Hoofdstuk 16: Converteren bij vaginale hysterectomie
Uitgangsvraag
Wanneer aangevangen wordt met een vaginale hysterectomie de noodzaak tot conversie ontstaat, welke modaliteit moet dan worden aangehouden (vaginale hysterectomie naar abdominale hysterectomie of laparoscopische hysterectomie)?
Aanbeveling
Kies bij noodzaak tot conversie tijdens een vaginale hysterectomie de techniek waarmee u het meest vaardig bent. Houdt hierbij rekening met de aanleiding voor de conversie, de fase van de ingreep en mogelijk van invloed zijnde patiëntkarakteristieken.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er werden geen studies gevonden die de vraag konden beantwoorden indien bij de uitvoering van een VH de noodzaak tot conversie ontstaat, de voorkeur uitgaat om te converteren naar LH dan wel AH.
In afwezigheid van bewijs voor keuze van conversiemethode tijdens een in opzet VH zal naast expert opinion, vergelijkende studies tussen LH en AH meegenomen worden in de overwegingen. De schatting van het percentage conversies tijdens een VH voor benigne indicaties varieert in de literatuur tussen 0 tot circa 5% (Billfeldt, 2018; Stang, 2011; Cho, 2011; Agostini, 2003; Drahanovsky, 2010). Bij noodzaak tot conversie wordt veelal gekozen voor een abdominale benadering. Er wordt in de literatuur niet beschreven of beargumenteerd of een conversie naar laparoscopie is overwogen.
Vergelijkende studies tussen een AH en LH laten zien dat opnameduur en terugkeer naar dagelijkse activiteiten significant sneller is na LH. Er zijn minder episoden met koorts postoperatief en wondinfecties na LH. Na het samenvoegen van blaas- en ureterletsels, wordt gezien dat deze bij LH vaker voorkomen dan bij AH, terwijl er geen verschil wordt gezien bij andere majeure lange termijn complicaties zoals fistels en mictie klachten (Aarts, 2015). Ook werd geen verschil aangetoond in patiënttevredenheid (Lumsden, 2000). In 2 studies werd een hogere kwaliteit van leven - gemeten met de RAND-36 score lijst - gezien na 12 maanden ten gunste van LH (Kluivers, 2007; Nieboer, 2012). Deze uitkomsten gaan echter niet over conversies tijdens VH maar bij de primair gekozen chirurgische aanpak. Het is onzeker in hoeverre deze resultaten extrapoleerbaar zijn naar de situatie waarin tijdens VH geconverteerd is naar een van deze technieken.
De werkgroep is van mening dat bij noodzaak tot conversie tijdens een VH, de keuze tot conversie naar laparotomie dan wel laparoscopie in belangrijke mate zal worden beïnvloed door vaardigheden van de operateur. De aard van de complicatie die tot conversie noopt, de fase waarin de ingreep zich op dat moment bevindt en patiëntkarakteristieken zullen ook van invloed zijn op de keuze van conversietechniek.
Voor klinieken die expertise en beschikking hebben over een robot of bekwaam zijn in de V-NOTES (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery) techniek, zou conversie naar robot-geassisteerde LH respectievelijk V-NOTES hysterectomie te overwegen zijn. Voor conversie van VH naar robot chirurgie of de V-NOTES techniek is geen literatuur beschikbaar.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Patiënten hebben in het algemeen de voorkeur voor, en baat bij een minimaal invasieve techniek. Een VH is een minimaal invasieve techniek, die de eerste keus heeft indien technisch mogelijk. Voor postoperatief herstel, terugkeer naar werk en cosmetiek heeft laparoscopie de voorkeur boven laparotomie.
Kosten (middelenbeslag)
Studies die kosten tussen een laparoscopische hysterectomie en abdominale hysterectomie vergelijken, laten geen verschil zien (Ellstrom, 1998; Sculpher, 2004; Falcone, 1999; Lumsden, 2000; Raju, 1994; Summitt, 1998). Er zijn geen vergelijkende data over kosten na conversie tijdens vaginale hysterectomie naar abdominale of laparoscopische hysterectomie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De noodzaak van conversie tijdens een VH komt niet vaak voor. Er zijn geen studies die deze onderzoeksvraag hebben onderzocht of beschreven. Deels kan dit mogelijk te verklaren zijn omdat LH nog geen routine-ingreep was in de tijd van de wat oudere studies. Inmiddels is de LH in Nederland breed geïmplementeerd en behoort in de meeste klinieken tot het standaard palet. Er zijn studies die LH en AH vergelijken als primaire benadering voor hysterectomie. LH geniet in veel gevallen de voorkeur boven AH en het lijkt reëel om bij noodzaak tot conversie LH in overweging te nemen. Hierbij zal de vaardigheid van de operateur of de beschikbaarheid van een operateur die LH vaardig is, in de meeste gevallen doorslaggevend zijn.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is op basis van de literatuur geen eenduidig antwoord te geven op de vraag of bij noodzaak tot conversie tijdens een VH gekozen moet worden voor een abdominale of laparoscopische benadering. In geval van keuze voor een primaire operatietechniek geniet de LH voorkeur boven de AH. Echter, het is niet vanzelfsprekend dat de operateur die de VH uitvoert, de leercurve voor een LH heeft doorlopen en derhalve vertrouwd en vaardig is met deze techniek. Naast vaardigheden van de operateur kunnen ook patiënt karakteristieken (zoals comorbiditeit) meewegen bij de beslissing tot conversie tot AH of LH. Ook de fase van de ingreep of de reden voor de conversie kunnen mede de keuze voor abdominale of laparoscopische benadering bepalen.
