Koorts bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 13

Voorspellende waarde klinische symptomen bij kind met koorts

Uitgangsvraag

  1. Welke (combinatie van) anamnestische gegevens en symptomen bij het lichamelijk onderzoek zijn bij kinderen met koorts geassocieerd met een verhoogd risico op de aanwezigheid van een ernstige infectie (in de tweede lijn)?
  2. Welke (combinatie van) anamnestische gegevens en symptomen bij het lichamelijk onderzoek zijn bij kinderen met koorts geassocieerd met zelflimiterende infectieuze aandoeningen (in de tweede lijn)?
  3. Zijn er predictiemodellen die op basis van klinische kenmerken en aanvullende diagnostiek de kans op ernstige infecties voorspellen bij kinderen met koorts op een SEH?

 

Aanbeveling

Deze aanbevelingen gelden voor de beoordeling van het kind verdacht van een ernstige infectie (ernstige bacteriële infectie of virale encefalitis), d.w.z. voor het kind met koorts zonder focus, of voor het kind met koorts met een focus, bij wie de aanwezige alarmsymptomen niet passen bij het betreffende focus.

 

Deze aanbevelingen gelden in principe voor voorheen gezonde kinderen op basis van de afweging van risico’s en kansen op ernstige infecties en hun complicaties. Bij kinderen met een belaste voorgeschiedenis of onvolledige vaccinatiestatus dient de grotere

a priori kans op infectie dan wel de grotere kans op een gecompliceerd beloop te worden meegewogen.

 

Kinderen < 28 dagen hebben een aanzienlijk grotere kans op ernstige bacteriële infecties dan kinderen > 28 dagen; bovendien kent elke leeftijdsgroep specifieke onderliggende oorzaken. Bij kinderen < 7 dagen spelen voornamelijk perinatale verwekkers een rol.

 

Voor kinderen > 28 dagen met koorts is leeftijd geen krachtige voorspeller van een ernstige bacteriële infectie. De noodzaak voor beoordeling van de alarmsymptomen bij kinderen > 28 dagen is voor alle leeftijden gelijk.

 

De hoogte en duur van de koorts zijn geen krachtige voorspellers van ernstige bacteriële infecties in de tweede lijn.

 

Kinderen met koorts met de volgende symptomen hebben een hoog risico op ernstige infecties:

  • Wordt niet alert of blijft niet alert
  • Zwak, op hoge toon of continu huilen
  • (Lijk)bleek/vlekken, vlekkerig/blauw
  • Petechiën/purpura
  • Verminderde turgor van de huid
  • Matige of ernstige intrekkingen van de (hulp)ademhalingsspieren
  • Ademhalingsfrequentie > 60/min
  • Bomberende fontanel
  • Kreunen, ontroostbaar zijn

 

Kinderen met koorts met de volgende symptomen hebben een matig risico op ernstige infecties:

  • Alleen alert na stimulering
  • Verminderde activiteit
  • Verminderde voedselinname bij zuigelingen
  • Niet normale reactie op sociale prikkels/niet lachen
  • Droge slijmvliezen
  • Verminderde urineproductie
  • Door de ouders of verzorgers gerapporteerde bleekheid
  • Neusvleugelen
  • Capillaire refill-tijd ≥ 3 seconden, verminderde perifere circulatie
  • Crepitaties bij auscultatie
  • Een zieke indruk volgens de zorgverlener

 

Bij kinderen < 60 dagen met koorts zonder focus dragen de laagrisicocriteria van Rochester bij aan de voorspelling van ernstige infecties; deze criteria zijn echter niet krachtig genoeg om ernstige bacteriële infecties volledig uit te sluiten. De Rochestercriteria zijn:

  • A terme geboren
  • Geen onverklaarde hyperbilirubinemie
  • Geen voorgaande antibiotica behandeling
  • Geen comorbiditeit
  • Niet eerder opgenomen geweest
  • Klinisch niet zieke indruk (o.b.v. voedselinname, activiteit, alertheid, spiertonus, affect, perifere circulatie, ademhaling)
  • Geen infectiefocus (huid, middenoor, weke delen, bot/gewrichten)
  • Geen afwijkingen bij aanvullendonderzoek:
    • Leukocytengetal 5 - 15×109/L
    • Staafkernigen granulocyten < 1,5×109/L
    • Trombocytengetal > 150×109/L
    • Urinesediment bevat < 10 leukocyten per veld
    • Urine leukocytenesterasetest negatief
    • Urine nitrietreactie negatief

 

Bij kinderen met koorts dient de hydratiestatus in de gaten gehouden te worden. Zorgprofessionals dienen te letten op:

  • Verlengde capillaire refill-tijd
  • Afwijkende turgor van de huid
  • Afwijkende ademhaling
  • Zwakke pols of een versnelde hartfrequentie
  • Koude extremiteiten
  • Ingezonken ogen
  • Droge slijmvliezen
  • Verminderde urineproductie

 

Een stoplichtsysteem kan worden gebruikt om de symptomen van ernstige aandoeningen bij kinderen met koorts vast te stellen (#Tabel 1 onder Onderbouwing - Samenvatting literatuur: Samenvatting van symptomen van ernstige bacteriële infecties . Stoplichttabel: gemodificeerd naar voorbeeld van NICE).

 

In #Tabel 3: Samenvatting van symptomen van specifieke aandoeningen (onder Onderbouwing - Samenvatting literatuur) staan kenmerken voor specifieke aandoeningen: indien deze kenmerken aanwezig zijn bij kinderen met koorts dient aanvullende diagnostiek voor specifieke aandoeningen te worden overwogen. 

Overwegingen

Leeftijd

Het probleem bij een kind ≤ 1 maand met koorts dat de SEH vanuit thuis bezoekt is tweeledig. Ten eerste is deze populatie weinig frequent vertegenwoordigd in de studies die hierboven zijn beschreven. Hierdoor wordt het huidige beleid voor deze groep onvoldoende gesteund door de internationale wetenschappelijke literatuur. Ten tweede richt de recent verschenen richtlijn neonatale sepsis van NICE zich maar beperkt op de ‘gezonde’ neonaat met koorts, die van huis komt en zich presenteert op de SEH. Huidige literatuur geeft ons inziens onvoldoende aanleiding om het huidige beleid, i.e. laagdrempelige diagnostiek en observatie, daadwerkelijk te wijzigen.

