Uitgangsvraag

Naar welke pathogenen is laboratoriumonderzoek geïndiceerd bij een diagnostische aanvraag voor parasitologisch onderzoek?

Aanbeveling

Patiënten met klachten/symptomen - intestinale protozoa

Overweeg additioneel parasitair fecesonderzoek indien er bijzondere verheffingen van een parasitaire infectie bekend is.

 

Bij niet-reiziger en niet-migrant

Fecesdiagnostiek omvat minimaal de detectie van Giardia lamblia en Cryptosporidium.

 

Verricht bij onverklaarde bloederige diarree fecesdiagnostiek naar E. histolytica.

 

Sluit bij start van immunosuppressieve therapie bij patiënten met een inflammatoire darmziekte en diarree, Entamoeba histolytica uit.

 

Bij reizigers

Fecesdiagnostiek omvat minimaal de detectie van Giardia lamblia, Cryptosporidium en Entamoeba histolytica.

 

Overweeg fecesdiagnostiek op Cyclospora cayetanensis en eventueel Cystoisospora belli bij aanhoudende diarree na bezoek van een endemisch gebied, korter dan 3 maanden geleden.

 

Bij migranten

Diagnostiek omvat minimaal de detectie van Giardia, Cryptosporidium en Entamoeba histolytica.

 

Bij immuungecompromitteerde patiënten

Fecesdiagnostiek omvat minimaal de detectie van Giardia lamblia, Cryptosporidium.

 

Indien gereisd of afkomstig uit endemisch gebied: diagnostiek voor Entamoeba histolytica.

 

Verricht voor start van immunosuppressieve therapie bij patiënten die uit Strongyloides endemische gebieden komen of langdurig daar verbleven hebben, diagnostiek naar Strongyloides.

 

Overweeg diagnostiek op opportunistische infecties, zoals microsporidia en indien afkomstig uit endemisch gebied Cystoisospora belli.

 

Overige

De pathogeniciteit van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp is onduidelijk. De werkgroep geeft hierover geen advies.

 

Patiënten zonder klachten/symptomen - intestinale protozoa

Bij niet-reiziger en niet-migrant

Verricht geen standaard diagnostiek op protozoa.

 

Bij reizigers

Bij werk gerelateerde keuring (uitkeuring) vanwege een verblijf in lage- en middeninkomenslanden:

  • Fecesdiagnostiek Giardia lamblia en E. histolytica.

 

Bij migranten

Verricht geen standaard diagnostiek op protozoa.

 

Patiënten met klachten/symptomen – intestinale worminfecties

Determineer de worm bij zichtbare wormen, zoals Taenia, Enterobius of Ascaris.

 

Overweeg diagnostiek voor Fasciola bij onbegrepen eosinofilie en afwijkende leverenzymwaarden.

 

Overweeg additioneel parasitair fecesonderzoek indien er bijzondere verheffingen van een parasitaire infectie bekend is.

 

Bij niet-reiziger en niet-migrant

Verricht diagnostiek naar wormen bij patiënten met eosinofilie en/of specifieke huidafwijkingen.

 

Bij reizigers

Verricht bij reizigers die ooit in een Strongyloides-endemisch gebied verbleven, al dan niet met eosinofilie, diagnostiek naar Strongyloides.

 

Verricht bij reizigers uit Schistosoma-endemisch gebied diagnostiek naar Schistosoma.

 

Bij migranten

Verricht fecesdiagnostiek naar wormen.

 

Verricht bij migranten die ooit in Strongyloides-endemisch gebied verbleven, al dan niet met eosinofilie, diagnostiek naar Strongyloides.

 

Verricht bij migranten uit Schistosoma-endemisch gebied diagnostiek naar Schistosoma.

 

Bij immuungecompromitteerde patiënten

Verricht bij immuungecompromitteerde patiënten afkomstig (geboren of langere tijd verbleven) uit Strongyloides-endemisch gebied diagnostiek naar Strongyloides.

 

Patiënten zonder klachten/symptomen – intestinale worminfecties

Bij niet-reiziger en niet-migrant

Verricht geen standaard diagnostiek naar wormen.

 

Bij reizigers

Bij werk gerelateerde keuring (uitkeuring) vanwege een verblijf in lage- en middeninkomenslanden:

  • Onderzoek naar Strongyloides stercoralis en Schistosoma spp. en eventueel andere wormen, afhankelijk van het gebied.

 

Bij migranten

Verricht geen standaard diagnostiek naar wormen.

 

Bij immuungecompromitteerde patiënten

Verricht voorafgaand aan immunosuppressieve therapie of bij immuungecompromitteerde  patiënten afkomstig (geboren of langere tijd verbleven) uit Strongyloides-endemisch:

  • Diagnostiek  naar Strongyloides stercoralis

Inleiding

Er is een groot aantal humane darmparasieten dat een zeer grote verscheidenheid vertoont in het voorkomen en de klachten die zij veroorzaken. De keuze waarop het parasitologisch onderzoek zich moet richten is sterk afhankelijk van de prevalentie van deze parasieten in de betreffende onderzoekspopulatie. Daarom is een literatuuranalyse uitgevoerd om de prevalentie in kaart te brengen van de verschillende darmparasieten in de Nederlandse laboratoriumsetting.

Conclusies

Review 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matig

GRADE

Niet-reizigers en niet-migranten - Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli,

 

De prevalentie van de bovenstaande protozoa in feces van niet-reizigers en niet- migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0 en 11,1%.

 

Bij niet-reizigers en niet migranten met klachten:

  • Giardia lamblia 0 -11,1%
  • Cryptosporidium spp. 0 -7,3%
  • Entamoeba histolytica 0 -0,4%
  • Cyclospora cayetanensis 0 -0,1%
  • Cystoisospora belli 0 -0,1%

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Bresee et al, 2012 (2), Bruijnesteijn et al, 2015 (3), Bruijnestein et al, 2009 (4), Calderaro et al, 2014 (7), Church et al, 2010 (8), Denno et al, 2012 (9), Engsbro et al, 2014 (10), Friesema et al, 2012 (13), Gijsbers et al, 2013 (14), Gonzalez et al, 2011 (15), Heusinkveld et al, 2016 (21), Hilmarsdóttir et al, 2012 (22), Krogsgaard et al, 2015 (23), Sagebiel et al, 2009 (29), Sanchez et al, 2015 (31), Tam et al, 2012 (37), Ten Hove et al, 2007 (38), Van Lint et al, 2013 (40)

 

Bij niet-reizigers en niet migranten zonder klachten:

  • Giardia lamblia 0,2-6,1%
  • Cryptosporidium spp. 0,3-2,2%
  • Entamoeba histolytica 0%

 

Bron: Bruijnestein et al, 2015 (3), Denno et al, 2012 (9), Krogsgaard et al , 2015 (23)

 

Matig

GRADE

Reizigers - Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli

 

De prevalentie van de bovenstaande protozoa in feces bij reizigers wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0 en 6,1%.

 

Bij reizigers met klachten:

  • Giardia lamblia 0 -6,1%
  • Cryptosporidium spp. 0 -2,6%
  • Entamoeba histolytica 0 -0,5%
  • Cyclospora cayetanensis 0,2-2,7%
  • Cystoisospora belli 0 -0,1%

 

Bron: Paschke et al, 2011 (28), Ten Hove et al, 2009 (39), Zboromyrska et al, 2014 (41)

 

Bij reizigers zonder klachten:

  • Giardia lamblia 5,4%
  • Cryptosporidium spp. 0%
  • Entamoeba histolytica 0%
  • Cyclospora cayetanensis 0%
  • Cystoisospora belli 0%

 

Bron Paschke et al, 2011 (28)

 

Laag

GRADE

Migranten - Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli

 

De prevalentie van de bovenstaande protozoa in feces van migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0 en 10,1%.

 

Bij migranten met klachten:

  • Giardia lamblia 3,3-4,6%
  • Cryptosporidium spp. 0 -0,2%
  • Entamoeba histolytica 0,1%
  • Cyclospora cayetanensis 0%
  • Cystoisospora belli 0 -0,2%

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2014 (7)

 

Bij migranten zonder klachten:

  • Geen data beschikbaar

 

__

Reizigers, Migranten en Niet-reizigers en niet-migranten - microsporidia en Balantidium coli  

 

Op basis van gevonden studies in de review kan geen uitspraak worden gedaan over de prevalentie van microsporidia en Balantidium coli in feces bij reizigers, migranten en niet-reizigers en niet-migranten.

 

Kinderen en immuungecompromitteerde patiënten

 

In de gevonden studies zijn geen data beschikbaar ten aanzien van de prevalentie van protozoaire infecties* bij immuungecompromitteerde patiënten en kinderen.

 

* Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, microsporidia en Balantidium coli

 

Review 2

Matig

GRADE

Niet-reizigers en niet-migranten – Dientamoeba fragilis  en Blastocystis sp

De prevalentie van Dientamoeba in feces van niet-reizigers/niet-migranten met klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0 en 59,1%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Bresee et al, 2012 (2), Bruijnesteijn et al, 2015 (3), Bruijnesteijn et al, 2009 (4), Calderaro et al, 2014 (7), Church et al, 2010 (8), Denno et al, 2012 (9), Engsbro et al, 2014 (10), Friesema et al, 2012 (13), Gijsbers et al, 2013(14), González et al, 2011 (15), Heusinkveld et al, 2016 (21), Hilmarsdóttir et al, 2012 (22), Krosgaard et al, 2015 (23), Maas et al, 2014 (24), Sagebiel et al, 2006 (29), Sánchez et al, 2015 (31), Ten Hove et al, 2007 (38), Van Lint et al, 2013 (40)

 

De prevalentie van Dientamoeba in feces van niet-reizigers en niet-migranten zonder klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 32,5 en 50,6%.

 

Bron Bruijnestein et al, 2015 (3), Denno et al, 2012 (9), Krogsgaard et al , 2015 (23)

 

De prevalentie van Blastocystis sp in feces van niet-reizigers en niet-migranten met klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting lijkt varieert tussen de 0 en 28,7%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Bresee et al, 2012 (2), Calderaro et al, 2014 (7), Church et al, 2010 (8), Denno et al, 2012 (9), Engsbro et al, 2014 (10), Friesema et al, 2012 (13), Gijsbers et al, 2013(14), González et al, 2011 (15), Hilmarsdóttir et al, 2012 (22), Krosgaard et al, 2015 (23), Maas et al, 2014 (24), Sagebiel et al, 2006 (29), Sánchez et al, 2015 (31), Ten Hove et al, 2007 (38), Van Lint et al, 2013 (40)

 

De prevalentie van Blastocystis sp bij niet-reizigers en niet-migranten zonder klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0,2 en 22,2%.

