Uitgangsvraag

Welke methoden zijn geschikt om intestinale parasieten aan te tonen?

Aanbeveling

Gebruik DNA-diagnostiek (PCR) om Giardia lamblia, Cryptosporidium en Entamoeba histolytica aan te tonen.

 

Verricht gericht aanvullend parasitologisch onderzoek bij specifieke klinische gegevens, reis-anamnese en/of epidemiologie waarbij gedacht wordt aan parasitaire darm infecties die niet als target in de PCR zijn opgenomen.

 

Voor overige darmparasieten

Spoor onderstaande intestinale parasieten op met PCR of, indien niet aanwezig in PCR-panel, met onderstaande andere technieken:

 

Cyclospora cayetanensis

Microscopisch onderzoek:

  • Ridley preparaat
  • gemodificeerde Ziehl Neelsen of Auramine preparaat
  • autofluorescentie

Cystoisospora belli

Microscopisch onderzoek:

  • direkt preparaat ongeconcentreerde feces
  • Ridley preparaat
  • gemodificeerde Ziehl Neelsen of Auramine preparaat
  • autofluorescentie

Microsporidiën

Microscopisch onderzoek:

  • Optisch wit fluorescentie
  • gemodificeerde Trichroom kleuring

 

Balantidium coli

Microscopisch onderzoek:

  • Ridley preparaat
  • JKJ of permanent gekleurd preparaat gefixeerde feces

 

Dientamoeba fragilis

Microscopisch onderzoek:

  • permanent gekleurd preparaat gefixeerde feces

 

Blastocystis hominis

Microscopisch onderzoek:

  • Ridley preparaat
  • JKJ of permanent gekleurd preparaat gefixeerde feces

 

Screening op wormeieren

Microscopisch onderzoek:

  • Ridley preparaat

 

Taenia spp.

Microscopisch onderzoek:

  • Ridley preparaat
  • plakbandpreparaat

 

Macroscopisch onderzoek:

  • inspectie feces op proglottiden

 

Schistosoma spp.

Microscopisch onderzoek:

  • glycerinesedimentatie

 

Serologie

 

Strongyloides stercoralis

Microscopisch onderzoek:

  • methode van Baermann

 

Serologie

 

Fasciola spp.

Microscopisch onderzoek:

  • glycerinesedimentatie

 

Serologie

 

Enterobius vermicularis

Microscopisch onderzoek:

  • Ridley preparaat
  • plakbandpreparaat

 

Macroscopisch onderzoek:

  • inspectie feces op volwassen wormen

Inleiding

Voor fecesonderzoek naar intestinale parasieten zijn verschillende soorten diagnostiek mogelijk: DNA-diagnostiek, microscopisch onderzoek, antigeen testen en antistof testen.

 

De toegepaste technieken voor fecesonderzoek verschillen per laboratorium. Het is daarom belangrijk te realiseren dat de gebruikte technieken niet voor alle mogelijke parasitaire infecties eenzelfde sensitiviteit en specificiteit bezitten (Schuurs et al., 2018).

Zoeken en selecteren

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van relevante publicaties en richtlijnen:

  • IDSA guidelines Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea 2017
  • Medische Parasitologie 2017, Syntax Media Utrecht
  • NHG-standaard Acute diarree (september 2014); 263
  • NVK Functionele buikpijn (november 2015);

