Enterovirus en parechovirus
Uitgangsvraag
Bij welke kinderen met koorts van 0 tot 16 jaar oud is PCR diagnostiek naar enterovirus/ humaan parechovirus geïndiceerd tijdens een bezoek op de SEH?
Aanbeveling
Doe bij kinderen ≤3 maanden met koorts en verdenking sepsis/meningitis waarbij een LP en bloedafname wordt verricht ten minste diagnostiek naar EV/HPeV middels PCR op liquor, feces en EDTA plasma. Overweeg afname van een neus-keelwat.
Doe bij kinderen ≤3 maanden met koorts zonder een klinische verdenking op sepsis/meningitis, diagnostiek naar EV/HPeV middels PCR op feces en serum-plasma. Overweeg afname van een neus-keelwat.“
Overweeg bij kinderen met een diagnose Ev/HPeV sepsis en/of meningitis de antibiotica pas te stoppen als een bacteriële co-infectie in voldoende mate onwaarschijnlijk is op basis van de combinatie van klinisch beeld, bijpassende diagnostische uitslagen en lage infectieparameters.
Overweeg bij kinderen met koorts zonder tekenen van sepsis en/of meningitis en enkel een positieve Ev/HPEV in de feces en/of neus-keelwat, mede op basis van klinisch beloop, de antibiotica eerder te stoppen dan het moment waarop de bloed- en liquorkweken gericht op bacteriële verwekkers definitief negatief zijn.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Eén studie had als onderzoeksvraag om prognostische factoren te vinden voor een positieve PCR-test voor enterovirus in bloed, feces danwel liquor, waarbij statistisch gecorrigeerd werd voor overige factoren. Doordat een positieve enterovirus-PCR van het liquor ook is meegenomen in deze studie, is deze studie afgewaardeerd door een hoog risico op bias door vertekening. Het is daardoor niet mogelijk om een duidelijke uitspraak te doen over risicofactoren die voorspellend zijn voor een positieve PCR voor enterovirus, en voldoende klinisch betrouwbaar zijn. Enkele studies hebben ongecorrigeerde relaties tussen voorspellende factoren en een positieve PCR gerapporteerd. Een aantal factoren lijkt overeen te komen, maar door de kleine studiepopulaties zijn daarvan de betrouwbaarheidsintervallen te groot om een uitspraak te doen met grote zekerheid. Daarnaast heeft de studieselectie in de verschillende studies op verschillende manieren plaatsgevonden, waarbij in één van de studies bij alle kinderen met koorts een PCR voor enterovirus en humaan parechovirus in liquor is gedaan (Sharp, 2013), en in andere studies een indicatie moest zijn voor een infectie (Lv, 2016 en Felsenstein, 2014). Ook is de PCR bij de verschillende studies op verschillende samples gedaan: Lv (2016) testte CSF en feces, terwijl Sharp (2013) en Felsenstein (2014) alleen CSF testten. Ook in de studie van Martinez Planas (2012) was 34/64 (53%) enkel enterovirus PCR positief op bloed.
Vier studies hebben het risico op een bacteriële co-infectie bij een enterovirusinfectie gerapporteerd. Dit risico was in alle studies in dezelfde orde van grootte. Twee studies hebben ook het risico op een bacteriële infectie gerapporteerd bij de populatie van kinderen met koorts die geen positieve enterovirus-PCR hebben. Dit risico lag aanzienlijk hoger dan het risico op co-infectie, maar dit is te verklaren door de vertekening die ontstaat door de selectie van de patiëntgroep met koorts. Binnen deze patiëntgroep is het waarschijnlijk dat als er één mogelijke oorzaak van de symptomen niet aanwezig is, het waarschijnlijker is dat een andere mogelijke oorzaak de symptomen verklaart.
De bewijskracht voor alle uitkomsten is zeer laag te noemen, voornamelijk vanwege de zwakke methodologie met onder andere het meenemen van uitkomstmaten als voorspellende factor, of als correctiefactor in multivariabel gecorrigeerde resultaten. Er ligt een kennislacune bij een voorspelmodel voor een enterovirus- of humaan parechovirusinfectie.
