Koorts bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 13

Virale luchtwegdiagnostiek bij kind met koorts

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor het verrichten van virale luchtwegdiagnostiek bij kinderen met koorts verdacht van een lagereluchtweginfectie als onderdeel van de diagnostische aanpak tijdens het bezoek aan de SEH?

Aanbeveling

Routinematig verrichten van virale luchtwegdiagnostiek wordt niet aanbevolen bij het kind met koorts, omdat het geen invloed heeft op de beslissing om aanvullende diagnostiek aan te vragen of antibiotica voor te schrijven.

 

Vanwege de kans op bijkomende infecties behoren ook kinderen met koorts met een bevestigde virale verwekker van luchtweginfectie een volledige klinische beoordeling van eventuele alarmsymptomen te ondergaan en dient men overeenkomstig te handelen (#Tabel 1).

 

Diagnostiek naar influenza ten tijde van het endemisch influenzaseizoen heeft wel diagnostische waarde: bij jonge niet ziek ogende kinderen met koorts is er in geval van een positieve influenzasneltest geen indicatie voor het routinematig afnemen van urine- en bloedkweken.

Overwegingen

De studies deden vooral een uitspraak over de diagnostische waarde van luchtwegdiagnostiek voor het kind met koorts op de spoedeisende hulp. De rol van virale luchtwegdiagnostiek bij o.a. infectiepreventie is niet belicht.

Onderbouwing

 

Niveau*

 

1

Er is op dit moment nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat virale sneldiagnostiek naar luchtwegpathogenen bij kinderen met koorts leidt tot een vermindering van antibioticavoorschrift, verblijfsduur op de SEH en verrichten van aanvullende diagnostiek. Het verrichten van virale sneldiagnostiek naar luchtwegpathogenen bij kinderen met koorts leidt wel tot een afname van het aantal gemaakte thoraxfoto’s.

 

A1 systematische review van Doan et al. [81]

1

De incidentie van urineweginfecties en bacteriëmieen bij een positieve influenzasneltest is (zeer) laag (range 0 – 3%), en bloedkweken en urinekweken hoeven niet routinematig te worden verricht bij niet-ziek ogende kinderen met een positieve influenzatest.

 

A1 de HTA-studie van Hiu et al. [34]

A2 observationele studie van Iyer et al. [82]

A2 observationele studie van Mintegi et al. [84]

A2 observationele studie van Benito-Fernandez [83]

B observationele studie Krief et al. [62]

1

Bij kinderen met een positieve influenzatest is de incidentie van concomitante ernstige bacteriële infecties lager, maar sluit een positieve influenzatest de aanwezigheid van een bacteriële infectie niet uit.

 

A1 de HTA-studie van Hiu et al.[34]

A2 observationele studie van Iyer et al. [82]

A2 observationele studie van Mintegi et al. [84]

A2 observationele studie van Benito-Fernandez [83]

B observationele studie Krief et al. [62]

* Zie Verantwoording: Werkwijze.

Na de NICE-richtlijn zijn er twee systematische reviews en drie cohortstudies verschenen die relevant zijn voor deze uitgangsvraag. Ze worden hieronder beschreven en zijn samengevat in de evidence-tabel 15 en tabel 16.

 

Doan et al. [81] beschreven in hun Cochrane-review, die voor het eerst in 2009 werd gepubliceerd en werd gereviseerd in 2012, het effect van virale sneldiagnostiek bij jonge kinderen met koorts en luchtwegklachten op de SEH. Ze selecteerden vier gerandomiseerde en gecontroleerde trials met als uitkomsten de vermindering van antibioticavoorschrift, aanvullende diagnostiek, herbezoeken aan de SEH en duur van opname of van bezoek aan de SEH. De studies waren alle van goede kwaliteit en hanteerden vergelijkbare in- en exclusiecriteria. Er werden 759 kinderen in de interventiegroep en 829 kinderen in de controlegroep geïncludeerd. Het ging hier met name om kinderen < 1 jaar en slechts één studie includeerde oudere kinderen tot 5 jaar. De auteurs concludeerden dat het toepassen van virale sneldiagnostiek niet leidde tot een significante vermindering van antibioticavoorschrift, duur van het bezoek aan de SEH of aanvullende diagnostiek. Er werd wel een vermindering van het aantal gemaakte thoraxfoto’s gezien (RR 0,77, 95% BI 0,65 – 0,91). Een beperking van het onderzoek is dat er relatief weinig studies zijn meegenomen, waardoor enkele mogelijk interessante trends, zoals een vermindering van het antibioticagebruik en aanvullende diagnostiek, statistisch niet kunnen worden onderbouwd door onvoldoende power. Een grote aanvullende trial wordt dan ook aanbevolen.

 

De HTA-studie van Hiu et al.[34] is besproken bij uitgangsvraag 4, zie: Beschrijving evidence uitgangsvraag 4 (module 'De voorspellende waarde van klinische symptomen bij het kind met koorts').

 

De studie van Iyer et al. [82] werd deels in de review van Doan et al. [81] beschreven, maar niet t.a.v. alle uitkomstmaten. In deze studie werden 700 kinderen met koorts (i.e. temperatuur ≥ 38,0 oC voor kinderen van 2 tot 3 maanden; ≥ 39,0 oC voor kinderen van 3 tot 24 maanden) in de leeftijd van 2 tot 24 maanden die zich gedurende een endemisch influenza-seizoen op een SEH in de Verenigde Staten presenteerden, gerandomiseerd. 345 Kinderen ondergingen een virale influenzasneltest en 355 kinderen ondergingen een standaardlaboratoriuminfluenzatest. Aanvullend op de uitkomstmaten die in de review werden beschreven, meldden de auteurs dat 1/174 bloedkweken en 11/131 urinekweken positief waren, maar dat er onder de influenzapositieve kinderen (n=205/700) geen positieve bloedkweken (0/38) of urinekweken werden gevonden (0/28). Drie van 105 kinderen met een positieve sneltest hadden een radiologisch bevestigde pneumonie en werden behandeld met antibiotica; dit gold ook voor 2 van de 100 kinderen met een positieve standaardlaboratoriuminfluenzatest. In deze studie bleek het routinematig verrichten van diagnostische testen naar influenzavirussen gedurende een endemisch influenzaseizoen weinig invloed op de gemiddelde verblijfsduur op de SEH of op het aanvragen van aanvullende diagnostiek te hebben. Sneldiagnostiek leek echter wel te leiden tot een afname van urineonderzoek (algemeen urineonderzoek en -kweek) ten opzichte van het gebruik van standaardlaboratoriumdiagnostiek. Bij extrapolatie van de resultaten van deze studie naar de eigen praktijk dient men de sensitiviteit van de PCR in deze studie versus die van de PCR zoals gebruikt in de eigen praktijk te overwegen.