 

Bron, Denno et al, 2012 (9), Krogsgaard et al , 2015 (23)

 

Laag

GRADE

Reizigers - Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp

De prevalentie van Dientamoeba fragilis in feces van reizigers, wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen 0 en 1,8%.

 

Bron: Herbinger et al, 2016 (20), Paschke et al, 2011 (28), Ten Hove et al, 2009 (39), Zboromyrska et al, 2014 (41)

 

 

De prevalentie van Dientamoeba fragilis in feces van reizigers met klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0 en 0,1%.

 

Bron: Paschke et al, 2011 (28), Ten Hove et al, 2007 (39), Zboromyrska et al, 2014 (41)

 

De prevalentie van Dientamoeba fragilis in feces van reizigers zonder klachten en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting is in de geanalyseerde studie 1,8%.

 

Bron: Paschke et al, 2011 (28)

 

De prevalentie van Blastocystis sp in feces van reizigers met klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0 en 14,9%.

 

Bron: Paschke et al, 2011 (28), Ten Hove et al, 2007 (39), Zboromyrska et al, 2014 (41)

 

De prevalentie van Blastocystis sp in feces van reizigers zonder klachten en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting is in de geanalyseerde studie 3,6%.

 

Bron: Paschke et al, 2011 (28)

 

Laag

GRADE

Migranten - Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp

 

De prevalentie van Dientamoeba fragilis in feces van migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0 en 4,3%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2010 (7), Grande et al, 2011 (16), Gualdieri et al, 2016 (17), Guidetti et al, 2009 (18), Herbinger et al, 2016 (20), Manganelli et al, 2012 (25), Masucci et al, 2011 (26), Salas et al, 2015 (30)

 

De prevalentie van Dientamoeba fragilis in feces van migranten met klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0,4 en 4,3%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2010 (7),

 

De prevalentie van Blastocystis sp in feces van migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 4,7 en 30,9%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2010 (7), Gualdieri et al, 2016 (17), Guidetti et al, 2009 (18), Herbinger et al, 2016 (20), Manganelli et al, 2012 (25), Masucci et al, 2011 (26), Salas et al, 2015 (30)

 

De prevalentie van Blastocystis sp in feces van migranten met klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 26,4 en 30,9%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2010 (7)

 

Er zijn geen data beschikbaar voor de prevalentie van Dientamoeba en Blastocystis sp in feces van migranten zonder klachten die wonen in een met Nederland vergelijkbare setting.

 

__

Kinderen en immuungecompromitteerde patiënten

 

In de gevonden studies zijn geen data beschikbaar ten aanzien van de prevalentie van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp bij immuungecompromitteerde patiënten en kinderen.

 

Review 3

Matig GRADE

Niet-reizigers en niet-migranten – worminfecties*

De prevalentie van worminfecties*gedetecteerd in feces van niet-reizigers/niet- migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0 en 0,4%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Bruijnesteijn et al, 2009 (4), Byrne et al, 2015 (5), Calderaro et al, 2010 (7), Church et al, 2010 (8), González et al, 2011 (15), Grande et al, 2011 (16), Guidetti et al, 2010 (18), Masucci et al, 2011 (26), Mosli et al, 2012 (27), Sánchez et al, 2015 (31), Silvestri et al, 2013 (32), Ten Hove et al, 2007 (38)

 

*exclusief Enterobius  en Taenia

 

Laag

GRADE

Niet-reizigers en niet-migranten - Enterobius  en Taenia

 

De prevalentie van Enterobius gedetecteerd in feces van niet-reizigers en niet- migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0 en 1,9%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Bruijnesteijn et al, 2009 (4), Byrne et al, 2015 (5), Calderaro et al, 2010 (7), Church et al, 2010 (8), González et al, 2011 (15), Grande et al, 2011 (16), Guidetti et al, 2010 (18), Masucci et al, 2011 (26), Mosli et al, 2012 (27), Silvestri et al, 2013 (32), Ten Hove et al, 2007 (38)

 

 

De prevalentie van Taenia gedetecteerd in feces van niet-reizigers en niet-migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0 en 0,2%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Bruijnesteijn et al, 2009 (4), Byrne et al, 2015 (5), Calderaro et al, 2010 (7), Church et al, 2010 (8), González et al, 2011 (15), Grande et al, 2011 (16), Guidetti et al, 2010 (18), Masucci et al, 2011 (26), Mosli et al, 2012 (27), Silvestri et al, 2013 (32), Ten Hove et al, 2007 (38)

 

Matig

GRADE

Reizigers – worminfecties*

De prevalentie van worminfecties* gedetecteerd in feces van reizigers wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0 en 0,8%.

 

Bron: Herbinger et al, 2016 (20), Soonawala et al, 2014 (34), Ten Hove et al, 2009 (39)

 

*exclusief Enterobius  en Taenia

 

Laag

GRADE

Reizigers – Enterobius  en Taenia

 

De prevalentie van Enterobius vermicularis gedetecteerd in feces van reizigers wonende in een met Nederland vergelijkbare setting is in de geanalyseerde studies ongeveer 0,1% .

 

Bron: Herbinger et al, 2016 (20), Ten Hove et al, 2009 (39)

 

De prevalentie van Taenia gedetecteerd in feces van reizigers wonende in een met Nederland vergelijkbare setting is in de geanalyseerde studies ongeveer 0,1%.

 

Bron: Ten Hove et al, 2009 (39)

 

Matig

GRADE

Migranten – worminfecties*

De prevalentie van worminfecties* gedetecteerd in feces van  migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert tussen de 0 en 5,8% (bij migranten met eosinofilie mogelijk nog hogere prevalentie, bijvoorbeeld mijnworm infectie tot 22,8%).

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2010 (7), Grande et al, 2011 (16), Gualdieri et al, 2016 (17), Guidetti et al, 2009 (18), Herbinger et al, 2016 (20), Manganelli et al, 2012 (25), Masucci et al, 2011 (26), Salas et al, 2015 (30), Smith et al, 2012 (33)

 

*exclusief Enterobius  en Taenia

 

Laag

GRADE

Migranten – Enterobius en Taenia

 

De prevalentie van Enterobius gedetecteerd in feces van migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0 en 1,3%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2010 (7), Grande et al, 2011 (16), Gualdieri et al, 2016 (17), Guidetti et al, 2009 (18), Herbinger et al, 2016 (20), Manganelli et al, 2012 (25), Masucci et al, 2011 (26)

 

De prevalentie van Taenia gedetecteerd in feces van migranten wonende in een met Nederland vergelijkbare setting varieert in de geanalyseerde studies tussen de 0 en 2,7%.

 

Bron: Belli et al, 2014 (1), Calderaro et al, 2010 (7), Grande et al, 2011 (16), Gualdieri et al, 2016 (17), Guidetti et al, 2009 (18), Herbinger et al, 2016 (20), Manganelli et al, 2012 (25), Masucci et al, 2011 (26), Salas et al, 2015 (30), Smith et al, 2012 (33)

 

__

Kinderen en immuungecompromitteerde patiënten

 

In de gevonden studies zijn geen data beschikbaar ten aanzien van de prevalentie van intestinale wormen bij kinderen en bij immuungecompromitteerde patiënten.

Samenvatting literatuur

Definities van ‘reiziger’ en ‘migrant’ in de studies waren niet altijd éénduidig omschreven of volledig overeenkomstig met de gehanteerde definities. Toch heeft de werkgroep besloten om ook die studies in de literatuuranalyse mee te nemen waarin onderstaande definities werden gehanteerd:

 

Reiziger:

Studies alwaar de populatie is geselecteerd binnen een reizigers-poli (“Travel Clinic”) of vergelijkbare setting (19,20,28,34,39,41). Slechts een beperkt aantal studies definieerde duur na terugkomst in land van herkomst. In de studie van Soonawala et al. (34) was dit twee weken en in de studie van Zboromyrska et al. (41) was de grens gelegd op vijf dagen na terugkomst.

 

Migrant:

Over het algemeen betrof het onderzoekspopulaties die niet geboren waren in landen zoals Noord-/West-/Zuid-Europa, Canada, Verenigde Staten, Australië of Nieuw-Zeeland.

 

Review 1 (PICO 1): Prevalentie van de volgende protozoaire infecties gedetecteerd in feces van patiënten met of zonder buikklachten/diarree en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting: Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, microsporidia en Balantidium coli

In 39 studies van de 41 geanalyseerde onderzoeken is diagnostiek naar protozoa verricht (1–5,7–32,34–41).

 

Onderzoeksdesign

In tabel 1 vindt u de onderzoeksdesign van de 39 opgenomen studies.

 

Tabel 1. Overzicht onderzoeksdesign

Onderzoeksdesign

Aantal studies

case-control onderzoek

16 studies 1, 3, 4, 7, 9, 16, 19, 20, 23, 28, 36, 37-41

cross-sectioneel onderzoek

18 studies 2, 8, 10-13, 15, 17, 18, 21, 22, 24, 25, 27, 29, 30, 32, 35

retrospectief cohort onderzoek

Drie studies 5, 26, 31

prospectief cohort onderzoek

Twee studies 14, 34

 

Land waar studie is verricht

In tabel 2 vindt u een overzicht van de landen waar de 39 opgenomen studies zijn uitgevoerd.

 

Tabel 2. Landen waar studies zijn verricht

Studie verricht in

Aantal studies

Nederland

Tien studies 3, 4, 11, 13, 14, 21, 24, 34, 36, 38

Italië

Acht studies 1, 7, 16-18, 25, 26, 32

Duitsland

Vier studies 19, 20, 28, 29

Spanje

Vier studies 15, 30, 31, 41

Denemarken

Drie studies 10, 23, 35

Verenigde Staten

Drie studies 2, 8, 9

Australië

Twee studies 5, 12

België

Twee studies 39, 40

Canada

Eén studie 27

IJsland

Eén studie 22

Verenigd Koninkrijk

Eén studie 37

 

Studiepopulaties

Het aantal onderzochte personen varieerde in de studies van n=103 tot n= 371424. De studiepopulaties varieerden sterk tussen de studies:

Reizigers: vijf studies onderzochten de prevalentie van protozoa bij reizigers (20,28,34,39,41).