In de literatuur wordt met name de rol van PCR op liquor beschreven en nauwelijks op feces, wat door niet-invasieve handelingen te verkrijgen is (Kupila, 2005). In neonaten is specifiek voor parechovirussen een hogere sensitiviteit beschreven voor PCR op EDTA plasma versus PCR op CSF (May, 2020). Op basis hiervan kan geen predictiemodel worden gemaakt waarmee kan worden vastgesteld dat diagnostiek naar EV en HPeV op liquor moet worden uitgevoerd bij kinderen met koorts zonder focus die zich presenteren op een SEH en een LP om deze reden noodzakelijk is. Er zijn wel aanwijzingen dat bij kinderen <2 jaar er een toegevoegde waarde is om naast liquor en feces ook een enterovirus PCR op bloed te testen (Lafolie, 2018). Bij kinderen >2 jaar was daar geen toegevoegde waarde gezien.
Over het percentage bacteriële co-infecties bij een vastgestelde EV of HPeV infectie kan geen uitspraak worden gedaan. Dit percentage is lager dan dat van een bacteriële infectie bij kinderen zonder aangetoonde virale infectie maar de bewijslast is zeer laag. De belangrijkste conclusie die daaruit getrokken kan worden is dat dit percentage niet nul is en een vastgestelde EV of HPeV infectie een bacteriële co-infectie niet uitsluit.
Er is een kennislacune met betrekking tot een prognostisch model wanneer invasieve diagnostiek naar EV en HPeV moet worden verricht. Bij kinderen waarbij een LP gedaan wordt om een bacteriële infectie aan te tonen zal een PCR op de liquor om een virale infectie aan te tonen (of uit te sluiten) laagdrempelig worden uitgevoerd. Bij kinderen waarbij deze indicatie er niet is bestaat het risico dat bij het achterwege laten van een LP voor virale diagnostiek de diagnose EV of HPeV infectie gemist wordt. Gezien het feit dat een virale infectie een bacteriële co-infectie niet uitsluit zal in de praktijk antibiotica veelal pas gestopt worden bij definitief negatieve bloed- en liquorkweken, ook bij een aangetoonde virale verwekker. Echter, op basis van een sterk verbeterd klinisch beeld kan overwogen worden om de antibiotica te stoppen voor het bekend worden van de definitieve kweekuitslagen. vanwege het minder vaak voorkomen van bacteriële co-infecties.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het doen van invasieve diagnostiek zoals bloedafname en LP zal altijd besproken moeten worden met de patiënt en/of zijn of haar verzorgers. Bij het vermoeden op een meningitis of sepsis waarbij het onderscheid niet goed te maken is tussen een bacteriële of virale verwekker zal de indicatie voor invasieve diagnostiek in de meeste gevallen niet apart beoordeeld kunnen worden. Het moet benadrukt worden dat het kunnen vaststellen van een bacteriële danwel virale verwekker om gerichte antibiotische danwel antivirale therapie te kunnen geven de belangrijkste reden is voor het doen van deze diagnostiek. Complicaties van deze vorm van diagnostiek zijn gering en de voordelen veel groter dan de potentiele nadelen. Het vaststellen van een virale infectie zal vaak de beslissing om antibiotica te stoppen slechts beperkt beïnvloeden, omdat dit vaak berust op een klinische inschatting in combinatie met de resultaten van verschillende diagnostische testen, waaronder CRP en/of procalcitonine bij presentatie en negatieve liquor- en/of bloedkweken 48 uur na afname. Echter, kan het aantonen van een virale verwekker (en het stellen van de bijbehorende diagnose) wel duidelijkheid geven over de aard van ziekte, prognose en mogelijkheid tot geruststelling. Tevens kan het bijdragen aan kennis over de epidemiologie en klinische uitingsvormen van de betreffende infectie. Daarmee kan ook onnodig verder onderzoek tegengegaan worden.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn op dit moment geen toepasselijke kosteneffectiviteitsstudies beschikbaar, dus er is op dit moment geen goede inschatting mogelijk over de kosteneffectiviteit. Bij een meer gestandaardiseerde uitvoering van de virale diagnostiek in specifieke patiëntenpopulaties en klinische presentaties, zijn dergelijke onderzoeken in de toekomst misschien wel mogelijk. Hierbij zou ook gekeken kunnen worden naar de impact van snelle diagnostiek naar enterovirussen (cq. uren in plaats van dagen) op het wel of niet starten van empirische antibiotische therapie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het testen op virale verwekkers is technisch haalbaar en aanvaardbaar in veel ziekenhuizen en is vaak al onderdeel van de standaardzorg. Te verwachten valt dat er in de nabije toekomst als gevolg van de Europese verordening omtrent medische hulpmiddelen (IVDR) er meer multiplex testen geïmplementeerd en gebruikt zullen worden. De enkelvoudige test uit de oude richtlijn (bv. enkel PCR test op enterovirus) zal in toenemende mate waarschijnlijk niet meer als zodanig aangeboden worden, maar gecombineerd met andere virale verwekkers. De toegang tot de diagnostische procedures is daarmee in grote mate afhankelijk van de beschikbaarheid (en capaciteit) van de testmethodes bij een ziekenhuis en de implementatie ervan in de dagelijkse klinische praktijk. Een meer uniform beleid en standaardisering omtrent diagnostiek in geselecteerde risicogroepen zou hier verbetering in kunnen brengen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Er zijn op basis van de literatuur geen nieuwe aanbevelingen te formuleren en de aanbevelingen van de huidige richtlijn zijn daarmee nog steeds actueel.
