009; Glucocorticoids for croup

Het doel van de review was om de effectiviteit van corticosteroïden bij de behandeling van laryngitis subglottica te vergelijken met placebo of andere therapieën. De primaire uitkomstmaten waren verandering in klinische parameters (Westley score) vanaf start tot 6,12 en 24 uur later en terugkeer naar SEH en/of (her)opname. Secundaire uitkomstmaten waren duur van opname op SEH of in ziekenhuis, verbetering van symptomen en noodzaak voor aanvullende behandelingen zoals intubatie, antibiotica, etc.

Aangezien onze PICO niet gaat over het bewijs voor de effectiviteit van corticosteroïden maar over het verschil in effectiviteit tussen toedieningsvormen van corticosteroïden bespreek ik deze vraagstelling uit de Cochrane review:

 

Vergelijking verneveling met budesonide versus orale / intramusculaire dexamethason

In 2 studies die genoemd worden van Klassen 1996 en Pedersen 1998, met in totaal 181  patiënten, wordt budesonide met dexamethason vergeleken, met als uitkomst effect op de Wesley score. Na 6 uur was de standaard mean difference voor de Westley score niet significant verschillend, maar na 12 uur was bij 1 van de 2 studies (Pedersen, n=59 kinderen) de SMD significant ten gunste van dexamethason (-0.92, BI -1.63 to -0.20). Terugkeer na ontslag en/of (her)opnames waren niet significant verschillend (risk difference 1%; -3 to 5%). Combinaties van budesonide en dexamethason behandeling versus budesonide (Klassen 1998) óf dexamethason (Klassen 1998) gaven geen verschil in primaire uitkomst (effect).

 

Resultaat van search in Central; 4 RCT’s:

RCT van Cetinkaya (2004); A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup:                                                                                                                            In deze studie wordt het effect van verneveld budesonide vergeleken met oraal en intramusculair gegeven dexamethason voor de behandeling van laryngitis subglottica. Er werden 60 kinderen (6-36 maanden) gerandomiseerd en verdeeld in 4 groepen. De eerste 3 studiegroepen (n=15 kinderen per groep) kregen respectievelijk 500 μg verneveld budesonide, oraal- of intramusculair gegeven dexamethason (0,6 mg/kg) naast aanvullend gegeven salbutamol en andere ondersteunende maatregelen welke vergeleken werden met placebo. De kinderen werden geëvalueerd met de "Westley Croup Score" bij opname op de SEH (0 uur) en na 24, 48 and 72 u. Aan het einde van de studie waren de croupscores voor alle groepen significant lager dan in de placebogroep maar er was geen statistisch verschil tussen de behandelgroepen, wat veroorzaakt kan zijn door de geringe aantallen patiënten per behandelgroep. De auteur concludeert dat verneveld budesonide, oraal- en parenteraal toegediende dexamethason dezelfde effectiviteit hebben in de behandeling van laryngitis subglottica.

 

RCT Johnson 1998; A comparison of nebulised budesonide, intramuscular dexamethason, and placebo for moderately severe croup.

In een dubbelblinde studie werden 144 kinderen (lft 3 mnd – 9 jr) geïncludeerd met matig ernstige laryngitis subglottica (Westley croupscore 3-6). Ze werden allen behandeld met behulp van een met zuurstof aangedreven vernevelaar waarin 0,5 ml adrenaline 2,25%. Deze werd aangevuld met NaCl 0,9% en placebo (n=49) of budesonide 4 mg (n=48). Alleen de kinderen die gerandomiseerd werden voor de dexamethasonbehandeling (n=47) kregen een intramusculaire (im) injectie; de andere groepen kregen geen im injectie met placebo wegens ethische redenen. De primaire uitkomstmaat was ziekenhuisopname, de secundaire uitkomstmaten waren verandering in croupscores en de noodzaak tot het geven van aanvullende adrenalinevernevelingen. In de placebogroep werd 67% van de kinderen opgenomen versus 35% in de budesonidegroep en 17% in de dexamethasongroep (budesonide vs dexamethason p=0,18). Kinderen met dexamethason hadden een grotere verbetering van de croupscores vergeleken met de budesonidegroep (p=0,003). De auteurs concluderen dat in deze studie behandeling met dexamethason im resulteert in snellere verbetering dan behandeling met budesonide verneveling.

