Psychosociale zorg als onderdeel van het somatische zorgtraject kan op verschillende manieren georganiseerd worden in de 1^e, 2^e en 3^e lijn. Bovendien ligt in het ziekenhuis niet alles op het bordje van de behandelend medisch specialist; andere zorgverleners verlenen ook, of misschien wel, vooral psychosociale ondersteuning en psychologische zorg. Daarom is het belangrijk te weten welk zorgaanbod bestaat en wie deze zorg verlenen, zodat er aangesloten kan worden op de behoefte van de patiënt (en naaste).

1. Aanbod van psychosociale zorg

Passende zorg

Het aanbod van psychosociale ondersteuning en psychologische zorg verschilt per instelling en regio, en varieert in doelstelling en setting. Voorbeelden zijn risicoreductie, versterking van zelfzorg of zelfmanagement, verbetering van psychosociaal functioneren en het behandelen van psychische stoornissen. De interventies variëren van voorlichting en educatie tot training, van cognitieve gedragstherapie tot psychotherapie en/of medicamenteuze behandeling.

Voor het inzetten van passende zorg is het belangrijk dat zorgverleners en patiënten bekend zijn met het lokale zorgaanbod op het gebied van psychosociale zorg, zowel in hun eigen netwerk, de eigen zorginstelling als in de regio. Met andere woorden: wat wordt waar en door wie geboden met welke specifieke deskundigheid. Dit zorgt ervoor dat – samen met de patiënt – gekozen kan worden voor zorg en ondersteuning passend bij de vraag van de patiënt; oftewel matched care.

Een groot deel van de psychosociale ondersteuning van mensen met een somatische ziekte wordt gegeven door informele zorgverleners, zoals familieleden, vrienden en ervaringsdeskundigen. Zij verlenen de primaire, ondersteunende zorg. Daarnaast wordt psychosociale zorg verleend door huisartsen, medisch specialisten en verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten. Naast artsen en verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten bestaan er in zowel de 1^e, 2^e als 3^e lijn zorgverleners die gespecialiseerd zijn in (zie de ‘Betrokken zorgverleners’ bij de aanverwante producten):

• Psychosociale ondersteuning: sociaal werker Zorg, POH-GGZ, wijkteam, geestelijk verzorger, re-integratie coach en geschoolde vrijwilligers; en
• Psychologische zorg (psychodiagnostiek en -behandeling): denk hierbij aan Gz-psycholoog, klinisch psycholoog of klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut en psychiater.

Om dit te kunnen bereiken, is een overzicht van of informatiemateriaal over het (regionale) aanbod van psychosociale zorg bijvoorbeeld (per ziektebeeld) behulpzaam. Ook het samenstellen en ontsluiten van een overzicht van zorgverleners met specifieke psychosociale zorg deskundigheid (per ziektebeeld) in de regio kan hieraan bijdragen. De Verwijsgidskanker.nl is hier een voorbeeld van.

2. Samenwerking en medebehandeling

Onderlinge samenwerking

Psychosociale zorg voor patiënten met een somatische ziekte wordt idealiter verleend in onderlinge samenwerking en afstemming binnen zorginstellingen en/of regionale netwerken. Veelal wordt de samenwerking in een interdisciplinair behandelteam gezien als kwaliteitsverhogend, ook voor psychosociale ondersteuning en psychologische zorg. Binnen deze samenwerking is er tussen zorgverleners, onder regie van de hoofdbehandelaar (en patiënt), vanuit een bio-psychosociaal model afstemming en informatieoverdracht over de zorg.

Gedurende de medisch-specialistisch behandeling in het ziekenhuis is de medisch specialist hoofdbehandelaar. In deze rol is deze verantwoordelijk voor het signaleren van een psychosociale zorgbehoefte en het aanbieden van passende zorg (of daarvoor door te verwijzen. De verpleegkundig specialist mag ook verwijzen). Waar nodig doet de medisch specialist dat in samenwerking met verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten en in afstemming met zorgverleners vanuit de (afdelingen) sociaal werk, geestelijke verzorging, (medische) psychologie en/of (ziekenhuis)psychiatrie. Binnen de huisartsenzorg gebeurt de psychosociale ondersteuning in samenwerking met de POH-GGZ. Voor psychische diagnostiek en behandeling verwijst de huisarts door.