Onderbouwing
Achtergrond
Vooral bij jonge zuigelingen is het enterovirus(EV)/ humaan parechovirus (HPeV) een belangrijke verwekker van sepsis/meningitis. Bij kinderen jonger dan 3 maanden met koorts wordt afhankelijk van de leeftijd, alarmsymptomen, lokaliserende symptomen van meningoencefalitis en/of presentatie in het EV/HPeV seizoen aanbevolen om laagdrempelig PCR diagnostiek op EV/HPeV te verrichten in feces, ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA) bloed en respiratoire materialen. In de oude richtlijn Koorts bij kinderen in de tweedelijn (NVK, 2013) was er een strikte aanbeveling om deze diagnostiek in ieder geval op liquor uit te laten voeren voor kinderen jonger dan 13 dagen en/of jonger dan 1 maand met alarmsymptomen en/of verhoogde infectieparameters.
Het is niet duidelijk of in de verschillende subgroepen vaak dubbelinfecties voorkomen en of je behandeling met antibiotica dus achterwege zou kunnen laten als de EV/HPeV diagnostiek positief is op één of meerdere materialen. Ook is er geen verwijzing naar literatuur (2002-2012) die de invloed van deze diagnostiek op de opnameduur beschrijft als je deze routinematig bij kinderen op de SEH zou laten uitvoeren.
Conclusies
|
Very low GRADE |
It is very unclear whether prognostic factors may predict a positive PCR in either blood, feces and/or CSF for enterovirus in children with fever.
Source: Lv, 2016; Felsenstein, 2014; Sharp, 2013 |
|
Very low GRADE |
It is very unclear whether prognostic factors may predict a positive PCR in either blood, feces and/or CSF for human parechovirus in children with fever.
Source: Lv, 2016; Felsenstein, 2014; Sharp, 2013 |
|
Very low GRADE |
The risk of bacterial co-infection in combination with a enteroviral infection is unclear.
Source: Lv, 2016; Martínez Planas, 2012; Souverbielle 2021; Calvo, 2016 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
1. Prognostic factors for positive PCR for enterovirus and/or human parechovirus
Lv (2016) performed a prospective cohort study in 334 febrile neonates admitted to the neonatal ward of a hospital in the USA. The mean age was 13.2 days (sd: 7.6), and 37% were female. 131 of the included patients had an enteroviral infection.
Felsenstein (2014) performed a prospective cohort study in 440 febrile neonates admitted to the neonatal ward of a hospital in China. The median age was 3.7 months (interquartile range, IQR: 0.84 months to 4.9 years), the proportion of boys and girls was not reported. 43 of the included patients had an enteroviral infection, 12 had a human parechoviral infection.
Sharp (2013) performed retrospective case-control study in 179 febrile children who underwent a lumbar puncture as part of standard of care in a hospital in the USA. The number of EV cases was 47, the number of HPeV cases 66, and 66 patients were selected in the control group (with a negative EV and HPeV test). The mean ages were: HPeV: 40.8 days (sd: 26.6); EV: 31.3 days (sd: 18.6) control: 42.8 days (sd: 27.8). The proportion of boys was 61% for HPeV, 57% for EV, and 68% for the control group.
