Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn.

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie geen effect op de structurele kosten hebben, omdat de aanbevelingen grotendeels al  aansluiten op de bestaande praktijk.

Professioneel perspectief

DNA-diagnostiek

Sinds de introductie van moleculaire technieken voor de diagnostiek van intestinale parasieten heeft de toepassing van de PCR binnen de routinelaboratoria een vlucht genomen. Het betreft dan voornamelijk de diagnostiek van Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp., Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp. Deze diagnostiek wordt dan veelal als pakket (multiplex PCR) aangeboden. De samenstelling van een multiplex PCR verschilt per laboratorium. Vaak betreft het een combinatie van G. lamblia, E. histolytica, Cryptosporidium spp. In een aantal laboratoria zijn ook PCRs beschikbaar voor andere darmparasieten.

DNA-diagnostiek (PCR) heeft in vergelijking met microscopie en antigeendetectie in het algemeen een hoge sensitiviteit en specificiteit (Verweij et al., 2004; Boadi et al., 2014). In diverse routine settings waarbij PCR voor G. lamblia, E. histolytica, Cryptosporidium spp. en D. fragilis werd vergeleken met de standaard uitgevoerde microscopie, werd met PCR steeds een beter detectieresultaat voor de specifieke targets gevonden. Daarnaast bleek dat bij patiënten zonder reisanamnese met microscopie geen pathogene darmparasieten werden aangetoond die niet in het PCR panel aanwezig waren (ten Hove et al., 2007; ten Hove et al., 2009; Bruijnesteijn van Coppenraet et al., 2009).

Gebruik van DNA-diagnostiek (PCR) heeft vanwege de sensitiviteit, specificiteit en snelheid de voorkeur, maar “beperkt” zich tot de samenstelling van de multiplex PCR. Aanvullende, microscopische parasiet-specifieke diagnostiek kan worden ingezet op basis van klinische gegevens, reis-anamnese en/of epidemiologie. Dit geldt met name indien er voor de desbetreffende parasiet nog geen PCR beschikbaar is of het laboratorium de desbetreffende PCR niet of nog niet heeft opgenomen binnen het routinepakket.

Macroscopisch onderzoek

Macroscopische beoordeling dient om bloedbijmenging, overmatig slijm, maar vooral de aanwezigheid van wormen of delen van wormen vast te stellen. Indien zich op de feces verdachte vormsels bevinden of de patiënt heeft een op een worm gelijkend vormsel ingeleverd, beoordeel dan de worm of wormachtige structuur op morfologische kenmerken en bepaal de grootte ter determinatie. Beoordeel bij Taenia spp. de vertakkingsgraad van de uterus in de proglottiden voor definitieve species determinatie (T. saginata of T. solium); indien niet conclusief verricht moleculair onderzoek of verstuur materiaal naar een referentielaboratorium (zie o.a. www.parasitologie.nl onder diagnostisch kenniscentrum parasitologie).

Microscopisch onderzoek

Van oudsher berust de parasitologische diagnostiek op de microscopische beoordeling van diverse uitstrijkpreparaten van de feces, al dan niet na toepassing van een concentratietechniek.

Voor de verschillende stadia van protozoa (cysten, oöcysten, sporen dan wel vegetatieve vormen) zijn verschillende technieken mogelijk. Voor het aantonen van vegetatieve vormen (syn. trofozoieten) zijn permanente kleuringen zoals ijzerhematoxyline-Kinyoun of Chlorazol-black beschikbaar. Om oöcysten van o.a. Cryptosporidium spp. of Cystoisospora belli microscopisch aan te tonen zijn zuurvaste kleuringen geschikt. Voor cysten volstaat een jodium-kaliumjodide (JKJ) preparaat. In tegenstelling tot cysten, oöcysten en sporen van microsporidia is betrouwbaar microscopisch onderzoek van de vegetatieve stadia van de darmprotozoa niet mogelijk in verse, niet gefixeerde feces (Mank et al., 1995). Voor de detectie van de meeste wormeieren is een ongekleurd, nat prepraat van het sediment na Ridley concentratie toereikend (zie ook tabel 1).

Antigeen testen

Immunologisch onderzoek van feces met behulp van enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) of lateral flow testen (sneltesten) is beschikbaar voor de detectie van Giardia lamblia, Cryptosporidium en Entamoeba histolytica antigenen. Gevoeligheid en specificiteit zijn afhankelijk van de gebruikte test maar zijn over het algemeen goed. De diagnostiek beperkt zich echter vanzelfsprekend enkel tot de specifieke pathogenen in de test.

Antistof testen

Immunologisch onderzoek van serum met behulp van bijvoorbeeld enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) is beschikbaar voor de detectie van antistoffen tegen Strongyloides stercoralis, Schistosoma, Fasciola en Entamoeba histolytica. Serologisch onderzoek voor S. stercoralis infecties is met name geschikt voor de diagnostiek van chronische infecties bij personen die afkomstig zijn of langer tijd verbleven in S. stercoralis endemisch gebied (Polderman et al., 1999). Het aantonen van antistoffen tegen E. histolytica is geschikt voor het aantonen van een weefselinvasie (amoebenleverabces) en niet geschikt voor de diagnostiek van darmamoebiasis.