Referenties

  1. Boadi S, Polley SD, Kilburn S, Mills GA, Chiodini PL. 2014. A critical assessment of two real-time PCR assays targeting the (SSU) rRNA and gdh genes for the molecular identification of giardia intestinalis in a clinical laboratory. J. Clin. Pathol. 67:811-816.
  2. Brienen EAT, van Dijk K, Derks GJMM, van der Giessen JWB, van Gool T, van Goor CE, Hekker TAM, van Hellemond JJ, Koelewijn R, Kortbeek LM, Lieshout L, Mank TG, Mens PF, Mulder B, Polderman AM, Sauerwein RW, Schallig HDFH, Stelma FF, Tielens AGM, Verweij JJ. 2017. Medische parasitologie. Syntax media bv, Utrecht.
  3. Bruijnesteijn van Coppenraet LE, Wallinga JA, Ruijs GJ, Bruins MJ, Verweij JJ. 2009. Parasitological diagnosis combining an internally controlled real-time PCR assay for the detection of four protozoa in stool samples with a testing algorithm for microscopy. Clin. Microbiol. Infect. 15:869-874.
  4. LeGovic Y, Guyot K, Certad G, Deschildre A, Novo R, Mary C, Sendid B, Viscogliosi E, Favennec L, Dei-Cas E, Fréalle E9, Dutoit E; ANOFEL Cryptosporidium National Network. Assessment of microscopic and molecular tools for the diagnosis and follow-up of cryptosporidiosis in patients at risk. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2016 Jan;35(1):137-48. doi: 10.1007/s10096-015-2519-2. Epub 2015 Nov 26.
  5. Mank TG, JOM Zaat, J Blotkamp, AM Polderman. Comparison of fresh versus Sodium Acetate Acetic Acid Formali Preserved Stool Specimens for Diagnosis of Intestinal Protozoal Infections Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 1995;14:1076-81
  6. Polderman AM, Blotkamp J, Verweij JJ. 1999. Serodiagnostiek van strongyloides infecties. Nederlands Tijdschrift Voor Klinische Chemie. 24:60-65.
  7. Schuurs Theo A, Rob Koelewijn, Eric AT Brienen, Titia Kortbeek, Theo G Mank, Bert Mulder, foekje F Stelma, Lisette van Lieshout, Jaap J van Hellemond. Harmonization of PCR-based detection of intestinal pathogens: experiences from the dutch external quality assessment scheme on molecular diagnosis of protozoa in stool samples. Clin Chem Lab Med 2018 (in press)
  8. ten Hove R, Schuurman T, Kooistra M, Moller L, van Lieshout L, Verweij JJ. 2007. Detection of diarrhoea-causing protozoa in general practice patients in the netherlands by multiplex real-time PCR. Clin. Microbiol. Infect. 13:1001-1007.
  9. ten Hove RJ, van Esbroeck M, Vervoort T, van den Ende J, van Lieshout L, Verweij JJ. 2009. Molecular diagnostics of intestinal parasites in returning travellers. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 28:1045-1053.
  10. van den Bijllaardt W, Overdevest IT, Buiting AG, Verweij JJ. 2014. Rapid clearance of giardia lamblia DNA from the gut after successful treatment. Clinical Microbiology and Infection.
  11. Verweij JJ, Blange RA, Templeton K, Schinkel J, Brienen EA, van Rooyen MA, van Lieshout L, Polderman AM. 2004. Simultaneous detection of Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, and Cryptosporidium parvum in fecal samples by using multiplex real-time PCR. J. Clin. Microbiol. 42:1220-1223.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing, omdat geen systematische literatuuranalyse verricht is. Zie professioneel perspectief.

 

Waarden en voorkeuren

Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet op het niveau van de individuele patiënt zijn.

 

Kosten en middelen

Het toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie geen effect op de structurele kosten hebben, omdat de aanbevelingen grotendeels al  aansluiten op de bestaande praktijk.

 

Professioneel perspectief

DNA-diagnostiek

Sinds de introductie van moleculaire technieken voor de diagnostiek van intestinale parasieten heeft de toepassing van de PCR binnen de routinelaboratoria een vlucht genomen. Het betreft dan voornamelijk de diagnostiek van Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp., Dientamoeba fragilis en Blastocystis sp. Deze diagnostiek wordt dan veelal als pakket (multiplex PCR) aangeboden. De samenstelling van een multiplex PCR verschilt per laboratorium. Vaak betreft het een combinatie van G. lamblia, E. histolytica, Cryptosporidium spp. In een aantal laboratoria zijn ook PCRs beschikbaar voor andere darmparasieten.

 

DNA-diagnostiek (PCR) heeft in vergelijking met microscopie en antigeendetectie in het algemeen een hoge sensitiviteit en specificiteit (Verweij et al., 2004; Boadi et al., 2014). In diverse routine settings waarbij PCR voor G. lamblia, E. histolytica, Cryptosporidium spp. en D. fragilis werd vergeleken met de standaard uitgevoerde microscopie, werd met PCR steeds een beter detectieresultaat voor de specifieke targets gevonden. Daarnaast bleek dat bij patiënten zonder reisanamnese met microscopie geen pathogene darmparasieten werden aangetoond die niet in het PCR panel aanwezig waren (ten Hove et al., 2007; ten Hove et al., 2009; Bruijnesteijn van Coppenraet et al., 2009).

