Uitgangsvraag

Bij welke patiënten ouder dan 70 jaar met een delier die kortdurend antipsychotica gebruiken is een ECG geïndiceerd ter controle van de QTc-tijd?

Aanbeveling

Aanbeveling 1

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Op basis van de systematische literatuuranalyse kan niet worden vastgesteld welke patiënt van 70 jaar of ouder baat heeft bij een ECG ter controle van de QTc-tijd bij het voorschrijven van een antipsychoticum voor de indicatie delier. De onderstaande aanbeveling is daarom gebaseerd op expert opinion en observationele onderzoeken.

 

Op basis van het beschreven observationele onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op TdP of acute hartdood bij het kortdurend gebruik van de daarin beschreven doseringen antipsychoticum. In verschillende observationele onderzoeken wordt een daling van de QTc-tijd gezien na toediening van een antipsychoticum bij patiënten met een op baseline verlengde QTc-tijd, of wordt een niet klinisch relevante stijging van de QTc-tijd gezien, ondanks de aanwezigheid van meerdere risicofactoren voor een verlengde QTc-tijd of een baseline QTc-tijd van >500 ms.

 

De werkgroep is daarom van mening dat er onvoldoende bewijs is voor het routinematig verrichten van een ECG vóór en na het voorschrijven van elk antipsychoticum voor de indicatie delier. Eveneens wegen de praktische bezwaren van het maken van een ECG bij de delirante patiënt, de methodologische problemen van het meten van de QTc-tijd en de grote groep patiënten bij wie dit dan zou moeten gebeuren niet op tegen de verwaarloosbare kans dat hiermee de zeer zeldzame complicatie TdP wordt voorkomen.

 

In de module toedieningsvorm en dosering werd reeds aangegeven bij welke dosering antipsychoticum de werkgroep het risico op TdP verwaarloosbaar acht. Zie hiervoor tabel 1 in module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’.

 

Aanbeveling 1

Verricht geen ECG ter controle de QTc-tijd bij het voorschrijven van een antipsychoticum voor de indicatie delier wanneer doseringen worden gebruikt die het risico op TdP niet relevant verhogen.

 

Zie tabel 1 in module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’ voor doseringen per antipsychoticum.

 

Aanbeveling 2

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

De onderstaande aanbeveling is gebaseerd op expert opinion. De werkgroep acht het aannemelijk dat het risico op TdP of acute hartdood groter wordt bij een hogere dosering antipsychoticum. Op basis van de huidige literatuur kan echter niet worden vastgesteld wanneer het risico op TdP licht, matig of sterk verhoogd is. Daarbij spelen zoals eerder genoemd ook andere risicofactoren een rol. Op dit moment kan daarom enkel worden gesproken van doseringen waarbij het risico op TdP mogelijk verhoogd is. Dit zijn doseringen die vallen buiten tabel 1 van module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica‘.

 

De werkgroep adviseert de overige risicofactoren voor QTc-verlenging te inventariseren wanneer een dosering wordt gebruikt die buiten tabel 1 van module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’ valt. Daarbij moet rekening gehouden worden met medicatie die de afbraak van het antipsychoticum vermindert en daarmee de kans op QTc-verlenging vergroot, bekende niet-medicamenteuze risicofactoren voor QTc-verlenging (hypokaliëmie, cardiale voorgeschiedenis (atriumfibrilleren, ischemische hartziekte, hartfalen, linkerventrikelhypertrofie, linkerventrikeldysfunctie, (doorgemaakt) myocardinfarct, aritmie, bradycardie, plotse hartdood in de familie), leeftijd >70 jaar, vrouwelijk geslacht, langzame metaboliseerders, factoren die de spiegel van de QTc-verlengende medicatie kunnen verhogen (zoals farmacokinetische interacties, infusiesnelheid of verminderde nierfunctie)) en QTc verlengende medicatie (www.crediblemeds.org). Zijn deze risicofactoren aanwezig en niet direct corrigeerbaar (bijvoorbeeld door staken van medicatie, correctie van elektrolytstoornissen), dan adviseert de werkgroep per patiënt een individuele inschatting van het risico op TdP te maken op basis van alle niet corrigeerbare risicofactoren en op basis daarvan te besluiten of men het antipsychoticum in deze dosering wil voorschrijven. Wordt hiertoe besloten, dan kan overwogen worden voorafgaand aan en na toediening van het antipsychoticum een ECG te maken. De werkgroep realiseert zich dat de keuze van de voorschrijver om wel of geen ECG te maken niet alleen afhangt van het individuele risico op TdP maar ook van andere factoren als haalbaarheid op dat moment en individuele behandeldoelen.

