Uitgangsvraag

Wanneer is bij patiënten parasitologisch onderzoek van de feces en eventueel aanvullende diagnostiek (serologie) geïndiceerd?

Aanbeveling

Bij patiënten met klachten/symptomen

Indicaties voor fecesonderzoek naar intestinale parasieten bij patiënten met klachten/symptomen zijn:

  • volwassenen met buikpijn en/of diarree klachten die langer dan 10 dagen bestaan (niet-reiziger en niet-migrant; reizigers; migranten; immuungecompromitteerde patiënten);
  • kinderen met  diarree klachten die langer dan 10 dagen bestaan (niet-reiziger en niet-migrant; reizigers; migranten; immuungecompromitteerde patiënten);
  • patiënten die een worm of deel van een worm hebben gezien in, op of naast de ontlasting;
  • specifieke huidafwijkingen zoals larva currens of urticaria; jeuk;
  • onbegrepen eosinofilie (worminfecties).

 

Fecesdiagnostiek naar E. histolytica bij onverklaarde bloederige diarree is geïndiceerd.

 

Bij bijzondere verheffingen van een parasitaire infectie is additioneel parasitair fecesonderzoek geïndiceerd.

 

Bij reizigers en/of migranten met onbegrepen eosinofilie en/of afwijkende leverenzymwaarden is onderzoek naar worminfecties (Fasciola, Strongyloides, Schistosoma spp.) geïndiceerd (zie flowchart).

 

Bij patiënten zonder klachten/symptomen

Indicaties voor fecesonderzoek naar intestinale parasieten bij patiënten zonder klachten/symptomen zijn:

  • voorafgaand aan immunosuppressieve therapie;
  • een werk gerelateerde keuring (uitkeuring) vanwege een verblijf in lage- en middeninkomenslanden.

Inleiding

Parasitologisch fecesonderzoek kan in verschillende omstandigheden geïndiceerd zijn:

  1. naar aanleiding van klachten;
  2. naar aanleiding van bloedonderzoek (verhoogd aantal eosinofiele witte bloedcellen);
  3. ter uitsluiting van een parasitaire darminfectie in afwezigheid klachten.


Hierbij kunnen de klachten specifiek in de richting van een parasitaire infectie wijzen zoals bij “worm in de ontlasting” of “een migrerende huiduitslag”. Meestal zijn de klachten minder specifiek zoals “buikpijn” en “diarree”.


Bij volwassenen en kinderen met buikpijn en/of diarree is het gewenst om een algemeen aanvaard moment af te spreken vanaf wanneer parasitologisch onderzoek van de ontlasting geïndiceerd is.

 

Indien klachten ontbreken, kan in bepaalde omstandigheden het toch wenselijk zijn om een parasitaire darminfectie uit te sluiten. Hierbij wordt vooral onderzoek verricht naar parasieten die onbehandeld op lange termijn of onder bepaalde omstandigheden schade kunnen aanrichten of die zich kunnen verspreiden in kwetsbare groepen.

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van de volgende richtlijnen:

  • NHG-standaard Acute diarree (september 2014);
  • NHG Laboratoriumdiagnostiek Diarree (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken: LESA (2014)
  • NHG-standaard Buikpijn bij kinderen (september 2012);
  • NHG-standaard Prikkelbare darmsyndroom (2012);
  • NVK Functionele buikpijn (november 2015);
  • IDSA guidelines Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea (december 2017).

Referenties

  1. de Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinjé J, van Leusden F, Bartelds AI, van Duynhoven YT. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol. 2001 Oct 1;154(7):666-74.
  2. Edeling WM, Verweij JJ, Ponsioen CI, Visser LG. Uitbraak van amoebiasis in een Nederlands gezin; tropen onverwacht dichtbij. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 148(37):1830-4.
  3. Overbosch FW, van Gool T, Matser A, Sonder GJB. Low incidence of helminth infections (schistosomiasis, strongyloidiasis, filariasis, toxocariasis) among Dutch long-term travelers: A prospective study, 2008-2011. PLoS One. 2018 May 30;13(5):e0197770.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

 

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie geen effect op de structurele kosten hebben, omdat de aanbeveling grotendeels al aansluit op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

Bij patiënten met klachten/symptomen

Bij infecties met darmparasieten kan er sprake zijn van een scala van klachten en symptomen. Geen van deze klachten/symptomen is echter dermate specifiek dat het voldoende richting geeft voor het aan te vragen parasitologisch onderzoek.