Onderbouwing
Achtergrond
Als er noodzaak is tot conversie tijdens een vaginale hysterectomie (VH) wordt doorgaans geconverteerd naar een abdominale hysterectomie (AH). Nu de laparoscopische hysterectomie (LH) een standaard ingreep is die in de meeste klinieken wordt toegepast, kan men zich afvragen of er bij een noodzaak tot conversie tijdens een vaginale hysterectomie een voorkeur is voor een laparoscopische of een abdominale benadering.
Samenvatting literatuur
No studies were included in the analysis of the literature. Therefore, no systematic literature analysis was performed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of the conversion from vaginal hysterectomy to laparoscopic hysterectomy compared to the conversion from vaginal hysterectomy to abdominal hysterectomy for benign disease?
P: Women that underwent vaginal hysterectomy for benign disease.
I: Conversion from vaginal hysterectomy to laparoscopic hysterectomy.
C: Conversion from vaginal hysterectomy to abdominal hysterectomy.
O: Complications, haemorrhage, duration of surgery, costs of surgical procedure, postoperative pain, postoperative use of analgesia, length of stay in hospital, return to normal activities of daily living, return to work.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered complications as a critical outcome measure for decision making; and haemorrhage, duration of surgery, costs of surgical procedure, postoperative pain, postoperative use of analgesia, length of stay in hospital, return to normal activities of daily living, return to work as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a relative risk ≤ 0.8 or ≥ 1.25 as a minimal clinically (patient) important difference for all the outcome measures.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 to March 5th 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 232 hits. Studies were selected based on the following criteria: 1) the study population consisted of women with benign disease; 2) the study compared conversion from vaginal hysterectomy to laparoscopic hysterectomy with conversion from vaginal hysterectomy to abdominal hysterectomy, and 3) at least one of the predefined outcome measures was reported. No studies were selected based on title and abstract screening i.e., no abstracts encompassed the comparison conversion from vaginal hysterectomy to laparoscopic hysterectomy versus conversion from vaginal hysterectomy to abdominal hysterectomy. Therefore, the table with reasons for exclusion of full text articles was not shown.
Results
No studies were included in the analysis of the literature. Therefore, no systematic literature analysis was performed.
Referenties
- Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.
- Agostini A, Bretelle F, Cravello L, Maisonneuve AS, Roger V, Blanc B. Vaginal hysterectomy in nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG 2003 May;110(5):515-8.
- NK Billfeldt, C Borgfeldt, H Lindkvist, J Stjerndahl, M Ankardal. Epub 2018 Feb 3. A Swedish population-based evaluation of benign hysterectomy, comparing minimally invasive and abdominal surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Mar;222:113-118.
- Cho HY, Kim HB, Kang SW, Park SH. When do we need to perform laparotomy for benign uterine disease? Factors involved with conversion in vaginal hysterectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Jan;38(1):31-4. doi: 10.1111/j.1447-0756.2011.01657.x. Epub 2011 Sep 28.
- Drahonovsky J, Haakova L, Otcenasek M, Krofta L, Kucera E, Feyereisl J. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy, laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Feb;148(2):172-6.
- Ellström M, Ferraz-Nunes J, Hahlin M, Olsson JH. A randomized trial with a cost-consequence analysis after laparoscopic and abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1998 Jan;91(1):30-4.
- Falcone T, Paraiso MF, Mascha E. Prospective randomized clinical trial of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1999 Apr;180(4):955-62.
- Kluivers KB, Johnson NP, Chien P, Vierhout ME, Bongers M, Mol BW. Comparison of laparoscopic and abdominal hysterectomy in terms of quality of life: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Jan;136(1):3-8.
- Lumsden MA, Twaddle S, Hawthorn R, Traynor I, Gilmore D, Davis J, Deeny M, Cameron IT, Walker JJ. A randomised comparison and economic evaluation of laparoscopic-assisted hysterectomy and abdominal hysterectomy. BJOG. 2000 Nov;107(11):1386-91.
- Nieboer TE, Hendriks JC, Bongers MY, Vierhout ME, Kluivers KB. Quality of life after laparoscopic and abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Jan;119(1):85-91.
- Sculpher M, Manca A, Abbott J, Fountain J, Mason S, Garry R. Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomised trial. BMJ. 2004 Jan 17;328(7432):134.