Migranten: negen studies rapporteerden de prevalentie van protozoa in feces van migranten (1,7,16–18,20,25,26,30).

Immuungecompromitteerde patiënten: geen studie rapporteerde de prevalentie van protozoa in feces bij immuungecompromitteerde patiënten.

Kinderen: veertien studies rapporteerden de prevalentie van protozoa in feces van kinderen (3,5,7,9,11,13,14,16,21,24–26,28,29).

Patiënten met darmklachten: bij 24 studies is aangegeven of sprake is van specifieke darmklachten (1–4,7–10,12–15,21–24,28,29,31,37–41).

Patiënten  met eosinofilie: één studie onderzocht de prevalentie van protozoa in feces van migranten met eosinofilie(30). Deze studie had geen controlegroep van patiënten zonder eosinofilie.

 

Detectiemethodes

Er is gebruik gemaakt van microscopie, PCR en antigeentest, dan wel een combinatie van deze methoden. In 26 studies is gebruik gemaakt van microscopie voor de diagnostiek naar protozoaire infecties (1,4,5,7–9,12,15,17–19,22,23,25,27–30,32,35–41). In zestien studies is sprake van PCR diagnostiek (3–5,7,11,12,21,23,24,34,36–41). In zes studies zijn antigeentesten gebruikt (7,19,27,29,37,39). Ten slotte is bij acht studies niet duidelijk beschreven welke diagnostiek is gebruikt of gespecificeerd welke resultaten bij welke detectiemethode horen (2,10,13,14,16,20,26,31). In tabel 3 is per species aangegeven welke diagnostische methoden zijn gebruikt.

 

Tabel 3. Overzicht detectiemethodes

Detectie-techniek

Giardia lamblia

Cryptosporidium spp.

Entamoeba histolytica

Cyclospora cayetanensis

Cystoisospora belli

Micro-scopie

20 studies

1, 4, 7- 9, 15, 17, 18, 22, 25, 27-30, 32, 35, 36, 38-41

19 studies

1, 4, 7-9, 15, 17, 22, 25, 27-30, 32, 35, 36, 38-41

0 studies

22 studies

1, 2,  5, 7, 8, 15, 16- 18, 22,  25, 27, 28, 30, 32, 35, 37-41

19 studies

1, 2,  5, 7, 8, 15- 18, 22, 25, 27, 28, 30, 32, 35, 38-41

PCR

14 studies

3, 4, 5, 7, 11, 12, 21, 23, 24, 34, 36, 37-41

14 studies

 3, 4, 5, 7, 11, 12, 21, 23, 24, 34, 36, 37-41

12 studies

 3, 5, 7, 12, 21, 23, 24, 34, 38-41

0 studies

0 studies

Antigeen-test

5 studies

7, 27, 29, 37, 39

5 studies

7, 27, 29, 37, 39

2 studies

19, 39

0 studies

0 studies

On-bekend

9 studies

2, 10, 13, 14, 16, 20, 26, 31

7 studies

 2, 10, 13, 16, 20, 26, 31

3 studies

10, 13, 26

3 studies

 20, 26, 31

2 studies

26, 31

 

Resultaten

In tabel 4 zijn de resultaten weergegeven voor Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis en Cystoisospora belli. Voor microsporidia en Balantidium coli zijn onvoldoende data beschikbaar om deze in beschouwing te nemen. De data zijn opgesplitst in de 3 subgroepen (reizigers, migrant, niet-reiziger en niet-migrant). Binnen deze groepen zijn data met- en zonder klachten opgesplitst. Voor immuungecompromitteerde patiënten zijn geen data gevonden. Voor kinderen en volwassenen was het niet mogelijk om de data opgesplitst weer te geven per subgroep, omdat in de verschillende studies de data niet of niet in vergelijkbare leeftijdscategorieën waren ingedeeld. Eosinofilie werd slechts in één studie bij migranten specifiek benoemd zonder controle groep (30).

 

Tabel 4. Resultaten prevalentie protozoa in feces (%)

 

Giardia lamblia

Cryptosporidium

Entamoeba histolytica

Cyclospora cayetanensis

Cystoisospora belli

Niet-reiziger/ niet -migrant

0 -11.1 %

1-5, 7-11, 13-16, 18, 21-24, 26, 27, 29, 31, 32, 35-38, 40

0 -7.3 %

1- 5, 7- 11, 13, 15, 16, 21- 24, 26, 27, 31, 32, 35-38, 40

0 -0.4 %

1, 3-5, 7, 10, 12, 13, 21,  24, 26, 38, 40

 

(0,8 % 23)$

0 -0.2 %

1, 2, 5, 7- 10, 15, 16, 18, 22, 23, 26, 27, 31, 32, 37, 38, 40

(1,0 % 35)#

0 -0.1 %

1, 2, 5, 7-10, 15, 16, 18, 22, 23, 26, 27, 31, 32, 35, 38, 40

Met klachten

0 -11.1 %

1-4, 7-10, 13-15, 21-24,  29, 31, 37, 38, 40

0 -7.3 %

1-4, 7-10, 13, 15, 21-24,  29, 31, 37, 38, 40

0 -0.4 %

 1, 3, 4, 7, 10, 12, 13 ,21, 24,  38, 40

 (0,8 % 23)$

0 -0.1 %

1, 2, 7- 8, 15, 22, 23, 31, 37, 38, 40

0 -0.1 %

1, 2, 7- 8, 15, 22, 23, 31, 38, 41 

Zonder klachten

0.2 -6.1 %

3, 9, 23

0.3 -2.2 %

3, 9, 23

0 %

3, 23

*

*

Reiziger

0 -6.1 %

20, 28, 34, 39, 41

0 -2.6 %

20, 28, 34, 39, 41

0 -0.5 %

20, 34, 39, 41

0 -2.7 %

20, 28, 39, 41

0 -0.1 %

28, 39, 41

met klachten

0 -6.1 %

28, 39, 41

0 -2.6 %

28, 39, 41

0 -0.5 %

39, 41

0.2-2.7 %

28, 39, 41

0 -0.1 %

28, 39, 41

zonder klachten

5.4 %

28

0 %

28

0 %

28

0 %

28

0 %

28

Migrant

0.6 -10.1 %

1, 7, 16-18, 20, 25, 26, 30

0 -0.3 %

1, 7, 16-18, 20, 25, 26, 30

0.1-0.2 %

7, 26

0 -0.3 %

1, 7, 16-18, 20, 25, 26, 30

0 -0.6 %

1, 7, 16-18, 25, 26, 30

met klachten

3.3-4.6 %

1, 7

0 -0.2 %

1, 7

0.1 %

7

0 %

1, 7

0 -0.2 %

1, 7

zonder klachten

*

*

*

*

*

$ Uitbijter ten opzichte van andere studies, mogelijk beïnvloed door beperkte studiegrootte (n=124)

# Uitbijter ten opzichte van andere studies, mogelijk beïnvloed door beperkte studiegrootte (n=103)

* Geen gegevens beschikbaar in de literatuur.

 

Kwaliteit van bewijs:

De GRADE-systematiek biedt nog geen ondersteuning voor het systematisch beoordelen van de kwaliteit van bewijs voor prevalentieonderzoek. De werkgroep heeft als uitgangspunt genomen dat voor observationeel/cross-sectioneel onderzoek de kwaliteit van bewijs hoog start. Het GRADE-criterium ‘indirectheid’ kan gebruikt worden om de mate van (on-)zekerheid van de resultaten duidelijk te maken: de extrapoleerbaarheid van de studieresultaten naar een individueel Nederlands microbiologisch laboratorium is onzeker, omdat 1) studies vooral de groep niet-reizigers/niet-migrant onduidelijk beschreven: mogelijk bevonden zich in deze groep ook migranten en reizigers zonder dat de onderzoekers hiervan op de hoogte waren; 2) de studies verschillende definities hanteerden voor migranten/reizigers (verschillende endemische  gebieden); en 3) de studies niet voor elke individuele parasiet de optimale detectiemethode(s) gebruikten. Daarom heeft de werkgroep de bewijskracht afgewaardeerd van hoog naar matig.

 

Bij de groep ‘niet-reiziger en niet-migrant met klachten’ zijn er drie studies (2, 13 en 22) waarbij gekeken is in patiënten met acute gastro-enteritis klachten in tegenstelling tot de overige studies waarbij het algemene niet verder gedefinieerde darmklachten betrof. De gevonden prevalentie voor Giardia in deze populaties (niet-parasitaire oorzaken zijn meer voor de hand liggend) geven waarschijnlijk de achtergrond prevalentie in de populatie zonder klachten weer, de gevonden range in prevalentie voor Giardia in deze groepen verandert echter niet. De prevalentie van Cryptosporidium is in deze groep hoog, wat gezien de bekend meer acute presentatie van Cryptosporidium niet onverwacht is.

 

Review 2 (PICO 2). Prevalentie van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp in feces van patiënten met of zonder buikklachten/diarree en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting

In 35 van de 41 studies is gekeken naar Dientamoeba (1–5,7–11,13–18,20–32,35,36,38–41) en in 31 van de 41 studies naar Blastocystis sp (1,2,5,7–10,13–18,20,22–32,35,36,38–41).

 

Onderzoeksdesign

In tabel 5 vindt u een overzicht van het onderzoeksdesign van de 35 opgenomen studies over Dientamoeba fragilis.

 

Tabel 5. Overzicht onderzoeksdesign Dientamoeba fragilis

Onderzoeksdesign

Aantal studies

case-control onderzoek

14 studies 1, 3, 4, 7, 9, 16, 20, 23, 28, 36, 38-41

cross-sectioneel onderzoek

17 studies 2, 8, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 21, 22, 24, 25, 27, 31, 30, 32, 35

retrospectieve cohort onderzoek

Drie studies 5, 26, 31

prospectieve cohort onderzoek

Eén studie 14

 

In tabel 6 vindt u een overzicht van het onderzoeksdesign van de 31 opgenomen studies over Blastocystis sp.

