Plaatjes-rijk-plasma (PRP) bij analyse bloedingsneiging

Laatst beoordeeld: 05-11-2020

Uitgangsvraag

Welke centrifugestappen (snelheid en temperatuur) zijn noodzakelijk voor de bereiding van plaatjes-rijk plasma?

Aanbeveling

Plaatjes-rijk-plasma dient bereid te worden conform het VHL protocol, zie http://de-vhl.nl/docs/hemostaseb/Richtlijn%20LTA-VHL%20t.b.v.%20analyse%20bloedingsneiging.pdf.

 

De LTA test dient uitgevoerd te worden in plaatjes-rijk-plasma.

Conclusies

Bereiding plaatjes-rijk-plasma (PRP)

Conclusies

(gradatie, aantal studies)

PT

N.v.t., wordt uitgevoerd in plaatjes-arm-plasma (PPP).

aPTT

D-dimeren

Fibrinogeen

Stollingsfactoren

vWF

Trombinetijd

ROTEM

N.v.t., volbloed test.

TEG

N.v.t., volbloed test.

LTA

Zie richtlijn LTA-VHL t.b.v. analyse bloedingsneiging (24-1-2016) http://de-vhl.nl/docs/hemostaseb/Richtlijn%20LTA-VHL%20t.b.v.%20analyse%20bloedingsneiging.pdf.

PFA

N.v.t., volbloed test.

Samenvatting literatuur

Voor onderzoek naar de functionele werking van trombocyten is de Licht Transmissie Aggregometrie (LTA) de gouden standaard methode, waarvoor bloedplaatjes-rijk plasma (PRP) wordt gebruikt. De VHL heeft in 2016 een richtlijn opgesteld voor LTA die gebaseerd is op een combinatie van de CLSI (2008: H58-A), ISTH-SSC (Cattaneo et al., 2013) en expert opinies. Voor de uiteindelijke aanbeveling rondom de PRP bereiding verwijzen wij naar deze richtlijn. De achtergronden van de publicaties die aan de basis liggen van deze VHL richtlijn worden hier beschreven en samengevat.

 

Voor het verkrijgen van PRP wordt het plasma op dezelfde manier verwerkt als PPP, maar het bloed wordt bij lagere centrifugale snelheden gecentrifugeerd. Ook in deze situatie wordt door de CLSI (2008: H58-A) aangeraden om gebruik te maken van rotors met uitzwaaiende buishouders waarin de buis geplaatst kan worden. Op basis van verschillende onderzoeken is door de CLSI aanbevolen om een snelheid te gebruiken van 170x g gedurende 15 minuten (Zucker, 1989; Hayward en Moffat, 2013; Zhou en Schmaier, 2005; Podczasy et al., 1997; Riess et al., 1986; Holmsen et al., 1972). Deze aanbeveling is in vergelijking met de aanbevelingen van de ISTH-SCC (Cattaneo et al., 2013) korter in centrifugale snelheid maar langer in tijd. De aanbevelingen van de ISTH-SCC zijn gebaseerd op onderzoek door Femia et al. (2012) en Merolla et al. (2012). Deze auteurs observeerden namelijk dat bij deze condities de minste erytrocytencontaminatie plaats vindt en dat de trombocytenaggregatie het minste beïnvloed wordt. Hierbij wordt door zowel de ISTH-SCC (Cattaneo et al., 2013) en de CLSI (2008: H58-A) aanbevolen om het gebruik van de rem niet toe te passen om het centrifugeproces te stoppen. Vergelijkbare aanbevelingen worden ook gedaan door de BCSH-richtlijn op het gebied van centrifugeren (Harrison et al., 2011). Op het moment van schrijven zijn er nog geen duidelijke handvaten over het standaardiseren van de trombocytenconcentratie van PRP. Er is discussie over het corrigeren van de trombocytenconcentratie omdat de optische dichtheid van trombocyten recht evenredig is met de trombocytenconcentratie, zoals beschreven door de CLSI (2008: H58-A). Hierdoor bestaat de kans dat trombocyten met elkaar ‘in botsing kunnen komen’ naarmate de concentratie stijgt. Dit kan op zich zelf leiden tot een overmaat aan trombocytenaggregatie waardoor er een groter verschil in optische dichtheid ontstaat. Alhoewel de CLSI aanraadt om voor de trombocytenconcentratie te corrigeren met autoloog PPP, zijn er verschillende studies die aangeven dat deze correctie overbodig is (Holmsen et al., 1972; Linnemann et al, 2008). Wanneer men toch beslist om te corrigeren voor de trombocytenconcentratie wordt door de CLSI aanbevolen om geen gebruik te maken van PPP als oplosmiddel. De aanbeveling van de CLSI om te corrigeren voor de trombocytenconcentratie in PRP, is niet overeenkomstig de aanbevelingen van anderen (Cattaneo et al., 2013, 2007; Harrison et al., 2011; Linnemann et al., 2008; Mani et al., 2005; van der Stelt et al., 2007). Cattaneo et al. (2007) beschrijft dat het corrigeren van de trombocytenconcentratie met autoloog PPP wordt afgeraden, omdat dit mogelijk de responsiviteit van de trombocyten doet verminderen in aanwezigheid van verschillende agonisten. Wanneer de trombocytenconcentratie boven de 600*109/L uitkomt, is er geen duidelijke consensus over de werkwijze voor het corrigeren van de trombocytenconcentratie (Catteneo et al., 2013; Harrison et al., 2011).

