Behandeling van diabetes bij patiënten met CF

Laatst beoordeeld: 28-10-2019

Uitgangsvraag

(Hoe) moet een vastgestelde stoornis in de glucosehuishouding worden behandeld bij patiënten met CF?

Aanbeveling

Start behandeling van stoornissen in het glucose metabolisme bij patiënten met CF na adequate classificatie van de stoornis:

  • Start behandeling bij CFRD.
  • Overweeg glucose verlagende behandeling bij CF-IGT.
  •  Schakel een gespecialiseerde diëtist in voor de gezamenlijke afweging van therapiekeuze: (eerst) dieetaanpassing en/of medicamenteus.

 

Bij CFRD is behandeling met insuline de eerste keus.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs en balans tussen voor- en nadelen.

De kwaliteit van het bewijs is laag. Er zijn uit de studies geen criteria af te leiden die starten van een behandeling kunnen sturen. Keuze tussen verschillende preparaten insuline kan op basis van geraadpleegde studies niet worden gemaakt.

 

Bij CFRD heeft insulinebehandeling aantoonbaar positief effect op klinische CF parameters. Bij patiënten met CF-IGT is dit positieve effect niet goed onderzocht. Het ligt echter voor de hand dat bij patiënten met CF-IGT, waarvan beschreven is dat dit tot verslechtering leidt van klinische CF parameters, insuline behandeling ook tot klinische verbetering zal leiden. Bij patiënten met IGT en klinische exacerbaties kan tijdelijke intensivering van insuline behandeling nodig zijn. De voordelen van insulinebehandeling zijn de beschreven positieve effecten, nadelen zijn de invasieve route en de belasting die het voor patiënten is om zowel insuline te spuiten als de daarbij behorende bloedglucosemetingen te verrichten. Voordeel van de orale medicamenten is de eenvoudiger toedieningsroute.

 

Wat vinden patiënten: patiëntenvoorkeur

Het is uit de literatuur niet bekend wat patiënten vinden van glucose behandeling en hoe ze dat zouden willen vormgeven. De praktijk laat zien dat het veeleer de patiënten zwaar valt dát ze iets moeten gaan doen met suikermetabolisme en minder wát gedaan moet worden. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat patiënten orale behandeling prefereren boven injecties. Aan de andere kant kan orale behandeling met meerdaags tabletten soms ook weer extra belastend zijn. Afspraken over de soort behandeling dienen dus samen met de patiënt te worden gemaakt waarbij diens voorkeuren worden betrokken.

 

Wat vinden artsen: professioneel perspectief

In de literatuur werd geen overtuigend bewijs gevonden dat een bepaald type insuline, of insuline in het algemeen of orale behandeling superieur is boven een andere behandelmodaliteit. De meeste ervaring is opgedaan met insuline, en de meeste clinical guidelines adviseren insuline als eerste behandeloptie. Met hulp van CGM kan de insuline goed getarget en geïndivualiseerd worden. Aandachtspunt bij een eventuele orale behandeling is het bijwerkingen profiel dat bij patiënten met CF kritisch beoordeeld dient te worden. De internationale ECSF-consensus raadt gebruik van repaglinide, ondanks dat er aanwijzingen zijn dat dit vergelijkbare effecten heeft op klinische CF-uitkomsten, niet aan. De werkgroep concludeert dat insuline behandeling van keuze is, en dat voor het gebruik van additionele middelen nog onvoldoende evidence en ervaring is om in deze kwaliteitsstandaard op te nemen.

 

Tevens is een relevant perspectief te bestuderen wat de impact is van CFTR-modulatoren op glucosehuishouding bij CF.

 

Kosten

Kosten voor behandeling met insuline of repaglinide zijn niet duidelijk, maar zullen niet tot grote zorgkosten leiden. De opbrengst die wordt beoogd, namelijk mitigatie van verslechtering van de klinische situatie met betrekking tot groei/ontwikkeling/longfunctie is lastig te substantiëren.

 

Haalbaarheid

Zowel insulinebehandeling als behandeling met orale preparaten zijn haalbaar. Wel dient hiervoor goede samenwerking te bestaan tussen gespecialiseerde diabetes-behandelaren en gespecialiseerde CF zorg.

Inleiding

Problemen met de glucose stofwisseling hebben invloed op het klinisch beloop van CF. Tijdige onderkenning en behandeling is daarom essentieel. Goede criteria voor starten van insulinebehandeling (timing en type) zijn niet voorhanden en dus is er grote praktijkvariatie. Integratie van goede diabeteszorg in de behandeling van CF heeft ook organisatorische implicaties voor behandelcentra.

Conclusies

I. Insuline versus geen medicatie

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil in effect is op verandering in glykemische controle (HbA1c) bij patiënten met CFRD van een insulinebehandeling vergeleken met geen medicatie na 12 maanden.

 

Bronnen: (Onady 2016; Moran, 2009)

 

I. Insuline versus geen medicatie

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op de verandering in longfunctie (FEV1% en FVC) bij patiënten met CFRD van een insulinebehandeling vergeleken met geen medicatie na 12 maanden.

 

Bronnen: (Onady 2016; Moran, 2009)

 

I. Insuline versus geen medicatie

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op verandering in BMI bij patiënten met CFRD van een insulinebehandeling vergeleken met geen medicatie na 12 maanden.

 

Bronnen: (Onady 2016; Moran, 2009)

 

I. Insuline versus geen medicatie

Laag

GRADE

Er lijkt niet of nauwelijks verschil in effect te zijn op het aantal hypoglykemieën bij patiënten met CFRD van een insulinebehandeling vergeleken met geen medicatie in de eerste 2 tot 3 maanden.

 

Bronnen: (Onady 2016; Moran, 2009; Moran, 2001)

 

I. Insuline versus geen medicatie

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil is in het effect op kwaliteit van leven bij patiënten met CFRD van een insulinebehandeling vergeleken met geen medicatie over tijd.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009; Moran, 2001)

 

I. Orale repaglinide versus placebo

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil in effect is op verandering in Glykemische controle (HbA1c) bij patiënten met CFRD van een repaglinide behandeling vergeleken met een placebobehandeling na 12 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009)

 

II. Orale repaglinide versus placebo

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op verandering in longfunctie (FEV1% en FVC) bij patiënten met CFRD van een repaglinide behandeling vergeleken met een placebobehandeling na 12 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009)

 

II. Orale repaglinide versus placebo

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op verandering in BMI tussen bij patiënten met CFRD van een repaglinide behandeling vergeleken met een placebobehandeling na 12 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009)

 

II. Orale repaglinide versus placebo

Laag

GRADE

Er lijkt niet of nauwelijks een verschil in effect te zijn op het aantal hypoglykemieën bij patiënten met CFRD van een repaglinide behandeling vergeleken met een placebobehandeling in de eerste 3 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009)

 

II. Orale repaglinide versus placebo

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil is in het effect op kwaliteit van leven bij patiënten met CFRD van een repaglinide behandeling vergeleken met een placebobehandeling.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009)

 

III. Insuline versus orale repaglinide

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op verandering in Glykemische controle (HbA1c) bij patiënten met CFRD van insuline vergeleken met een repaglinide behandeling na 12 en 24 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Ballman, 2014; Moran, 2009)

 

III. Insuline versus orale repaglinide

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil in effect is op verandering in Glykemische controle (post-prandiale glucose levels) bij patiënten met CFRD van insuline vergeleken met een repaglinide behandeling twee en vijf uur na de maaltijd.

 

Bronnen: (Moran, 2009; Moran, 2001)

 

III. Insuline versus orale repaglinide

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op verandering in longfunctie (FEV1%) bij patiënten met CFRD van insuline vergeleken met een repaglinide behandeling na 12 en 24 maanden.

 

Er lijkt geen effect te zijn op verandering in longfunctie (FVC) bij patiënten met CFRD van insuline vergeleken met een repaglinide behandeling na 12 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Ballman, 2014; Moran, 2009)

 

III. Insuline versus orale repaglinide

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op verandering in BMI tussen bij patiënten met CFRD van insuline vergeleken met een repaglinide behandeling na 12 maanden.