 

Benito-Fernandez et al. [83] onderzochten prospectief de impact van het implementeren van een virale sneltest voor influenza A- en B-virussen op de SEH. Ze includeerden 206 opeenvolgende kinderen met koorts zonder focus op een SEH in Spanje in de leeftijd van 0 tot 36 maanden, van wie 95 (46%) kinderen < 3 maanden. Koorts werd gedefinieerd als een rectale temperatuur > 38,0oC bij kinderen < 3 maanden en als een temperatuur van ≥ 39,0oC bij kinderen ≥ 3 maanden. Volgens het studieprotocol ondergingen alle kinderen een influenza-sneltest op de SEH: bij een positieve test besliste de arts over vervolg aanvullende diagnostiek en behandeling (empirische antibiotica), bij een negatieve test werd een standaard diagnostisch en therapeutisch protocol gestart, bestaande uit onder meer urineonderzoek en een bloedkweek, en het starten van antibiotica. Alle influenzapositieve kinderen die niet werden opgenomen, werden telefonisch gevolgd over het ziektebeloop. De studie werd uitgevoerd in endemische influenzaseizoenen. Het protocol reduceerde bij influenzapositieve kinderen aanvullende diagnostiek, opname, antibioticavoorschrift en verblijfsduur op de SEH. Bij de influenzanegatieve kinderen 14 ernstige bacteriële infecties door middel van positieve kweken (11/122 urinekweken, 1/26 liquor kweken, 2/122 bloedkweken) aangetoond en 7 kinderen werden in verband met een pneumonie opgenomen. Bij de influenzapositieve kinderen werden geen positieve kweken gevonden (0/68 urinekweken, 0/28 bloedkweken, 0/2 liquorkweken). Het aantal kinderen met een herhaalbezoek aan de SEH en het aantal ernstige infecties (pneumonie, n=8) was gelijk verdeeld. Het klinisch beloop van deze kinderen was ongecompliceerd. De auteurs concludeerden dat het introduceren van een influenzasneltest in endemische influenzaseizoenen kon leiden tot minder diagnostiek, minder antibioticavoorschrift, kortere verblijfsduur op de SEH en minder (onnodige) ziekenhuisopnames. Beperking van het onderzoek is onder meer dat influenzanegatieve kinderen niet telefonisch werden gevolgd, dat influenzapositieve kinderen niet allemaal urineanalyse ondergingen en dat er geen rekening werd gehouden met mogelijke fout-negatieve uitslagen (er werd bijvoorbeeld geen extra referentietest ingezet).

 

In de prospectieve studie van Mintegi et al. [84] werden 381 kinderen met koorts, gedefinieerd als een temperatuur ≥ 38,0oC, zonder duidelijk focus < 3 maanden beschreven, die gedurende vijf influenzaseizoenen de SEH’s van twee Spaanse ziekenhuizen bezochten. Kinderen die antibiotica voorafgaand aan het bezoek hadden gehad, werden geëxcludeerd. In deze studie werd het effect van sneldiagnostiek naar influenzavirussen op aanvullende diagnostiek en de prevalentie van ernstige bacteriële infecties bestudeerd. Het verrichten van influenzasneldiagnostiek leidde in dit onderzoek tot een afname van urinekweken, liquorkweken, thoraxfoto’s en van het aantal ziekenhuisopnames. Onder de influenzapositieve kinderen werden aanzienlijk minder ernstige bacteriële infecties gezien (3% (n=3/113, alle urineweginfecties) vs. 18% (n=47/268)) en onder de influenzapositieve kinderen werden geen positieve bloedkweken of liquorkweken gevonden. Beperking van dit onderzoek is dat de definitie van ernstige bacteriële infectie niet was gegeven in de methodensectie. Ook werd niet bij alle influenzapositieve kinderen urineonderzoek verricht: de auteurs raadden op basis van resultaten echter aan dat ook bij influenzapositieve kinderen een urineonderzoek moest worden uitgevoerd. De auteurs constateerden ook dat het routinematig afnemen van bloedkweken en liquorkweken bij kinderen met een positieve sneltest wellicht achterwege kan worden gelaten. 

Flowdiagram uitgangsvraag 

  

Zoekstrategie bij uitgangsvragen 

 

Uitgevoerd 25 juni 2012

Basis -Medline via OvidSP

 (exp Infant/ OR exp child/ OR (infan* OR newborn* OR new born* OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR baby OR babies OR child OR schoolchild* OR school child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen OR teenage OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR under ag* OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR pubert* OR pubescen* OR schools OR nursery school* OR preschool* OR pre school* OR primary school* OR secondary school* OR elementary school* OR high school* OR highschool* OR school age* OR schoolage*).ab,ti. OR ((adolescent/ OR adolescen*.ab,ti.) NOT exp adult/) ) AND (exp Fever/ OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*).ab,ti.) AND ((exp "Arthritis, Infectious"/ OR exp "Bone Diseases, Infectious"/ OR exp "Community-Acquired Infections"/ OR exp Respiratory Tract Infections/ OR exp Sepsis/ OR exp "Skin Diseases, Infectious"/ OR exp Soft Tissue Infections/ OR exp Urinary Tract Infections/ OR exp Meningitis/ OR exp Gastroenteritis/ OR exp encephalitis/ OR exp bacteremia/ OR exp pneumonia/ ) OR (Infect* adj6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR Soft Tissue OR Urinar* OR serious* OR severe*)).ab,ti OR Seps?s.ab,ti. OR Septicaemi*.ab,ti. OR Septicemi*.ab,ti. OR Gastroenteritis.ab,ti. OR encephalitis.ab,ti. OR Bacteremi*.ab,ti. OR Pneumonia*.ab,ti.OR meningitis*.ab,ti. OR exp Morbidity/ OR morbid*.ab,ti. OR exp Mortality/ OR Mortality.xs. OR mortal*.ab,ti.)

