Mycobacterium abscessus
Uitgangsvraag
- Wat moet er gebeuren (diagnostiek, behandeling en voorlichting) wanneer er bij patiënten met CF voor de eerste keer een Mycobacterium abscessus wordt gekweekt?
- Hoe worden bij patiënten met CF het beste behandeld wanneer er langdurig een M. abscessus in het sputum wordt aangetoond?
Aanbeveling
Maak mycobacteriële kweken een standaard onderdeel van de jaarlijkse CF controle.
Bij een eerste positieve kweek van M. abscessus, herhaal de mycobacteriële kweken bij iedere reguliere controle.
Staak de eventuele macrolide onderhoudstherapie.
Maak een (HR)CT scan van de thorax wanneer voor de eerste keer M. abscessus wordt gevonden.
Herhaal deze (HR)CT scan, zeker bij herhaald of langdurig positieve kweken met M. abscessus, om eventuele progressie aan te tonen.
Geef voorlichting over hygiëne en infectiepreventiemaatregelen na de eerste positieve kweek van M. abscessus. Deze horen ten minste te bestaan uit het dragen van een FFP-2 masker bij ziekenhuisbezoek of bewegingen buiten de ziekenhuiskamer tijdens opnames.
Reinig na opname de patiëntenkamer volgens het protocol dat gevolgd wordt bij een eindreiniging van een kamer van MRSA-gekoloniseerde patiënten.
Behandel bij een asymptomatische patiënt niet bij een eerste positieve kweek van M. abscessus of andere niet-tuberculeuze mycobacteriën, maar herhaal de kweken ten minste drie maal.
Bij langdurig positieve kweken van M. abscessus met progressieve instabiliteit van de patiënt:
- Breng de klinische conditie van de patiënt in beeld en overweeg hoe deze in relatie staat tot de mogelijke chronische M. abscessus infectie.
- Behandel bij klinische en/of radiologische progressie van de ziekte en persisterende kweek-positiviteit volgens het behandelschema uit figuur 1.
Overwegingen
1. Eerste positieve kweek van een M. abscessus
Het vinden van M. abscessus (maar ook andere niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM), zoals M. avium complex bacteriën) betekent niet per definitie dat er sprake is van ware infectie en ziekte en ook niet dat er behandeling nodig is (Floto, 2016). Een aantal studies heeft patiënten met CF met een positieve kweek voor M. abscessus prospectief vervolgd. De subgroep die evidente ziekte en dus soms noodzaak tot behandeling liet zien kenmerkte zich door een ernstig CF beloop (FR), lage FEV1 ten opzichte van patiënten met CF van gelijk geslacht en leeftijd maar zonder evidente M. abscessus ziekte, daling in FEV1 in periode voorafgaand aan en na M. abscessus isolatie en door het vervolgens herhaaldelijk isoleren van M. abscessus in opvolgende sputummonsters (Esther, 2010; Fauroux, 1997; Pierre-Audigier, 2005; Martiniano 2014).
Het vinden van M. abscessus in het sputum van patiënten met CF heeft grote consequenties voor het hygiëne en infectiepreventiebeleid rondom de individuele patiënt, dit op basis van de aangetoonde overdracht van zeer resistente M. abscessus stammen en daaropvolgende ziekte tussen patiënten met CF (Aitken, 2012; Bryant, 2013; Bryant, 2016). Deze mens-op-mens overdracht is niet onomstreden - er zijn ook gerichte studies geweest die dergelijke overdracht niet aan konden tonen (Tortoli, 2017; Harris, 2015).
Het voorschrijven van macrolide (azitromycine/ claritromycine) onderhoudstherapie ter voorkoming van exacerbaties heeft effecten op het kweken van mycobacteriën zoals M. abscessus. Het effect van ontvangen van macrolide onderhoudstherapie op M. abscessus isolatie is wisselend tussen studies - er zijn studies die tonen dat macrolide onderhoudstherapie een risicofactor is voor het kweken van M. abscessus, maar anderen toonden aan dat het juist een preventieve werking had en er juist minder M. abscessus werd aangetoond. Macrolide onderhoudstherapie kan wel leiden tot volledige macrolide resistentie in M. abscessus en M. avium-complex (Wallace, 1996; Fennelly, 2013) en dat is de belangrijkste risicofactor voor het falen van behandeling van M. abscessus ziekte, ook bij patiënten met CF (Floto, 2016).
