Adrenaline verneveling Laryngitis Subglottica

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Is bij kinderen met een laryngitis subglottica op de SEH behandeling met adrenaline effectief en veilig met betrekking tot symptomen, duur verblijf SEH, opname, terugkeer naar SEH en bijwerkingen?

Aanbeveling

Bij ernstige laryngitis subglottica (Westley score > 5) kan overwogen worden om naast dexamethason, adrenaline verneveling te geven, ter overbrugging van de werkingsduur van dexamethason, tot aan het moment waarop de corticosteroïden inwerken, of waarvoor intubatie noodzakelijk is (nivo B/2).

Aanbevolen dosering: Adrenaline 5 mg 1 :1000

Overwegingen

Bij laryngitits subglottica wordt dexamethason oraal aanbevolen, waarbij het nadeel is dat het 1-3 uur duurt voordat een gunstig effect wordt gezien. Adrenaline verneveling werkt al na 10-30 minuten. Bij ernstige laryngitis subglottica (Westleyscores >5) kan adrenaline verneveling de periode tot de dexamethason werkt overbruggen en de noodzaak tot intubatie uitstellen of zelfs afwenden.  Een nadeel van adrenaline is de korte werkingsduur van 1 tot 2 uur.

Samenvatting literatuur

Uit een overzicht van Clinical Evidence worden 3 kleine RCT’s van matige / slechte  kwaliteit (met resp 54, 20 en 13 kinderen) besproken over adrenaline bij kinderen met laryngitis subglottica  - Er blijkt uit een RCT (bij 54 children, lft 4 mnd tot 11 jr, met gecombineerde Taussig croup score/Westley croup score van 2–9 (range 0–15) dat                                                                                          

Verneveling met racemic adrenaline (2.25%, 0.5 mL/kg) verbetert significant de croup score 30 minuten na inhalatie (verandering van baseline croup score –2.7 met  adrenaline versus –1.1 met placebo; P = 0.003).

- Uit de 2e RCT (20 kinderen, lft 4 mnd tot 12 jr) met een Westley croup score van 3–6 bleek dat verneveling met racemic adrenaline 2.25% (0.5 mL), vergeleken met placebo, gegeven met intermittent positive pressure breathing (IPPB) de croup scores na 10 en 30 minuten na behandeling significant verbeterde maar bleken geen verschillen na 120 minuten (mean croup score na 10 minutes: 1.7 met adrenaline v 3.7 met placebo; P ≤ 0.01; na 30 minutes: 1.7 met adrenaline v 3.1 met placebo; P ≤ 0.01; na 120 minutes: 3.3 met adrenaline v 3.8 met placebo, verschil niet significant).

- Uit de 3e niet placebo gecontroleerde RCT (13 opgenomen kinderen, lft. 5 mnd-11 jr), met een Taussig score van 5-12) bleek dat vergeleken met geen behandeling verneveling met racemic adrenaline 2.25% (dosering afh van gewicht) gegeven met IPPB de croupscores significant verbeterde 10 minutes na de eerste verneveling (p = 0.011).

 

Deze kleine RCTs laten zien dat adrenaline verneveling in vergelijking met placebo gunstige resultaten laat zien op ernst van de symptomen. Bijwerkingen lijken mee te vallen; beschreven zijn bleekheid en milde toename van de hartfrequentie en 1 case report waarbij een kind ventriculaire tachycardie ontwikkelde na 3 doses binnen 1 uur.

 

In januari 2011 verscheen een Cochrane review met dezelfde vraagstelling. De conclusie

was dat, vergeleken met geen medicatie, inhalatie met adrenaline verbetering geeft van de croupscore bij kinderen na 30 minuten na behandeling (3 studies, 94 kinderen). Dit effect verdween 2 uur na behandeling (1 studie, 20 kinderen). De symptomen verergerden echter niet na behandeling. Er warden geen complicaties of bijwerkingen gemeld. Deze review bevat slechte 8 studies met kleine aantallen. (225). Er waren slechts weinig studies die dezelfde uitkomstmaat hanteerden zodat de data niet gepooled konden worden en de conclusies zijn gebaseerd op 1 of enkele studies.  

Referenties

  1. Nebulized epinephrine for croup in children, Candice Bjornson, Kelly F Russell, Ben Vandermeer, Tamara Durec, Terry P Klassen, David W Johnson. Cochrane library, february 2011

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                            Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                    Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                          UMCN; Nijmegen                      
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                   LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem          
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                   Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                        Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                 Ned. Vereniging voor Kinderneurologie   (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.