 

Gebruik van DNA-diagnostiek (PCR) heeft vanwege de sensitiviteit, specificiteit en snelheid de voorkeur, maar “beperkt” zich tot de samenstelling van de multiplex PCR. Aanvullende, microscopische parasiet-specifieke diagnostiek kan worden ingezet op basis van klinische gegevens, reis-anamnese en/of epidemiologie. Dit geldt met name indien er voor de desbetreffende parasiet nog geen PCR beschikbaar is of het laboratorium de desbetreffende PCR niet of nog niet heeft opgenomen binnen het routinepakket.

 

Macroscopisch onderzoek

Macroscopische beoordeling dient om bloedbijmenging, overmatig slijm, maar vooral de aanwezigheid van wormen of delen van wormen vast te stellen. Indien zich op de feces verdachte vormsels bevinden of de patiënt heeft een op een worm gelijkend vormsel ingeleverd, beoordeel dan de worm of wormachtige structuur op morfologische kenmerken en bepaal de grootte ter determinatie. Beoordeel bij Taenia spp. de vertakkingsgraad van de uterus in de proglottiden voor definitieve species determinatie (T. saginata of T. solium); indien niet conclusief verricht moleculair onderzoek of verstuur materiaal naar een referentielaboratorium (zie o.a. www.parasitologie.nl onder diagnostisch kenniscentrum parasitologie).

 

Microscopisch onderzoek

Van oudsher berust de parasitologische diagnostiek op de microscopische beoordeling van diverse uitstrijkpreparaten van de feces, al dan niet na toepassing van een concentratietechniek.

Voor de verschillende stadia van protozoa (cysten, oöcysten, sporen dan wel vegetatieve vormen) zijn verschillende technieken mogelijk. Voor het aantonen van vegetatieve vormen (syn. trofozoieten) zijn permanente kleuringen zoals ijzerhematoxyline-Kinyoun of Chlorazol-black beschikbaar. Om oöcysten van o.a. Cryptosporidium spp. of Cystoisospora belli microscopisch aan te tonen zijn zuurvaste kleuringen geschikt. Voor cysten volstaat een jodium-kaliumjodide (JKJ) preparaat. In tegenstelling tot cysten, oöcysten en sporen van microsporidia is betrouwbaar microscopisch onderzoek van de vegetatieve stadia van de darmprotozoa niet mogelijk in verse, niet gefixeerde feces (Mank et al., 1995). Voor de detectie van de meeste wormeieren is een ongekleurd, nat prepraat van het sediment na Ridley concentratie toereikend (zie ook tabel 1).

 

Antigeen testen

Immunologisch onderzoek van feces met behulp van enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) of lateral flow testen (sneltesten) is beschikbaar voor de detectie van Giardia lamblia, Cryptosporidium en Entamoeba histolytica antigenen. Gevoeligheid en specificiteit zijn afhankelijk van de gebruikte test maar zijn over het algemeen goed. De diagnostiek beperkt zich echter vanzelfsprekend enkel tot de specifieke pathogenen in de test.

 

Antistof testen

Immunologisch onderzoek van serum met behulp van bijvoorbeeld enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) is beschikbaar voor de detectie van antistoffen tegen Strongyloides stercoralis, Schistosoma, Fasciola en Entamoeba histolytica. Serologisch onderzoek voor S. stercoralis infecties is met name geschikt voor de diagnostiek van chronische infecties bij personen die afkomstig zijn of langer tijd verbleven in S. stercoralis endemisch gebied (Polderman et al., 1999). Het aantonen van antistoffen tegen E. histolytica is geschikt voor het aantonen van een weefselinvasie (amoebenleverabces) en niet geschikt voor de diagnostiek van darmamoebiasis.

