Acute pijn is de meest voorkomende klacht van patiënten op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) (Cordell, 2002). Adequate behandeling van acute pijn is een essentieel onderdeel van een goede patiëntenzorg op de SEH, om verschillende redenen. Allereerst zijn er humanitaire redenen: het zo effectief mogelijk behandelen van pijn wordt als een fundamenteel mensenrecht beschouwd (Brennan, 2007). Daarnaast kan acute pijn complicaties veroorzaken, in het bijzonder cardiovasculaire, en herstel vertragen (Lewis, 1994). Slecht behandelde acute pijn kan resulteren in chronische pijnklachten (Dunwoody, 2008). In tegenstelling tot de verbeterde behandeling van postoperatieve en chronische pijn echter (Gramke, 2009; Steegers, 2009), is de behandeling van acute pijn op de SEH nog steeds onvoldoende geregeld (Gakeer, 2009; Berben, 2008; meldactie

Patiëntenfederatie). Aandacht voor herkenning van pijn en adequate pijnbehandeling voor alle patiëntengroepen op de SEH blijft daarom nodig voor alle leeftijdsgroepen, van kind tot (kwetsbare) oudere.

Voor deze module is gebruik gemaakt van twee Nederlandse proefschriften over pijn bij traumapatiënten op de SEH (Berben, 2011; Pierik, 2016) en internationale literatuur.

Daarnaast is, specifiek voor de behandeling van kinderen, gebruik gemaakt van de Richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen (NVK/CBO oktober, 2017).

Pijnbeleid - algemeen

Het onderzoek van Berben (2011) laat zien dat 70 procent van de traumapatiënten in de ambulancezorg pijn heeft. Hiervan ontvangt circa 42 procent farmacologische pijnstilling (overwegend fentanyl) voor aankomst in het ziekenhuis.

Daarnaast worden ook niet-farmacologische interventies ingezet. Denk hierbij aan immobiliseren door middel van spalken en verbanden en het schoonmaken van de wond.

Bij binnenkomst op een spoedeisende hulp (SEH) heeft 90 procent van de traumapatiënten pijnklachten (Berben, 2008). In 37 procent van de gevallen wordt de pijn minder gedurende het verblijf op de SEH, bij 46 procent blijft de pijn op hetzelfde niveau en bij 17 procent verergert de pijn. Op de SEH richt men zich voornamelijk op de behandeling van de verwonding en aanvullende farmacologische interventies die niet gericht zijn op pijn, terwijl in slechts 19 procent van de gevallen pijn wordt behandeld. Bij het verlaten van de SEH heeft 86 procent nog steeds pijn, bij tweederde van deze patiënten gaat het om matige of ernstige pijn. Wereldwijd komt onderbehandeling van pijn, oligoanalgesie, bij verschillende patiëntengroepen op de SEH frequent voor, het percentage onderbehandeling in de verschillende studies varieert van 52 tot79% (Berben, 2008).

De studies van Decoster (2007) en Barksdale (2016) laten zien dat de aanwezigheid van protocollen voor adequate pijnbehandeling op de SEH leiden tot snellere toediening van pijnmedicatie aan meer patiënten en dat het de tevredenheid van zowel patiënten als de SEH-medewerkers verbetert.

Voordat een zorgverlener medicamenteuze pijnstilling toedient, is het noodzakelijk de pijn nader te diagnosticeren en verdere klachten door het trauma te beoordelen. Hierbij is het belangrijk om de vitale functies van de patiënt vast te stellen en in kaart te brengen of het toedienen van pijnmedicatie de vitale functies bedreigt. Een algemene misvatting is dat pijnstilling de symptomen, bijvoorbeeld bij de beoordeling van een (acute) buik, maskeert; een andere misvatting is dat pijnstilling pas toegediend kan worden nadat een diagnose is gesteld (Macintyre, 2010; Gaakeer, 2010).

In een recente systematische review van Dijkstra (2014) en in de internationale literatuur (ACEP, 2017) wordt een overzicht gegeven van de effectiviteit en veiligheid van verschillende farmacologische pijninterventies bij SEH-patiënten met acute pijn. In de systematische review van Dijkstra (2014) werden 25 studies geïncludeerd met medicatie die ook in de Nederlandse context beschikbaar is. Uit de review blijkt dat paracetamol, zowel oraal als intraveneus, en intraveneuze opioïden (morfine en fentanyl) effectieve pijnstillers zijn. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) zijn eveneens krachtige pijnstillers bij milde tot matige pijn, maar de vele contra-indicaties en bijwerkingen (ook bij eenmalig gebruik) dienen in overweging genomen te worden (ACEP, 2017). Ditzelfde geldt overigens ook bij gebruik van opioïden. Een andere review van Sin (2016) laat zien dat op de SEH in toenemende mate intraveneuze paracetamol wordt toegediend bij verschillende patiëntengroepen. Er is nog beperkt bewijs over de effectiviteit van intraveneuze paracetamol als primaire pijnstilling op de SEH.