 

Ook het oudere kind, d.w.z. leeftijd > 5 jaar, is ondervertegenwoordigd in de beschikbare literatuur. Epidemiologisch daalt de kans op ernstige infecties met de leeftijd. Bij jongere kinderen worden vaker een snellere verslechtering of (systemische) complicaties van een infectie gezien dan bij oudere kinderen. Op de SEH worden echter kinderen > 5 jaar minder frequent gezien en is er percentueel sprake van een relatief hoge frequentie van ernstige infecties. Oudere kinderen vertonen vaker specifiekere symptomen (ook alarmsymptomen), zodat de huisarts gerichter verwijst. Bij oudere kinderen moet dus ook actief gezocht worden naar alarmsymptomen voor ernstige infecties.

 

Temperatuur

In de eerste lijn blijkt de hoogte van de temperatuur diagnostisch van belang met een aanzienlijke, klinisch relevante verandering van de a priori naar de a posteriori kans op een ernstige bacteriële infectie. In de tweede lijn en overige settings met een hogere prevalentie wordt deze sterke relatie niet gezien. Studies in deze settings selecteerden echter veelal kinderen op basis van de hoogte van de lichaamstemperatuur; kinderen met lagere lichaamstemperaturen zijn relatief minder vertegenwoordigd. Hierdoor kan er meestal geen goede uitspraak worden gedaan over de relatie tussen de hoogte van de lichaamstemperatuur en het voorkomen van ernstige bacteriële infecties.

 

Andere alarmsymptomen

Er ontbreekt bewijs voor gradatie in (alarm)symptomen. Dit leidt ertoe dat in het algemeen het ernstig zieke kind (met duidelijke alarmsymptomen) wel goed herkend wordt, evenals het kind zonder enig zorgwekkend kenmerk. De probleemgroep voor de algemeen kinderarts is juist het ‘grijze gebied’, kinderen die wel symptomen hebben, maar niet evident doodziek zijn. Vooral bij deze kinderen kan een combinatie van verschillende (mildere) symptomen bijdragen aan het schatten van de kans op een ernstige infectie. Hiertoe is een stoplichtsysteem, met daarin gradatie van symptomen, in de richtlijn opgenomen. Alleen een combinatie van afwezigheid van alle alarmsymptomen pleit voor de afwezigheid van een ernstige infectie.

 

Omdat de kans op een ernstige bacteriële infectie bij jonge kinderen met koorts zonder evident focus en het risico op ernstige complicaties groot zijn, is er discussie over de klinische implicaties van de laagrisicocriteria met betrekking tot aanvullende diagnostiek en therapie.

 

Voor het alarmsymptoom ‘bezorgdheid ouders’ is vooral bewijs vanuit onderzoek uit populaties in de eerste lijn. Er ontbreekt bewijs voor de rol van dit kenmerk in de tweedelijnszorg, maar er is ook geen evidence dat het geen rol speelt. Daarom is dit kenmerk door de werkgroep niet overgenomen als alarmsymptoom. Wel is de werkgroep van mening dat bezorgdheid van de ouder, in de betekenis dat de ziekte ‘anders is dan anders’, serieus genomen dient te worden. 

Onderbouwing

Conclusies uitgangsvraag 1

Niveau*

 

1

Krachtige voorspellers van ernstige infecties in de tweede lijn:

    1. Verandering in het huilgedrag van het kind
    2. Sufheid
    3. Kreunen, ontroostbaar zijn
    4. Cyanose
    5. Matige perifere circulatie
    6. Versnelde ademhaling, kortademigheid
    7. Crepitaties bij auscultatie
    8. Verminderd ademgeruis bij auscultatie
    9. Meningeale prikkeling
    10. Petechiën
    11. Verminderd bewustzijn
    12. Convulsies
    13. Verlies van bewustzijn

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [24]

1

Vitale parameters spelen een belangrijke rol in de beoordeling van kinderen met koorts. Bij het interpreteren van de hart- en ademhalingsfrequentie moet rekening worden gehouden met de leeftijd en met de hoogte van de lichaamstemperatuur. Continue leeftijds- en temperatuurafhankelijke normaalwaarden voorspellen de aanwezigheid van ernstige bacteriële infecties beter dan de op dit moment veelgebruikte dichotome leeftijdsafhankelijke APLS-normaalwaarden.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [24]

A2 observationele studie van Brent et al. [29]

1

De hoogte van de temperatuur in de tweede lijn is gerelateerd aan ernstige infecties, maar is geen krachtige voorspeller om ernstige infecties aan te tonen of uit te sluiten.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [24]

1

Er is op dit moment geen duidelijk bewijs voor een relatie tussen de duur van koorts en het risico van een ernstige bacteriële infectie.

 

A1 systematische reviews van Elshout et al. [27] en van den Bruel et al. [24]

1

Krachtige voorspellers van bacteriële meningitis (aanvullend op de kenmerken hierboven al genoemd):

    1. Nekstijfheid
    2. Bomberende fontanel
    3. Petechiën
    4. Icterus
    5. Toxisch zieke indruk

Afwezigheid van een van deze kenmerken sluit meningitis niet uit.

Door het aantal studies in een niet-westerse setting is toepasbaarheid op de Nederlandse situatie mogelijk beperkt.

 

A1 systematische review van Curtis et al. [28]

1

Bij kinderen > 1 maand is er geen eenduidig bewijs voor een relatie tussen de leeftijd en het voorkomen van ernstige bacteriële infecties.

De prevalentie van ernstige bacteriële infecties bij kinderen ≤ 28 dagen is aanzienlijk hoger dan bij oudere kinderen.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [24]

A2 observationele studie van Rudinsky et al. [32]

A2 observationele studie van Garcia et al. [33]

 

Conclusies uitgangsvraag 2

Niveau*

 

1

Er zijn geen klinische symptomen die een ernstige infectie volledig kunnen uitsluiten.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [24]

1

De Rochester-criteria of afgeleiden hiervan (Tabel 9. Resultaten van systematische review van Huppler et al. [35]), gebaseerd op de mate van ziek-zijn, medische voorgeschiedenis, het leukocyten- getal in bloed, afwijkingen bij algemeen urineonderzoek, zijn nuttig om ernstige bacteriële infecties uit te sluiten bij zuigelingen.

