Exacerbaties bij CF

Laatst beoordeeld: 28-10-2019

Uitgangsvraag

  1. Hoelang moeten CF patiënten worden behandeld voor een exacerbatie (orale en intraveneuze antibiotica)?
  2. Na hoeveel dagen behandeling met antibiotica besluit je dat de behandeling niet succesvol is? (orale en intraveneuze antibiotica)?
  3. Wat is de toegevoegde waarde om patiënten met CF naast of in aansluiting op de antibiotica ook met corticosteroïden te behandelen bij een exacerbatie?

Aanbeveling

Behandel patiënten met CF en een pulmonale exacerbatie bij voorkeur gedurende twee weken, of langer daar waar noodzakelijk geacht, met een antimicrobieel middel.

 

Overweeg na 1 tot 2 weken behandeling voor een exacerbatie, bij onvoldoende resultaat, een aanvullende behandeling met corticosteroïden, met name bij onvoldoende (long) functieverbetering.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs en balans tussen voor- en nadelen

De optimale behandelduur van een pulmonale CF exacerbatie is niet bekend, daar goed opgezette gerandomiseerde studies met betrekking tot dit onderwerp ontbreken.

 

Er is zeer weinig literatuur bekend over de aanvullende behandeling met corticosteroïden bij exacerbaties bij CF patiënten.

 

De twee studies die zijn geïncludeerd voor deze module zijn zeer kleine studies waaruit geen conclusies getrokken kunnen worden over de meerwaarde van deze behandeling.

 

Er is mogelijk een iets gunstigere verandering in FRC op middellange termijn in de kinderen waarbij corticosteroïden werden toegevoegd aan de standaardbehandeling, zoals gerapporteerd in de studie van Tepper (1997). De bewijskracht van deze studie is echter zeer laag. Deze twee studies zijn bovendien niet representatief voor de behandeling in de praktijk, daar wordt eerst gestart met reguliere behandeling en overwogen om eventueel corticosteroïden te geven wanneer er onvoldoende verbetering is.

 

Mogelijke bijwerkingen van corticosteroïden zijn onder andere glucosurie, hypertensie en gastro-intestinale klachten.

 

Wat vinden patiënten: patiëntenvoorkeur

De meerderheid van de patiënten zal een kortere behandelduur prefereren boven een langere behandeling. Echter wordt in de huidige beschikbare studies hier geen uitspraak over gedaan. Beslissingen over de behandelduur zullen altijd in samenspraak met de individuele patiënt moeten worden genomen.

 

Voor de behandeling met corticosteroïden zijn geen patiëntenvoorkeuren bekend

 

Wat vinden artsen: professioneel perspectief

In de huidige praktijk bestaat een grote variatie in behandelduur. Vanuit de werkgroep bestaat consensus dat de behandelduur bij voorkeur 14 dagen is, gelet ook dat deze termijn in studies veelal wordt aangehouden. Ook in de ECFS best practice guideline (Castellani, 2018) wordt een behandelduur van 14 dagen voorgesteld, waarbij kan worden besloten tot langer doorbehandelen op basis van medisch inhoudelijke argumenten. De werkgroep is echter van mening dat in bepaalde gevallen beargumenteerd ook voor een kortere behandelduur kan worden gekozen.

 

Op basis van pathofysiologische overwegingen (bijvoorbeeld toegenomen inflammatie tijdens exacerbaties) kan er overwogen worden om, wanneer de standaardbehandeling bij exacerbatie niet voldoende verbetering geeft, een aanvullende behandeling met corticosteroïden te starten. Houdt rekening met een mogelijke diabetes of mycobacteriën bij deze afweging.

 

Overweeg direct te starten met corticosteroïden bij een exacerbatie op basis van (een verdenking op) ABPA zoals beschreven staat in de module ABPA, of bij duidelijke astmatische kenmerken.

 

In de ECFS best practice richtlijn (Castellani, 2018) wordt niks vermeld over de aanvullende behandeling met corticosteroïden. In de oude CFF richtlijn uit 2009 van Flume wordt aangegeven dat er onvoldoende bewijs is om corticosteroïden standaard aan te bevelen bij exacerbaties.

 

Er zijn wel mogelijk voordelen van een kortdurende kuur bij exacerbaties, zonder lange-termijn nadelige gevolgen, maar dit is alleen in COPD populaties onderzocht.

 

Kosten

Er zijn geen studies met relevante data die een uitspraak doen over de kosteneffectiviteit. Een langere behandelduur zal hogere kosten met zich meegeven. Zoals ook in de ECFS best practice guideline (Castellani, 2018) wordt aangegeven, moet echter de beslissing over de behandelduur niet worden genomen uit kostenoverweging, maar op medisch inhoudelijke argumenten.

 

Er zijn geen bijzonderheden over de kosten over de aanvullende behandeling met corticosteroiden.

 

Haalbaarheid

De werkgroep is van mening dat antibiotische behandeling voor een pulmonale exacerbatie voor iedere patiënt met CF beschikbaar moet zijn voor de behandelduur die de behandelaar noodzakelijk acht.

 

Er zijn geen bijzonderheden over de haalbaarheid en implementatie over de aanvullende behandeling met corticosteroiden.

 

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op dit moment zijn geen gerandomiseerde studies voorhanden die de optimale behandelduur voor een pulmonale exacerbatie bij patiënten met CF met data ondersteunen. In de meeste studies en ook de ECFS richtlijn (Castellani, 2018) wordt uitgegaan van een gemiddelde behandelduur van 14 dagen. Dit is ook in Nederland dagelijkse praktijk. Een te korte behandelduur kan leiden tot onvoldoende klaring van de pulmonale infectie en een kortere tijd tot een volgende exacerbatie. Te lang behandelen zou naast hogere kosten ook kunnen leiden tot meer toxiciteit van de behandeling, allergieën en toename van resistentie.

 

Vooralsnog zijn geen goede einddoelen voor een exacerbatiebehandeling beschreven en is ook niet bekend op basis waarvan een eventuele aanpassing van het antibioticaregime geïndiceerd is.

In de dagelijkse praktijk zal worden gekeken naar klinische parameters als: verbetering in longfunctie, verbetering in saturatie, verbetering in gewicht, afname van inflammatie (op geleide bloedbeeld en CRP), vermindering van sputum en verbetering van klinische symptomen. Op basis van deze parameters kan worden besloten korter danwel langer te behandelen.

 

Op basis van pathofysiologische redenen is de werkgroep van mening dat er overwogen kan worden om, wanneer de behandeling bij exacerbatie niet voldoende verbetering geeft en er geen andere oorzaken worden gevonden voor het uitblijven van effect, een aanvullende behandeling met corticosteroïden te starten.

Inleiding

Pulmonale betrokkenheid bij CF wordt gekenmerkt door perioden van stabiliteit, afgewisseld met episoden van klinische achteruitgang, welke ook wel pulmonale exacerbaties worden genoemd. Ten aanzien van de definitie van een pulmonale exacerbatie bestaat geen consensus, echter wordt deze episode gekenmerkt door een acute verslechtering van symptomen vaak in combinatie met een achteruitgang in longfunctie. Kenmerken van een exacerbatie kunnen zijn een toename van hoesten, sputum productie, kortademigheid, thoracale pijn, verlies van eetlust, afname van gewicht en afname van de longfunctie. Behandeling van een pulmonale exacerbatie vereist meestal antibiotica, indien mogelijk oraal bij milde exacerbaties. Echter, meestal zijn intraveneuze antibiotica noodzakelijk. Voor de plaats van inhalatie antibiotica tijdens een pulmonale exacerbatie bestaat momenteel weinig bewijs. De keus van antibiotica is afhankelijk van verschillende factoren; onder andere de soort verwekker, antibioticaresistentie, allergieën, eerdere respons, maar ook persoonlijke voorkeuren van patiënt en behandelaars. Over het al dan niet starten met antibiotica, het tijdstip van starten en de keuze voor orale of intraveneuze antibiotica staat geen uitspraak in de ECFS consensus richtlijn (Castellani, 2018).

 

CF patiënten met een pulmonale exacerbatie worden meestal behandeld met intraveneuze antibiotica met een gebruikelijke behandelduur tussen de 10 en 21 dagen, waarbij veel praktijkvariatie bestaat. De optimale behandelduur is vooralsnog niet goed omgeschreven. Eindpunten voor de behandeling kunnen bijvoorbeeld zijn: verbetering in longfunctie, verbetering in saturatie, verbetering in gewicht, afname van inflammatie, vermindering van sputum en verbetering van klinische symptomen.

 

Consensus bestaat dat behandeling langer dan drie weken niet zinvol is, behalve in uitzonderlijke gevallen zoals bij multiresistente organismen. Een kortere behandelduur verhoogt het risico op onvoldoende klaren van een pulmonale infectie met als gevolg verdere longschade en eerder recidief. Een langere behandelduur zorgt voor hogere kosten en wordt vaak minder geaccepteerd door patiënten. Daarnaast geeft een langere behandelduur een verhoogd risico op resistentie, het ontwikkelen van allergieën en toxische schade van de antibiotica. In de praktijk wordt er momenteel doorgegaan met behandeling tot aan klinische verbetering en herstel van longfunctie. Mocht dit niet optreden, dan wordt het antibiotica regime aangepast. Hiervoor kan ook worden gekozen vanwege een andere reden, zoals wanneer een andere verwekker wordt gekweekt.

 

De resultaten van behandeling van pulmonale exacerbaties van CF met antibiotica zijn vaak goed, maar ook wordt soms een onvoldoende verbetering gezien van klachten of longfunctie en is er in een aanzienlijk percentage van de gevallen (25%) geen volledig herstel van de longfunctie naar het niveau van voor de exacerbatie (Sanders, 2010). Bij deze patiënten wordt, naast heroverweging van de oorzaak van de exacerbatie (bijvoorbeeld virussen, atypische Mycobacteriën, andere bacteriën), door behandelaars soms gekozen voor een adjuvansbehandeling met systemische steroïden (bijvoorbeeld Prednison, 1 tot 2 mg/kg/dag). De indicatie voor behandeling met corticosteroïden en de effectiviteit ervan zijn onduidelijk.

Conclusies

Duur behandeling

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een kortere duur van behandeling (< 14 dagen) is geassocieerd met betere longfunctie en beter herstel van longfunctie dan een langere behandelduur (≥ 14 dagen) bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

Bronnen: (Waters, 2015; VanDevanter, 2010; Sequieros, 2012; Collaco, 2010)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een kortere behandelduur (< 14 dagen) leidt tot een langere tijd tot volgende exacerbatie ten opzichte van een langere behandelduur (≥ 14 dagen) bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

Bronnen: (Heltshe, 2016; VanDevanter, 2016; Sequieros, 2012)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een kortere behandelduur (< 14 dagen) is geassocieerd met een kleinere kans op falen van de behandeling dan een langere behandelduur (≥ 14 dagen) bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

Bronnen: (Heltshe, 2016)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of een kortere behandelduur (< 14 dagen) leidt tot veranderingen in nutritionele status ten opzichte van een langere behandelduur (≥ 14 dagen) bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

Bronnen: (Sequieros, 2012)

 

-

GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het effect van behandelduur op frequentie van pulmonale exacerbatie bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

-

GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het effect van behandelduur op bijwerkingen bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

-

GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het effect van behandelduur op kwaliteit van leven bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

-

GRADE

Er is geen vergelijkend onderzoek naar het effect van behandelduur op kosten bij CF patiënten behandeld met antibiotica voor pulmonale exacerbaties.

