Verwerking (centrifugatie) van volbloed tot (plaatjes-rijk) plasma bij analyse bloedingsneiging

Laatst beoordeeld: 05-11-2020

Pre-analytische fouten komen voornamelijk voor wanneer het bloed niet op de juiste manier verwerkt wordt tot plasma voor analyse (Hammerling, 2012). Daarom moeten er goede afspraken gemaakt worden op dit gebied. Magnette et al. (2016) geeft een goed overzicht van verschillende preanalytische variabelen op het gebied van het verwerken van bloed. Daarnaast beschrijft de CLSI (2008: H21-A5) voor het verwerken van bloed een groot aantal aanbevelingen. Zo dient het bloed voordat het verwerkt kan worden zorgvuldig gecontroleerd te worden op overmatige stolselvorming in de buis. Deze stolsels kunnen geïdentificeerd worden door de bloedafname buis voorzichtig te kantelen waardoor de stolsels makkelijk te observeren zijn. Wanneer gecentrifugeerde afnamebuizen worden vervoerd, en deze niet gealiquoteerd zijn, moeten deze buizen nogmaals gecentrifugeerd worden voorafgaand aan analyse (Adcock et al., 2012).

 

Uitgangsvraag

Welke factoren kunnen invloed hebben op de verwerking van patiëntmateriaal tot plasma of plaatjesrijk plasma waardoor ze de uitkomst van bloedstollingstesten kunnen beïnvloeden?

 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

  1. Welke centrifugestappen (snelheid en temperatuur) zijn noodzakelijk voor de bereiding van plaatjes-arm plasma?
  2. Welke centrifugestappen (snelheid en temperatuur) zijn noodzakelijk voor de bereiding van plaatjes-rijk plasma?

(zie de individuele submodules)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 05-11-2020

Laatst geautoriseerd : 02-07-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt (een deel van) de werkgroep in stand gehouden. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het afronden van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De NVKC is regiehouder van deze richtlijn(module) en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn(module).

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland
  • Vereniging Hematologische Laboratoriumdiagnostiek

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

  • Het opstellen van laboratorium technische adviezen, voor zover mogelijk Evidence-Based met betrekking tot de pre-analyse van minimaal 10 testen die veel gebruikt worden in Nederland en die noodzakelijk zijn voor de analyse, diagnose en behandeling van patiënten met bloedingsneiging.
  • Een bijdrage leveren aan de standaardisatie van hemostase testen en de grotere uitwisselbaarheid van uitslagen en hemostase laboratoriumdiagnostiek tussen ziekenhuislaboratoria.
  • Een handreiking geven van de bekende literatuur op het gebied van de pre-analytische fase op het gebied van hemostase (t/m juli 2018).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is een handreiking voor alle laboratoriumspecialisten klinische chemie (NVKC/VHL) die nauw in contact staan met de medisch specialist, waarbij de klinisch chemicus op het gebied van analyse bloedingsneigingen consultaties geeft en (eind)verantwoordelijk is voor de bloedafname, analyse en rapportage van stollingstesten. Indirecte gebruikers van deze voorschriften kunnen artsen en verpleegkundigen zijn, die de diagnose stellen en/of bloed afnemen ten behoeve van stollingsonderzoek. Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen de huisartsen die basale testen aanvragen en aanvragers van het uitgebreide stollingspakket zoals internisten, internist-hematologen, gynaecologen, anesthesisten, kinderartsen, radiologen, tandartsen, en (kaak)chirurgen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een werkgroep ingesteld. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr.ir. Y.M.C. (Yvonne) Henskens, laboratoriumspecialist klinische chemie, Maastricht UMC+, Maastricht (voorzitter), namens NVKC/VHL
  • Dr. Dr. M.L.J (Mike) Jeurissen, onderzoeker, Maastricht UMC+, Maastricht, namens NVKC
  • Dr. A.K. (An) Stroobants, laboratoriumspecialist klinische chemie, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, namens NVKC/VHL
  • Dr. M.P.M. (Moniek) de Maat, biochemicus, Erasmus MC, Rotterdam, namens VHL
  • C.A.M. (Caroline) Klopper, vakanalist, Amsterdam UMC, locatie AMC, namens NVTH werkgroep Hemostase
  • P.W.M. (Paul) Verhezen, vakanalist, Maastricht UMC+, Maastricht, namens NVTH werkgroep Hemostase
  • Dr. K.M.T. (Kim) de Bruyn, laboratoriumspecialist klinische chemie, Tergooi, Hilversum, Blaricum, namens NVKC/VHL
  • Dr. R.W.L.M. (René) Niessen, laboratoriumspecialist klinische chemie, OLVG, Amsterdam, namens NVKC/SKML

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden is in onderstaande tabel weergegeven; er zijn geen restricties m.b.t. deelname aan de werkgroep.

