Herpes simplex virus
Uitgangsvraag
1. Bij welke kinderen met koorts zonder focus is diagnostiek naar herpes simplex virus (HSV) geïndiceerd op de SEH?
2. Bij welke kinderen kun je empirische antivirale behandeling (HSV) achterwege laten als je aanvullende diagnostiek hebt gedaan?
Aanbeveling
Herpes neonatorum
Verricht bij ernstig zieke neonaten met een leeftijd van <30 dagen oud altijd een liquorpunctie met als doel een HSV infectie uit te sluiten. Neem additioneel EDTA bloed af voor HSV PCR, bij huidafwijkingen swabs van blaasjesvocht en neem swabs af van conjunctiva, orofarynx en rectum (ten minste 24-48 uur post-partum om directe contaminatie van moeder uit te sluiten). Start, na afname diagnostiek, zo spoedig mogelijk met empirische behandeling middels aciclovir intraveneus.
Herpes encephalitis
Overweeg de diagnose HSV-encefalitis bij:
- Kinderen jonger dan 2 maanden oud met huidblaasjes of slijmvlies laesies, instabiele temperatuur, convulsies of een CSF-pleocytose; indien er een negatief of onbekend gram-preparaat van de liquor is, en indien er een leukopenie, trombocytopenie of verhoogd alanine aminotransferase is.
- Kinderen jonger dan 3 maanden oud met koorts en prikkelbaarheid/meningeale prikkeling/bomberende fontanel OF verminderd bewustzijn OF focale convulsies/focale neurologische afwijkingen tenzij een evident bacterieel focus.
- Kinderen ouder dan 3 maanden oud met koorts en met een progressieve vermindering van het bewustzijn, bij focale convulsies of andere focale neurologische afwijkingen (tenzij een evident bacterieel focus, of een andere aanwijsbare oorzaak).
Herhaal de virale diagnostiek naar HSV 24-48 uur na de initiële afname als er sprake is van een persisterende klinische verdenking van HSV encefalitis. Er is een kleine kans dat bij een HSV encefalitis de initiële HSV 1/2-PCR op liquor negatief is.
Geef niet standaard aciclovir:
- Bij kinderen met eenvoudige convulsies bij koorts.
- Bij kinderen met convulsies zonder koorts, indien normale immuunstatus en leeftijd > 1 maand.
- Als er een duidelijk andere oorzaak voor de symptomen is (o.a. verstopte VP-drain, bekende epilepsie, een hoofdtrauma, of een intoxicatie).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In de literatuuranalyse werden twee studies opgenomen die prognostische factoren of een predictiemodel onderzochten voor HSV infectie bij neonaten die zich presenteren op de SEH met een klinische verdenking op een centraal zenuwsysteem infectie of herpes simplex virus infectie. Beide studies onderzochten verschillende prognostische factoren voor HSV infecties. In de studie van Caviness (2008) leken maternale koorts en ernstige ademnood geassocieerd met HSV infecties. Bij kinderen met vesiculaire rash werd hier de factor CSF pleiocystose aan toegevoegd.
In de studie van Cruz (2021) leken jongere leeftijd, langere duur van ziekte, seizure voor aankomst, er ziek uitzien, niet-vesiculaire rash, vesiculaire rash, trombocytopenia en CSF pleiocystose geassocieerd met HSV infecties. Cruz ontwikkelde een intern gevalideerde risico score, maar deze werd niet extern gevalideerd. Belangrijke beperking van beide studies is dat ze allebei een retrospectief case-controle design hadden en relatief weinig patiënten includeerden voor het aantal predictoren dat is onderzocht. Vanwege de beperkingen kwam de bewijskracht uit op zeer laag en kon geen conclusie worden getrokken over de waarde van een prognostisch model in het besluiten tot het al dan niet uitvoeren van diagnostiek voor HSV.