 

Aanvullende behandeling met corticosteroïden

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil in effect is op longfunctie (Slope FEV1 en absolute verandering FEV1 voorspeld) door een behandeling met corticosteroïden in aanvulling op de standaard behandeling voor acute exacerbaties bij patiënten met CF boven de tien jaar.

 

Bronnen: (Dovey, 2007)

 

Laag

GRADE

Het is mogelijk dat er een klein verschil in effect is 1 tot 2 maanden na ontslag op longfunctie (ΔFRC en ΔV’max, FRC) in het voordeel van corticosteroïden in aanvulling op de standaard behandeling voor acute exacerbaties bij kinderen met CF.

 

Bronnen: (Tepper, 1997)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil in effect is op sputummarkers voor inflammatie voor een aanvullende behandeling met corticosteroïden in aanvulling op de standaard behandeling voor acute exacerbaties bij patiënten met CF boven de tien jaar.

 

Bronnen: (Dovey, 2007)

 

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil in effect is op bijwerkingen door een aanvullende behandeling met corticosteroïden in aanvulling op de standaard behandeling voor acute exacerbaties bij patiënten met CF.

 

Bronnen: (Dovey, 2007; Tepper, 1997)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies duur behandeling

In de Cochrane review van Plummer (2016) werd gezocht naar gerandomiseerde studies die het effect van de duur van intraveneuze antibiotica behandeling onderzocht op longfunctie, bijwerkingen, kwaliteit van leven, verandering in nutritionele status, tijd tot de volgende exacerbatie, kosten en falen van de behandeling. De systematische search werd uitgevoerd in de Cystic Fibrosis Trials Register, welke bestaat uit elektronische searches van de Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE (tot 1995) en een handmatige search van twee tijdschriften (Pediatric Pulmonology en Journal of Cystic Fibrosis). Ongepubliceerde studies werden geïdentificeerd door abstract boeken van drie CF congressen (International Cystic Fibrosis Conference; European Cystic Fibrosis Conference and the North American Cystic Fibrosis Conference) te doorzoeken. De zoekopdracht leverde echter geen relevante studies op. Daarom wordt deze review niet meegenomen in onderstaande analyse.

 

Waters (2015) publiceerde een retrospectieve cohort studie van de Toronto CF Database waarin 253 CF patiënten met in totaal 538 pulmonale exacerbaties werden gevolgd tussen 1997 en 2012. De studie onderzocht de associatie tussen duur van de antibiotica behandeling (> 14 dagen versus ≤ 14 dagen) en verandering in longfunctie van dag 14 van de behandeling tot follow-up uitgedrukt als voorspeld percentage forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1). De mediaan leeftijd op het moment van de exacerbatie was 18,2 jaar (interkwartiel range: 13,0, 29,7), 53,4% was vrouw en de mediaan FEV1 op baseline was 57,7 (interkwartiel range: 42,6, 71,6).

 

Heltshe (2016) publiceerde een prospectieve observationele studie van CF patiënten (≥ 10 jaar) die met intraveneuze antibiotica behandeld werden voor pulmonale exacerbaties. De steekproef bestond uit 123 deelnemers. De gemiddelde leeftijd was 21,1 ±10,2 jaar, 60% was vrouw en 39,8% had een baseline FEV1 van < 50. De associaties tussen behandelduur en de uitkomsten falen van de behandeling en tijd tot antibioticabehandeling voor een nieuwe exacerbatie werden met respectievelijk logistische regressie en cox regressie modellen geanalyseerd. De volgende groepen werden vergeleken: 10 tot 14 dagen (n=47) versus < 10 dagen (n=20) en > 14 dagen (n=56) versus < 10 dagen. Falen van de behandeling werd gedefinieerd als minder dan 10% herstel in FEV1 gedurende de behandeling. Een exacerbatie werd beschouwd als een nieuwe event wanneer de antibioticabehandeling meer dan 7 dagen na beëindiging van de vorige kuur werd gestart.

 

In een observationele studie van VanDevanter (2016) werd gebruik gemaakt van data van de US CF Foundation Patient Registry (CFFPR). De steekproef omvatte 13579 CF patiënten. De selectiecriteria waren: (1) ten minste één keer behandeld werden met intraveneuze antibiotica voor pulmonale exacerbaties vanaf 1 januari 2010, (2) rapportage van minimaal één extra bezoek aan de kliniek of overlijden voor 31 december 2013, en (3) rapportage van klinische complicaties in het jaar van de exacerbatie. Exacerbaties en kliniekbezoeken na longtransplantaties werden uitgesloten van de analyse. De associatie tussen behandelduur van de index antibioticakuur en de kans op starten van een nieuwe antibioticakuur (≥ 7 en ≤ 30 dagen na beëindiging van de index kuur) werd geanalyseerd met logistische regressie. Behandelduur werd geclassificeerd als 1 tot 4 dagen, 5 tot 8 dagen, 9 tot 12 dagen, 13 tot 16 dagen, 17 tot 22 dagen en ≥ 23 dagen, waarbij 13 tot 16 dagen als de referentiecategorie werd genomen. In de analyse werd gecorrigeerd voor ziekenhuisopname, aantal behandelde exacerbaties in het voorgaande jaar, longfunctie, geslacht, rookgedrag, zuurstofbehandeling, niet-invasieve ventilatie en co-morbiditeiten (bijvoorbeeld allergische bronchopulmonale aspergillosis, sinusitis en glucose tolerantie).

 

In een observationele studie van Sequeiros (2012) werden CF patiënten behandeld voor pulmonale exacerbaties gedurende 1 jaar gevolgd. Data werden gehaald uit de medische dossiers. Volwassen CF patiënten werden geïncludeerd indien zij de volledige behandeling ontvingen in de CF kliniek en behandeld werden met intraveneuze antibiotica voor pulmonale exacerbaties. Patiënten behandeld met orale antibiotica, geïnfecteerd met Burkholderia cepacia complex of longtransplantatie werden geëxcludeerd. De studie onderzocht of verlenging van antibiotica zou leiden tot betere uitkomsten. De 58 deelnemers hadden in totaal 168 exacerbaties. Exacerbaties werden verdeeld in een groep waarin exacerbaties gedurende 14 dagen behandeld werden (129 events) en een groep waarin deelnemers langer dan 14 dagen behandeling nodig hadden (39 events). De gemiddelde leeftijd was 25,2 ±6,6 jaar in groep 1 en 27,5 ±6,9 jaar in groep 2. Respectievelijk 52,8% en 43,6% waren vrouw. De uitkomsten werden gemeten als verandering in longfunctie (FEV1), verandering in BMI en tijd tot een nieuwe exacerbatie (gemeten van einden van de behandeling tot start van een nieuwe behandeling). Verschillen tussen de groepen werden getoetst met de t-test (FEV1 en BMI) en Mann-Whithney U test (tijd tot nieuwe exacerbatie).

 

In een secundaire data-analyse van een multicenter gerandomiseerde trial onderzocht VanDevanter (2010) de associatie tussen behandelduur en longfunctie in CF patiënten behandeld voor pulmonale exacerbaties. De trial vergeleek behandeling met intraveneuze ceftazidime plus tobramycine (cefta/tobra) met behandeling met meropenem plus tobramycine (mero/tobra) voor acute pulmonale exacerbaties. De behandelduur werd bepaald door de individuele onderzoeker en was gebaseerd op hun toenmalige standaard voor exacerbatiemanagement. Uit de originele steekproef werden 95 deelnemers geselecteerd die bij de start van de behandeling (dag 0) de spirometrietest hadden gedaan en vier of meer dagen achtereen behandeld werden met mero/tobra (n=45) of cefta/tobra (n=50). Op baseline had 40% een FEV1 < 40%. De gemiddelde behandelduur was 12,6 ± 3,2 dagen (range 4 tot 17 dagen). De mate van herstel in longfunctie werd afgezet tegen de behandelduur. Daarbij werd herstel gedefinieerd als de piek (maximale) verbetering in FEV1 waarde ten opzichte van dag 0 gedurende de behandelperiode. Een behandelduur van 9 tot 13 dagen (n=43) werd vergeleken met een behandelduur van 14+ dagen (n=42).

 

In een retrospectief observationeel onderzoek van Collaco (2010) werd onderzocht of kortdurende antibiotica behandeling dezelfde uitkomsten gaf als langdurige antibiotica behandeling bij CF patiënten behandeld voor pulmonale exacerbaties. Er werd gebruik gemaakt van data van de US Cystic Fibrosis Twin-Sibling Study en aangevuld met data van de CFF Patient Registry. Alleen data van patiënten met exacerbaties die 42 dagen of korter duurden en plaatsvonden tussen januari 2003 en november 2007 werden meegenomen in de analyse. De steekproef bestond uit 479 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 19,4 ±8,3 jaar, 47,4% was man en het gemiddelde aantal antibioticakuren per deelnemer was 2,7 ±2,4. De verandering in longfunctie (FEV1) gedurende en na de behandeling werd gemeten voor deelnemers in de volgende groepen naar behandelduur: 0 tot 7 dagen (n=100), 7 tot 14 dagen (n=596), 14 tot 21 dagen (n=387), 21 tot 28 dagen (n=127) en > 28 dagen (n=68).

 

Resultaten duur behandeling

Longfunctie

In de retrospectieve cohort studie van Waters (2015) werd de associatie tussen duur van antibiotica behandeling (> 14 dagen versus ≤ 14 dagen) en verandering in longfunctie onderzocht in 253 CF patiënten met in totaal 538 pulmonale exacerbaties. In het univariabele model was de behandelduur significant geassocieerd met zowel de absolute FEV1 respons (regressie coëfficiënt: 2,3, 95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,8, 3,7) als de relatieve FEV1 respons (regressie coëfficiënt: 5,7, 95%BI: 2,4, 8,9). Ook na correctie voor FEV1 waarden voorafgaand aan de behandeling en methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) status bleven beide associaties statistisch significant (absolute FEV1 respons: regressie coëfficiënt: 1,8, 95% BI: 0,3, 3,3; relatieve FEV1 respons: regressie coëfficiënt: 3,8, 95%BI: 0,8, 6,8) (Waters, 2015). Deze bevindingen suggereren dat de kortere behandelduur geassocieerd was met een grotere verbetering in longfunctie vanaf de start van de behandeling ten opzichte van een langere behandelduur.

 

In de observationele studie van Sequieros (2012) werden deelnemers met een behandelduur van > 14 dagen gevolgd op longfunctie 14, 21 en 28 dagen na start van de behandeling. De gemiddelde longfunctie bleef stabiel op 21 en 28 dagen ten opzichte van dag 14 (gemiddelde (SEM) op dag 14: 1,51 (0,12), dag 21: 1,54 (0,13) en dag 28: 1,39 (0,19), t-test p-waarde is niet genoteerd). Er werd geen vergelijking gemaakt met de groep die 14 dagen behandeld werd.

 

In de secundaire data-analyse van de gerandomiseerde trial van VanDevanter (2010) werd de mate van herstel in longfunctie afgezet tegen de behandelduur. De gemiddelde verbetering in longfunctie verschilde niet significant bij een behandelduur van ≥ 14 dagen (n=42, gemiddeld herstel: 0,50 ±0,38) ten opzichte van een behandelduur van 9 tot 13 dagen (n=43, gemiddeld herstel: 0,62 ±0,43, p=0,17) (VanDevanter 2010).