Zoeken en selecteren

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. Zie de zoekverantwoording voor de uitgebreide zoekstrategieën per module.

Referenties

  1. Adcock Funk DM, Lippi G, Favaloro EJ. Quality standards for sample processing, transportation, and storage in hemostasis testing. Semin Thromb Hemost. 2012;38(6):576-85.
  2. Barnes PWE, C.S. Lukoszyk, M. Residual platelet counts in plasma prepared for routine coagulation testing with the Beckman Coulter power processor. Lab Hematol. 2002;8:205-9.
  3. Bohm M, Taschner S, Kretzschmar E, Gerlach R, Favaloro EJ, Scharrer I. Cold storage of citrated whole blood induces drastic time-dependent losses in factor VIII and von Willebrand factor: potential for misdiagnosis of haemophilia and von Willebrand disease. Blood Coagul Fibrinolysis. 2006;17(1):39-45.
  4. Boudaoud L, Divaret G, Marie P, Bezeaud A. [Rapid centrifugation for routine coagulation testing]. Ann Biol Clin (Paris). 2006;64(4):315-7.
  5. Brien WF, Schaus MR, Cooper KE, O'Keefe BT, Inwood M. Lupus anticoagulant testing: effect of the platelet count on the activated partial thromboplastin time. Br J Biomed Sci. 1993;50(2):114-6.
  6. Carroll WE, Wollitzer AO, Harris L, Ling MC, Whitaker WL, Jackson RD. The significance of platelet counts in coagulation studies. J Med. 2001;32(1-2):83-96.
  7. Cattaneo M, Cerletti C, Harrison P, Hayward CP, Kenny D, Nugent D, Nurden P, Rao AK, Schmaier AH, Watson SP, Lussana F, Pugliano MT, Michelson AD. Recommendations for the standardization of light transmission aggregometry: a consensus of the working party from the Platelet Physiology Subcommittee of SSC/ISTH. J Thromb Haemost. 2013 Apr 10.
  8. Cattaneo M, Lecchi A, Zighetti ML, Lussana F. Platelet aggregation studies: autologous platelet-poor plasma inhibits platelet aggregation when added to platelet-rich plasma to normalize platelet count. Haematologica. 2007;92(5):694-7.
  9. CLSI. Platelet function testing by aggregometry; approved guideline. CLSI Document H58-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
  10. CLSI. Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasma-based coagulation assays and molecular hemostasis assays; approved guideline – fifth edition. CLSI Document H21-A5. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
  11. Daves M, Giacomuzzi K, Tagnin E, Jani E, Adcock Funk DM, Favaloro EJ, Lippi G. Influence of centrifuge brake on residual platelet count and routine coagulation tests in citrated plasma. Blood Coagul Fibrinolysis. 2014;25(3):292-5.
  12. Favaloro EJ, Soltani S, McDonald J. Potential laboratory misdiagnosis of hemophilia and von Willebrand disorder owing to cold activation of blood samples for testing. Am J Clin Pathol. 2004;122(5):686-92.
  13. Femia EA, Pugliano M, Podda G, Cattaneo M. Comparison of different procedures to prepare platelet-rich plasma for studies of platelet aggregation by light transmission aggregometry. Platelets. 2012;23(1):7-10.
  14. Hammerling JA. A review of medical errors in laboratory diagnostics and where we are today. Lab Med. 2012;43(2):41-4.
  15. Harrison P, Mackie I, Mumford A, Briggs C, Liesner R, Winter M, Machin S; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the laboratory investigation of heritable disorders of platelet function. Br J Haematol. 2011;155(1):30-44.
  16. Hayward CPM, Moffat KA. Platelet Aggregation. 2013:559-80.
  17. Holmsen H, Day HJ, Setkowsky CA. Secretory mechanisms. Behaviour of adenine nucleotides during the platelet release reaction induced by adenosine diphosphate and adrenaline. Biochem J. 1972;129(1):67-82.
  18. Kattlove HE, Alexander B. The effect of cold on platelets. I. Cold-induced platelet aggregation. Blood. 1971;38(1):39-48.