 

Naam

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen

actie

Y. Henskens

Klinisch chemicus

Lid LGR Sanquin

Voorzitter gebruikersraad Sanquin ZON/Limburg

Voorzitter concilium NVKC (opleiding)

Lid Kennisplatform Transfusiegeneeskunde ZO

Bestuurslid VHL

Lid werkgroep Hemostase VHL

(allen onbetaald)

Richtlijn commissie Antitrombotisch beleid FMS/NIV namens NVKC

Richtlijn werkgroep FMS Bloedtransfusie (massaal bloedverlies) (vacatiegeld)

Voor alle studies in het kader van MUMC+ onderzoekslijn

“laboratory predictors of bleeding” worden IVD gebruikt die geheel of gedeeltelijk worden gesponsord door IVD firma’s

Geen: het betreft geen IVD in het kader van preanalyse

M. Jeurissen

Onderzoeker

Geen

Geen

Geen

A. Stroobants

Klinisch chemicus

Bestuurslid VHL

Voorzitter werkgroep Hemostase VHL

Richtlijn commissie Antitrombotisch beleid FMS/NIV namens NVKC

Geen

Geen

M. de Maat

Biochemicus

Lid RvT ECAT (vacatievergoeding)

Lid Council International Fibrinogen Research (onbetaald)

Geen

Geen

C. Klopper

Vakanalist

Lid WHD: Werkgroep Hemostase Diagnostiek NVTH (onbetaald)

Geen

Geen

P. Verhezen

Vakanalist

Lid WHD: Werkgroep Hemostase Diagnostiek NVTH (onbetaald)

Geen

Geen

K. de Bruyn

Klinisch chemicus

ISO 15189 auditor (betaald)

Geen

Geen

R. Niessen

Klinisch chemicus

Bestuurslid:

SKML sectie Hematologie

Sectie SKS-SKML

FNT

(allen onbetaald)

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

De richtlijn richt zich voornamelijk op de bloedstollingstesten die ingezet kunnen worden bij patiënten die verdacht worden van een congenitale (stollingsfactoren, trombopathie) of verworven (anticoagulantia, massaal bloedverlies) bloedingsneiging. In samenspraak met de Nederlandse Vereniging van Hemofilie Patiënten (NVHP) is uitleg opgesteld voor patiënten waarbij bloed wordt afgenomen voor stollingsonderzoek. De uitleg is op B1 niveau geformuleerd, met kernbegrippen waarop een patiënt zelf verder kan zoeken, indien gewenst.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Tijdens de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is opgenomen bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase werden de knelpunten geïnventariseerd en een lange lijst van uitgangsvragen opgesteld. Tijdens een bijeenkomst werd door alle werkgroepleden een prioritering ingevuld van de verzamelde uitgangsvragen. De vragen met de hoogste prioriteit werden vervolgens gebruikt voor deze richtlijn.

 

Uitgangsvragen

De werkgroep heeft de volgende uitgangsvragen geprioriteerd:

  • Welke patiënten kenmerken (biologische status) kunnen de uitkomsten van bloedstollingstesten beïnvloeden?
  • Welke factoren kunnen invloed hebben op de (kwaliteit van de) bloedafname en hebben daardoor invloed op de uitkomsten van bloedstollingstesten?
  • Welke factoren kunnen invloed hebben op het transport van patiëntmateriaal waardoor ze hebben de uitkomst van bloedstollingstesten kunnen beïnvloeden?
  • Welke factoren kunnen invloed hebben op de verwerking van patiëntmateriaal tot plasma of plaatjes-rijk plasma waardoor ze de uitkomst van bloedstollingstesten kunnen beïnvloeden?
  • Hoe lang kan volbloed en plasma bewaard worden, zonder de uitkomst van bloedstollingstesten te beïnvloeden?

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

De zoekstrategieën die zijn verricht in het kader van de uitgangsvragen zijn systematisch uitgevoerd. De zoekstrategieën hebben plaats gevonden in het database Pubmed en/of Medline. Enkele zoektermen die veelvoudig zijn gebruikt zijn: blood coagulation, blood coagulation tests, blood clotting, hemostasis, blood collection, blood specimen. Deze zoektermen werden in combinatie gebruikt met specifiekere zoektermen gericht op het onderwerp. Zie de zoekverantwoording voor de uitgebreide zoek strategieën per module.

