Momenteel worden op SEH’s in Nederland verschillende triagesystemen (of geen triagesystemen) toegepast. De systemen die in Nederland het meest gebruikt worden zijn het Manchester Triage System (MTS), de Emergency Severity Index (ESI) en de Nederlandse Triage Standaard (NTS). Internationaal is daarnaast de Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) veel gebruikt. Het is echter nog onduidelijk wat de waarde van de verschillende triagesystemen is en welke competenties nodig zijn om een goede triage te kunnen doen.

De werkgroep concludeert dat geen van de onderzochte triagesystemen duidelijk beter is dan de andere. De validiteit van de MTS, de ESI en de CTAS afgezet tegen proxy-variabelen is redelijk, de interbeoordelaar-betrouwbaarheid van de MTS en de CTAS is redelijk tot goed. Over de NTS zijn geen betrouwbare conclusies te trekken.

Het invoeren van MTS heeft geen gunstig effect op wachttijd, verblijfsduur en patiënttevredenheid.

Triage door een ervaren SEH-arts lijkt een gunstig effect te hebben op het triageproces. Er is onvoldoende bekend over kosteneffectiviteit.

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley) is op 20 februari 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en RCT’s verschenen vanaf 2000. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1.928 treffers op (325 mogelijke systematische reviews en 1603 mogelijke RCT’s). Vanwege het grote aantal hits is alleen de literatuur vanaf 2011 geselecteerd. De adviseur heeft op basis van titel een eerste selectie gemaakt van 113 artikelen (19 systematische reviews en 94 RCT’s). Vervolgens is door het werkgroeplid een selectie gemaakt op basis van titel en abstract van 13 mogelijke systematische reviews en 26 mogelijke RCT’s. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: evaluatie van een triagesysteem of van uitvoering van triage, algemene SEH-populatie, gebruik triage op de SEH. Aanvullend is gekeken of er in de titels van vóór 2011 artikelen zaten die triagesystemen op de SEH hebben onderzocht in de Nederlandse situatie en die niet in geselecteerde systematische reviews waren opgenomen.

1. Hoe betrouwbaar en valide zijn de triagesystemen?

Manchester Triage Scale (MTS)

Het MTS werkt vanuit klachten en symptomen. Vijftig mogelijke klachten zijn er gedefinieerd waarbinnen feitelijk alle patiëntenpresentaties terugkomen. Deze patiëntenpresentaties zijn uitgewerkt in stroomschema’s (flowcharts). Aanvullend beschikt het MTS over twee stroomschema’s met betrekking tot grote ongevallen en/of calamiteiten. De stroomschema’s leiden via discriminatoren tot een urgentietoekenning. Op basis van deze uitkomst worden de medische urgentie en inzet bepaald.

Betrouwbaarheid

Een systematische review Parenti (2014) van studies naar validiteit en betrouwbaarheid van de MTS, includeerde twaalf studies gepubliceerd tussen 1997 en 2012. Betrouwbaarheid werd gemeten in zes studies (allemaal op basis van scenario’s), waarvan drie Nederlands.

Interbeoordelaar betrouwbaarheid werd geclassificeerd als voldoende tot goed. Wel was er een grote variatie in uitkomsten. Eén geïncludeerde Nederlandse studie van Veen (2010) testte betrouwbaarheid bij kinderen, met een goede intra- en interbeoordelaarsovereenstemming.

Validiteit

In de systematische review van Parenti (2014) onderzochten acht studies validiteit (waarvan 6 Nederlands). Vijf studies betroffen de algemene populatie, drie studies betroffen kinderen. Er werden verschillende referentiestandaarden gebruikt (verblijfsduur SEH, ziekenhuisopname, mortaliteit, gebruik van middelen, triage door expert). De resultaten waren heterogeen. Er werd relatief veel ondertriage (11 tot 25%) en overtriage (7 tot 54%) gevonden, met name bij kinderen. Weinig studies onderzochten validiteit bij jonge kinderen en ouderen. Vanwege het hoge risico op bias en de beperkte data concluderen de auteurs dat geen conclusie te trekken is over de validiteit voor voorspellen van de workload, en dat er te weinig studies zijn voor ouderen. Tevens dat de veiligheid van de triage met MTS beter zou moeten, door aanpassen MTS en/of door betere training (voorkomen ondertriage).