 

A1 systematische review van Huppler et al. [35]

A1 de HTA studie van Hiu et al.[34]

 

Conclusies uitgangsvraag 3

Niveau*

 

1

  1. De Yale Observational Scale (YOS) beslisregel, gebaseerd op het huilgedrag, reactievermogen op omgevingsstimuli, alertheid, kleur, hydratiestatus en sociale interactie, heeft enige waarde om ernstige bacteriële infecties aan te tonen, maar heeft weinig toegevoegde waarde om ernstige bacteriële infecties uit te sluiten.
  2. Een beslisregel voor meningitis, bestaande uit de aanwezigheid van petechiën, nekstijfheid, of coma, is in diverse validatiestudies (leeftijd 1 maand – 16 jr) in staat bacteriële meningitis aan te tonen.
  3. Bij kinderen met celverhoging in de liquor is een beslisregel, bestaande uit een negatief Gram-preparaat, een absoluut neutrofielengetal in de liquor < 1000×106/L, een eiwitgehalte in de liquor < 0,8 g/L, een absoluut neutrofielengetal < 10×109/L in het bloeden de afwezigheid van convulsies, krachtig om de aanwezigheid van bacteriële meningitis uit te sluiten
  4. Een beslisregel voor pneumonie, bestaande uit een versnelde ademhaling en de mate van ziek-zijn als beoordeeld door een arts, kan de diagnose pneumonie ondersteunen
  5. Een beslisregel voor ernstige infecties bij kinderen met koorts (leeftijd 1 maand – 16 jaar), bestaande uit de kenmerken leeftijd, geslacht, duur van de koorts, lichaamstemperatuur, vitale parameters, intrekkingen, de mate van ziek-zijn en serum CRP geeft een goede inschatting van het risico op een pneumonie en voor andere ernstige bacteriële infecties.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [24]

A1 systematische review van Nigrovic et al. [37]

A2 validatiestudie van Thompson et al. [44]

A2 validatie studie van Nijman et al. [36]

1

Bij jonge zuigelingen helpen laagrisico Rochester-criteria (Tabel 9. Resultaten van systematische review van Huppler et al. [35]) om ernstige bacteriële infecties uit te sluiten, maar zijn deze minder geschikt om kinderen met ernstige bacteriële infecties aan te tonen.

 

A1 systematische review van Huppler et al. [35]

A1 de HTA studie van Hiu et al. [34]

1

Afzonderlijke symptomen hebben een te laag voorspellend vermogen om ernstige bacteriële infecties aan te tonen, of uit te sluiten.

 

Combinaties van kenmerken blijken bij te dragen aan betere voorspelling van ernstige bacteriële infecties, maar de modellen verschillen qua inhoud en uitkomst.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [24]

A1 systematische review van Huppler et al. [35]

A1 de HTA studie van Hiu et al.[34]

A2 observationele studie van Craig et al. [38]

A2 observationele studie van Brent et al. [39]

A2 observationele studie van Nijman et al. [36]

2

Er is geen relatie tussen de urgentie van zorg ten tijde van het bezoek aan de SEH en de kans op een ernstige bacteriële infectie.

 

A2 observationele studie van Nijman et al. [43]

*Zie Verantwoording: Werkwijze.

Beschrijving evidence uitgangsvraag 1

Welke (combinatie van) anamnestische gegevens en symptomen bij het lichamelijk onderzoek zijn bij kinderen met koorts geassocieerd met een verhoogd risico op de aanwezigheid van een ernstige infectie (in de tweede lijn)?

 

Na de NICE-richtlijn zijn drie systematische reviews en drie cohortstudies verschenen die relevant zijn voor deze uitgangsvraag. Ze worden hieronder beschreven en zijn samengevat in de evidence-tabellen 5 tot en met 10 (Evidence-tabellen).

 

Van den Bruel et al. [24] onderzochten de voorspellende waarde van klinische symptomen voor ernstige infecties bij kinderen op de SEH. Onder ernstige infecties vielen ernstige bacteriële infecties en hypoxie bij bronchiolitis en (ernstige) dehydratie bij gastro-enteritis. Er werden 30 studies geïncludeerd, met een merendeel van de patiënten tussen 1 maand en 18 jaar. 29 klinische symptomen werden geïdentificeerd die in minimaal één studie een positieve likelihood ratio (LR+) van > 5,0 of negatieve likelihood ratio (LR-) van < 0,2 hadden (Tabel 7. Resultaten van systematische review van Van den Bruel et al. [24]). Nog eens 44 klinische symptomen hadden een beperkte voorspellende waarde voor ernstige infecties. Krachtige klinische voorspellers zoals gebleken in meerdere studies waren cyanose (LR+ 2,66 – 52,20), versnelde ademhaling (LR+ 1,26 – 9,78), verminderde perifere circulatie (LR+ 2,39 – 38,80) en petechiën (LR+ 6,18 – 83,70). In een eerstelijnsstudie waren sterke voorspellers ongerustheid van ouders (LR+ 14,40 (95% BI 9,30 – 22,10)) en het gevoel van de arts dat er iets ‘niet pluis’ was (LR+ 23,50 (95% BI 16,80 – 32,70)). Aanwezigheid van petechien, nekstijfheid of coma was een krachtige voorspeller van meningitis (LR+ 395, 95% BI: 24,40 – 63,77). De geïdentificeerde ‘alarmsymptomen’ dienen routinematig te worden toegepast om ernstige infecties aan te tonen, hoewel er ook dan nog steeds ernstige infecties zullen worden gemist. Als beperking van deze review gelden de grote heterogeniteit van studies (in het bijzonder wat betreft prevalentie van ernstige infecties en diversiteit in in- en exclusiecriteria) en de veelal matige kwaliteit van de individuele studies. Opvallend was ook dat bevindingen niet altijd konden worden gereproduceerd in andere studies, waarschijnlijk ten gevolge van de heterogeniteit.

 

Elshout et al. [27] onderzochten of duur van de koorts gerelateerd was aan de aanwezigheid van ernstige bacteriële infecties. In hun review includeerden zij 7 prospectieve of cross-sectionele studies onder kinderen tussen de 2 maanden en 6 jaar in landen uit de westerse wereld met hoge Hib-vaccinatiegraad. Exclusiecriteria betroffen studies van immuungecompromitteerde kinderen en kinderen met koortssyndromen of studies buiten de westerse wereld. De geïncludeerde studies waren van matige tot redelijke kwaliteit. Twee studies vonden een positieve relatie tussen de duur van koorts en de aanwezigheid van ernstige bacteriële infecties; de andere studies vonden geen significante relatie. De auteurs concludeerden dat er tegengestelde resultaten werden gevonden en dat er onvoldoende bewijs was om een (gepoolde) uitspraak te doen over de relatie tussen duur van de koorts en aanwezigheid van ernstige bacteriële infecties.