 

Tabel 1. Overzicht conventionele, niet DNA-gebaseerde onderzoeksmethoden bij de diagnostiek van intestinale parasietena 

Species

Ridley concentratie

Gekleurd preparaat van SAF gefixeerde feces

Gemod. ZN kleuring/ Auramine

Optisch wit fluorescentie/ gemod. Trichroom

Auto-fluorescentie

Copro ELISA

Glycerine sedimentatie

Baermann

Plakband-preparaat

Serologie

G. lamblia

X1

X1

-

-

-

X2

-

-

-

 

Cryptosporidium spp.

-

-

X3

-

 

X4

-

-

-

 

E.histolytica/E. dispar

X5a

X5a

 

 

 

X5b

 

 

 

 

C. cayetanensis

X6

-

X6

-

X6

-

-

-

-

 

C. belli

X7

 

X7

 

X7

 

 

 

 

 

microsporidia

 

 

 

X8

 

 

 

 

 

 

B. coli

X1

X1

 

 

 

 

 

 

 

 

D. fragilis

 

X9

 

 

 

 

 

 

 

 

Blastocystis sp

X1

X1

 

 

 

 

 

 

 

 

A. lumbricoides

T. trichiura

Mijnworm

Hymenolepis spp.

Diphyllobothrium spp

x

-

-

-

-

-

-

-

-

 

Taenia  spp

X10

-

-

-

-

-

-

-

X10

 

Schistosoma spp.

-

-

-

-

-

-

X11

-

-

X11

S. stercoralis

-

-

-

-

-

-

-

X12

-

X12

Fasciola spp

-

-

-

-

-

-

x

-

-

x

E. vermicularis

X13

-

-

-

-

-

-

-

X13

 

avoor uitvoering en nadere uitleg van de diverse onderzoeksmethoden zie handboek:

  • Medische Parasitologie van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie, vijfde, geheel herziene druk, 2017.
  • www.parasitologie.nl onder tabblad medische parasitologie; diagnostiek

 

1 microscopisch onderzoek van het sediment verkregen na toepassing van de concentratiemethode volgens Ridley voor de cysten in combinatie met de microscopische beoordeling van een met JKJ, of IJzerhaematoxyline Kinyoun (IHK), of met Chlorazol Black (CB) gekleurd preparaat van met SAF gefixeerde feces voor de vegetatieve stadia

2 sensitiviteit en specificiteit van de Giardia Copro ELISA is over het algemeen vergelijkbaar met eenmalig microscopisch onderzoek als beschreven bij voetnoot 1 (NB testkarakteristieken kunnen per fabrikant ELISA test systeem verschillen)

3beoordeel een met de gemodificeerde Ziehl Neelsen procedure en/of met Auramine gekleurd preparaat van het sediment verkregen na concentratiemethode volgens Ridley

4 sensitiviteit en specificiteit van de Cryptosporidium Copro ELISA is over het algemeen vergelijkbaar met eenmalig microscopisch onderzoek als beschreven bij voetnoot 3 (NB testkarakteristieken kunnen per fabrikant ELISA test systeem verschillen)

5amicroscopisch onderzoek van het sediment verkregen na toepassing van de concentratiemethode volgens Ridley voor de cysten in combinatie met de microscopische beoordeling van een met IHK of CB gekleurd preparaat van met SAF gefixeerde feces voor de vegetatieve stadia. NB: indien er tijdens microscopie cysten en/of vegetatieve stadia van Entamoeba histolytica/dispar worden aangetoond is moleculair (vervolg) onderzoek een vereiste om tot een species determinatie te komen

5b sensitiviteit en specificiteit van de Entamoeba histolytica Copro ELISA is over het algemeen vergelijkbaar met eenmalig microscopisch onderzoek als beschreven bij voetnoot 5b (NB testkarakteristieken kunnen per fabrikant ELISA test systeem verschillen) Bij de meeste commercieel verkrijgbare testkits wordt Entamoeba histolytica/dispar  aangetoond; net als bij de microscopische technieken is het een vereiste om bij een positief testresultaat in de ELISA moleculair (vervolg) onderzoek te (laten) verrichten voor species determinatie

6microscopie van met JKJ en/of met de gemodificeerde Ziehl Neelsen procedure gekleurd en/of autofluorescentie preparaat van sediment verkregen na concentratie volgens Ridley

7zie noot 6 met als toevoeging de microscopische beoordeling van een zogenoemd “direkt JKJ” prepraat van de ongeconcentreerde feces