  19. Linnemann B, Schwonberg J, Mani H, Prochnow S, Lindhoff-Last E. Standardization of light transmittance aggregometry for monitoring antiplatelet therapy: an adjustment for platelet count is not necessary. J Thromb Haemost. 2008;6(4):677-83.
  20. Lippi G, Rossi R, Ippolito L, Zobbi V, Azzi D, Pipitone S, Favaloro EJ, Funk DM. Influence of residual platelet count on routine coagulation, factor VIII, and factor IX testing in postfreeze-thaw samples. Semin Thromb Hemost. 2013;39(7):834-9.
  21. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Manzato F, Guidi GC. Influence of the centrifuge time of primary plasma tubes on routine coagulation testing. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007;18(5):525-8.
  22. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Poli G, Guidi GC. Influence of centrifuge temperature on routine coagulation testing. Clin Chem. 2006;52(3):537-8.
  23. Magnette A, Chatelain M, Chatelain B, Ten Cate H, Mullier F. Pre-analytical issues in the haemostasis laboratory: guidance for the clinical laboratories. Thromb J. 2016;14:49.
  24. Mani H, Luxembourg B, Klaffling C, Erbe M, Lindhoff-Last E. Use of native or platelet count adjusted platelet rich plasma for platelet aggregation measurements. J Clin Pathol. 2005;58(7):747-50.
  25. McCraw A, Hillarp A, Echenagucia M. Considerations in the laboratory assessment of haemostasis. Haemophilia. 2010;16 Suppl 5:74-8.
  26. Merolla M, Nardi MA, Berger JS. Centrifugation speed affects light transmission aggregometry. Int J Lab Hematol. 2012;34(1):81-5.
  27. Nelson S, Pritt A, Marlar RA. Rapid preparation of plasma for 'Stat' coagulation testing. Arch Pathol Lab Med. 1994;118(2):175-6.
  28. Palmer RN, Gralnick HR. Cold-induced contact surface activation of the prothrombin time in whole blood. Blood. 1982;59(1):38-42.
  29. Pappas AA, Palmer SK, Meece D, Fink LM. Rapid preparation of plasma for coagulation testing. Arch Pathol Lab Med. 1991;115(8):816-7.
  30. Podczasy JJ, Lee J, Vucenik I. Evaluation of whole-blood lumiaggregation. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 1997;3(3):190-5.
  31. Richtlijn LTA-VHL t.b.v. analyse bloedingsneiging (24-1-2016). http://de-vhl.nl/docs/hemostaseb/Richtlijn%20LTA-VHL%20t.b.v.%20analyse%20bloedingsneiging.pdf
  32. Riess H, Braun G, Brehm G, Hiller E. Critical evaluation of platelet aggregation in whole human blood. Am J Clin Pathol. 1986;85(1):50-6.
  33. Suchsland J, Friedrich N, Grotevendt A, Kallner A, Ludemann J, Nauck M, Petersmann A. Optimizing centrifugation of coagulation samples in laboratory automation. Clin Chem Lab Med. 2014;52(8):1187-91.
  34. Sultan A. Five-minute preparation of platelet-poor plasma for routine coagulation testing. East Mediterr Health J. 2010;16(2):233-6.
  35. Tripodi A, Valsecchi C, Chantarangkul V, Battaglioli T, Mannucci PM. Standardization of activated protein C resistance testing: effect of residual platelets in frozen plasmas assessed by commercial and home-made methods. Br J Haematol. 2003;120(5):825-8.
  36. van der Stelt CA, van Werkum JW, Seesing TH, Berg JM, Hackeng CM. To adjust or not to adjust the platelet count in light transmission aggregometry in patients receiving dual aspirin/clopidogrel treatment. Platelets. 2007;18(7):550-3.
  37. Yazar H, Ozdemir F, Kose E. Effect of centrifuge temperature on routine coagulation tests. Acta Haematol. 2018;139(3):158-63.
  38. Zhou L, Schmaier AH. Platelet aggregation testing in platelet-rich plasma. Am J Clin Pathol. 2005;123(2):17283.
  39. Zucker MB. Platelet aggregation measured by the photometric method. Methods Enzymol. 1989;169:117-33.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-11-2020