Een medisch-specialistische behandeling is beëindigd als alle behandelaren inclusief medebehandelaars zoals de psycholoog en psychiater hun werk hebben afgerond.

Voorafgaand of na het medisch-specialistisch zorgtraject in het ziekenhuis kan de patiënt ook de gevolgen van de ziekte op psychosociaal functioneren ervaren. Sommige problemen ontstaan in aanloop naar of nadat een bepaalde fase in het medisch-specialistisch zorgtraject is afgerond. Voor of na het medisch-specialistisch traject en wanneer ook de psychosociale behandeling in het ziekenhuis is afgerond, ligt de verantwoordelijkheid voor psychosociale zorg bij de huisarts of bij de GGZ als de patiënt daar in behandeling is. Momenteel kan de huisarts patiënten niet doorverwijzen naar de afdeling medische psychologie in het ziekenhuis. Bij patiënten die in een verpleeghuis of revalidatiecentrum verblijven, ligt deze verantwoordelijkheid bij de specialist ouderengeneeskunde respectievelijk revalidatiearts.

Collaborative care

In het buitenland bestaan zorgmodellen als collaborative care, disease management of casemanagement (Keitner, 2006; Huffman, 2018). Deze modellen gaan ervan uit dat bij een chronische ziekte langdurige behandeling en ondersteuning noodzakelijk is; de aanpak is dus proactief. Het zijn behandelmodellen waarin zorgverleners uit verschillende disciplines (en over de muren van zorginstellingen heen) samenwerken om de zorg voor de patiënt zo goed mogelijk uit te voeren (Wodarski, 2000; Kim, 2016).

Binnen het collaborative care model houdt de hoofdbehandelaar de regie, geholpen door een zogeheten casemanager, bijvoorbeeld een verpleegkundige, verpleegkundig specialist of sociaal werker zorg, die de zorg coördineert. Daarnaast zijn er mogelijkheden voor consultatie van gespecialiseerde zorgverleners (bijvoorbeeld een psycholoog of psychiater). Veelal worden matched care principes toegepast. Monitoring van de klachten staat centraal, evenals inzet van evidence-based behandelingen en ruime aandacht voor zelfmanagement en rehabilitatie of re-integratie (Gilbody, 2006; Badamgarav, 2003; Neumeyer-Gromen, 2004; Genischen, 2006; Van der Feltz-Cornelis, 2012; Huijbregts, 2013; Barlow, 2005).

Onderzoek in de eerste lijn wijst uit dat collaborative care in bescheiden mate kan bijdragen aan het bestrijden van depressie en depressieve klachten bij sommige aandoeningen. Hoewel het meeste onderzoek naar collaborative-care-programma’s in de Verenigde Staten gedaan is, worden dit soort programma’s in Nederland steeds meer ingezet (Lucassen, 2013).

Medebehandeling

Als psychische stoornissen worden behandeld naast de somatische behandeling is er sprake van medebehandeling. De medebehandelaar is dan bijvoorbeeld de GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut of psychiater. Ook als er voorafgaand of volgend op een medische behandeling psychologische zorg wordt verleend, heet dit medebehandeling. Vaak is er dan een eigenstandige zorgvraag.

Psychologische behandeling van co-morbide psychische stoornissen kan plaatsvinden in het ziekenhuis en daarbuiten, afhankelijk van de voor de voorkeuren van de patiënt en beschikbare zorgmogelijkheden.

In de regel worden ziekenhuispatiënten met een psychische stoornis voor medebehandeling doorverwezen naar de verpleegkundig specialist GGZ, GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut of psychiater in het ziekenhuis. Indien de psychische stoornis losstaand van de somatische behandeling of controles behandeld kan worden, of de patiënt de voorkeur geeft aan psychologische of psychiatrische behandeling buiten het ziekenhuis, zal de medisch specialist, psycholoog of psychiater doorverwijzing naar de huisarts of GGZ voorstellen. Afhankelijk van de ernst en complexiteit van de psychische problematiek wordt de patiënt doorverwezen naar de generalistische basis-GGZ of de gespecialiseerde GGZ. Psychische stoornissen kunnen bij licht disfunctioneren in de huisartsenpraktijk behandeld worden. Medebehandeling is dan niet nodig.