 

Tabel 6. Overzicht onderzoeksdesign

Onderzoeksdesign

Aantal studies

case-control onderzoek

12 studies 1, 7, 9, 16, 20, 23, 28, 36, 38-41

cross-sectioneel onderzoek

15 studies 2, 8, 10,  13, 15, 17, 18, 22, 24, 25, 27, 29, 30, 32, 35

retrospectieve cohort onderzoek

Drie studies 5, 26, 31

prospectieve cohort onderzoek

Eén studie 14

 

Land waar studie is verricht

In tabel 7 vindt u de landen waar de studies naar Dientamoeba fragilis  zijn uitgevoerd.

 

Tabel 7. Landen waar studies zijn verricht m.b.t. Dientamoeba fragilis

Studie verricht in

Aantal studies

Nederland

Negen studies 3, 4, 11, 13, 14, 21, 24, 36, 38

Italië

Acht studies 1, 7, 16-18, 25, 26, 32

Spanje

Vier studies 15, 30, 31, 41

Denemarken

Drie studies 10, 23, 35

Duitsland

Drie studies 20, 28, 29

Verenigde Staten

Drie studies 2, 8, 9

België

Twee studies 39, 40

Australië

Eén studie 4

Canada

Eén studie 27

IJsland

Eén studie 22

 

In tabel 8 vindt u de landen waar de studies naar Blastocystis sp zijn uitgevoerd.

 

Tabel 8. Landen waar de studies naar Blastocystis sp zijn uitgevoerd.

Studie verricht in

Aantal studies

Italië

Acht studies 1, 7, 16, 17, 18, 25, 26, 32

Nederland

Vijf studies 13, 14, 24, 36, 38

Spanje

Vier studies 15, 30 31, 41

Denemarken

Drie studies 10, 23, 35

Duitsland

Drie studies 20, 28, 29

Verenigde Staten

Drie studies 2, 8, 9

België

Twee studies 39, 40

Australië

Eén studie 5

Canada

Eén studie 27

IJsland

Eén studie 22

 

Studiepopulaties

De studiegrootte valt bij zowel Dientamoeba als bij Blastocystis in een range tussen de n=103 tot n=371424.

Reizigers: vier studies onderzochten de prevalentie van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp bij reizigers (20,28,39,41).

Migranten: negen studies rapporteerden de prevalentie van Dientamoeba fragilis in feces van  migranten (1,7,16–18,20,25,26,30).

Acht studies rapporteerden de prevalentie van Blastocystis sp in feces van migranten (1,7,17,18,20,25,26,30).

Immuungecompromitteerde patiënten: geen studie rapporteerde de prevalentie van Dientamoeba fragilis en/of Blastocystis sp in feces bij immuungecompromitteerde patiënten.

Kinderen: veertien studies rapporteerden de prevalentie van Dientamoeba fragilis in feces van kinderen (3,5,7,9,11,13,14,16,21,24–26,28,29).

Tien studies rapporteerden de prevalentie van Blastocystis sp in feces kinderen (5,7,9,13,14,24–26,28,29).

Patiënten met darmklachten: bij 22 studies m.b.t. Dientamoeba fragilis is aangegeven of sprake is van specifieke darmklachten (1–4,7–10,13–15,21–24,28,29,31,38–41).

Bij negentien studies mbt Blastocystis sp is aangegeven of er sprake is van specifieke darmklachten (1,2,7–10,13–15,22–24,28,29,31,38–41).

Patiënten  met eosinofilie: één studie onderzocht de prevalentie van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp in feces van migranten met eosinofilie (30).

 

Detectiemethodes

Bij de diagnostiek naar Dientamoeba en Blastocystis is gebruik gemaakt van microscopie of PCR. In tabel 9 is per species aangegeven welke diagnostische methoden zijn gebruikt.

 

Tabel 9. Overzicht detectiemethodes

Detectietechniek

Dientamoeba fragilis

Blastocystis sp

Microscopie

22 studies

1, 4, 5, 7-9, 15, 17, 18, 22, 25, 27-30, 32, 35, 36, 38-41

22 studies

1, 5, 7-9, 15, 17, 18, 22, 23, 25, 27-30, 32, 35, 36, 38-40

PCR

8 studies

3, 4, 7, 11, 21, 23, 24, 36

2 studies

24, 36

Onbekend

8 studies

2, 10, 13, 14, 16, 20, 26, 31

7 studies

2, 10, 13, 14, 20, 26, 31

 

Resultaten

Tabel 10. Resultaten prevalentie Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp in feces (%)

 

Dientamoeba fragilis

Blastocystis sp

Niet-reiziger en

Niet-migrant

0 -59.1 %

1- 5, 7-11, 13, 14-16, 18, 22-24, 26, 27, 29, 31, 32, 35, 36, 38, 40

0 -29.,0 %

1, 2, 5, 7-10, 13, 14, 16, 18, 22-24, 26, 27, 29, 31, 32,  35, 36,  38, 40

Met klachten

0 -59.1 %

1-4, 7-10, 13, 14, 15, 21-24, 29, 31, 38, 40

0 -28.7 %

1, 2, 7-10, 13, 14, 15, 22-24, 29, 31, 38, 40

Zonder klachten

32.5-50.6 %

3, 9, 23

0.2-22.2 %

9, 23

Reiziger

0 -1.8 %

20, 28, 39, 41

0 -14.9 %

20, 28, 39, 41

met klachten

0 -0.1 %

28, 39, 41

0 -14.9 %

28, 39, 41

zonder klachten

1.8 % $

28

3.6 %

28

Migrant

0 -4.3 %

1, 7, 16, 17, 18, 20, 25, 26, 30

4.7-30.9 %

1, 7, 17, 18, 20, 25, 26, 30

met klachten

0.4-4.3 %

1, 7

26.4-30.9 %

1, 7

zonder klachten

*

*

$ mogelijk beïnvloed door beperkte studiegrootte, Eén uit totaal (n=56)

 

Voor immuungecompromitteerde patiënten zijn geen data gevonden. Voor kinderen en volwassenen was het niet mogelijk om de data opgesplitst weer te geven per subgroep.

 

Kwaliteit van bewijs:

De werkgroep heeft de bewijskracht afgewaardeerd van hoog naar matig (zie review 1).

 

Ter info: bij de studies naar Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp in reizigers en migranten is alleen microscopie verricht op niet gefixeerd materiaal. Om die reden is de kwaliteit van bewijs met twee niveaus verlaagd.

 

Review 3 (PICO 3). Prevalentie van wormen in feces van patiënten met of zonder buikklachten/diarree en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting

In 20 studies van de 41 geanalyseerde onderzoeken is diagnostiek naar worminfecties verricht (1,4–8,15–18,20,25–27,30–34,39).

 

Onderzoeksdesign

In tabel 11 vindt u een overzicht van het onderzoeksdesign van de 20 opgenomen studies naar wormen in feces.

 

Tabel 11. Overzicht onderzoeksdesign

Onderzoeksdesign

Aantal studies

case-control onderzoek

Vijf studies 1, 7, 16, 20, 39

cross-sectioneel onderzoek

Negen studies 8, 14, 15, 17, 18, 25, 27, 30, 32

retrospectief cohort onderzoek

Zes studies 4-6, 26, 31, 33

prospectief cohort onderzoek

Eén studie 34

 

Land waar studie is verricht

In tabel 12 vindt u een overzicht van de landen waar de 20 opgenomen studies zijn uitgevoerd.

 

Tabel 12. Landen waar studies zijn verricht

Studie verricht in

Aantal studies

Italië

Acht studies 1, 7, 16, 17, 18, 25, 26, 32

Spanje

Vier studies 6, 15, 30, 31

Nederland

Drie studies 4, 34, 38

Australië

Eén studie 5

België

Eén studie 39

Canada

Eén studie 27

Duitsland

Eén studie 20

Verenigd Koninkrijk

Eén studie 33

Verenigde Staten

Eén studie 8

 

Studiepopulaties

De studiegrootte valt in een range tussen de n=27 tot n= 371424.

Reizigers:  drie studies onderzochten de prevalentie van worminfecties bij reizigers (20,34,39)

Migranten: tien studies rapporteerden  de prevalentie van worminfecties gedetecteerd in feces van migranten (1,7,16–18,20,25,26,30,33).

Immuungecompromitteerde patiënten: geen studie rapporteerde de prevalentie van worminfecties gedetecteerd in feces bij immuungecompromitteerde patiënten.

Kinderen: zeven studies rapporteerden de prevalentie van worminfecties gedetecteerd in feces van kinderen (1,7,8,15,31,38,39).

Patiënten met darmklachten: bij zeven studies is aangegeven of sprake is van specifieke darmklachten (1,7,8,15,31,38,39).

Patiënten met eosinofilie: twee studies (Salas-Coronas et al, 2015 en Smith et al, 2012) onderzochten de prevalentie van worminfecties gedetecteerd in feces van migranten met eosinofilie(30, 33). In beide studies werd echter geen controlegroep zonder eosinofilie onderzocht.

 

Interventies

Er is gebruik gemaakt van microscopie of PCR, dan wel een combinatie van deze methoden.