 

Curtis et al. [28] onderzochten de voorspellende waarde van klinische symptomen voor de aanwezigheid van een bacteriële meningitis. Alle geïncludeerde studies (n=10) waren van redelijke tot goede kwaliteit. Uitkomstmaat in alle studies was bacteriële meningitis, aangetoond door middel van een bacteriële kweek en liquoronderzoek. De studies includeerden kinderen met een verdenking van een bacteriële meningitis of kinderen die een liquorpunctie ondergingen. Acht van de tien studies werden in niet-westerse landen uitgevoerd, waardoor kritisch moet worden gekeken naar de toepasbaarheid op de Nederlandse samenleving. De twee studies in westerse landen werden uitgevoerd op een SEH. Hoewel de studie van Curtis et al. beperkt toepasbaar is vanwege de geografische achtergrond, lijkt deze studie toch relevant, omdat er weinig grote cohorten zijn in westerse setting door lage incidentie van meningitis. Daarom is deze studie toch meegenomen. Curtis et al. [28] vonden meerdere krachtige voorspellers voor bacteriële meningitis (Tabel 8. Resultaten van systematische review van Curtis et al. [28]). Al deze krachtige (i.e. met een LR+ > 5,0) voorspellers van bacteriële meningitis konden niet in meer dan één studie worden aangetoond. De auteurs concludeerden dat er enkele krachtige voorspellers waren voor de aanwezigheid van bacteriële meningitis, maar dat geen enkele afzonderlijk sterk genoeg was en dat het niet duidelijk is welke combinatie van factoren het beste voorspellende vermogen heeft.

 

Brent et al. [29] evalueerden in hun studie de diagnostische waarde van de hartfrequentie om ernstige bacteriële infecties te voorspellen. In recente studies waren eerder al normaalwaarden afgeleid voor de hartfrequentie en de ademhalingsfrequentie op een continue schaal [26, 30, 31]. Deze continue waarden bleken voor kinderen, en vooral voor kinderen met koorts, te verschillen van de leeftijdsgebonden dichotome afkapwaarden volgens de Advanced Paediatric Life Support die vaak in de kliniek worden gebruikt. In deze studie werden twee cohorten gebruikt: een cohort bestaande uit 1360 kinderen tussen de 3 maanden en 10 jaar met de verdenking van een acute infectie, en een cohort bestaande uit 325 kinderen met een bewezen meningokokkeninfectie. Continue normaalwaarden voor hartfrequentie bleken, evenals de afkapwaarden van de Advanced Paediatric Life Support (p < 0,05), sterk geassocieerd met de aanwezigheid van ernstige bacteriële infecties (p < 0,05); wanneer de continue normaalwaarden werden gecorrigeerd voor de aanwezigheid van koorts bleek hartfrequentie niet gerelateerd aan het voorkomen van ernstig bacteriële infecties (p = 0,29). Onder kinderen met een meningokokkeninfectie bleken de continue normaalwaarden en de continue normaalwaarden, gecorrigeerd voor lichaamstemperatuur, gerelateerd aan de ernst van ziekte (p < 0,05, en p < 0,05). De auteurs concludeerden dat de hartfrequentie, en vooral continue leeftijds- en temperatuurafhankelijke normaalwaarden, een belangrijke predictor van ernstige bacteriële infecties was en routinematig zou moeten worden meegenomen in de beoordeling van kinderen met koorts.

 

Rudinsky et al. [32] bestudeerden in hun nested case-control studie die werd verricht op een SEH van een tertiair ziekenhuis in de Verenigde Staten 985 kinderen met koorts in de leeftijd van 3 tot 24 maanden. Koorts werd gedefinieerd als een temperatuur van ≥ 38,0°C voor kinderen < 3 maanden en ≥ 39,0°C voor kinderen ≥ 3 maanden, gemeten op de SEH of thuis. Ernstige bacteriële infecties kwamen voor bij 129 kinderen (13,1%). Zij concludeerden dat er geen significante relatie bestond tussen leeftijd in verschillende categorieën noch tussen de lichaamstemperatuur en het voorkomen van ernstige bacteriële infecties. Een beperking van dit onderzoek is dat sommige gegevens retrospectief moesten worden nagezocht.

 

Garcia et al. [33] beschreven in hun onderzoek de incidentie van ernstige bacteriële infecties voor verschillende leeftijdsgroepen onder jonge kinderen op een SEH in Spanje. Alle kinderen met koorts in de leeftijd < 3 maanden werden volgens een leeftijdsafhankelijk protocol geëvalueerd en eventueel behandeld. Voor deze studie kwamen kinderen in aanmerking met een axillaire of rectale temperatuur van ≥ 38,0°C zonder evident focus voor de koorts, zoals respiratoire klachten of diarree. Dit waren in totaal 1575 kinderen, van wie er 311 (19,7%) een ernstige bacteriële infectie hadden. De studie liet zien dat de incidentie van ernstige bacteriële infecties voor kinderen in de leeftijd tussen 7 en 14 dagen en tussen 15 en 21 dagen niet van elkaar verschilden (33,3%, 95% BI 23,7% – 42,9%). De incidentie voor kinderen > 21 dagen was lager (18,3%, 95% BI 16,3% – 20,3%). De auteurs concludeerden op basis van deze getallen dat de leeftijdsgrens voor de diverse leeftijdsafhankelijke strategieën voor de diagnostische evaluatie van kinderen met koorts niet bij 15 dagen zou moeten liggen. In de resultatensectie beschreven de auteurs tevens het voorkomen van laagrisicocriteria volgens Rochester (61%, 599/988) bij kinderen met koorts zonder focus; van hen werden 449 (75%) alleen poliklinisch gevolgd zonder antibiotische behandeling. De definitie van de Rochester-criteria staat vermeld in: Tabel 9. Resultaten van systematische review van Huppler et al. [35] Slechts een klein percentage (7,5%, n=34) werd opnieuw gezien in verband met aanhoudende koorts of nieuwe symptomen en 16 kinderen werden opnieuw gezien naar aanleiding van positieve kweken die bij een eerder bezoek waren afgenomen. 