Laatst geautoriseerd : 02-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt (een deel van) de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVKC is regiehouder van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

  • Het opstellen van laboratorium technische adviezen, voor zover mogelijk Evidence-Based met betrekking tot de pre-analyse van minimaal 10 testen die veel gebruikt worden in Nederland en die noodzakelijk zijn voor de analyse, diagnose en behandeling van patiënten met bloedingsneiging.
  • Een bijdrage leveren aan de standaardisatie van hemostase testen en de grotere uitwisselbaarheid van uitslagen en hemostase laboratoriumdiagnostiek tussen ziekenhuislaboratoria.
  • Een handreiking geven van de bekende literatuur op het gebied van de pre-analytische fase op het gebied van hemostase (t/m juli 2018).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is een handreiking voor alle laboratoriumspecialisten klinische chemie (NVKC/VHL) die nauw in contact staan met de medisch specialist, waarbij de klinisch chemicus op het gebied van analyse bloedingsneigingen consultaties geeft en (eind)verantwoordelijk is voor de bloedafname, analyse en rapportage van stollingstesten. Indirecte gebruikers van deze voorschriften kunnen artsen en verpleegkundigen zijn, die de diagnose stellen en/of bloed afnemen ten behoeve van stollingsonderzoek. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen de huisartsen die basale testen aanvragen en aanvragers van het uitgebreide stollingspakket zoals internisten, internist-hematologen, gynaecologen, anesthesisten, kinderartsen, radiologen, tandartsen, en (kaak)chirurgen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een werkgroep ingesteld. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr.ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie, Maastricht UMC+, Maastricht (voorzitter), namens NVKC/VHL
  • Dr. Dr. M.L.J (Mike) Jeurissen, onderzoeker, Maastricht UMC+, Maastricht, namens NVKC
  • Dr. A.K. (An) Stroobants, laboratoriumspecialist klinische chemie, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, namens NVKC/VHL
  • Dr. M.P.M. (Moniek) de Maat, biochemicus, Erasmus MC, Rotterdam, namens VHL
  • C.A.M. (Caroline) Klopper, vakanalist, Amsterdam UMC, locatie AMC, namens NVTH werkgroep Hemostase
  • P.W.M. (Paul) Verhezen, vakanalist, Maastricht UMC+, Maastricht, namens NVTH werkgroep Hemostase
  • Dr. K.M.T. (Kim) de Bruyn, laboratoriumspecialist klinische chemie, Tergooi, Hilversum, Blaricum, namens NVKC/VHL
  • Dr. R.W.L.M. (René) Niessen, laboratoriumspecialist klinische chemie, OLVG, Amsterdam, namens NVKC/SKML

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is in onderstaande tabel weergegeven; er zijn geen restricties m.b.t. deelname aan de werkgroep.