2. Probability of bacterial co-infection with positive enteroviral / human parechoviral PCR
Lv (2016) also evaluated whether patients had a bacterial co-infection, defined as an invasive bacterial infection (IBI). Other study characteristics are summarised above.
Martínez Planas (2012) performed a prospective cohort study of 381 febrile infants admitted to a referral pediatric centre in Spain. The mean age was 35 days (sd: 21), and 47% were female. The patients were evaluated by a clinical interview and complete physical examination, and complete blood count, blood bacterial culture, urinalysis and culture. 64 patients had an enteroviral infection, while 317 tested negative for enterovirus in blood, feces and/or CSF.
Souverbielle (2021) performed a retrospective cohort study in 130 febrile infants who were hospitalised for fever or a suspected sepsis in a hospital in the USA. The median age was 29 days (IQR 18-39), and 56% were boys.
Calvo (2016) performed a prospective cohort study of 119 febrile infants who were admitted to one of two hospitals in Spain with meningitis or encephalitis. The mean age was 33 days (sd: 22), and 64% were boys. 45 infants had a positive test for a virus, of whom 33 were positive for EV, 11 for HPeV, and 1 for herpes virus 6.
Results
Prediction models
The literature search did not provide any prediction models to decide whether or not to perform viral PCR tests.
Prognostic factors
One study reported statistically adjusted prognostic factors for EV (Lv, 2016). The reported multivariable odds ratios are shown in Table 1 below. It was remarkable in the study of Lv (2016) that abnormal CSF test was used as a prognostic factor for positive PCR for enterovirus, while it was defined as “pleocytosis or positive for enterovirus RNA”.
Table 1. Odds ratios for prognostic factors that were statistically significant after multivariable adjustment for the other prognostic factors.
|
Prognostic factor |
Odds ratio (95% CI) (Lv, 2016) |
|
Abnormal CSF test (pleocytosis or positive for enterovirus RNA) |
12.4 (95% CI 5.63 to 27.413) |
|
Thrombocytopenia |
3.6 (95% CI 1.3 to 10.1) |
|
Duration of fever >3.25 days |
2.3 (95% CI 1.3 to 4.1) |
|
Highest recorded temperature >38.35°C |
2.1 (95% CI 1.3 to 4.1) |
|
Negative bacterial culture |
5.1 (95% CI 1.5 to 17.1) |
CI, confidence interval; CSF, cerebrospinal fluid; RNA, ribonucleic acid
One study (Sharp, 2013) reported multivariable adjusted p-values for the risk of HPeV versus EV infection versus negative PCR test in CSF. These p-values have very limited use as no further prognostic modelling was performed, and compared HPeV and EV and negative PCR tests in a manner which was not further described, which does not aid the decision whether or not to perform lumbar puncture to diagnose a viral infection. Sharp (2013) reported that the number of days of fever, CSF pleocytosis, peripheral white blood cell count, and absolute lymphocyte count were statistically significant in a multivariable model.
One study (Felsenstein, 2014) reported unadjusted odds ratios for the risk of HPeV versus EV infection. These odds ratios have very limited use as no statistical adjustment for other prognostic factors were performed, and compared HPeV and EV, which does not aid the decision whether or not to perform lumbar puncture to diagnose a viral infection.
Risk of bacterial co-infection
Four studies reported rates of bacterial co-infection with an EV or HPeV infection (Lv, 2016; Martínez Planas, 2012; Souverbielle 2021; Calvo, 2016), of which two compared the co-infection rate with the rate of bacterial infection in the absence of a viral infection (Lv, 2016 and Martínez Planas, 2012). The rates of co-infection are shown in Table 2. Odds ratios were calculated by the advisor. The results were not pooled, because the number of studies that were included was lower than three.
Table 2. Rates of bacterial co-infection with EV-infection in febrile infants
|
|
EV positive |
EV negative |
Odds ratio (95% CI) |
|
Lv, 2016 |
4.6% |
11.3% |
0.39 (0.16 to 0.998) |
|
Martínez Planas, 2012 |
1.6% |
25.2% |
0.05 (0.01 to 0.34) |
|
Souverbielle 2021 |
3% |
- |
|
|
Calvo, 2016 |
7.7% |
- |
|
CI, confidence interval; EV, enterovirus
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure positive EV PCR test in either blood, feces and/or CSF started as High (prognostic studies) was downgraded by two levels because of study limitations (high risk of bias due to methodological issues and variable selection), and by one level due to imprecision (confidence intervals crossing the border of clinical relevance).
