Kan wondzorg naar complexiteit worden ingedeeld om zo als onderlegger te dienen voor het beschrijven van de organisatie van wondzorg?

De indeling in vier wondzorgcategorieën beschrijft de aan- of afwezigheid van een spoedeisend karakter en de mate van zorg die noodzakelijk is om de wond te laten genezen of de doelstelling met betrekking tot de genezing te behalen. De meeste wonden behoeven uiteraard geen spoedeisende behandeling en behoeven ook geen wondzorg door een multidisciplinair team; met adequate verzorging en de intrinsieke genezingstendens zullen veel wonden doorgaans vanzelf genezen binnen afzienbare tijd. Aan het andere uiterste van het spectrum bevinden zich wonden bij patiënten met complexe pathologie die ook spoedeisend zijn. Hier valt bijvoorbeeld te denken aan een patiënt met sepsis op basis van een ernstige infectie bij een diabetisch voetulcus of uitgebreide brandwonden. Van groot belang is dat de patiënt in deze situatie direct op de juiste manier behandeld wordt.

Basiswondzorg

In onderstaande tabel 1 is de indeling in vier wondzorgcategorieën weergegeven. Categorie I en II beschrijven de zorg die in de eerste lijn, op de spoedeisende hulp (SEH) of in de kliniek gegeven kan worden wanneer een nieuwe wond wordt geïdentificeerd. Deze zorg wordt aangeduid als basiswondzorg waarbij het gaat om vaak monodisciplinaire, lokale wondzorg en beperkt invasieve zorg zoals debridement, compressietherapie en drukontlasting. (beschreven in de module ‘Basiswondzorg’).

Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg

Wondzorgcategorie III en IV omvatten complexere, multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg die geleverd wordt door een expertteam dat beschikt over de benodigde middelen om deze zorg te kunnen leveren. De zorg bij deze wondzorgcategorieën is complex omdat het om patiënten gaat die te maken hebben met co-morbiditeit, polyfarmacie, en slecht genezende wonden, waarbij categorie IV zich van categorie III onderscheidt vanwege het spoedeisende karakter. In de module ‘Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg’ wordt dieper in gegaan op deze wondzorgcategorieën.

De kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland lijkt te gaan over wondzorgcategorie III. Toch worden categorie I, II en IV ook benoemd en beschreven om zo de juiste context te bieden voor de multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg. Bij iedere patiënt dient tevens bepaald te worden welke wondzorgcategorie van toepassing is en dit dient vastgelegd te worden in het patiëntendossier.

Tabel 1 Indeling wondzorgcategorieën

Wondzorgcategorie I

Patiënten met een wond waarbij behandeling noodzakelijk maar niet spoedeisend is en met behulp van basiswondzorg moet kunnen genezen. In de module ‘Basiswondzorg’ wordt hier dieper op ingegaan.

Voorbeeld: Traumatische onderbeenwond met een goede genezingstendens.

Wondzorgcategorie II

Patiënten met een wond waarvoor behandeling snel gestart dient te worden (spoedeisend) maar waarbij de wond binnen drie weken moet kunnen genezen met behulp van basiswondzorg (zie onderstaande paragraaf ‘verwijstermijn’ en de module ‘Basiswondzorg’). Voor behandeling en wondzorg dienen waar mogelijk bijbehorende (aandoeningsspecifieke) richtlijnen gevolgd te worden.

Voorbeeld: Een patiënt met een (oppervlakkige) brandwond of een skin tear (laceratie).

Wondzorgcategorie III

Patiënten met een wond (niet spoedeisend) die na drie weken, ondanks basiswondzorg (volgens geldende richtlijnen), onvoldoende genezing vertoont*. Bij deze categorie volstaat basiswondzorg niet en is multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg nodig (module ‘Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg’).

Voorbeeld: Een patiënt met een niet genezende decubituswond of een niet genezend arterieel ulcus zonder complicerende factoren.

Wondzorgcategorie IV

Patiënten met een wond waarvoor behandeling spoedeisend is omdat de wond functie- of orgaanbedreigend is, of zelfs levensbedreigend. Doorgaans betreft het (traumatische) wonden waarbij diepere structuren dan de huid beschadigd kunnen zijn, of bestaande wonden met secundaire regionale of systemische infectieverschijnselen. Deze patiënten dienen direct gezien te worden op de SEH of door een expertteam (module ‘Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg’).

Voorbeeld: Een patiënt met een uitgebreid/groot huiddefect na trauma, ernstige brandwonden.

Verwijstermijn

Indien na maximaal drie weken* geteld vanaf het moment dat de arts, waar mogelijk, bij de patiënt een diagnose heeft gesteld op basis waarvan de behandeling wordt gestart (basiswondzorg), de wond niet of onvoldoende aantoonbaar genezen is (de aantoonbare genezingstendens onvoldoende is), dient de arts te verwijzen naar een expertteam (module ‘Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg’). Een verwijstermijn van maximaal drie weken geldt alleen voor patiënten met een wond met een al dan niet acute zorgvraag, (dus met uitzondering van bijvoorbeeld kleine snijwondjes) die zich voor het eerst presenteren bij een zorgverlener, zonder bekend onderliggend lijden en waarbij de verwachting is dat de wond binnen enkele weken goed zal genezen met basiswondzorg. Het doel van het vastleggen van een maximale verwijstermijn is het voorkomen van additionele schade bij de patiënt door te laat verwijzen. De keuze voor de termijn van drie weken is moeilijk wetenschappelijk te onderbouwen en gebaseerd op expert opinion. Onderzoek toont echter aan dat de meeste ongecompliceerde wonden doorgaans binnen 2 tot 4 weken genezen of een normale genezingstendens vertonen (Augustin, 2012). De werkgroep krijgt namelijk signalen uit het veld dat er een patiënt- en professionalsdelay is voordat de patiënt met een wond gezien wordt door een arts. De werkgroep hecht eraan dat dit verder onderzocht wordt en roept in de tussentijd op de patiënt met een wond te verwijzen naar de arts. Bij verwijzing dient gekeken te worden naar de mogelijkheden voor de patiënt en waar nodig kunnen e-health-toepassingen ingezet worden.