Het vinden van M. abscessus of andere niet-tuberculeuze mycobacteriën betekent dat het vervolgens onderdeel moet zijn of worden van de kwartaalscreening bij de betreffende patiënt, omdat het veelvuldig vinden van M. abscessus (of een andere mycobacterie, met name M. avium complex bacteriën) een sterke aanwijzing is dat er ware infectie en ziekte speelt, die mogelijk behandeling behoeft. Ook dient het vinden van M. abscessus of een andere potentieel pathogene NTM aanleiding te zijn om een (HR)CT van de thorax te maken als er geen recente (HR)CT beelden beschikbaar zijn; dit dient zowel voor de diagnostiek als de follow-up van diagnostiek en behandeling. Dit is conform de diagnostische criteria uit de US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society consensus recommendations (Floto 2016).
2. Langdurig positieve kweken van M. abscessus
De belangrijkste eerste stap is het bepalen of de patiënt voldoet aan de diagnostische criteria (Floto, 2016); het hebben van symptomen van mycobacteriële infecties (moeheid, toenemend hoesten en sputum, eventueel koorts, nachtzweten of gewichtsverlies bij ernstige ziekte) die niet alleen toe te schrijven zijn aan (progressie van) CF, naast radiologische aanwijzingen voor progressie van bronchiëctasieën, nodulaire afwijkingen en eventueel holtevorming op een (HR)CT scan van de thorax en dus het twee- of meermaal vinden van hetzelfde mycobacterie-species, in het bijzonder M. abscessus. Als aan deze criteria is voldaan, dan kan de diagnose M. abscessus infectie gesteld worden (Floto, 2016) naast radiologische aanwijzingen voor progressie van bronchiëctasieën, nodulaire afwijkingen en eventueel holtevorming op een (HR)CT scan van de thorax. Om dit vast te stellen dient dus meermalen een (HR)CT scan van de thorax gemaakt te worden.
De behandeling bestaat in eerste instantie uit het bepalen van de exacte ziektelast door M. abscessus. Dit is pas mogelijk als andere oorzaken voor functionele achteruitgang en symptomen onderkend en adequaat behandeld zijn. In tweede instantie is het raadzaam om technieken voor sputumklaring te optimaliseren; de effectiviteit van de meeste van deze behandeling is niet bewezen voor M. abscessus maar hun rol wordt wel onderschreven (Floto, 2016). Hypertoon zout verneveling lijkt hierin ook een rol te kunnen hebben (Huiberts, 2019).
Bij progressie van ziekte en persisterende kweek-positiviteit komt dan antibiotische behandeling van de mycobacteriële infectie in beeld (zie figuur 1).
Het verdient overweging om de orale clofazimine therapie gelijk met de intraveneuze middelen te starten, vanwege de lange duur tot het bereiken van effectieve concentraties in de long (Cholo, 2017) en het synergisme met de intraveneuze amikacine en orale azitromycine (Ferro, 2016).
Figuur 1 M. abscessus behandelschema
Bron: Floto, 2016
Onderbouwing
Achtergrond
In de kwartaalscreening en bij exacerbaties is er, in internationale richtlijnen, een belangrijke plaats voor het gericht kweken voor detectie van niet-tuberculeuze mycobacteriën (Floto, 2016). Deze screening is belangrijk niet zozeer vanwege de frequentie van het isoleren van deze mycobacteriën, maar vanwege de potentieel grote consequenties van het isoleren van deze mycobacteriën. Dit geldt in het bijzonder voor M. abscessus, de in Nederland het meest frequent gevonden mycobacterie bij patiënten met CF. Het vinden van deze mycobacterie heeft grote consequenties voor het hygiëne en infectiepreventie beleid rondom de patiënt omdat in studies overdracht van deze mycobacterie met secundaire ziekte tussen patiënten met CF is vastgesteld (Aitken, 2012; Bryant, 2013; Bryant, 2016); ook kan het leiden tot afwijzing voor longtransplantatie (Floto, 2016; Tissot, 2018) en kan het betekenen dat er sprake is van ware infectie en ziekte, waarvoor een zeer complexe behandeling nodig is (Floto, 2016).
De antibiotische behandeling van M. abscessus ziekte bij patiënten met CF is complex, langdurig en kent een beperkte effectiviteit (Floto, 2016). Het is dus van groot belang om de juiste patiënt te selecteren voor deze behandeling.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
- Met welke frequentie moet er gescreend/gekweekt worden voor een M. abscessus bij patiënten met CF .
- Wat zijn de (on)gunstige effecten van een behandeling wanneer er langdurig een M. abscessus in het sputum wordt aangetoond bij patiënten met CF .
PICO 1
P (Patiënten): patiënten met CF met potentieel een M. abscessus;
I (Interventie): frequentie van diagnose/ screening/ sputum kweek;
C (Comparison): geen of andere frequentie screening;
O (Outcomes): aanwezigheid M. abscessus.