 

Er lijkt een klein positief verschil in effect te zijn op verandering in BMI z-scores tussen bij patiënten met CFRD op insuline vergeleken met een repaglinide behandeling na 12 maanden. Dit effect is verdwenen na 24 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Ballman, 2014; Moran, 2009)

 

III. Insuline versus orale repaglinide

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op het aantal hypoglykemieën bij patiënten met CFRD van insuline vergeleken met een repaglinide behandeling in de eerste 3 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009)

 

III. Insuline versus orale repaglinide

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil is in het effect op kwaliteit van leven bij patiënten met CFRD van insuline vergeleken met een repaglinide behandeling.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Moran, 2009)

 

IV. NPH-Insuline versus glargine

Laag

GRADE

Er lijkt niet of nauwelijks een verschil in effect te zijn op verandering in glykemische controle (glucose levels nuchter en twee uur post-prandiaal) patiënten met CFRD van glargine vergeleken met NPH-insuline na 3 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Grover, 2008)

 

IV. NPH-Insuline versus glargine

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil effect te zijn op verandering in gewicht (in kg) bij patiënten met CFRD van glargine vergeleken met NPH-insuline na 3 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Grover, 2008)

 

IV. NPH-Insuline versus glargine

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in effect te zijn op het aantal hypoglykemische events per patiënt bij patiënten met CFRD van glargine vergeleken met NPH-insuline na 3 maanden.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Grover, 2008)

 

IV. NPH-Insuline versus glargine

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker of er een verschil is in het effect op kwaliteit van leven bij patiënten met CFRD van glargine vergeleken met NPH-insuline.

 

Bronnen: (Onady, 2016; Grover, 2008)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De systematische Cochrane literatuurreview van Onady (2016) onderzocht de effectiviteit van insuline en orale preparaten als behandeling voor CFRD. Er is tot april 2016 gezocht naar randomized controlled trial (RCT) studies die verschillende typen behandelingen voor CFRD met elkaar vergeleken. Er waren vier RCT’s in de systematische review geïncludeerd (Ballman, 2014; Grover, 2008; Moran, 2009 en Moran, 2001).

 

In de open-label RCT van Ballman (2014) werden 73 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 22,2 ± 8,8 jaar. Alle patiënten hadden CFRD vastgesteld door een OGTT-test volgens WHO standaarden. Eén groep ontving insuline (start 0,05 eenheid insuline/kg injecties 3 dd) en dit werd wekelijks opgebouwd tot een optimale dosis en vergeleken met een groep die orale repaglinide (start 0,5 mg orale rapaglinide 3 dd) ontving met een opbouwend wekelijks schema tot maximaal 12 mg per dag, maximaal 3dd 4mg. Patiënten werden gevolgd voor 24 maanden (Ballman, 2014).

 

De cross-over RCT van Grover, 2008, includeerde 20 patiënten, met een gemiddelde leeftijd van 34±8 jaar. Alle patiënten hadden CFRD met nuchtere hyperglykemie. Patiënten werden niet geblindeerd voor de volgorde van behandeling. De resultaten uit het cross-over design konden niet worden meegenomen, en zijn uiteindelijk geanalyseerd als een parallel RCT. Deze benadering geeft conservatieve resultaten en de groepen zijn niet onafhankelijk van elkaar omdat dezelfde patiënten in de interventie en controle groep deelnemen. Een groep met een behandeling met neutral protamine Hagedorn (NPH) insuline werd vergeleken met een groep die glargine insuline ontving. Doseringen werden individueel bepaald op basis van een insuline: koolhydraat ratio en een correctieschaal. Patiënten werden gevolgd voor 12 weken (Grover, 2008).

 

Moran (2009) voerde een RCT uit met drie interventiearmen met in totaal 100 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 28 ± 9 jaar. 81 patiënten voltooiden de studie waarvan 61 met CFRD en 20 met glucose intolerantie, allen zonder nuchtere hyperglykemie. Patiënten werden geblindeerd voor de orale toedieningen, niet voor de insuline toediening. Insuline (0,5 eenheid insuline aspart/15 gram koolhydraat) (n=38), 2,0 mg orale repaglinide (n=32) en een orale placebo (n=30) werden met elkaar vergeleken. De dosering voor repaglinide werd voor vier patiënten verlaagd, ten opzichte van twee patiënten in de insulinegroep. Patiënten werden gevolgd voor 12 maanden (Moran, 2009).

 

In een cross-over RCT met drie interventiearmen van Moran (2001) werden 7 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 24 ± 5 jaar. Patiënten met CFRD zonder nuchtere hyperglykemie werden geïncludeerd Patiënten werden niet geblindeerd voor de volgorde van behandeling. Insuline (0,1 unit/kg), 1,0 mg orale repaglinide en geen medicatie werden met elkaar vergeleken. Patiënten werden gevolgd voor 1 tot 2 maanden (Moran, 2001).

 

Resultaten

Vier verschillende vergelijkingen (I, II, III, IV) zijn gerapporteerd in de systematische literatuurreview van Onady (2016) voor de uitkomstmaten; glykemische controle, longfunctie, voedingsstatus, hypoglykemie en kwaliteit van leven.

 

I. Insuline versus no medication

Glykemische controle (HbA1c)

Er waren geen significante verschillen in HbA1C levels tussen beide groepen na 12 maanden. De precieze data is niet gerapporteerd (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat HbA1C is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie, geen data gepresenteerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Longfunctie (FEV1% en FVC)

Er waren geen significante verschillen in de verandering in FEV1% en FVC na twaalf maanden tussen de insulinebehandeling en de placebobehandeling. Het gemiddeld verschil was voor FEV1% 1,20 (95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) -5,63 tot 8,03) en voor FVC 0,60 (95% BI -5,67 tot 6,87) in het voordeel van de insulinebehandeling (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat longfunctie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Voedingsstatus (BMI)

Er was geen significant verschil in de verandering in BMI na twaalf maanden tussen de insulinebehandeling en de placebobehandeling. Het gemiddeld verschil was 0,41 (95% BI -0,23 tot 1,05) in het voordeel van de insulinebehandeling (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voedingsstatus is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Hypoglykemie

Er was geen significant verschil in het voorkomen van hypoglykemie na 2 of 3 maanden tussen de insulinebehandeling en de placebobehandeling. Moran (2001) rapporteerde in 2/7 patiënten een milde hypoglykemie na insulinebehandeling en geen hypoglykemie na de placebobehandeling na twee maanden. Moran (2009) rapporteerde in 5/30 van de patiënten in de insulinegroep in de eerste drie maanden een hypoglykemie vergeleken met 0/25 in de placebogroep. Na drie maanden was er geen verschil tussen de groepen.

 

Relatieve risico’s (RR) werden gerapporteerd van RR 9,23 (95% BI 0,5 tot 159,1) (Moran, 2009) en RR 2,00 (95% BI 0,2 tot 17,3) (Moran, 2001), met een niet significante hogere kans op hypoglykemie in de insulinegroep, maar een zeer breed betrouwbaarheidsinterval. Moran (2009) geeft niet aan of de hypoglykemie voorvallen bij patiënten voorkwamen met CFRD of glucose intolerantie (Moran, 2001; Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat hypoglykemie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Kwaliteit van leven

Er waren geen verschillen in gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) tussen beide groepen over tijd (Moran, 2009; Moran, 2001). De precieze data is niet gerapporteerd.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie, geen data gepresenteerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

II. Orale repaglinide versus Placebo

Glykemische controle (HbA1c)

Er waren geen significante verschillen in HbA1C levels tussen beide groepen na 12 maanden. De precieze data is niet gerapporteerd (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat HbA1C is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie, geen data gepresenteerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

Longfunctie (FEV1% en FVC)

Er waren geen significante verschillen in de verandering in FEV1% en FVC na twaalf maanden tussen de repaglinide behandeling en de placebobehandeling. Het gemiddeld verschil was voor FEV1% 1,7 (95% BI -5,1 tot 8,5) in het voordeel van de repaglinide behandeling en voor FVC -1,0 in het voordeel van de placebobehandelng (95% BI -7,4 tot 5,4) (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat longfunctie (FEV1% en FVC) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; exclusie van patiënten met een nuchtere hyperglykemie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Voedingsstatus (BMI)

Er was geen significant verschil in de verandering in BMI na twaalf maanden tussen de repaglinide behandeling en de placebobehandeling. Het gemiddeld verschil was 0,17 (95% BI -0,47 tot 0,81), in het voordeel van de repaglinide behandeling (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voedingsstatus (BMI) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Hypoglykemie

Moran (2009) rapporteerde in 6/26 patiënten in de insulinegroep in de eerste drie maanden een milde hypoglykemie vergeleken met 0/25 in de placebogroep. Na drie maanden was er geen verschil tussen de groepen.