Tabel 1. Overzicht conventionele, niet DNA-gebaseerde onderzoeksmethoden bij de diagnostiek van intestinale parasieten^a 

^avoor uitvoering en nadere uitleg van de diverse onderzoeksmethoden zie handboek:

• Medische Parasitologie van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie, vijfde, geheel herziene druk, 2017.
• www.parasitologie.nl onder tabblad medische parasitologie; diagnostiek

¹ microscopisch onderzoek van het sediment verkregen na toepassing van de concentratiemethode volgens Ridley voor de cysten in combinatie met de microscopische beoordeling van een met JKJ, of IJzerhaematoxyline Kinyoun (IHK), of met Chlorazol Black (CB) gekleurd preparaat van met SAF gefixeerde feces voor de vegetatieve stadia

² sensitiviteit en specificiteit van de Giardia Copro ELISA is over het algemeen vergelijkbaar met eenmalig microscopisch onderzoek als beschreven bij voetnoot 1 (NB testkarakteristieken kunnen per fabrikant ELISA test systeem verschillen)

³beoordeel een met de gemodificeerde Ziehl Neelsen procedure en/of met Auramine gekleurd preparaat van het sediment verkregen na concentratiemethode volgens Ridley

⁴ sensitiviteit en specificiteit van de Cryptosporidium Copro ELISA is over het algemeen vergelijkbaar met eenmalig microscopisch onderzoek als beschreven bij voetnoot 3 (NB testkarakteristieken kunnen per fabrikant ELISA test systeem verschillen)

^5amicroscopisch onderzoek van het sediment verkregen na toepassing van de concentratiemethode volgens Ridley voor de cysten in combinatie met de microscopische beoordeling van een met IHK of CB gekleurd preparaat van met SAF gefixeerde feces voor de vegetatieve stadia. NB: indien er tijdens microscopie cysten en/of vegetatieve stadia van Entamoeba histolytica/dispar worden aangetoond is moleculair (vervolg) onderzoek een vereiste om tot een species determinatie te komen

^5b sensitiviteit en specificiteit van de Entamoeba histolytica Copro ELISA is over het algemeen vergelijkbaar met eenmalig microscopisch onderzoek als beschreven bij voetnoot 5b (NB testkarakteristieken kunnen per fabrikant ELISA test systeem verschillen) Bij de meeste commercieel verkrijgbare testkits wordt Entamoeba histolytica/dispar  aangetoond; net als bij de microscopische technieken is het een vereiste om bij een positief testresultaat in de ELISA moleculair (vervolg) onderzoek te (laten) verrichten voor species determinatie

⁶microscopie van met JKJ en/of met de gemodificeerde Ziehl Neelsen procedure gekleurd en/of autofluorescentie preparaat van sediment verkregen na concentratie volgens Ridley

⁷zie noot 6 met als toevoeging de microscopische beoordeling van een zogenoemd “direkt JKJ” prepraat van de ongeconcentreerde feces

⁸beoordeel optisch-wit-fluorescentie met Uvitex 2B van het sediment verkregen na concentratie met de zogenoemde “zout Ridley” methode; confirmatie met de gemod. Trichroomkleuring vlgs Weber voor microsporidia. Moleculair onderzoek ter confirmatie heeft als belangrijk voordeel dat hierbij tevens het desbetreffende species bepaald kan worden

⁹microscopische beoordeling van een IHK  of Chlorazol Black gekleurd preparaat van met SAF gefixeerde feces

¹⁰teneinde de sensitiviteit van het onderzoek naar Taenia spp te verbeteren verdient het aanbeveling om naast microscopisch onderzoek van het sediment verkregen na concentratie volgens Ridley additioneel een plakbandpreparaat bij de diagnostiek te betrekken. Ook is het van belang om de feces macroscopisch te inspecteren op de aanwezigheid van Taenia proglottiden. De wormeieren van Taenia saginata en Taenia solium zijn morfologisch identiek; bij afwezigheid van Taenia proglottiden dient moleculair onderzoek te worden verricht voor species determinatie

¹¹microscopische beoordeling van het sediment na toepassing van de Glycerinesedimentatie methode. Indien de desbetreffende patiënt het subsahara afrikaanse continent heeft bezocht verricht dan naast de feces ook onderzoek van de urine. Betrek naast microscopisch onderzoek ook serologisch onderzoek bij de diagnostiek met dien verstande dat de minimale tijdspanne tussen mogelijke expositie in de tropen en het serologisch onderzoek tenminste 6-8 weken dient te bedragen

¹²microscopische beoordeling van het sediment na toepassing van de methode van Baermann uitgaande van zeer verse, liefst nog warme feces. Verricht met name bij verdenking van een chronische infectie en/of bij personen voorafgaand aan de start van een immuunsuppresieve behandeling ook serologisch onderzoek bij de diagnostiek van de infectie.

¹³teneinde de sensitiviteit van het onderzoek naar Enterobius vermicularis te verbeteren verdient het aanbeveling om naast microscopisch onderzoek van het sediment verkregen na concentratie volgens Ridley additioneel een plakbandpreparaat bij de diagnostiek te betrekken. Ook is het van belang om de feces macroscopisch te inspecteren op de aanwezigheid van wormen