 

Beschrijving evidence uitgangsvraag 2

Welke (combinatie van) anamnestische gegevens en symptomen bij het lichamelijk onderzoek zijn bij kinderen met koorts geassocieerd met zelflimiterende infectieuze aandoeningen (in de tweede lijn)?

 

Na de NICE-richtlijn zijn er drie systematische reviews verschenen die relevant zijn voor deze uitgangsvraag. Ze worden hieronder beschreven en zijn samengevat in de evidence-tabellen 5 tot en met 10 (Evidence-tabellen) .Verder verscheen na de zoekstrategieperiode een systematische review van Hiu et al. [34], die door de werkgroep relevant werd geacht.

 

Voor de beschrijving van de studie van Van den Bruel et al. [24] zie: Beschrijving evidence uitgangsvraag 5.

 

Huppler et al. [35] beschreven in hun review de relatie tussen laagrisicocriteria en het risico van ernstige bacteriële infecties bij jonge kinderen < 90 dagen zonder comorbiditeit en zonder een specifiek focus voor de koorts. De laagrisicocriteria waren de zogenaamde (modificaties van) Rochester-criteria: medische voorgeschiedenis, mate van ziek-zijn, leukocytengetal in het bloed, afwijkingen bij algemeen urineonderzoek en de aanwezigheid van leukocyten in de liquor. Ze includeerden 21 studies: vijf waren prospectieve studies waarin de aanwezigheid van laagrisicocriteria werd gekoppeld aan het niet direct starten van antibiotische therapie. De resultaten van deze review zijn opgenomen in: Tabel 9. Resultaten van systematische review van Huppler et al. [35]. Zes van de 1858 kinderen met laagrisicocriteria zonder direct empirische antibiotische therapie kregen een ernstige bacteriële infectie (relatief risico (RR) 30,6 (95% BI 7,0 – 68,1)) en herstelden zonder complicaties. In de overige studies (n=6682) bleken 82 kinderen met laagrisicocriteria een ernstige bacteriële infectie te hebben (RR: 7,74 (95% BI 3,8 – 11,7)). Beperkingen zijn de heterogeniteit van de studies, met name op het gebied van inclusiecriteria, studie-opzet en definiëring van de uitkomstmaat, en de gepoolde resultaten zouden daarom voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Huppler et al. concludeerden dat er terughoudender kon worden gestart met de behandeling met antibiotica van jonge kinderen < 90 dagen met koorts en laagrisicocriteria.

 

In de HTA-studie van Hiu et al.[34] werden met behulp van een systematische review zes uitgangsvragen behandeld die betrekking hadden op de diagnostiek bij en het management van jonge kinderen met koorts < 3 maanden. De uitgangsvragen voor deze studie betroffen de diagnostische screening van het jonge kind met koorts om het risico van een ernstige bacteriële infectie of een HSV-infectie vast te stellen; de voor- en nadelen van het behandelen van laagrisicokinderen met antibiotica; het vaststellen van de prevalentie van ernstige bacteriële infecties en HSV-infecties; de prevalentie van virale infecties en concomitante ernstige bacteriële infecties; en het evalueren van de compliance van ouders om gemaakte follow-up afspraken na te komen. Ze includeerden 84 studies die over voorheen gezonde zuigelingen met koorts (rectale temperatuur ≥ 38.0oC) tussen 0 en 3 maanden gingen die zich presenteerden op een SEH, waren opgenomen op een afdeling in het ziekenhuis, poliklinisch werden gezien of zich presenteerden in een eerstelijnszorgomgeving. Onder ernstige bacteriële infecties werden in ieder geval urineweginfecties, bacteriëmie en bacteriële meningitis verstaan. Er werd echter geen algemene definitie voor ernstige bacteriële infectie gegeven en de definities die in de individuele studies werden gebruikt werden aangehouden. De sensitiviteit van laagrisicocriteria, zoals de Rochester-, Philadelphia-, Boston- en Milwaukee-criteria (zie: Tabel 9. Resultaten van systematische review van Huppler et al. [35]) voor het identificeren van kinderen met een ernstige bacteriële infectie, had een range van 84 – 100%; specificiteitrange van 27 – 69%; NPV 94 – 100%, en PPV 3 – 49%. De Boston-, Philadelphia- en Milwaukee-laagrisicocriteria hadden een betere diagnostische waarde bij oudere zuigelingen dan bij neonaten, terwijl de Rochester-criteria beter presteerden bij neonaten dan bij oudere zuigelingen. De Young Infant Observation Scale en Yale Observation Score hadden een lagere sensitiviteit (respectievelijk 76% en 33%). Andere modellen die klinische symptomen combineerden met laboratoriummarkers hadden een sensitiviteit die varieerde van 68% – 99%. De PPV’s van de laagrisicocriteria, klinische of laboratoriumkenmerken afzonderlijk varieerden aanzienlijk (range 3.3 – 71.4%). CRP (ROC 0,84) had een betere diagnostische waarde dan het absolute neutrofielengetal (ROC 0,71), leukocytengetal (ROC-range 0,68 – 0,70), en procalcitonine (ROC 0,77). Er was weinig wetenschappelijke literatuur over HSV-infecties. Alle kinderen met een SBI die initieel als laag risico werden geclassificeerd en bij wie behandeling met antibiotica later werd gestart, hadden een ongecompliceerd klinisch beloop (n=32 (0,7%), 9 studies). Onder kinderen met een virale infectie of een bronchiolitis was de incidentie van concomitante ernstige bacteriële infecties lager dan de incidentie van SBI onder kinderen zonder virale infectie (range 0 – 7,0% vs. 10,0 – 20,0%). In de verschillende studies kwamen ouders in 78% – 100% gemaakte afspraken voor een controlebezoek na. Er was geen wetenschappelijke literatuur die factoren beschreven waarmee deze compliance van ouders samenhing. De auteurs concludeerden dat het meeste onderzoek bij jonge kinderen met koorts zich richtte op het uitsluiten van ernstige bacteriële infecties. Laagrisicocriteria hadden een relatief hoge sensitiviteit en waren nuttig om SBI uit te sluiten. Het identificeren van hoogrisicokinderen was minder succesvol. De auteurs gaven ook aan dat informatie over factoren die samenhingen met compliance van ouders om gemaakte afspraken na te komen beperkt was en dat dit belangrijk was, als laagrisicocriteria werden toegepast om antibiotische therapie niet direct te starten. 