8beoordeel optisch-wit-fluorescentie met Uvitex 2B van het sediment verkregen na concentratie met de zogenoemde “zout Ridley” methode; confirmatie met de gemod. Trichroomkleuring vlgs Weber voor microsporidia. Moleculair onderzoek ter confirmatie heeft als belangrijk voordeel dat hierbij tevens het desbetreffende species bepaald kan worden

9microscopische beoordeling van een IHK  of Chlorazol Black gekleurd preparaat van met SAF gefixeerde feces

10teneinde de sensitiviteit van het onderzoek naar Taenia spp te verbeteren verdient het aanbeveling om naast microscopisch onderzoek van het sediment verkregen na concentratie volgens Ridley additioneel een plakbandpreparaat bij de diagnostiek te betrekken. Ook is het van belang om de feces macroscopisch te inspecteren op de aanwezigheid van Taenia proglottiden. De wormeieren van Taenia saginata en Taenia solium zijn morfologisch identiek; bij afwezigheid van Taenia proglottiden dient moleculair onderzoek te worden verricht voor species determinatie

11microscopische beoordeling van het sediment na toepassing van de Glycerinesedimentatie methode. Indien de desbetreffende patiënt het subsahara afrikaanse continent heeft bezocht verricht dan naast de feces ook onderzoek van de urine. Betrek naast microscopisch onderzoek ook serologisch onderzoek bij de diagnostiek met dien verstande dat de minimale tijdspanne tussen mogelijke expositie in de tropen en het serologisch onderzoek tenminste 6-8 weken dient te bedragen

12microscopische beoordeling van het sediment na toepassing van de methode van Baermann uitgaande van zeer verse, liefst nog warme feces. Verricht met name bij verdenking van een chronische infectie en/of bij personen voorafgaand aan de start van een immuunsuppresieve behandeling ook serologisch onderzoek bij de diagnostiek van de infectie.

13teneinde de sensitiviteit van het onderzoek naar Enterobius vermicularis te verbeteren verdient het aanbeveling om naast microscopisch onderzoek van het sediment verkregen na concentratie volgens Ridley additioneel een plakbandpreparaat bij de diagnostiek te betrekken. Ook is het van belang om de feces macroscopisch te inspecteren op de aanwezigheid van wormen

 

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling(en

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.

 

Haalbaarheid van de te implementeren aanbeveling(en)

Het kunnen toepassen van de aanbevelingen zal naar verwachting van de richtlijncommissie aanvaardbaar zijn voor alle stakeholders, omdat de aanbevelingen over het algemeen al aansluiten op de huidige praktijk.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 26-07-2019

Laatst geautoriseerd : 26-07-2019

Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Parasitologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van het project is het ontwikkelen van een up-to-date multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek van intestinale parasieten bij individuele patiënten (volwassenen en kinderen) met verdenking op een parasitaire darminfectie in de intra- en extramurale setting (eerste-, tweede- en derdelijn).

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de diagnostiek van parasitaire darminfecties, zoals artsen-microbioloog, parasitologen, internisten, MDL-artsen, GGD-artsen, huisartsen, kinderartsen en medewerkers op het microbiologisch laboratorium.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met diarreeklachten.

De werkgroepsleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Drs. T. Kortbeek (voorzitter), arts-microbioloog, RIVM, Bilthoven
  • Dr. B. Mulder, arts-microbioloog,  Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen
  • Dr. J. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog/parasitoloog, ElisabethTweesteden Ziekenhuis, Tilburg
  • Dr. T. Mank, parasitoloog, Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, Haarlem
  • Mevr. T. Derks, analist parasitologie, freelance
  • Prof. dr. L.G. Visser, internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Drs. R. van Kessel, arts M&G infectieziektebestrijding, GGD regio Utrecht en Centrum Infectieziektebestrijding, Bilthoven
  • Dr. A. Lucas, huisarts, medisch directeur Diagnostiek voor U, Eindhoven
  • Drs. M. Ramos, arts-assistent in opleiding, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
  • Drs. E. den Drijver, arts-assistent in opleiding, ElisabethTweesteden Ziekenhuis, Tilburg

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Mw. Drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

 

Dank gaat uit naar drs. Thekla Hekker en dr. Jacqueline Lankelma (VUMC) voor de uitgebreide en nauwkeurige becommentariëring van de conceptrichtlijn.