Uit praktische overwegingen is de werkgroep van mening dat het ECG overdag herhaald kan worden na het bereiken van de Cmax van het betreffende antipsychoticum en dat dit niet midden in de nacht hoeft te gebeuren. Zie tabel 1 voor een overzicht van het tijdstip (Tmax) waarop de Cmax bereikt wordt van de meest gebruikte antipsychotica.

 

Tabel 1 Tmax van antipsychotica (http://toxicologie.org/monografie/antipsychotica & KNMP Kennisbank: https://kennisbank.knmp.nl/article/Informatorium_Medicamentorum/G1126.html#G1127)

Antipsychoticum

Oraal

Intramusculair

Intraveneus

Risperidon

1-2 uur

n.v.t.

n.v.t.

Olanzapine

5-8 uur

15-45 min

n.v.t.

Haloperidol

2-6 uur

20 min

Direct

Quetiapine

1,5 uur (6u bij MGA)

n.v.t.

n.v.t.

Clozapine

1-4 uur

n.v.t.

n.v.t.

 

Bij dit alles neemt de werkgroep aan dat door de voorschrijver eerst niet-medicamenteuze behandeling van een delier is ingezet, een maximale dosering zoals vermeld in tabel 1 van de module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’ is overwogen en dat er absolute noodzaak wordt gezien tot ophoging van de dosering ondanks de beperkte effectiviteit van antipsychotica in de behandeling van een delier.

 

Aanbeveling 2

Inventariseer reeds bestaande risicofactoren voor QTc verlenging wanneer een dosering antipsychoticum wordt gegeven waarbij mogelijk wel sprake is van een toegevoegd risico op TdP. Dit zijn doseringen die hoger zijn dan vermeld in tabel 1 in module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’.

 

Behandel zo mogelijk corrigeerbare risicofactoren en maak een individuele inschatting van het risico op TdP op basis van alle niet corrigeerbare risicofactoren en beslis of je het antipsychoticum wil voorschrijven.

 

Overweeg bij het voorschrijven van een antipsychoticum in doseringen die buiten tabel 1 in module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’ vallen de QTc-tijd te controleren door middel van een ECG vóór toediening van het antipsychoticum.

 

Herhaal dan het ECG na het bereiken van de Tmax van het middel, doe dit bij voorkeur overdag. Zie tabel 1 voor de Tmax voor de reguliere antipsychotica.

 

Staak of verlaag het antipsychoticum bij het ontstaan van een QTc-tijd >500 ms of een toename van 60 ms ten opzichte van baseline.

Inleiding

Er is in Nederland geen consensus over de vraag bij welke 70-plusser met een delier vóór het starten van antipsychotica of tijdens het gebruik hiervan een QTc-tijd controle zou moeten plaatsvinden door middel van een ECG. Ook internationaal zijn er geen duidelijke aanbevelingen.

 

Men zou idealiter alleen een ECG willen verrichten bij patiënten met een meer dan verwaarloosbaar risico op Torsade de Pointes (TdP), bij wie geen andere medicatie gegeven kan worden dan het antipsychoticum met risico op QT-verlenging en het ECG willen verrichten op de momenten met het hoogste risico op een verlengde QT-tijd. Bij het bepalen van dit risico en het juiste moment van meten krijgt men echter te maken met een aantal onzekerheden: er is geen eenduidige definitie van een verlengde QT-tijd en bovendien kan de QT-tijd tot 100 ms variëren over de dag; de relatie tussen de mate van QT-verlenging en de kans op TdP is niet eenduidig; de impact van risicofactoren voor QT-verlenging (zoals leeftijd, geslacht, elektrolytstoornissen, cardiale voorgeschiedenis) op de individuele patiënt is onzeker (Yap, 2003; Vandael, 2017).