Beide studies geven geen eenduidig besluit omtrent de beste elementen van een prognostisch model die richting geven aan het wel of niet afnemen van HSV diagnostiek. Uit beide studies bleek een redelijke sensitiviteit voor de aanwezigheid van CSF pleiocytose (50%-64%) en ernstig ziek zijn. Tevens was er sprake van een redelijke sensitiviteit bij een postnatale expositie aan HSV en vesiculaire rash. Gezien de mortaliteit van 80% beschreven in Caviness (2008) bij gedissimineerde HSV ziekte is er altijd een indicatie om bij klinische tekenen van ernstige ziekte een liquorpunctie te verrichten en deze middels PCR te testen op aanwezigheid van o.a. HSV. Daar waar Cruz (2021) een HSV risico score heeft ontwikkeld om risico te verminderen geven zij zelf aan dat “our invasive HSV risk score recommends HSV testing and emperical treatment of most febrile infants < 28 days of age”. Tevens geven zij aan dat “inclusion of CSF pleiocytosis as a high-risk predictor supports the recommendation to emperically treat these infants for HSV while awaiting test results.”
Vanwege de inclusie van CSF pleiocytose in een eventueel prognostisch model is de eventuele complicatie/bijwerking van de diagnostische procedure te relateren aan het uitvoeren van de liquorpunctie. Ongeacht een hoge of lage waarschijnlijkheid van HSV ziekte, zal bij klinische presentatie van een kind met verdenking bacteriële meningitis danwel virale encefalitis een liquorpunctie plaatsvinden ter uitsluiting van een bacteriële infectie. Het additionele risico van wel of niet testen op HSV is daarbij voor de diagnostische procedure minimaal. Ter additionele overweging speelt mee dat beide studies een vermoedelijke bias rapporteren ten dele ook door de beperkt uitgevoerde diagnostiek. Een meer eenduidig beleid om, indien er een klinisch indicatie is om een liquorpunctie uit te voeren, moleculaire diagnostiek uit te voeren naar o.a. HSV (in deze patiëntgroep) zou tot meer hoognodige inzichten kunnen leiden omtrent verschillen in epidemiologie en klinische presentatie. Daarbij moet ook meegenomen worden dat door technologische ontwikkelingen in de moleculaire diagnostiek er meer gebruik zal worden gemaakt van multiplex testmethodes waarbij tegelijkertijd getest zal worden op meerdere waarschijnlijke verwekkers. Bij klinische verdenking en na initiëren van de moleculaire diagnostiek dient empirische behandeling met aciclovir intraveneus gestart te worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor het uitvoeren van virale diagnostiek bij kinderen met koorts zonder focus op de SEH is het wenselijk om de wensen van de patiënt in ogenschouw te nemen. Het doel van de diagnostische procedure is het aantonen danwel uitsluiten van een neonatale HSV infectie. Het meest belastende en ingrijpende gedeelte van de diagnostische procedure betreft de liquorpunctie zelf. Besteed daarom zeker aandacht aan reductie van angst, pijn en stress. Deze handeling zal gebruikt zal worden voor verschillende vormen van diagnostiek. Waaronder het bepalen van een eventuele pleiocytose, afname voor bacteriële kweek en virale diagnostiek. Gezien de hoge mortaliteit en klinische consequenties van neonatale HSV infecties lijkt er weinig sprake van een voorkeursgevoelige beslissing.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn op dit moment geen toepasselijke kosteneffectiviteitsstudies beschikbaar, dus er is op dit moment geen goede inschatting mogelijk over de kosteneffectiviteit. Bij een meer gestandaardiseerde uitvoering van virale diagnostiek in specifieke patiëntenpopulaties en klinische presentaties, zijn dergelijke onderzoeken in de toekomst mogelijk wel mogelijk.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De huidige procedures zullen qua aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie reeds onderzocht zijn bij de Nederlandse ziekenhuizen en laboratoria. De liquorpunctie danwel afnemen van swabs voor HSV diagnostiek is reeds een bekende diagnostische handeling. Er kan mogelijk sprake zijn ongelijke health equity omdat de mate van primaire en reactiverende HSV infecties binnen bepaalde etnische bevolkingsgroepen hoger is dan bij anderen. Dit kan potentieel een grotere barrière opleveren in het opzoeken van contact met verloskundige en/of kinderarts wat mogelijk weer tot een latere diagnosestelling leidt. Voor de huidige richtlijn is de verwachting dat er geen aanzienlijke wijzigingen in de praktijk zullen zijn. Voor deze huidige richtlijn is de vraag specifiek uitgewerkt voor diagnostiek naar HSV. Te verwachten valt dat er in de nabije toekomst als gevolg van de Europese verordening omtrent medische hulpmiddelen (IVDR) er meer multiplex testen geïmplementeerd en gebruikt zullen worden. De enkelvoudige test uit de oude richtlijn (bv. enkel PCR testen op HSV 1/2) zal in toenemende mate waarschijnlijk niet meer als zodanig aangeboden worden. De toegang tot de diagnostische procedures is daarmee in grote mate afhankelijk van de beschikbaarheid (en capaciteit) van de testmethodes bij een ziekenhuis en de implementatie ervan in de dagelijkse klinische praktijk.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Gezien de hoge mortaliteit en afwezigheid van prognostische modellen is het aanbevolen om bij ernstig zieke neonaten diagnostiek naar HSV uit te voeren en bij klinische verdenking laagdrempelig te starten met empirische therapie middels aciclovir.