 

uitgangsvragen 9-10

AND (Point-of-Care Systems/ OR exp Diagnosis/ OR Diagnosis.xs. OR ((Bedside Test* OR rapid viral*) OR diagnos?s).ab,ti.) AND ("Emergency Service, Hospital"/ OR Emergenc*.ab,ti.)

limit 2 to ed=20060901-20130101

 

Basis – embase

((infan* OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR child OR 'child s' OR childhood* OR children* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors* OR underag* OR (under NEXT/2 ag*) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepuberty* OR pediatric* OR peadiatric* OR school* OR preschool* OR highschool* OR suckling):de,ab,ti OR (adoles*:de,ab,ti NOT adult/exp) OR child/exp OR newborn/exp) AND (Fever/de OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*):ab,ti) AND (('infectious arthritis'/exp OR 'Bone Infection'/exp OR 'communicable disease'/exp OR 'Respiratory Tract Infection'/exp OR Sepsis/exp OR 'Skin Infection'/exp OR 'Soft Tissue Infection'/de OR 'Urinary Tract Infection'/de OR Meningitis/exp OR Gastroenteritis/de OR encephalitis/exp OR bacteremia/exp OR pneumonia/exp ) OR (Infect* NEAR/6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR 'Soft Tissue' OR Urinar* OR serious* OR severe*)):ab,ti OR Seps?s:ab,ti OR Septicaemi*:ab,ti OR Septicemi*:ab,ti OR Gastroenteritis:ab,ti OR encephalitis:ab,ti OR Bacteremi*:ab,ti OR Pneumonia*:ab,ti OR meningitis*:ab,ti )

 

uitgangsvragen 9-10

AND ('point of care testing'/exp OR 'diagnosis'/exp OR diagnosis:lnk OR (bedside NEXT/1 test*):ab,ti OR (rapid NEXT/1 viral*):ab,ti OR diagnos?s:ab,ti) AND ('emergency health service'/de OR emergenc*:ab,ti) AND [1-9-2006 ]/sd

