Laboratoriumdetectie bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)

Initiatief: NVMM Aantal modules: 34

Laboratoriummethodes voor de detectie van colistine resistente Enterobacterales

Uitgangsvraag

Welke laboratoriummethodes worden gebruikt voor de detectie van colistine resistente Enterobacterales?

Aanbeveling

Wanneer een gevoeligheidsbepaling van Enterobacterales voor colistine geindiceerd is, bepaal dan de gevoeligheid voor colistine alleen door middel van bouillon microdilutie.

 

Voor het te hanteren breekpunt voor colistine wordt naar de meest recente versie van de EUCAST clinical breakpoints verwezen (https://eucast.org/).

 

Genotypische confirmatie

  • Bevestig, indien gewenst, de aanwezigheid van colistine resistentie genen door middel van moleculaire technieken.

 

Kwaliteitscontrole

  • Suggesties voor stammen te gebruiken voor kwaliteitscontrole, zijn: E. coli NCTC 13846 (colistine resistent, mcr-1 positief); en E. coli ATCC 25922 (colistine gevoelig); lokaal fenotypisch en genotypisch gevalideerde stammen zijn ook bruikbaar.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematic review verricht is.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal geen effect op de structurele kosten hebben, omdat de aanbevelingen grotendeels al aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Antimicrobiële gevoeligheidsbepaling

Antimicrobiële gevoeligheidsbepaling voor colistine is complex, mede vanwege slechte diffusie van colistine in agar en door binding van colistine aan plastics. Een gezamenlijke CLSI-EUCAST werkgroep heeft dit probleem in kaart gebracht en geadviseerd om bouillon microdilutie volgens ISO standaard 20776-1 te gebruiken als referentiebepalingen (EUCAST 2017). Benadrukt wordt om hierbij gebruik te maken van cation-adjusted Mueller Hinton bouillon en niet gecoate polystyreen microtiterplaten. Als antibioticum wordt colistinesulfaat gebruikt in plaats van colistinemethaatnatrium (CMS). Voor het te hanteren breekpunt voor colistine wordt naar de meest recente versie van de EUCAST clinical breakpoints verwezen (https://eucast.org/). Commerciële bouillon microdilutie is een geschikte alternatieve methode voor de antimicrobiële gevoeligheidsbepaling (Matuschek et al., 2018). Het gebruik van de diskdiffusie methode en gradiënttesten wordt nadrukkelijk afgeraden in verband met het grote aantal foutieve uitslagen (Chew et al., 2017; Matuschek et al., 2018; Pfennigwerth et al., 2019; Simar et al., 2017). Het gebruik van semi-geautomatiseerde systemen als Vitek 2 en Phoenix blijkt eveneens samen te gaan met een onacceptabel hoog percentage fout-gevoelige resultaten (Chew et al., 2017; Lellouche et al., 2019; Pfennigwerth et al., 2019).

 

Fenotypische testen

Behoudens bepaling van de MIC zelf zijn er momenteel geen voldoende onderzochte fenotypische methoden voor detectie van colistine resistente Enterobacterales. Vanwege de verscheidenheid aan onderliggende resistentie mechanismen, meestal gebaseerd op modificatie van de bacteriële celwand, is het ontwikkelen van een fenotypische (confirmatie) test gecompliceerd. Voorbeelden van beschikbare testen zijn de Rapid Polymyxin NP test, de Colispot en disk prediffusie. Van de verschillende testen is de Rapid Polymyxin NP test het meest uitvoerig onderzocht waarbij de test over het algemeen prima presteert (Nordmann et al., 2016; Jayol et al., 2018). Wel moet opgemerkt worden dat er onvoldoende uitgebreide evaluaties zijn verricht met grote sets isolaten met colistine MICs rondom het klinische breekpunt (Giske et al., 2018). Noemenswaardig is tevens dat de sensitiviteit voor detectie van colistine resistentie in Enterobacter spp. in één studie slechts 25% bedroeg (Simar et al., 2017).

 

In afwachting van verdere evaluaties van alternatieve methoden is het advies om voor betrouwbare detectie van colistine resistentie gebruik te maken van bouillon microdilutie.