Er zijn verschillende redenen waarom de werkgroep adviseert laagdrempelig te starten met empirische therapie bij ernstig zieke neonaten. Ten eerste kan anamnestisch een herpesinfectie niet betrouwbaar worden uitgesloten, want ook zonder bekend koortslip-contact kan er transmissie plaatsvinden door asymptomatische shedding. Ten tweede is het op basis van populatie-kenmerken niet mogelijk betrouwbaar onderscheid te maken tussen kinderen die wel en die niet een ernstige herpes-infectie hebben. Ten derde is de cost-of-error van het niet behandelen van een herpes-infectie zeer hoog, terwijl een empirische behandeling met aciclovir gedurende 1 tot 2 dagen (tot de herpes-diagnostiek bekend is) zeer weinig toxiciteitsrisico heeft.
Onderbouwing
Achtergrond
Herpes simplex virus 1 en 2 (HSV-1/HSV-2) kunnen een diversiteit aan ziektebeelden veroorzaken variërend van een asymptomatische infectie tot een ernstig fulminant beloop met fatale afloop. Vanwege de therapeutische en prognostische consequenties, moet er vooral bij (jonge) baby’s met koorts zonder focus aan worden gedacht. Een HSV infectie in de eerste 28 dagen van een pasgeborene wordt gedefinieerd als een herpes neonatorum (Keuning, 2018). Op basis van het aantonen (danwel uitsluiten) van een HSV infectie kan de duur en toedieningswijze van (val)aciclovir worden aangepast. Vroege detectie van HSV kan afhankelijk van het ziektebeeld vervolgschade verminderen en richting geven aan de meest geschikte behandeling. In veel gevallen kan ook bijkomende antibiotische therapie gestopt worden en de daarmee geassocieerde schade verminderen.
Conclusies
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the predictive value of a prognostic model in the decision whether or not to perform diagnostics for the diagnosis of HSV infection in children aged 0 to 3 months in the ED.
Source: Caviness, 2008; Cruz, 2021 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Caviness (2008) performed a retrospective case-control study in the United States to compare neonates with and without HSV infection admitted to an urban children’s hospital during a 14-year period. Neonates (aged < 29 days old) who underwent evaluation for HSV infection (PCR, HSV antigen detection by direct immunoflourescence assay, detection of HSV by viral culture, performed on any tissue or body fluid obtained pre- or postmortem PCR) by the Texas Children Hospital Diagnostic Virology Laboratory, were eligible for inclusion as cases. For the control group, 160 comparison neonates were selected yielding a 1:4 matched design. The sampling was restricted to comparing subjects who presented within 2 weeks of the case: 2 presented before the case and 2 presented after the case and no other characteristics were used to match subjects. Neonates were eligible to be comparison subjects if they were admitted for a nonsurgical reason, underwent HSV-related testing, and were not diagnosed as having HSV infection at discharge from the hospital. Multivariate logistic regression analyses were performed, with traditional features of HSV infection as identified from the literature or were associated with HSV infection in the univariate analysis. The analysis was stratified by the presence of vesicular rash upon admission
for the multivariate investigation of independent variables. The diagnostic sensitivity and specificity of clinical and laboratory variables were determined. A total of 40 subjects with neonatal HSV infection were included, from which 27.5% were infected with HSV type 1 and 72.5% were infected with HSV type 2. A total of 160 neonates without HSV infection were included in the control group. Age and sex of the included neonates was not reported.