Bij wondzorgcategorie I en II dient in de eerste periode basiswondzorg verleend te worden aangezien het in deze categorie gaat om een te verwachten ongecompliceerde wondgenezing binnen enkele weken (module ‘Basiswondzorg’). Indien het gaat om een complexe of verergerende situatie kan de patiënt uiteraard eerder worden verwezen, of bij bekende aandoeningen waarbij andere verwijstermijnen en -criteria worden gehanteerd, zoals bij diabetische voetulcera*.

Indien bekend onderliggend lijden met een langere genezingstendens bekend is, kunnen de daarvoor geldende verwijstermijnen gehanteerd worden. Bijvoorbeeld bij diabetische voetulcera waarbij na maximaal 2 weken verwezen dient te worden indien onvoldoende genezingstendens.

Verandering van wondzorgcategorie

Na verloop van tijd kan, afhankelijk van het al dan niet goed genezen van de wond, de benodigde wondzorg veranderen: van basiswondzorg naar multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg of andersom. Indien de situatie spoedeisend wordt, valt de wondzorg onder categorie II of IV. Categorie II volstaat met basiswondzorg indien direct toegepast. Voor categorie IV is directe verwijzing nodig.

Indien niet spoedeisend behoort de wondzorg tot categorie I of III. Voor wondzorgcategorie III dient hierbij verwezen te worden naar een expertteam. In de module ‘Multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg’ wordt hier dieper op ingegaan. Het doel van verwijzing naar een expertteam is ervoor te zorgen dat de complicerende factoren (zoals bovenstaand beschreven) bij een patiënt met een wond zo snel mogelijk (verder) in beeld gebracht worden zodat een adequate behandeling, gericht op deze factoren, gestart kan worden. Hierbij dienen de specifieke richtlijn(en) gevolgd te worden.

Bij sommige patiënten die voor wondzorgcategorie III of IV in aanmerking komen, gelden bovenstaande aanbevelingen voor verwijzen niet. Een voorbeeld hiervan is een terminale patiënt met een palliatief beleid. Het besluit om niet te verwijzen gaat in overleg met de patiënt, arts, familie, mantelzorger en eventueel andere betrokkenen. Uiteraard ontvangt de patiënt wel de benodigde basiswondzorg.

Het uitgangspunt van de indeling is niet de wond maar de wondzorg. De rationale hiertoe is dat het probleem van de niet-genezende wond zich veelal niet op het niveau van de wond zelf bevindt. Belangrijke factoren die voor wondgenezing een rol spelen zijn bijvoorbeeld systeemziekten (zoals diabetes mellitus), leeftijd, voedingstoestand, perifeer vaatlijden, infectie en psychosociale condities. De werkgroep realiseert zich dat de lijst met factoren veel langer is. De belangrijkste boodschap is echter dat wondzorg dus veel meer behelst dan alleen de zorg voor de wond. Dit vraagt in veel situaties om een multidisciplinaire benadering van de wondgenezing als die niet vordert zoals verwacht.

Op basis van een nieuw concept voor gezondheid, geïntroduceerd door Machteld Huber, kunnen in de klinische praktijk de volgende niveaus worden onderscheiden waarbij niet- genezende wonden een effect hebben op het dagelijks functioneren (Huber, 2016):

• Lichaamsfuncties: lichamelijk functioneren, pijn en energie.
• Mentale functies en -beleving: emotionele toestand, eigenwaarde/zelfrespect, gevoel controle te hebben, zelfmanagement en eigen regie, veerkracht.
• Spirituele/existentiële dimensie: zoals zingeving, toekomstperspectief, acceptatie;
• Kwaliteit van leven: geluk beleven, ervaren gezondheid.
• Sociaal-maatschappelijke participatie: maatschappelijke betrokkenheid.
• Dagelijks functioneren: Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL), werkvermogen, health literacy.

Bij de behandeling van (niet-genezende) wonden dient ook hier voldoende aandacht voor te zijn.

De factoren van invloed op wondgenezing dienen goed gedocumenteerd te worden bij iedere patiënt. Daarnaast dient voor elke wond waar een zorgverlener bij betrokken is direct een diagnose gesteld te worden op basis van de anamnese en het klinisch beeld. Dit spreekt mogelijk voor zich, maar is essentieel bij het bepalen van de juiste behandeling en type zorg.

Bij wonden die niet spontaan genezen, spelen meestal problemen op verscheidene niveaus. Om goede wondzorg te kunnen bieden bij niet-genezende wonden moeten daarom complicerende factoren op al deze niveaus overwogen en (waar nodig) geanalyseerd worden. Daarna kan dan de juiste behandeling ingezet worden. Juiste diagnostiek en analyse zijn daarom essentiële onderdelen van goede multidisciplinaire, gespecialiseerde wondzorg. Voor details over diagnostiek en behandeling van specifieke aandoeningen wordt verwezen naar de betreffende aandoeningsspecifieke richtlijnen.