Laboratoriumdetectie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

Initiatief: NVMM Aantal modules: 34

Rapporteren van resultaten bij vancomycine resistente Enterococcus faecium

Uitgangsvraag

Hoe worden de resultaten met betrekking tot dragerschap van vancomycine resistente Enterococcus faecium gerapporteerd?

Aanbeveling

Rapporteer de uitslag van de VRE confirmatie in het laboratorium informatiesysteem als ‘VRE-positief’ of ‘VRE-negatief’ met hierbij het gedetecteerde resistentiegen.

 

Rapporteer het antibiogram in het patiënten informatiesysteem overeenkomstig de EUCAST klinische breekpunten met uitzondering van de glycopeptide antibiotica.

 

Rapporteer vancomycine en teicoplanine altijd als resistent in geval van vanA.

 

Rapporteer vancomycine als resistent in geval van vanB ongeacht de MIC. Rapporteer teicoplanine op basis van de uitkomst van de fenotypisch bepaalde MIC.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematic review verricht is.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal geen effect op de structurele kosten hebben, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Het type resistentie gen is van invloed op de gevoelighheids interpretatie van de gemeten MICs voor glycopeptiden. Voor zowel VanA- als VanB-positieve VREs geldt dat vancomycine als resistent moet worden gerapporteerd, ongeacht de gemeten MIC waarde. VanA-positieve VREs hebben over het algemeen een hoge MIC voor teicoplanine. Met name in Oost-Azie zijn varianten beschreven met mutaties in het VanA-operon waarbij de MIC laag wordt gemeten (Gu et al., 2009). In sommige gevallen gaat het hier om polymorphe clonen, of heteroresistentie, hetgeen moeilijk in routine diagnostische laboratoria vast te stellen is. (Qu et al., 2009). De commissie is van mening dat daarom alle VanA-positieve VREs als resistent voor glycopeptiden moeten worden gerapporteerd.

VanB-positieve VREs zijn over het algemeen gevoelig voor teicoplanine. Teicoplanine is dan ook een behandeloptie bij infecties met vanB-positieve VREs. De gevoeligheids uitslag dient te worden gerapporteerd op basis van de fenotypisch bepaalde MIC. Bevestig de gevoeligheid middels een gradiënttest, microdilutie, of agardilutie methode indien behandeling met teicoplanine wordt overwogen. Pas op voor uitselectie van teicoplanine-resistente mutanten onder behandeling (Kawalec et al., 2001). Bepaal voor VanB-positieve VREs die onder teicoplanine behandeling worden gekweekt opnieuw de gevoeligheid met een fenotypische confirmatie test.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)

Onderstaande aanbevelingen zijn haalbaar en aanvaardbaar voor medisch microbiologische laboratoria, omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk.

Onderbouwing

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De werkgroepleden maakten gebruik van door hen zelf verzamelde artikelen (zie overwegingen).

  1. Gu L, Cao B, Liu Y, Guo P, Song S, Li R, Dai H, Wang C. A new Tn1546 type of VanB phenotype-vanA genotype vancomycin-resistant Enterococcus faecium isolates in mainland China. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009 Jan;63(1):70-5. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2008.08.018.
  2. Kawalec M, Gniadkowski M, Kedzierska J, Skotnicki A, Fiett J, Hryniewicz W. Selection of a teicoplanin-resistant Enterococcus faecium mutant during an outbreak caused by vancomycin-resistant enterococci with the vanB phenotype. J Clin Microbiol. 2001 Dec;39(12):4274-82.
  3. Qu TT, Zhang JL, Zhou ZH, Wei ZQ, Yu YS, Chen YG, Li LJ. Heteroresistance to teicoplanin in Enterococcus faecium harboring the vanA gene. J Clin Microbiol. 2009 Dec;47(12):4194-6. doi: 10.1128/JCM.01802-09. Epub 2009 Oct 21.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 27-07-2021

Laatst geautoriseerd  : 27-07-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het herzien van de huidige richtlijn Laboratoriumdiagnostiek van BRMO die dateert uit 2012. Afgezien van het verstrijken van de reguliere termijn voor herziening zijn er nieuwe inzichten en methoden beschikbaar gekomen die de diagnostiek kunnen optimaliseren.