 

In de retrospectieve studie van Collaco (2010) werd de longfunctie (gemiddelde FEV1) gemeten gedurende en na de behandeling. Na afloop van de behandeling was de FEV1 lager naarmate de duur van de behandeling langer was (gemiddelde (95%BI) FEV1 op 0 tot 7 dagen: 70,9 (65,7, 76,2), 8 tot 14 dagen: 67,6 (65,7, 69,4), 15 tot 21 dagen: 62,6 (60,3, 64,9), 22 tot 28 dagen: 60,2 (56,5, 63,9) en > 28 dagen: 55,2 (50,1, 60,2); de verschillen tussen groepen werden niet getoetst). Echter, de groepen met langere behandelduur hadden ook gemiddeld lagere FEV1 waardes voorafgaand aan de behandeling en bij de start van de behandeling. In een regressiemodel waarin werd getoetst werd welke factoren bijdragen aan de verandering in longfunctie van baseline tot stabiel niveau na de behandeling blijkt dat de behandelduur geassocieerd met een grotere achteruitgang in FEV1, ook na correctie voor geslacht, leeftijd, baseline FEV1 en daling in FEV1 voorafgaand aan de behandeling (regressie coëfficiënt: -0,15, p=0,001) (Collaco, 2010).

 

Frequentie van pulmonale exacerbaties

Er zijn geen studies die relevante data publiceerden voor de uitkomst frequentie van pulmonale exacerbatie

 

(Tijd tot) volgende exacerbatie

In de prospectieve studie van Heltshe (2016) werd de associatie tussen behandelduur en tijd tot behandeling voor een volgende exacerbatie geanalyseerd met cox regressie. Langere behandelduur was geassocieerd met een kortere tijd tot volgende exacerbatie (10 tot 14 dagen versus < 10 dagen: Hazard Ratio (HR): 0,5, 95%BI: 0,3, 0,9; > 14 dagen versus < 10 dagen: HR: 0,4, 95%BI: 0,2, 0,7) (Heltshe, 2016).

 

In de observationele studie van VanDevanter (2016) werd de associatie tussen behandelduur en behandeling voor een volgende exacerbatie geanalyseerd met logistische regressie. Ten opzichte van een behandelduur van 13 tot 16 dagen, was het risico op een volgende exacerbatie groter voor behandelduren van 1 tot 4 dagen (OR: 1,9, 95%BI: 1,5, 2,5), 5 tot 8 dagen (OR: 1,6, 95%BI: 1,2, 2,0) en ≥ 23 dagen (OR: 1,5, 95%BI: 1,1, 1,9). Het risico op een volgende exacerbatie verschilde niet significant bij een behandelduur van 9 tot 12 dagen (OR: 0,8, 95%BI: 0,6, 1.0) of 17 tot 22 dagen (OR: 1,1, 95%BI: 0,9, 1,4) van een behandelduur van 13 tot 16 dagen (VanDevanter 2016).

 

In de observationele studie van Sequieros (2012) werden deelnemers met een behandelduur van 14 dagen vergeleken met deelnemers met een behandelduur van > 14 dagen op tijd tot volgende exacerbatie. Er werd geen significant verschil gevonden in tijd (in dagen) tot de volgende exacerbatie tussen de groepen (mediaan (interkwartielrange) in tijd tot volgende behandeling bij een behandelduur van 14 dagen: 90 (6 tot 365); > 14 dagen: 77 (12 tot 365); Mann-Whitney U test p=0,50) (Sequieros, 2012).

 

Falen van de behandeling

In de prospectieve studie van Heltshe (2016) werd de associatie tussen behandelduur en falen van de behandeling (< 10% herstel in FEV1) geanalyseerd. Ten opzichte van een behandelduur van < 10 dagen was de kans op het falen van de behandeling niet statistisch significant hoger voor een behandelduur van 10 tot 14 dagen, maar was deze wel statistisch significant hoger voor een behandelduur van > 14 dagen (p=0,02, data niet gepresenteerd, Heltshe, 2016).

 

Veranderingen in nutritionele status

In de observationele studie van Sequieros (2012) werden deelnemers met een behandelduur van > 14 dagen gevolgd op BMI 14, 21 en 28 dagen na start van de behandeling. De gemiddelde BMI bleef stabiel op 21 en 28 dagen ten opzichte van dag 14 (gemiddelde (SEM) op dag 14: 21,1 (0,57), dag 21: 21,3 (0,60) en dag 28: 21,6 (0,77), t-test p-waarde is niet genoteerd). Er werd geen vergelijking gemaakt met de groep die 14 dagen behandeld werd.

 

Bijwerkingen

Er zijn geen studies die relevante data publiceerden voor de uitkomst bijwerkingen.

 

Kwaliteit van leven

Er zijn geen studies die relevante data publiceerden voor de uitkomst kwaliteit van leven.

 

Kosten

Er zijn geen studies die relevante data publiceerden voor de uitkomst kosten.

 

Bewijskracht van de literatuur

Longfunctie

De bewijskracht voor de uitkomstmaat longfunctie is gebaseerd op 4 observationele studies en start daarmee op “laag”. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: inadequate correctie voor prognostische factoren). De bewijskracht komt daarmee uit op “zeer laag”.

 

(Tijd tot) volgende exacerbatie

De bewijskracht voor de uitkomstmaat (tijd tot) volgende exacerbatie is gebaseerd op 3 observationele studies en start daarmee op “laag”. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: inadequate correctie voor prognostische factoren. De bewijskracht komt daarmee uit op “zeer laag”.

 

Falen van de behandeling

De bewijskracht voor de uitkomstmaat falen van de behandeling is gebaseerd op 1 observationele studie en start daarmee op “laag”. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie: n=123). De bewijskracht komt daarmee uit op “zeer laag”.

 

Veranderingen in nutritionele status

De bewijskracht voor de uitkomstmaat falen van de behandeling is gebaseerd op 1 observationele studie en start daarmee op “laag”. De bewijskracht is met 1 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: inadequate correctie voor prognostische factoren en gezien het geringe aantal patiënten (imprecisie: n=58). De bewijskracht komt daarmee uit op “zeer laag”.

 

Frequentie van pulmonale exacerbatie, bijwerkingen, kwaliteit van leven, kosten

Voor de uitkomstmaten frequentie van pulmonale exacerbatie, bijwerkingen, kwaliteit van leven en kosten werden geen relevante studies gevonden. Voor deze uitkomsten kan de bewijskracht daarom niet gegradeerd worden.

 

Duur behandeling

Beschrijving studies aanvullende behandeling met corticosteroïden

Dovey (2007) onderzocht in een gerandomiseerde pilot studie met 24 patiënten het effect van het toevoegen van vijf dagen prednison (2 mg/kg/dag) vergeleken met placebo op acute exacerbaties bij CF. Beide groepen begonnen met standaardtherapie bij ziekenhuisopname, bestaand uit intraveneuze antibiotica, inhalatie met bronchodilator en fysiotherapie. Metingen werden gedaan op dag 1 tot 6, 14 en 42.

 

Alle patiënten waren boven de tien jaar, gemiddeld 21 (sd 10) in de prednison groep en 20 (sd 11) in de placebogroep.

 

Tepper (1997) randomiseerde 21 kinderen met CF die waren opgenomen voor lage luchtweg klachten. Beide groepen werden behandeld met intraveneuze antibiotica, fysiotherapie en inhalatie met ß-agonist met cromolyn. De interventiegroep kreeg 10 dagen intraveneuze hydrocortison (10 mg/kg/day), de controlegroep ontving een placebo. De gemiddelde leeftijd was 8,8 jaar (sd 5,3) in de interventiegroep en 9,5 jaar (sd 8,4) in de controlegroep. Bij baseline (opname) waren er geen verschillen in patiënt of ziekte karakteristieken tussen beide groepen, in beide groepen was er duidelijk sprake van een significante luchtwegobstructie.

 

Resultaten aanvullende behandeling met corticosteroïden

Slope FEV1 (post-bronchodilator) van dag 1 tot 6

De slope van FEV1 van dag 1 tot 6 verschilde niet statistisch significant tussen de twee groepen, respectievelijk 52ml/d versus 51ml/dag (Dovey, 2007).

 

Absolute verandering FEV1 %voorspeld van dag 1 tot 6

De gemiddelde absolute FEV1b%voorspeld stijging was niet statistisch significant tussen beide groepen. Op dag zes was dit gemiddeld 12,2% (sd 5,2%) in de prednisongroep en 8,1 (sd 10,5%) in de placebogroep en op dag 14 was dit gemiddeld 14,7% (sd 8,8%) en 10,2 (sd 12,2%), respectievelijk en op dag 42 gemiddeld 9,2% (sd 6,3%) en 7,3 (sd 11,4%), respectievelijk (Dovey, 2007).

 

Het geschatte behandeleffect voor verandering in FEV1 % pred tussen 1 en 14 dagen, gecorrigeerd voor baselinewaardes was 3,6 percentagepunten (95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) -6,6 tot 13,8, p=0,47) (Dovey, 2007).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten FEV1 (slope en absolute verandering) is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke randomisatie en blinderen en bias vanwege verschillen in loss to follow-up) en het zeer geringe aantal patiënten en bijwerkingen (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt hiermee uit op GRADE zeer laag.

 

ΔFRC en ΔV’max, FRC

Tussen opname en dag 10 van opname was er geen statistisch significant verandering die verschillend was tussen de groepen in ΔFRC (Functionele residuele capaciteit) en ΔV’max, FRC (Forced expiratory flow at FRC level) (Tepper, 1997).

 

Tussen opname en follow-up na opname in het ziekenhuis (1 tot 2 maanden na ontslag) was er wel een statistisch significant verschil tussen de groepen in ΔFRC. De verandering in de steroïden groep was negatief, gemiddeld -1,0 (sd 1,0) en de verandering in de placebogroep was positief, gemiddeld 0,6 (sd 1,0), p=0,02. Er was geen statistisch significant verschil tussen de twee groepen in de ΔV’max, FRC (Tepper, 1997).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ΔFRC en ΔV’max, FRC is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke randomisatie en blindering) en het zeer geringe aantal patiënten en bijwerkingen (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt hiermee uit op GRADE laag.

 

Sputummarkers inflammatie

Alle gebruikte sputummarkers (totale WBC-count, IL-8 en LTB4) voor inflammatie daalden tussen dag 1 en dag 14, echter er was geen verschil tussen de groepen waarneembaar (Dovey, 2007).

 

Aanvullende behandeling met corticosteroïden

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat sputummarkers inflammatie is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke randomisatie en blinderen en bias vanwege verschillen in loss to follow-up) en het zeer geringe aantal patiënten en bijwerkingen (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt hiermee uit op GRADE zeer laag.

 

Bijwerkingen

Er werden geen ernstige bijwerking gerapporteerd in beide groepen tijdens de studieperiode van Dovey (2007).

 

In de prednisongroep werden 53 bijwerkingen gerapporteerd, waarvan er 26 in 9 patiënten mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd waren aan de behandeling met onder andere steroïden. In de placebogroep werden er 28 bijwerkingen gerapporteerd, waarvan er 12 in 5 patiënten mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd waren aan de behandeling zonder steroïden.

 

De gerapporteerde bijwerkingen bestonden uit hypertensie, glucosurie, hyperglykemie, hoofdpijn, rusteloosheid, misselijk en/of maagpijn, zwellingen, toegenomen dorst en toegenomen urineproductie.

 

Glucosurie werd gerapporteerd in zes patiënten in de prednison groep en één patiënt in de placebogroep, dit is een statistisch significant verschil (P=0,03). Voor de overige bijwerkingen waren er geen statistisch significante verschillen tussen de beide groepen.