 

Deze onzekerheden zorgen voor een verschillende aanpak van dit probleem in de praktijk en waarschijnlijk voor zowel overdiagnostiek als het niet selecteren van de werkelijke risicopatiënten. Door het beter selecteren van de patiënten met het hoogste risico op TdP wordt enerzijds het onnodig verrichten van ECG’s en het onnodig afzien van potentieel QT-verlengende medicatie bij patiënten voorkomen en kan anderzijds acute hartdood en TdP voorkomen worden bij de hoog-risicopatiënten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Bij welke patiënten ouder dan 70 jaar met een delier die kortdurend antipsychotica gebruiken is een ECG geïndiceerd ter controle van de QTc-tijd?

 

PICO

P: patiënten ouder dan 70 jaar met een delier, niet zijnde een alcoholontrekkingsdelier, die kortdurend antipsychotica gebruiken;

I: ECG-controle;

C: geen ECG-controle;

O: Torsade de Pointes, acute hartdood, mortaliteit.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte Torsade de Pointes, acute cardiale dood en mortaliteit voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase (Elsevier) is op 6 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar artikelen over ECG-controles bij patiënten met een delier die kortdurend antipsychotica gebruiken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 353 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • primair vergelijkend onderzoek;
  • gepubliceerd na 1946 tot april 2018;
  • artikel full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands;
  • patiënten ouder dan 70 jaar met een delier;
  • patiënten werden kortdurend met een antipsychoticum behandeld;
  • patiënten ondergingen een ECG ter controle van QTc-tijd;
  • exclusie: IC-patiënten en patiënten met een pacemaker;
  • setting: tweede lijn of instelling voor langdurig verblijf.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 33 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 33 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 0 studies definitief geselecteerd. Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse.

Referenties

  1. Blom MT, Jansen S, de Jonghe A, van Munster BC, et al. In-Hospital Haloperidol Use and Perioperative Changes in QTc-Duration. J Nutr Health Aging. 2015 May;19(5):583-9.
  2. Blom MT, Bardai A, van Munster BC, Nieuwland M-I, et al.. (2011) Differential Changes in QTc Duration during In-Hospital Haloperidol Use. PLoS ONE 6(9): e23728.
  3. Bush SE, Hatton RC, Winterstein AG, Thomson MR, Woo GW. Effects of concomitant amiodarone and haloperidol on Q-Tc interval prolongation. Am J Health Syst Pharm. 2008 Dec 1;65(23):2232-6.
  4. Cole JB, Moore JC, Dolan BJ, O'Brien-Lambert A, et al. A Prospective Observational Study of Patients Receiving Intravenous and Intramuscular Olanzapine in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2017 Mar;69(3):327-336.e2.
  5. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, et al. American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Nursing; American College of Cardiology Foundation. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 2;55(9):934-47.
  6. Dube KM, DeGrado J, Hohlfelder B, Szumita PM. Evaluation of the Effects of Quetiapine on QTc Prolongation in Critically Ill Patients. J Pharm Pract. 2018 Jun;31(3):292-297.
  7. Palazzolo N, Kram B, Muzyk AJ, et al. Curr Drug Saf. Examination of QTc Values in Critically Ill Patients Diagnosed with Delirium and Prescribed Atypical Antipsychotics. 2017;12(1):32-38.
  8. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Nov 1;36(41):2793-2867.
  9. Yap YG, Camm AJ. Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov;89(11):1363-72.
  10. Vandael E, VandenBerk B, Vandenberghe J, et al. Risk factors for QTc-prolongation: systematic review of the evidence. Int J Clin Pharm. 2017 Feb;39(1):16-25.
  11. Vandael E, Vandenberk B, Vandenberghe J, Spriet I, Willems R, Foulon V. Risk management of QTc-prolongation in patients receiving haloperidol: an epidemiological study in a University hospital in Belgium. Int J Clin Pharm. 2016 Apr;38(2):310-20.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is geen studie gevonden die onderzocht heeft of het monitoren van de QTc-tijd door middel van ECG-controle (en handelen naar bevinden) TdP, acute hartdood of mortaliteit kan voorkómen. Observationeel onderzoek waarbij monitoring door middel van ECG plaatsvond, richt zich op QTc-verlenging als uitkomst en niet op acute hartdood of dood door andere oorzaken (onder andere Palazzolo, 2017; Dube, 2017; Cole, 2017; Vandael, 2016; Blom, 2015; Blom, 2011; Bush, 2008). Een aantal studies beschrijft de mate waarin QTc-verlenging optrad bij patiënten met een delier tijdens antipsychoticagebruik. Hieruit zou kunnen worden afgeleid of controle door middel van een ECG iets toevoegt.