  1. Hay, A.D., J. Heron, and A. Ness, The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): A prospective cohort study. Family Practice, 2005. 22(4): p. 367-374.
  2. Bouwhuis, C.B., et al., [Few ethnic differences in acute pediatric problems: 10 years of acute care in the Sophia Children's Hospital in Rotterdam]]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2001. 145(38): p. 1847-51.
  3. Roukema, J., et al., Randomized Trial of a Clinical Decision Support System: Impact on the Management of Children with Fever without Apparent Source. J Am Med Informatics Assoc, 2008. 15(1): p. 107-13.
  4. Gill, P.J., et al., Increase in emergency admissions to hospital for children aged under 15 in England, 1999-2010: national database analysis. Arch Dis Child, 2013.
  5. Elberse, K.E., et al., Changes in the composition of the pneumococcal population and in IPD incidence in The Netherlands after the implementation of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine, 2012.
  6. Conyn-van Spaendonck, M.A., et al., [Significant decline of the number of invasive Haemophilus influenzae infections in the first 4 years after introduction of vaccination against H. influenzae type B in children] Sterke daling van het aantal invasieve infecties door Haemophilus influenzae in de eerste 4 jaar na de introductie van de vaccinatie van kinderen tegen H. influenzae type b. Ned Tijdschr Geneeskd, 2000. 144(22): p. 1069-73.
  7. Baraff, L.J., Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med, 2000. 36(6): p. 602-14.
  8. Evidence based clinical guideline: outpatient evaluation and management of fever of uncertain source in children 2 to 36 moths of age; Cincinnati children's hospital medical center. 2003.
  9. Baraff, L.J., et al., Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research [published erratum appears in Ann Emerg Med 1993 Sep;22(9):1490] [see comments]. Ann Emerg Med, 1993. 22: p. 1198-1210.
  10. Nijman, R.G., et al., Parental fever attitude and management: influence of parental ethnicity and child's age. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(5): p. 339-42.
  11. Kai, J., What worries parents when their preschool children are acutely ill, and why: a qualitative study. Bmj, 1996. 313(7063): p. 983-6.
  12. van Ierland, Y., et al., Self-Referral and Serious Illness in Children With Fever. Pediatrics, 2012.
  13. Najaf-Zadeh, A., et al., Epidemiology of malpractice lawsuits in paediatrics. Acta Paediatr, 2008. 97(11): p. 1486-91.
  14. (2007) Feverish illness in children: a guick reference guide, London, http://guidance.nice.org.uk/CG47/guickrefguide/pdf/english. NICE Clinical Guidelines CG47.
  15. Berger, M.Y., et al., NHG-Standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet, 2008. 51(6): p. 287-96.
  16. Oostenbrink, R., M. Thompson, and E.W. Steyerberg, Barriers to translating diagnostic research in febrilechildren to clinical practice: a systematic review. Arch Dis Child, 2011.
  17. Graneto, J.W. and D.F. Soglin, Maternal screening of childhood fever by palpation. Pediatr Emerg Care, 1996. 12(3): p. 183-4.
  18. AGREE Next steps consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  19. NHS., NICE clinical guideline 47: feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. 2007: London. N1247.
  20. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ, 2013. 346: p. f3764.
  21. Craig, J.V., et al., Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ, 2000. 320(7243): p. 1174-8.
  22. Morley, E.J., et al., Rates of positive blood, urine, and cerebrospinal fluid cultures in children younger than 60 days during the vaccination era. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(2): p. 125-30.
  23. Schuh, S., et al., Comparison of the temporal artery and rectal thermometry in children in the emergency department. Pediatr Emerg Care, 2004. 20(11): p. 736-41.
  24. Van den Bruel, A., et al., Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet, 2010. 375(9717): p. 834-45.
  25. Thompson, M.J., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2008.
  26. Nijman, R.G., et al., Derivation and validation of age and temperature specific reference values and centile charts to predict lower respiratory tract infection in children with fever: prospective observational study. BMJ, 2012. 345: p. e4224.
  27. Elshout, G., et al., Duration of fever and serious bacterial infections in children: a systematic review Review. BMC Fam Pract, 2011. 12: p. 33.
  28. Curtis, S., et al., Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data Review. Pediatrics, 2010. 126(5): p. 952-60.
  29. Brent, A.J., et al., Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: Observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 368-373.
  30. Fleming, S., et al., Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet, 2011. 377(9770): p. 1011-8.
  31. Thompson, M., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2009. 94(5): p. 361-5.
  32. Rudinsky, S.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med, 2009. 16(7): p. 585-590.
  33. Garcia, S., et al., Is 15 days an appropriate cut-off age for considering serious bacterial infection in the management of febrile infants? Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(5): p. 455-458.
  34. Hui C., N.G., Tsertsvadze A., Yazdi F., Tricco A., Tsouros S., Skidmore B., Daniel R., Diagnosis and management of febrile infants (0-3 months). Evidence repot/Technology assessment, 2012. Contract No. HHSA 290-2007-10059-I.
  35. Huppler, A.R., J.C. Eickhoff, and E.R. Wald, Performance of low-risk criteria in the evaluation of young infants with fever: Review of the literature. Pediatrics, 2010. 125(2): p. 228-33.
  36. Nijman, R.G., et al., Clinical prediction model to aid emergency doctors managing febrile children at risk of serious bacterial infections: diagnostic study. BMJ, 2013. BMJ 2013;346:f1706 doi: 10.1136/bmj.f1706.
  37. Nigrovic, L.E., R. Malley, and N. Kuppermann, Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child, 2012. 97(9): p. 799-805.
  38. Craig, J.C., et al., The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 2010. 340: p. c1594.
  39. Brent, A.J., et al., Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection: observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 361-7.
  40. Thompson, M., et al., How well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis Child, 2009. 94(11): p. 888-893.
  41. Van Den Bruel, A., et al., Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: Systematic review. BMJ, 2011. 342(7810).
  42. Offringa, M., et al., Seizures and fever: can we rule out meningitis on clinical grounds alone? Clin Pediatr (Phila), 1992. 31(9): p. 514-22.
  43. Nijman, R.G., et al., Can urgency classification of the Manchester triage system predict serious bacterial infections in febrile children? Arch Dis Child, 2011. 96(8): p. 715-722.
  44. Thompson, M., et al., Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess, 2012. 16(15): p. 1-100.
  45. Yo, C.H., et al., Comparison of the Test Characteristics of Procalcitonin to C-Reactive Protein and Leukocytosis for the Detection of Serious Bacterial Infections in Children Presenting With Fever Without Source: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med, 2012.
  46. Sanders, S., et al., Systematic review of the diagnostic accuracy of C-reactive protein to detect bacterial infection in nonhospitalized infants and children with fever Review. J Pediatr, 2008. 153(4): p. 570-4.
  47. Bressan, S., et al., Predicting severe bacterial infections in well-appearing febrile neonates: Laboratory markers accuracy and duration of fever. Pediatr Infect Dis J, 2010. 29(3): p. 227-232.
  48. Luaces-Cubells, C., et al., Procalcitonin to detect invasive bacterial infection in non-toxic-appearing infants with fever without apparent source in the emergency department. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 645-7.
  49. Manzano, S., et al., Markers for bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2011. 96(5): p. 440-446.
  50. Pratt, A. and M.W. Attia, Duration of fever and markers of serious bacterial infection inyoung febrile children. Pediatr Int, 2007. 49(1): p. 31-35.
  51. Woelker, J.U., et al., Serum procalcitonin concentration in the evaluation of febrile infants 2 to 60 days of age. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(5): p. 410-415.
  52. Mills, G.D., et al., Elevated procalcitonin as a diagnostic marker in meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006. 25(8): p. 501-9.
  53. Dauber, A., et al., Procalcitonin levels in febrile infants after recent immunization. Pediatrics, 2008. 122(5): p. e1119-e1122.
  54. Maniaci, V., et al., Procalcitonin in young febrile infants for the detection of Serious bacterial infections. Pediatrics, 2008. 122(4): p. 701-710.
  55. Gomez, B., et al., Diagnostic value of procalcitonin in well-appearing young febrile infants. Pediatrics, 2012. 130(5): p. 815-22.
  56. Galetto-Lacour, A., et al., Validation of a laboratory risk index score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2010. 95(12): p. 968-973.
  57. Lacour, A.G., S.A. Zamora, and A. Gervaix, A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(7): p. 654-656.
  58. Cornbleet, P.J., Clinical utility of the band count. Clin Lab Med, 2002. 22(1): p. 101-36.