 

Diarree en/of buikpijn gedurende 10 dagen of langer

Diarree wordt meestal veroorzaakt door virussen, bacteriële toxines of bacteriën (de Wit et al., 2001). Diarree veroorzaakt door deze verwekkers is meestal over binnen een week. Parasitaire infecties komen minder vaak voor. Vooral wanneer de diarree langer dan 10 dagen duurt, neemt het aandeel parasitaire infecties toe.

Bij volwassenen is langer bestaande diarree een indicatie voor giardia en cryptosporidium diagnostiek. Ook kunnen beide parasitaire infecties gepaard gaan met weinig tot geen klachten of alleen buikpijnklachten. Vandaar dat bij volwassenen met buikpijn en/of diarree klachten die langer dan 10 dagen bestaan parasitaire diagnostiek geïndiceerd is. Deze indicatiestelling is in lijn met de LESA-richtlijn (NHG Laboratoriumdiagnostiek Diarree, 2014).

Bij ongeveer 90% van de kinderen die zich presenteren met langer bestaande buikpijn, zonder diarree, wordt geen somatische oorzaak gevonden. Om deze reden is parasitologisch onderzoek niet standaard geïndiceerd bij kinderen met buikpijn > 10 dagen, omdat dit tot overdiagnostiek kan leiden. Bij kinderen is parasitologisch daarom geïndiceerd bij diarree klachten langer dan 10 dagen, eventueel in combinatie met buikpijn. Deze indicatiestelling is in lijn met deze in de NVK-richtlijn ‘Functionele buikpijn’ (2015) en de LESA-richtlijn (NHG Laboratoriumdiagnostiek Diarree, 2014).

 

Bloederige diarree

Hoewel E. histolytica in Nederland niet endemisch voorkomt is het wel mogelijk dat verspreiding plaats vindt van de parasiet onder (bijvoorbeeld) gezinsleden. E. histolytica kan in uitzonderlijke gevallen een zeer ernstige infectie veroorzaken: amoebiasis. Amoebiasis dient bij onbegrepen bloederige diarree, ook zonder tropenanamnese, te worden uitgesloten. Indien bij een patiënt amoebiasis wordt vastgesteld wordt aanbevolen om ook huisgenoten te onderzoeken op E. histolytica.

 

Worm gezien in/op/naast de ontlasting

Meestal heeft de patiënt de ontlasting al weggespoeld en is men aangewezen op de anamnese: anale jeuk en multipele kleine bewegende draadjes op de ontlasting (Enterobius vermicularis), korte, bewegende platte stukjes (Taenia spp.) of een lange ronde worm (Ascaris lumbricoides of artefact zoals een regenworm of voedingsvezel).

 

Huidafwijkingen

Tijdens de migratiefase van worminfecties kunnen urticaria en soms angio-oedeem optreden. Larva currens, een zich in uren verplaatsende lineaire huiduitslag, moet doen denken aan Strongyloides stercoralis of mijnwormen.

 

Eosinofilie

Eosinofilie (>0,5 x 109/L) kan een aanwijzing zijn voor een worminfectie en daarmee een indicatie voor diagnostisch onderzoek. Het ontbreken van eosinofilie sluit een worminfectie niet uit. Vooral tijdens de migratie door het lichaam kan het aantal eosinofiele witte bloedcellen sterk verhoogd zijn. Eosinofilie en hoestklachten kunnen wijzen op een Loefflersyndroom door migrerende larven van bijvoorbeeld Ascaris of Strongyloides. Zolang de larven cq. wormen het darmstelsel nog niet bereikt hebben, kunnen nog geen wormeieren of larven in de ontlasting worden aangetoond. Bij leverbotinfecties, zoals fasciolasis, wordt eosinofilie in combinatie met afwijkende leverenzymwaarden gezien.