 

In de studie van Tepper (1997) zijn er tussen ontslag en de follow-up periode van 1 tot 2 maanden klachten geëvalueerd. Drie kinderen in de placebogroep hadden een episode met benauwdheid, twee van deze kinderen werden behandeld met orale corticosteroïden in die follow-up periode. In de interventiegroep waren er geen exacerbaties in de follow-up periode en werden er geen orale corticosteroïden gegeven (Tepper, 1997).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke randomisatie en blinderen en bias vanwege verschillen in loss to follow-up) en het zeer geringe aantal patiënten en bijwerkingen (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt hiermee uit op GRADE zeer laag.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

 

1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een behandelduur korter dan 14 dagen met intraveneuze of orale antibiotica vergeleken met een behandelduur van 14 dagen met intraveneuze of orale antibiotica bij CF patiënten met een pulmonale exacerbatie.

 

P (Patiënten): patiënten met CF en exacerbaties ;

I (Interventie): elke andere duur dan 14 dagen (intraveneuze of orale) antibiotica behandeling;

C (Comparison): 14 dagen kuur met (intraveneuze) antibiotica behandeling;

O (Outcomes): Longfunctie (absolute verandering or % verandereing vergeleken met baseline waardes), frequentie van exacerbaties, tijd tot volgende exacernatie, Time to next exacerbation, fallen van behandeling (klinische achteruitgang tijdens behandeling, noodzaak voor switch antibioticum), voedingsstatus, bijwerkingen, kwaliteit van leven, kosten, mortaliteit.

 

2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een aanvullende behandeling met corticosteroïden ten opzichte van alleen antibiotica bij patiënten met CF bij een exacerbatie?

 

P (Patiënten): patiënten met CF en exacerbaties en antibioticagebruik;

I (Interventie): systemische corticosteroïden + standaardbehandeling;

C (Comparison): alleen antibiotica;

O (Outcomes): longfunctie, sputummarkers van inflammatie, symptomen, bijwerkingen.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte longfunctie een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en symptomen, sputummarkers en bijwerkingen en overige uitkomstmaten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor de uitgangsvragen over duur van behandeling is in de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) op 1 maart 2019 met relevante zoektermen gezocht naar studies die het effect van kortdurende met langdurende antibiotica behandeling vergeleken op de uitkomsten longfunctie, frequentie van pulmonale exacerbatie, falen van de behandeling, veranderingen in nutritionele status, bijwerkingen, kwaliteit van leven en kosten bij CF patiënten met pulmonale exacerbaties. De literatuurzoekactie leverde 291 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (1) systematische reviews, gerandomiseerde trials of observationele studies, (2) CF patiënten behandeld met intraveneuze of orale antibiotica voor pulmonale exacerbaties, (3) vergelijking van kortdurende (< 14 dagen) met langdurende (> 14 dagen) behandeling, (4) presenteert data voor relevante uitkomsten, en (5) gepubliceerd in of na 1987 in het Engels of Nederlands. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 20 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 13 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zeven studies definitief geselecteerd.

 

Zeven studies zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Voor de uitgangsvragen over corticosteroiden is in de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) op 22 juli 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials over de behandeling van corticosteroïden bij patiënten met een exacerbatie en CF. De literatuurzoekactie leverde 248 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials die voldeden aan de PICO zoals hierboven beschreven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zeven studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en één studies definitief geselecteerd. Eén studie werd handmatig toegevoegd, deze werd niet gevonden met de zoekstrategie omdat exacerbaties niet werden genoemd, echter na raadpleging van de full-tekst bleek het wel om een populatie te gaan die exacerbaties had.

 

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

 

Beide zoekverantwoordingen zijn weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

Referenties

  1. Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018 revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178. doi: 10.1016/j.jcf.2018.02.006.
  2. Collaco JM, Green DM, Cutting GR, Naughton KM, Mogayzel PJ Jr. Location and duration of treatment of cystic fibrosis respiratory exacerbations do not affect outcomes. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Nov 1;182(9):1137-43. doi:10.1164/rccm.201001-0057OC.
  3. Dovey M, Aitken ML, Emerson J, McNamara S, Waltz DA, Gibson RL. Oral corticosteroid therapy in cystic fibrosis patients hospitalized for pulmonary exacerbation: a pilot study. Chest. 2007 Oct;132(4):1212-8.
  4. Flume PA, Mogayzel PJ Jr, Robinson KA, Goss CH, Rosenblatt RL, Kuhn RJ, Marshall BC; Clinical Practice Guidelines for Pulmonary Therapies Committee. Cystic fibrosis pulmonary guidelines: treatment of pulmonary exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 1;180(9):802-8. doi: 10.1164/rccm.200812-1845PP. Epub 2009 Sep 3. Review.
  5. Heltshe SL, Goss CH, Thompson V, Sagel SD, Sanders DB, Marshall BC, Flume PA. Short-term and long-term response to pulmonary exacerbation treatment in cystic fibrosis. Thorax. 2016 Mar;71(3):223-9. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-206750.
  6. Plummer A, Wildman M. Duration of intravenous antibiotic therapy in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD006682. doi: 10.1002/14651858.CD006682.pub4.
  7. Sanders DB, Bittner RC, Rosenfeld M, Hoffman LR, Redding GJ, Goss CH. Failure to recover to baseline pulmonary function after cystic fibrosis pulmonary exacerbation. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Sep 1;182(5):627-32. doi: 10.1164/rccm.200909-1421OC. Epub 2010 May 12.
  8. Sequeiros IM, Jarad NA. Extending the course of intravenous antibiotics in adult patients with cystic fibrosis with acute pulmonary exacerbations. Chron Respir Dis. 2012;9(4):213-20. doi: 10.1177/1479972312445903.
  9. VanDevanter DR, O'Riordan MA, Blumer JL, Konstan MW. Assessing time to pulmonary function benefit following antibiotic treatment of acute cystic fibrosis exacerbations. Respir Res. 2010 Oct 6;11:137. doi10.1186/1465-9921-11-137.
  10. VanDevanter DR, Flume PA, Morris N, Konstan MW. Probability of IV antibiotic retreatment within thirty days is associated with duration and location of IV antibiotic treatment for pulmonary exacerbation in cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2016 Nov;15(6):783-790. doi: 10.1016/j.jcf.2016.04.005.
  11. Waters V, Stanojevic S, Klingel M, Chiang J, Sonneveld N, Kukkar R, Tullis E, Ratjen F. Prolongation of antibiotic treatment for cystic fibrosis pulmonary exacerbations. J Cyst Fibros. 2015 Nov;14(6):770-6. doi:10.1016/j.jcf.2015.07.010.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies (cohort studies, case-control studies, case series))1

Research question: Hoelang moeten CF patiënten worden behandeld voor een verergering van longklachten (orale en intraveneuze antibiotica)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Waters, 2015

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

Canada

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

-CF patients in the Toronto CF Database

-at least 1 PEx in the period 1997 to 2012

-spirometric results at baseline, start of exacerbation end of antibiotic treatment and follow-up

 

Exclusion criteria:

-lung transplantation

-exacerbations treated for <7 or >100 days.

-exacerbation suspected of allergic bronchopulmonary aspergillosis

 

N total at baseline:

Intervention: 175

Control: 78

 

Important prognostic factors2:

For example

Median age [IQR]:

I: 16.0 [1138-24.7]

C: 26.9 [16.5-38.5]

 

Sex:

I: 46.3% M

C: 47.4% M

 

Groups comparable at baseline?

Significant differences in prevalence of recurrent exacerbations, time in study, age, pancreatic insufficiency, age at diagnosis and baseline FEV1

Intravenous antibiotics treatment continued for ≤14 days

Intravenous antibiotics treatment continues for >14 days

 

Length of follow-up:

3 months post treatment

 

Loss-to-follow-up:

n/a

 

Incomplete outcome data:

n/a

 

 

Outcome: change in lung function (measured as FEV1) from day 14 of treatment to peak FEV1 in the 3 months post treatment:

-Absolute FEV1 response: B=1,8, 95%CI=0,3, 3,3

-Relative FEV1 response: B=3,8, 95%BI=0,8, 6,8.

After adjustment for pre-treatment FEV1 and MRSA status.

 

Heltshe, 2016

Type of study:

Prospective observational study

 

Setting and country:

Six adult and

paediatric CF centres, USA

 

Funding and conflicts of interest:

Funding This research was supported by Cystic Fibrosis Foundation Therapeutics

(SAGEL07B0, SAGEL11CS0, HAMBLE10A0, HELTSH13A0), the National Institutes of

Health (NIDDK P30 DK089507, KL2 TR000428), the SCTR Institute at the Medical

University of South Carolina (NIH UL1 TR000062), NCATS Colorado CTSI (NIH UL1

TR000154) and the University of Wisconsin-Madison ICTR (NIH UL1 TR000427).

Competing interests None declared.

Inclusion criteria:

-Patients with CF 10 years and older being started on two or more intravenous antibiotics for a clinically diagnosed PEx using criteria outlined by a CFF Consensus Conference

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

>14 days: 56

10-14 days: 47

<10 days: 20

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

total sample: 21,1 ±10,2

 

Sex:

Total sample: 40% M

 

Groups comparable at baseline?

Not tested

 

Participants were treated for 10-14 days or >14 days with intravenous antibiotics and mucus clearance in accordance with CF Care Guidelines, but all other treating factors, including location, concomitant administration of inhaled or oral antibiotics or systemic steroids, were at physician’s discretion.

 

Participants were treated for <10 days with intravenous antibiotics and mucus clearance in accordance with CF Care Guidelines, but all other treating factors, including location, concomitant administration of inhaled or oral antibiotics or systemic steroids, were at physician’s discretion.

Length of follow-up:

1 year

 

Loss-to-follow-up:

n/a

 

Incomplete outcome data:

n/a

 

Outcome: Treatment failure defined as <10% recovery in FEV1 values during treatment.

No statistically significant difference in odds of treatment failure between participants treated 10-14 days and participants treated <10 days.

Statistically significant greater odds of treatment failure in participants treated >14 days than in participants treated <10 days. (p=0.02; data presented graphically only)

Logistic regression model was adjusted for sex, cystic fibrosis-related diabetes, Baseline FEV1<50%, drop in FEV1>10%, and oral or inhaled antibiotics during treatment for exacerbation.

 

Outcome: Time to exacerbation (measured as time from end of treatment to start of treatment for a subsequent exacerbation):

-10–14 days vs. <10 days:

HR=0.5, 95%CI: 0.3, 0.9;

>14 days vs. <10 days:

HR: 0.4, 95%CI: 0.2, 0.7

Cox regression model was adjusted for sex, antibiotics treatment in past 6 months and baseline FEV1<50%.

 

VanDevanter, 2016

Type of study:

Observational study

 

Setting and country:

US CF Foundation Patient Registry (CFFPR), USA

 

Funding and conflicts of interest:

This project was supported by the Cystic Fibrosis Foundation (KONSTA09Y0), the National Institutes of Health through the Clinical and Translational Science Collaborative of Cleveland (UL1TR000439) and P30 DK027651, and the South Carolina Clinical & Translational Research (SCTR) Institute, with an academic home at the Medical University of South Carolina through National Institutes of Health grant UL1TR001450.

 

Conflicts of interests not reported.

Inclusion criteria:

-CFFPR patients had to have been treated with IV antibiotics for exacerbation at least once on or after January 1, 2010, and to have had at least one additional clinic visit or a death recorded by December 31, 2013. Patients also had to have data fields related to clinical complications completed in the CFFPR case report form during the calendar year of their exacerbation treatment.