 

RCT Geelhoed 1995 Oral and inhaled steroids in croup; a randomized controlled trial

80 kinderen (lft 5-185 mnd), opgenomen met laryngitis subglottica, kregen 2 mg budesonide verneveling met orale placebo of dexamethason drank 0,6 mg/kg met verneveling met NaCl 0,9% of dubbele placebo. Er werden op 0,1,2,3,4,8,16,20 en 24 uur (de zg Geelhoed) croupscores bijgehouden. Uitkomstmaten waren duur van de opname, duur van een croupscore > 1 en het gebruik van adrenaline verneveling. De mediane duur van opname was korter in de dexamethasongroep (12 uur) en de budesonide groep (13 uur) vergeleken met de placebogroep (20 uur, p< 0,03). Er was geen significant verschil tussen de dexamethason en budesonide groep met betrekking tot croupscores. De mediane tijd om tot een croupscore ≤ 1 te komen was in de dexamethasongroep 2 uur en in de budesonidegroep 3 uur (geen significant verschil), en in de placebogroep 8 uur (wel een significant verschil tussen deze beide behandelgroepen en de placebogroep; p 0,01. De auteur concludeert dat oraal dexamethason en budesonide verneveling beiden effectief zijn in reductie symptomen en duur van opname.

 

Methodologische beoordeling

De multicenter RCT van Klassen werd in de Cochrane review beoordeeld met een JADAD score van 5 (is maximaal) voor kwaliteit. De randomisatietoewijzing werd niet beschreven (1) maar is volgens de auteur wel adequaat. Van de Deense RCT van Pedersen was alleen het abstract in het engels. De studie werd in de Cochrane review beoordeeld met een 1 voor kwaliteit, een 3 voor concealment of allocation en een 3 voor sponsoring. De toewijzing van randomisatie was onduidelijk en de studie was niet geblindeerd.  De RCT van Cetinkaya geeft niet duidelijk aan hoe er gerandomiseerd werd, of er sprake was van concealment of allocation en ook blindering is onduidelijk. Het betrof 4 kleine groepen, er worden geen betrouwbaarheidsintervallen genoemd en er wordt een lage dosering budesonide gebruikt (500 mcg). Opvallend is dat ze pas na 24 uur het eerste evaluatiemoment hadden van de croupscore. Bij een aantal kinderen werd telefonisch de Westleyscore beoordeeld. Daarom is deze studie als niet valide beoordeeld. De multicenter RCT van Johnson is kwalitatief goed. Wel waren er 25 van de 144 patienten met een protocoldeviatie waarbij gekeken is naar de resultaten met en zonder het intention-to-treat principe waarbij kwalitatief geen verschil ontstond in eindresultaat. De RCT van Geelhoed beschrijft niet duidelijk de randomisatietoewijzing en blindering van effectbeoordelaars. Van de patiënten die zich teruggetrokken hebben om corticosteroiden te ontvangen bleken de meesten zich in de placebogroep te bevinden.

 

Validiteit van de RCT’s

 

 

 

RCT Klassen

 

RCT Johnson

ja

nee

?

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

+

 

 

+

 

 

2. Randomisatievolgorde

+

 

 

+

 

 

3. Patiënten geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

4. Behandelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

+

 

 

+

 

 

6. Groepen vergelijkbaar?

+

 

 

+

 

 

 

7. Voldoende follow-up?

+

 

 

+

 

 

8. Gelijke behandeling groepen?

+

 

 

+

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

+

 

 

+; 25/144 pt protocoldeviatie

10. Valide onderzoek?

+

 

 

±

 

 

 

 

 

 

Validiteit van de RCT’s

 

 

RCT Geelhoed

 

RCT Pedersen

 

RCT Cetinkaya

ja

Nee

?

ja

nee

?

ja

nee

?