  59. Chiesa, C., et al., Procalcitonin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Intensive Care Med, 2000. 26 Suppl 2: p. S175-7.
  60. Bressan, S., et al., Bacteremia in feverish children presenting to the emergency department: A retrospective study and literature review. Acta Paediatr Int J Paediatr, 2012. 101(3): p. 271-7.
  61. Greenhow, T.L., Y.Y. Hung, and A.M. Herz, Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics, 2012. 129(3): p. e590-e6.
  62. Krief, W.I., et al., Influenza virus infection and the risk of serious bacterial infections in young febrile infants. Pediatrics, 2009. 124(1): p. 30-9.
  63. Velasco-Zuniga, R., et al., Predictive factors of low risk for bacteremia in infants with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 642-5.
  64. Ralston, S., V. Hill, and A. Waters, Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med, 2011. 165(10): p. 951-6.
  65. Hsiao, A.L., L. Chen, and M.D. Baker, Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics, 2006. 117(5): p. 1695-701.
  66. Hom, J. and K. Medwid, The low rate of bacterial meningitis in children, ages 6 to 18 months, with simple febrile seizures. Acad Emerg Med, 2011. 18(11): p. 1114-20.
  67. Kimia, A., et al., Yield of lumbar puncture among children who present with their first complex febrile seizure. Pediatrics, 2010. 126(1): p. 62-9.
  68. Tebruegge, M., et al., The age-related risk of co-existing meningitis in children with urinary tract infection. PLoS ONE, 2011. 6(11): p. e26576.
  69. Paquette, K., et al., Is a lumbar puncture necessary when evaluating febrile infants (30 to 90 days of age) with an abnormal urinalysis? Pediatr Emerg Care, 2011. 27(11): p. 1057-61.
  70. Shah, S.S., et al., Sterile Cerebrospinal Fluid Pleocytosis in Young Infants with Urinary Tract Infections. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 290-2.
  71. Mintegi, S., et al., Well appearing young infants with fever without known source in the Emergency Department: Are lumbar punctures always necessary? Eur J Emerg Med, 2010. 17(3): p. 167-9.
  72. Meehan, W.P. and R.G. Bachur, Predictors of cerebrospinal fluid pleocytosis in febrile infants aged 0 to 90 days. Pediatr Emerg Care, 2008. 24(5): p. 287-93.
  73. Seltz, L.B., E. Cohen, and M. Weinstein, Risk of bacterial or herpes simplex virus meningitis/encephalitis in children with complex febrile seizures. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(8): p. 494-7.
  74. Shah, S., et al., Detection of occult pneumonia in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(9): p. 615-21.
  75. Murphy, C.G., et al., Clinical Predictors of Occult Pneumonia in the Febrile Child. Acad Emerg Med, 2007. 14(3): p. 243-9.
  76. Rutman, M.S., R. Bachur, and M.B. Harper, Radiographic pneumonia in young, highly febrile children with leukocytosis before and after universal conjugate pneumococcal vaccination. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(1): p. 1-7.
  77. Mintegi, S., et al., Occult pneumonia in infants with high fever without source: A prospective multicenter study. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(7): p. 470-4.
  78. Bourayou, R., et al., [What is the value of the chest radiography in making the diagnosis of children pneumonia in 2011?] Quel est l'interet de la radiographie du thorax dans le diagnostic d'une pneumonie de l'enfant en 2011 ? Arch Pediatr, 2011. 18(11): p. 1251-4.
  79. Bramson, R.T., N.T. Griscom, and R.H. Cleveland, Interpretation of chest radiographs in infants with cough and fever. Radiology, 2005. 236(1): p. 22-9.
  80. Wilkins, T.R. and R.L. Wilkins, Clinical and radiographic evidence of pneumonia. Radiol Technol, 2005. 77(2): p. 106-10.
  81. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 5: p. CD006452.
  82. Iyer, S.B., et al., Effect of Point-of-care Influenza Testing on Management of Febrile Children. Acad Emerg Med, 2006. 13(12): p. 1259-68.
  83. Benito-Fernandez, J., et al., Impact of rapid viral testing for influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal infection. Pediatr Infect Dis J, 2006. 25(12): p. 1153-7.
  84. Mintegi, S., et al., Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J, 2009. 28(11): p. 1026-8.
  85. Dewan, M., et al., Cerebrospinal fluid enterovirus testing in infants 56 days or younger. Arch Pediatr Adolesc Med, 2010. 164(9): p. 824-30.
  86. Gomez, B., et al., Clinical and analytical characteristics and short-term evolution of enteroviral meningitis in young infants presenting with fever without source. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(6): p. 518-23.
  87. Vanagt, W.Y., et al., Paediatric sepsis-like illness and human parechovirus. Arch Dis Child, 2012. 97(5): p. 482-3.
  88. Verboon-Maciolek, M.A., et al., Severe neonatal parechovirus infection and similarity with enterovirus infection. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(3): p. 241-5.
  89. King, R.L., et al., Routine cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction testing reduces hospitalization and antibiotic use for infants 90 days of age or younger. Pediatrics, 2007. 120(3): p. 489-96.
  90. Lin, T.-Y., et al., Neonatal enterovirus infections: emphasis on risk factors of severe and fatal infections. Pediatr Infect Dis J, 2003. 22(10): p. 889-94.
  91. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatric Infectious Disease Journal, 2005. 24(6): p. 546-550.
  92. Sharp, J., et al., Characteristics of Young Infants in Whom Human Parechovirus, Enterovirus or Neither Were Detected in Cerebrospinal Fluid during Sepsis Evaluations. Pediatr Infect Dis J, 2012.
  93. Caviness, A.C., et al., The Prevalence of Neonatal Herpes Simplex Virus Infection Compared with Serious Bacterial Illness in Hospitalized Neonates. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 164-9.
  94. Caviness, A.C., G.J. Demmler, and B.J. Selwyn, Clinical and laboratory features of neonatal herpes simplex virus infection: a case-control study. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(5): p. 425-30.
  95. Kneen, R., et al., The management of infants and children treated with aciclovir for suspected viral encephalitis. Arch Dis Child, 2010. 95(2): p. 100-6.
  96. Long, S.S., et al., Herpes simplex virus infection in young infants during 2 decades of empiric acyclovir therapy. Pediatr Infect Dis J, 2011. 30(7): p. 556-61.
  97. Cohen, D.M., et al., Factors influencing the decision to test young infants for herpes simplex virus infection. Pediatr Infect Dis J, 2007. 26(12): p. 1156-8.
  98. Davis, K.L., et al., Why are young infants tested for herpes simplex virus? Pediatr Emerg Care, 2008. 24(10): p. 673-8.
  99. McGuire, J.L., et al., Herpes Simplex Testing in Neonates in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care, 2012.
  100. Byington, C.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90 days old with and without viral infections. Pediatrics, 2004. 113(6): p. 1662-6.
  101. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatr Infect Dis J, 2005. 24(6): p. 546-50.
  102. Stellrecht, K.A., et al., The impact of an enteroviral RT-PCR assay on the diagnosis of aseptic meningitis and patient management. J Clin Virol, 2002. 25 Suppl 1: p. S19-26.
  103. Schwartz, S., et al., A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child, 2009. 94(4): p. 287-92.
  104. Thompson, C., et al., Encephalitis in children. Arch Dis Child, 2012. 97(2): p. 150-61.
  105. Purssell, E., Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, with either drug alone. Arch Dis Child, 2011. 96(12): p. 1175-9.
  106. Chiappini, E., et al., Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clin Ther, 2009. 31(8): p. 1826-43.
  107. Sullivan, J.E. and H.C. Farrar, Fever and antipyretic use in children. Pediatrics, 2011. 127(3): p. 580-7.
  108. Grol, R., et al., Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ, 1998. 317(7162): p. 858-61.
  109. Nabulsi, M., Is combining or alternating antipyretic therapy more beneficial than monotherapy for febrile children? BMJ (Online), 2010. 340(7737): p. 92-3.
  110. Southey, E.R., K. Soares-Weiser, and J. Kleijnen, Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin, 2009. 25(9): p. 2207-22.
  111. Pierce, C.A. and B. Voss, Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: A meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother, 2010. 44(3): p. 489-506.
  112. Goldstein, L.H., et al., Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008. 162(11): p. 1042-6.
  113. Almond, S., D. Mant, and M. Thompson, Diagnostic safety-netting. Br J Gen Pract, 2009. 59(568): p. 872-4; discussion 874.
  114. Neighbour, R., The inner consultation. 2004, Oxford: Radcliffe Publishing.
  115. Goldman, R.D., M. Ong, and A. Macpherson, Unscheduled return visits to the pediatric emergency department-one-year experience. Pediatr Emerg Care, 2006. 22(8): p. 545-9.
  116. Wahl, H., et al., Health information needs of families attending the paediatric emergency department. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 335-9.
  117. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD006452.
  118. American College of Emergency Physicians Clinical Policies, C. and F. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric, Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med, 2003. 42(4): p. 530-45.
  119. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Fever without source - Child. . 1999 (last update: 2011).