Beschrijving evidence uitgangsvraag 3

Zijn er predictiemodellen die op basis van klinische kenmerken en aanvullende diagnostiek de kans op ernstige infecties voorspellen bij kinderen met koorts tijdens een bezoek aan de SEH?

 

Na de NICE-richtlijn zijn er vier systematische reviews en vier cohortstudies verschenen die relevant zijn voor deze uitgangsvraag. Na onze inclusiedatum (1 juni 2012) verscheen een observationele validatiestudie van Nijman et al. [36] welke door de werkgroep als bijdragend werd beschouwd. Ze worden hieronder beschreven en zijn samengevat in de evidence-tabellen 5 tot en met 10 (Evidencetabellen)

 

Voor de beschrijving van de studie van Van den Bruel et al. [24], zie: Beschrijving evidence uitgangsvraag 3.

 

Voor de beschrijving van de HTA-studie van Hiu et al.[34], zie: Beschrijving evidence uitgangsvraag 4.

 

Voor de beschrijving van Huppler et al. [35], zie: Beschrijving evidence uitgangsvraag 4.

 

Nigrovic et al. [37] beschreven in hun systematische preview en meta-analyse de voorspellende waarde van de ‘bacterial meningitis score’ om bacteriële meningitis uit te sluiten bij kinderen met celverhoging in de liquor. Deze beslisregel bestaat uit een negatief Gram-preparaat, een laag absoluut neutrofielengetal in de liquor (<1000×106/L , laag eiwitgehalte in de liquor (<0,8 g/L), een absoluut neutrofielengetal < 10×109/L in bloeden de afwezigheid van convulsies. Resultaten zijn gebaseerd op 4896 kinderen afkomstig van acht studies. Alle geïncludeerde studies waren van voldoende of goede kwaliteit. De uitkomstmaat bacteriële meningitis werd in de studies verschillend gedefinieerd: een positieve bacteriële liquorkweek betekende in alle studies een bacteriële meningitis, maar in sommige studies werd dit aangevuld met criteria voor celverhoging of chemie van de liquor, en aanvullende bacteriologische diagnostiek. Exclusiecritera voor de verschillende studies betroffen comorbiditeit (met name VP-drain of immunodeficiëntie), focale bacteriële infecties, instabiele patiënt, traumatische LP, purpura of verwezen patiënten. De gepoolde sensitiviteit van de ‘bacterial meningitis score’ was 99,3% (95% BI 98,7 – 99,7%); de specificiteit was 62,1% (95% BI 60,5 – 63,7%), NPV was 99,7% (95% BI 99,3 – 99,9%), de LR+ was 2,6 (95% BI 2,5 – 2,7) en de LR- 0,01 (95% BI 0,01 – 0,02). De regel leek niet te kunnen worden toegepast op kinderen < 2 maanden, op kinderen die een zieke indruk maken of op kinderen met tekenen van een mogelijke bacteriële infectie, zoals petechiën of purpura bij het lichamelijk onderzoek. Beperkingen zijn de inclusie van sommige retrospectieve studies en het ontbreken van de benodigde informatie voor de ‘bacterial meningitis score’ voor sommige kinderen. De ’bacterial meningitis score’ werkte niet voorspellend voor andere infecties van het centrale zenuwstelsel zoals HSV-encefailitis, Lyme-meningitis of tuberculeuze meningitis. Concluderend kan de ‘bacterial meningitis score’ een sterk hulpmiddel zijn om bacteriële meningitis bij kinderen met celverhoging in de liquor uit te sluiten.

 

In de cohortstudie van Craig et al. [38] werden voor 15.781 kinderen met koorts < 5 jaar routinematig 40 klinische symptomen vastgelegd door de behandelende arts. Koorts werd gedefinieerd als een gemeten axillaire temperatuur van ≥ 38,0°C, gemeten koorts thuis in de voorgaande 24 uur, koorts gerapporteerd door ouders of een aan koorts gerelateerde aandoening, zoals genoteerd door de triageverpleegkundige. De setting was een SEH van een kinderziekenhuis in Australië. In totaal had 7,2% van de geïncludeerde kinderen een ernstige bacteriële infectie; 3,4% had een pneumonie, 3,4% een urineweginfectie en 0,4% had bacteriëmie. 26 klinische symptomen bleken bij te dragen in een model, waarbij onderscheid kon worden gemaakt tussen kinderen met pneumonie, urineweginfectie of bacteriëmie. Het onderscheidend vermogen van het model om pneumonie of urineweginfectie te voorspellen was goed, zowel in derivatie als validatiepopulatie. Sterke voorspellers in het model voor urineweginfectie waren de aanwezigheid van focale tekenen van een urineweginfectie, een zieke indruk, verminderde intake, hoogte van de lichaamstemperatuur en onderliggende comorbiditeit. Tekenen van een luchtweginfectie, diarree en een leeftijd > 3 maanden reduceerden de kans op urineweginfectie. Voor het aantonen van een pneumonie waren een zieke indruk, hoesten, hoogte van de lichaamstemperatuur, onderliggende comorbiditeit en tekenen van een ondersteluchtweginfectie van belang. Negatieve voorspellers voor pneumonie waren een leeftijd > 3 maanden, tekenen van een bovensteluchtweginfectie, een rash, een stridor en wheeze. Voorspellers voor bacteriëmie waren een zieke indruk, tachycardie, onderliggende comorbiditeit, huilgedrag en een focale bacteriële infectie belangrijk. Tekenen van een bovensteluchtweginfectie en een leeftijd > 3 maanden reduceerden significant de kans op bacterëmie. Het model was beter dan de beoordeling van de arts ten tijde van het eerste contact met de patiënt. Een sterk punt van deze studie was dat vrijwel alle kinderen (94%) telefonisch konden worden gevolgd. Beperking is het ontbreken van externe validatie van resultaten. Daarnaast gaf Craig geen inzicht in de diagnostische waarde van de afzonderlijke kenmerken. Bepaalde aandoeningen werden gekenmerkt door bepaalde symptomatologie. Deze kenmerken waren op zichzelf vaak geen hele krachtige voorspellers, maar bij aanwezigheid maakten ze een andere diagnose wel minder waarschijnlijk.