1. Toewijzing gerandomiseerd?

 

 

?

 

 

 

?

 

 

nee

 

2. Randomisatievolgorde

 

 

?

 

 

 

?

 

 

nee

 

3. Patiënten geblindeerd?

ja

 

 

-

 

 

 

 

 

?

4. Behandelaars geblindeerd?

ja

 

 

-

 

 

 

 

 

?

5. Effectbeoordelaars geblindeerd?

 

 

?

-

 

 

 

 

 

?

6. Groepen vergelijkbaar?

Dexa meer ♀♀

Deense studie

??

 

 

 

 

?

7. Voldoende follow-up?

ja

 

 

Tel. croupscore

8. Gelijke behandeling groepen?

 

Nee

 

+

 

 

9. Analyse van pt in groep waarin gerandomiseerd?

11/80 withdrawn, itt?

 +

 

 

10. Valide onderzoek?

 

 

?

 

 

 

?

 

 

nee

 

 

 

 

4 kleine groepen

 

Tot slot is er nog de conceptrichtlijn van de SICK “Laryngitis subglottica” (2007):

De SICK heeft als aanbeveling:

Corticosteroïden zijn effectief in de behandeling van laryngitis subglottica met betrekking tot Westley Croup Score en aantal heropnames en herhalingsbezoeken. Het effect wordt al gezien na 6 uur (Nivo 1)

Dexamethason lijkt even effectief als budesonide (Nivo 1)

Dexamethason per os is even effectief als dexamethason intramusculair (Nivo 1)

 

De SICK beschouwt orale behandeling met dexamethason even effectief als verneveling van budesonide. Als voordeel van budesonide wordt de lokale toediening en de snelle tijd van inwerken genoemd, met daardoor minder systemische bijwerkingen. Gezien het feit dat dexamethason per os makkelijker is toe te dienen en goedkoper dan verneveling van budesonide, verdient deze modaliteit de voorkeur. Dexamethason werkt binnen 30 – 60 minuten en heeft een halfwaardetijd van 36 - 72 uur. Budesonide werkt binnen 10 - 30 minuten en heeft een halfwaardetijd van 2 – 4 uur.

 

Andere richtlijnen:

Bij de richtlijnen van de NHLBI, NICE, AAP (NGC) kon ik geen richtlijnen vinden over ‘croup’

De Clinical Practice Guidelines van het Royal Children’s hospital in Melbourne geven als aanbeveling bij lichte tot matige laryngitis subglottica ofwel Prednisolon 1 mg/kg, waarna altijd nog een  tweede dosis voor de volgende avond wordt voorgeschreven, of een enkele dosis  Dexamethason oraal 0,15 mg/kg, en bij ernstige laryngitis subglottica 0,6 mg/kg dexamethason

 

Gezocht werd in de Cochrane library met de zoekterm "Croup". Verder werd gezocht in PubMed met de zoektermen: "Croup"[Mesh] OR "Croup/therapy"[Mesh] OR "Croup/drug therapy"[Mesh] gelimiteerd door Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis,  English, Dutch, All Infant: birth-23 months, All Child: 0-18 years, Newborn: birth-1 month, Infant: 1-23 months, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years.

 

Systematische reviews:

- 1 Cochrane review; ‘glucocorticoids for croup’,

De search van de Cochrane review was tot 2003 waarbij wordt aangegeven dat de inhoud van de review als up-to-date wordt beschouwd tot 25 november 2003 en het ge-edit is (geen verandering van conclusie), gepubliceerd in Issue 1, 2009.