3. Financiering van psychosociale zorg

Bekostiging

Deze kwaliteitsstandaard richt zich, zoals eerder aangegeven, op psychosociale zorg voor patiënten met een somatische ziekte die een impact heeft op het psychisch en/of sociaal functioneren. Hierbij gaat het om psychosociale zorg voorafgaand aan, gedurende de behandeling en in de periode daarna. Als het mensen met een chronische ziekte betreft, kan dit levenslang spelen.

De psychosociale zorg wordt verleend via de huisartsenzorg, de medisch-specialistische zorg en/of geestelijke gezondheidszorg (GGZ), de WLZ of WMO. Het onderscheid in bekostiging wordt medebepaald door het hoofdbehandelaarschap voor het betreffende zorgtraject.

Zolang de patiënt zorg ontvangt in het ziekenhuis, kan deze een beroep doen op de benodigde psychosociale ondersteuning en psychologische zorg in het ziekenhuis. Tevens kan de patiënt terecht bij de huisarts en POH-GGZ. Tegelijkertijd moet de patiënt ook de mogelijkheid hebben deze ondersteuning en zorg buiten het ziekenhuis te krijgen bijvoorbeeld in de GGZ, tijdens én na het somatische zorgtraject in het ziekenhuis. Hierbij is leidend waaraan de patiënt en diens naaste(n) de voorkeur geven en wat gezien de complexiteit het best passende advies is dat de zorgverlener hierbij kan geven.

Huidige bekostiging

Gedurende het medisch-specialistisch zorgtraject is psychosociale zorg integraal onderdeel van de somatische zorgvraag. Psychosociale ondersteuning in de vorm van sociaal werk zorg en geestelijke verzorging worden tijdens de medische specialistische behandeling in het ziekenhuis bekostigd vanuit een algemene opslag op het DBC-tarief. In geen enkele DBC is de psychosociale zorg geoormerkt. Psychologische zorg in de vorm van psychologische behandeling en diagnostiek wordt geregistreerd door zorgactiviteiten. Enkele psychologische verrichtingen zijn typerend (hartrevalidatie en kindergeneeskundige poli) en leiden tot een verhoogde DBC-prijs, waarbij in de administratie echter niet te herkennen is wanneer meer somatische diagnostische inzet dan wel psychologische inzet leidt tot meer inkomsten voor het ziekenhuis. Medische psychologie wordt in theorie bekostigd via prijsonderhandelingen over somatische DBC-zorgproducten. Deze onderhandelingen vinden echter niet plaats, vanwege de complexiteit van de materie. In de praktijk is een lumpsumfinanciering van ziekenhuiszorg ontstaan met diverse gevolgen voor de toegankelijkheid van psychosociale ondersteuning en psychologische zorg voor ziekenhuispatiënten.

Het medisch-specialistisch traject is afgelopen als de actieve behandeling beëindigd is en alle (mede)behandelaren – ook verpleegkundig specialist GGZ, psycholoog of psychiater – hun behandeling hebben afgerond en de patiënt is overgedragen aan de huisarts. Dit betekent echter niet altijd dat de zorg en zorgbehoefte stopt. Dit geldt zowel voor de somatische zorg als voor de psychosociale zorg. De psychosociale zorg na het medisch-specialistische traject wordt op verschillende manieren bekostigd. Huisartsenzorg valt onder de verzekerde aanspraak van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Begeleiding door sociaal werk Zorg (buiten het ziekenhuis) valt onder de WMO. Behandeling van psychische problemen valt onder de geneeskundige GGZ als sprake is van een DSM-diagnose (Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders) behalve als de medisch psycholoog in het ziekenhuis behandeld. De informele zorg, zoals inloophuizen, beschikken niet over wettelijke bekostigingssystematiek.

