Behandelstrategie bij een QTc-verlenging
Uitgangsvraag
Hoe te handelen wanneer een patiënt ouder dan 70 jaar met een delier QTc-verlenging heeft?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Er is gebrek aan bewijs over de veiligheid van het toevoegen van een laaggedoseerd antipsychoticum aan de al aanwezige risicofactoren voor TdP en acute hartdood wanneer de QTc >500 ms is. Omgekeerd is er ook geen bewijs voor de absolute onveiligheid in een dergelijke situatie. Dit betekent dat de noodzaak en verwachte effectiviteit van het starten van laaggedoseerd kortdurend antipsychoticumgebruik moeten worden afgewogen tegen de eventuele risico’s. Hierbij speelt mee dat het bewijs voor de effectiviteit van antipsychotica bij delierbehandeling beperkt is (Burry, 2018; Neufeld, 2016; Shen, 2018).
Dit overwegend meent de werkgroep dat bij een bekende QTc >500 ms (dan wel toename van >60 ms ten opzichte van baseline na starten van het antipsychoticum) het antipsychoticum niet zonder meer gegeven zou moeten worden. Dit is ook in overeenstemming met de op dit moment in Nederland vigerende cardiologische richtlijn van de ESC (Priori, 2015) en AHA/ACCF Scientific Statement over Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings (Drew, 2010). Zoals in de module ‘Risico op QTc-verlenging bij verschillende antipsychotica’ gesteld zijn er hierbij geen redenen om verschil te maken tussen de diverse typen antipsychotica. Wel kan, indien de patiënt is opgenomen op een bewaakte afdeling, eventueel iets meer ruimte worden genomen omdat zowel het optreden van QT-tijdverlenging als een eventuele TdP direct geconstateerd kunnen worden.
Aanbeveling 1
Overweeg af te zien van behandeling met een antipsychoticum voor een delier bij een bekende QTc >500 ms of een vastgestelde toename van de QTc met >60 ms ten opzichte van de uitgangswaarde voor start van het antipsychoticum.
Indien er toch voor gekozen wordt om te behandelen met een antipsychoticum, schrijf dan in overleg met patiënt/vertegenwoordiger een lage dosering (zie tabel 1 in de module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’) voor.
Aanbeveling 2
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Er zijn geen duidelijke argumenten om starten / continueren van een antipsychoticum te ontraden bij een QTc die wel verlengd is maar kleiner dan 500 ms of minder dan 60 ms is toegenomen. Wel lijkt het dan aan te raden om de medicatie te evalueren op combinaties met andere QTc-verlengende middelen en controle op andere risico-verhogende factoren zoals elektrolytstoornissen uit te voeren ter nadere diagnostiek naar andere oorzaken van verlengde QTc-tijd dan antipsychoticagebruik. Het onderzoek naar andere oorzaken van QTc-verlenging hoeft niet afgerond te zijn voor start van het antipsychoticum. Ook lijkt het dan verstandig het ECG te herhalen op het eerstvolgende haalbare moment na bereiken van de Cmax van het voorgeschreven middel, zoals uiteengezet in de module ‘ECG-controle’. Deze handelswijze is in overeenstemming met expert opinion voor langdurig antipsychoticumgebruik bij psychiatrische patiënten (Fanoe, 2014).
Aanbeveling 2
Zie niet af van starten en staak het antipsychoticum niet op basis van een QTc-tijd van < 500ms of een toename van minder dan 60ms. Start of continueer bij voorkeur met een dosering zoals vermeld in tabel 1 in de module ‘Toedieningsvorm en dosering antipsychotica’.
Overwegingen
De onderstaande overwegingen en aanbevelingen gelden voor het overgrote deel van de populatie waarop de uitgangsvraag betrekking heeft.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is geen vergelijkend onderzoek bekend naar de vraag of het veilig is om behandeling te starten of continueren bij een verlengd QTc gemeten voor start van dan wel ontstaan tijdens antipsychoticagebruik als symptomatische behandeling van een delier. Dit geldt zowel voor de harde uitkomstmaten plotse hartdood en TdP, als voor de surrogaat-uitkomstmaat QTc-tijd. Ook bij antipsychoticagebruik in andere patiëntengroepen en voor andere indicaties zijn ons dergelijke vergelijkende studies niet bekend. De huidige klinische praktijk wordt bepaald door adviezen op basis van expert opinion en algemene kennis over QT-tijd verlengende medicatie. Deze adviezen betreffen niet specifiek kortdurend antipsychoticagebruik of in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met een delier.