Central vanaf 2005:

3 RCT’s gevonden.

 

* Er zijn enkele studies die dexamethason intramusculair met budesonide verneveling vergelijken voor de behandeling van laryngitis subglottica. Hoewel intramusculaire behandeling geen voorkeur heeft zijn deze studies wel meegenomen in de PICO omdat het inzicht kan geven in verschil in effectiviteit tussen corticosteroid verneveling versus andere toedieningen. Uit de studie van Rittichier en Ledwith is gebleken dat oraal toegediende dexamethason vergelijkbaar effectief is aan de intramusculaire toediening voor deze indicatie.

  1. Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral dosing. Rittichier KK, Ledwith CA. Pediatrics. 2000 Dec;106(6):1344-8.
  2. Glucocorticoids for croup. Russell K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L, Klassen TP. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD001955. Review.
  3. Inhaled budesonide versus intramuscular dexamethasone in the treatment of pseudocroup. Pedersen LV, Dahl M, Falk-Pedersen HE, Larsen SE, Ugeskr Laeger, 1998 Apr 6;160(15):2253-6
  4. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Cetinkaya F, Tüfekçi BS, Kutluk G. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Apr;68(4):453-6.
  5. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. N Engl J Med. 1998 Aug 20;339(8):498-503.
  6. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Geelhoed GC, Macdonald WB. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec;20(6):355-61
  7. A risk-benefit assessment of corticosteroids in the management of croup. Yates RW, Doull IJ. Drug Saf. 1997 Jan;16(1):48-55. Review.

Auteur,

Tijdschrift,

Jaartal                

Soort studie,

land

 

N, lft.,

 

Ernst laryngitis

 

Uitkomst

 

Resultaat

 

Russel

 

Cochrane library

 

2009

 

System. review

 

 

 

 

 

Totaal: 31 RCT’s (n=3736).

 

2 RCT’s die verschil budesonide vs dexamethason onderzoeken

 

 

 

 

Westleyscore

 

 

Klassen: > 2

Pedersen ?

 

 

 

 

 

Effectiviteit van coricosteroiden

Primair:

Verandering in croupscore

Noodzaak tot terugkeer naar ziekenhuis

Secundair:

Verblijfsduur in ZH

Verbetering pt.

Aanvullende behandelingen

 

Glucocorticoiden:

geven:

- significante verbetering v. croup score na 6 en 12 u

- minder heropnames en minder terugkeer naar ZH (RR 0,5; 0,36-0,70)

-kortere verblijfsduur in ziekenhuis

-minder gebruik van adrenalineverneveling                     

 

 

Klassen

 

JAMA

 

1998

 

 

Multicenter RCT

 

 

 

Totaal  N = 198 (lft 3 mnd - 5 jr); op SEH

 

Oraal               Inh

Gr 1 (N= 69):

Dexa 0,6 mg+ Placebo

Vs

Gr 2 (N=65)

Placebo        + Bud 2 mg

Vs

Gr 3 (N=64)

Dexa 0,6 mg + Bud 2 mg

 

 

Aangepaste Westleyscore

 

Inclusie bij croupscore > 2 na 15 min. Misttherapie

 

Primair:

Westley croupscore

 

 

Secundair:

-Ziekenhuisopname

-Verblijfsduur SEH/ ZH

-Noodzaak tot terugkeer naar ziekenhuis na behandeling

 

 

Gemidd. verandering in croupscore: Vergelijkbare uitkomsten:

Gr 1: -2,4 (95% BI -2,6 tot -2)

Gr 2: -2,3 (95% BI -2,6 tot -2)

Gr 3: -2,4 (95% BI -2,7 tot -2,1)

 

Geschat verschil gr 1 en 2 -0,12 (95% BI-0,53, 0,29)

 

Secundair geen sign. verschillen

 

Pedersen

 

Ugeskr Laeger

 

1998

 

 

RCT

 

Denemarken

 

Totaal N = 59 (lft 3 mnd – 6 jr) opgenomen pt.