Effectieve non-farmacologische interventies zoals patiëntgerichte communicatie, muziek, afleiding en support van familie- en mantelzorg zijn eveneens belangrijke elementen van pijnbehandeling voor patiënten in alle leeftijdsgroepen op de SEH (NVSHV, 2010; ACEP, 2017; NVK, 2007).

De systematische review van Sampson (2014) onderzocht de effectiviteit van interventies die het pijnmanagement verbeteren op spoedeisende hulp. In totaal werden er 42 relevante studies geïncludeerd, het merendeel beschrijft ongecontroleerde voor- en nametingen. De volgende interventies worden beschreven: implementatie van richtlijnen en protocollen, educatieprogramma’s, pijnscoringsinstrumenten en verandering in verpleegtaken. Hoewel de meeste studies een verbetering in pijnmanagement vonden is er te weinig bewijs om een specifieke interventie aan te bevelen.

Het meten van pijn

Pijn is een zeer individuele subjectieve ervaring. Alleen een patiënt kan aangeven of hij pijn heeft en hoe deze wordt ervaren; zijn oordeel moet leidend zijn bij de pijnbehandeling. Het meten of beoordelen van pijn is na de beoordeling van de ABCD-methode in de traumatologie (American College of Surgeons Committee, 1997), als ‘fifth vital sign’ belangrijk voor de keuze en evaluatie van de pijnbehandeling, maar ook voor het bewaken van de ernst en het verloop van de toestand van de patiënt. Het is daarbij noodzakelijk om valide en betrouwbare meetinstrumenten te gebruiken. De volgende pijnmeetinstrumenten worden voor verschillende patiëntengroepen bruikbaar en toepasbaar geacht in de spoedzorg: (I) de Visual-Analogue Scale (VAS), (II) de Numeric Rating Scale (NRS) en de Verbal Rating Scale (VRS).

Visual-Analogue Scale (VAS) - De VAS is een horizontale lijn van 10 cm met aan de linkerkant de beschrijving ‘geen pijn’ (0) tot aan de rechterkant de beschrijving ‘ergst denkbare pijn’ (10). De patiënt wordt gevraagd om de mate van pijn aan te kruisen op de lijn waarbij de afstand van dat punt tot ‘0’ in millimeters de pijnscore is. De VAS is algemeen erkend als een betrouwbaar en valide meetinstrument om klinische pijnintensiteit te meten, ook in de spoedzorg (Berthier, 1998). De VAS kan wel problemen opleveren bij kinderen onder de 7 jaar of bij ouderen boven de 67 jaar omdat de schaal concentratie, coördinatie en begrip van getallen vraagt.

Numeric Rating Scale (NRS) - De NRS vraagt patiënten om hun mate van pijn aan te geven op een schaal van 0 tot 10. De ‘0’ staat voor ‘geen pijn’ en ’10’ voor ‘de ergst denkbare pijn’. De NRS kun je zowel schriftelijk als mondeling gebruiken. De NRS geeft consistente resultaten en stemt goed overeen met de VAS (Berthier, 1998). Ook voor de NRS geldt dat het problemen kan opleveren bij kinderen onder de 5 jaar en bij ouderen boven de 67 jaar omdat de schaal begrip van getallen vraagt.

Verbal Rating Scale (VRS) - De VRS bestaat uit zorgvuldig gekozen bewoording over de intensiteit van pijn, die oplopend gerangschikt zijn op volgorde van intensiteit. De patiënt wordt gevraagd de bewoording te kiezen die het beste de ervaren pijn beschrijft.

Bij patiënten met cognitieve problemen (zoals dementie) is het moeilijk om pijn in te kunnen schatten (Plooij, 2012), hiervoor kunnen bijvoorbeeld de Pain assessment scale for seniors with severe dementia (PACSLAD-D) (Zwakhalen, 2006b; Plooij, 2012) of Pain assessment in advanced dementia (PAINAD) worden gebruikt (Warden, 2003).

Richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen; NVK oktober 2007

Voor kinderen moet een pijninstrument gebruikt worden dat geschikt is voor de leeftijd van het kind, de situatie en de aard van de pijn. Hierbij is het van belang dat ervaring opgedaan wordt met een of twee valide meetinstrumenten en om die dan op een afdeling consequent te gebruiken. Voor zuigelingen is er matig bewijs voor een geschikt meetinstrument. Deze richtlijn zegt dat de COMFORT gedragsschaal, NIPS en PIPP het best voldoen voor het aantonen van acute en postoperatieve pijn. Voor kinderen onder de 7 jaar worden gezichtjesschalen (vanaf ongeveer 3 jaar) of gedragsschalen als de COMFORT gedragsschaal, de CHIPPS, de POKIS en de FLACC en de CHEOPS geadviseerd voor het

aantonen van acute en postoperatieve pijn. Voor kinderen ouder dan 7 jaar de VAS en numerieke schalen.