PICO 2
P (Patiënten): patiënten met CF met een M. abscessus;
I (Interventie): een behandeling;
C (Comparison): placebo, geen behandeling of een ander soort behandeling;
O (Outcomes): long functie, exacerbaties, bijwerkingen, kwaliteit van leven.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 22 maart 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische literatuur reviews, gerandomiseerde gecontroleerde trials en vergelijkende observationele studies over respectievelijk de screening van M. abscessus en de behandeling van M. abscessus.
De zoekverantwoordingen zijn weergegeven onder het tabblad Verantwoording.
De literatuurzoekactie leverde respectievelijk 167 en 251 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: originele vergelijkend onderzoek dat voldoet aan de PICO. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie respectievelijk twee en vier studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en nul studies definitief geselecteerd.
Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.
Referenties
- Aitken ML, Limaye A, Pottinger P, Whimbey E, Goss CH, Tonelli MR, Cangelosi GA, Dirac MA, Olivier KN, Brown-Elliott BA, McNulty S, Wallace RJ Jr. Respiratory outbreak of Mycobacterium abscessus subspecies massiliense in a lung transplant and cystic fibrosis center. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Jan 15;185(2):231-2.
- Bryant JM, Grogono DM, Greaves D, Foweraker J, Roddick I, Inns T, Reacher M, Haworth CS, Curran MD, Harris SR, Peacock SJ, Parkhill J, Floto RA. Whole-genome sequencing to identify transmission of Mycobacterium abscessus between patients with cystic fibrosis: a retrospective cohort study. Lancet. 2013 May 4;381(9877):1551-60. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60632-7.
- Bryant JM, Grogono DM, Rodriguez-Rincon D, Everall I, Brown KP, … Floto RA. Emergence and spread of a human-transmissible multidrug-resistant nontuberculous mycobacterium. Science. 2016 Nov 11;354(6313):751-757. doi: 10.1126/science.aaf8156.
- Cholo MC, Mothiba MT, Fourie B, Anderson R. Mechanisms of action and therapeutic efficacies of the lipophilic antimycobacterial agents clofazimine and bedaquiline. J Antimicrob Chemother. 2017 Feb;72(2):338-353. doi: 10.1093/jac/dkw426.
- Esther CR Jr, Esserman DA, Gilligan P, Kerr A, Noone PG. Chronic Mycobacterium abscessus infection and lung function decline in cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2010 Mar;9(2):117-23. doi: 10.1016/j.jcf.2009.12.001. Epub 2010 Jan 13.
- Fauroux B, Delaisi B, Clément A, Saizou C, Moissenet D, Truffot-Pernot C, Tournier G, Vu Thien H. Mycobacterial lung disease in cystic fibrosis: a prospective study. Pediatr Infect Dis J. 1997 Apr;16(4):354-8.
- Fennelly KP, Griffith DE. Azithromycin in non-cystic-fibrosis bronchiectasis. Lancet. 2013 Jan 5;381(9860):27. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60013-6.
- Ferro BE, Meletiadis J, Wattenberg M, de Jong A, van Soolingen D, Mouton JW, van Ingen J. Clofazimine Prevents the Regrowth of Mycobacterium abscessus and Mycobacterium avium Type Strains Exposed to Amikacin and Clarithromycin. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Dec 7;60(2):1097-105. doi: 10.1128/AAC.02615-15. Print 2016 Feb.
- Floto RA, Olivier KN, Saiman L, Daley CL, Herrmann JL, Nick JA, Noone PG, Bilton D, Corris P, Gibson RL, Hempstead SE, Koetz K, Sabadosa KA, Sermet-Gaudelus I, Smyth AR, van Ingen J, Wallace RJ, Winthrop KL, Marshall BC, Haworth CS; US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society. US Cystic Fibrosis Foundation and European Cystic Fibrosis Society consensus recommendations for the management of non-tuberculous mycobacteria in individuals with cystic fibrosis. Thorax. 2016 Jan;71 Suppl 1:i1-22. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207360.
- Harris KA, Underwood A, Kenna DT, Brooks A, Kavaliunaite E, Kapatai G, Tewolde R, Aurora P, Dixon G. Whole-genome sequencing and epidemiological analysis do not provide evidence for cross-transmission of mycobacterium abscessus in a cohort of pediatric cystic fibrosis patients. Clin Infect Dis. 2015 Apr 1;60(7):1007-16. doi: 10.1093/cid/ciu967. Epub 2014 Dec 1.
- Huiberts A, Zweijpfenning SMH, Pennings LJ, Boeree MJ, van Ingen J, Magis-Escurra C, Hoefsloot W. Outcomes of hypertonic saline inhalation as a treatment modality in nontuberculous mycobacterial pulmonary disease. Eur Respir J. 2019 Jul 11;54(1). pii: 1802143. doi: 10.1183/13993003.02143-2018.