The level of evidence regarding the outcome measure positive HPeV PCR test in either blood, feces and/or CSF started as High (prognostic studies) was downgraded by two level because of study limitations (high risk of bias due to methodological issues), and by one level due to indirectness (due to the inclusion of outcome variables in the statistical models).
The level of evidence regarding the outcome measure bacterial co-infection started as Low (observational studies) was downgraded by one level because of study limitations (risk of bias due to collider stratification bias).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
1. What is the value of a prediction model to decide whether or not to perform an enteroviral / human parechoviral PCR in children with fever without a source in the emergency department?
P: Children (0-16 years) with fever in secondary care
I: Prognostic/diagnostic factors: anamnesis and symptoms during physical examination
C: Absence of prognostic/diagnostic factors
O: Presence of positive enteroviral/human parechoviral PCR (CSF, blood, feces)
2. What is the risk of a bacterial coinfection conditional on indicated enteroviral / human parechoviral diagnostic PCR?
P: Children (0-16 years) with fever in secondary care
I: Positive enteroviral/human parechoviral PCR (CSF, blood, feces
C: None
O: Presence of serious bacterial coinfection (meningitis, sepsis, urinary tract infection, pneumonia)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered a positive PCR test for enterovirus or human parechovirus as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group did not define a minimal acceptability threshold for sensitivity or specificity for any test. Regarding incorrect (false positive and false negative) diagnoses, the working group regarded the consequences of a false negative (i.e. a missed diagnosis of viral infection) equally harmful as the consequences of a false positive.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 13, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 294 hits. Studies were selected based on the following criteria: applicability to PICO. Thirteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, ten studies (first search question) and nine studies (second search question) were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies (first search question), and four studies (second research question) were included.
Results
Three studies (first search question), and four studies (second research question) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Calvo C, Gallardo P, Torija P, Bellón S, Méndez-Echeverría A, Del Rosal T, Baquero-Artigao F, Sainz T, Romero M, Cabrerizo M. Enterovirus neurological disease and bacterial coinfection in very young infants with fever. J Clin Virol. 2016 Dec;85:37-39. doi: 10.1016/j.jcv.2016.10.020. Epub 2016 Nov 3. PMID: 27833059.
- Felsenstein S, Yang S, Eubanks N, Sobrera E, Grimm JP, Aldrovandi G. Human parechovirus central nervous system infections in southern California children. Pediatr Infect Dis J. 2014 Apr;33(4):e87-91. doi: 10.1097/INF.0000000000000112. PMID: 24104958.
- Lafolie J, Labbé A, L'Honneur AS, Madhi F, Pereira B, Decobert M, Adam MN, Gouraud F, Faibis F, Arditty F, Marque-Juillet S, Guitteny MA, Lagathu G, Verdan M, Rozenberg F, Mirand A, Peigue-Lafeuille H, Henquell C, Bailly JL, Archimbaud C; Blood Enterovirus Diagnosis Infection (BLEDI) in paediatric population study team. Assessment of blood enterovirus PCR testing in paediatric populations with fever without source, sepsis-like disease, or suspected meningitis: a prospective, multicentre, observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2018 Dec;18(12):1385-1396. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30479-1. Epub 2018 Oct 30. PMID: 30389482; PMCID: PMC7164799.
- Lv XQ, Qian LH, Wu T, Yuan TM. Enterovirus infection in febrile neonates: A hospital-based prospective cohort study. J Paediatr Child Health. 2016 Aug;52(8):837-41. doi: 10.1111/jpc.13193. Epub 2016 May 5. PMID: 27149142.
- Martínez Planas A, Muñoz Almagro C, Luaces Cubells C, Noguera Julián A, Selva L, Fernández JP, García García JJ. Low prevalence of invasive bacterial infection in febrile infants under 3 months of age with enterovirus infection. Clin Microbiol Infect. 2012 Sep;18(9):856-61. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03671.x. Epub 2011 Oct 10. PMID: 21985516.