Cruz (2021) performed a retrospective case-control study in the United States and Canada to identify independent predictors of and derive a risk score for invasive HSV infection. Children aged ≤ 60 days old who had a CSF bacterial culture obtained within 24 hours after ED arrival to indicate a clinical concern for CNS infection or a positive HSV specimen collected from any source, including non-CSF locations were eligible for inclusion. Infants with HSV detected by
polymerase chain reaction (PCR) or culture from any source were classified as cases. Each HSV case was matched with 9 controls from the same study site in 3 control groups: 1) infants presenting to the ED closest in time, either before or after to the case as seasonal controls; 2) infants closest in chronological age to the case (age controls); 3) randomly selected from the remaining eligible infants (random controls). Control infants who were untested or incompletely tested for HSV were assumed to be uninfected if HSV infection was not diagnosed during the hospital stay or through a repeat ED encounter within 7 days, on the basis of the short viral incubation period with expected progression to clinically evident disease in HSV-infected infants in the absence of treatment. An invasive HSV risk score was derived by assigning points to each independent predictor variable on the basis of the estimated effect size from the regression model. Sensitivity, specificity, positive and negative
likelihood ratios, and the area under the curve (AUC) were calculated for the risk score. The AUC of the risk score for predicting invasive HSV outcome was validated internally by
using bootstrap resampling. A total of 149 cases of HSV disease were included and 1340 controls were included in the analysis.
Results
Detection of neonatal HSV infection
Caviness (2008) reported separate multivariate models with and without laboratory results for CSF. In the multivariate model with CSF in those without vesicular rash, maternal fever (OR 28.9; 95% CI 1.3 to 631.1), severe respiratory distress (OR 2.7; 95% CI 1.0 to 641.6) and CSF pleocystosis (OR 19.9; 95% CI 1.9 to 208.6) were statistically significantly associated with HSV infection. In the multivariate model without CSF in those without vesicular rash, maternal fever (OR 19.9; 95% CI 2.9 to 135.4) and severe respiratory distress (OR 52.8; 95% CI 5.8 to 476.8) remained statistically significantly associated with HSV infection. Both models were adjusted for prematurity, delivery type and postgestational neonatal age. The performance of these models was not reported. The models were not internally or externally validated. However, the diagnostic accuracy of the separate factors or a combination of factors was reported (table 1). In those without vesicular rash maternal fever (specificity 95.2; 95% CI 88.3–98.7), respiratory distress requiring mechanical ventilation (specificity 97.6; 95% CI 91.7-99.7) were specific for HSV infection, but were not sensitive (respectively 42.9 and 47.6). In those with rash, postnatal HSV contact was specific (97.4; 95% CI 90.8-99.7) for HSV infection but not sensitive (21.1; 95% CI 6.1-45.6).
Table 1. Diagnostic Accuracy of Selected Clinical and Laboratory Features of Neonatal HSV
Infection Stratified by the Presence of Vesicular Rash at Admission
|
Neonatal Population |
Factors |
Sensitivity (95% CI) |
Specificity (95% CI) |
|
No vesicular rash |
Maternal fever |
42.9 (21.8–66.0) |
95.2 (88.3–98.7) |
|
|
Mechanical ventilation for respiratory distress |
47.6 (25.7–70.2) |
97.6 (91.7–99.7) |
|
|
CSF pleocytosis |
63.6 (30.8–89.1) |
82.8 (70.6 –91.4) |
|
|
Maternal fever and respiratory distress |
28.6 (11.3–52.2) |
100.0 (95.7–100.0)* |
|
|
Maternal fever and CSF pleocytosis |
9.1 (2.3– 41.3) |
100.0 (93.8–100.0)* |
|
Vesicular rash |
Postnatal HSV contact |
21.1 (6.1– 45.6) |
97.4 (90.8 –99.7) |
|
|
CSF pleocytosis |
50.0 (26.1–74.0) |
75.9 (62.4–86.5) |
|
|
Postnatal HSV contact and CSF pleocytosis |
5.6 (1.4 –27.3) |
98.1 (90.1–100.0) |
*One-sided, 95% confidence interval.