Er is geen onderzoek beschikbaar naar de frequentie van een pijnmeting. De frequentie van het meten is mede afhankelijk van het doel van de meting: diagnostiek, evaluatie van een behandeling of het monitoren van pijn in de tijd. Toch lijkt het wenselijk om op de SEH in elk geval pijn te meten: bij aankomst op de SEH, na de pijninterventie en bij het beëindigen van de hulpverlening (overdracht of ontslag). Afhankelijk van de toegepaste interventie kies je het tijdstip van evalueren. Bij toediening van intraveneuze opioïden wordt bijvoorbeeld getitreerd op effect en bijwerking, dus daarbij evalueer je direct en vaker dan drie keer. Het effect van orale paracetamol kan na 20 tot 30 minuten geëvalueerd worden. Als het bewaken van de pijn ook samenhangt met het beoordelen van een mogelijke verslechtering van de algemene conditie van de patiënt, kan het nodig zijn om vaker te meten. Verder wordt op de SEH gewerkt volgens de VMS standaard pijn in het ziekenhuis (de Wit (2009), Vroege herkenning en behandeling van pijn).

Organisatie van pijnbehandeling

Een goede organisatie is essentieel voor een adequate pijnbehandeling in de spoedzorg. Om tot een optimale organisatie te komen is het van belang om factoren in kaart te brengen die invloed hebben op de kwaliteit van de pijnbehandeling.

In het proefschrift van Berben (2011) worden de volgende belemmerende factoren genoemd die de pijnbehandeling op de SEH negatief beïnvloeden: (I) het niet tijdig erkennen en behandelen van pijn in de ambulance (McEachin, 2002; Vassiliadis, 2002); (II) een hogere werkdruk op de SEH (Forero, 2008; Hwang, 2006); (III) wanneer de zorgverlener in de ambulance denkt dat de patiënt overdrijft (Miner, 2006; Jones, 2003); (IV) wanneer de zorgverlener de pijnintensiteit baseert op de diagnose in plaats van op de zelfrapportage van de patiënt (Bijur, 2006), (V) kennistekorten en meer dan drie jaar ervaring van de zorgverlener hebben een negatieve invloed op het verstrekken van farmacologische pijnbestrijding (Sandhu, 1998; Heins, 2006), (VI) triage categorie 5 zorgt (Taylor 2016), (VII) wanneer er een tolk nodig is om te communiceren met de patiënt (Taylor 2016) en (VIII) wanneer de patiënt ouder is dan 56 jaar (Taylor, 2016). Naast belemmerende factoren zijn de volgende factoren gevonden die de kwaliteit van pijnbehandeling in de spoedzorg bevorderen: (I) het noteren van de pijnscore in het dossier (Thomas, 2004; Vazirani, 2011); (II) het gebruik van standaardformulieren voor pijnbeoordeling en farmacologische pijnbehandeling (Baumann, 2007); (III) het toevoegen van de Numeric Rating Scale (NRS) aan het standaard formulier met vitale functies (Nelson, 2004) en (IV) wanneer de patiënt tijdens de nacht wordt aangemeld (Taylor, 2016).

Uit de literatuur is gebleken dat protocollen een belangrijke rol spelen in de organisatie van adequate pijnbehandeling. De invoering van pijnprotocollen zorgt namelijk voor een sneller, frequenter en adequater gedoseerde toediening van pijnstillende middelen op de SEH (Yanuka, 2008; Stalnikowicz, 2006 ; Barksdale 2016).

Uit de literatuur blijkt ook dat er op het managementniveau een aantal verbeteringen kunnen worden doorgevoerd die kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de pijnbestrijding in de spoedzorg (Macintyre, 2010). Scholing bevordert bijvoorbeeld de kwaliteit van pijnbehandeling in de spoedzorg. Het invoeren van educatieprogramma’s voor artsen in opleiding op de SEH leidt ertoe dat artsen vaker een pijnmeting uitvoeren en dat pijn ook daadwerkelijk wordt behandeld op de SEH. De kwaliteit van pijnbestrijding wordt ook bepaald door de beschikbaarheid van voorzieningen, personeel met pijnexpertise en de aanwezigheid van kwaliteitsprogramma’s om pijn te monitoren (Macintyre, 2010).

In de richtlijn Procedurele sedatie en/of analgesie op locaties buiten de operatiekamer (NVA/NVK, 2012) wordt beschreven aan welke voorwaarden moet worden voldaan, bijvoorbeeld met betrekking tot samenstelling en vaardigheden van het team, en welke medicijnen moeten worden gebruikt. Deze richtlijn moet beschikbaar zijn en gevolgd worden op de SEH. Binnen deze richtlijn wordt specifiek aandacht besteed aan de procedure voor kinderen.