- Martiniano SL, Sontag MK, Daley CL, Nick JA, Sagel SD. Clinical significance of a first positive nontuberculous mycobacteria culture in cystic fibrosis. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):36-44. doi: 10.1513/AnnalsATS.201309-310OC.
- Pierre-Audigier C, Ferroni A, Sermet-Gaudelus I, Le Bourgeois M, Offredo C, Vu-Thien H, Fauroux B, Mariani P, Munck A, Bingen E, Guillemot D, Quesne G, Vincent V, Berche P, Gaillard JL. Age-related prevalence and distribution of nontuberculous mycobacterial species among patients with cystic fibrosis. J Clin Microbiol. 2005 Jul;43(7):3467-70.
- Tissot A, Thomas MF, Corris PA, Brodlie M. NonTuberculous Mycobacteria infection and lung transplantation in cystic fibrosis: a worldwide survey of clinical practice. BMC Pulm Med. 2018 May 22;18(1):86. doi: 10.1186/s12890-018-0635-3.
- Tortoli E, Kohl TA, Trovato A, Baldan R, Campana S, Cariani L, Colombo C, Costa D, Cristadoro S, Di Serio MC, Manca A, Pizzamiglio G, Rancoita PMV, Rossolini GM, Taccetti G, Teri A, Niemann S, Cirillo DM. Mycobacterium abscessus in patients with cystic fibrosis: low impact of inter-human transmission in Italy. Eur Respir J. 2017 Jul 13;50(1). pii: 1602525. doi:10.1183/13993003.02525-2016.
- Wallace RJ Jr, Meier A, Brown BA, et al. Genetic basis for clarithromycin resistance among isolates of Mycobacterium chelonae and Mycobacterium abscessus. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40(7):1676–1681.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Martiniano 2014 |
Voldeed niet aan PICO |
|
Fauroux 1997 |
Voldeed niet aan PICO |
|
Waters 2016 |
Review includeerde geen artikelen |
|
Biller 2015 |
Voldeed niet aan PICO |
|
Esther 2016 |
Voldeed niet aan PICO |
|
Olivier 2017 |
Voldeed niet aan PICO |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 28-10-2019
Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Geplande herbeoordeling :
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze kwaliteitsstandaard is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepalen de besturen van de NVALT, NVK en NCFS of de modules van deze kwaliteitsstandaard nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de kwaliteitsstandaard heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de kwaliteitsstandaard komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVALT, NVK en NCFS zijn regiehouders van deze Kwaliteitsstandaard en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze kwaliteitsstandaard deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de kwaliteitsstandaard delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
M. abscessus |
NVK/NVALT |
2020 |
2025 |
Eens in de vijf jaar |
NVK/NVALT |
- |
Algemene gegevens
Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie
- Nederlands Instituut van Psychologen
- Nederlandse Vereniging van Diëtisten
De ontwikkeling van de medisch inhoudelijke modules binnen deze Kwaliteitsstandaard werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De module over psychosociale zorg en de organisatie van zorg modules werden ondersteund vanuit de Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en gefinancierd vanuit ZonMW. De financierders hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de kwaliteitsstandaard.
Doel en doelgroep
Doel
Het tot stand brengen van een evidence-based kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis, een combinatie van een zorgstandaard en een medisch specialistische richtlijn om patiënten met Cystic Fibrosis optimale afgestemde zorg te bieden.
Doelgroep
De doelgroep zijn alle patiënten met Cystic Fibrosis. De kwaliteitsstandaard behelst de gebieden van diagnostiek, behandeling en follow-up conform de diverse stadia van de aandoening en de verschillende leeftijdscategorieën.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de kwaliteitsstandaard is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CF en vertegenwoordigers van de NCFS.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze kwaliteitsstandaard.