In the multivariate regression analysis of Cruz (2021), the following factors were statistically significantly associated with invasive HSV: age < 14 days (>28 days ref; OR 3.3; 95% CI 1.7-6.4), age 14-28 days (OR 2.9; 1.5-5.8), duration of illness >1 d (≤1 d ref; OR 2.2; 95% CI 1.4-3.5), seizure before arrival (OR 4.4; 95% CI 2.0-9.3), ill appearance (OR 3.2; 95% CI 1.7-5.9), nonvesicular rash (OR 2.3; 95% CI 1.2-4.6), vesicular rash (OR 74.6; 95% CI 31.3-177.6), thrombocytopenia (OR 2.8; 95% CI 1.1-6.9) and CSF pleocytosis (OR 2.6; 95% CI 1.2-5.4).
The developed risk score (table 2) had an AUC of 0.85 (95% CI 0.80-0.91) for invasive HSV infection in children aged younger than 60 days. The cut-point of ≥3 has a sensitivity of 95.6% (95% CI 84.9% to 99.5%), specificity of 40.1% (95% CI 36.8% to 43.6%), positive likelihood ratio of 1.60 (95% CI 1.47 to 1.70), and negative likelihood ratio of 0.11 (95% CI 0.028 to 0.43).
Table 2. Risk score developed by Cruz (2021) for invasive HSV
|
Factor |
Point(s) |
|
Age <14 d |
3 |
|
Age 14–28 d |
2 |
|
Seizure at home |
2 |
|
Ill appearance (Sick, toxic, shocky, altered or decreased mental status, fussy, inconsolable, meningismus, petechial rash, decreased perfusion, decreased pulses) |
2 |
|
Abnormal triage temperature (≥38.0°C or <36.4°C |
1 |
|
Vesicular rash |
4 |
|
Thrombocytopenia (platelets <150000/mm3) |
2 |
|
CSF pleocytosis (WBC count >15 cells/mm3 if ≤28 days; ≥10 cells/mm3 if >28 days |
2 |
|
Prematurity (before 37 weeks gestation) |
1 |
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure detection of HSV infection started as High (prognostic and diagnostic studies) and was downgraded by two levels because of study limitations (-1: risk of bias due to case-control design whereby case cohort differed from control cohort) and imprecision (-2: large number of prognostic factors included in the model and limited number of patients) to Very Low GRADE.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the positive predictive value of a prognostic model in the decision whether or not to perform diagnostics for the diagnosis of a serious, treatable herpes infection in young children with fever without a focus from 0 to 3 months in the emergency department?
P: Children (0-3 months) presenting to the emergency department with fever without a focus
I: Prognostic model for herpes infection
C: Absence of factors from prognostic model for herpes infection
O: Detection of HSV infection
No systematic review of the literature was performed for question 2. The systematic review of earlier modules was used.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered a higher detection of HSV infection as a critical outcome measure for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows: the a posteriori risk of HSV infection after (a) positive prognostic factor/ test.
The working group defined 10% change in a priori probability of HSV as a minimal clinically (patient) important difference.