 

Brent et al. [39] leidden uit een populatie bestaande uit 1951 kinderen met een verdenking op een acute infectie tussen de 1 maand en 16 jaar een beslisregel af voor het risico van een ernstige bacteriële infecties. De studie werd verricht op een SEH in het Verenigd Koninkrijk. 74 Kinderen (3,8%) hadden een ernstige bacteriële infectie. Het uiteindelijke model omvatte 8 variabelen van de oorspronkelijk 16 bestudeerde variabelen. Krachtige voorspellers van ernstige bacteriële infecties waren ontwikkelingsachterstand (dichotome variabele, odds ratio (OR): 5,4, 95% BI 1,6 – 18,6), onderliggende comorbiditeit waardoor het risico op het oplopen van infecties is verhoogd (OR 4,2, 95% BI 0,9 – 20,9), temperatuur (categoriale variabele, OR 1,9, 95% BI 1,4 – 2,7), mate van dehydratie (categoriale variabele, OR 3,9, 95% BI 2,0 – 7,6) en hypoxie (categoriale variabele, OR 1,6, 95% BI 1,1 – 2,4). Het discriminerend vermogen van het model was 0,77 (95% BI 0,71 – 0,83). Deze studie geeft inzicht in risico-stratificatie op basis van een model met enkele klinische symptomen; externe validatie van het model ontbreekt echter. Ook het beperkte aantal kinderen met een ernstige bacteriële infectie zorgt ervoor dat de resultaten met enige terughoudendheid moeten worden geïnterpreteerd.

 

Als onderdeel van een Europees samenwerkingsverband om predictiemodellen voor ernstige infecties bij kinderen te evalueren, beschreven Thompson et al. [40] een validatiestudie voor enkele bestaande beslisregels, te weten de Yale Observational Score (YOS), een ‘five stage decision tree’, een pneumonieregel en een meningitisregel, in 7 datasets, afkomstig uit Nederland, België en het Verenigd Koninkrijk. Als onderdeel van dit rapport werden ook de twee systematische reviews betreffende klinische kenmerken en laboratoriummarkers opgenomen [24, 41]. De resultaten van de validatiestudie staan in: Tabel 10. Externe validatie van diverse klinische beslisregels door Thompson et al. [44]. De auteurs concludeerden dat een normale YOS-score (<10) weinig bijdroeg aan het uitsluiten van een bacteriële infectie (kleinste LR- was 0,46). De YOS-score had enige diagnostische waarde om een ernstige infectie aan te tonen (LR+ varieerde tussen 3,16 tot 7,49, afhankelijk van de gebruikte afkapwaarde en de populatie). De ‘five stage decision tree’ kon niet worden gebruikt om ernstige infecties aan te tonen, maar had wel enige waarde voor het uitsluiten van ernstige infecties (range LR- 0,13 – 0,35, in 4 datasets). Ook werd een regel gevalideerd om meningitis aan te tonen. De originele studie bestond uit 309 kinderen met een mediane leeftijd van 18 maanden (range: 3 - 52 maanden), van wie 23 kinderen (7%) een bacteriële meningitis hadden [42]. Deze beslisregel liet in de validatiestudies een sterk voorspellend effect zien (range gemiddelde LR+ 9,96 (95% BI 7,97 – 12,4) – 38,9 (95% BI 14,6 – 104), in 3 datasets), al kon dit niet in elke dataset worden aangetoond. In één dataset bleek de regel ook nuttig om meningitis uit te sluiten (LR- 0,084, 95% BI 0,04 – 0,16). De validatiestudie gaf ook de resultaten voor een regel om de diagnose pneumonie te voorspellen. Deze studie liet voor een aantal beslismodellen voor het eerst zien hoe deze zich gedroegen in heterogene validatiepopulaties. De diagnostische waarde van de beslismodellen varieerde flink tussen de datasets en werd beïnvloed door de grote variatie in prevalentie.

 

Nijman et al. [43] bestudeerden de voorspellende waarde van de urgentieclassificatie volgens het Manchester Triage Systeem (MTS) om ernstige bacteriële infecties te voorspellen. Het MTS is een triagesysteem bedoeld om de urgentie van ziekte van patiënten op een SEH in te schatten. Veel bekende alarmsymptomen van ernstige bacteriële ziekten zijn ingebouwd in deze urgentieclassificatie. De studie werd uitgevoerd bij 1255 kinderen met koorts tussen de 1 maand en 16 jaar die zich presenteerden op een SEH in Nederland. Koorts werd gedefinieerd als een rectale temperatuur van 38,5°C, recent gemeten hoge koorts of koorts als reden van verwijzing. Kinderen met ernstige comorbiditeit werden geëxcludeerd. De classificatie volgens het MTS bleek een zeer matig voorspellende waarde te hebben voor de aanwezigheid van een ernstige bacteriële infectie. De sensitiviteit bedroeg 0,42 (95% BI 0,33 – 0,51) en de specificiteit bedroeg 0,69 (95% BI 0,66 – 0,72). De auteurs concludeerden dat de aanwezigheid van alarmsymptomen niet altijd leidde tot een hoge urgentieclassificatie volgens het triagesysteem en tevens dat vele kinderen met ernstige bacteriële infecties zich presenteerden in een vroeg stadium, wanneer er nog niet altijd alarmsymptomen aanwezig waren.

 