 

Palazzolo (2017) beschrijft 118 patiënten met delier op de IC die minimaal twee doseringen quetiapine, risperidon, aripiprazol of olanzapine kregen (dosis en toedieningsvorm niet beschreven). 23 patiënten (19,5%) had een baseline ECG met een QTc-tijd >500 ms. 64 patiënten (54%) gebruikten minimaal één ander QTc-verlengend medicijn, 34 (24%) hadden een hypokaliëmie. Bij 42 (36%) was sprake van een cardiale voorgeschiedenis. Bij 72 patiënten (61%) trad een daling in QTc op, bij 45 (38%) een stijging; 1 patiënt bleef onveranderd. De mediane verandering in QTc was 12,5ms daling. TdP werd niet beschreven.

 

Dube (2017) beschrijft 103 patiënten met een delier op de IC die gemiddeld 94mg quetiapine kregen (toedieningsvorm niet beschreven). Patiënten met een baseline QTc >500ms werden geëxcludeerd. De mediane verandering in QTc was 20,5 ms stijging. Bij 14 patiënten (14%) trad een stijging van meer dan 60ms op, niet geassocieerd met de quetiapinedosering, de baseline QTc-tijd, een voorgeschiedenis van hartfalen of coronairziekten of de hoogte van het kalium. Er was wel een associatie met het gebruik van levofloxacine, fluconazol en isavuconazol. TdP kwam niet voor.

 

Vandael (2016) selecteerde patiënten retrospectief op basis van haloperidolvoorschrift, voorgeschreven voor de indicatie delier in 90%. 42 (19%) van de voorschriften waren intraveneus, 180 (81%) oraal of subcutaan. De maximale dosering haloperidol in 7 dagen was 135 mg, wat neerkomt op een dagdosering van ruim 19 mg. 60 patiënten (13 tot 14%) hadden myocardinfarct en/of hartfalen in de voorgeschiedenis. 42 (19%) van de patiënten had een hypokaliëmie, 73 (33%) van de patiënten gebruikten 1 of meer andere QTc-tijd verlengende medicijnen. 14 patiënten (6%) kregen haloperidol ondanks een QTc >500 ms op het baseline ECG. De dosering werd niet beschreven. Bij 54 patiënten (24%) werd een ECG gemaakt voor en na toediening van haloperidol, waarbij de gemiddelde stijging in QTc 1,7ms bedroeg. Bij geen van de patiënten trad TdP op en geen van de patiënten overleed door een cardiale oorzaak.

 

Blom (2015) beschrijft 89 patiënten met een heupfractuur van wie 39 haloperidol kregen (mediane dagelijkse dosering 1mg (IQR 0,8 tot 1,2), toedieningsvorm niet beschreven). Pre- en postoperatief werd een ECG gemaakt. Het aantal patiënten met cardiale voorgeschiedenis werd niet beschreven. Vijf patiënten (6%) gebruikten andere QTc-tijd-verlengende medicatie. Patiënten met een baseline QTc >500 ms werden geïncludeerd maar het aantal patiënten hiermee werd niet beschreven. Bij patiënten met een normaal baseline QTc trad gemiddeld 12ms stijging op in QTc; bij patiënten met een verlengd baseline QTc trad een gemiddeld 19ms daling in QTc. Wel of geen gebruik van haloperidol of de hoogte van het kalium was hiermee niet geassocieerd.