Bij het bepalen van de aanspraak op verzekerde geneeskundige GGZ op grond van de Zvw wordt gebruik gemaakt van de internationale DSM-classificatie. Behandeling van psychische problemen valt dus alleen onder de geneeskundige GGZ als sprake is van een DSM-stoornis, met uitzondering van de zorg die wordt geleverd aan personen met een aanpassingsstoornis en met uitzondering van medisch-psychologische zorg in het ziekenhuis. Deze laatste zorg wordt op verschillende wijzen bekostigd. De zorg die de huisarts levert, wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Zorg door de bedrijfsarts wordt betaald door de werkgever. De behandeling voor aanpassingsstoornissen (met of zonder verwijzing) in de basis GGZ en gespecialiseerde GGZ wordt niet vergoed vanuit de Zvw. In enkele gevallen kan de werkgever deze zorg vergoeden voor de patiënt. Vanaf 1 maart 2018 start voor twee jaar een pilot voor (ex-)kankerpatiënten die te maken hebben met psychische klachten, gefinancierd door VWS, in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Nederland en onderzocht door ZonMw. Met als doel om te kijken wat de invloed van zorg volgens de richtlijn Aanpassingsstoornis is op het welzijn en de behoefte aan zorg bij (ex-)kankerpatiënten met de indicatie aanpassingsstoornis. De resultaten van deze pilot dragen bij aan de besluitvorming rond de financiering van de behandeling van de aanpassingsstoornis bij kanker. De behandelaren zijn in de oncologie gespecialiseerde BIG-geregistreerde behandelaren uit het deskundigenbestand van de NVPO. Dit zijnde GZ-psycholoog, psychotherapeut, klinisch psychloog en psychiater.

Knelpunten

Het huidige bekostigingssysteem biedt ruimte en mogelijkheden om psychosociale zorg te bekostigen, maar kent tevens een aantal knelpunten:

• Beperkte zichtbaarheid in de ziekenhuisadministratie.

In de praktijk is door DBC-bekostiging voor ziekenhuizen inmiddels een lumpsumfinanciering ontstaan hetgeen de zichtbaarheid (binnen de DBC-bekostiging) van psychosociale zorg beperkt. Bij het invoeren van DBC’s in ziekenhuizen is het geoormerkte budget voor psychosociale zorg (NRV-rapport, 1988) verloren gegaan. De financiering van de psychosociale zorg staat tweemaal onder druk in het huidige systeem.

1/ Er is geen geoormerkt budget voor psychosociale ondersteuning, noch voor medische psychologie. In sommige ziekenhuizen wordt het totale ziekenhuis budget onder de poortspecialismen verdeeld en deze dienen psychosociale zorg of medische psychologie zelf ‘in te kopen’. Hetgeen een remmende werking kan hebben op het doorverwijzen van patiënten voor psychosociale zorg (zie knelpunt 2). Momenteel worden DBC’s automatisch gesloten na gemiddeld 120 dagen. Het herbevestigen van ziekenhuisbeleid dat een DBC pas kan worden afgesloten indien alle behandelaren, inclusief de psychosociale zorgverleners, hiermee instemmen (zie Rapport Psychosociale zorg bij ingrijpende somatische aandoeningen, 2015), draagt bij aan zichtbaarheid van de psychosociale zorg. Het voorkomt daarnaast zwevende verrichtingen en zorgt dat bijvoorbeeld de psychosociale zorg verrichtingen wel op de factuur terecht komen.

2/ Neiging om te bezuinigen op psychosociale zorg in de DOT.

Omdat psychosociale zorg niet rechtstreeks gefactureerd kan worden, kan een neiging ontstaan om te bezuinigen op, dan wel niet te verwijzen naar psychosociale zorgverleners, terwijl dit wel gepast zou zijn binnen het medisch specialistisch kader en wellicht tot betere uitkomsten van de medisch specialistische zorg zou leiden. Medische zorgverleners in en buiten het ziekenhuis zouden mede moeten kunnen beoordelen wanneer psychosociale zorg binnen een medisch specialistisch kader valt.