 

Doelgroep

De richtlijn is met name bedoeld voor artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie, internisten-infectioloog en medisch moleculair microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de pre-analytische (afname, transport en bewaaromstandigheden) en de analytische fase van de laboratorium detectie van BRMO inclusief de rapportage naar de aanvrager danwel naar het patiëntendossier.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans, arts-microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout; Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg; Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. W. van den Bijllaardt, arts-microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda
  • Dr. E. Bathoorn, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. J. Cohen Stuart, arts-microbioloog, Noordwest Ziekenhuis Alkmaar
  • Dr. J. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog/parasitoloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. W. H.F. Goessens, microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. N. al Naiemi, arts-microbioloog, Labmicta, Hengelo
  • Prof. Dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. L. van Dommelen, arts-microbioloog, PAMM, Veldhoven
  • Dr. P. Croughs, arts-microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. A. Klak, arts-microbioloog in opleiding, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Meelezers:

  • Dr. M.K. Bomers, internist-infectioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc
  • Mv. M. Molenaar, deskundige infectiepreventie, OLVG Amsterdam
  • Mv. S. Cremers-Pijpers, deskundige infectiepreventie, Radboudumc, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Jan Kluytmans

  • Arts-Microbioloog en hoofd afdeling infectiepreventie Amphia Ziekenhuis 0,5 fte
  • Arts-Microbioloog en opleider medische microbiologie ETZ ziekenhuis 0,1 fte
  • Hoogleraar Epidemiologie van Zorg-gerelateerde Infecties UMC Utrecht 0,4 fte
  • Lid OMT
  • Lid begeleidings commissie Coronamelder App (Betaald)
  • Voorzitter werkgroep zelftesten (Ministerie VWS) (onbetaald)

Geen

Geen

Subsidiegevers zijn Euopese commissie, Nederlandse overheid en provincies. Geen

belangen bij deze richtlijn

Geen

Geen

Erik Bathoorn

Arts-microbioloog, UMCG Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Wouter van den Bijllaardt

Arts-microbioloog

Amphia ziekenhuis Breda

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

James Cohen Stuart

Arts-microbioloog

Noordwest Ziekenhuisgroep

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Jaco Verweij

Medisch moleculair microbioloog, ETZ Ziekenhuis, Tilburg

  • Lid commissie wetenschap NVMM (onbetaald)
  • Lid werkgroep Klinische Parasitologie (onbetaald)
  • Lid KNVM sectie Microbial Genomics (onbetaald)
  • Secretaris Nederlandse Vereniging Tropen-geneeskunde (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Wil Goessens

Medisch microbioloog Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Geen

Patent: detectie van carbapenemase middels maldi-TOF

Geen

Geen

Geen

Geen

Nashwan al Naiemi

Arts-microbioloog LabMicTA

Bestuurder LabMicTA

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Greet Vos

Arts-microbioloog MC Rotterdam

  • Voorzitter infectiecommissie Erasmus MC
  • Voorzitter infectiecommissie Haven poi BVl
  • Member of the British Society of Antimicrobial Chemotherapy; Chair working group MRSA
  • Lid adviesraad PREZIES
  • Oprichter en voorzitter Kwaliteitsrichtlijn Infectiepreventie ziekenhuizen (KRIZ) (NVMM-VHIG
  • Adviseur infectiepreventie aan andere ziekenhuizen
  • Scientific Advisory Board, control program for multi-resistant organisms, North-East of Germany. Robert-Koch-Institute, University of Greifswald
  • Lid SWAB-richtlijncommissie Profylaxe rondom invasieve ingrepen
  • Docent opleiding tot arts-microbioloog AAIDF (Amphia Academy Infectious Disease Foundation)
  • Member of the Steering Committee Meeting / Scientific Board Groningen
  • Member of International Editorial Board of the Journal of Hospital Infection
  • Lid “Digitaal Platform”; samenwerking in preventie en communicatie van besmettelijke ziekten tussen zorginstellingen, GGD, en thuiszorg
  • Coőrdinator binnen het LDE (Leiden Delft Erasmus MC) Center of safety and Security (CSS) van het domein medical safety
  • Member of International Society of Infectious Diseases
  • Lid ESCMID study group of Stapylococcal Infections
  • Voorzitter European Study Group of Nosocomial Infections ESGNI
  • Lid Regionaal Coördinatieteam ABR Zorgnetwerk ZWN (RCT)
  • Lid overleg artsen & medisch-microbiologen en Aios infectiepreventie regio ABR Zorgnetwerk Zuidwest Nederland
  • Lid Projectgroep Transmurale Werkafspraken ABR Zorgnetwerk ZWN
  • Lid program committee ISSI 2020

Geen

Geen

Unrestricted grant 3m, Pentax

Geen

Geen

Adrian Klak

AIOS Medische Microbiologie UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Peter Croughs

Arts-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Laura van Dommelen

Arts-microbioloog, Stichting PAMM te Veldhoven

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Marije Bomers

Internist- infectioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Financieel belang farmaceutisch bedrijf Shionogi

Geen

Subsidiegevers zijn ZonMW en Amsterdam UMC corona research fonds. Geen

belangen bij deze richtlijn

Geen

Geen

Myrte Molenaar

Deskundige Infectiepreventie OLVG Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Suzan Cremers

Deskundige
Infectiepreventie
Radboudumc te Nijmgen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie gaf aan geen knelpunten aan te leveren vanwege het technisch karakter van de richtlijn. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het Implementatieplan in de bijlagen).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), World Health Organisation (WHO) en Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie de zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
  • Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
  • Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Volgende:
ESBL / pAmpC