Werkgroep
- Drs. G.D. (George) Nossent, longarts, UMCG te Groningen, NVALT (voorzitter)
- Dr. O.W. (Onno) Akkerman, longarts, UMCG te Groningen, NVALT
- S. (Sigrid) Amstelveen-Bökkerink, diëtist, Radboud UMC te Nijmegen, NVD
- Dr. H.G.M. (Bert) Arets, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. M. (Marleen) Bakker, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Drs. J.M.W. (Annemarie) van den Berg, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- Dr. M.C. (Maaike) Berkhout, KNO arts, OLVG te Amsterdam, NVKNO
- Dr. F.A.J.A. (Frank) Bodewes, kinderarts-MDL, UMCG te Groningen, NVK
- A. (Annet) Bongen, maatschappelijk werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
- J. (Jacqueline) Boekhoff, maatschappelijk werker, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, BPSW
- Drs. L.H. (Hassan) el Bouzzaoui, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- D. (Dagmar) Brocke, maatschappelijker werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
- Drs. E.J. Brokaar, poliklinisch apotheker, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVZA
- Dr. I. (Inez) Bronsveld, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
- Drs. A. (Agnes) Clement-de Boer, kinderarts (endocrinologie), Hagaziekenhuis te Den Haag, NVK
- W. (Wytze) Doeleman, fysiotherapeut, UMC Utrecht te Utrecht, KNFG
- Dr. M.M. (Menno) van der Eerden, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Prof. Dr. C.K. (Kors) van der Ent, Kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. B.C.T. (Boudien) Flapper, kinderarts-sociale pediatrie, UMCG te Groningen, NVK
- Dr. L. (Lianne) van der Giessen, kinderfysiotherapeut, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, KNGF
- Drs. N. (Nanko) de Graaf, kinderradioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Dr. V. (Vincent) Gulmans, Hoofd Onderzoek en Kwaliteit van zorg NCFS te Baarn, NCFS
- Prof. dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
- Drs. D.M. (Danielle) Hendriks, kinderarts (MDL), Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, NVK
- Dr. J.J.E. Hendriks, kinderlongarts, Zuyderland Medisch Centrum te Heerlen, NVK
- Prof. dr. B. (Bart) van Hoek, MDL-arts, UMC te Leiden, NVMDL
- Drs. R.A.S. (Rogier) Hoek, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
- Dr. A. (Ageeth) Hofsteenge, kinderdiëtist, Amsterdam UMC, locatie VUMC en AMC, te Amsterdam, NVD
- Drs. C. (Chantal) Hoge, MDL arts, Maastricht UMC+ te Maastricht, NVMDL
- F.M. (Francis) Hollander, diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
- Prof. dr. R.H.J. (Roderick) Houwen, kinderarts MDL, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. J. (Jakko) van Ingen, arts microbioloog, Radboud UMC te Nijmegen, NVMM
- Dr. H.M. (Hettie) Janssens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
- Drs. A.J. (Arjan) Jansz, arts microbioloog, Stichting PAMM te Eindhoven, NVMM
- H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, HMC Bronovo te Den Haag en Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- C. (Cora) de Kiviet, verpleegkundig specialist, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- A. (Annelies) Kok, verpleegkundig consulent, Erasmus MC te Rotterdam, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
- Dr. B.G.P. (Bart) Koot, kinderarts (MDL), Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
- M.A. (Marian) Kruijswijk, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. C.J. (Christof) Majoor, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
- R. (Renske) van der Meer, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
- Dr. P.J.F.M. (Peter) Merkus, kinderlongarts, Radboud MC te Nijmegen, NVK
- Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts (endocrinologie), Diabeter te Rotterdam, NVK
- Drs. A.F. (Ad) Nagelkerke, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVK
- drs. J. (Jacquelien) Noordhoek, directeur patiëntenorganisatie NCFS te Baarn, NCFS
- Marit van Oirschot-van de Ven, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. M (Marianne) Nuijssink, kinderlongarts, Haga ziekenhuis te Den Haag, NVK
- Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, Radboudumc te Nijmegen, NVALT
- Dr. S. (Sietze) Reitsma, KNO-arts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVKNO
- Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, afdelingshoofd Klinische Chemie, Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
- Dr. B.L. (Bart) Rottier, kinderlongarts, UMCG te Groningen, NVK
- R.A. (Revka) Schrijver, verpleegkundig consulent, Hagaziekenhuis te Den Haag, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
- Drs. L. (Luciënne) Speleman, KNO arts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht, te Utrecht, NVKNO
- Dr. S.W.J. (Suzanne) Terheggen-Lagro, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
- Prof. dr. H.A.W.M (Harm) Tiddens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
- H. (Hilda) Vale-Eeman, kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC, locatie AMC te, Amsterdam, V&VN
- Dr. H. (Hester) van der Vaart, longarts UMCG te Groningen, NVALT
- Dr. H.W. (Harold) de Valk, internist-endocrinoloog UMCU te Utrecht, NIV
- Dr. M. (Marieke) Verkleij, GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VGCT
- Dr. E.J.M. (Els) Weersink, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
- M. (Marion) Wessels, Verpleegkundige, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
- Dr. B.J. (Barbara) Wijnberg-Williams, klinisch psycholoog, UMCG te Groningen en Isala Ziekenhuis te Zwolle, NIP
- Dr. K.M. (Karin) de Winter- de Groot, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
- Dr. P.J.G. (Petra) Zwijnenburg, klinisch geneticus, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VKGN
Met ondersteuning van
- Dr. F. (Floor) Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Ir. T. (Teus) van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A. (Anne) Speijer, coördinator kwaliteit van zorg, VSOP
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Drs. G.D. (George) Nossent (voorzitter) |
Longarts UMCG |
Bestuurslid NVALT |
Geen |
Geen actie |
|
O. Akkerman |
Longarts, fulltime, UMCG |
Lid nascholingscommissie VvAwT; onbetaald Lid visitatieteam TBC screening LRCB; onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
S. Amstelveen-Bokkerink |
Diëtist Radboudumc Dekkerswald |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Arets |
Kinderlongarts, UMC Utrecht |
Academisch kinder(long)arts, deels Associate Professor Medisch Onderwijs Universiteit.