 

Omdat antimicrobiële gevoeligheidbepaling middels bouillon microdilutie geen onderdeel is van de routine microbiologische diagnostiek acht de werkgroep het niet haalbaar dit voor alle gerapporteerde Enterobacteriales uit te voeren. Wel acht de werkgroep het zinvol bouillon microdilutie bij voorbeeld te verrichten bij:

  • het aantonen van carbapenem-resistente Enterobacterales (uitgezonderd intrinsiek colistine resistente genera)
  • behandel indicaties met colistine

 

Genotypische confirmatie

Colistine resistentie op basis van plasmidaal gemedieerde mechanismen kan worden aangetoond door middel van moleculaire technieken zoals PCR, DNA-microarray of whole genome sequencing. Vele PCRs gericht op detectie van mcr-1, maar ook multiplex PCR’s gericht op mcr-1 tot mcr-5, mcr-1 tot mcr-9 of mcr-1 tot mcr-10 zijn beschreven (Bardet et al., 2018; Liu et. Al, 2020; Mentasi et al., 2021). Gezien de wereldwijde verspreiding van de verschillende mcr-varianten heeft het de voorkeur voor genotypische confirmatie een PCR te gebruiken die niet alleen mcr-1 aantoont maar ook de overige varianten. Alle beschreven assays hebben als nadeel dat chromosomale colistine resistentie niet gedetecteerd wordt.

Van chromosomaal gelegen genen betrokken bij de regulatie en modificatie van LPS kunnen door sequencing mutaties en inserties aangetoond worden die geassocieerd zijn met resistentie.

 

Kwaliteitscontrole

Gebruik E. coli ATCC 25922 (colistine gevoelig) en E. coli NCTC 13846 (colistine resistent, mcr-1 positief) als kwaliteitscontrole. Lokaal fenotypisch en genotypisch gevalideerde referentiestammen zijn ook bruikbaar.

 

Aanvaardbaarheid/haalbaarheid van de aanbevelingen

Onderstaande aanbevelingen zijn haalbaar en aanvaardbaar voor medisch microbiologische laboratoria, omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk.

Onderbouwing

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. De werkgroepleden maakten gebruik van door hen zelf verzamelde artikelen (zie overwegingen).

  1. Bardet L, Rolain JM. Development of New Tools to Detect Colistin-Resistance among Enterobacteriaceae Strains. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2018 Dec 5;2018:3095249.
  2. Chew KL, La MV, Lin RTP, Teo JWP. Colistin and Polymyxin B Susceptibility Testing for Carbapenem-Resistant and mcr-Positive Enterobacteriaceae: Comparison of Sensititre, MicroScan, Vitek 2, and Etest with Broth Microdilution. J Clin Microbiol. 2017 Sep;55(9):2609-2616.
  3. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Recommendations for MIC determination of colistin (polymyxin E) as recommended by the joint CLSI-EUCAST Polymyxin Breakpoints Working Group EUCAST Guidance Documents in susceptibility testing. EUCAST, Basel, Switzerland; 2017
  4. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. The european committee on antimicrobial susceptibility testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 10.0. (http://www.eucast.org); 2020
  5. Giske CG, Kahlmeter G. Colistin antimicrobial susceptibility testing-can the slow and challenging be replaced by the rapid and convenient? Clin Microbiol Infect. 2018 Feb;24(2):93-94.
  6. Jayol A, Kieffer N, Poirel L, Guérin F, Güneser D, Cattoir V, Nordmann P. Evaluation of the Rapid Polymyxin NP test and its industrial version for the detection of polymyxin-resistant Enterobacteriaceae. Diagn Microbiol Infect Dis. 2018 Oct;92(2):90-94.
  7. Lellouche J, Schwartz D, Elmalech N, Ben Dalak MA, Temkin E, Paul M, Geffen Y, Yahav D, Eliakim-Raz N, Durante-Mangoni E, Iossa D, Bernardo M, Daikos GL, Skiada A, Pantazatou A, Antoniadou A, Mouton JW, Carmeli Y; AIDA study group. Combining VITEK® 2 with colistin agar dilution screening assist timely reporting of colistin susceptibility. Clin Microbiol Infect. 2019 Jun;25(6):711-716.
  8. Liu J, Zhang Z, Feng Y, Hu H, Yu Y, Qiu L, Liu H, Guo Z, Huang J, Du C, Qiu J. Molecular Detection of the mcr Genes by Multiplex PCR. Infect Drug Resist. 2020 Oct 12;13:3463-3468.
  9. Matuschek E, Åhman J, Webster C, Kahlmeter G. Antimicrobial susceptibility testing of colistin - evaluation of seven commercial MIC products against standard broth microdilution for Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Acinetobacter spp. Clin Microbiol Infect. 2018 Aug;24(8):865-870.
  10. Mentasti M, David S, Sands K, Khan S, Davies L, Turner L, Wootton M. Rapid detection and differentiation of mobile colistin resistance (mcr-1 to mcr-10) genes by real-time PCR and melt-curve analysis. J Hosp Infect. 2021 Apr;110:148-155.
  11. Nordmann P, Jayol A, Poirel L. Rapid Detection of Polymyxin Resistance in Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis. 2016 Jun;22(6):1038-43.
  12. Pfennigwerth N, Kaminski A, Korte-Berwanger M, Pfeifer Y, Simon M, Werner G, Jantsch J, Marlinghaus L, Gatermann SG. Evaluation of six commercial products for colistin susceptibility testing in Enterobacterales. Clin Microbiol Infect. 2019 Nov;25(11):1385-1389.
  13. Simar S, Sibley D, Ashcraft D, Pankey G. Colistin and Polymyxin B Minimal Inhibitory Concentrations Determined by Etest Found Unreliable for Gram-Negative Bacilli. Ochsner J. 2017 Fall;17(3):239-242.
  14. Simar S, Sibley D, Ashcraft D, Pankey G. Evaluation of the Rapid Polymyxin NP Test for Polymyxin B Resistance Detection Using Enterobacter cloacae and Enterobacter aerogenes Isolates. J Clin Microbiol. 2017 Oct;55(10):3016-3020.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 27-07-2021