 

Exclusion criteria:

-Exacerbations and clinic visits occurring after lung transplantation were excluded from analyses

 

N total at baseline:

I1: 1375

I2: 1416

I3: 2116

I4: 2177

I5: 1200

C: 5295

 

Important prognostic factors2:

For example

Age:

34.3% >18 years

 

Sex:

48.1% M

 

Groups comparable at baseline?

Unclear, not tested

Treated with intravenous antibiotics for PEx

 

I1: treated 1-4 days

I2: treated 5-8 days

I3: treated 9-12 days

I4: treated 17-22 days

I5: treated ≥23 days

 

 

 

 

 

Treated with intravenous antibiotics for PEx

 

C: Treated 13-16 days

Length of follow-up:

unclear

 

Loss-to-follow-up:

n/a

 

Incomplete outcome data:

n/a

 

 

Outcome: Risk of treatment for a subsequent exacerbation.

Compared with the control group (13-16 days of treatment):

1-4 days: OR=1.9, 95%CI=1.5, 2.5, p<0.001

5-8 days: OR=1.6, 95%CI=1.2, 2.0, p=0.002

9-12 days: OR=0.8, 95%CI: 0.6, 1.0, p=0.93

17-22 days: OR=1.1, 95%CI: 0.9, 1.4, p=0.37

≥23 days: OR=1.5, 95%CI=1.1, 1.9, p=0.005

Logistic regression model included hospital admission, antibiotics treatment in the prior year, baseline FEV1, sex, smoking status, oxygen therapy, ventilation, allergic bronchophulmonary aspergillosis, sinus disease, gastroesophagal reflux disease, glucose tolerance, liver cirrhosis, pancreatitis, and P aeruginosa Isolation.

 

 

Sequieros, 2012

Type of study:

Observational study

 

Setting and country:

CF clinic, UK

 

Funding and conflicts of interest:

This study was supported by an unrestricted

grant from the David Telling Research Trustees, Bristol.

Conflicts of interest: none declared.

Inclusion criteria:

-consenting adult patients with CF receiving full care in our CF unit who were deemed to need IV antibiotics for the treatment of acute PExs

 

Exclusion criteria:

-care shared

with adjacent smaller units

-PExs treated

with oral antibiotics

-lung transplant

-infected with Burkholderia cepacia

Complex

-Episodes in which IV antibiotics were initiated for reasons other than PExs

 

N total at baseline:

Analyses were done at the PEx level (not at the patient level), n=58

Intervention: 39 PEx

Control: 129 PEx

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 27.5 ±6.9 yrs

C: 25.2 ±6.6 yrs

 

Sex:

I: 56.4% M

C: 47.2% M

 

Groups comparable at baseline?

No, groups differed in symptom score at baseline and day 14, FEV1 at day 14 and CRP at day 14.

Intravenous antibiotic treatment for PExs continued for more than 14 days.

 

 

 

Intravenous antibiotic treatment for PExs continued for 14 days.

 

 

Length of follow-up:

1 year

 

Loss-to-follow-up:

n/a

 

Incomplete outcome data:

n/a

 

 

Outcome: Lung function (FEV1) at day 14, 21 and 28:

No comparison with the control group was made.

Mean [SEM] in the intervention group at:

-day 14: 1,51 [0,12]

-day 21: 1,54 [0,13]

-day 28: 1,39 [0,19]

Within group changes in the intervention group tested using T-test:

Described as statistically significant, but no p-value reported.

 

Outcome: Change in nutrition status (measured as change in BMI):

No comparison with the control group was made.

Mean [SEM] in the intervention group at:

-day 14: 21.1 [0.57]

-day 21: 21.3 [0.60]

-day 28: 1,39 [0,19]

Within group changes in the intervention group tested using T-test:

Described as not statistically significant, but no p-value reported.

 

Outcome: Time to subsequent exacerbation:

Median [interquartile range] days:

C: 90 [6-365]

I: 77 [12-365]

Mann-Whitney U test p=0.50

 

VanDevanter, 2010

Type of study:

Secondary data-analysis of an RCT

 

Setting and country:

USA

 

Funding and conflicts of interest:

Funding not reported.

Conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria:

-enrolled in the blinded, randomized portion of the trial

-had spirometry performed at

treatment initiation (Day 0)

-have received four or more consecutive days of treatment with ceftaz/tobra or mero/tobra from initiation

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 42

Control: 43

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

Not reported

 

Sex:

Not reported

 

Groups comparable at baseline?

Not reported

Treatment duration of 14+ days

 

 

 

Treatment duration of 9-13 days.

Length of follow-up:

28 days

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Incomplete outcome data:

Not reported

 

Outcome: recovery in lung function measured as peak improvement in FEV1 during treatment:

The peak improvement in FEV1 in patients treated:

-4-8 days (n=10): 0.46 ±0.64

C: (9-13 days) 0.62 ±0.43

I: (14+ days) 0.50 ±0.38

T-test, p=0.17

Please note: The original randomisation allocated participants to either ceftazidime plus tobramycin antibiotics treatment or meropenem plus tobramycin antibiotics treatment. In this secondary analysis, the original randomisation was ignored and data were reanalysed for a subsample that met selection criteria and grouped according to treatment duratoion.

Treatment duration depended on recovery, which means the exposure was dependent on the outcome.

 

Collaco, 2010

Type of study:

Retrospective observational study

 

Setting and country:

CF Twin and Sibling Study and CFF Registry, USA

 

Funding and conflicts of interest:

Supported by NHLBI grant HL68927 and Cystic Fibrosis Foundation funding

(CUTTIN06P0 and COLLAC09A0).

Conflicts of interest: Received sponsored grants from National Institutes

of Health and the Cystic Fibrosis Foundation (both over $100,000); received sponsored grants

(over $100,000) and advisory board fees ($10,001–$50,000) from the Cystic

Fibrosis Foundation.

Inclusion criteria:

-participant in the US CF Twin-sibling study

-met diagnostic criteria for CF

-attended CF centers accredited by the U.S. Cystic Fibrosis Foundation

-starting dates for treatment courses ranged from January 1, 2003, to November 7, 2007

 

Exclusion criteria:

-incomplete pulmonary function data (n=208)

 

N total at baseline:

N=492

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

Total sample: 19.4 ±8.3

 

Sex:

Total sample: 47.4% M

 

Groups comparable at baseline?

Not reported

intravenous antibiotic treatment continued for:

-0-7 days

-8-144 days

-14-21 days

-21-28 days

-28+ days

 

 

 

 

Length of follow-up:

1 year preceding PEx; 1 year post PEx treatment

 

Loss-to-follow-up:

n/a

 

Incomplete outcome data:

n/a

Outcome: Lung function (measured as mean (95%CI) FEV1):

-0-7 days: 70.9 (65.7, 76.2)

-8-14 days: 67.6 [65.7, 69.4]

-15-21 days: 62.6 [60.3, 64.9]

-22-28 days: 60.2 [56.5, 63.9]

->28 days: 55.2 [50.1, 60.2]

Group differences were not tested for statistical significance.

 

Outcome: change in average FEV1 in the year pre-treatment to average FEV1 in the year post-treatment:

No comparison was made for <14 versus >=14 days, but treatment duration was included as a continuous variable in a multivariable regression model. The model included adjustment for sex, age, pre-treatment FEV1 and drop in FEV1 during the PEx. Treatment duration was significantly associated with change in FEV1: -0.15, p=0.001.

 

PEx pulmonary exacerbation; FEV1 Forced expiratory volume in 1 second

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question: Hoelang moeten CF patiënten worden behandeld voor een verergering van longklachten (orale en intraveneuze antibiotica)

Study reference

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Waters, 2015

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

Heltshe, 2016

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

VanDevanter, 2016

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Sequieros, 2012

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely (no adjustment for confounding factors)

VanDevanter, 2010

Unclear (inclusion criteria for the original RCT were not listed; only the inclusion criteria for the secondary data-analyses were explained)

Unclear

Unlikely

Likely ((treatment duration was left to the individuals investigator’s discretion based upon their current standards of exacerbation management, which means the exposure was dependent on the recovery (the outcome) – confounding by indication. Also, no adjustment was made for confounding factors.

Collaco, 2010

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. 2 Bias is likely if: the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if: the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question: Wanneer is er reden om patiënten met CF naast antibiotica ook met corticosteroïden te behandelen bij een exacerbatie?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Dovey, 2007

Type of study: randomized controlled trial (pilot)

 

Setting: Two Children’s hospitals

 

Country: USA

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

-CF patients ≥10 years

-hospitalized for an acute pulmonary exacerbation

-hospital admission FEV ≥40 of predicted

 

Exclusion criteria:

-systemic steroids received within 2 weeks

-pre-existing diabetes

-glucosuria or hypoglycemia

-history or presence of hypertension

-treatment for ABPA within 1 year

-positive pregnancy test result

 

 

N total at baseline:

Intervention: 12

Control: 12

 

Important prognostic factors2:

age ± SD:

I: 20.3 (10.5)

C: 21.2 (10.2)

 

Sex:

I: 58% M

C: 75% M

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Standard therapy (IV antibiotics, inhaled bronchodilators, and chest physiotherapy)

 

+

 

Oral prednisone 2mg/kg/d up to a maximum of 60mg administered as a divided dose twice daily for five days

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

Standard therapy (IV antibiotics, inhaled bronchodilators, and chest physiotherapy)

 

+

 

Oral placebo according to the same schedule as intervention drug

 

Length of follow-up:

Inpatients day 1,6 and 14

Outpatient day 42

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=3 (25%)

Reasons (describe):

N=1 Hypertension on day 1 (did not receive drug)

N=1 Hypertension on day 2, discontinued drug

N=1 Hyperglycemia on day 2, discontinued drug

 

Control:

N=1 (8%)

Reasons (describe): sinus surgery on day 8

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=3 (25%)

Reasons (describe) for day 6,14 and 42 endpoints as described above

All were analysed for adverse events

 

Control:

N=1 (%)

Reasons (describe): only for day 14 and 42 endpoints as described above

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Slope FEV1 (post-bronchodilator) day 1 to 6

I: 52 ml/d

C: 51 ml/d

P=0.97

 

Absolute change FEV1 % pred

Mean Day 6

I: 12,2% (sd 5,2%)

I: 8,1 (sd 10,5

 

Mean day 14

I14,7% (sd 8,8%)

C: 10,2 (sd 12,2%)

 

Mean day 42

I: 9,2% (sd 6,3%)

C:7,3 (sd 11,4%),

 

All not significant differences

 

Treatment effect FEV1 % pred between 1 and 14 days, corrected for baseline valued

3,6 pp (95% CI -6,6 tot 13,8) p=0,47

 

Sputum inflammatory markers

total WBC-count log10 cells/ml

Mean change (day 14-day 1) (sd):

I:-0.2 (0.5)

C: -0.2 (0.5)

NS

 

IL-8 log10 pg/ml

Mean change (day 14-day 1) (sd):

I:-0.5 (0.3)

C: -0.2 (0.7)

NS

 

LTB4 log10 pg/ml

Mean change (day 14-day 1) (sd):

I:-0.6 (1.1)

C: -0.2 (0.4)

NS

 

Adverse events

No serious adverse events in both groups

 

I: 53 adverse events, 26 in 9 patients possibly treatment-related

C:28 adverse events, 12 in 5 patients possibly treatment-related

 

Hypertension, glucosuria, hyperglycemia, headache, restlessness, heartburn nausea and/or epigastric pain, swelling, increased thirst, increased urination dorst

 

Glucosuria:

I: n=6

C: n=1

P=0.03

 

For other adverse events there were no sign differences

 

Full study power calculation should be n=250 based on 4 percentage pint difference treatment effect in FEV1 % of pred at day 14

Tepper 1997

Type of study: randomized controlled trial

 

Setting: One hospital

 

Country: USA

 

Source of funding: Cystic Fibrosis Foundation

Inclusion criteria:

-Infants under 18 months

- hospitalized for LRI

-Positive CF diagnosis by sweat test and symptoms

 

 

Exclusion criteria:

NR

 

N total at baseline:

Intervention: 20

Control: 21

 

Important prognostic factors2:

Age in months ± SD:

I: 8.8 (5.3)

C: 9.5 (8.4)

 

Sex:

I: 90% M

C: 60% M

 

Weight in kg

Mean (sd)

I: 7.0 (2.1)

C: 7.2 (3.1)

 

Groups comparable at baseline?