 

F1

 

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de wetenschappelijke literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

De intentie voor het graderen van literatuur voor deze richtlijn was om gebruik te maken van GRADE. De beschikbare stollingstesten om de primaire en secondaire hemostase te analyseren zijn sterk afhankelijk van pre-analytische variabelen, die de uitslagen van deze testen sterk kunnen beïnvloeden. De literatuur biedt geen consensus in de optimale pre-analytische omstandigheden waarbij bloedstolling testen uitgevoerd kunnen worden. Om kwaliteit en de sterkte van aanbevelingen te kwantificeren werd eerst onderzocht of het GRADE-systeem implementeerbaar is in deze richtlijn. De vraag die wij ons hierbij eerst gesteld hebben is: is GRADE toepasbaar in een pre-analytische setting van de laboratoriumdiagnostiek? Bij GRADE wordt de kwaliteit van de studie per uitkomstmaat bepaald, geformuleerd via het PICO-principe. Vijf factoren bepalen de kwaliteit per uitkomstmaat: publicatiebias, beperking in studieopzet, imprecisie, indirectheid en inconsistentie (Guyatt et al., 2011, Boluyt et al., 2012). Om te kijken of GRADE toepasbaar is hebben we een kleine zoekopdracht uitgevoerd, waarbij gekeken is naar de interferentie van hemolyse op bloedstollingstesten om knelpunten van GRADE te identificeren. Knelpunten werden gevonden in de formulering van de PICO; keuze van populatie (patiënt en gezond), aangezien pre-analytische variaties in elke populatie kan voorkomen en daarbij de keuze van de juiste uitkomstmaat. De zoekopdracht resulteerde in drie studies die de juiste uitkomstmaat gebruikte uit een selectie van ±600 hits. Daarbij toonde de gekozen studies grote verschillen in apparatuur, reagentia, en methode van inductie en definitie van hemolyse. Op basis van de criteria volgens GRADE zou deze uitkomstmaten een zeer lage of geen gradatie krijgen. Onze conclusie was dat de PICO’s binnen GRADE zeer klinisch en patiëntgericht zijn waarbij voornamelijk gekeken wordt naar interventies; daardoor is GRADE niet toepasbaar binnen een preanalytische setting.

 

Op basis hiervan werd de literatuur gegradeerd m.b.v. het gradatiesysteem dat gebruikt is in de aanverwante richtlijn “Diagnostiek en behandeling van hemofilie en aanverwante hemostasestoornissen 2009”. Het gradatiesysteem dat in deze richtlijn wordt beschreven is gebaseerd op de US Agency for Health Care Policy and Research”. Zie voorbeeld in de onderstaande tabellen.

 

Tabel 1: Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht

Bewijskracht

Soort bewijs

Graad 1

Bewijs verkregen van meta-analyse van gerandomiseerd gecontroleerde onderzoeken (1a) of ten minste één geblindeerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (1b)

Graad 2

Bewijs verkregen uit ten minste een goed gedefinieerd gecontroleerd onderzoek,

zonder randomisatie (2a) of een cohort- of patiëntcontrole-onderzoek van goede kwaliteit (2b) of een systematisch review zonder meta-analyse

Graad 3

Bewijs verkregen uit goed gedefinieerde, niet experimentele beschrijvende onderzoeken, zoals vergelijkende onderzoeken, correlatieonderzoeken of patiëntcontroleonderzoeken van slechte kwaliteit

Graad 4

Bewijs verkregen van expertpanels of opinies van deskundigen

 

Tabel 2: Niveau van aanbeveling

Niveau

Soort bewijs

A

Een onderzoek van graad 1a of 1b

B

Ten minste twee onderzoeken van graad 2a, 2b of graad 3

C

Berustend op bewijs van graad 4

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt gewogen. De bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast wetenschappelijke publicaties ook andere aspecten belangrijk om te worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Kennislacunes

Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van de aanbevelingen voor nader/vervolgonderzoek is opgenomen onder het kopje ‘Kennislacunes’ (bij Aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de leden van de NVKC, VHL, SKML subcommissie stolling, NIV en aan Patiëntenfederatie Nederland voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De autorisatieversie van de richtlijn is ter stemming gebracht tijdens de algemene ledenvergadering van de NVKC, en voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland ter autorisatie c.q. instemming.

 

Literatuur

Boluyt N, Rottier BL, Langendam MW. [Guidelines are made more transparent with the GRADE method: considerations for recommendations are explicit in the new method]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012; 156: A4379.

Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, DeBeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011; 64: 383-394.