• Zwevende verrichtingen

Het komt regelmatig voor dat de somatische behandeling is afgerond en het DBC-zorgproduct gesloten, terwijl de patiënt nog steeds psychosociale zorg ontvangt dan wel nodig heeft (in feite mag het DBC-zorgproduct dan niet gesloten worden omdat de behandeling nog niet is afgerond). Deze zorg is vaak al gestart gedurende de somatische behandeling. De psychosociale zorg kan in deze gevallen wel geregistreerd worden, maar niet gekoppeld worden aan een DBC-zorgproduct waardoor de zorgactiviteiten gaan zweven. De kosten van zwevende verrichtingen kunnen wel worden meegenomen in de DBC-zorgproducten, maar worden niet direct aan een specifieke DBC gekoppeld. Het is daardoor niet direct inzichtelijk bij welke DBC-zorgproducten (en diagnoses) de zwevende activiteiten behoren. Zorgadministraties en ziekenhuisdirecties zetten vaak een rem op zwevende verrichtingen omdat deze vanuit administratief oogpunt ongewenst zijn. De geleverde psychosociale zorg zou in dat geval bekostigd dienen te worden door een opslag op de tarieven van DBC-zorgproducten af te spreken. In de praktijk gebeurt dit nagenoeg niet vanwege lumpsumfinanciering. Zwevende psychosociale verrichtingen worden door ziekenhuis administraties vaak gezien en ingeboekt als financieel risico. Het handhaven van de afspraak dat een DBC pas mag worden afgesloten als alle – inclusief de psychosociale – behandelaren hiermee instemmen (zie knelpunt 1), ondervangt het knelpunt van zwevende verrichtingen.

• Diagnosticeren en behandelen van naasten

Binnen de zorgadministratie van onder andere ziekenhuis en verpleeghuis is nagenoeg geen ruimte voor het diagnosticeren en behandelen van naasten, terwijl dit expliciet ook in het belang is voor het welbevinden van de patiënt. Bijvoorbeeld mediatie (het behandelen van kinderen, door ouders nieuwe inzichten te geven en nieuw gedrag te leren) en systeemtherapie zijn belangrijke behandelstrategieën van de medische psychologie en passen in het behandelen van de patiënt binnen een medisch specialistisch kader. Het betrekken van het systeem van de patiënt bij de behandeling kan binnen het huidige stelsel op twee manieren gerealiseerd worden. Indien bij een gezinslid psychosociale problematiek wordt vermoed, die losstaat van de zorgvraag van de patiënt dan kan de psycholoog of medisch specialist deze gezinsleden verwijzen naar de huisarts of andere psychosociale zorgverleners in de eerste lijn. Indien het gaat om (gezins)systeembehandelingen of adviezen passend binnen de medische zorgvraag van de patiënt, dan maakt de behandeling deel uit van het somatische traject. Ook hier geldt dat de DBC pas gesloten kan worden als alle behandelaren hiermee instemmen (zie het 1e knelpunt).

• Doorbehandelen na overlijden

Volgens de Kwaliteitsstandaard Palliatieve zorg is goede zorg niet afgelopen als de patiënt is overleden; er zijn nabestaanden, partners en (jonge) kinderen die zorg nodig kunnen hebben. Het registreren en administreren van deze zorg aan naasten is in Epic en HIX (ziekenhuisdossiers) niet mogelijk. Zowel zorgaanbieders zoals het VUmc (hebben telefoonlijn ingesteld hiervoor) als de Kinderombudsvrouw (zie NOS journaal 4-6-2018) en de minister van VWS (bekijken mogelijkheid van vrijmaken van gelden) realiseren zich deze tekortkoming in de zorg.

• Onbekendheid medische psychologie

Kennis van medische psychologie in de eerste lijn is beperkt. Er bestaan enkele centra voor soma en psyche in de GGZ, maar niet in de basiszorg en deze zorg kent geen landelijke dekking. Dit zorgt ervoor dat patiënten met bijvoorbeeld aanhoudende psychosomatische klachten (SOLK, somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) of angst en stemmingsstoornissen bij een chronische somatische aandoening in de eerste lijn geen adequate zorg kunnen krijgen. De beroepsgroep (LVMP/PAZ) wil graag met andere stakeholders in gesprek over hoe deze lacune in de zorg, ontstaan door verschuiving van zorg voor chronisch zieken naar de eerste lijn, effectief te kunnen opvullen. Het beschikbaar stellen van medisch psychologische zorg aan patiënten uit de eerste lijn zou geboden kunnen worden vanaf een half jaar na sluiting van de DBC in het ziekenhuis. Hiervoor zouden ziekenhuizen/medische psychologie afspraken dan moeten maken met individuele zorgverzekeraars voor een GGZ-contract. Hiermee is ervaring opgedaan in een pilot in Friesland ( 2018, Schuitemaker, Directe verwijzing naar medische psychologie loont).