 

Een relatief risico van 12,52 (95% BI 0,74 tot 211,20) werd berekend met een niet significante hogere kans op hypoglykemie in de repaglinide groep, maar een zeer breed betrouwbaarheidsinterval. Moran (2009) geeft niet aan of de hypoglykemie voorvallen bij patiënten voorkwamen met CFRD of glucose intolerantie (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat hypoglykemie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; exclusie van patiënten met een nuchtere hyperglykemie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Kwaliteit van leven

Er waren geen verschillen in gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) tussen beide groepen over tijd (Moran, 2009). De precieze data is niet gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie, geen data gepresenteerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

III. Insuline versus orale repaglinide

Glykemische controle (HbA1c)

Er waren geen significante verschillen in de verandering in HbA1c na 12 en 24 maanden. Het gemiddeld verschil tussen de insuline en orale repaglinide behandeling was respectievelijk -0,09 (95% BI -0,53 tot 0.35) in het voordeel van de insuline behandeling en 0,40 (95% BI -0,08 tot 0,88) in het voordeel van de repaglinide behandeling (Ballman, 2014). Moran (2009) gaf ook aan dat er geen significant verschil was in de verandering van HbA1c na 12 maanden, er werden geen effect of spreidingsmaten gerapporteerd (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat glykemische controle (HbA1c) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie en verschil in optimale dosering tussen groepen) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Longfunctie (FEV1% en FVC)

Er was geen significant verschil in de verandering in FEV1% na twaalf maanden tussen de insuline en repaglinide behandeling. Het gepoolde gemiddeld verschil was -0,48 (95% CI -4,08 tot 3,12) in het voordeel van de insulinebehandeling, p=0,79, fixed model, I2=0% (zie figuur 1) (Ballman, 2014; Moran, 2009). In de studie van Ballman (2014) werd er een langere follow-up periode van 24 maanden aangehouden, hier werd ook geen significante verandering gevonden in FEV1%, het gemiddeld verschil was 0,00 (95% BI -3,85 tot 3,85).

 

Moran (2009) vond ook geen significant verschil tussen de groepen in verandering in FVC, met een gemiddeld verschil van -1,60 (95% CI -7,28 tot 4,08) in het voordeel van de insuline behandeling na 12 maanden.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat longfunctie (FEV1% en FVC) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie en verschil in optimale dosering tussen groepen) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Figuur 1 Forestplot voor longfunctie gemeten middels verandering in FEV1 (% voorspeld) na twaalf maanden, vergelijking tussen insuline en orale repaglinide verandering

F1

 

Voedingsstatus (BMI en BMI z-scores)

Er was geen significant verschil in de verandering in BMI na twaalf maanden tussen de insuline en repaglinide behandeling. Het gemiddeld verschil was 0,24 (95% BI -0,34 tot 0,82) (Moran, 2009). Ballman (2014) vond na 12 maanden een significant verschil in verandering in de BMI z-scores tussen de groepen met een gemiddeld verschil in BMI verandering van -0,27 (95% CI -0,45 tot -0,09) in het voordeel van de insuline behandeling, dit verschil was niet meer significant na 24 maanden, -0.21 (95% CI -0,45 tot -0,03).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voedingsstatus (BMI en BMI z-scores) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie en verschil in optimale dosering tussen groepen) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Hypoglykemie

Moran (2009) rapporteerde in 6/26 patiënten in de insulinegroep in de eerste drie maanden een milde hypoglykemie vergeleken met 5/25 in de placebogroep.

 

Een relatief risico van 1,38 (95% BI 0,48 tot 4,01) werd berekend met een niet significante hogere kans op hypoglykemie in de repaglinide groep. Moran geeft niet aan of de hypoglykemie voorvallen bij patiënten voorkwamen met CFRD of glucose intolerantie (Moran, 2009).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat hypoglykemie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Kwaliteit van leven

Er waren geen verschillen in gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) tussen beide groepen over tijd (Moran, 2009). De precieze data is niet gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van diabetische patiënten met een nuchtere hyperglykemie, geen data gepresenteerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

 

IV. NPH Insuline versus glargine

Glykemische controle (Glucose levels nuchter en twee uur post-prandiaal)

Grover (2008) berekende het gemiddelde verschil in glucose levels (mg/dl) nuchter en twee uur post-prandiaal na een follow-up periode van drie maanden. Er waren geen significante verschillen in de veranderingen van de glucoselevels voor beide momenten. Het gemiddeld verschil in nuchtere glucoselevels tussen de NPH insuline en glargine behandeling na drie maanden was respectievelijk 10,00 (-12,86 tot 32,86) in het voordeel van de glargine behandeling. Het gemiddeld verschil in 2 uur postprandiale glucoselevels tussen de NPH insuline en glargine behandeling was respectievelijk 8,00 (-10,07 tot 26,07) in het voordeel van de glargine behandeling (Grover, 2008).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat glykemische controle (glucose levels nuchter en twee uur post-prandiaal) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van patiënten met diabetische bloedsuikerwaardes en cross-over trial kon alleen als parallel trial worden geanalyseerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Voedingsstatus (gewicht)

Er was geen significant verschil in de verandering in gewicht in kilogrammen na drie maanden tussen de NPH insuline en glargine behandeling. Het gemiddeld verschil was -1,00 (95% BI -2,39 tot 0,39) in het voordeel van de glargine behandeling (Grover, 2008).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voedingsstatus (verschil in gewicht) is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van patiënten met diabetische bloedsuikerwaardes en cross-over trial kon alleen als parallel trial worden geanalyseerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

 

Hypoglykemie

Grover (2008) rapporteerde gemiddeld 5 ± 4.36 milde hypoglykemische events per patiënt in de NPH insulinegroep in de eerste drie maanden en 6 ± 4.36 in de glargine groep.

 

Een gemiddeld verschil van -1,00 (95% BI -3,77 tot 1,77) in het voordeel van NPH-insuline, dit verschil is niet significant.

 

Kwaliteit van leven

Er waren geen significante verschillen in gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) tussen beide groepen over tijd (Grover, 2008). De precieze data is niet gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; blindering, exclusie van patiënten met diabetische bloedsuikerwaardes en cross-over trial kon alleen als parallel trial worden geanalyseerd, geen data gepresenteerd) en het geringe aantal patiënten (imprecisie). Het niveau van de bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een behandeling met insuline of orale antidiabetische medicatie, vergeleken met een andere behandeling, bij een afwijkende screening van glucose metabolisme in patiënten met CF?

 

P (Patiënten): patiënten met CF en afwijkende screening van glucose metabolisme;

I (Interventie): behandeling met insuline of orale anti-diabetische medicatie;

C (Comparison): placebo, geen of andere behandeling;

O (Outcomes): growth; target height; lung function; HbA1c; weight; weight for height, BMI; glucose variability; microvascular complications; lung infection; deterioration lung function; lung function improvement; quality of life; anabolism; body composition; antibiotic need/use.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 27 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht naar Engelstalige systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), gecontroleerde klinische studie (CCT’s) en vergelijkend observationeel onderzoek gepubliceerd vanaf 1987 gericht op de (on)gunstige effecten van een behandeling met insuline bij een afwijkende glucose metabolisme in patiënten met. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 315 treffers op. Vergelijkend onderzoek over de (on)gunstige effecten van insuline vergeleken met een ander type behandeling in CF-patiënten werd geïncludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 31 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 30 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd.

 

Eén systematische literatuurreview is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Onady GM, Stolfi A. Insulin and oral agents for managing cystic fibrosis-related diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 18;4:CD004730.doi: 10.1002/14651858.CD004730.pub4.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Onady, 2016

 

 

 

SR and meta-analysis of RCTs

 

Literature search up to April 2016

 

A: Ballman, 2014

B: Grover, 2008

C: Moran, 2009

D: Moran, 2001

 

Study design:

A: parallel RCT

B: randomized cross-over trial (analysed as parallel trial)

C: parallel RCT (3 arms)

D: randomized cross-over trial (3 arms)

 

Setting and Country:

A: multicenter (n=36), Austria, France, Germany and Italy

B: single centre, USA

C: multicentre, USA, Canada, and UK

D: single centre, USA

 

Source of funding:

This systematic review was supported by the National Institute for Health Research, via Cochrane Infrastructure funding to the

Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group.

Inclusion criteria SR:

-RCTs

-Participants from all ages with CFRD

- Comparison of different insulin regimens and regimens

of oral diabetic medications or placebo

 

4 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean (sd) age

A: 73 patients, 22.2 (8.8) years

B: 20 patients, 34 (8) years.