Naast de systematische review zijn nog drie individuele studies gevonden (Pinto, 2012; Steiner, 2016; Zachariasse, 2017), waarvan de laatste in drie centra waarvan twee in Nederland is uitgevoerd. Zachariasse vergeleek triagegegevens van 288.663 patiënten met een 3-categorie referentiestandaard, voorspellen noodzaak ICU-opname en mortaliteit op de SEH, en heeft apart de leeftijdsgroepen <1 jaar, 1 tot 16, 16 tot 65, 65 tot 80 en ≥80 jaar geanalyseerd. Er was veel variatie tussen de centra en tussen verschillende leeftijdsgroepen. Geconcludeerd werd dat de validiteit van de MTS redelijk tot goed is maar minder goed in ouderen en kinderen.

Ook Steiner (2015) en Pinto (2012) concluderen dat de MTS redelijk goed urgente patiënten en patiënten met een slechte uitkomst kunnen identificeren.

De studies die in Nederland waren uitgevoerd betroffen vooral onderzoeken van eenzelfde onderzoeksgroep naar de waarde van het MTS bij kinderen. Een deel van deze studies is in de review van Parenti opgenomen. De betrouwbaarheid van het MTS was goed (Van Veen (2010) (in review Parenti)), de studies naar validiteit lieten vooral veel overtriage zien: 40% Roukema (2006), 54% Van Veen (2008), 37 tot 50% (Zachariasse 2017). Ondertriage kwam minder vaak voor: 12% Van Veen (2008) respectievelijk 15% Roukema (2006) en 3 tot 6% Zachariasse (2017). Zachariasse voegt toe dat het MTS 9 tot 34% van de kinderen die IC-opname behoeven als laag urgent classificeerde. Na modificatie van de koortsdiscriminator van het MTS verbeterde de validiteit Zachariasse (2017). Deze aanpassing is overgenomen in MTS versie 3 (Moll, persoonlijke communicatie).

Nederlandse Triage Standaard (NTS)

De NTS is een triagesysteem bedoeld voor de keten acute zorg (SEH-verpleegkundigen, triagisten op huisartsenposten en verpleegkundige centralisten op de meldkamers van de ambulancezorg). Afhankelijk van het toestandsbeeld van de patiënt worden de volgende vijf stappen doorlopen: 1) ABCD-veilig checken; 2) Ingangsklacht vaststellen; 3) Urgentie bepalen; 4) Vervolgactie bepalen en 5) Instructies en advies geven.

Er zijn geen studies gevonden naar de betrouwbaarheid en validiteit van de NTS. Wel is op latonatrainingen.nl een onderzoeksrapport uit 2009 gepubliceerd (Wetenschappelijk onderzoek Nederlands Triagesysteem, uitgevoerd door IQ healthcare en het Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis). Dit onderzoek naar betrouwbaarheid, validiteit en gebruikerstevredenheid is uitgevoerd in vier pilotregio’s in Nederland. De betrouwbaarheid van de NTS blijkt redelijk, maar lager dan die van andere triagesystemen (waarvan gegevens over betrouwbaarheid beschikbaar zijn). De specificiteit van de NTS was goed, de sensitiviteit matig. Dat betekent dat een hoge urgentie niet altijd juist wordt geclassificeerd. De versie van de NTS die geëvalueerd is verschilt substantieel van de nu beschikbare versie, waarvan de validiteit momenteel onderzocht wordt.

Emergency Severity Index (ESI)

De Emergency Severity Index (ESI) is een 5-stappen algoritme, dat vier beslispunten bevat. Het eerste beslispunt betreft levensbedreigende situaties, het tweede betreft de hoogrisico-situaties. Het derde beslispunt besteedt aandacht aan de hoeveelheid diagnostische modaliteiten die de patiënt behoeft (bijvoorbeeld laboratorium- en röntgenonderzoek). Als laatste beslispunt wordt er gekeken naar de vitale parameters. Indien deze afwijkend zijn, wordt de patiënt in een andere urgentiecategorie geplaatst.

Betrouwbaarheid

Er zijn geen studies gevonden die de betrouwbaarheid van de ESI hebben onderzocht.

Validiteit

In een systematische review van Farrohknia zijn vijf studies opgenomen die validiteit rapporteren afgezet tegen ziekenhuisopname (Chi, 2006; Wuertz, 2000; Eitel, 2003; Tanabe, 2004; Wuertz, 2001). In alle studies wordt een significante toename in percentage ziekenhuisopnamen gezien met toenemend triagelevel.

Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

De Canadian Emergency Department Triage Scale (CTAS) is een algemeen triagesysteem voor SEH’s. Ook dit triagesysteem kent 5 urgentiecategorieën. Op basis van de presentatieklacht en bijkomende factoren, zoals vitale parameters of pijn wordt een patiënt in een van de vijf urgentiecategorieën ingedeeld.

Betrouwbaarheid

Zeven studies hebben de betrouwbaarheid van de CTAS onderzocht (Dong, 2006; Manos, 2002; Beveridge, 1999; Göransson, 2005; Worster, 2004; Dallaire, 2012; Fernandes, 2013).