Prognostic research: Study design and hierarchy
When reviewing literature, there is a hierarchy in quality of individual studies. Preferably, the effectiveness of a clinical decision model is evaluated in a clinical trial. Unfortunately, these studies are very rare. If not available, studies in which prediction models are developed and validated in other samples of the target population (external validation) are preferred as there is more confidence in the results of these studies compared to studies that are not externally validated. Most samples do not completely reflect the characteristics of the total population, resulting in deviated associations, possibly having consequences for conclusions. Studies validating prediction models internally (e.g. bootstrapping or cross validation) can be used to answer the first research question as well, but downgrading the level of evidence is obvious due to risk of bias and/or indirectness as it is not clear whether models perform sufficiently in target populations. The confidence in the results of unvalidated prediction models is very low. In general, this will lead to No or Very low GRADE. This is also applicable for association models. The risk factors identified from such models may be used to inform patients or parents about the estimation of risk of viral respiratory tract infections, but they are less suitable to be used in clinical decision making.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until September 7, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 110 hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic reviews of) observational studies on the value of diagnostics (PCR) based on a prognostic model for herpes simplex virus infection in children with fever 0 to 3 months old at the Emergency Department. Six studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). Two studies were included for the analysis of the literature.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Caviness, A. C., Demmler, G. J., & Selwyn, B. J. (2008). Clinical and laboratory features of neonatal herpes simplex virus infection: a case-control study. The Pediatric infectious disease journal, 27(5), 425-430.
- Cruz, A. T., Nigrovic, L. E., Xie, J., Mahajan, P., Thomson, J. E., Okada, P. J., ... & Freedman, S. B. (2021). Predictors of invasive herpes simplex virus infection in young infants. Pediatrics, 148(3).
- Keuning, M., Pajkrt, D. (2018). Neonatale herpessimplexvirusinfecties. Ned Tijdschr Med Microbiol, 26(2), 90-95.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Estimates of prognostic effect |
Comments |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Caviness, 2008 |
Type of study[1]: retrospective case-control study
Setting and country: emergency department of pediatric tertiary care center, US
Funding and conflicts of interest: funding not reported, conflicts of interest not reported |
Inclusion criteria: neonates <29 days of age at admission to TCH (from ED or transferred from another facility), between July 1, 1991 and December 31, 2005, who underwent evaluation for HSV infection by the TCH Diagnostic Virology Laboratory.
Inclusion criteria case HSV infection: if they had both 1) virologic confirmation of HSV infection, and 2) HSV infection confirmed in the review of their medical record.
Exclusion criteria: evaluated in the TCH ED but not admitted to TCH during the study period, were HSV positive at any laboratory other than TCH Diagnostic Virology Laboratory and not confirmed by TCH Diagnostic Virology Laboratory, or had evidence for intrauterine HSV infection (active scarred skin lesions, chorioretinitis, retinal dysplasia, hydrocephaly, microcephaly, and/or intracranial calcification).
N cases=40 N controls=160
Age and sex not reported. |
preterm and ≥20 /mm3 for term infants),
|
Duration or endpoint of follow-up: not reported
For how many participants were no complete outcome data available? 0
|
Multivariate analysis including CSF, in those without vesicular rash, OR (95% CI)
Multivariate analysis excluding CSF, in those without vesicular rash, OR (95% CI)
*One-sided, 95% confidence interval. |
Selection bias due to case-control design. Small sample size. Laboratory tests were not obtained on all case and/or comparison subjects. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Cruz, 2021 |
Type of study: retrospective case-control study
Setting and country: emergency department of 23 centers, US and Canada
Funding and conflicts of interest: no commercial funding, no conflicts of interests |
Inclusion criteria: infants ≤60 days of age who had a CSF bacterial culture obtained within 24 hours after ED arrival to indicate a clinical concern for CNS infection or a positive HSV specimen collected from any source, including non-CSF locations. Infants with HSV infection without CSF collected within 24 hours were included to capture infants deemed too unwell to have a lumbar puncture performed within 24 hours of arrival and those initially thought to not require a lumbar puncture.
Inclusion criteria cases: HSV detected by PCR or culture from any source.
Inclusion criteria control: 3 groups: 1) seasonal controls; infants presenting to the ED closest in time (either before or after) to the case. 2) age controls: infants closest in chronological age to the case. 3) random controls: randomly selected from the remaining eligible infants.