 

Tabel 13. Overzicht detectiemethodes

Detectietechniek

Worminfecties

Microscopie

18 studies 1, 4-8, 16, 18, 19, 26, 27, 31, 32-35, 39, 40

PCR*

Twee studies 35, 40

Onbekend

Vier studies 17, 21, 27, 32

*PCR enkel voor Strongyloides stercoralis

 

Resultaten

Tabel 14. Resultaten prevalentie worminfecties

 

Ascaris

Trichuris

Mijnworm

Hymenolepis

Diphyllobothrium

Strongyloides

Enterobius

Taenia

Niet- reiziger en

Niet- migrant

0 -0.2

1, 4, 5, 7, 8, 15, 16, 18, 26, 27, 32, 38

0 -0.1

1, 4, 5, 7, 8, 15, 16, 18, 26, 27, 32, 38

0 -0.3

1, 4, 5, 7, 8, 15, 16, 18, 26, 27, 32, 38

0 -0.4

1, 4, 5-8, 15, 16, 18, 26, 27, 32, 38

0 -0.1 

1, 4, 5, 7, 8, 15, 16, 18, 26, 27, 32, 38

0 -0.2 

1, 4, 5, 7, 8, 15, 16, 18, 26, 27, 32, 38

0 -1.9 

1, 4, 5, 7, 8, 15, 16, 18 26, 27, 32, 38

0 -0.2 

1, 4, 5, 7, 8, 15, 16, 18, 26, 27, 32, 38

Met klachten

0 -0.2

1, 7, 8, 15, 31, 38

0 -0.1

1, 7, 8, 15, 31, 38

0 -0.3

1, 7, 8, 15, 31, 38

0 -0.1

1, 7, 8, 15, 31, 38

0 -0.1

1, 7, 8, 15, 31, 38

0 -0.1

1, 7, 8, 15, 31, 38

0 -0.6

1, 7, 8, 15, 32, 38

0 -0.1

1, 7, 8, 15, 31, 38

Reiziger

0.1-0.3

20, 39

0.1-0.5

20, 39

0.1-0.4

20, 39

0

39

0

39

0.1-0.8

20, 34, 39

0.1

20, 39

0.1

39

met klachten

0.3

39

0.5

39

0.4

39

0

39

0

39

0.1

39

0.1

39

0.1

39

zonder klachten

*

*

*

*

*

*

*

*

Migrant

0 -1.3

1, 7, 16-18, 20, 25 , 26, 30, 33

 

0 -3.8

1, 7, 16-18, 20, 25 , 26, 30, 33

0 -3.2

1, 7, 16-18, 20, 25 , 26, 33

 

(22,9 30)*

0 -1.4

1, 7, 16-18, 20, 25 , 26, 30, 33

0 -0.5

1, 7, 16-18, 20, 25 , 26, 30, 33

0.3-5.8

1, 7, 16- 18, 20, 25, 26

 

0 -1.3

1, 7, 16- 18, 20, 25, 26

0 -2.7

1, 7, 16- 18, 20, 25 , 26, 30,  33

met klachten

0.3-0.7 1, 7

0.3-3.8

1, 7

0.2-3.2

1, 7

0.7-1.4

1, 7

0

1, 7

0.5-1.6

1, 7

0.3-0.9

1, 7

0.2-0.6

 

1, 7

zonder klachten

*

*

*

*

*

*

*

*

*Mogelijke uitbijter doordat bij gehele studiepopulatie sprake was van eosinofilie

 

Kwaliteit van bewijs:

De werkgroep heeft de bewijskracht afgewaardeerd van hoog naar matig (zie review 1).

 

Bij de studies naar Taenia spp. en Enterobius vermicularis in reizigers, migranten en niet- reizigers en niet-migranten is microscopie op feces verricht. Dit is door een lage sensitiviteit niet de meest geschikte methode voor de diagnostiek van Taenia en Enterobius infecties. Om die reden is de kwaliteit van bewijs voor de gevonden prevalentie met twee niveaus verlaagd.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden heeft de werkgroep drie systematische literatuuranalyses uitgevoerd met de volgende PICO-vraagstellingen:

  1. Wat is de prevalentie van de volgende protozoa in feces van patiënten met of zonder buikklachten/diarree en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, microsporidia en Balantidium coli?
  2. Wat is de prevalentie van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp in feces van patiënten met of zonder buikklachten/diarree en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting?
  3. Wat is de prevalentie van de volgende worminfecties gedetecteerd in feces van patiënten met of zonder buikklachten/diarree en wonende in een met Nederland vergelijkbare setting: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiuria, mijnwormen (Necator americanus en Ancylostoma duodenale), Hymenolepis nana, Taenia spp., Diphyllobothrium spp., Strongyloides stercoralis en Enterobius vermicularis?

 

In de Medline (OVID) database is een systematische literatuursearch verricht voor de periode van 2007 tot 2017. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad ‘verantwoording’.

Na ontdubbelen leverde de literatuurzoekactie 1010 treffers op. Studies die voldeden aan de selectiecriteria in tabel 15 zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur.

 

Tabel 15. Selectiecriteria

Type studies

cross-sectioneel onderzoek; case-control (op voorwaarde dat het bij de cases om opeenvolgende patiënten gaat; de groep cases en groep controles worden opgevat als twee niet vergelijkende cohorten); niet vergelijkend observationeel onderzoek (prospectief en retrospectief)

Type patiënten

volwassenen en kinderen met en zonder buikklachten/darmklachten die wonen in een vergelijkbare setting als Nederland (Noord-/West-/Zuid-Europa, Canada, Verenigde Staten, Australië en Nieuw-Zeeland)

Type interventies

detectie van protozoa/wormen in feces met behulp microscopie, PCR of antigeentest

Type uitkomstmaten

frequentie van onderstaande protozoa en wormen

Protozoa

  • Giardia lamblia
  • Cryptosporidium spp.
  • Entamoeba histolytica
  • Cyclospora cayetanensis
  • Cystoisospora belli
  • microsporidia
  • Balantidium coli
  • Dientamoeba fragilis
  • Blastocystis sp

Wormen

  • Ascaris lumbricoides
  • Trichuris trichiura
  • mijnwormen (Necator americanus & Ancylostoma duodenale)
  • Hymenolepis nana
  • Taenia spp.
  • Diphyllobothrium spp.
  • Strongyloides stercoralis
  • Enterobius vermicularis

Type setting

eerste lijn, tweede lijn, derde lijn

Exclusiecriteria

  • Case reports
  • Uitbraak rapportages
  • Studies waar alleen naar Giardia lamblia en/of Cryptosporidium spp. is gekeken
  • Diagnostiek m.b.v. serologie
  • Data m.b.t. non-histolytica Entamoeba spp., Iodamoeba bütschlii, Endolimax nana, Trichomonas, Chilomastix mesnili

 

Eenenveertig onderzoeken voldeden aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in de literatuuranalyse (1–41). Zie ook de in- en exclusiecriteria van de individuele studies bij de zoekverantwoording.