C: 100 patients, 28 (9) years

D: 7 patients, 24 (5) years.

 

Diagnosis

A: CGRF confirmed with OGTT

B: CFRD with fasting hyperglycaemia only

C: CFRD and IGT without fasting hyperglycemia, confirmed by OGTT

D:

 

 

 

 

A: Beginning with 0.05 unit insulin/kg weight injections 3x daily (dose adjustments at 1 week intervals until optimized)

 

B: Bedtime Neutral Protamine Hagedorn insulin

Doses (short-term acting) were individually established based on an insulin:carbohydrate ratio and a correction scale.

 

C.1: 0.5 unit insulin aspart/15 g dietary carbohydrate 3x daily.

followed over 1 year.

C.2: 2.0 mg repaglinide orally 3x daily (17% had doses reduced due to hypoglycemia)

 

D.1: insulin (0.1 unit/kg) 10 minutes pre-meal

3 single-dose treatments

D.2: oral repaglinide (1 mg)

10 minutes pre-meal

3 single-dose treatments

A: Beginning with 0.5 mg repaglinide orally 3x daily (dose adjustments at 1 week intervals until optimized; maximum dose of 12 mg in total split into 3x 4 mg)

followed over 2 years.

 

B: Bedtime insulin glargine (long-term acting). Doses were individually established based on an insulin:carbohydrate ratio and a correction scale.

 

C.3: Placebo orally 3x daily.

followed over 1 year.

 

D.3: No medication

 

End-point of follow-up:

 

A: 24 months

B: 12 weeks

C: 12 months

D: 1-2 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: Unclear (ITT analysis reported)

B: 1 (timing and arm unknown)

C: Drop-out: 8 in insulin group, 6 in repaglinide group, 5 in placebo group

D: None

 

 

 

I. Insulin versus placebo

 

1b. Glycemic control (HbA1c)

Reporting is narratively.

C. A1C levels did not significantly change in this group over placebo or when compared to the repaglinide groups.

 

2a. Change in FEV1%

12 months

Mean difference (95% CI):

C. 1.20 (95% CI -5.63 to 8.03)

 

2b. Change in FVC

12 months

Mean difference (95% CI):

C. 0.60 (95% CI -5.67 to 6.87)

 

3. Change in BMI

12 months

Mean difference (95% CI):

C. 0.41 (95% CI -0.23 to 1.05)

 

4. Hypoglycemia

RR [95% CI]:

3 months

C: 9.23 (0.5 to 159.1)

1-2 motnhs

D: 2.00 (0.2 to 17.3)

Unclear whether this is in CFRD or IGT patients

 

5. HrQoL

Reporting is narratively.

For C. and D.

CFQOL scores did not differ between insulin or placebo groups at baseline or between these groups at the end of the treatment year.

 

II. Repaglinide versus placebo

 

1a. Glycemic control (HbA1c)

C. Reporting is narratively. HbA1c levels did not significantly change between groups.

 

2a. Change in FEV1%

12 months

Mean difference (95% CI):

C. 1.7 (95% CI -5.1 to 8.5)

 

2b. Change in FVC

12 months

Mean difference (95% CI):

C. -1.0 (95% CI -7.4 - 5.4)

 

3. Change in BMI

12 months

Mean difference (95% CI):

C. 0.17 (95% CI -0.47 to 0.81)

 

4. Hypoglycemia

3 months

RR [95% CI]:

C: 12.5 (0.7 to 211.2)

Unclear whether this is in CFRD or IGT patients

 

5. HrQoL

Reporting is narratively.

For C. CFQOL scores did not differ between groups at

the end of the treatment year.

 

III. Insulin versus oral repaglinide

 

1a. Glycemic control (post-prandial glucose)

Reporting is narratively.

C. Postprandial glucose did not differ significantly change between groups

 

1b. Glycemic control (HbA1c)

Mean difference (95% CI):

A. 12 months: -0.09 (95% CI -0.53 to 0.35)

 24 months: 0.40 (95% CI -0.08 to 0.88)

C. Postprandial glucose and HbA1c did not differ significantly change between groups

 

2a. Change in FEV1%

Mean difference (95% CI):

12 months

A. -1.00 (95% CI -5.45 to 3.45)

C. 0.50 (95% CI -5.60 to 6.60)

 

Pooled effect (random effects model): -0.48 (95% CI -4.08 to 3.12) favoring insulin, p=0.79

Heterogeneity (I2): 0.0%

 

Mean difference (95% CI):

24 months

A. 0.00 (95% CI -3.85 to 3.85)

 

2b. Pulmonary function,FVC

Mean difference (95% CI):

12 months

C. -1.60 (95% CI -7.28 to 4.08)

 

3a. Change in BMI

Mean difference (95% CI):

C. 0.24 (95% CI -0.34 to 0.82)

 

3b. Change in BMI z-score

Mean difference (95% CI):

12 months

A. -0.27 (95% CI -0.45 to -0.09)

24 months

A. -0.21 (95% CI -0.45 to -0.03)

 

4. Hypoglycemia

3 months

RR [95% CI]:

C: 1.38 (0.48 to 4.01)

 

5. HrQoL

Reporting is narratively.

C. CFQOL scores did not differ between groups at the end of treatment year.

 

IV. NPH insulin versus glargine

 

1a. Glycemic control; 2-h post-prandial glucose levels mg/dl

3 months

Mean difference (95% CI)

B. 8.00 (-10.07 to 26.07)

1c. Glycemic control; Fasting

glucose levels mg/dl

3 months

Mean difference (95% CI)

B. 10.00 (-12.86 to 32.86)

 

3a. Change in weight (kg)

3 months

Mean difference (95% CI):

B. -1.00 (95% CI -2.39 to 0.39)

 

3b. Fat mass by DEXA (kg)

3 months

Mean difference (95% CI):

B. -0.30 (95% CI -1.41 to 0.81)

 

3b. Lean mass by DEXA (kg)

3 months

Mean difference (95% CI):

B. -0.20 (95% CI -0.75 to 0.35)

 

4. Hypoglycemic events per patient

3 months

Mean difference [95% CI]:

B: -1.00 (-3.77 to 1.77)

 

5. HrQoL

Reporting is narratively.

B. No sign. Difference in Qol between groups

Brief description of author’s conclusion: This review has not found any significant conclusive evidence that long-acting insulins, short-acting insulins or oral hypoglycemic

agents have a distinct advantage over one another in controlling hyperglycemia or clinical outcomes associated with cystic fibrosisrelated

diabetes.

There is no demonstrated advantage yet established for using oral hypoglycemic agents over insulin, and further trials need to be

evaluated to establish whether there is clear benefit for using hypoglycemic agents. Agents that potentiate insulin action, especially

agents with additional anti-inflammatory potential should be further investigated to see if there may be a clinical advantage to adding

these medications to insulin as adjuvant therapy.

 

Remarks

Number of participants in Moran 2001 is very low (n=7)

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

 

I. Insulin versus placebo

1b. ZEER LAAG

1c. LAAG

2a. LAAG

2b. LAAG

3. LAAG

4. LAAG

5. ZEER LAAG

 

II. Repaglinide versus placebo

1a. LAAG

2a. LAAG

2b. LAAG

3. LAAG

4. LAAG

5. LAAG

 

III. Insulin versus repaglinide

1a. LAAG

1b. LAAG

2a. LAAG

2b. LAAG

3a. LAAG

3b. LAAG

4. LAAG

5. LAAG

 

IV. NPH insulin versus glargine

1a. LAAG

1b. LAAG

2a. LAAG

2b. LAAG

3a. LAAG

3b. LAAG

4. LAAG

5. LAAG

 

 

 

 


Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007; BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher, 2009; PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Onady, 2016

Yes

Yes

Yes

Yes

NA

Yes

NA, most outcomes could not be pooled

No

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined.
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched.
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons.
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported.
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs).
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table et cetera).
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (for example Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (for example funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (for example Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Exclusietabel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Yi (2016)

Vergelijkende groep bestaat uit patiënten zonder CF

Pu (2016)

Beschrijvende niet vergelijkende studie

Coriati (2016)

Studie naar de associatie tussen bloed glucose waarden en verschillende klinische uitkomsten.

Wooldridge (2015)

Studie naar de insuline secretie in patiënten met cystic fibrosis

Merjaneh (2015)

Vergelijkend onderzoek waarbij niet-CF patiënten als controlegroep worden gebruikt.

Hameed (2015)

Beschrijvende review

Wickens-Mitchell (2014)

Vergelijkend onderzoek naar de verschillen in protocollen tussen ziekenhuizen.