Uit enkele cohortonderzoeken bij patiënten met delier die behandeld worden met haloperidol of quetiapine blijkt geen verschil in QTc, ventriculaire aritmiëen of mortaliteit ongeacht de QTc bij start van therapie. Het onderzoek uit 2011 van Blom laat zien dat bij patiënten met borderline (mannen 430 tot 450 ms; vrouwen 450 tot 470 ms) of verlengde (mannen >450 ms; vrouwen >470 ms) QTc voor start van haloperidol (gemiddeld 2,6 (range 0,5 tot 10) mg/dag; 75% oraal en 25% intraveneus) in verband met een delier geen verdere verlenging van de QTc-duur optrad. Van de 17 patiënten met een borderline QTc-duur voor behandeling trad bij niemand verdere verlenging tot een waarde >450 ms (mannen) of >470 ms (vrouwen) op. Van de 23 patiënten met een verlengde QTc-duur voor start van haloperidol had tijdens haloperidol-gebruik slechts één patiënt een gevaarlijk verlengde QTc-duur (QTc >500 ms dan wel >50 ms toename ten opzichte van baseline). Er trad bij niemand TdP op.
In het onderzoek uit 2017 van Naksuk werden patiënten op een CCU met een delier niet medicamenteus behandeld, dan wel behandeld met haloperidol (N= 124, gemiddeld 5 mg/dag, range 1 tot 57,5 mg/dag), quetiapine (N=59, gemiddeld 25 mg/dag, range 4,2 tot 150 mg/dag) of beiden (N=61). Hierbij waren ook patiënten met een QTc >500 ms. Bij gebruik van antipsychotica was er geen verhoogde kans op ventriculaire aritmiëen of mortaliteit gedurende de ziekenhuisopname.
Een aanwijzing dat behandeling van patiënten met een verlengde QTc tot 550 ms veilig is komt uit een recente randomized controlled trial door Girard (2018). Dit onderzoek vergeleek bij patiënten met een delier op de Intensive Care haloperidol met ziprasidone en placebo. Opvallend is dat hier een afkapwaarde van 550 ms voor de QTc werd gehanteerd. Data over het aantal patiënten met een verlengde QTc tot 550 ms zijn niet bekend gemaakt, maar tijdens het onderzoek trad geen TdP op bij de 566 geïncludeerde patiënten, waaronder 192 patiënten die 5 tot 20 mg haloperidol intraveneus per dag kregen.
De nadelen en grenzen aan de interpretatie van deze studies zijn direct duidelijk: het betreft merendeels observationeel onderzoek en de aantallen patiënten in met name de Nederlandse studie van Blom (2011), maar wellicht ook in de andere twee studies, zijn te gering voor evaluatie van een zeldzame bijwerking. Er is dus weinig bewijs voor de veiligheid van starten of continueren van antipsychotica bij een bekende verlenging van de QTc. Dit komt ook doordat patiënten met een QTc >500 ms doorgaans uitgesloten zijn van deelname aan de uitgevoerde klinische studies. De huidige praktijk waarbij naar aanleiding van het mogelijk incidenteel optreden van een zeer ernstige bijwerking geadviseerd wordt om bij risicogroepen en het bestaan van een verlengde QTc-tijd niet zonder meer antipsychotica of andere potentieel QTc-verlengende medicatie voor te schrijven zorgt er voor dat het nu ook niet haalbaar lijkt deze kennislacune in een studiesetting op te vullen.