 

Naam

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Y. Henskens

Klinisch chemicus

Lid LGR Sanquin

Voorzitter gebruikersraad Sanquin ZON/Limburg

Voorzitter concilium NVKC (opleiding)

Lid Kennisplatform Transfusiegeneeskunde ZO

Bestuurslid VHL

Lid werkgroep Hemostase VHL

(allen onbetaald)

Richtlijn commissie Antitrombotisch beleid FMS/NIV namens NVKC

Richtlijn werkgroep FMS Bloedtransfusie (massaal bloedverlies) (vacatiegeld)

Voor alle studies in het kader van MUMC+ onderzoekslijn

“laboratory predictors of bleeding” worden IVD gebruikt die geheel of gedeeltelijk worden gesponsord door IVD firma’s

Geen: het betreft geen IVD in het kader van preanalyse

M. Jeurissen

Onderzoeker

Geen

Geen

Geen

A. Stroobants

Klinisch chemicus

Bestuurslid VHL

Voorzitter werkgroep Hemostase VHL

Richtlijn commissie Antitrombotisch beleid FMS/NIV namens NVKC

Geen

Geen

M. de Maat

Biochemicus

Lid RvT ECAT (vacatievergoeding)

Lid Council International Fibrinogen Research (onbetaald)

Geen

Geen

C. Klopper

Vakanalist

Lid WHD: Werkgroep Hemostase Diagnostiek NVTH (onbetaald)

Geen

Geen

P. Verhezen

Vakanalist

Lid WHD: Werkgroep Hemostase Diagnostiek NVTH (onbetaald)

Geen

Geen

K. de Bruyn

Klinisch chemicus

ISO 15189 auditor (betaald)

Geen

Geen

R. Niessen

Klinisch chemicus

Bestuurslid:

SKML sectie Hematologie

Sectie SKS-SKML

FNT

(allen onbetaald)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn richt zich voornamelijk op de bloedstollingstesten die ingezet kunnen worden bij patiënten die verdacht worden van een congenitale (stollingsfactoren, trombopathie) of verworven (anticoagulantia, massaal bloedverlies) bloedingsneiging. In samenspraak met de Nederlandse Vereniging van Hemofilie Patiënten (NVHP) is uitleg opgesteld voor patiënten waarbij bloed wordt afgenomen voor stollingsonderzoek. De uitleg is op B1 niveau geformuleerd, met kernbegrippen waarop een patiënt zelf verder kan zoeken, indien gewenst.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is opgenomen bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase werden de knelpunten geïnventariseerd en een lange lijst van uitgangsvragen opgesteld. Tijdens een bijeenkomst werd door alle werkgroepleden een prioritering ingevuld van de verzamelde uitgangsvragen. De vragen met de hoogste prioriteit werden vervolgens gebruikt voor deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen

De werkgroep heeft de volgende uitgangsvragen geprioriteerd:

  • Welke patiënten kenmerken (biologische status) kunnen de uitkomsten van bloedstollingstesten beïnvloeden?
  • Welke factoren kunnen invloed hebben op de (kwaliteit van de) bloedafname en hebben daardoor invloed op de uitkomsten van bloedstollingstesten?
  • Welke factoren kunnen invloed hebben op het transport van patiëntmateriaal waardoor ze hebben de uitkomst van bloedstollingstesten kunnen beïnvloeden?
  • Welke factoren kunnen invloed hebben op de verwerking van patiëntmateriaal tot plasma of plaatjes-rijk plasma waardoor ze de uitkomst van bloedstollingstesten kunnen beïnvloeden?
  • Hoe lang kan volbloed en plasma bewaard worden, zonder de uitkomst van bloedstollingstesten te beïnvloeden?

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategieën die zijn verricht in het kader van de uitgangsvragen zijn systematisch uitgevoerd. De zoekstrategieën hebben plaats gevonden in het database Pubmed en/of Medline. Enkele zoektermen die veelvoudig zijn gebruikt zijn: blood coagulation, blood coagulation tests, blood clotting, hemostasis, blood collection, blood specimen. Deze zoektermen werden in combinatie gebruikt met specifiekere zoektermen gericht op het onderwerp. Zie de zoekverantwoording voor de uitgebreide zoek strategieën per module.