Scheuing (2014)

Vergelijkend onderzoek naar de variabiliteit van de glucosewaarden in patiënten met Cystic Fibrosis.

Rayas (2014)

Vergelijkend onderzoek naar het effect van algoritmen op de compliance aan CF-richtlijnen.

Middleton (2014)

Richtlijn

Leclerq (2014)

Vergelijkend onderzoek naar CGM profiel in patiënten met normale OGTT screening.

Ballmann (2014)

Onderdeel van systematische review Onady (2016)

Bellin (2013)

Beschrijvende niet vergelijkende studie

Minicucci (2012)

Letter to the editor

Hameed (2015)

Beschrijvende review

Rana (2011)

Vergelijkend onderzoek naar het verschil in incidentie en de bijbehorende demografische en klinische kenmerken tijdens diagnose.

Raman (2011)

Studie naar de risicofactoren gerelateerd aan hyperglycemia en diabetes mellitus.

Sterescu (2010)

Onderzoek naar de glucose homeostase in CF-patiënten

Moran (2010)

Richtlijn

Hameed (2010)

Vergelijkend onderzoek naar de associatie tussen bloedglucose waarden en gezondheidsuitkomsten

Frohnert (2010)

Studie naar de associatie tussen bloed glucose waarden en klinische status

Moran (2009)

Onderdeel van systematische review Onady (2016)

Hardin (2009)

Vergelijking data baseline en follow-up

Grover (2008)

Onderdeel van systematische review Onady (2016)

Elder (2007)

Studie naar de prevalentie van abnormaliteiten in glucose metabolisme onder CF-patiënten

Onady (2006)

Case studie

Mueller (2005)

Beschrijvende niet vergelijkende studie

Rosenecker (2001)

Studie naar de klinische paramaters van diabetes

Moran (2001)

Onderdeel van systematische review Onady (2016)

Finkelstein (1988)

Vergelijkende groep zijn patiënten zonder CF

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-10-2019

Laatst geautoriseerd : 07-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze kwaliteitsstandaard is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepalen de besturen van de NVALT, NVK en NCFS of de modules van deze kwaliteitsstandaard nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de kwaliteitsstandaard heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de kwaliteitsstandaard komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVALT, NVK en NCFS zijn regiehouders van deze Kwaliteitsstandaard en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de modules. De andere aan deze kwaliteitsstandaard deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de kwaliteitsstandaard delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Behandeling CFRD

NVK en NVALT

2020

2025

Eens in de vijf jaar

NVK en NVALT

Beschikbaarheid nieuwe middelen en literatuur

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
  • Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting
  • CF Netwerk Verpleegkundigen Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Landelijke Vereniging Medische Psychologie
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten

 

De ontwikkeling van de medisch inhoudelijke modules binnen deze Kwaliteitsstandaard werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De module over psychosociale zorg en de organisatie van zorg modules werden ondersteund vanuit de Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en gefinancierd vanuit ZonMW. De financierders hebben geen enkele invloed gehad op de inhoud van de kwaliteitsstandaard.

Doel en doelgroep

Doel

Het tot stand brengen van een evidence-based kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis, een combinatie van een zorgstandaard en een medisch specialistische richtlijn om patiënten met Cystic Fibrosis optimale afgestemde zorg te bieden.

 

Doelgroep

De doelgroep zijn alle patiënten met Cystic Fibrosis. De kwaliteitsstandaard behelst de gebieden van diagnostiek, behandeling en follow-up conform de diverse stadia van de aandoening en de verschillende leeftijdscategorieën.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de kwaliteitsstandaard is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CF en vertegenwoordigers van de NCFS.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze kwaliteitsstandaard.

 

Werkgroep

  • Drs. G.D. (George) Nossent, longarts, UMCG te Groningen, NVALT (voorzitter)
  • Dr. O.W. (Onno) Akkerman, longarts, UMCG te Groningen, NVALT
  • S. (Sigrid) Amstelveen-Bökkerink, diëtist, Radboud UMC te Nijmegen, NVD
  • Dr. H.G.M. (Bert) Arets, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. M. (Marleen) Bakker, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
  • Drs. J.M.W. (Annemarie) van den Berg, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
  • Dr. M.C. (Maaike) Berkhout, KNO arts, OLVG te Amsterdam, NVKNO
  • Dr. F.A.J.A. (Frank) Bodewes, kinderarts-MDL, UMCG te Groningen, NVK
  • A. (Annet) Bongen, maatschappelijk werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
  • J. (Jacqueline) Boekhoff, maatschappelijk werker, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, BPSW
  • Drs. L.H. (Hassan) el Bouzzaoui, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
  • D. (Dagmar) Brocke, maatschappelijker werker, UMC Utrecht te Utrecht, BPSW
  • Drs. E.J. Brokaar, poliklinisch apotheker, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVZA
  • Dr. I. (Inez) Bronsveld, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
  • Drs. A. (Agnes) Clement-de Boer, kinderarts (endocrinologie), Hagaziekenhuis te Den Haag, NVK
  • W. (Wytze) Doeleman, fysiotherapeut, UMC Utrecht te Utrecht, KNFG
  • Dr. M.M. (Menno) van der Eerden, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
  • Prof. Dr. C.K. (Kors) van der Ent, Kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. B.C.T. (Boudien) Flapper, kinderarts-sociale pediatrie, UMCG te Groningen, NVK
  • Dr. L. (Lianne) van der Giessen, kinderfysiotherapeut, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, KNGF
  • Drs. N. (Nanko) de Graaf, kinderradioloog, Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
  • Dr. V. (Vincent) Gulmans, Hoofd Onderzoek en Kwaliteit van zorg NCFS te Baarn, NCFS
  • Prof. dr. H.G.M. (Harry) Heijerman, longarts, UMC Utrecht te Utrecht, NVALT
  • Drs. D.M. (Danielle) Hendriks, kinderarts (MDL), Juliana Kinderziekenhuis te Den Haag, NVK
  • Dr. J.J.E. Hendriks, kinderlongarts, Zuyderland Medisch Centrum te Heerlen, NVK
  • Prof. dr. B. (Bart) van Hoek, MDL-arts, UMC te Leiden, NVMDL
  • Drs. R.A.S. (Rogier) Hoek, longarts, Erasmus MC te Rotterdam, NVALT
  • Dr. A. (Ageeth) Hofsteenge, kinderdiëtist, Amsterdam UMC, locatie VUMC en AMC, te Amsterdam, NVD
  • Drs. C. (Chantal) Hoge, MDL arts, Maastricht UMC+ te Maastricht, NVMDL
  • F.M. (Francis) Hollander, diëtist, UMC Utrecht, Utrecht, NVD
  • Prof. dr. R.H.J. (Roderick) Houwen, kinderarts MDL, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. J. (Jakko) van Ingen, arts microbioloog, Radboud UMC te Nijmegen, NVMM
  • Dr. H.M. (Hettie) Janssens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
  • Drs. A.J. (Arjan) Jansz, arts microbioloog, Stichting PAMM te Eindhoven, NVMM
  • H.J. (Hetty) van der Kamp, kinderarts-endocrinoloog, HMC Bronovo te Den Haag en Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • C. (Cora) de Kiviet, verpleegkundig specialist, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • A. (Annelies) Kok, verpleegkundig consulent, Erasmus MC te Rotterdam, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
  • Dr. B.G.P. (Bart) Koot, kinderarts (MDL), Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
  • M.A. (Marian) Kruijswijk, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • Dr. C.J. (Christof) Majoor, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
  • R. (Renske) van der Meer, longarts, Hagaziekenhuis te Den Haag, NVALT
  • Dr. P.J.F.M. (Peter) Merkus, kinderlongarts, Radboud MC te Nijmegen, NVK
  • Dr. D. (Dick) Mul, kinderarts (endocrinologie), Diabeter te Rotterdam, NVK
  • Drs. A.F. (Ad) Nagelkerke, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NVK
  • drs. J. (Jacquelien) Noordhoek, directeur patiëntenorganisatie NCFS te Baarn, NCFS
  • Marit van Oirschot-van de Ven, verpleegkundig specialist, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • Dr. M (Marianne) Nuijssink, kinderlongarts, Haga ziekenhuis te Den Haag, NVK
  • Dr. M.H.E. (Monique) Reijers, longarts, Radboudumc te Nijmegen, NVALT
  • Dr. S. (Sietze) Reitsma, KNO-arts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVKNO
  • Prof. dr. Y.B. (Yolanda) de Rijke, afdelingshoofd Klinische Chemie, Erasmus MC te Rotterdam, NVKC
  • Dr. B.L. (Bart) Rottier, kinderlongarts, UMCG te Groningen, NVK
  • R.A. (Revka) Schrijver, verpleegkundig consulent, Hagaziekenhuis te Den Haag, CF Netwerk verpleegkundigen Nederland
  • Drs. L. (Luciënne) Speleman, KNO arts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht, te Utrecht, NVKNO
  • Dr. S.W.J. (Suzanne) Terheggen-Lagro, kinderlongarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVK
  • Prof. dr. H.A.W.M (Harm) Tiddens, (kinder)longarts, Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK
  • H. (Hilda) Vale-Eeman, kinderverpleegkundige, Amsterdam UMC, locatie AMC te, Amsterdam, V&VN
  • Dr. H. (Hester) van der Vaart, longarts UMCG te Groningen, NVALT
  • Dr. H.W. (Harold) de Valk, internist-endocrinoloog UMCU te Utrecht, NIV
  • Dr. M. (Marieke) Verkleij, GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VGCT
  • Dr. E.J.M. (Els) Weersink, longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC te Amsterdam, NVALT
  • M. (Marion) Wessels, Verpleegkundige, UMC Utrecht te Utrecht, V&VN
  • Dr. B.J. (Barbara) Wijnberg-Williams, klinisch psycholoog, UMCG te Groningen en Isala Ziekenhuis te Zwolle, NIP
  • Dr. K.M. (Karin) de Winter- de Groot, kinderlongarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis en UMC Utrecht te Utrecht, NVK
  • Dr. P.J.G. (Petra) Zwijnenburg, klinisch geneticus, Amsterdam UMC, locatie VUMC te Amsterdam, VKGN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. F. (Floor) Willeboordse, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Ir. T. (Teus) van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A. (Anne) Speijer, coördinator kwaliteit van zorg, VSOP