Laatst geautoriseerd  : 27-07-2021

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2027

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancieerd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het herzien van de huidige richtlijn Laboratoriumdiagnostiek van BRMO die dateert uit 2012. Afgezien van het verstrijken van de reguliere termijn voor herziening zijn er nieuwe inzichten en methoden beschikbaar gekomen die de diagnostiek kunnen optimaliseren.

 

Doelgroep

De richtlijn is met name bedoeld voor artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie, internisten-infectioloog en medisch moleculair microbiologen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de pre-analytische (afname, transport en bewaaromstandigheden) en de analytische fase van de laboratorium detectie van BRMO inclusief de rapportage naar de aanvrager danwel naar het patiëntendossier.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans, arts-microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda/Oosterhout; Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg; Universitair Medisch Centrum Utrecht
  • Drs. W. van den Bijllaardt, arts-microbioloog, Amphia Ziekenhuis Breda
  • Dr. E. Bathoorn, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
  • Dr. J. Cohen Stuart, arts-microbioloog, Noordwest Ziekenhuis Alkmaar
  • Dr. J. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog/parasitoloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. W. H.F. Goessens, microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Dr. N. al Naiemi, arts-microbioloog, Labmicta, Hengelo
  • Prof. Dr. M.C. Vos, arts-microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Dr. L. van Dommelen, arts-microbioloog, PAMM, Veldhoven
  • Dr. P. Croughs, arts-microbioloog, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
  • Drs. A. Klak, arts-microbioloog in opleiding, Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Meelezers:

  • Dr. M.K. Bomers, internist-infectioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc
  • Mv. M. Molenaar, deskundige infectiepreventie, OLVG Amsterdam
  • Mv. S. Cremers-Pijpers, deskundige infectiepreventie, Radboudumc, Nijmegen

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancieerd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Jan Kluytmans

  • Arts-Microbioloog en hoofd afdeling infectiepreventie Amphia Ziekenhuis 0,5 fte
  • Arts-Microbioloog en opleider medische microbiologie ETZ ziekenhuis 0,1 fte
  • Hoogleraar Epidemiologie van Zorg-gerelateerde Infecties UMC Utrecht 0,4 fte
  • Lid OMT
  • Lid begeleidings commissie Coronamelder App (Betaald)
  • Voorzitter werkgroep zelftesten (Ministerie VWS) (onbetaald)