Referenties

  1. Belli A, Coppola MG, Petrullo L, Lettieri G, Palumbo C, Dell’Isola C, et al. The current spectrum and prevalence of intestinal parasitosis in Campania (region of southern Italy) and their relationship with migration from endemic countries. Int J Infect Dis. 2014;29:42–7.
  2. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Eslevier Saunders; 2015.
  3. Borleffs JC, Schneider MM, Hoepelman IM. A changed pattern of opportunistic infections and malignancies in HIV-seropositive patients after the introduction of intensive anti-HIV-combination therapy. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998 Oct 31;142(44):2395-9.
  4. Bresee JS, Marcus R, Venezia RA, Keene WE, Morse D, Thanassi M, et al. The etiology of severe acute gastroenteritis among adults visiting emergency departments in the United States. J Infect Dis. 2012;205(9):1374–81.
  5. Bruijnesteijn van Coppenraet LE, Dullaert-de Boer M, Ruijs GJ, van der Reijden WA, van der Zanden AG, Weel JF ST. Case-control comparison of bacterial and protozoan microorganisms associated with gastroenteritis: application of molecular detection. Clin Microbiol Infect. 2015;21(6):e9-19.
  6. Bruijnesteijn van Coppenraet LES, Wallinga JA, Ruijs GJHM, Bruins MJ, Verweij JJ. Parasitological diagnosis combining an internally controlled real-time PCR assay for the detection of four protozoa in stool samples with a testing algorithm for microscopy. Clin Microbiol Infect. 2009;15(9):869–74.
  7. Byrne S, Robson JMB. Advances in molecular diagnosis of parasitic enteropathogens. Pathology. 2015;47(3):234–42.
  8. Isabel Cabeza M, Teresa Cabezas M, Cobo F. Hymenolepis nana: factores asociados a este parasitismo en un área de salud del Sur de España Hymenolepis nana infection: associated factors with this parasitism in a health area of Southern Spain. Rev Chil Infect. 2015;32(5):593–5.
  9. Calderaro A, Montecchini S, Rossi S, Gorrini C, De Conto F, Medici MC, et al. Intestinal parasitoses in a tertiary-care hospital located in a non-endemic setting during 2006-2010. BMC Infect Dis. 2014;14(264):1–9.
  10. Carter ER, Nabarro LE, Hedley L, Chiodini PL. Nitroimidazole-refractory giardiasis: a growing problem requiring rational solutions. Clin Microbiol Infect. 2018 Jan;24(1):37-42.
  11. Church C, Neill A, Schotthoefer AM. Intestinal Infections in Humans in the Rocky Mountain Region, United States. J Parasitol [Internet]. 2010;96(1):194–6.
  12. Denno DM, Shaikh N, Stapp JR, Qin X, Hutter CM, Hoffman V, et al. Diarrhea etiology in a pediatric emergency department: A case control study. Clin Infect Dis. 2012;55(7):897–904.
  13. Edeling WM, Verweij JJ, Ponsioen CI, Visser LG. Outbreak of amoebiasis in a Dutch family; tropics unexpectedly nearby]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004 Sep 11;148(37):1830-4
  14. Engsbro AL, Stensvold CR, Nielsen HV, Bytzer P. Prevalence , incidence , and risk factors of intestinal parasites in Danish primary care patients with irritable bowel syndrome. Scand J Infect Dis. Early Online; 2014;46(3):204–9.
  15. Enserink R, Scholts R, Bruijning-Verhagen P, Duizer E, Vennema H, De Boer R, et al. High detection rates of enteropathogens in asymptomatic children attending day care. PLoS One. 2014;9(2).
  16. Escobedo AA, Almirall P, Hanevik K, Cimerman S, Rodríguez-Morales AJ, Almanza C, Auza-Santivañez J Giardiasis: a diagnosis that should be considered regardless of the setting. Epidemiol Infect. 2018 Jun 11:1-3.
  17. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. PCR detection of Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, and Entamoeba moshkovskii in stool samples from Sydney, Australia. J Clin Microbiol. 2007;45(3):1035–7.
  18. Friesema IHM, De Boer RF, Duizer E, Kortbeek LM, Notermans DW, Norbruis OF, et al. Etiology of acute gastroenteritis in children requiring hospitalization in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(4):405–15.
  19. Garcia LS. Clinical Microbiology Procedures Handbook. 3rd ed. Washington: ASM Press; 2007. 2.10.2-Appendix 9.
  20. Gijsbers C, Schweizer J, Büller H. Protozoa as a Cause of Recurrent Abdominal Pain in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57(5):603–6.
  21. González-Moreno O, Domingo L, Teixidor J, Gracenea M. Prevalence and associated factors of intestinal parasitisation: A cross-sectional study among outpatients with gastrointestinal symptoms in Catalonia, Spain. Parasitol Res. 2011;108(1):87–93.
  22. Grande R, Ranzi ML, Restelli A, Maraschini A, Perego L, Torresani E. Prevalenza delle parassitosi intestinali nella popolazione afferente alla fondazione irccs cà granda, ospedale maggiore policlinico di milano:Confronto tra il 1984-1985 e il triennio 2007-2009. Infez Med. 2011;19(1):28–38.
  23. Gualdieri L, Piemonte M, Alfano S, Maffei R, Della Pepa ME, Rinaldi L, et al. Immigrants living in an urban milieu with sanitation in Southern Italy: persistence and transmission of intestinal parasites. Parasitol Res. 2016;115(3):1315–23.
  24. Guidetti C, Ricci L, Vecchia L. Prevalenza delle parassitosi intestinali a Reggio Emilia e provincia nel corso del 2009. Infez Med. 2010;18(3):154–61.
  25. Herbinger KH, Fleischmann E, Weber C, Perona P, Löscher T, Bretzel G. Epidemiological, clinical, and diagnostic data on intestinal infections with Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar among returning travelers. Infection. 2011;39(6):527–35.
  26. Herbinger KH, Alberer M, Berens-Riha N, Schunk M, Bretzel G, Von Sonnenburg F, et al. Spectrum of imported infectious diseases: A comparative prevalence study of 16,817 German travelers and 977 immigrants from the tropics and subtropics. Am J Trop Med Hyg. 2016;94(4):757–66.
  27. Heusinkveld M, Mughini-Gras L, Pijnacker R, Vennema H, Scholts R, van Huisstede-Vlaanderen KW, et al. Potential causative agents of acute gastroenteritis in households with preschool children: prevalence, risk factors, clinical relevance and household transmission. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016;35(10):1691–700.
  28. Hilmarsdóttir I, Baldvinsdóttir GE, Haroardóttir H, Briem H, Sigurosson SI. Enteropathogens in acute diarrhea: A general practice-based study in a Nordic country. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(7):1501–9.
  29. Hunter PR, Hughes S, Woodhouse S, Raj N, Syed Q, Chalmers RM, Verlander NQ, Goodacre J. Health sequelae of human cryptosporidiosis in immunocompetent patients. Clin Infect Dis. 2004 Aug 15;39(4):504-10.
  30. Iglói Z, Mughini-Gras L, Nic Lochlainn L, Barrasa A, Sane J, Mooij S, Schimmer B, Roelfsema J, van Pelt W, Kortbeek T. Long-term sequelae of sporadic cryptosporidiosis: a follow-up study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Jul;37(7):1377-1384.
  31. de Jong MJ1, Korterink JJ, Benninga MA, Hilbink M, Widdershoven J, Deckers-Kocken JM. Dientamoeba fragilis and chronic abdominal pain in children: a case-control study. Arch Dis Child. 2014 Dec;99(12):1109-13.
  32. Krogsgaard LR, Engsbro AL, Stensvold CR, Nielsen HV, Bytzer P. The prevalence of intestinal parasites is not greater among individuals with irritable bowel syndrome: A population-based case-control study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(3):507–13.
  33. Levens AM, Schurink M, Koetse HA, van Baren R. Infestation with Enterobius vermicularis mimicking appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7371
  34. Litleskare S, Rortveit G, Eide GE, Hanevik K, Langeland N, Wensaas KA. Prevalence of Irritable Bowel Syndrome and Chronic Fatigue 10 Years After Giardia Infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;16(7):1064-1072
  35. Maas L, Dorigo-Zetsma JW, De Groot CJ, Bouter S, Pl€ Otz FB, Van Ewijk BE. Detection of intestinal protozoa in paediatric patients with gastrointestinal symptoms by multiplex real-time PCR. Clin Microbiol Infect. 2014;20(6):545–50.
  36. Manganelli L, Berrilli F, Di Cave D, Ercoli L, Capelli G, Otranto D, et al. Intestinal parasite infections in immigrant children in the city of Rome, related risk factors and possible impact on nutritional status. Parasit Vectors [Internet]. 2012;5:265.
  37. Markell EK, John DT, Krotoski WA. Lumen dwelling protozoa In: Markell and Voge’s Medical Parasitology WB Saunders company Philadelphia USA 8thedition 1999 pp 56-62.
  38. Marques DFP, Alexander CL, Chalmers RM, Elson R, Freedman J, Hawkins G, Lo J, Robinson G, Russell K, Smith-Palmer A, Kirkbride H, Chiodini P, Godbole G.Cyclosporiasis in travellers returning to the United Kingdom from Mexico in summer 2017: lessons from the recent past to inform the future. Euro Surveill. 2017 Aug 3;22(32).
  39. Masucci L, Graffeo R, Bani S, Bugli F, Boccia S, Nicolotti N, et al. Intestinal parasites isolated in a large teaching hospital, Italy, 1 may 2006 to 31 december 2008. Eurosurveillance. 2011;16(24).
  40. Mørch K1, Hanevik K, Robertson LJ, Strand EA, Langeland N. Treatment-ladder and genetic characterisation of parasites in refractory giardiasis after an outbreak in Norway. J Infect. 2008 Apr;56(4):268-73.
  41. Mosli M, Gregor J, Chande N, Lannigan R. Nonutility of routine testing of stool for ova and parasites in a tertiary care Canadian centre. Can J Microbiol. 2012;58(1):653–9.
  42. Paschke C, Apelt N, Fleischmann E, Perona P, Walentiny C, Löscher T, et al. Controlled study on enteropathogens in travellers returning from the tropics with and without diarrhoea. Clin Microbiol Infect. 2011;17(8):1194–200.
  43. Röser D, Simonsen J, Stensvold CR, Olsen KE, Bytzer P, Nielsen HV, Mølbak K. Metronidazole therapy for treating dientamoebiasis in children is not associated with better clinical outcomes: a randomized, double-blinded and placebo-controlled clinical trial. Clin Infect Dis. 2014 Jun;58(12):1692-9
  44. Sagebiel D, Weitzel T, Stark K, Leitmeyer K. Giardiasis in kindergartens: Prevalence study in Berlin, Germany, 2006. Parasitol Res. 2009;105(3):681–7.
  45. Salas-Coronas J, Cabezas-Fernández MT, Vázquez-Villegas J, Soriano-Pérez MJ, Lozano-Serrano AB, Pérez-Camacho I, et al. Evaluation of eosinophilia in immigrants in Southern Spain using tailored screening and treatment protocols: A prospective study. Travel Med Infect Dis. 2015;13(4):315–21.
  46. Sánchez-Capilla AD, Sorlózano-Puerto A, Rodríguez-Granger J, Martínez-Brocal A, Navarro-Marí JM, Gutiérrez-Fernández J. Infectious etiology of diarrheas studied in a third-level hospital during a five-year period. Rev esp enferm dig. 2015;107(2):89–97.
  47. Shirley DT, Farr L, Watanabe K, Moonah S. A Review of the Global Burden, New Diagnostics, and Current Therapeutics for Amebiasis. Open Forum Infect Dis. 2018 Jul 5;5(7):ofy161.
  48. Siegel MO, Simon GL. Is human immunodeficiency virus infection a risk factor for Strongyloudes stercoralis hyperinfection and dissemination. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(7):e1581.
  49. Silvestri C, Greganti G, Arzeni D, Morciano A, Castelli P, Barchiesi F, et al. Intestinal parasitosis: data analysis 2006-2011 in a teaching hospital of Ancona, Italy nell’ospedale di Ancona. Infez Med. 2013;21(1):34–9.
  50. Smith PJ, Theis B, McCartney S BM. Republished research: Helminths: an unrecognised disease burden prevalent among migrants in the gastroenterology clinic. PostGrad. 2012;88(1035):28–33.
  51. Soonawala D, Van Lieshout L, Den Boer MAM, Claas ECJ, Verweij JJ, Godkewitsch A, et al. Post-travel screening of asymptomatic long-term travelers to the tropics for intestinal parasites using molecular diagnostics. Am J Trop Med Hyg. 2014;90(5):835–9.
  52. Stensvold CR, Arendrup MC, Mølbak K, Nielsen H V. The prevalence of Dientamoeba fragilis in patients with suspected enteroparasitic disease in a metropolitan area in Denmark. Clin Microbiol Infect. 2007;13(8):839–42.
  53. Stiff RE, Davies AP, Mason BW, Hutchings HA, Chalmers RM.Long-term health effects after resolution of acute Cryptosporidium parvum infection: a 1-year follow-up of outbreak-associated cases. J Med Microbiol. 2017 Nov;66(11):1607-1611
  54. Svraka-Latifovic S, Bouter S, Naus H, Bakker LJ, Timmerman CP, Dorigo-Zetsma JW. Impact of transition from microscopy to molecular screening for detection of intestinal protozoa in dutch patients. Clin Microbiol Infect. 2014;20(11):969–71.
  55. Tam CC, O’Brien SJ, Tompkins DS, Bolton FJ, Berry L, Dodds J, et al. Changes in causes of acute gastroenteritis in the United Kingdom over 15 years: Microbiologic findings from 2 prospective, population-based studies of infectious intestinal disease. Clin Infect Dis. 2012;54(9):1275–86.
  56. ten Hove R, Schuurman T, Kooistra M, Möller L, Van Lieshout L, Verweij JJ. Detection of diarrhoea-causing protozoa in general practice patients in The Netherlands by multiplex real-time PCR. Clin Microbiol Infect. 2007;13(10):1001–7.
  57. Ten Hove RJ, Van Esbroeck M, Vervoort T, Van Den Ende J, Van Lieshout L, Verweij JJ. Molecular diagnostics of intestinal parasites in returning travellers. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(9):1045–53.
  58. van Lint P, Rossen JW, Vermeiren S, Ver Elst K, Weekx S, Van Schaeren J, et al. Detection of Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. and Entamoeba histolytica in clinical stool samples by using multiplex real-time PCR after automated DNA isolation. Acta Clin Belg. 2013;68(3):188–92.
  59. Weel JFL, Schuurs T, Mulder B, Bruijnesteijn van Coppenraet LES, van der Zanden AGM, van der Reijden W, Ruijs GJHM. PCR-fecesonderzoek bij gastro-enteritis. Huisarts en Wetenschap 2016;7:297-301.
  60. Wertheim HFL, Vreede R. Een gele worm in de ontlasting. Ned Tijdschr Med Microbiol 2006;3:91-2.
  61. Zboromyrska Y, Hurtado JC, Salvador P, Alvarez-Martínez MJ, Valls ME, Mas J, et al. Aetiology of traveller’s diarrhoea: Evaluation of a multiplex PCR tool to detect different enteropathogens. Clin Microbiol Infect. 2014;20(10):O753–9.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis en Cystoisospora belli

De kwaliteit van bewijs is matig voor de prevalentie van bovenstaande protozoa bij reizigers, migranten en niet-reizigers en niet-migranten.