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Drs. G.D. (George) Nossent (voorzitter)

Longarts UMCG

Bestuurslid NVALT

Geen

Geen actie

O. Akkerman

Longarts, fulltime, UMCG

Lid nascholingscommissie VvAwT; onbetaald

Lid visitatieteam TBC screening LRCB; onbetaald

Geen

Geen actie

S. Amstelveen-Bokkerink

Diëtist Radboudumc Dekkerswald

Geen

Geen

Geen actie

B. Arets

Kinderlongarts, UMC Utrecht

Academisch kinder(long)arts, deels Associate Professor Medisch Onderwijs Universiteit.

 

  • Geen betaalde nevenfuncties buiten UMCU
  • Onbetaald adviseur Vertex (CFTR modulerende medicatie bij CF)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

M. Bakker

Longarts, Erasmus MC Rotterdam

Geen

Deelname aan diverse studies Vertex (chloortransportmodulatoren)

Geen trekker van module CFTR modulatoren (wel meelezer).

 

Toelichting op onderzoek gesponsord door Vertex: Betrokken bij inclusie van patiënten en dataverzameling. Niet betrokken bij data-analyse, wel principal investigator, geen auteur.

T. van Barneveld

Directeur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten

 

Geen

Geen actie

A. van den Berg

Longarts Hagaziekenhuis Den Haag

Geen

Geen

Geen actie

M. Berkhout

KNO-arts in opleiding in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam.

Opleider: Prof. dr. F.G. Dikkers

Geen

Geen

Geen actie

F. Bodewes

Kinderarts-MDL

UMC Groningen

Geen

Geen

Geen actie

J. Boekhoff

medisch maatschappelijk werker Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

Geen actie

A. Bongen

Medisch maatschappelijk werker UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

H. Bouazzaoui

Longarts Hagaziekenhuis Den Haag

Geen

Geen

Geen actie

D. Brocke

Medisch maatschappelijk werk UMC Utrecht Divisie Hart en Longen

Geen

Geen

Geen actie

E. Brokaar

Poliklinisch apotheker in de Haga Apotheek, HagaZiekenhuis

Geen

  • Vergoeding voor een cursus over geneesmiddelinteracties aan personeel van Vertex Pharmaceuticals. (2016).

Gedeeltelijke vergoeding voor internationaal CF congres door Novartis (2012 en 2014)

Geen actie

I. Bronsveld

Pulmonoloog UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

A. Clement - Boers, de

Kinderarts, diabetes

HAGA/Julianaziekenhuis Den Haag

Voorzitter Stichting D-Support (ondersteuning voor gezinnen met diabetes) onbetaald

Geen

Geen actie

W. Doeleman

Fysiotherapeut UMC-Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

H. Eeman

Kinderverpleegkundig consulent CF

Werkgever: Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

M. Eerden

Longarts Erasmus MC

Geen

Geen

Geen actie

K. van der Ent

Kinderarts, hoogleraar kinderlongziekten UMC Utrecht

  • Initiator en coordinator CF Centrum Utrecht
  • Lid van European Respiratory Society
  • Lid van European Cystic Fibrosis Society
  • Lid van Medische Adviesraad Nederlandse CF Stichting
  • Voorzitter Nederlands CF Research Network
  • Lid van European Clinical Trial Network for Cystic Fibrosis
  • Voorzitter van adviescommissie Biobanking UMC Utrecht
  • Lid van big data bestuur UMC Utrecht
  • Voorzitter van CoreNetwork CF of European Reference Network of Excellence for rare lung diseases (ERN-LUNG)
  • Lid van stuurgroep Clinical Trial Office UMC Utrecht
  • Coordinator van European HIT-CF programma
  • Bestuurslid van Lung Alliance Netherlands (LAN)
  • Het betreft allen onbetaalde nevenfuncties.

Onderzoeksubsidies afgelopen vijf jaar:

  • Abbot: feeding requirements in CF
  • NWO: ABPA in CF
  • WKZ fonds: personalized medicine in CF
  • Zon-Mw Top subsidie: Cure for genetic disease
  • Nutricia: Training for allergy
  • Hit-CF programma NCFS: personalized medicine for CF
  • Vertex: iva/luma in A455E mutated patients with CF
  • CZ: TOPAZ study
  • Nutricia TKI Health Holland: SinFonia
  • Cergentis -TKI: missense mutations in CF
  • American CF Foundation: missense mutations in CF
  • NCFS HIT CF 2.0: personalised care for CF
  • European Commision: Rare mutations in CF
  • WKZ-fonds: long term outcomes in CF
  • TKI Health Holland: Eloxx in PCD

 

Instituut heeft betalingen ontvangen voor klinische studies en adviesraad bijeenkomsten van Gilead, Vertex, GSK, Nutrica, TEVA, ProQR, Galapagos en Proteastasis.

 

Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.

 

Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.

 

Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor er financiële belangen zijn.

B. Flapper

Kinderarts, sociale pediatrie

Geen

Geen

Geen actie

L. van der Giessen

0,8 Kinderfysiotherapeut Erasmus MC Sophia

0,1 Coordinator onderwijs Erasmus MC

0,1 docentbegeleiding Erasmus MC

B. Gastdocent Hogeschool Rotterdam Post HBO kinderfysio

B. Cursusleider NPI

B. Gastdocent Maas en Meer

(B=betaald)

Geen

Geen actie

V. Gulmans

Hoofd onderzoek en kwaliteit van zorg bij Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

Geen

Geen persoonlijke vergoedingen. De NCFS heeft corporate sponsorovereenkomsten met meerdere bedrijven (farmaceuten en hulpmiddelen). De overeenkomsten zijn aangemeld bij het transparantieregister. De totale sponsorinkomsten bedragen niet meer dan 10 % van de totale NCFS-begroting. De sponsors hebben geen invloed op de inhoud van NCFS-uitingen.

Geen actie

H. Heijerman

Longarts, hoofd afdeling longziekten UMC Utrecht.

  • Adviesraad Vertex, betaald, geen persoonlijke inkomsten, gaan naar UMC Utrecht
  • Adviesraad Chiesi, betaald, geen persoonlijke inkomsten, gaan naar UMC Utrecht
  • Adviesraad PureIMS, betaald, geen persoonlijke inkomsten, gaan naar UMC Utrecht
  • Voorzitter adviesraad zorg van de NCFS (Nederlandse CF Stichting)
  • Zie nevenfuncties
  • Principal investigator van verschillende studies bij CF i.s.m. Vertex en Abbvie.

Gemelde belangen en nevenfuncties zijn besproken met initiatief nemende verenigingen NVALT en NVK.