 

Bij immuungecompromitteerde patiënten

Bij immuungecompromitteerde patiënten is het van belang om vóór start van  immuunsuppressie vast te stellen of er reden is voor parasitologisch onderzoek. Het gaat dan vooral om patiënten die een risico lopen op (een reactivatie van) een infectie met Strongyloides of E. histolytica. Daarnaast kunnen bepaalde protozoa bij  immuungecompromitteerde patiënten ernstige infecties veroorzaken, te weten  Cryptosporidium spp. , E. histolytica, microsporidia en Cystoisospora belli.

 

Bij reizigers

In het algemeen zal bij reizigers alleen een indicatie bestaan voor onderzoek naar parasitaire darminfecties als er klachten bestaan zoals diarree of eosinofilie (zie boven). Er dient rekening te worden gehouden met het tijdsverloop tussen mogelijke blootstelling en aanvragen van onderzoek. Het kan weken tot maanden duren voordat er eieren in de feces verschijnen of een immuunrespons aantoonbaar wordt.

 

Bij bijzondere verheffingen

Indien er aanwijzingen zijn voor bijzondere verheffingen van parasitaire infecties kan worden aanbevolen om bij betreffende patiëntengroepen additioneel parasitair fecesonderzoek te verrichten, zoals bijvoorbeeld bij reizigers die terugkeren uit een gebied met een voedselgerelateerde uitbraak: Cyclospora cayetanensis infecties bij reizigers naar Mexico of Opistorchis felineus infecties na het eten van rauwe zoetwater vis in Italië.

 

Bij patiënten zonder klachten/symptomen              

In afwezigheid van klachten is screening zinvol om parasitaire infecties uit te sluiten die onbehandeld op lange termijn of onder bijzondere omstandigheden, zoals immuunsuppressie, schade kunnen veroorzaken. Bij werk gerelateerde keuring (uitkeuring) vanwege een verblijf in  lage- en middeninkomenslanden wordt gescreend op E. histolytica, Strongyloides stercoralis en Schistosoma spp. (met name Sub-Sahara Afrika).

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbevelingen

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen in deze module zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.

 

Ter informatie: de stakeholders zijn patiëntenorganisaties, internist-infectiologen, artsen-microbioloog, medisch moleculair microbiologen, deskundigen  infectiepreventie, NVMM, NHG, NVP, laboratoria, NVIB, GGD, RIVM, IGJ en ziekenhuizen (NVZ en NFU) .

 

Rationale van de aanbeveling(en)

Bij het opstellen van de aanbevelingen is veel gewicht toegekend aan het feit dat de meeste diarreeklachten na een week over zijn. De aanbevelingen zijn aanvaardbaar en haalbaar voor alle belanghebbenden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-07-2019

Laatst geautoriseerd : 26-07-2019

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Parasitologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek van intestinale parasieten bij individuele patiënten (volwassenen en kinderen) met verdenking op een parasitaire darminfectie in de intra- en extramurale setting (eerste-, tweede- en derdelijn).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek van parasitaire darminfecties, zoals artsen-microbioloog, parasitologen, internisten, MDL-artsen, GGD-artsen, huisartsen, kinderartsen en medewerkers op het microbiologisch laboratorium.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diarreeklachten.

De werkgroepsleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. T. Kortbeek (voorzitter), arts-microbioloog, RIVM, Bilthoven
  • Dr. B. Mulder, arts-microbioloog,  Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
  • Dr. J. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog/parasitoloog, ElisabethTweesteden Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. T. Mank, parasitoloog, Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, Haarlem
  • Mevr. T. Derks, analist parasitologie, freelance
  • Prof. dr. L.G. Visser, internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Drs. R. van Kessel, arts M&G infectieziektebestrijding, GGD regio Utrecht en Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven
  • Dr. A. Lucas, huisarts, medisch directeur Diagnostiek voor U, Eindhoven
  • Drs. M. Ramos, arts-assistent in opleiding, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Drs. E. den Drijver, arts-assistent in opleiding, ElisabethTweesteden Ziekenhuis, Tilburg

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

Dank gaat uit naar drs. Thekla Hekker en dr. Jacqueline Lankelma (VUMC) voor de uitgebreide en nauwkeurige becommentariëring van de conceptrichtlijn.