Exclusion criteria: not reported
N cases=149 N controls=1340
Age, >28 days old, N (%):
Sex not reported |
|
Duration or endpoint of follow-up: not reported
For how many participants were no complete outcome data available? 622 (42%)
|
Multivariate analysis, OR (95% CI)
AUC: 0.85 (95% CI 0.80-0.91)
Cutoff point ≥3 TP: 33/35 (94.3%) FP: 401/689 (58%) FN: 2/41 (4.9%) Sensitivity: 95.6% (95% CI 84.9-99.5) Specificity: 40.1% (95% CI 36.8-43.6) LR+: 1.60 (95% CI 1.47-1.70) LR-: 0.11 (95% CI 0.028-0.43) |
Complete data were absent for 42% of the population (44% of cases) |
[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
Table of quality assessment – prognostic factor (PF) studies
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Study participation1
Study sample represents the population of interest on key characteristics?
(high/moderate/low risk of selection bias) |
Study Attrition2
Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
(high/moderate/low risk of attrition bias) |
Prognostic factor measurement3
Was the PF of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF) |
Outcome measurement3
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome) |
Study confounding4
Important potential confounders are appropriately accounted for?
(high/moderate/low risk of bias due to confounding) |
Statistical Analysis and Reporting5
Statistical analysis appropriate for the design of the study?
(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis) |
|
Caviness, 2008 |
High (study key characteristics not described, separate case and control cohorts) |
Low |
Low |
Low |
Low |
Moderate (no validation) |
|
Cruz, 2021 |
High (study key characteristics not described, separate case and control cohorts) |
Moderate (large number of participants with incomplete data, reasons not described) |
Low |
Low |
Low |
Low |
1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.
2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.
3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.
4 Important confounders are listed (including treatments), method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment)
5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting.
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
McGuire, 2018 |
Wrong outcome: HSV testing |
|
Gaensbauer, 2014 |
Wrong study design: no multivariate analysis. Characteristics of patients with negative HSV PCR described. Testing not based on prognostic model/clinical decision rule for HSV |
|
Hui, 2012 |
Wrong study design: no primary research |
|
Shah, 2010 |
Wrong outcome: hospital length of stay. Multivariate analysis comparing length of stay for infants with and without CSF testing for herpes |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-03-2024
Laatst geautoriseerd : 13-03-2024
Geplande herbeoordeling : 13-03-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met koorts op de Spoedeisende Hulp.
Werkgroep
- Dr. R. (Rianne) Oostenbrink, kinderarts, werkzaam in het ErasmusMC te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. E.P. (Emmeline) Buddingh, kinderarts- infectioloog/immunoloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Drs. J. (Joël) Israëls, kinderarts/pulmonoloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.E. (Anna) Westra, algemeen kinderarts, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NVK
- Drs. E.P.M. (Erika) van Elzakker, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVMM
- Dr. M.R.A. (Matthijs) Welkers, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVMM, vanaf 25-04-2022
- Dr. C.R.B. (Christian) Ramakers, laboratoriumspecialist Klinische Chemie, werkzaam in het ErasmusMC te Rotterdam, NVKC
- Dr. G. (Jorgos) Alexandridis, spoedeisende hulp-arts, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVSHA
- Drs. K.M.A. (Karlijn) Meys, kinderradioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvR
- Dr. E (Eefje) de Bont, Huisarts, NHG
- I.J.M. (Ingrid) Vonk, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Maasstad ziekenhuis te Rotterdam, V&VN
Klankbordgroep
- R. (Rowy) Uitzinger, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, tot 01-06-2022
- E. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, vanaf 01-06-2022
- Dr. A. (Annelies) Riezebos-Brilman, arts-microbioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVMM, tot 25-04-2022
Met ondersteuning van:
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Miriam) van der Maten, MSc, junior medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Tabel 1: Samenstelling van de werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
* Voorzitter werkgroep Oostenbrink |
Kinderarts afd. algemene kindergeneeskunde Erasmusmc Rotterdam |
onbetaald: Member PEM-NL network |
Als wetenschapper betrokken bij de ontwikkeling en toepassing van de feverkidstool, predictie model voor kinderen met koorts, zonder financiele belangen.