 

Deelname in werkgroep als meelezer bij alle modules op basis van expertise over CF.

 

Geen trekker van modules over CFTR modulatoren waarvoor advies is gegeven.

D. Hendriks

kinderarts-maagdarmleverziekten Juliana Kinderziekenhuis/Hagaziekenhuis Den Haag

Geen

Geen

Geen actie

H. Hendriks

kinderarts-longarts in Zuyderland MC en 0,1 fte gedetachteerd naar MUMC + voor CF zorg.

Geen

Geen

Geen actie

B. Hoek

gastroenteroloog en hepatoloog, LUMC Hoogleraar

Geen

Geen gesponsord onderzoek op het gebied van CF. Bij genoemde studies mogelijk auteur en:

Novartis: PI, inclusie patiënten

Zambon: PI, design studies, data analyse

Chiesi: design studie, patiënt inclusie, data analyse

Abbvie, Norgine, Astellas: patiënt inclusie

CLIF: patiënt inclusie

Perspectum: patiënt inclusie, design deel van studie

Organ Assist: PI, patiënt inclusie

Novartis - deelname aan internationale medicijnstudie bij auto-immuun hepatitis

Zambon-unrestricted grant voor onderzoek naar auto-immuun hepatitis en overlap syndromen

Chiesi - investigator-initiated studie naar farmacoklnetiek van Envarsus (tacrolimus) na levertransplantatie

Abbvie - studie naar langetermijn effect op leverfibrose na DAA behandeling van hepatitis C

Norgine - deelname aan rifaximin bij hepatische encefalopathie studie

CLIF consortium - deelname aan internationale studies naar accuut - op chronisch leverfalen

Perspectum - studies naar nieuew NRI technieken bij leverziekte en na levertransplantatie

Astellas - deelname aan immuunsuppressie studie na levertransplantatie

OrganAssist - deelname aan studie met machineperfusie voor levertransplantatie

Geen actie

R. Hoek

Longarts Erasmus MC

Centrum voor Longtransplantatie

Centrum voor Cystic Fibrosis en Recidiverende Luchtweginfecties

  • Lid werkgroep Infectieziekten

Nederlands Transplantatievereniging

  • Lid landelijk overleg Thoracale Transplantatie organen
  • Eurotransplant lid international Lung Alocation Review board

allen onbezoldigd

Geen

Geen actie

A. Hofsteenge

Dietist: CF-team (kindergeneeskunde) (Vumc en AMC)

Kindergeneeskunde (polikliniek) (VUmc)

Geen

Geen

Geen actie

C. van Hoge

Maag- darm- leverarts MUMC+

Geen

Geen

Geen actie

F. Hollander-Kraaijeveld

Diëtist UMC Utrecht

Geen

Geen

Geen actie

R. Houwen

Hoofd afdeling kinder-MDL UMCU/WKZ

De (poli)klinische zorg voor patienten met MDL problematiek, het geven van onderwijs alsmede het vooruitbrengen van de zorg en kennis op dit gebied, onder meer door (meewerken aan) publicaties. Tevens aansturen van de subafdeling kinder-MDL.

Deze taken worden verricht in een 100% dienstverband.

  • In samenwerking met de afdeling kinderlongziekten van het WKZ is er participatie in onderzoek mbt het gebruik van organoiden voor het verbeteren van de medicamenteuze behandeling van CF.

Geen actie

J. van Ingen

Arts-microbioloog, Radboudumc, Nijmegen

Geen

  • Betaald adviseur van Insmed en Janssen pharmaceuticals op het gebied van antibiotica die niet geregistreerd zijn voor gebruik bij infecties bij Cystic Fibrosis patiënten.

Mede-auteur van de internationale richtlijn voor diagnostiek en behandeling van niet-tuberculeuze mycobacterieën bij pantiënten met CF (Floto, 2016).

Geen actie

H. Janssens

Kinderlongarts, Erasmus MC/Sophia Kinderziekenhuis

Voorzitter CF-team Sophia

  • Deelname als centrum aan clinical trials van Vertex en Gilead.
  • Deelname als co-auteur bij studie gesponsord door GSK, geen financiële vergoeding hiervoor.
  • Deelname als onderzoeker aan investigator initiated study SHIP-CT, effecten van hypertoon zout bij jonge kinderen met CF, gefinancierd door CF-foundation.
  • Speakers fee van Vertex; komt op budget van Sophia Research BV

Co-promotor bij meerdere studies gefinancierd door unrestricted grant van Chiesi en Gilead.

Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa (Gilead, Chiesi), geen trekker.

 

 

Toelichting gesponsorde onderzoeken.

-Studies van Chiesi en Gilead waren met een unrestricted grant, financieen gerund door Sophia BV. De aard van de studies kon door het onderzoeksteam vrij ingevuld worden en gepubliceerd.

-Deelname centrum aan sponsor initiated studies van Vertex, en Gilead. Geen mede-auteur. Als voorzitter van CF-team verantwoordelijk voor uitvoer van de studie, en beoordeling adverse events en lab uitslagen van deelnemende patiënten.

A. Jansz

arts-microbioloog, St PAMM, streeklaboratorium voor de volksgezondheid Veldhoven

Coördinerend arts-microbioloog, RIVM/IDS, Bilthoven, een detachering van 20% auditor voor de RvA

Geen

Geen actie

H. van der Kamp

kinderarts-endocrinoloog (0,7 fte) werkzaam in het WKZ Utrecht en in het Bronovo ziekenhuis in Den Haag (0,15 fte).

Lid bestuur NVE (onbetaald)

Lid adviesgroep groeihormoon (onbetaald)

Lid adviesgroep neonatale screening AGS & CHT (onbetaald)

Geen

Geen actie

C. de Kiviet

Verpleegkundig Specialist Bij CF-centrum UMC Utrecht, locatie WKZ

Lid van Accreditatiecommissie Van de RSV (Register Verpleegkundig Specialismen) >Vacatievergoeding per bijeenkomst

-Beoordelaar scholing voor herregistratie Verpleegkundig Specialisten > Vergoeding per beoordeelde scholing

Geen

Geen actie

A. Kok

verpleegkundig consulent CF Erasmus MC-Sophia Rotterdam

Geen

Geen

Geen actie

B. Koot

kinderarts AMC Amsterdam

Bestuur sectie kinder MDL, NVK, onbetaald

Geen

Geen actie

M. Kruiswijk

verpleegkundig specialist afdeling Cystic Fibrosis

Geen

Geen

Geen actie

C. Majoor

Longarts, Amsterdam UMC, locatie AMC

 

Inclusie patiënten aan fase IIa, IIb, III en IV studies van Vertex en Galapagos

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

R. van der Meer

Longarts, aandachtsgebied Cystic Fibrose. Werkzaam in Hagaziekenhuis. Den Haag.

Geen

Geen

Geen actie

P. Merkus

Kinderarts-pulmonoloog, Radboudumc Amalia Kinderziekenhuis

  • lid wetenschappelijke adviescie Longfonds
  • lid Longalliantie Nederland
  • Voorzitter Sectie Kinderlongziekten van NVK
  • Lid beoordelingscie prijs voor de jonge onderzoeker NVK

Deelname Studies bij CF door farmaceutische bedrijven: Vertex, PTC (PI, betrokken bij inclusie, betrokken bij data-analyse)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

D. Mul

Kinderarts-endocrinoloog bij Diabeter

  • Gastaanstelling Erasmus MC, Rotterdam, Sofia kinderziekenhuis voor consultatie diabetes-zorg
  • Bestuur Bidon/landelijk registratie diabetes DPARD
  • Bestuur diabetes educ study group NL (DESG)
  • redactielid Ned. Tijdschrift Diabetologie.
  • Adviesraad medisch Novo Nordisk, betaling op declaratiebasis voor specifieke diensten.

Geen

Geen actie, trekker module diabetes (screening en behandeling)

 

Toelichting op deelname adviesraad medisch Novo Nordisk: conflicteert niet met trekkersrol van diabetes modules.

A. Nagelkerke

Kinderlongarts VU medisch centrum

Geen

  • Eenmalige deelname aan discussie Vertex over zinnigheid vroeg beginnen met correctors/potentiators) bij CF; hiervoor uurvergoeding.
  • November 2017 deelname, 24 uur van Groenendaal' (onderling bespreken moeilijke casuïstiek door CF artsen NL en Vlaanderen); sponsoring verblijf door firma Gilead.