Belangenverklaringen

De werkgroepsleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Bert Mulder

Arts-microbioloog

Hoofdredacteur NTMM (onbetaald); Referentielaboratorium SKNL parasitologoe (onbetaald).

geen

geen

geen

Case contol study gastroenteritis (afgerond)

geen

geen

Titia Kortbeek

Arts-microbioloog

Lid visitatie commissie (AVC) NVMM (onbetaald); lid concilium microbiologicum NVMM (onbetaald); lid ESCMID study group clinical parasitology (onbetaald); lid MC COST Foodborn Parasites FA 1408 (onbetaald); lid MC COST Cystinet TD 1302 (onbetaald).

 

 

Boegbeeldfunctie bij beroepsgroep NVMM; boegbeeldfunctie bij beroepsorganisatie ESCMID-study group Clinical Parasitology

In dienst van RIVM-CIb en derhalve gefinancierd door VWS; VWS heeft echter geen belang bij de resultaten van het onderzoek.

Het eindproduct zal een richtlijn worden voor de beroepsgroep en verwerkt worden in paragraaf diagnostiek van de richtlijnen die betrekking hebben tot intestiale parasieten. Bovendien kan het resultaat worden gebruikt bij internationale richtlijnen (bijvoorbeeld op te stellen door ESCMID-study group Clinical Parasitology)

geen

Truus Derks

Adviseur/docent laboratoriumdiagnostiek medische parasitologie (ZZP) op part-time basis

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Theo Mank

Klinisch parasitoloog

Bestuurslid SKML sectie parasitologie (onbetaald);

Bestuurslid ESCMID studygroup Clinical Parasitology

(onbetaald);

vakinhoudelijk deskundigeRaad v Accreditatie tbv ISO 15189 2012 (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Jaco Verweij

Medisch Moleculair Microbioloog en Parasitoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Leo Visser

Internist

President International Society Travel Medicine (onbetaald); lid werkgroep LCR (vacatiegeld).

Eenmaal consultant reizigersvaccinatie GSK 2016 (onbetaald; reiskosten vergoed);

Consultant rabiesvaccinatie GSK 2017 (onbetaald, reisonkosten vergoed)

geen

geen

geen

geen

geen

Rob van Kessel

Arts M&G-infectieziektenbestrijding

Participatie in bereikbaarheidsdiensten van de Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding (RIVM) (betaald); lid van de redactieraad richtlijnen infectieziektenbestrijding (onbetaald); bestuurslid van Stichting Het Alternatief (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Annelies Lucas

Huisarts (np);

Medisch directeur Diagnostiek voor U

Commissie NHG DTO handleiding (onbetaald);

Commissie NHG LESA lab (onbetaald); commissie NHG LESA aanvullend onderzoek (onbetaald).

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Maria Rocio Ramos

AIOS medische microbiologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Evert den Drijver

AIOS medische microbiologie

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. De Patiëntenfederatie kon dit verzoek niet doorzetten naar een specifieke patiëntenorganisatie “diagnostiek van intestinale parasieten”, omdat een dergelijke organisatie niet  bestaat. Daarom kon de Patiëntenfederatie alleen algemene aandachtspunten meegegeven die voor deze patiënten van belang zijn. De werkgroep heeft de conceptrichtlijn ook tijdens de commentaarfase voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het implementatieplan bij de aanverwante producten).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen (STZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Stichting Artsenlaboratoria Nederland (SAN), Laboratoria voor pathologie en medische microbiologie, Veldhoven (PAMM). Er werden geen additionele relevante knelpunten geïdentificeerd.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht op de website van het RIVM   en in de databases van National Guideline Clearinghouse (NGC), Guidelines International Network (GIN), World Health Organisation (WHO), Medline en Embase. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepsleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen zijn te vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2. De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.


Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes bij de aanverwante producten.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Zorginstituut Nederland, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Samenwerkende topklinische ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Stichting Artsenlaboratoria Nederland en Laboratoria voor pathologie en medische microbiologie Veldhoven. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).