Het ligt voor de hand om aan te nemen dat, gezien het feit dat laaggedoseerd kortdurend antipsychoticumgebruik in principe niet geassocieerd is met het optreden van QTc-verlenging, de bijdrage aan het optreden van TdP of acute hartdood bovenop de al bestaande risicofactoren niet groot zal zijn. Aan de andere kant is ook het bewijs voor de effectiviteit van antipsychotica bij delierbehandeling beperkt en niet altijd overtuigend (Burry; Neufeld; Shen). Het gaat hier dus om de afweging tussen de mogelijke kans op een zeer zeldzame maar zeer ernstige bijwerking aan de ene kant en een veel toegepaste maar wellicht ook niet altijd effectieve behandeling aan de andere kant.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
In het algemeen zullen er geen grote waarden en voorkeuren vanuit patiëntzijde bestaan om de afweging als hier geschetst te sturen. In individuele gevallen kan de afweging tussen de kleine kans op een ernstige bijwerking en het niet goed medicamenteus kunnen behandelen van het delier uiteraard gestuurd worden door overleg met de patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger, maar op groepsniveau zal dit niet bijdragend zijn.
Kosten (middelenbeslag)
De afweging als bovenstaand zal geen noemenswaardige extra kosten met zich meebrengen.
Aanvaardbaarheid voor de overige relevante stakeholders
Er zijn voor dit aspect ook geen noemenswaardige bezwaren vanuit het veld, die van invloed zijn op de besluitvorming.
Haalbaarheid en implementatie
Implementatie van de bovenstaande opties vraagt geen extra middelen bovenop de reeds beschikbare middelen.
Onderbouwing
Achtergrond
Zoals in de voorgaande modules beschreven is, wordt er geen duidelijk oorzakelijk verband gevonden tussen het gebruik van lage doseringen antipsychotica voor behandeling van een delier en het optreden van QTc-verlenging dan wel TdP. Hieruit volgt echter niet of het veilig is om antipsychotica voor te schrijven voor behandeling van een delier indien er, om welke oorzaak dan ook, al een QTc-verlenging bestaat of is opgetreden. In die gevallen zullen er dus ook andere risicofactoren voor TdP en plotse hartdood bestaan. Bij veel patiënten zal, om wisselende redenen, bij opname in het ziekenhuis dan wel tijdens de opname een ECG gemaakt worden, waarbij een QTc-verlenging bij toeval aan het licht kan komen. Dan zullen enerzijds de noodzaak tot symptomatische delierbehandeling, tegen de achtergrond van het beperkte bewijs van de effectiviteit daarvan, en anderzijds de kleine kans op een zeer zeldzame maar zeer ernstige bijwerking tegen elkaar moeten worden afgewogen. Deze module poogt hier handreikingen voor te geven.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
Welke mogelijkheden bij (start van) symptomatische behandeling van een delier zijn er wanneer:
- Een patiënt vóór start van symptomatische delierbehandeling een verlengde QTc-tijd heeft?
- Een patiënt tijdens symptomatische behandeling van een delier met antipsychotica QTc-tijdverlenging ontwikkelt?
PICO
P: patiënten ouder dan 70 jaar met een delier niet zijnde een alcoholontrekkingsdelier, die een verlengde QTc hebben;
I: stoppen van behandeling, niet starten met antipsychotica;
C: kortdurend antipsychoticagebruik continueren, afzien van behandeling;
O: herstel, duur tot herstel of ernst van delier, bijwerkingen/ complicaties, opnameduur, QTc-tijd, Torsade de Pointes, acute cardiale dood, mortaliteit.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte QTc-tijd, Torsade de Pointes en optreden van acute cardiale dood voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. De werkgroep achtte mortaliteit een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Klinisch relevant verschil
De werkgroep definieerde een QTc-interval groter dan 500ms, of een toename van het QTc-interval met meer dan 60ms als een klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Elsevier) is op 18 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar het behandelbeleid bij patiënten met een QTc-tijd verlenging die worden behandeld voor een delier. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 435 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- primair vergelijkend onderzoek;
- gepubliceerd tussen 2000 en april 2018;
- artikel full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands;
- patiënten ouder dan 70 jaar met een delier;
- patiënten werden kortdurend met een antipsychoticum behandeld;
- beschrijving van ten minste één uitkomstmaat;
- exclusie: IC-patiënten en patiënten met een pacemaker;
- setting: tweede lijn of instelling voor langdurig verblijf.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 23 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 0 studies definitief geselecteerd.