 

Dientamoeba en Blastocystis sp

De kwaliteit van bewijs is laag voor de prevalentie van bovenstaande protozoa bij reizigers en migranten.

De kwaliteit van bewijs is hoog voor de prevalentie van bovenstaande protozoa bij niet- reizigers en niet-migranten.

 

Worminfecties (exclusief Enterobius  en Taenia)

De kwaliteit van bewijs is matig voor de prevalentie van  worminfecties (exclusief Enterobius  en Taenia) bij reizigers, migranten en niet-reizigers en niet-migranten.

 

Enterobius  en Taenia

De kwaliteit van bewijs is laag voor de prevalentie van Enterobius en Taenia bij reizigers, migranten en niet-reizigers en niet-migranten.

 

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn maar op het niveau van het laboratorium.

 

Kosten en middelen

De aanbevelingen hebben weinig effect op de structurele kosten van welke intestinale parasieten standaard worden opgespoord, omdat dit in de praktijk al voor een groot deel op deze manier gedaan wordt.

 

Professioneel perspectief

Protozoa:

Giardia lamblia

Giardia lamblia is in Nederland een van de meest frequente oorzaken van parasitaire diarree. Dit is conform de cijfers uit de review voor niet-reizigers en niet-migrant. G. lamblia kan een breed spectrum aan ziekteverschijnselen veroorzaken, uiteenlopend van een milde zelflimiterende ziekte tot een chronisch ziektebeeld dat maanden kan aanhouden. Daarnaast wordt asymptomatisch dragerschap veelvuldig gezien. Als er sprake is van diarree dan is deze vaak brijig, vettig en stinkend en gaat gepaard met veel gasvorming, misselijkheid en buikkrampen. Vooral bij jonge kinderen kan een infectie met G. lamblia overgaan in een chronisch ziektebeeld met malabsorptie, diarree, gewichtsverlies en groeiachterstand. De klachten kunnen daardoor lijken op die van coeliakie (Markell et al., 1999). De infectie is meestal zelflimiterend al kunnen de klachten tot enkele weken aanhouden en een aantal keer terugkomen (relaps). In een studie bij een grote uitbraak van giardiasis in Bergen in Noorwegen bleef een aanzienlijk deel van de patiënten jarenlang klachten houden van het prikkelbare darmsyndroom (irritable bowel syndroom: IBS) (tot > 40%) en postinfectieuze vermoeidheid (26%) (Litleskare et al., 2018).

Er is behandeling mogelijk met metronidazol maar er moet rekening worden gehouden met resistentie (Carter et al., 2017; Mørch et al., 2008).

Samengevat: gezien het frequent voorkomen van Giardia, de klachten en de mogelijkheid van therapie dient Giardia standaard te worden opgespoord bij mensen met klachten, onafhankelijk van waar de infectie zou zijn opgelopen ( reiziger, migrant) (Escobar et al., 2018).

 

Cryptosporidium

Cryptosporidium infecties worden in Nederland regelmatig gezien, met name bij patiënten met waterdunne of brijige diarree. Zoals uit de review blijkt wordt Cryptosporidium bij ongeveer 2% van de mensen met klachten gezien. Er zijn verschillende species die pathogeen zijn voor de mens. Hiervan veroorzaken C. parvum en C. hominis de meeste infecties. De oöcysten zijn al bij een lage dosis besmettelijk en kunnen lang in het milieu overleven. De diarree kan enkele weken tot maanden aanhouden. Met name bij immuungecompromitteerde patiënten kan de infectie een ernstig beloop hebben met langdurig waterdunne diarree met een frequentie van diverse tot vele malen per dag. Herstel van de cellulaire immuniteit is de enige manier om de infectie onder controle te krijgen, omdat specifieke therapie ontbreekt. Cryptosporidium kan ook extra-intestinale klachten veroorzaken zoals artritis, pijn van de ogen en hoofdpijn en wordt in verband gebracht met het prikkelbare darmsyndroom (irritable bowel syndroom: IBS)(Hunter et al., 2004; Iglói et al., 2018; Stiff et al., 2017).

Samengevat: hoewel geen therapie beschikbaar is, wordt aanbevolen om Cryptosporidium spp. toch standaard op te sporen bij mensen met klachten, onafhankelijk van waar de infectie zou zijn opgelopen, omdat cryptosporidiose frequent voorkomt en preventieve maatregelen belangrijk zijn gezien de lage infectieuze dosis.

 

Entamoeba histolytica

Entamoeba histolytica infecties worden niet vaak gezien in Nederland maar kunnen zonder therapie in een enkel geval ernstig verlopen (Edeling et al., 2004). Infecties worden vooral gezien als importziekte maar soms bij patiënten zonder reisanamnese. De meeste E. histolytica infecties zijn symptoomloos (Shirley et al., 2018). In Nederland wordt E. histolytica vooral gevonden bij patiënten met klachten ( Visser et al 2006). Bij invasieve infecties met E. histolytica (leverabces) is de parasiet niet altijd in de darm aantoonbaar en is serologie (al dan niet in combinatie met beeldvormende technieken van de lever) de aangewezen diagnostische test.

Samengevat: hoewel Entamoeba histolytica in Nederland weinig voorkomt maar wel ernstig kan verlopen en behandeling mogelijk is, wordt het opsporen van E. histolytica aanbevolen bij reizigers, migranten en immuungecompromitteerde patiënten met klachten. Bij geplande immunosuppressieve behandeling van niet infectieuze diarree, zoals inflammatoire darmziektes, moet E. histolytica worden uitgesloten.

 

Voor de hierboven genoemde protozoa geldt dat de brede spreiding in de gevonden prevalenties in de review kan veroorzaakt zijn door de in studies gebruikte detectiemethodes (bv PCR vs. microscopie) en door de epidemiologie van het organisme. Zo komt bijvoorbeeld Cryptosporidium seizoensgebonden voor en is de prevalentie van Giardia en Cryptosporidium leeftijdsafhankelijk.

 

Cyclospora cayetanensis en Cystoisospora belli

Cyclospora cayetanensis en Cystoisospora belli-infecties komen niet frequent voor in Nederland en worden vooral gezien bij reizigers met klachten binnen enkele weken na terugkeer uit een endemisch gebied. Cyclospora cayetanensis wordt regelmatig gemeld bij voedsel gerelateerde uitbraken in het buitenland (Marques et al., 2017). De incubatietijd voor C. cayetanensis is ongeveer een week (2 tot 14 dagen). De klachten kunnen enkele maanden aanhouden. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen deze parasieten ernstige klachten geven. De infectie kan worden behandeld met cotrimoxazol.

Samengevat: voor infecties met Cyclospora cayetanensis en Cystoisospora belli is behandeling beschikbaar. Omdat deze protozoa niet in Nederland voorkomen wordt het opsporen van deze twee protozoa alleen aanbevolen bij reizigers met klachten (NB klachten ontstaan tijdens of na buitenland bezoek, korter dan 3 maanden geleden).

 

Microsporidia

Microsporidia werden vooral veel gezien in het tijdperk vóór de anti-hiv-therapie (cART). Zij veroorzaakten ernstige, slecht behandelbare diarree. Sinds de introductie van combinatie van antiretrovirale middelen (cART) worden opportunistische infecties met microsporidia in deze patiëntengroep nog maar weinig gezien (Borleffs et al., 1998). Infecties met microsporidia worden met regelmaat gezien bij transplantatie patiënten en anderszins immuungecompromitteerde patiënten (Verweij et al 2007, Ten hove et al, 2009).   

Balantidium coli

Ondanks het feit dat Balantidium coli veel wordt gevonden in de Nederlandse veestapel blijken er zelden tot nooit infecties bij mensen te worden vastgesteld.

 

Dientamoeba fragilis/Blastocystis sp

De range in de gerapporteerde prevalentie van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp is extreem uiteenlopend. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de gebruikte detectietechniek, uiteenlopend van microscopisch onderzoek op niet gefixeerde feces tot PCR. De werkgroep doet geen uitspraak over de pathogeniciteit van Dientamoeba fragilis of Blastocystis sp. De reden hiervoor is dat niet voldoende studies (RCT of klinische case-control studies) bekend zijn naar de pathogeniciteit van deze parasieten (Röser et al., 2014; de Jong et al., 2014). Uit een aantal epidemiologische case-control studies bleek dat beide protozoa meer worden aangetoond bij controles dan bij patiënten (Bruijnesteijn van Coppenraet et al., 2015; Weel et al., 2016). Mede op basis van deze bevinding zijn een aantal laboratoria ertoe overgegaan om geen routinediagnostiek meer aan te bieden voor Dientamoeba en Blastocystis. Voor bijzondere gevallen wordt nog wel diagnostiek verricht. Hierover doet de werkgroep geen uitspraak. Dit advies is in lijn met de standaard van het NHG en LESA.

Samengevat: gezien het feit dat het niet duidelijk is wat de betekenis is van Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp als verwekker van diarree in Nederland wordt standaard onderzoek naar deze twee protozoa niet aanbevolen.

 

Wormen:

Worminfecties worden in Nederland vooral gezien als importziekte, met uitzondering van infecties met Enterobius vermicularis en Taenia saginata. Enterobius vermicularis infecties veroorzaken meestal vooral hinderlijke jeukklachten en kunnen zeer hardnekkige gezinsbesmettingen veroorzaken. Bij uitzondering kan er sprake zijn van een ernstigere infectie door migratie van de volwassen worm naar buikholte of longen of van een appendicitis-achtig beeld (Levens et al., 2014). Er is behandeling beschikbaar. Vaak is het noodzakelijk om het hele gezin te behandelen om terugkerende infecties te voorkomen.