Yes, ns

However, more males in intervention group

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

Intravenous hydrocortisone (2.5 mg/kg) every 6 hours for a total of 10

days

 

In addition, standard treatment of intravenous antibiotics (aminoglycoside and synthetic penicillin), nebulized solutions of albuterol and cromolyn, chest physiotherapy, and pancreatic enzyme

replacement.

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

equivalent volume of normal saline every 6 hours for a total of 10 days

 

In addition, standard treatment of intravenous antibiotics (aminoglycoside and synthetic penicillin), nebulized solutions of albuterol and cromolyn, chest physiotherapy, and pancreatic enzyme

replacement.

 

Length of follow-up:

Pulmonary function tests were performed within 48

hours of admission, on Day 9 or 10 of hospitalization,

and at follow-up 1–2 months after discharge from the hospital. The follow-up testing after discharge from the

hospital was performed at a time when the infant did not have acute respiratory symptoms.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=0 (0%)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

N=1 did not receive treatment, due to deterioration

 

Incomplete outcome data:

9/10 infants in each group

had follow-up evaluation after hospitalization.

 

ΔFRC missing:

After 10 days

I: n=4

C: n=2

 

Outpatient follow-up

I: n=5

C: n=4

 

Reasons: because of technical problems.

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

ΔFRC between admission and day 10 of admission (Z score)

I: mean 0.5 (sd 0.7)

C: mean 1.0 (sd 0.8)

NS

 

ΔV’max, FRC between admission and day 10 of admission (Z score)

I: mean 0.2 (sd 0.6)

C: mean 0.6 (sd 1.2)

NS

 

ΔFRC between admission and follow-up of 102 months after discharge (Z score)

I: mean -1.0 (sd 1.0)

C: mean 0.6 (sd 1.0)

p=0.02

 

ΔV’max, FRC between admission and follow-up of 102 months after discharge (Z score)

I: mean 1.0 (sd 1.0)

C: mean 0.6 (sd 0.9)

NS

 

Adverse events 1-2 ,months after discharge

I: n=0 exacerbations

C: n=3 wheezy, for which they received oral corticosteroids

 

 

NR=Not reported; NS=Not significant

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Wanneer is er reden om patiënten met CF naast antibiotica ook met corticosteroïden te behandelen bij een exacerbatie?

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question: Wanneer is er reden om patiënten met CF naast antibiotica ook met corticosteroïden te behandelen bij een exacerbatie?

Study reference

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Dovey, 2007

Randomized 1:1, stratified on study site

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely

Likely

Unclear

Tepper, 1997

At the time of hospitalization, the infants were randomized

Unclear

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

(however 1 in placebo group of 21 was excluded from analysis)

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclea
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel: Duur behandeling

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Plummer, 2013

update in 2016 is recenter

Plummer, 2011

update in 2016 is recenter

Fernandes, 2008

update in 2016 is recenter

Sutton, 20106

Geen originele studie, geen systematische review,

Waters, 2015

Onderzoekt baseline factoren die samenhangen met behandelresponse na 14 dagen (met andere woorden. behandelresponse is de uitkomst in plaats van de blootstelling).

West, 2017

Geen vergelijking van uitkomsten naar duur van behandeling

VanDevanter, 2015

Onderzoekt risicofactoren van nieuwe exacerbatie; behandelduur is 1 van de risicofactoren, maar uitgedrukt in weken

VanDevanter, 2015

zelfde als bovenstaand artikel

Schechter, 2011

Commentaar op Collaco, 2010

Brown, 2010

Letter to the editor

Nazer, 2006

Vergelijkt thuis en ziekenhuis behandeling op duur van behandeling

Rosenberg, 1993

Full tekst niet beschikbaar, maar waarschijnlijk exclusie want onderzoekt predictoren van behandelduur.

Heltshe, 2018

Observationele studie, vergelijkt echter early responders met non-early responders to treatment om study design van RCT te bepalen

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel: Corticosteroïden

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Balfour-Lynn, 2019

Voldoet niet aan PICO: niet bij exacerbaties en niet in aanvulling op antibiotica

Cheng, 2013

Voldoet niet aan PICO: niet bij exacerbaties en niet in aanvulling op antibiotica

Minicucci, 2007

Voldoet niet aan PICO: niet bij exacerbaties en niet in aanvulling op antibiotica

Cheng, 2000

Er is een recentere review uit 2013 (voldoet niet aan PICO)

Dezateux, 2000

Er is een recentere review uit 2019 (voldoet niet aan PICO)

Ghdifan, 2000

Case studie beschrijving n=4

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2019

Laatst geautoriseerd : 07-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze kwaliteitsstandaard is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepalen de besturen van de NVALT, NVK en NCFS of de modules van deze kwaliteitsstandaard nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de kwaliteitsstandaard heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de kwaliteitsstandaard komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVALT, NVK en NCFS zijn regiehouders van deze Kwaliteitsstandaard en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze kwaliteitsstandaard deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de kwaliteitsstandaard delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Exacerbaties

NVK en NVALT

2020

2025

Elke vijf jaar

NVK en NVALT

Studies uit de STOP Study Group

NCT02781610

Estimated end of study Feb 2020

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting
  • CF Netwerk Verpleegkundigen Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Landelijke Vereniging Medische Psychologie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

 

De ontwikkeling van de medisch inhoudelijke modules binnen deze Kwaliteitsstandaard werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De module over psychosociale zorg en de organisatie van zorg modules werden ondersteund vanuit de Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en gefinancierd vanuit ZonMW. De financierders hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de kwaliteitsstandaard.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een evidence-based kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis, een combinatie van een zorgstandaard en een medisch specialistische richtlijn om patiënten met Cystic Fibrosis optimale afgestemde zorg te bieden.

 

Doelgroep

De doelgroep zijn alle patiënten met Cystic Fibrosis. De kwaliteitsstandaard behelst de gebieden van diagnostiek, behandeling en follow-up conform de diverse stadia van de aandoening en de verschillende leeftijdscategorieën.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de kwaliteitsstandaard is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CF en vertegenwoordigers van de NCFS.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze kwaliteitsstandaard.

 

Werkgroep

  • Drs. G.D. (George) Nossent, longarts, UMCG te Groningen, NVALT (voorzitter)
  • Dr. O.W. (Onno) Akkerman, longarts, UMCG te Groningen, NVALT
  • S. (Sigrid) Amstelveen-Bökkerink, diëtist, Radboud UMC te Nijmegen, NVD
  • Dr. H.G.M. (Bert) Arets, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. M. (Marleen) Bakker, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
  • Drs. J.M.W. (Annemarie) van den Berg, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
  • Dr. M.C. (Maaike) Berkhout, KNO arts, OLVG te Amsterdam, NVKNO
  • Dr. F.A.J.A. (Frank) Bodewes, kinderarts-MDL, UMCG te Groningen, NVK
  • A. (Annet) Bongen, maatschappelijk werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
  • J. (Jacqueline) Boekhoff, maatschappelijk werker, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, BPSW
  • Drs. L.H. (Hassan) el Bouzzaoui, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
  • D. (Dagmar) Brocke, maatschappelijker werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
  • Drs. E.J. Brokaar, poliklinisch apotheker, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVZA
  • Dr. I. (Inez) Bronsveld, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
  • Drs. A. (Agnes) Clement-de Boer, kinderarts (endocrinologie), Hagaziekenhuis te Den Haag, NVK
  • W. (Wytze) Doeleman, fysiotherapeut, UMC Utrecht te Utrecht, KNFG
  • Dr. M.M. (Menno) van der Eerden, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
  • Prof. Dr. C.K. (Kors) van der Ent, Kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. B.C.T. (Boudien) Flapper, kinderarts-sociale pediatrie, UMCG te Groningen, NVK
  • Dr. L. (Lianne) van der Giessen, kinderfysiotherapeut, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, KNGF
  • Drs. N. (Nanko) de Graaf, kinderradioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
  • Dr. V. (Vincent) Gulmans, Hoofd Onderzoek en Kwaliteit van zorg NCFS te Baarn, NCFS
  • Prof. dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
  • Drs. D.M. (Danielle) Hendriks, kinderarts (MDL), Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, NVK
  • Dr. J.J.E. Hendriks, kinderlongarts, Zuyderland Medisch Centrum te Heerlen, NVK
  • Prof. dr. B. (Bart) van Hoek, MDL-arts, UMC te Leiden, NVMDL
  • Drs. R.A.S. (Rogier) Hoek, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
  • Dr. A. (Ageeth) Hofsteenge, kinderdiëtist, Amsterdam UMC, locatie VUMC en AMC, te Amsterdam, NVD
  • Drs. C. (Chantal) Hoge, MDL arts, Maastricht UMC+ te Maastricht, NVMDL
  • F.M. (Francis) Hollander, diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
  • Prof. dr. R.H.J. (Roderick) Houwen, kinderarts MDL, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. J. (Jakko) van Ingen, arts microbioloog, Radboud UMC te Nijmegen, NVMM
  • Dr. H.M. (Hettie) Janssens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
  • Drs. A.J. (Arjan) Jansz, arts microbioloog, Stichting PAMM te Eindhoven, NVMM
  • H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, HMC Bronovo te Den Haag en Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • C. (Cora) de Kiviet, verpleegkundig specialist, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • A. (Annelies) Kok, verpleegkundig consulent, Erasmus MC te Rotterdam, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
  • Dr. B.G.P. (Bart) Koot, kinderarts (MDL), Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
  • M.A. (Marian) Kruijswijk, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • Dr. C.J. (Christof) Majoor, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
  • R. (Renske) van der Meer, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
  • Dr. P.J.F.M. (Peter) Merkus, kinderlongarts, Radboud MC te Nijmegen, NVK
  • Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts (endocrinologie), Diabeter te Rotterdam, NVK
  • Drs. A.F. (Ad) Nagelkerke, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVK
  • drs. J. (Jacquelien) Noordhoek, directeur patiëntenorganisatie NCFS te Baarn, NCFS
  • Marit van Oirschot-van de Ven, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • Dr. M (Marianne) Nuijssink, kinderlongarts, Haga ziekenhuis te Den Haag, NVK
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, Radboudumc te Nijmegen, NVALT
  • Dr. S. (Sietze) Reitsma, KNO-arts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVKNO
  • Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, afdelingshoofd Klinische Chemie, Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
  • Dr. B.L. (Bart) Rottier, kinderlongarts, UMCG te Groningen, NVK
  • R.A. (Revka) Schrijver, verpleegkundig consulent, Hagaziekenhuis te Den Haag, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
  • Drs. L. (Luciënne) Speleman, KNO arts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht, te Utrecht, NVKNO
  • Dr. S.W.J. (Suzanne) Terheggen-Lagro, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
  • Prof. dr. H.A.W.M (Harm) Tiddens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
  • H. (Hilda) Vale-Eeman, kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC, locatie AMC te, Amsterdam, V&VN
  • Dr. H. (Hester) van der Vaart, longarts UMCG te Groningen, NVALT
  • Dr. H.W. (Harold) de Valk, internist-endocrinoloog UMCU te Utrecht, NIV
  • Dr. M. (Marieke) Verkleij, GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VGCT
  • Dr. E.J.M. (Els) Weersink, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
  • M. (Marion) Wessels, Verpleegkundige, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • Dr. B.J. (Barbara) Wijnberg-Williams, klinisch psycholoog, UMCG te Groningen en Isala Ziekenhuis te Zwolle, NIP
  • Dr. K.M. (Karin) de Winter- de Groot, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. P.J.G. (Petra) Zwijnenburg, klinisch geneticus, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VKGN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. (Floor) Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Ir. T. (Teus) van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A. (Anne) Speijer, coördinator kwaliteit van zorg, VSOP

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Drs. G.D. (George) Nossent (voorzitter)

Longarts UMCG

Bestuurslid NVALT

Geen

Geen actie

O. Akkerman

Longarts, fulltime, UMCG

Lid nascholingscommissie VvAwT; onbetaald

Lid visitatieteam TBC screening LRCB; onbetaald

Geen

Geen actie

S. Amstelveen-Bokkerink

Diëtist Radboudumc Dekkerswald

Geen

Geen

Geen actie

B. Arets

Kinderlongarts, UMC Utrecht

Academisch kinder(long)arts, deels Associate Professor Medisch Onderwijs Universiteit.