|
Geen actie |
|
Buddingh |
Kinderarts infectioloog/ |
SWABID kinderen kerngroeplid (onbetaald) |
Principle investigator landelijke studie naar COVID-19 en MIS-C bij kinderen (COPP-studie, www.covidkids.nl)
|
Geen actie |
|
Israëls |
Kinderarts/pulmonoloog LUMC, Leiden |
APLS instructeur bij Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
|
Vonk |
Maasstad Ziekenhuis |
Columnist Magazine Kinderverpleegkunde (onbetaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Alexandridis |
AIOS SEH te Franciscus Gasthuis & Vlietland |
APLS instructeur bij Stichting SHK (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
|
Westra |
Algemeen Kinderarts Flevoziekenhuis / De Kinderkliniek Almere |
Lid NVK expertisegroep acute kindergeneeskunde, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Ramakers |
Laboratoriumspecialist klinische chemie |
ISO 15189 vakdeskundige klinische chemie, Raad van Accreditatie, betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
van Elzakker |
Tot mei 2021: Arts-microbioloog HagaZiekenhuis en Juliana Kinderziekenhuis Den Haag, aandachtsgebied infecties bij kinderen Mei 2021-heden: arts-microbioloog AUMC, aandachtsgebied bacteriologie, infecties bij kinderen. |
Tot mei 2021 Auditor Raad voor Accreditatie (vakdeskundige) (betaald). Docent cursus antibiotica bij kinderen (betaald).
|
Geen |
Geen actie |
|
de Bont |
Zelfstandig Huisarts 0.6 FTE |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Welkers |
Arts-microbioloog, AmsterdamUMC 0,5 FTE) en GGD streeklaboratorium Amsterdam (0,5 FTE). 100% in dienst bij AmsterdamUMC en 0,5FTE gedetacheerd naar GGD streeklaboratorium. |
|
|
|
|
Klankbordgroep |
||||
|
Riezebos-Brilman |
Arts-microbioloog met aandachtsgebied virologie UMCU |
Voorzitter Richtlijn behandeling influenza (NVMM) |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
geen |
Geen |
Geen actie |
|
Doganer |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis uit te nodigen voor de klankbordgroep en voor de knelpunteninventarisatie. Het verslag van de knelpunteninventarisatie is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Herpes simplex virus (HSV) |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met koorts op de Spoedeisende Hulp. Tevens was er mogelijkheid om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht van de binnengekomen reacties is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Prognostisch onderzoek: studiedesign en hiërarchie
Bij het beoordelen van literatuur is er een hiërarchie in de kwaliteit van individuele studies. Bij voorkeur wordt de effectiviteit van een klinisch beslismodel geëvalueerd in een klinische trial. Helaas zijn deze studies zeer zeldzaam. Indien niet beschikbaar, hebben studies waarin voorspellingsmodellen worden ontwikkeld en gevalideerd in andere samples van de doelpopulatie (externe validatie) de voorkeur aangezien er meer vertrouwen is in de resultaten van deze studies in vergelijking met studies die niet extern gevalideerd zijn. De meeste samples geven de karakteristieken van de totale populatie niet volledig weer, wat resulteert in afwijkende associaties, die mogelijk gevolgen hebben voor conclusies die getrokken worden. Studies die voorspellingsmodellen intern valideren (bijvoorbeeld door middel van bootstrapping of kruisvalidatie) kunnen ook worden gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden, maar het verlagen van het bewijsniveau ligt voor de hand vanwege het risico op bias en/of indirectheid, aangezien het niet duidelijk is of modellen voldoende presteren bij doelpopulaties. Het vertrouwen in de resultaten van niet-gevalideerde voorspellingsmodellen is erg laag. Over het algemeen leidt dit tot geen GRADE of Zeer lage GRADE. Dit geldt ook voor associatiemodellen. De risicofactoren die uit dergelijke modellen worden geïdentificeerd, kunnen worden gebruikt om patiënten of ouders te informeren over de inschatting van het risico op ernstige bacteriëmie, bacteriële meningitis of urineweginfectie, maar ze zijn minder geschikt om te gebruiken bij klinische besluitvorming.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.