Er zijn geen onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. Er is direct overgegaan tot het schrijven van de overwegingen.
Referenties
- Blom MT, Bardai A, van Munster BC, Nieuwland M, et al. Differential changes in QTc duration during in-hospital haloperidol use. PLoS One 2011;6:e23728.
- Burry L, Mehta S, Perreault MM, Luxenberg JS, et al. Antipsychotics for treatment of delirium in hospitalized non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev 2018;6:CD005594.
- Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, Gibler WB, et al. Prevention of Torsade de Pointes in Hospital Settings. A Scientific Statement From the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121:1047-60.
- Fanoe S, Kristensen D, Fink-Jensen A, Kjaerulf Jensen H et al. Risk of arrhythmia indusced by psychotropic medications: a proposal for clinical management. Eur Heart J 2014;35:1306-15.
- Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, et al. Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness. N Engl J Med 2018;379:2506-16.
- Naksuk N, Thongprayoon C, Park JY, Sharma S, et al. Editors choice-Clinical impact of delirium and antipsychotic therapy: 10-year experience from a referral coronary care unit. Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care 2017;6:560-8.
- Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN, Inouye SK, et al. Antipsychotic medication for prevention and treatment of delirium in hospitalized adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc 2016;64:705-14.
- Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, et al. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793-867.
- Ries R, Sayadipour A. Management of psychosis and agitation in medical-surgical patients who have or are at risk for prolonged QT interval. J Psych Pract 2014;20:338-44.
- Shen YZ, Peng K, Zhang J, Meng XW, et al. Effects of haloperidol on delirium in adult patients: a systematic review and meta-analysis. Med Princ Pract 2018;27:250-9.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Vandael, 2017 |
Voldeed niet aan PICO |
|
Vandael, 2016 |
Voldeed niet aan PICO |
|
Dube, 2017 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie, betrof ICU patiënten |
|
Blom, 2015 |
Voldeed niet aan PICO |
|
Suzuki, 2013 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie, betrof patiënten met schizofrenie |
|
Straus, 2004 |
Voldeed niet aan PICO, niet de juiste uitkomstmaten |
|
Breier, 2002 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie, betrof patiënten met schizofrenie |
|
Bilotta, 2014 |
Beschrijft langdurig gebruik antipsychotica |
|
Girardin, 2013 |
Beschrijft langdurig gebruik antipsychotica |
|
Fongemie, 2013 |
Voldeed niet aan PICO, gaat over implementatie |
|
Muzyk, 2012 |
Voldeed niet aan PICO, niet de juiste uitkomstmaten. |
|
Blom, 2011 |
Voldeed niet aan PICO, gaat over implementatie |
|
Lin, 2004 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie, betrof patiënten met schizofrenie |
|
Tisdale, 2001 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie, betrof ICU patiënten |
|
Naksuk, 2017 |
Voldeed niet aan PICO, niet de juiste vergelijking |
|
Wu, 2015 |
Niet de juiste patiëntenpopulatie |
|
Huang, 2014 |
Niet het juiste studiedesign |
|
Nielsen, 2011 |
Niet het juiste studiedesign |
|
Mukherji, 2011 |
Niet het juiste studiedesign |
|
Vieweg, 2009 |
Niet het juiste studiedesign & niet juiste PICO |
|
Ravina, 2007 |
Niet het juiste studiedesign |
|
Perrault, 2000 |
Niet het juiste studiedesign |
|
Douglas, 2000 |
Niet het juiste studiedesign |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-10-2019
Laatst geautoriseerd : 01-10-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Behandelstrategie bij een QTc-verlenging |
NVKG |
2019 |
2024 |
1x per 5 jaar |
NVKG |
Niet van toepassing |