- May MLA, Tozer S, Day R, Doyle R, Bernard A, Schlapbach LJ, Heney C, Clark JE, Bialasiewicz S. Polymerase chain reaction for human parechovirus on blood samples improves detection of clinical infections in infants. Mol Biol Rep. 2020 Jan;47(1):715-720. doi: 10.1007/s11033-019-05151-5. Epub 2019 Oct 28. PMID: 31659694.
- Kupila L, Vuorinen T, Vainionpä? R, Marttila RJ, Kotilainen P. Diagnosis of enteroviral meningitis by use of polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid, stool, and serum specimens. Clin Infect Dis. 2005 Apr 1;40(7):982-7. doi: 10.1086/428581. Epub 2005 Mar 4. PMID: 15824990.
- Sharp J, Harrison CJ, Puckett K, Selvaraju SB, Penaranda S, Nix WA, Oberste MS, Selvarangan R. Characteristics of young infants in whom human parechovirus, enterovirus or neither were detected in cerebrospinal fluid during sepsis evaluations. Pediatr Infect Dis J. 2013 Mar;32(3):213-6. doi: 10.1097/INF.0b013e318276b328. PMID: 23042051; PMCID: PMC4637937.
- Tomatis Souverbielle C, Wang H, Feister J, Campbell J, Medoro A, Mejias A, Ramilo O, Pietropaolo D, Salamon D, Leber A, Erdem G. Year-Round, Routine Testing of Multiple Body Site Specimens for Human Parechovirus in Young Febrile Infants. J Pediatr. 2021 Feb;229:216-222.e2. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.10.004. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33045237; PMCID: PMC7546655.
Evidence tabellen
1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (e.g. smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, etc.), for example change in c-statistic
Table of quality assessment – prognostic factor (PF) studies
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Study participation1
Study sample represents the population of interest on key characteristics?
(high/moderate/low risk of selection bias) |
Study Attrition2
Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
(high/moderate/low risk of attrition bias) |
Prognostic factor measurement3
Was the PF of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF) |
Outcome measurement3
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome) |
Study confounding4
Important potential confounders are appropriately accounted for?
(high/moderate/low risk of bias due to confounding) |
Statistical Analysis and Reporting5
Statistical analysis appropriate for the design of the study?
(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis) |
|
1. Lv, 2016 |
Low risk (All patients had an LP and full work-up for sepsis. All patients received antibiotic therapy at admission) |
Low risk (no loss to follow-up) |
Moderate risk (two important prognostic factors had a subjective component without explanation how the cut-off value was chosen: highest recorded temperature >38.35°C and duration of fever >3.25d) |
Low risk (viral diagnosis via real-time RT-PCR in stool, blood, and CSF) |
Not applicable |
Moderate (no prediction model was composed, but only coefficients for individual prognostic factors were reported) |
|
1. Felsenstein, 2014 |
Moderate risk (only patients included in whom an LP was performed to exclude infection) |
Low risk (no loss to follow-up) |
Low risk (prognostic factors well defined and well-measured) |
Low risk (viral diagnosis via real-time RT-PCR in CSF) |
Not applicable |
High risk (no prediction model, and not any statistical adjustment was made for the variables that were used for prediction of a positive CSF test) |
|
1. Sharp, 2013 |
Low risk (All patients had an LP according to standard of care) |
Low risk (no loss to follow-up) |
Low risk (prognostic factors well defined and well-measured) |
Low risk (viral diagnosis via real-time RT-PCR in CSF) |
Not applicable |
High risk (no prediction model, and not any statistical adjustment was made for the variables that were used for prediction of a positive CSF test) |
|
2. Lv, 2016 |
Low risk (All patients had an LP and full work-up for sepsis. All patients received antibiotic therapy at admission, assumed the start of antibiotics does not influence the risk of a positive test) |
Low risk (no loss to follow-up) |
Low risk (prognostic factors well defined and well-measured) |
Low risk (culture well defined method) |
This research question measures competing risk of causes of fever |
Low risk (statistical analysis appropriate) |
|
2. Martínez Planas, 2012 |
Low risk (All patients had an LP and full work-up for sepsis. Non-healthy looking patients received antibiotic therapy at admission, assumed the start of antibiotics does not influence the risk of a positive test) |
Low risk (no loss to follow-up) |
No comparison |
Low risk (culture well defined method) |
This research question measures competing risk of causes of fever |
No statistical analysis |
|
2. Souverbielle, 2021 |
Low risk (All patients had an LP and full work-up for sepsis.) |
Low risk (no loss to follow-up) |
No comparison |
Low risk (culture well defined method) |
This research question measures competing risk of causes of fever |
No statistical analysis |
|
2. Calvo, 2016 |
Low risk (All patients had an LP and full work-up for sepsis) |
Low risk (no loss to follow-up) |
No comparison |
Low risk (culture well defined method) |
This research question measures competing risk of causes of fever |
No statistical analysis |
1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.