 

Blom (2011) verrichtte retrospectief onderzoek naar 97 patiënten die haloperidol voorgeschreven kregen en bij wie voor, tijdens en na haloperidolgebruik een ECG gemaakt werd. De gemiddelde dagdosering was 2,6 mg (range 0,5 tot 10 mg). 73 patiënten (75%) kregen dit oraal, 24 (25%) intraveneus. Patiënten met een baseline QTc >500ms werden geïncludeerd maar het aantal patiënten hiermee werd niet beschreven. Bij patiënten met een normaal baseline QTc trad gemiddeld 23 ms stijging op in QTc-tijdens haloperidolgebruik; bij patiënten met een verlengd baseline QTc daalde de QTc gemiddeld 46ms. Er kwam geen TdP voor. De hoogte van het kalium, een cardiale voorgeschiedenis of het gebruik van andere QTc verlengende medicatie was niet geassocieerd met een verlengde QTc-tijd.

 

Bush (2008) onderzocht 49 patiënten op de IC die zowel amiodaron als haloperidol kregen. De gemiddelde dagdosering haloperidol was 11 mg (range 1 tot 65 mg), voornamelijk intraveneus. Het grootste deel van de patiënten was op de IC opgenomen vanwege cardiale chirurgie. 12 patiënten (25%) hadden elektrolytstoornissen en 14 (28%) gebruikten nog minimaal 1 ander QTc-verlengend medicijn. Bij 16 (38%) van de giften was voor de gift haloperidol sprake van een QTc >500 ms. De gemiddelde toename in QTc-tijd na een gift haloperidol was 9,8 ms (95% BI 0,6 tot 19 ms). De QTc-tijd was gemiddeld hoger bij hogere dagdoseringen haloperidol. Er traden geen ventriculaire aritmieën op.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

De belasting van het maken van een ECG is voor de patiënt in het algemeen niet groot. Voor het maken van een betrouwbaar ECG moet de patiënt echter stilliggen. Bij sommige patiënten met onrust bij een delier zal het niet mogelijk zijn een betrouwbaar ECG te verkrijgen. Daarnaast is het onwenselijk om bij een patiënt met een delier de nachtrust te verstoren voor het maken van een ECG.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van het maken van een ECG zijn niet hoog. Echter, als er routinematig ECG’s gemaakt zouden worden voor en tijdens het gebruik van alle antipsychotica, zou het aantal benodigde ECG’s en daarmee de absolute kosten wel behoorlijk kunnen stijgen. De werkelijke kosten van een ECG zijn erg variabel en afhankelijk van lokale afspraken in een ziekenhuis.

 

Haalbaarheid en implementatie

Wanneer er routinematig ECG’s gemaakt zouden worden voor en tijdens het gebruik van antipsychotica, is voor te stellen dat extra ECG apparatuur en extra personeel voor het verrichten van het ECG nodig is of meer personeel geschoold zal moeten worden in het verrichten van ECG’s.

 

Wanneer geadviseerd wordt een ECG-controle te doen op het moment dat er een steady state van het antipsychoticum is bereikt, kan het zijn dat het delier en de noodzaak tot behandeling met antipsychoticum alweer achter de rug zijn. Wanneer geadviseerd wordt een ECG-controle te doen op de Tmax van het antipsychoticum, kan dit betekenen dat er midden in de nacht een ECG-controle moet plaatsvinden. Dit is zeer onwenselijk bij een delirante patiënt.

 

Zoals beschreven in de inleiding is er geen consensus over de methode van berekenen van de QTc-tijd. De waarde van een op één tijdstip gemeten QTc-tijd met het doel de kans op TdP te bepalen is onduidelijk. Voor een inschatting van het risico zullen in elk geval ook verschillende andere risicofactoren meegenomen moeten worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-10-2019

Laatst geautoriseerd : 01-10-2019

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

ECG-controle

NVKG

2019

2024

5 jaar

NVKG

Niet van toepassing

 