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de NVKG of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan geschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De NVKG is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft gedurende het ontwikkelproces geen invloed op de inhoud van de richtlijn gehad.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van de richtlijn is de ontwikkeling van vier richtlijnmodules waarin het risico op hartritmestoornissen (QTc-tijd verlenging en TdP) door antipsychotica gebruik bij ouderen wordt beschreven. Deze zijn in 2019 gereed om opgenomen te worden in de richtlijnendatabase.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor klinisch geriaters, internisten ouderengeneeskunde, specialisten ouderengeneeskunde, psychiaters, (ziekenhuis)apothekers en alle anderen die intramurale ouderen in het kader van een delier kortdurend met antipsychotica behandelen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een delier die kortdurend behandeld worden met antipsychotica.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep:
- Dr. A.C. Drenth-van Maanen, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, werkzaam in het UMCU, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (voorzitter)
- Dr. M.A.E. van der Kaaij, internist ouderengeneeskunde, werkzaam in het LUMC, Leiden, Nederlandse Internisten Vereniging
- Dr. E.J.M. van Melick, klinisch geriater, werkzaam in het Reinier de Graaf, Delft, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Drs. C. Takens, klinisch geriater i.o. – klinisch farmacoloog i.o. werkzaam in Pro Persona De Riethorst, Ede, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
- Dr. P.E. Spies, klinisch geriater & klinisch farmacoloog, werkzaam in Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn & Zutphen, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Klankbordgroep:
- Dr. A.F.Y. Al Hadithy, ziekenhuisapotheker, werkzaam in Apotheek Parnassia Groep, Den Haag, Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers
- Dr. S.C. Yap, cardioloog, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Met ondersteuning van:
- Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- A.A. Lamberts MSc., adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- L. Niesink-Boerboom MSc., literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Ondernomen actie |
|
Buddeke |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2018 |
Geen actie |
|
Drenth - van Maanen |
Klinisch geriater UMC Utrecht |
lid Wetenschappelijke Advies Raad (WAR) en Commissie Farmacotherapeutisch Kompas (CFK) van Zorg Instituut Nederland (betaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
12-9-2017 |
Geen actie |
|
Kaaij, van der |
Internist Ouderengeneeskunde, LUMC Leiden |
Lid cie Wetenschap kerngroep Ouderengeneeskunde NIV (onbetaald) |
geen |
geen |
Mede-aanvrager project “Long-term survivorship in European patients with Hodgkin’s lymphoma” van de Lymphoma Group van de European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), waarvoor Subsidie voor Klinisch Gerelateerd Onderzoek (KGO) van KWF kankerbestrijding. |
geen |
geen |
2-11-2017 |
Geen actie |
|
Lamberts |
Adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten |
Beleidsmedewerker Kwaliteit NVKG (0,2 FTE) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
2019 |
Geen actie |
|
Melick, van |
Klinisch geriater |
lid Special Interest Group (SIG) Farmacotherapie van de NVKG (onbetaald) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
9-11-2017 |
Geen actie |
|
Spies |
Klinisch geriater, klinisch farmacoloog, Gelre ziekenhuizen Apeldoorn & Zutphen |
lid Special Interest Group (SIG) Farmacotherapie van de NVKG (onbetaald) -Redactie leerboek Inleiding in de gerontologie en geriatrie (royalty's) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
22-11-2017 |
Co-auteurschap en redactiewerk is niet op gebied van richtlijn. Geen conflicterend belang, geen actie. |
|
Takens |
1. Klinisch geriater i.o., Propersona De Riethorst Ede. |
geen |
Niet van toepassing (de AIOS ontvangt geen vergoeding voor de bijdrage aan de richtlijn). |
geen |
Niet van toepassing (mijn klinisch farmacologisch onderzoek wordt niet gefinancierd en heeft geen relatie met de huidige richtlijn QTc-tijd bij antipsychotica gebruik). |
geen |
geen |
23-2-2018 |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de ‘Patiëntenfederatie Nederland te betrekken bij de knelpunteninventarisatie. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende veldpartijen tijdens een invitational conference bijeenkomst. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd op 25 april 2018 oriënterend gezocht naar literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten (patiëntenperspectief; Embase (Elsevier). Medline (OVID)). Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.