Evidence-tabellen voor systematische reviews behorende bij uitgangsvraag  

 

Reference

Level

Study type

Studies, patients and setting

Prevalence

Indextest

Referencetest

Sens

Spec

Other outcomes

Other remarks

[81]

Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 5: p. CD006452.

 

A1

SR

Studies: 4 studies, 3 RCTs and 1 semi-RCT

 

Setting:

Emergency departments

 

Patients: otherwise healthy children, aged 0 to 18 years old. Included studies reported mostly on young children, with one study including children up to 5 years old.

 

NA

Rapid viral diagnosis from nasal pharyngeal aspirates or swabs

(all studies included influenza virus, 1 study also looked at RSV)

Primary outcome: Antimicrobial prescription rate in the ED

 

Secondary outcomes:

Length of hospital/ED stay

 

Rate of ancillary tests (any blood tests or chest imaging or urine investigations)

 

Rate of physician visit (ED or office) within two weeks after discharge from ED

 

Acceptability of nasal specimen collection sampling for rapid viral testing (discomfort level with invasiveness of the procedure)

NA

NA

Antibiotic use in the ED was not reduced (pooled RR 0.89, 95% CI 0.71 – 1.12, 4 studies)

 

Lower rate of chest X rays in the rapid viral testing group (pooled RR 0.77, 95% CI 0.65 – 0.91, 4 studies)

 

No effects on length of ED visits (pooled mean difference 10.6 minutes, 95% CI -22.47 – 1.25, 3 studies), blood (pooled RR 0.79, 95% CI 0.62 – 1.00, 4 studies) or urine testing (RR 0.97, 95% CI 0.79 – 1.19, 4 studies), or return visits (pooled RR 1.00, 95% 0.77 – 1.29, 2 studies)

 

No study mentioned any adverse effects related to viral testing.

Search period:

*primary search (and Cochrane review) [117] : 2009

* latest revision:

Up to December 2011

 

No significant heterogeneity between study was found, pooled analyses were performed

 

Tabel 16. Aanvullende observationele diagnostische studies (publicatiedatum na verschijnen van systematische reviews): uitgangsvraag 

 

Reference

Level

Study type

patients, setting

Prevalentce

indextest

referencetest

Other outcomes

Other remarks

[82]

Iyer, S.B., et al., Effect of Point-of-care Influenza Testing on Management of Febrile Children. Acad Emerg Med, 2006. 13(12): p. 1259-68.

 

A2

RCT

Setting: pediatric emergency department, US, 2003 – 2004

 

Patients: 700 out of 767 eligible children, aged 2 – 24 months, were included and randomised, if temperature ≥38.0oC for children 2 – 3 months and ≥ 39oc for children 3 – 24 months

Influenza, 29% (n=205, 105 rapid influenza test, 100 standard influenza test)

Rapid influenza test (intervention arm) or standard influenza test (control group)

Standard influenza test (control arm)

 

Outcome measures:

Length of stay at ED, additional diagnostic tests, antibiotic prescription, inpatient admission, return visits to ED, visit-associated costs

Prevalence of SBI among influenza positive children:

no positive blood cultures or urine cultures were found. 4/205 children had radiographical pneumonia, 1 had clinical pneumonia, and were treated with antibiotics

influenza positive children vs influenza negative children: no difference in additional diagnostic testing, costs, LOS.

Rapid Influenza test positive vs standard test positive: reduction of urine cultures and dipstick

Included in review Doan et al. [81]

 

other outcomes: see also conclusions Coachrane systematic review

[83]

Benito-Fernandez, J., et al., Impact of rapid viral testing for influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal infection. Pediatr Infect Dis J, 2006. 25(12): p. 1153-7

A2

Prospective intervention study

Setting: emergency department, Spain, 2 consecutive influenza seasons between 2003 – 2005

 

Patients: n=206 otherwise healthy children, aged 0 months to 36 months, of whom 95 were ≤3 months, presenting with fever in the absence of focal infection. Fever was defined as rectal temperature >38 oC in children <3 months old, and ≥39.0 oC in children ≥3 months

Influenza infection, n=84 (41%)

 

Prevalence among children <3 months was 39%

Rapid influenza test:

All children <3 months underwent index test;

 

Children ≥3 months underwent indextest at physicians’ request

Rapid influenza test, urinanalysis, chest X ray, cultures at discretion of physician; telephonic follow-up (only influenze positive children)

 