Hoewel de individuele studies verschilden in grootte, methodiek (echte patiënten of scenario’s) en analyse (al dan niet gewogen kappa’s), was de algemene bevinding dat voor volwassen patiënten de interbeoordelaar-betrouwbaarheid van de CTAS voldoende tot goed is.

Vier studies (waarvan drie door dezelfde groep) onderzochten de interbeoordelaar-betrouwbaarheid van de CTAS voor kinderen ((Gravel, 2007, 2008, 2012); Bergeron, 2002). Geconcludeerd kan worden dat deze redelijk is.

Validiteit

Eén studie heeft gekeken naar de validiteit van de CTAS door vergelijking met de uitkomsten mortaliteit op de SEH en ziekenhuisopname Dong, (2007). In een groep van 29.346 patiënten stierven 70 patiënten op de SEH, 22% van de patiënten die als level 1 geclassificeerd waren (OR (level 1 versus level 2 tot 5) = 664 (95% BI 357 tot 1233)). Van de patiënten in level 4 overleed 0.018%, in level 5 0%. De resultaten zijn niet gecorrigeerd voor leeftijd, wat de sterkste voorspeller is voor overlijden. Omdat de sterfte in level 4 en 5 zeer laag is kan de CTAS volgens de auteurs wel veilig gebruikt worden.

In twee studies van Gravel (2012, 2013) is gekeken naar de validiteit van de CTAS bij kinderen. Er was een duidelijke relatie tussen triagelevel en percentage opname, gebruik van middelen, verblijfsduur, IC-opname en percentage kinderen dat vertrok van de SEH zonder door een arts gezien te zijn. De studies van Gravel zijn gedaan op tertiaire kinder-SEH’s, dus niet zonder meer extrapoleerbaar naar algemene ziekenhuizen.

2. Wat is het effect van triage op doorlooptijd en uitkomst?

Er is slechts één studie gevonden die keek naar het effect van het invoeren van een triagesysteem op doorlooptijd.

Storm-Versloot (2014) deed een voor-na-studie naar het effect van het invoeren van MTS op wachttijd, behandeltijd, LOS, patiënttevredenheid en verdeling van wachttijden over triagelevels in academisch ziekenhuis (AMC) in Nederland. Er werden 906 patiënten geïncludeerd twee jaar vóór invoering MTS en 900 patiënten 6 maanden na invoering. Na invoering werden 310 patiënten getrieerd en 587 patiënten niet. Patiënten registreerden zelf de tijden.

Voor de hele groep patiënten werd geen verandering gezien in de wachttijd (tijd van registratie tot aan behandelkamer). Behandeltijd (tijd in behandelkamer) en LOS (registratie tot ontslag of opname) namen toe. De verdeling van de wachttijden over de triagelevels werd wel beter. Slechts bij drie patiënten werd de maximale tijd tot behandeling overschreden.

Na invoering was bij de getrieerde patiënten de wachttijd tot de behandelkamer langer dan bij niet-getrieerde patiënten maar de behandeltijd korter. De totale verblijfsduur was hetzelfde. Bij een hoger urgentielevel was de triagetijd langer maar de tijd tot behandeling korter.

Na invoering van het triagesysteem waren de patiënten minder tevreden over de informatieverstrekking en over de gelegenheid om hun klachten uit te leggen, maar meer tevreden over wachttijd en oplossen van het probleem. Hierin was geen verschil tussen getrieerde en niet-getrieerde patiënten.

3. Is er verschil in effect van triage tussen verschillende beroepsgroepen?

Abdulwahid (2016) deed een systematische review naar de vraag of triage door een ervaren arts meerwaarde heeft boven triage door een verpleegkundige. Gecontroleerde studies werden geïncludeerd als ze het effect van triage door een SEH-arts op variabelen zoals wachttijd, verblijfsduur, left without being seen (LWBS), left without treatment complete (LWTC), ongewenste effecten en kosten onderzochten.

Er werden 25 studies geïncludeerd. Twaalf pre-post studies (lage kwaliteit), 9 studies van matige kwaliteit en vier van hoge kwaliteit. De meeste studies lieten een verbetering zien bij triage door een SEH-arts. Over het algemeen werd een gunstig effect gezien op verblijfsduur van matig acute patiënten, een reductie in wachttijd, en minder patiënten die de SEH verlieten zonder gezien te zijn door een behandelaar. Er werd geen verschil gevonden in ongewenste voorvallen, patiënttevredenheid en kosteneffectiviteit. De auteur concludeert dat triage door een SEH-arts triage kan verbeteren maar dat onderzocht moet worden of dit kosteneffectief is.