Taenia saginata veroorzaakt in het algemeen weinig klachten. Soms vinden patiënten een bewegend stukje van de worm op de ontlasting of in bed of ondergoed. Het is moeilijk met het blote oog het onderscheid te maken met de gevaarlijkere lintworm Taenia solium. Deze laatste komt echter in Nederland al sinds lange tijd niet meer voor bij mensen of in de veestapel. T. saginata is makkelijk te behandelen.

Diphyllobothrium spp. wordt incidenteel gezien na het eten van rauwe vis waarbij de patiënt na enkele weken tot maanden stukjes lintworm bij de ontlasting aantreft (Wertheim et al., 2006). Diphyllobothrium spp. infecties kunnen in sporadische gevallen leiden tot een deficiëntie van vitamine B12.

Samengevat: gezien de hinderlijke klachten en de betrekkelijk eenvoudige behandeling, is het vaststellen van een infectie met Enterobius vermicularis, Taenia saginata en Diphyllobothrium spp. aan te bevelen op indicatie van jeukklachten en/of de aanwezigheid van wormen of proglottiden op/naast/in de feces.

 

Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, mijnworm en Hymenolepis worden in Nederland slechts zelden gezien en als ze worden gevonden is dat vooral bij adoptiekinderen, reizigers of migranten.

Bij Ascaris lumbricoides infecties kunnen de volwassen wormen gaan migreren en via de anus of mond naar buiten kruipen. Dit kan vooral bij patiënten die onder narcose zijn tot problemen leiden. Meestal hebben patiënten echter weinig last van een infectie. Tijdens de migratie fase van de larven door de longen kan sprake zijn van een droge kriebelhoest, eosinofilie en incidenteel van een Loefflersyndroom. De aanwezigheid van enkele wormen in de darm geeft weinig klachten. Als het aantal wormen echter groot is kan een ileus ontstaan.

Ook voor infecties met mijnwormen en Trichuris trichiura geldt dat vooral bij een infectie met veel wormen klachten ontstaan waarvoor behandeling nodig is.

Hymenolepis nana infectiesgeven nauwelijks klachten en worden vooral bij adoptiekinderen vastgesteld.

Samengevat: gezien het feit dat Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, mijnwormen en Hymenolepis in Nederland alleen bij migranten worden gevonden, heeft het alleen in deze groep zin om deze wormen op te sporen.

 

Strongyloides stercoralis

Strongyloides stercoralis infecties kunnen levenslang aanwezig blijven zonder dat de patiënt er iets van merkt. De infectie kan dodelijk verlopen. Dit is vooral het geval bij een immuunstoornis doordat een ongeremde vermenigvuldiging van larven kan plaatsvinden met een hyperinfectie als gevolg. Doordat patiënten langdurig asymptomatisch drager kunnen zijn (langer dan 50 jaar) is het mogelijk dat pas na start van immunosuppressiva (transplantatie, chemotherapie, corticosteroïdbehandeling) klachten ontstaan. Patiënten die ooit in endemische gebieden zijn geweest moeten daarom onderzocht worden op Strongyloides. Aangezien het dan meestal een chronische infectie betreft, is serologie de aangewezen detectiemethode. Overigens zijn hiv-infecties niet geassocieerd met Strongyloides-hyperinfecties en -disseminatie (44), in tegenstelling tot HTLV-1 infecties.

Samengevat: gezien de ernstige gevolgen van een hyperinfectie en het langdurig ongemerkte dragerschap is het nodig om voor start van immunosuppressieve therapie bij patiënten die uit Strongyloides endemische gebieden komen of langdurig daar verbleven hebben, diagnostiek naar Strongyloides te verrichten.

 

Schistosoma spp.

Hoewel de volwassen Schistosoma worm strikt genomen een bloedparasiet is en geen intestinale parasiet kunnen de eieren wel in de feces worden aangetroffen. Microscopisch fecesonderzoek is echter niet de meest geschikte onderzoeksmethode voor de diagnostiek van Schistosoma infecties. De diagnostiek van Schistosoma spp. bij reizigers is primair serologisch. Bij patiënten die langere tijd in endemisch gebied verbleven (migranten) kan serologie geen onderscheid maken tussen een actieve en een doorgemaakte infectie en kan serologie in uitzonderingsgevallen fout-negatief zijn. Op dat moment kan aanvullend feces en/of urineonderzoek worden verricht. Om deze redenen zijn Schistosoma infecties niet onderzocht in de prevalentie review. Omdat deze infecties echter op lange termijn schade kunnen veroorzaken heeft de richtlijn commissie Schistosoma diagnostiek wel in de aanbevelingen opgenomen.

 

Fasciola hepatica

Fasciola hepatica infecties bij mensen zijn in Nederland zeldzaam en betreft bijna altijd een importziekte, ondanks het feit dat Fasciola infecties veel worden gezien bij schapen in Nederland. De meest voorkomende symptomen zijn pijn in de leverstreek, leverfunctiestoornissen en eosinofilie.

Samengevat: gezien het feit dat fascioliasis in Nederland weinig voorkomt maar wel ernstig kan verlopen en er behandeling mogelijk is, wordt het opsporen van worminfecties bij patiënten met eosinofilie en leverfunctiestoornissen aanbevolen.

 

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.

 

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.

 

Rationale van de aanbeveling(en)

De aanbevolen interventie heeft geen belangrijke netto-baten en is kosteneffectief. Bovendien, is de aanbevolen interventie aanvaardbaar voor de stakeholders.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-07-2019

Laatst geautoriseerd : 26-07-2019

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Parasitologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek van intestinale parasieten bij individuele patiënten (volwassenen en kinderen) met verdenking op een parasitaire darminfectie in de intra- en extramurale setting (eerste-, tweede- en derdelijn).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek van parasitaire darminfecties, zoals artsen-microbioloog, parasitologen, internisten, MDL-artsen, GGD-artsen, huisartsen, kinderartsen en medewerkers op het microbiologisch laboratorium.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diarreeklachten.

De werkgroepsleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. T. Kortbeek (voorzitter), arts-microbioloog, RIVM, Bilthoven
  • Dr. B. Mulder, arts-microbioloog,  Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
  • Dr. J. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog/parasitoloog, ElisabethTweesteden Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. T. Mank, parasitoloog, Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, Haarlem
  • Mevr. T. Derks, analist parasitologie, freelance
  • Prof. dr. L.G. Visser, internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Drs. R. van Kessel, arts M&G infectieziektebestrijding, GGD regio Utrecht en Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven
  • Dr. A. Lucas, huisarts, medisch directeur Diagnostiek voor U, Eindhoven
  • Drs. M. Ramos, arts-assistent in opleiding, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Drs. E. den Drijver, arts-assistent in opleiding, ElisabethTweesteden Ziekenhuis, Tilburg

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

Dank gaat uit naar drs. Thekla Hekker en dr. Jacqueline Lankelma (VUMC) voor de uitgebreide en nauwkeurige becommentariëring van de conceptrichtlijn.

Belangenverklaringen

De werkgroepsleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Bert Mulder

Arts-microbioloog

Hoofdredacteur NTMM (onbetaald); Referentielaboratorium SKNL parasitologoe (onbetaald).

geen

geen

geen

Case contol study gastroenteritis (afgerond)

geen

geen

Titia Kortbeek

Arts-microbioloog

Lid visitatie commissie (AVC) NVMM (onbetaald); lid concilium microbiologicum NVMM (onbetaald); lid ESCMID study group clinical parasitology (onbetaald); lid MC COST Foodborn Parasites FA 1408 (onbetaald); lid MC COST Cystinet TD 1302 (onbetaald).

 

 

Boegbeeldfunctie bij beroepsgroep NVMM; boegbeeldfunctie bij beroepsorganisatie ESCMID-study group Clinical Parasitology

In dienst van RIVM-CIb en derhalve gefinancierd door VWS; VWS heeft echter geen belang bij de resultaten van het onderzoek.

Het eindproduct zal een richtlijn worden voor de beroepsgroep en verwerkt worden in paragraaf diagnostiek van de richtlijnen die betrekking hebben tot intestiale parasieten. Bovendien kan het resultaat worden gebruikt bij internationale richtlijnen (bijvoorbeeld op te stellen door ESCMID-study group Clinical Parasitology)

geen

Truus Derks

Adviseur/docent laboratoriumdiagnostiek medische parasitologie (ZZP) op part-time basis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Theo Mank

Klinisch parasitoloog

Bestuurslid SKML sectie parasitologie (onbetaald);

Bestuurslid ESCMID studygroup Clinical Parasitology

(onbetaald);

vakinhoudelijk deskundigeRaad v Accreditatie tbv ISO 15189 2012 (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jaco Verweij

Medisch Moleculair Microbioloog en Parasitoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Leo Visser

Internist

President International Society Travel Medicine (onbetaald); lid werkgroep LCR (vacatiegeld).

Eenmaal consultant reizigersvaccinatie GSK 2016 (onbetaald; reiskosten vergoed);

Consultant rabiesvaccinatie GSK 2017 (onbetaald, reisonkosten vergoed)

geen

geen

geen

geen

geen

Rob van Kessel

Arts M&G-infectieziektenbestrijding

Participatie in bereikbaarheidsdiensten van de Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (RIVM) (betaald); lid van de redactieraad richtlijnen infectieziektenbestrijding (onbetaald); bestuurslid van Stichting Het Alternatief (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Annelies Lucas

Huisarts (np);

Medisch directeur Diagnostiek voor U

Commissie NHG DTO handleiding (onbetaald);

Commissie NHG LESA lab (onbetaald); commissie NHG LESA aanvullend onderzoek (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Maria Rocio Ramos

AIOS medische microbiologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Evert den Drijver

AIOS medische microbiologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie kon dit verzoek niet doorzetten naar een specifieke patiëntenorganisatie “diagnostiek van intestinale parasieten”, omdat een dergelijke organisatie niet  bestaat. Daarom kon de Patiëntenfederatie alleen algemene aandachtspunten meegegeven die voor deze patiënten van belang zijn. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan bij de aanverwante producten).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen (STZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Stichting Artsenlaboratoria Nederland (SAN), Laboratoria voor pathologie en medische microbiologie, Veldhoven (PAMM). Er werden geen additionele relevante knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van het RIVM   en in de databases van National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), World Health Organisation (WHO), Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2. De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.


Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes bij de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Stichting Artsenlaboratoria Nederland en Laboratoria voor pathologie en medische microbiologie Veldhoven. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.