No confirmatory viral cultures were performed

Children with positive influenza rapid test underwent significantly less urine analyses (81% vs 100%), blood testing (33% vs 100%), chest radiographs (14% vs 32%), and lumbar punctures (2% vs 2.3%)

 

Influenza rapid test positive children stayed significantly shorter at ED (214 min vs. 470 min), and were admitted less to observational unit (8% vs 21%) /hospitalised (2% vs 16%)

 

Influenza positive rapid test children received significantly less antibiotics (0% vs. 39%)

 

 

Among the influenza positive children 8 children had received antibiotics from the GP at follow up: otitis media (n=4), pneumonia (n=1) and persistent fever (n=3)

 

Unscheduled revisits were similar between influenza positive and negative children: diagnosis was changed to otits (n=4) or pneumonia n=4) in both groups

 

14 children had bacterial positive cultures all present in influenza negative children

 

In a subgroup analysis in children <3 months similar results were found for additional blood testing, lumbar puncture, admission to observational unit/hospitalisation, and length of stay at ED

[84]

Mintegi, S., et al., Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J, 2009. 28(11): p. 1026-8.

A2

Multicenter prospective study

Setting: emergency departments of 2 Spanish tertiary teaching hospitals, 5 consecutive influenza seasons between 2003 and 2008

 

Patients: n=381 children, aged <3 months, presenting with fever in the absence of focal infection. Fever was defined as body temperature ≥38 oC.

 

Children who had received antibiotics prior to ED visit were excluded.

 

N=139 children were excluded for not having undergone the indextest.

Rapid influenza test was positive in 113 children (30%)

Rapid influenza test

Rapid influenza test, urinanalysis, chest X ray, cultures at discretion of physician; telephonic follow-up (only influenze positive children)

 

No confirmatory viral cultures were performed

Children with positive influenza rapid test underwent significantly less urine cultures (64% vs 85%), chest radiographs (2% vs 9%), and CSF cultures (12% vs 36%)

 

Influenza rapid test positive children were hospitalised less often (48% vs 74%)

 

Rate of unscheduled revisits was similar in both groups/

 

Prevalence of SBI was lower in the influenza-negative group: 3% (n=3) vs. 18% (n=47)

 

N=8 children with positive blood culture, n=5 with positive CSF culture, all in influenza-negative group

Not all children had both rapid test and viral culture; of children with only positive rapid test, no children had SBI on follow-up.

 

 

                     

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2013

De richtlijn dient elke vijf jaar gereviseerd te worden. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen door financiering van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar ‘systematisch ontwikkelde op evidence’ gebaseerde aanbevelingen bedoeld om hulpverleners en patiënten te ondersteunen in het besluitvormingsproces voor diagnostiek en behandeling. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. De aanbevelingen die in de huidige richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Doel en doelgroep

Aanleiding

Koorts komt frequent voor bij kinderen. Elk gezond kind maakt gemiddeld acht infecties met koorts door in de eerste achttien levensmaanden [1]. Voor 20-40% van deze kinderen wordt een arts geconsulteerd in verband met koorts, met de hoogste prevalentie in de leeftijd van 6 tot 18 maanden.

 

Jaarlijks worden ongeveer 300.000 kinderen gezien op de SEH van Nederlandse ziekenhuizen. Ongeveer de helft van de kinderen die de kindergeneeskundige SEH bezoekt, komt vanwege koorts [2]. Het merendeel van deze kinderen heeft een virale infectie die geen verdere behandeling behoeft. Een ernstige (bacteriële) infectie is aanwezig bij 10-15% van de kinderen met koorts en kan bij te late onderkenning een gecompliceerd of eventueel fataal beloop kennen [3]. Het grote dilemma is het vroegtijdig onderscheiden van kinderen met een ernstige infectie (meningitis, sepsis, urineweginfectie, pneumonie) van de overgrote meerderheid van kinderen met een zelflimiterende aandoening. Als onderdeel van de diagnostische aanpak vindt bij ongeveer de helft van kinderen met koorts die zich op de SEH presenteren, aanvullende diagnostiek (bloedonderzoek, thoraxfoto, urineonderzoek) plaats, bij een derde een observationele opname, die bij een groot deel (achteraf) onnodig blijkt [3]. Vooral de (kortdurende) observationele opname neemt toe [4]. Sinds de introductie van vaccinatiestrategieën (Haemophilus influenzae type b (Hib)-vaccinatie in 1993, pneumokokkenvaccinatie in 2006) is het spectrum van diagnoses veranderd [5, 6], en de kans op zeer ernstige diagnoses sterk verlaagd [7]. Bij het verschuiven van het spectrum van bacteriële verwekkers door vaccinatie is er ook een verandering in de indicatie voor diagnostiek en behandeling. Eerdere richtlijnen beoogden vooral het identificeren van het kind met koorts zonder focus [8, 9], met een risico op occulte bacteriëmie, welke diagnose vooral relevant is bij pneumokokkeninfecties. Verder zijn bepaalde typische klinische kenmerken (zoals de hoogte van de koorts bij Hib-infectie) tegenwoordig minder relevant [21].

 

Een complicerende factor bij de beoordeling van het kind met koorts is dat het veelal jonge kinderen betreft. Het klinische beeld bij jonge kinderen met koorts kan dramatisch verslechteren in korte tijd. Daarentegen kan een kind met een virale infectie aanvankelijk ziek lijken, maar snel herstellen. Daar ernstige ziekten met koorts bij kinderen minder frequent voorkomen bestaat enerzijds het gevaar van overdiagnostiek en -behandeling en anderzijds van het (te) laat onderkennen van het ernstig zieke kind. Per jaar overlijden 23 kinderen in Nederland aan een infectieziekte die (bij tijdige onderkenning) goed te behandelen zou zijn geweest (RIVM, 2011).