Geen

Geen

Subsidiegevers zijn Euopese commissie, Nederlandse overheid en provincies. Geen

belangen bij deze richtlijn

Geen

Geen

Erik Bathoorn

Arts-microbioloog, UMCG Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Wouter van den Bijllaardt

Arts-microbioloog

Amphia ziekenhuis Breda

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

James Cohen Stuart

Arts-microbioloog

Noordwest Ziekenhuisgroep

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Jaco Verweij

Medisch moleculair microbioloog, ETZ Ziekenhuis, Tilburg

  • Lid commissie wetenschap NVMM (onbetaald)
  • Lid werkgroep Klinische Parasitologie (onbetaald)
  • Lid KNVM sectie Microbial Genomics (onbetaald)
  • Secretaris Nederlandse Vereniging Tropen-geneeskunde (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Wil Goessens

Medisch microbioloog Erasmus Medisch Centrum Rotterdam

Geen

Patent: detectie van carbapenemase middels maldi-TOF

Geen

Geen

Geen

Geen

Nashwan al Naiemi

Arts-microbioloog LabMicTA

Bestuurder LabMicTA

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Greet Vos

Arts-microbioloog MC Rotterdam

  • Voorzitter infectiecommissie Erasmus MC
  • Voorzitter infectiecommissie Haven poi BVl
  • Member of the British Society of Antimicrobial Chemotherapy; Chair working group MRSA
  • Lid adviesraad PREZIES
  • Oprichter en voorzitter Kwaliteitsrichtlijn Infectiepreventie ziekenhuizen (KRIZ) (NVMM-VHIG
  • Adviseur infectiepreventie aan andere ziekenhuizen
  • Scientific Advisory Board, control program for multi-resistant organisms, North-East of Germany. Robert-Koch-Institute, University of Greifswald
  • Lid SWAB-richtlijncommissie Profylaxe rondom invasieve ingrepen
  • Docent opleiding tot arts-microbioloog AAIDF (Amphia Academy Infectious Disease Foundation)
  • Member of the Steering Committee Meeting / Scientific Board Groningen
  • Member of International Editorial Board of the Journal of Hospital Infection
  • Lid “Digitaal Platform”; samenwerking in preventie en communicatie van besmettelijke ziekten tussen zorginstellingen, GGD, en thuiszorg
  • Coőrdinator binnen het LDE (Leiden Delft Erasmus MC) Center of safety and Security (CSS) van het domein medical safety
  • Member of International Society of Infectious Diseases
  • Lid ESCMID study group of Stapylococcal Infections
  • Voorzitter European Study Group of Nosocomial Infections ESGNI
  • Lid Regionaal Coördinatieteam ABR Zorgnetwerk ZWN (RCT)
  • Lid overleg artsen & medisch-microbiologen en Aios infectiepreventie regio ABR Zorgnetwerk Zuidwest Nederland
  • Lid Projectgroep Transmurale Werkafspraken ABR Zorgnetwerk ZWN
  • Lid program committee ISSI 2020

Geen

Geen

Unrestricted grant 3m, Pentax

Geen

Geen

Adrian Klak

AIOS Medische Microbiologie UMCG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Peter Croughs

Arts-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Laura van Dommelen

Arts-microbioloog, Stichting PAMM te Veldhoven

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Marije Bomers

Internist- infectioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Financieel belang farmaceutisch bedrijf Shionogi

Geen

Subsidiegevers zijn ZonMW en Amsterdam UMC corona research fonds. Geen

belangen bij deze richtlijn

Geen

Geen

Myrte Molenaar

Deskundige Infectiepreventie OLVG Amsterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Suzan Cremers

Deskundige
Infectiepreventie
Radboudumc te Nijmgen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie gaf aan geen knelpunten aan te leveren vanwege het technisch karakter van de richtlijn. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het Implementatieplan in de bijlagen).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (https://www.agreetrust.org/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg, Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), World Health Organisation (WHO) en Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Voor bestaande systematic reviews is gezocht in de databases Ovid Medline en Embase (zie de zoekverantwoording).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens is de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.
  • Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.
  • Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).
Volgende:
MBLs producerende Pseudomonas aeruginosa