|
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. Bakker |
Longarts, Erasmus MC Rotterdam |
Geen |
Deelname aan diverse studies Vertex (chloortransportmodulatoren) |
Geen trekker van module CFTR modulatoren (wel meelezer).
Toelichting op onderzoek gesponsord door Vertex: Betrokken bij inclusie van patiënten en dataverzameling. Niet betrokken bij data-analyse, wel principal investigator, geen auteur. |
|
T. van Barneveld |
Directeur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
|
Geen |
Geen actie |
|
A. van den Berg |
Longarts Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Berkhout |
KNO-arts in opleiding in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Opleider: Prof. dr. F.G. Dikkers |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
F. Bodewes |
Kinderarts-MDL UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
J. Boekhoff |
medisch maatschappelijk werker Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Bongen |
Medisch maatschappelijk werker UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Bouazzaoui |
Longarts Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
D. Brocke |
Medisch maatschappelijk werk UMC Utrecht Divisie Hart en Longen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
E. Brokaar |
Poliklinisch apotheker in de Haga Apotheek, HagaZiekenhuis |
Geen |
Gedeeltelijke vergoeding voor internationaal CF congres door Novartis (2012 en 2014) |
Geen actie |
|
I. Bronsveld |
Pulmonoloog UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Clement - Boers, de |
Kinderarts, diabetes HAGA/Julianaziekenhuis Den Haag |
Voorzitter Stichting D-Support (ondersteuning voor gezinnen met diabetes) onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
W. Doeleman |
Fysiotherapeut UMC-Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Eeman |
Kinderverpleegkundig consulent CF Werkgever: Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Eerden |
Longarts Erasmus MC |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
K. van der Ent |
Kinderarts, hoogleraar kinderlongziekten UMC Utrecht |
|
Onderzoeksubsidies afgelopen vijf jaar:
Instituut heeft betalingen ontvangen voor klinische studies en adviesraad bijeenkomsten van Gilead, Vertex, GSK, Nutrica, TEVA, ProQR, Galapagos en Proteastasis.
|
Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.
Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.
Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor er financiële belangen zijn. |
|
B. Flapper |
Kinderarts, sociale pediatrie |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
L. van der Giessen |
0,8 Kinderfysiotherapeut Erasmus MC Sophia 0,1 Coordinator onderwijs Erasmus MC 0,1 docentbegeleiding Erasmus MC |
B. Gastdocent Hogeschool Rotterdam Post HBO kinderfysio B. Cursusleider NPI B. Gastdocent Maas en Meer (B=betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
V. Gulmans |
Hoofd onderzoek en kwaliteit van zorg bij Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting |
Geen |
Geen persoonlijke vergoedingen. De NCFS heeft corporate sponsorovereenkomsten met meerdere bedrijven (farmaceuten en hulpmiddelen). De overeenkomsten zijn aangemeld bij het transparantieregister. De totale sponsorinkomsten bedragen niet meer dan 10 % van de totale NCFS-begroting. De sponsors hebben geen invloed op de inhoud van NCFS-uitingen. |
Geen actie |
|
H. Heijerman |
Longarts, hoofd afdeling longziekten UMC Utrecht. |
|
|
Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.
Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.
Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor advies is gegeven. |
|
D. Hendriks |
kinderarts-maagdarmleverziekten Juliana Kinderziekenhuis/Hagaziekenhuis Den Haag |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. Hendriks |
kinderarts-longarts in Zuyderland MC en 0,1 fte gedetachteerd naar MUMC + voor CF zorg. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Hoek |
gastroenteroloog en hepatoloog, LUMC Hoogleraar |
Geen |
Geen gesponsord onderzoek op het gebied van CF. Bij genoemde studies mogelijk auteur en: Novartis: PI, inclusie patiënten Zambon: PI, design studies, data analyse Chiesi: design studie, patiënt inclusie, data analyse Abbvie, Norgine, Astellas: patiënt inclusie CLIF: patiënt inclusie Perspectum: patiënt inclusie, design deel van studie Organ Assist: PI, patiënt inclusie Novartis - deelname aan internationale medicijnstudie bij auto-immuun hepatitis Zambon-unrestricted grant voor onderzoek naar auto-immuun hepatitis en overlap syndromen Chiesi - investigator-initiated studie naar farmacoklnetiek van Envarsus (tacrolimus) na levertransplantatie Abbvie - studie naar langetermijn effect op leverfibrose na DAA behandeling van hepatitis C Norgine - deelname aan rifaximin bij hepatische encefalopathie studie CLIF consortium - deelname aan internationale studies naar accuut - op chronisch leverfalen Perspectum - studies naar nieuew NRI technieken bij leverziekte en na levertransplantatie Astellas - deelname aan immuunsuppressie studie na levertransplantatie OrganAssist - deelname aan studie met machineperfusie voor levertransplantatie |
Geen actie |
|
R. Hoek |
Longarts Erasmus MC Centrum voor Longtransplantatie Centrum voor Cystic Fibrosis en Recidiverende Luchtweginfecties |
Nederlands Transplantatievereniging
allen onbezoldigd |
Geen |
Geen actie |
|
A. Hofsteenge |
Dietist: CF-team (kindergeneeskunde) (Vumc en AMC) Kindergeneeskunde (polikliniek) (VUmc) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
C. van Hoge |
Maag- darm- leverarts MUMC+ |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
F. Hollander-Kraaijeveld |
Diëtist UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
R. Houwen |
Hoofd afdeling kinder-MDL UMCU/WKZ |
De (poli)klinische zorg voor patienten met MDL problematiek, het geven van onderwijs alsmede het vooruitbrengen van de zorg en kennis op dit gebied, onder meer door (meewerken aan) publicaties. Tevens aansturen van de subafdeling kinder-MDL. Deze taken worden verricht in een 100% dienstverband. |
|
Geen actie |
|
J. van Ingen |
Arts-microbioloog, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Mede-auteur van de internationale richtlijn voor diagnostiek en behandeling van niet-tuberculeuze mycobacterieën bij pantiënten met CF (Floto, 2016). |
Geen actie |
|
H. Janssens |
Kinderlongarts, Erasmus MC/Sophia Kinderziekenhuis |
Voorzitter CF-team Sophia |
Co-promotor bij meerdere studies gefinancierd door unrestricted grant van Chiesi en Gilead. |
Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa (Gilead, Chiesi), geen trekker.
Toelichting gesponsorde onderzoeken. -Studies van Chiesi en Gilead waren met een unrestricted grant, financieen gerund door Sophia BV. De aard van de studies kon door het onderzoeksteam vrij ingevuld worden en gepubliceerd. -Deelname centrum aan sponsor initiated studies van Vertex, en Gilead. Geen mede-auteur. Als voorzitter van CF-team verantwoordelijk voor uitvoer van de studie, en beoordeling adverse events en lab uitslagen van deelnemende patiënten. |
|
A. Jansz |
arts-microbioloog, St PAMM, streeklaboratorium voor de volksgezondheid Veldhoven |
Coördinerend arts-microbioloog, RIVM/IDS, Bilthoven, een detachering van 20% auditor voor de RvA |
Geen |
Geen actie |
|
H. van der Kamp |
kinderarts-endocrinoloog (0,7 fte) werkzaam in het WKZ Utrecht en in het Bronovo ziekenhuis in Den Haag (0,15 fte). |
Lid bestuur NVE (onbetaald) Lid adviesgroep groeihormoon (onbetaald) Lid adviesgroep neonatale screening AGS & CHT (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
C. de Kiviet |
Verpleegkundig Specialist Bij CF-centrum UMC Utrecht, locatie WKZ |
Lid van Accreditatiecommissie Van de RSV (Register Verpleegkundig Specialismen) >Vacatievergoeding per bijeenkomst -Beoordelaar scholing voor herregistratie Verpleegkundig Specialisten > Vergoeding per beoordeelde scholing |
Geen |
Geen actie |
|
A. Kok |
verpleegkundig consulent CF Erasmus MC-Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Koot |
kinderarts AMC Amsterdam |
Bestuur sectie kinder MDL, NVK, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
M. Kruiswijk |
verpleegkundig specialist afdeling Cystic Fibrosis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
C. Majoor |
Longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC |
|
Inclusie patiënten aan fase IIa, IIb, III en IV studies van Vertex en Galapagos |
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
R. van der Meer |
Longarts, aandachtsgebied Cystic Fibrose. Werkzaam in Hagaziekenhuis. Den Haag. |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
P. Merkus |
Kinderarts-pulmonoloog, Radboudumc Amalia Kinderziekenhuis |
|
Deelname Studies bij CF door farmaceutische bedrijven: Vertex, PTC (PI, betrokken bij inclusie, betrokken bij data-analyse) |
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
D. Mul |
Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter |
|
Geen |
Geen actie, trekker module diabetes (screening en behandeling)
Toelichting op deelname adviesraad medisch Novo Nordisk: conflicteert niet met trekkersrol van diabetes modules. |
|
A. Nagelkerke |
Kinderlongarts VU medisch centrum |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.