Belangenverklaringen

De werkgroepsleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Bert Mulder

Arts-microbioloog

Hoofdredacteur NTMM (onbetaald); Referentielaboratorium SKNL parasitologoe (onbetaald).

geen

geen

geen

Case contol study gastroenteritis (afgerond)

geen

geen

Titia Kortbeek

Arts-microbioloog

Lid visitatie commissie (AVC) NVMM (onbetaald); lid concilium microbiologicum NVMM (onbetaald); lid ESCMID study group clinical parasitology (onbetaald); lid MC COST Foodborn Parasites FA 1408 (onbetaald); lid MC COST Cystinet TD 1302 (onbetaald).

 

 

Boegbeeldfunctie bij beroepsgroep NVMM; boegbeeldfunctie bij beroepsorganisatie ESCMID-study group Clinical Parasitology

In dienst van RIVM-CIb en derhalve gefinancierd door VWS; VWS heeft echter geen belang bij de resultaten van het onderzoek.

Het eindproduct zal een richtlijn worden voor de beroepsgroep en verwerkt worden in paragraaf diagnostiek van de richtlijnen die betrekking hebben tot intestiale parasieten. Bovendien kan het resultaat worden gebruikt bij internationale richtlijnen (bijvoorbeeld op te stellen door ESCMID-study group Clinical Parasitology)

geen

Truus Derks

Adviseur/docent laboratoriumdiagnostiek medische parasitologie (ZZP) op part-time basis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Theo Mank

Klinisch parasitoloog

Bestuurslid SKML sectie parasitologie (onbetaald);

Bestuurslid ESCMID studygroup Clinical Parasitology

(onbetaald);

vakinhoudelijk deskundigeRaad v Accreditatie tbv ISO 15189 2012 (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jaco Verweij

Medisch Moleculair Microbioloog en Parasitoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Leo Visser

Internist

President International Society Travel Medicine (onbetaald); lid werkgroep LCR (vacatiegeld).

Eenmaal consultant reizigersvaccinatie GSK 2016 (onbetaald; reiskosten vergoed);

Consultant rabiesvaccinatie GSK 2017 (onbetaald, reisonkosten vergoed)

geen

geen

geen

geen

geen

Rob van Kessel

Arts M&G-infectieziektenbestrijding

Participatie in bereikbaarheidsdiensten van de Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (RIVM) (betaald); lid van de redactieraad richtlijnen infectieziektenbestrijding (onbetaald); bestuurslid van Stichting Het Alternatief (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Annelies Lucas

Huisarts (np);

Medisch directeur Diagnostiek voor U

Commissie NHG DTO handleiding (onbetaald);

Commissie NHG LESA lab (onbetaald); commissie NHG LESA aanvullend onderzoek (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Maria Rocio Ramos

AIOS medische microbiologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Evert den Drijver

AIOS medische microbiologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie kon dit verzoek niet doorzetten naar een specifieke patiëntenorganisatie “diagnostiek van intestinale parasieten”, omdat een dergelijke organisatie niet  bestaat. Daarom kon de Patiëntenfederatie alleen algemene aandachtspunten meegegeven die voor deze patiënten van belang zijn. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan bij de aanverwante producten).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen (STZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Stichting Artsenlaboratoria Nederland (SAN), Laboratoria voor pathologie en medische microbiologie, Veldhoven (PAMM). Er werden geen additionele relevante knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van het RIVM   en in de databases van National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), World Health Organisation (WHO), Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2. De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.


Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes bij de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Stichting Artsenlaboratoria Nederland en Laboratoria voor pathologie en medische microbiologie Veldhoven. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).