- Stang A, Merrill RM, Kuss O. Nationwide rates of conversion from laparoscopic or vaginal hysterectomy to open abdominal hysterectomy in Germany. Eur J Epidemiol. 2011 Feb;26(2):125-33. doi: 10.1007/s10654-010-9543-4. Epub 2011 Jan 15.
- Summitt RL Jr, Stovall TG, Steege JF, Lipscomb GH. A multicenter randomized comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy in abdominal hysterectomy candidates. Obstet Gynecol. 1998 Sep;92(3):321-6.
Evidence tabellen
Evidence tables
No studies were included in the analysis of the literature.
Table of excluded studies
No studies were selected based on title and abstract screening i.e., no abstracts encompassed the comparison conversion from vaginal hysterectomy to laparoscopic hysterectomy versus conversion from vaginal hysterectomy to abdominal hysterectomy.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-06-2023
Laatst geautoriseerd : 30-06-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodules.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per module schrijvers en meelezers benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Alle schrijvers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een schrijfgroep. Alle meelezers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een clusterwerkgroep. In totaal resulteerde dit dus in zes werkgroep en zes clusterwerkgroepen.
Voorzitter project (technisch voorzitter)
Timmermans A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, NVOG
Werkgroep Laparoscopische Hysterectomie
Engberts M.K. (Marian), urogynaecoloog, Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVOG
Kok H.S. (Helen), gynaecoloog, Alrijne Ziekenhuis te Leiden, NVOG
van Kesteren P.J.M. (Paul), gynaecoloog, OLVG te Amsterdam, NVOG
van Rijn C.A.L. (Karin), gynaecoloog, Haaglanden Medisch Centrum te Den Haag, NVOG
Clusterwerkgroep Laparoscopische Hysterectomie
Bosch M. (Marlies), patiëntvertegenwoordiger, Bekkenbodem4all
Ondersteuning project
Abdollahi M. (Mohammadreza), adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Labeur Y.J. (Yvonne), junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Olthuis-van Essen H. (Hanneke), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Sussenbach A.E. (Annelotte), junior adviseur Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Verhoeven M. (Maxime), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Projectleiding
Augustus 2022- nu Mostovaya I.M. (Irina) (projectleider), senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
April 2020 tot augustus 2021: Bijlsma-Rutte A. (Anne), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
September 2021 tot januari 2022: Venhorst K. (Kristie), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Februari 2022 tot juni 2022: Göthlin M. (Mattias), adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules zijn in 2020 per module schrijvers en meelezers benoemd. Deze personen werden aangewezen als vertegenwoordigers door de relevante beroepsgroepen die betrokken zijn bij de in de module beschreven zorg (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep). Alle schrijvers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een schrijfgroep. Alle meelezers van modules vallend onder één richtlijn vormden samen een clusterwerkgroep. In totaal resulteerde dit dus in zes werkgroep en zes clusterwerkgroepen.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Timmermans (technisch voorzitter van het project) |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC (0.5 fte) |
Commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Laparoscopische hysterectomie - werkgroep |
||||
|
Engberts |
Urogynaecoloog ISALA |
Trainer Altis ® Sling voor Coloplast, betaald |
Geen |
Niet betrokken bij de besluitvorming rondom (fasci)slings. |
|
Kok |
Gynaecoloog; Alrijne Ziekenhuis; 0,53fte |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Kesteren |
Gynaecoloog OLVG Oost Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van Rijn |
Gynaecoloog/ chef de clinique Haaglanden Medisch Centrum |
Richtlijnondersteuner NVOG |
Geen |
Geen actie |
|
Laparoscopische hysterectomie - clusterwerkgroep |
||||
|
Bosch |
Stichting Bekkenbodem4All. PR | Belangenbehartiging |
Fotograaf Bisdom Groningen-Leeuwarden. Deels betaald, deels vrijwilligerswerk |
Functie Belangenbehartiging Patiënten organisatie |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All voor de schriftelijke knelpunteninventarisatie en voor deelname aan de clusterwerkgroepen. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland en Stichting Bekkenbodem4All en de eventueel aangeleverde commentaren worden bekeken en verwerkt.
Implementatie
|
Aanbeveling |
Tijdspad voor implementatie: 1 tot 3 jaar of > 3 jaar |
Verwacht effect op kosten |
Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad) |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijken voor acties3 |
Overige opmerkingen |
|
1e |
< 1 jaar |
Blijven gelijk aan de vorige situatie |
Disseminatie van de richtlijn |
Onbekend |
Disseminatie van de richtlijn |
NVOG |
Aangezien aanbeveling gelijk blijft aan vorige versie van de module worden geen problemen met betrekking tot implementatie verwacht |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld volgens de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg en de actualiteit van de aanbevelingen beschreven in de te reviseren modules. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL), Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN), Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie en Pré- en Postpartum Gezondheidszorg, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) via een schriftelijke knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Ook definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Hultcrantz, 2017; Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nul effect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Volgens de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en akkoord.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654).
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.