2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.
3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.
4 Important confounders are listed (including treatments), method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment)
5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting.
Table of excluded studies
For subquestion 1: prognostic factors for entero- and human parechovirus infection
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Pintos, 2021 |
Population selected on physician indication |
|
Eichinger, 2019 |
not stratified by type of virus |
|
De Jong, 2018 |
no prediction model, only factors compared but unadjusted |
|
Roh, 2020 |
no prediction model, only factors compared between pos en neg, univariate analyses |
|
Bubba, 2017 |
No comparison made |
|
Rostad, 2021 |
No comparison of patient characteristics |
|
Martínez Planas, 2012 |
no prediction model, only factors compared between pos en neg, univariate analyses |
|
Tomatis Souverbielle, 2021 |
No comparison made or impossible to reconstruct |
|
Chakrabarti, 2018 |
Wrong comparison, nuttig voor overwegingen. Key article |
|
Calvo, 2016 |
no data |
For subquestion 2: risk of bacterial co-infection with enterovirus infection
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Pintos, 2021 |
Prevalences reported but unclear statistics |
|
Sharp, 2013 |
No data |
|
Felsenstein, 2014 |
No data |
|
De Jong, 2018 |
No comparison |
|
Roh, 2020 |
no data |
|
Bubba, 2017 |
no data |
|
Rostad, 2021 |
No statistics were reported |
|
Chakrabarti, 2018 |
No data |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 13-03-2024
Laatst geautoriseerd : 13-03-2024
Geplande herbeoordeling : 13-03-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met koorts op de Spoedeisende Hulp.
Werkgroep
- Dr. R. (Rianne) Oostenbrink, kinderarts, werkzaam in het ErasmusMC te Rotterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. E.P. (Emmeline) Buddingh, kinderarts- infectioloog/immunoloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Drs. J. (Joël) Israëls, kinderarts/pulmonoloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.E. (Anna) Westra, algemeen kinderarts, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NVK
- Drs. E.P.M. (Erika) van Elzakker, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVMM
- Dr. M.R.A. (Matthijs) Welkers, arts-microbioloog, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NVMM, vanaf 25-04-2022
- Dr. C.R.B. (Christian) Ramakers, laboratoriumspecialist Klinische Chemie, werkzaam in het ErasmusMC te Rotterdam, NVKC
- Dr. G. (Jorgos) Alexandridis, spoedeisende hulp-arts, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVSHA
- Drs. K.M.A. (Karlijn) Meys, kinderradioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVvR
- Dr. E (Eefje) de Bont, Huisarts, NHG
- I.J.M. (Ingrid) Vonk, verpleegkundig specialist, werkzaam in het Maasstad ziekenhuis te Rotterdam, V&VN
Klankbordgroep
- R. (Rowy) Uitzinger, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, tot 01-06-2022
- E. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, vanaf 01-06-2022
- Dr. A. (Annelies) Riezebos-Brilman, arts-microbioloog, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NVMM, tot 25-04-2022
Met ondersteuning van:
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M. (Miriam) van der Maten, MSc, junior medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Tabel 1: Samenstelling van de werkgroep
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep |
||||
|
* Voorzitter werkgroep Oostenbrink |
Kinderarts afd. algemene kindergeneeskunde Erasmusmc Rotterdam |
onbetaald: Member PEM-NL network |
Als wetenschapper betrokken bij de ontwikkeling en toepassing van de feverkidstool, predictie model voor kinderen met koorts, zonder financiele belangen.