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

 

J. Noordhoek

Directeur Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting

  • Toezichthouder Flevoziekenhuis
  • President Europese Federatie CF Organisaties
  • Geen persoonlijke vergoedingen. De NCFS heeft corporate sponsorovereenkomsten met meerdere bedrijven (farmaceuten en hulpmiddelen). De overeenkomsten zijn aangemeld bij het transparantieregister. De totale sponsorinkomsten bedragen niet meer dan 10 % van de totale NCFS-begroting. De sponsors hebben geen invloed op de inhoud van NCFS-uitingen.

Geen actie

M. Nuijsink

Kinderarts Juliana Kinderziekenhuis/ HAGA ziekenhuis

Geen

  • Deelname VOICE studie (Vertex)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

M. van Oirschot-van de Ven

Kinderverpleegkundig consulent CF, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

M. Reijers

Longarts, Radboud UMC, Nijmegen

  • Opleider
  • Auditor IWKV
  • Werkzaam in ziekenhuis dat participeert in geneesmiddelenonderzoek van Vertex, alleen betrokken bij inclusie patiënten.

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

 

S. Reitsma

KNO-arts AMC Amsterdam

Geen

Geen

Geen actie

Y de Rijke

Afdelingshoofd Klinische Chemie

Erasmus MC te Rotterdam

Geen

Geen

Geen actie

B. Rottier

UMC Groningen, kinderlongarts

Geen

Geen

Geen actie

R. Schrijver

Verpleegkundig consulent CF Hagaziekenhuis

Geen

Geen

Geen actie

A. Speijer

Coördinator kwaliteit van zorg

Lid advies - en expertcommissie AQUA van Zorginstituut Nederland.

  • Bestuurslid Stichting TSC (tubereuze sclerose complex).

Geen

Geen actie

L. Speleman

paediatrische KNO, UMC Utrecht Wilhelminakinderziekenhuis

  • Bestuurslid Ned. Vlaams kinder KNO gezelschap, onbetaald

Geen

Geen actie

S. Terheggen-Lagro

Kinderlongarts AMC

  • Lid Cost Action ILD (niet betaald)

Geen

Geen actie

H. Tiddens

Kinderlongarts, Erasmus MC, Sofia kinderziekenhuis

 

 

  • Professor of Paediatric Respiratory Medicine, Erasmus MC-Sophia Childrens's Hospital Pediatric
  • Visiting professor Ningxia University, Yinchuan, China
  • Founder and director of Lung Analysis Image analyses laboratory for lung diseases at Erasmus MC-Sophia Children's Hospital
  • Honorary member dept. of Radiology, Erasmus Medical Center
  • Roche (Industry syposium on treatment of CF)
  • Novartis (Lectures, advisory boards)
  • Grants from CFF
  • Grants from Vertex, Gilead, Chiesi
  • Patent Vectura licensed
  • Patent PRAGMA-CF scoring system
  • Research: iABC, Inhaled antibiotics for Cystic Fibrosis and bronchiectasis. ALPINE II, eradicatie Pseudomonas acquisitie met AZLI, sponsor Gilead
  • Samenwerking met Fluidda BV: modelleren geïnhaleerde antibiotica,Sophia Research BV gaat royalties krijgen uit deze samenwerking.

Geen actie, meelezer bij module over behandeling P.Aeruginosa geen trekker.

 

Toelichting gesponsorde onderzoeken.

iABC: Co-investigator, CT aquisitie, analyse van CTs, geen betrokkenheid bij inclusie van patiënten ALPINE II: betrokken bij inclusie van patiënten

H. van der Vaart

Longarts UMCG

Geen

Geen

Geen actie

H. de Valk

Internist-endocrinoloog, UMC Utrecht

  • Bestuurslid Stichting BIDON (Basisstructuur Innovatief Diabetes Onderzoek Nederland) onbetaald
  • Bestuurslid Dutch Pediatric and Adult Registration Diabetes (DPARD) onbetaald
  • Bestuurslid Diabeteskamer Nederlandse Internisten Vereniging; onbetaald

Geen

Geen actie

H. Verkade

Kinderarts MDL, UMCG Groningen

  • Hoogleraar MDL
  • Ad interim Consultant van Danone/Nutricia Research; Friesland Campina Dairy Foods; Ausnutria Hyproca BV; Albireo Pharma Inc. (betalingen aan University Medical Center Groningen)
  • Lid Wetenschappelijke Adviesraad 'Najjar Stichting' (patiëntenorganisatie)
  • Voorzitter, Commissie Hepatology, European Society Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

Geen

Geen actie

M. Verkleij

GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut, Amsterdam UMC locatie VUmc

Geen

Geen

Geen actie

E. Weersink

longarts, AMC Amsterdam

Geen

  • Fase II a+b - III+ IV studies met Vertex en Galapagos (inclusie van patiënten en data verzameling)

Geen actie

 

Toelichting: Niet direct betrokken bij module waarop de potentiële belangenverstrengeling van toepassing is.

M. Wessels-Bakker

Verpleegkundig Specialist Longtransplantatie, onderzoeker

Geen

Geen

Geen actie

B. Wijnberg-Williams

Klinisch psycholoog/medisch psycholoog, richting kinderen en jeugdigen, UMCG (0,4 fte) en Isala ziekenhuis (0,7fte)

  • Hoofddocent somatische stoornissen kinderen en jeugdigen bij opleidingsinstituut PPO, Postmaster PSY-Opleidingen (op declaratiebasis als ZZPer)
  • Voorzitter Examencommissie PPO (vacatiegelden)

Lid van Accreditatiecommissie Federatie van Gezondheidszorgpsychologen en Psychotherapeuten (FGzPt) (vacatiegelden)

Geen

Geen actie

F. Willeboordse

Adviseur Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten

Geen

Via werk partner aandelen bij moederbedrijf Johnson & Johnson.

Partner is werkzaam bij Janssen Vaccines BV.

Geen actie

K. Winter-de Groot

kinderarts-pulmonoloog WKZ/UMC Utrecht

  • Voorzitter ANHS-CF (adviesgroep nenoatale hielprikscreening voor CF) werkgroep van de NVK, onbetaald
  • Steunfractielid CU gemeente Culemborg, onbetaald

Geen

Geen actie

P. Zwijnenburg

kinderarts-klinisch geneticus VUMC afd. klinische genetica

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname aan de werkgroep van de patiëntenorganisatie NCFS en de VSOP voor zeldzame en genetische aandoeningen. De uitgangsvragen zijn getoetst via een online peiling onder patiënten en ouders. Voor sommige onderwerpen is het patiënten-panel van de NCFS geraadpleegd om input te verkrijgen over patiëntenvoorkeuren over een behandeling of screeningsmethode.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de kwaliteitsstandaarden de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de kwaliteitsstandaard in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

Deze medisch inhoudelijke modules in deze kwaliteitsstandaard is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Voor de modules over psychosociale zorg en de modules over organisatie van zorg is er volgens de AQUA methode gewerkt: GRADE. De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/handbook).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de stuurgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door VSOP, NCFS, NVK, NVALT, Patiëntenfederatie, Lareb, NVMDL, ZiN, ZN, NIP, NVKNO, VKGN, Vereniging innovatieve geneesmiddelen, NVKC, V&VN, NVMM, KNGF, NIV, NVvR, NVD, NVAB, NVZA via een invitational conference.

 

De concept uitgangsvragen zijn door de NCFS online voorgelegd aan mensen met CF en ouders van kinderen met CF. Vrijwel alle uitgangsvragen werden door tenminste 85% van de 68 respondenten als zinvol tot zeer zinvol ervaren. Bij twee vragen was dit percentage lager (56% respectievelijk 72%), veroorzaakt door het feit dat 25% van de respondenten bij deze vragen geen mening had.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de stuurgroep en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Voor deze kwaliteitsstandaard was de Europese Best Practice richtlijn van de ECFS (Castellani, 2018) een belangrijk uitgangspunt voor bijna alle modules.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de kwaliteitsstandaard is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn omdat er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Castellani C, Duff AJA, Bell SC, Heijerman HGM, Munck A, Ratjen F, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Barben J, Flume PA, Hodková P, Kashirskaya N, Kirszenbaum MN, Madge S, Oxley H, Plant B, Schwarzenberg SJ, Smyth AR, Taccetti G, Wagner TOF, Wolfe SP, Drevinek P. ECFS best practice guidelines: the 2018.

revision. J Cyst Fibros. 2018 Mar;17(2):153-178. doi: 10.1016/j.jcf.2018.02.006. Epub 2018 Mar 3. Review.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.