 

De zorg bij ouders over een ernstige oorzaak bij een kind met koorts is groot [10]. In een studie naar de reactie van ouders wanneer hun kind acuut ziek werd, bleek dat ouders hoofdzakelijk bezorgd zijn over koorts, hoesten en de kans op meningitis [11]. Een groot deel van de ouders bezoekt de SEH zonder verwijzing via de huisarts. Bij kinderen met een ernstige infectie hebben ouders vaak hun bezorgdheid terecht geuit [12]. Bij te late onderkenning van ernstige infecties blijkt vaak eerder wel adequaat hulp te zijn gezocht door ouders [13], maar is instructie voor herbeoordeling bij verslechtering onvolledig gebleken. De rol van de ouders en de aard van instructie ten aanzien van follow-up is in de huidige richtlijnen onvoldoende belicht [14, 15].

 

Doelstelling

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling en de eerste behandeling van het kind met koorts in de tweedelijnszorg teneinde enerzijds ernstige infecties vroegtijdig te

herkennen en anderzijds overdiagnostiek te beperken.

 

Toelichting

In deze richtlijn verstaan we onder ‘ernstige infecties’ die infecties die interventie behoeven, zoals ernstige bacteriële infecties (meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische arthritis, osteomyelitis) en encefalitis (HSV). Bij de samenvatting van de aanbevelingen dient te worden opgemerkt dat de brede differentiaal diagnose bij het kind met koorts raakvlakken vertoont met specifieke ziektebeelden, welke in deze algemene richtlijn voor het kind met koorts niet volledig zijn uitgediept.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweede lijn, betrokken bij de opvang van het kind van 0 - 16 jaar met koorts, verdacht van een infectie. Daarnaast is de richtlijn bedoeld voor ouders van kinderen met koorts. De richtlijn geldt niet voor de neonatale sepsis en de gehospitaliseerde neonaat. De richtlijn sluit aan bij de NHG-standaard [15]. Koorts is een symptoom van infectie. Het is van belang ernstige infecties vroegtijdig te herkennen, zodat adequaat gehandeld kan worden. Van belang is echter ook dat er geen overdiagnostiek plaatsvindt bij kinderen zonder ernstige infectie.

 

Vanuit dit perspectief is het doel van deze richtlijn:

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling, diagnostisch beleid en eerste handelingen bij het kind met koorts in de tweedelijnszorg, teneinde ernstige infecties vroegtijdig te herkennen en overdiagnostiek te beperken.

Samenstelling werkgroep

Projectteam

Mw. dr. R. Oostenbrink (projectleider), kinderarts Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. drs. R. G. Nijman (arts), Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. drs. M.K. Tuut (epidemioloog, projectadviseur)

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans (epidemioloog)

 

Werkgroepleden

Dhr. dr. G.J. Driessen, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. dr. R.H. Dijkstra, NHG

Mw. A. Horikx, KNMP (meelezer)

Mw. Dr. W.M. Klein, NVvR, radioloog UMCN St Radboud Nijmegen (meelezer)

Dhr. dr. R. Kornelisse, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. dr. T. Krediet, sectie Neonatologie NVK (meelezer)

Mw. drs. N. Oteman, NHG

Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

Mw. dr. Y.B. de Rijke, NVKC, klinisch chemicus Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. M. Steijn, V&VN, verpleegkundig specialist neonatologie IJsselland ziekenhuis, Capelle a/d IJssel (meelezer)

Drs. L.P. Tan, NVZA, Ziekenhuisapotheker Groene Hart Ziekenhuis, Gouda(meelezer)

Mw. dr. M. Verboon, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog UMC Utrecht

Mw. dr. E. de Vries, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Mw. drs. A. van Wermeskerken, SAP, kinderarts Flevoziekenhuis, Almere

Mw. dr. M. van Westreenen, NVMM, microbioloog Erasmus MC, Rotterdam

Mw. drs. M.P.W. Zaanen-Bink, NVSHA, SEH-arts KNMG, St.Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: beoefenaars uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van het kind met koorts en verdacht van infectie in de tweede en derde lijn zijn verzocht te participeren. Als aanvulling hierop werden werkgroepleden gevraagd vanuit de wetenschappelijke vereniging van huisartsgeneeskunde en vanuit de patiëntengroep. Leden van de werkgroep werden namens de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Het projectteam was verantwoordelijk voor het formuleren van de uitgangsvragen, verrichten van de literatuurzoekstrategie, het uitwerken van de uitgangsvragen en het formuleren van de richtlijntekst. De werkgroepleden beoordeelden en adviseerden in deze stappen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van de ouders van patiënten en patiënten is meegenomen door vertegenwoordiging van de directrice van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder kan de lekensamenvatting uit deze richtlijn dienen als patiëntenvoorlichtingsmateriaal.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij de onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld, worden behandeld in hoofdstuk 5 van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn Koorts bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van januari 2012 tot juli 2013 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep.

Allereerst werd een knelpuntenanalyse onder de werkgroepleden uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met koorts in Nederland in kaart te brengen. Tevens werd de leden gevraagd een prioritering aan te brengen in de gemelde knelpunten. De knelpunten werden gecategoriseerd in verschillende groepen: diagnostische waarde van symptomen, diagnostische waarde van laboratoriumparameters, indicatie voor aanvullend onderzoek, indicatie voor virale diagnostiek, indicatie voor empirische behandeling, vragen t.a.v. antipyretica en vragen t.a.v. follow-up. De knelpunten werden vertaald in uitgangsvragen. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: GIN, SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, SIGN en de TRIP DATABASE, en www.guidelines.gov (National Guidelines Clearinghouse, USA). De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE II-instrument [18]. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE II vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Er werd gebruik gemaakt van zoektermen zoals beschreven in. Aanvullend werden originele studies gezocht vanaf het moment dat de zoekactie in de review eindigde. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op kwaliteit en inhoud met behulp van formulieren van het Cochrane Center (https://netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads). Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend zoals vermeld in Appendix C. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht. De volledige (evidence-based) uitwerking van de uitgangsvragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door het projectteam. De gehele werkgroep formuleerde de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ‘overige overwegingen’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. De werkgroep kwam in totaal vier keer bijeen: één keer om uitgangsvragen te formuleren, twee keer om de resultaten van een systematische literatuursearch en overige overwegingen te bespreken en één keer om de definitieve aanbevelingen te formuleren. Voor enkele uitgangsvragen, namelijk uitgangsvragen 1, 2, en 16 - 19, was het niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggende bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Virale diagnostiek bij verdenking meningitis