 

  • Geen betaalde nevenfuncties buiten UMCU
  • Onbetaald adviseur Vertex (CFTR modulerende medicatie bij CF)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

M. Bakker

Longarts, Erasmus MC Rotterdam

Geen

Deelname aan diverse studies Vertex (chloortransportmodulatoren)

Geen trekker van module CFTR modulatoren (wel meelezer).

 

Toelichting op onderzoek gesponsord door Vertex: Betrokken bij inclusie van patiënten en dataverzameling. Niet betrokken bij data-analyse, wel principal investigator, geen auteur.

T. van Barneveld

Directeur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten

 

Geen

Geen actie

A. van den Berg

Longarts Hagaziekenhuis Den Haag

Geen

Geen

Geen actie

M. Berkhout

KNO-arts in opleiding in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam.

Opleider: Prof. dr. F.G. Dikkers

Geen

Geen

Geen actie

F. Bodewes

Kinderarts-MDL

UMC Groningen

Geen

Geen

Geen actie

J. Boekhoff

medisch maatschappelijk werker Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

Geen actie

A. Bongen

Medisch maatschappelijk werker UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

H. Bouazzaoui

Longarts Hagaziekenhuis Den Haag

Geen

Geen

Geen actie

D. Brocke

Medisch maatschappelijk werk UMC Utrecht Divisie Hart en Longen

Geen

Geen

Geen actie

E. Brokaar

Poliklinisch apotheker in de Haga Apotheek, HagaZiekenhuis

Geen

  • Vergoeding voor een cursus over geneesmiddelinteracties aan personeel van Vertex Pharmaceuticals. (2016).

Gedeeltelijke vergoeding voor internationaal CF congres door Novartis (2012 en 2014)

Geen actie

I. Bronsveld

Pulmonoloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

A. Clement - Boers, de

Kinderarts, diabetes

HAGA/Julianaziekenhuis Den Haag

Voorzitter Stichting D-Support (ondersteuning voor gezinnen met diabetes) onbetaald

Geen

Geen actie

W. Doeleman

Fysiotherapeut UMC-Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

H. Eeman

Kinderverpleegkundig consulent CF

Werkgever: Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

M. Eerden

Longarts Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie

K. van der Ent

Kinderarts, hoogleraar kinderlongziekten UMC Utrecht

  • Initiator en coordinator CF Centrum Utrecht
  • Lid van European Respiratory Society
  • Lid van European Cystic Fibrosis Society
  • Lid van Medische Adviesraad Nederlandse CF Stichting
  • Voorzitter Nederlands CF Research Network
  • Lid van European Clinical Trial Network for Cystic Fibrosis
  • Voorzitter van adviescommissie Biobanking UMC Utrecht
  • Lid van big data bestuur UMC Utrecht
  • Voorzitter van CoreNetwork CF of European Reference Network of Excellence for rare lung diseases (ERN-LUNG)
  • Lid van stuurgroep Clinical Trial Office UMC Utrecht
  • Coordinator van European HIT-CF programma
  • Bestuurslid van Lung Alliance Netherlands (LAN)
  • Het betreft allen onbetaalde nevenfuncties.

Onderzoeksubsidies afgelopen vijf jaar:

  • Abbot: feeding requirements in CF
  • NWO: ABPA in CF
  • WKZ fonds: personalized medicine in CF
  • Zon-Mw Top subsidie: Cure for genetic disease
  • Nutricia: Training for allergy
  • Hit-CF programma NCFS: personalized medicine for CF
  • Vertex: iva/luma in A455E mutated patients with CF
  • CZ: TOPAZ study
  • Nutricia TKI Health Holland: SinFonia
  • Cergentis -TKI: missense mutations in CF
  • American CF Foundation: missense mutations in CF
  • NCFS HIT CF 2.0: personalised care for CF
  • European Commision: Rare mutations in CF
  • WKZ-fonds: long term outcomes in CF
  • TKI Health Holland: Eloxx in PCD

 

Instituut heeft betalingen ontvangen voor klinische studies en adviesraad bijeenkomsten van Gilead, Vertex, GSK, Nutrica, TEVA, ProQR, Galapagos en Proteastasis.

 

Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.

 

Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.

 

Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor er financiële belangen zijn.

B. Flapper

Kinderarts, sociale pediatrie

Geen

Geen

Geen actie

L. van der Giessen

0,8 Kinderfysiotherapeut Erasmus MC Sophia

0,1 Coordinator onderwijs Erasmus MC

0,1 docentbegeleiding Erasmus MC

B. Gastdocent Hogeschool Rotterdam Post HBO kinderfysio

B. Cursusleider NPI

B. Gastdocent Maas en Meer

(B=betaald)

Geen

Geen actie

V. Gulmans

Hoofd onderzoek en kwaliteit van zorg bij Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Geen

Geen persoonlijke vergoedingen. De NCFS heeft corporate sponsorovereenkomsten met meerdere bedrijven (farmaceuten en hulpmiddelen). De overeenkomsten zijn aangemeld bij het transparantieregister. De totale sponsorinkomsten bedragen niet meer dan 10 % van de totale NCFS-begroting. De sponsors hebben geen invloed op de inhoud van NCFS-uitingen.

Geen actie

H. Heijerman

Longarts, hoofd afdeling longziekten UMC Utrecht.

  • Adviesraad Vertex, betaald, geen persoonlijke inkomsten, gaan naar UMC Utrecht
  • Adviesraad Chiesi, betaald, geen persoonlijke inkomsten, gaan naar UMC Utrecht
  • Adviesraad PureIMS, betaald, geen persoonlijke inkomsten, gaan naar UMC Utrecht
  • Voorzitter adviesraad zorg van de NCFS (Nederlandse CF Stichting)
  • Zie nevenfuncties
  • Principal investigator van verschillende studies bij CF i.s.m. Vertex en Abbvie.

Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.

 

Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.

 

Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor advies is gegeven.

D. Hendriks

kinderarts-maagdarmleverziekten Juliana Kinderziekenhuis/Hagaziekenhuis Den Haag

Geen

Geen

Geen actie

H. Hendriks

kinderarts-longarts in Zuyderland MC en 0,1 fte gedetachteerd naar MUMC + voor CF zorg.

Geen

Geen

Geen actie

B. Hoek

gastroenteroloog en hepatoloog, LUMC Hoogleraar

Geen

Geen gesponsord onderzoek op het gebied van CF. Bij genoemde studies mogelijk auteur en:

Novartis: PI, inclusie patiënten

Zambon: PI, design studies, data analyse

Chiesi: design studie, patiënt inclusie, data analyse

Abbvie, Norgine, Astellas: patiënt inclusie

CLIF: patiënt inclusie

Perspectum: patiënt inclusie, design deel van studie

Organ Assist: PI, patiënt inclusie

Novartis - deelname aan internationale medicijnstudie bij auto-immuun hepatitis

Zambon-unrestricted grant voor onderzoek naar auto-immuun hepatitis en overlap syndromen

Chiesi - investigator-initiated studie naar farmacoklnetiek van Envarsus (tacrolimus) na levertransplantatie

Abbvie - studie naar langetermijn effect op leverfibrose na DAA behandeling van hepatitis C

Norgine - deelname aan rifaximin bij hepatische encefalopathie studie

CLIF consortium - deelname aan internationale studies naar accuut - op chronisch leverfalen

Perspectum - studies naar nieuew NRI technieken bij leverziekte en na levertransplantatie

Astellas - deelname aan immuunsuppressie studie na levertransplantatie

OrganAssist - deelname aan studie met machineperfusie voor levertransplantatie

Geen actie

R. Hoek

Longarts Erasmus MC

Centrum voor Longtransplantatie

Centrum voor Cystic Fibrosis en Recidiverende Luchtweginfecties

  • Lid werkgroep Infectieziekten

Nederlands Transplantatievereniging

  • Lid landelijk overleg Thoracale Transplantatie organen
  • Eurotransplant lid international Lung Alocation Review board

allen onbezoldigd

Geen

Geen actie

A. Hofsteenge

Dietist: CF-team (kindergeneeskunde) (Vumc en AMC)

Kindergeneeskunde (polikliniek) (VUmc)

Geen

Geen

Geen actie

C. van Hoge

Maag- darm- leverarts MUMC+

Geen

Geen

Geen actie

F. Hollander-Kraaijeveld

Diëtist UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

R. Houwen

Hoofd afdeling kinder-MDL UMCU/WKZ

De (poli)klinische zorg voor patienten met MDL problematiek, het geven van onderwijs alsmede het vooruitbrengen van de zorg en kennis op dit gebied, onder meer door (meewerken aan) publicaties. Tevens aansturen van de subafdeling kinder-MDL.

Deze taken worden verricht in een 100% dienstverband.

  • In samenwerking met de afdeling kinderlongziekten van het WKZ is er participatie in onderzoek mbt het gebruik van organoiden voor het verbeteren van de medicamenteuze behandeling van CF.

Geen actie

J. van Ingen

Arts-microbioloog, Radboudumc, Nijmegen

Geen

  • Betaald adviseur van Insmed en Janssen pharmaceuticals op het gebied van antibiotica die niet geregistreerd zijn voor gebruik bij infecties bij Cystic Fibrosis patiënten.

Mede-auteur van de internationale richtlijn voor diagnostiek en behandeling van niet-tuberculeuze mycobacterieën bij pantiënten met CF (Floto, 2016).

Geen actie

H. Janssens

Kinderlongarts, Erasmus MC/Sophia Kinderziekenhuis

Voorzitter CF-team Sophia

  • Deelname als centrum aan clinical trials van Vertex en Gilead.
  • Deelname als co-auteur bij studie gesponsord door GSK, geen financiële vergoeding hiervoor.
  • Deelname als onderzoeker aan investigator initiated study SHIP-CT, effecten van hypertoon zout bij jonge kinderen met CF, gefinancierd door CF-foundation.
  • Speakers fee van Vertex; komt op budget van Sophia Research BV

Co-promotor bij meerdere studies gefinancierd door unrestricted grant van Chiesi en Gilead.

Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa (Gilead, Chiesi), geen trekker.

 

 

Toelichting gesponsorde onderzoeken.

-Studies van Chiesi en Gilead waren met een unrestricted grant, financieen gerund door Sophia BV. De aard van de studies kon door het onderzoeksteam vrij ingevuld worden en gepubliceerd.

-Deelname centrum aan sponsor initiated studies van Vertex, en Gilead. Geen mede-auteur. Als voorzitter van CF-team verantwoordelijk voor uitvoer van de studie, en beoordeling adverse events en lab uitslagen van deelnemende patiënten.

A. Jansz

arts-microbioloog, St PAMM, streeklaboratorium voor de volksgezondheid Veldhoven

Coördinerend arts-microbioloog, RIVM/IDS, Bilthoven, een detachering van 20% auditor voor de RvA

Geen

Geen actie

H. van der Kamp

kinderarts-endocrinoloog (0,7 fte) werkzaam in het WKZ Utrecht en in het Bronovo ziekenhuis in Den Haag (0,15 fte).

Lid bestuur NVE (onbetaald)

Lid adviesgroep groeihormoon (onbetaald)

Lid adviesgroep neonatale screening AGS & CHT (onbetaald)

Geen

Geen actie

C. de Kiviet

Verpleegkundig Specialist Bij CF-centrum UMC Utrecht, locatie WKZ

Lid van Accreditatiecommissie Van de RSV (Register Verpleegkundig Specialismen) >Vacatievergoeding per bijeenkomst

-Beoordelaar scholing voor herregistratie Verpleegkundig Specialisten > Vergoeding per beoordeelde scholing

Geen

Geen actie

A. Kok

verpleegkundig consulent CF Erasmus MC-Sophia Rotterdam

Geen

Geen

Geen actie

B. Koot

kinderarts AMC Amsterdam

Bestuur sectie kinder MDL, NVK, onbetaald

Geen

Geen actie

M. Kruiswijk

verpleegkundig specialist afdeling Cystic Fibrosis

Geen

Geen

Geen actie

C. Majoor

Longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC

 

Inclusie patiënten aan fase IIa, IIb, III en IV studies van Vertex en Galapagos

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

R. van der Meer

Longarts, aandachtsgebied Cystic Fibrose. Werkzaam in Hagaziekenhuis. Den Haag.

Geen

Geen

Geen actie

P. Merkus

Kinderarts-pulmonoloog, Radboudumc Amalia Kinderziekenhuis

  • lid wetenschappelijke adviescie Longfonds
  • lid Longalliantie Nederland
  • Voorzitter Sectie Kinderlongziekten van NVK
  • Lid beoordelingscie prijs voor de jonge onderzoeker NVK

Deelname Studies bij CF door farmaceutische bedrijven: Vertex, PTC (PI, betrokken bij inclusie, betrokken bij data-analyse)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

D. Mul

Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter

  • Gastaanstelling Erasmus MC, Rotterdam, Sofia kinderziekenhuis voor consultatie diabetes-zorg
  • Bestuur Bidon/landelijk registratie diabetes DPARD
  • Bestuur diabetes educ study group NL (DESG)
  • redactielid Ned. Tijdschrift Diabetologie.
  • Adviesraad medisch Novo Nordisk, betaling op declaratiebasis voor specifieke diensten.

Geen

Geen actie, trekker module diabetes (screening en behandeling)

 

Toelichting op deelname adviesraad medisch Novo Nordisk: conflicteert niet met trekkersrol van diabetes modules.

A. Nagelkerke

Kinderlongarts VU medisch centrum

Geen

  • Eenmalige deelname aan discussie Vertex over zinnigheid vroeg beginnen met correctors/potentiators) bij CF; hiervoor uurvergoeding.
  • November 2017 deelname, 24 uur van Groenendaal' (onderling bespreken moeilijke casuïstiek door CF artsen NL en Vlaanderen); sponsoring verblijf door firma Gilead.

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

 

J. Noordhoek

Directeur Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

  • Toezichthouder Flevoziekenhuis
  • President Europese Federatie CF Organisaties
  • Geen persoonlijke vergoedingen. De NCFS heeft corporate sponsorovereenkomsten met meerdere bedrijven (farmaceuten en hulpmiddelen). De overeenkomsten zijn aangemeld bij het transparantieregister. De totale sponsorinkomsten bedragen niet meer dan 10 % van de totale NCFS-begroting. De sponsors hebben geen invloed op de inhoud van NCFS-uitingen.

Geen actie

M. Nuijsink

Kinderarts Juliana Kinderziekenhuis/ HAGA ziekenhuis

Geen

  • Deelname VOICE studie (Vertex)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

M. van Oirschot-van de Ven

Kinderverpleegkundig consulent CF, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

M. Reijers

Longarts, Radboud UMC, Nijmegen

  • Opleider
  • Auditor IWKV
  • Werkzaam in ziekenhuis dat participeert in geneesmiddelenonderzoek van Vertex, alleen betrokken bij inclusie patiënten.

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

 

S. Reitsma

KNO-arts AMC Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

Y de Rijke

Afdelingshoofd Klinische Chemie

Erasmus MC te Rotterdam

Geen

Geen

Geen actie

B. Rottier

UMC Groningen, kinderlongarts

Geen

Geen

Geen actie

R. Schrijver

Verpleegkundig consulent CF Hagaziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

A. Speijer

Coördinator kwaliteit van zorg

Lid advies - en expertcommissie AQUA van Zorginstituut Nederland.

  • Bestuurslid Stichting TSC (tubereuze sclerose complex).

Geen

Geen actie

L. Speleman

paediatrische KNO, UMC Utrecht Wilhelminakinderziekenhuis

  • Bestuurslid Ned. Vlaams kinder KNO gezelschap, onbetaald

Geen

Geen actie

S. Terheggen-Lagro

Kinderlongarts AMC

  • Lid Cost Action ILD (niet betaald)

Geen

Geen actie

H. Tiddens

Kinderlongarts, Erasmus MC, Sofia kinderziekenhuis

 

 

  • Professor of Paediatric Respiratory Medicine, Erasmus MC-Sophia Childrens's Hospital Pediatric
  • Visiting professor Ningxia University, Yinchuan, China
  • Founder and director of Lung Analysis Image analyses laboratory for lung diseases at Erasmus MC-Sophia Children's Hospital
  • Honorary member dept. of Radiology, Erasmus Medical Center
  • Roche (Industry syposium on treatment of CF)
  • Novartis (Lectures, advisory boards)
  • Grants from CFF
  • Grants from Vertex, Gilead, Chiesi
  • Patent Vectura licensed
  • Patent PRAGMA-CF scoring system
  • Research: iABC, Inhaled antibiotics for Cystic Fibrosis and bronchiectasis. ALPINE II, eradicatie Pseudomonas acquisitie met AZLI, sponsor Gilead
  • Samenwerking met Fluidda BV: modelleren geïnhaleerde antibiotica,Sophia Research BV gaat royalties krijgen uit deze samenwerking.

Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa geen trekker.

 

Toelichting gesponsorde onderzoeken.

iABC: Co-investigator, CT aquisitie, analyse van CTs, geen betrokkenheid bij inclusie van patiënten ALPINE II: betrokken bij inclusie van patiënten

H. van der Vaart

Longarts UMCG

Geen

Geen

Geen actie

H. de Valk

Internist-endocrinoloog, UMC Utrecht

  • Bestuurslid Stichting BIDON (Basisstructuur Innovatief Diabetes Onderzoek Nederland) onbetaald
  • Bestuurslid Dutch Pediatric and Adult Registration Diabetes (DPARD) onbetaald
  • Bestuurslid Diabeteskamer Nederlandse Internisten Vereniging; onbetaald

Geen

Geen actie

H. Verkade

Kinderarts MDL, UMCG Groningen

  • Hoogleraar MDL
  • Ad interim Consultant van Danone/Nutricia Research; Friesland Campina Dairy Foods; Ausnutria Hyproca BV; Albireo Pharma Inc. (betalingen aan University Medical Center Groningen)
  • Lid Wetenschappelijke Adviesraad 'Najjar Stichting' (patiëntenorganisatie)
  • Voorzitter, Commissie Hepatology, European Society Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

Geen

Geen actie

M. Verkleij

GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC locatie VUmc

Geen

Geen

Geen actie

E. Weersink

longarts, AMC Amsterdam

Geen

  • Fase II a+b - III+ IV studies met Vertex en Galapagos (inclusie van patiënten en data verzameling)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

M. Wessels-Bakker

Verpleegkundig Specialist Longtransplantatie, onderzoeker

Geen

Geen

Geen actie

B. Wijnberg-Williams

Klinisch psycholoog/medisch psycholoog, richting kinderen en jeugdigen, UMCG (0,4 fte) en Isala ziekenhuis (0,7fte)

  • Hoofddocent somatische stoornissen kinderen en jeugdigen bij opleidingsinstituut PPO, Postmaster PSY-Opleidingen (op declaratiebasis als ZZPer)
  • Voorzitter Examencommissie PPO (vacatiegelden)

Lid van Accreditatiecommissie Federatie van Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten (FGzPt) (vacatiegelden)

Geen

Geen actie

F. Willeboordse

Adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten

Geen

Via werk partner aandelen bij moederbedrijf Johnson & Johnson.

Partner is werkzaam bij Janssen Vaccines BV.

Geen actie

K. Winter-de Groot

kinderarts-pulmonoloog WKZ/UMC Utrecht

  • Voorzitter ANHS-CF (adviesgroep nenoatale hielprikscreening voor CF) werkgroep van de NVK, onbetaald
  • Steunfractielid CU gemeente Culemborg, onbetaald

Geen

Geen actie

P. Zwijnenburg

kinderarts-klinisch geneticus VUMC afd. klinische genetica

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de werkgroep van de patiëntenorganisatie NCFS en de VSOP voor zeldzame en genetische aandoeningen. De uitgangsvragen zijn getoetst via een online peiling onder patiënten en ouders. Voor sommige onderwerpen is het patiënten-panel van de NCFS geraadpleegd om input te verkrijgen over patiëntenvoorkeuren over een behandeling of screeningsmethode.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de kwaliteitsstandaarden de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de kwaliteitsstandaard in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Deze medisch inhoudelijke modules in deze kwaliteitsstandaard is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Voor de modules over psychosociale zorg en de modules over organisatie van zorg is er volgens de AQUA methode gewerkt: GRADE. De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de stuurgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VSOP, NCFS, NVK, NVALT, Patiëntenfederatie, Lareb, NVMDL, ZiN, ZN, NIP, NVKNO, VKGN, Vereniging innovatieve geneesmiddelen, NVKC, V&VN, NVMM, KNGF, NIV, NVvR, NVD, NVAB, NVZA via een invitational conference.

 

De concept uitgangsvragen zijn door de NCFS online voorgelegd aan mensen met CF en ouders van kinderen met CF. Vrijwel alle uitgangsvragen werden door tenminste 85% van de 68 respondenten als zinvol tot zeer zinvol ervaren. Bij twee vragen was dit percentage lager (56% respectievelijk 72%), veroorzaakt door het feit dat 25% van de respondenten bij deze vragen geen mening had.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de stuurgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Voor deze kwaliteitsstandaard was de Europese Best Practice richtlijn van de ECFS (Castellani, 2018) een belangrijk uitgangspunt voor bijna alle modules.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018.

revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178. doi: 10.1016/j.jcf.2018.02.006. Epub 2018 Mar 3. Review.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.