 

Gr 1(N = 28):

Bud inh 2 x 1 mg

Vs

Gr 2(N = 29):

Dexa im 0,6 mg/kg

 

 

Aangepaste Westley score met 7 puntenschaal

 

Inclusie bij opname voor laryngitis 

 

Primair:

-Croupscore op 0,3,6,12 uur

-Duur van verblijf

-Noodzaak tot het geven van meerdre dexamethasoninjecties

 

Croupscores:

Na 3 uur: Gr 1 en 2 beide sign. beter (p<0,001), maar geen verschil tussen de gr 1 en 2(P<0,20)

Na 6 en 12 uur: sign. betere score in dexagroep; resp p=0,001, p=0,0004

 

 

Cetinkaya

 

Int J Ped. Otorhinolaryngol

 

2004

 

 

RCT

 

Istanbul

 

Turkije

 

Totaal N = 60 (lft 6-36 mnd) op SEH verdeeld over 4x15 pt-groepen.

 

Gr 1 Bud   inh   500 μg

Gr 2 Dexa im  0,6 mg/k

Gr 3 Dexa or  0,6 mg/k

Gr 4 Placebo

 

 

Westleyscore

 

Inclusie:  <48u sympt

Alle pt. kregen salbutamol

 

 

Primair:

-croupscore op 0 uur

en op 24,48 en 72 u, zn dmv telefonische evaluatie

 

Croupscores:

In gr. 1,2,3 significant lagere scores tov placebo, maar geen significante verschillen tussen gr 1,2 en 3 (p>0,05).

 

 

Johnson

 

RCT

 

NEJM

 

1998

 

Multicenter RCT

 

Toronto, Calgary

 

 

Totaal N= 144 (lft 3 mnd-9 jr) op SEH

 

Gr 1 (N=48):

Bud inh 4 mg

Gr 2(N = 47):

Dexa im 0,6 mg/k

Gr 3 (N=49):

Placebo inh

 

 

Inclusie bij croupscore 3-6; alle pt kregen adrenaline inhalaties.

 

Primair:

-Ziekenhuisopname

-Verandering in croupscore tot 5 u na start

-Aantal adrenaline inh.

 

Ziekenhuisopname:

Gr 1:35%, Gr 2: 17%

Gr 3: 67%. Verschil gr 1 en 2 niet sign (p=0,18)

Croupscore in gr 2 vgl. met gr 1 sign. grotere verbetering Verschil -0,9 (-1,5 tot -0,3 (p=0,003)

 

 

Geelhoed

 

RCT

 

Pediatr Pulm

 

RCT

 

Perth

Australie

 

N=80 (lft 5-185 mnd)

opgenomen pt 

 

Gr 1 (N= ?)

Bud inh 2 mg

Vs

Gr 2

Dexa or 0,6 mg/kg

Vs

Placebo

 

Inclusie na opname ivm laryngitis en

Geelhoed croupscore minimaal 3

 

 

 

 

Primair:

duur opname

duur croupscore > 1 gebruik van adrenaline

image001.gif

       Duur   Duur tot

   opname   score < 1

Gr 1: 13 u      3 u

Gr 2: 12 u      2 u

Gr 3: 20 u      8 u

 

Geen significante verschil tussen gr 1 en 2; wel tussen behandelgroepen en placebo.

 

Afkortingen

Dexa = dexamethason; Bud = budesonide; PL = placebo, inh = inhalatie, im = intramusculair; or = oraal

 

Alle studies betreffen interventiestudies bij kinderen met laryngitis subglottica waarbij interventie verneveling van corticosteroiden met dexamethason oraal of intramusculair.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 29-01-2024

Laatst geautoriseerd  : 01-06-2012

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

 De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.

 

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

 

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Volgende:
Dexamethason bij Laryngitis Subglottica