 

F1

 

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

De intentie voor het graderen van literatuur voor deze richtlijn was om gebruik te maken van GRADE. De beschikbare stollingstesten om de primaire en secondaire hemostase te analyseren zijn sterk afhankelijk van pre-analytische variabelen, die de uitslagen van deze testen sterk kunnen beïnvloeden. De literatuur biedt geen consensus in de optimale pre-analytische omstandigheden waarbij bloedstolling testen uitgevoerd kunnen worden. Om kwaliteit en de sterkte van aanbevelingen te kwantificeren werd eerst onderzocht of het GRADE-systeem implementeerbaar is in deze richtlijn. De vraag die wij ons hierbij eerst gesteld hebben is: is GRADE toepasbaar in een pre-analytische setting van de laboratoriumdiagnostiek? Bij GRADE wordt de kwaliteit van de studie per uitkomstmaat bepaald, geformuleerd via het PICO-principe. Vijf factoren bepalen de kwaliteit per uitkomstmaat: publicatiebias, beperking in studieopzet, imprecisie, indirectheid en inconsistentie (Guyatt et al., 2011, Boluyt et al., 2012). Om te kijken of GRADE toepasbaar is hebben we een kleine zoekopdracht uitgevoerd, waarbij gekeken is naar de interferentie van hemolyse op bloedstollingstesten om knelpunten van GRADE te identificeren. Knelpunten werden gevonden in de formulering van de PICO; keuze van populatie (patiënt en gezond), aangezien pre-analytische variaties in elke populatie kan voorkomen en daarbij de keuze van de juiste uitkomstmaat. De zoekopdracht resulteerde in drie studies die de juiste uitkomstmaat gebruikte uit een selectie van ±600 hits. Daarbij toonde de gekozen studies grote verschillen in apparatuur, reagentia, en methode van inductie en definitie van hemolyse. Op basis van de criteria volgens GRADE zou deze uitkomstmaten een zeer lage of geen gradatie krijgen. Onze conclusie was dat de PICO’s binnen GRADE zeer klinisch en patiëntgericht zijn waarbij voornamelijk gekeken wordt naar interventies; daardoor is GRADE niet toepasbaar binnen een preanalytische setting.

 

Op basis hiervan werd de literatuur gegradeerd m.b.v. het gradatiesysteem dat gebruikt is in de aanverwante richtlijn “Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen 2009”. Het gradatiesysteem dat in deze richtlijn wordt beschreven is gebaseerd op de US Agency for Health Care Policy and Research”. Zie voorbeeld in de onderstaande tabellen.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht

Bewijskracht

Soort bewijs

Graad 1

Bewijs verkregen van meta-analyse van gerandomiseerd gecontroleerde onderzoeken (1a) of ten minste één geblindeerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (1b)

Graad 2

Bewijs verkregen uit ten minste een goed gedefinieerd gecontroleerd onderzoek,

zonder randomisatie (2a) of een cohort- of patiëntcontrole-onderzoek van goede kwaliteit (2b) of een systematisch review zonder meta-analyse

Graad 3

Bewijs verkregen uit goed gedefinieerde, niet experimentele beschrijvende onderzoeken, zoals vergelijkende onderzoeken, correlatieonderzoeken of patiëntcontroleonderzoeken van slechte kwaliteit

Graad 4

Bewijs verkregen van expertpanels of opinies van deskundigen

 

Tabel 2: Niveau van aanbeveling

Niveau

Soort bewijs

A

Een onderzoek van graad 1a of 1b

B

Ten minste twee onderzoeken van graad 2a, 2b of graad 3

C

Berustend op bewijs van graad 4

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt gewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast wetenschappelijke publicaties ook andere aspecten belangrijk om te worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van de aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek is opgenomen onder het kopje ‘Kennislacunes’ (bij Aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de leden van de NVKC, VHL, SKML subcommissie stolling, NIV en aan Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De autorisatieversie van de richtlijn is ter stemming gebracht tijdens de algemene ledenvergadering van de NVKC, en voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland ter autorisatie c.q. instemming.

 

Literatuur

Boluyt N, Rottier BL, Langendam MW. [Guidelines are made more transparent with the GRADE method: considerations for recommendations are explicit in the new method]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156: A4379.

Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, DeBeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 383-394.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.