|
|
J. Noordhoek |
Directeur Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting |
|
|
Geen actie |
|
M. Nuijsink |
Kinderarts Juliana Kinderziekenhuis/ HAGA ziekenhuis |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. van Oirschot-van de Ven |
Kinderverpleegkundig consulent CF, Academisch Medisch Centrum Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
M. Reijers |
Longarts, Radboud UMC, Nijmegen |
|
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.
|
|
S. Reitsma |
KNO-arts AMC Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Y de Rijke |
Afdelingshoofd Klinische Chemie Erasmus MC te Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Rottier |
UMC Groningen, kinderlongarts |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
R. Schrijver |
Verpleegkundig consulent CF Hagaziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
A. Speijer |
Coördinator kwaliteit van zorg |
Lid advies - en expertcommissie AQUA van Zorginstituut Nederland.
|
Geen |
Geen actie |
|
L. Speleman |
paediatrische KNO, UMC Utrecht Wilhelminakinderziekenhuis |
|
Geen |
Geen actie |
|
S. Terheggen-Lagro |
Kinderlongarts AMC |
|
Geen |
Geen actie |
|
H. Tiddens |
Kinderlongarts, Erasmus MC, Sofia kinderziekenhuis
|
|
|
Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa geen trekker.
Toelichting gesponsorde onderzoeken. iABC: Co-investigator, CT aquisitie, analyse van CTs, geen betrokkenheid bij inclusie van patiënten ALPINE II: betrokken bij inclusie van patiënten |
|
H. van der Vaart |
Longarts UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
H. de Valk |
Internist-endocrinoloog, UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen actie |
|
H. Verkade |
Kinderarts MDL, UMCG Groningen |
|
Geen |
Geen actie |
|
M. Verkleij |
GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
E. Weersink |
longarts, AMC Amsterdam |
Geen |
|
Geen actie
Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is. |
|
M. Wessels-Bakker |
Verpleegkundig Specialist Longtransplantatie, onderzoeker |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
B. Wijnberg-Williams |
Klinisch psycholoog/medisch psycholoog, richting kinderen en jeugdigen, UMCG (0,4 fte) en Isala ziekenhuis (0,7fte) |
Lid van Accreditatiecommissie Federatie van Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten (FGzPt) (vacatiegelden) |
Geen |
Geen actie |
|
F. Willeboordse |
Adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten |
Geen |
Via werk partner aandelen bij moederbedrijf Johnson & Johnson. Partner is werkzaam bij Janssen Vaccines BV. |
Geen actie |
|
K. Winter-de Groot |
kinderarts-pulmonoloog WKZ/UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen actie |
|
P. Zwijnenburg |
kinderarts-klinisch geneticus VUMC afd. klinische genetica |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de werkgroep van de patiëntenorganisatie NCFS en de VSOP voor zeldzame en genetische aandoeningen. De uitgangsvragen zijn getoetst via een online peiling onder patiënten en ouders. Voor sommige onderwerpen is het patiënten-panel van de NCFS geraadpleegd om input te verkrijgen over patiëntenvoorkeuren over een behandeling of screeningsmethode.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de kwaliteitsstandaarden de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de kwaliteitsstandaard in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
Deze medisch inhoudelijke modules in deze kwaliteitsstandaard is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Voor de modules over psychosociale zorg en de modules over organisatie van zorg is er volgens de AQUA methode gewerkt: GRADE. De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/docs/Criteria_for_using_GRADE_2016-04-05.pdf).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de stuurgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VSOP, NCFS, NVK, NVALT, Patiëntenfederatie, Lareb, NVMDL, ZiN, ZN, NIP, NVKNO, VKGN, Vereniging innovatieve geneesmiddelen, NVKC, V&VN, NVMM, KNGF, NIV, NVvR, NVD, NVAB, NVZA via een invitational conference.
De concept uitgangsvragen zijn door de NCFS online voorgelegd aan mensen met CF en ouders van kinderen met CF. Vrijwel alle uitgangsvragen werden door tenminste 85% van de 68 respondenten als zinvol tot zeer zinvol ervaren. Bij twee vragen was dit percentage lager (56% respectievelijk 72%), veroorzaakt door het feit dat 25% van de respondenten bij deze vragen geen mening had.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de stuurgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er is voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Voor deze kwaliteitsstandaard was de Europese Best Practice richtlijn van de ECFS (Castellani, 2018) een belangrijk uitgangspunt voor bijna alle modules.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018.
revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178. doi: 10.1016/j.jcf.2018.02.006. Epub 2018 Mar 3. Review.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.