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NVKG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan geschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVKG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft gedurende het ontwikkelproces geen invloed op de inhoud van de richtlijn gehad.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is de ontwikkeling van vier richtlijnmodules waarin het risico op hartritmestoornissen (QTc-tijd verlenging en TdP) door antipsychotica gebruik bij ouderen wordt beschreven. Deze zijn in 2019 gereed om opgenomen te worden in de richtlijnendatabase.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, specialisten ouderengeneeskunde, psychiaters, (ziekenhuis)apothekers en alle anderen die intramurale ouderen in het kader van een delier kortdurend met antipsychotica behandelen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een delier die kortdurend behandeld worden met antipsychotica.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep:

  • Dr. A.C. Drenth-van Maanen, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, werkzaam in het UMCU, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (voorzitter)
  • Dr. M.A.E. van der Kaaij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam in het LUMC, Leiden, Nederlandse Internisten Vereniging
  • Dr. E.J.M. van Melick, klinisch geriater, werkzaam in het Reinier de Graaf, Delft, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Drs. C. Takens, klinisch geriater i.o. – klinisch farmacoloog i.o. werkzaam in Pro Persona De Riethorst, Ede, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Dr. P.E. Spies, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, werkzaam in Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn & Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

 

Klankbordgroep:

  • Dr. A.F.Y. Al Hadithy, ziekenhuisapotheker, werkzaam in Apotheek Parnassia Groep, Den Haag, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers
  • Dr. S.C. Yap, cardioloog, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A.A. Lamberts MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L. Niesink-Boerboom MSc., literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Ondernomen actie

Buddeke

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie

Drenth - van Maanen

Klinisch geriater UMC Utrecht

lid Wetenschappelijke Advies Raad (WAR) en Commissie Farmacotherapeutisch Kompas (CFK) van Zorg Instituut Nederland (betaald)
- gastdocent PAO Farmacie (betaald)
- lid congrescommissie Geriatriedagen (onbetaald)
- lid Special Interest Group (SIG) Farmacotherapie van de NVKG (onbetaald)
- lid kerngroep Expertisecentrum Pharmacotherapie bij ouderen (Ephor) (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

12-9-2017

Geen actie

Kaaij, van der

Internist Ouderengeneeskunde,

LUMC Leiden

Lid cie Wetenschap kerngroep Ouderengeneeskunde NIV (onbetaald)

geen

geen

Mede-aanvrager project “Long-term survivorship in European patients with Hodgkin’s lymphoma” van de Lymphoma Group van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), waarvoor Subsidie voor Klinisch Gerelateerd Onderzoek (KGO) van KWF kankerbestrijding.
(Geen vergoeding)

geen

geen

2-11-2017

Geen actie

Lamberts

Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Beleidsmedewerker Kwaliteit NVKG (0,2 FTE)

geen

geen

geen

geen

geen

2019

Geen actie

Melick, van

Klinisch geriater
Werkgever: Reinier de Graaf Gasthuis, Delft

lid Special Interest Group (SIG) Farmacotherapie van de NVKG (onbetaald)
- lid PROMS traject NVKG (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

9-11-2017

Geen actie

Spies

Klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn & Zutphen

lid Special Interest Group (SIG) Farmacotherapie van de NVKG (onbetaald)
-Co-auteur boek over dementie (royalty's)

-Redactie leerboek Inleiding in de gerontologie en geriatrie (royalty's)

geen

geen

geen

geen

geen

22-11-2017

Co-auteurschap en redactiewerk is niet op gebied van richtlijn. Geen conflicterend belang, geen actie.

Takens

1. Klinisch geriater i.o., Propersona De Riethorst Ede.
2. Klinisch farmacoloog i.o., Radboudumc Nijmegen.

geen

Niet van toepassing (de AIOS ontvangt geen vergoeding voor de bijdrage aan de richtlijn).

geen

Niet van toepassing (mijn klinisch farmacologisch onderzoek wordt niet gefinancierd en heeft geen relatie met de huidige richtlijn QTc-tijd bij antipsychotica gebruik).

geen

geen

23-2-2018

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de ‘Patiëntenfederatie Nederland te betrekken bij de knelpunteninventarisatie. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen tijdens een invitational conference bijeenkomst. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd op 25 april 2018 oriënterend gezocht naar literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Embase (Elsevier). Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.