|
Geen actie |
|
Buddingh |
Kinderarts infectioloog/ |
SWABID kinderen kerngroeplid (onbetaald) |
Principle investigator landelijke studie naar COVID-19 en MIS-C bij kinderen (COPP-studie, www.covidkids.nl)
|
Geen actie |
|
Israëls |
Kinderarts/pulmonoloog LUMC, Leiden |
APLS instructeur bij Stichting Spoedeisende hulp bij kinderen (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
|
Vonk |
Maasstad Ziekenhuis |
Columnist Magazine Kinderverpleegkunde (onbetaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Alexandridis |
AIOS SEH te Franciscus Gasthuis & Vlietland |
APLS instructeur bij Stichting SHK (onkostenvergoeding) |
Geen |
Geen actie |
|
Westra |
Algemeen Kinderarts Flevoziekenhuis / De Kinderkliniek Almere |
Lid NVK expertisegroep acute kindergeneeskunde, onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Ramakers |
Laboratoriumspecialist klinische chemie |
ISO 15189 vakdeskundige klinische chemie, Raad van Accreditatie, betaald. |
Geen |
Geen actie |
|
van Elzakker |
Tot mei 2021: Arts-microbioloog HagaZiekenhuis en Juliana Kinderziekenhuis Den Haag, aandachtsgebied infecties bij kinderen Mei 2021-heden: arts-microbioloog AUMC, aandachtsgebied bacteriologie, infecties bij kinderen. |
Tot mei 2021 Auditor Raad voor Accreditatie (vakdeskundige) (betaald). Docent cursus antibiotica bij kinderen (betaald).
|
Geen |
Geen actie |
|
de Bont |
Zelfstandig Huisarts 0.6 FTE |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Welkers |
Arts-microbioloog, AmsterdamUMC 0,5 FTE) en GGD streeklaboratorium Amsterdam (0,5 FTE). 100% in dienst bij AmsterdamUMC en 0,5FTE gedetacheerd naar GGD streeklaboratorium. |
|
|
|
|
Klankbordgroep |
||||
|
Riezebos-Brilman |
Arts-microbioloog met aandachtsgebied virologie UMCU |
Voorzitter Richtlijn behandeling influenza (NVMM) |
Geen |
Geen actie |
|
Uitzinger |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
geen |
Geen |
Geen actie |
|
Doganer |
Junior projectmanager en beleidsmedewerker |
geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis uit te nodigen voor de klankbordgroep en voor de knelpunteninventarisatie. Het verslag van de knelpunteninventarisatie is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Enterovirus en parechovirus |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met koorts op de Spoedeisende Hulp. Tevens was er mogelijkheid om knelpunten aan te dragen via een schriftelijke knelpunteninventarisatie. Een overzicht van de binnengekomen reacties is opgenomen in de bijlagen.
Op basis van de uitkomsten van de schriftelijke knelpunteninventarisatie zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Prognostisch onderzoek: studiedesign en hiërarchie
Bij het beoordelen van literatuur is er een hiërarchie in de kwaliteit van individuele studies. Bij voorkeur wordt de effectiviteit van een klinisch beslismodel geëvalueerd in een klinische trial. Helaas zijn deze studies zeer zeldzaam. Indien niet beschikbaar, hebben studies waarin voorspellingsmodellen worden ontwikkeld en gevalideerd in andere samples van de doelpopulatie (externe validatie) de voorkeur aangezien er meer vertrouwen is in de resultaten van deze studies in vergelijking met studies die niet extern gevalideerd zijn. De meeste samples geven de karakteristieken van de totale populatie niet volledig weer, wat resulteert in afwijkende associaties, die mogelijk gevolgen hebben voor conclusies die getrokken worden. Studies die voorspellingsmodellen intern valideren (bijvoorbeeld door middel van bootstrapping of kruisvalidatie) kunnen ook worden gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden, maar het verlagen van het bewijsniveau ligt voor de hand vanwege het risico op bias en/of indirectheid, aangezien het niet duidelijk is of modellen voldoende presteren bij doelpopulaties. Het vertrouwen in de resultaten van niet-gevalideerde voorspellingsmodellen is erg laag. Over het algemeen leidt dit tot geen GRADE of Zeer lage GRADE. Dit geldt ook voor associatiemodellen. De risicofactoren die uit dergelijke modellen worden geïdentificeerd, kunnen worden gebruikt om patiënten of ouders te informeren over de inschatting van het risico op ernstige bacteriëmie, bacteriële meningitis of urineweginfectie, maar ze zijn minder geschikt om te gebruiken bij klinische besluitvorming.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.