Nijman et al. [36] presenteren in hun prospectieve observationele studie een klinische beslisregel om ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts te detecteren. De beslisregel bestaat uit klinische symptomen, vitale functies en serum C-reactieve proteïne en maakt onderscheid tussen kinderen met een pneumonie, kinderen met een andersoortige ernstige bacteriële infectie, waaronder urineweginfecties, sepsis en meningitis, en kinderen zonder een ernstige bacteriële infectie. Voor deze studie gebruikten ze 3 cohorten: de eerste twee cohorten werden gebruikt om de regel ontwikkelen en bestonden uit kinderen met koorts met de leeftijd van 1 maand tot 16 jaar die twee spoedeisende hulp afdelingen in Nederland bezochten. Een derde cohort werd gebruikt om de beslisregel te valideren en bestond uit kinderen koorts die een spoedeisende hulp afdeling in Engeland bezochten. De beslisregel bleek in de derivatiestudie krachtig voor het identificeren van zowel kinderen met een pneumonie (ROC: 0,81, 95% BI 0,73 – 0,88) als kinderen met een andersoortig EBI (0,86, 95% BI 0,79 – 0,92); in de validatiestudie waren de resultaten voor de detectie van andere EBIs niet zo krachtig als die voor pneumonieen. De auteurs beschrijven dat een risico percentage van <2,5% nuttig is om de aanwezigheid van een pneumonie (LR-  0,24, 95% BI 0,14 – 0,40) en van een andere EBIs (LR- 0,18, 95% BI 0,11 – 0,30) uit te sluiten, en dat een risicopercentage van >10% goed werkt om de aanwezigheid van een pneumonie (LR+ 5,58, 95% BI 4,31 – 7,23) of van een andere EBI (LR+ 6,35, 95% BI 5,17 6 – 7,82) aan te tonen. Een regel met alleen klinische symptomen werkte niet zo goed als een regel met klinische symptomen en CRP. Als sterke punten benoemden de auteurs de grootte en diversiteit van de populaties, en dat dit een van de eerste studies was die naar de combinatie van klinische symptomen en een biomarker heeft gekeken. In de discussie haalden de auteurs aan dat de regel zich onderscheid van andere studies door de aanwezigheid van een externe validatiestudie, en door het polytome karakter van de regel waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen verschillende soorten EBI. Ook presenteerden de auteurs een website met de klinische beslisregel beschikbaar voor klinisch gebruik. Als beperking noemden de auteurs dat referentietesten niet bij alle kinderen routinematig werden afgenomen, maar werden vervangen door een gestandaardiseerde follow-up. Een andere beperking is de heterogeniteit tussen de gebruikte populaties, waarbij de auteurs opmerkten dat dit juist een goede test van externe validiteit van de regel is en de klinische praktijk reflecteert. 

Tabel 1: Samenvatting van symptomen van ernstige infecties. Stoplichttabel: gemodificeerd naar voorbeeld van NICE

 

 

Groen – laag risico

Oranje – matig risico

Rood – hoog risico

Kleur

Normale kleur van de huid, lippen en tong

Door ouders gerapporteerde bleekheid

(Lijk)bleek/vlekkenvlekkerig/gemarmerd

Activiteit

Reageert normaal op sociale prikkels

Tevreden/lachen

Blijft alert of wordt snel alert

Op een krachtige en gebruikelijke wijze huilen / niet huilen

Reageert niet normaal op sociale prikkels

Wordt alleen alert na stimulering

Verminderde activiteit

Niet lachen

Ziekte volgens ouders anders dan eerdere ziekte-episoden

Maakt zieke indruk volgens de zorgverlener

Reageert niet op sociale prikkels

Wordt niet alert of blijft niet alert na stimulering

Zwak, op hoge toon of continu huilen

Respiratoir

 

Neusvleugelen

Tachypneu:

AH > 50/min , 6 – 12 maanden

> 40 /min, > 12 maanden

Zuurstofsaturatie ≤ 95% bij kamerlucht

Crepitaties bij auscultatie

Kreunen

Tachypneu: AH > 60 /min

Matig of ernstig intrekkingen van de ademhalingsspieren

Circulatie en

Hydratiestatus

Normale huid en ogen

Vochtige slijmvliezen

Tachycardie:

HF > 160 /minuut, ≤ 1 jaar

> 150/min, 1 – 2 jaar

> 140/min, 2 – 5 jaar

Droge slijmvliezen

Verminderde voedingsinname door zuigelingen

Verminderde urine productie

Capillaire refill-tijd ≥ 3 seconden

 

Verminderde turgor van de huid

Anders

Geen oranje of rode symptomen

Zwelling van een gewricht of ledemaat

Geen gewicht kunnen dragen of niet gebruiken van een ledemaat

Koorts > 5 dagen

Koude rillingen

 

Petechiën

Bomberende fontanel

Nekstijfheid

Status epilepticus

Focale neurologische tekenen

Focale convulsies

Leeftijd < 1 maand met koorts zonder focus

* oranje: LR+ 1,00 – 5,00, rood: LR+ >5,0

 

Tabel 3: Samenvatting van symptomen van specifieke aandoeningen

 

Te overwegen diagnose

Symptomen en tekenen samen met koorts

Meningococcenziekte

Petechiën, al dan niet in combinatie met:

  • Zieke indruk
  • Purpura met een diameter > 2mm
  • Vertraagde capillaire refill-tijd van ≥ 3 seconden
  • Nekstijfheid

Vroege symptomen:

  • Kouden handen/voeten
  • Pijn in benen
  • Bleke huid

Meningitis

Nekstijfheid

Bomberende fontanel

Verminderd bewustzijn

Status epilepticus

Herpes simplex encephalitis

Focale neurologische afwijkingen

Focale convulsies

Verminderd bewustzijn

Pneumonie

Tachypneu (ademhalingsfrequentie > 60/min, leeftijd 0–5 maanden; > 50/min, leeftijd 6 – 12 maanden; > 40 /min, leeftijd > 12 maanden) of leeftijdsspecifieke afkapwaarden

Crepitaties bij ausculatie

Neusvleugelen

Intrekkingen van de borstkas

Cyanose

Zuurstofsaturatie ≤ 95%

Urineweginfectie

Braken

Verminderde voedingsinname

Lethargie

Prikkelbaar

Buikpijn

Dysurie

Hematurie

Septische arthritis

Zwelling van ledemaat of gewricht

Niet gebruiken van een extremiteit

Geen gewicht kunnen dragen op een gewricht

Kawasaki

Aanhoudende hoge koorts > 5 dagen en tenminste vier van de volgende kenmerken:

  • Bilaterale conjunctivale injectie
  • Aangedane slijmvliezen
  • Afwijkingen aan extremiteiten
  • Polymorfe rash
  • Cervicale lymfadenopathie

Flowdiagram uitgangsvragen 1-3

Zoektermen bij uitgangsvragen 1-3

 

Uitgevoerd 4 juni 2012

Ovid SP via medline

(exp Infant/ OR exp child/ OR (infan* OR newborn* OR new born* OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR baby OR babies OR child OR schoolchild* OR school child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen OR teenage OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR under ag* OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR pubert* OR pubescen* OR schools OR nursery school* OR preschool* OR pre school* OR primary school* OR secondary school* OR elementary school* OR high school* OR highschool* OR school age* OR schoolage*).ab,ti. OR ((adolescent/ OR adolescen*.ab,ti.) NOT exp adult/) ) AND (exp Fever/ OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*).ab,ti.) AND (((ill adj3 appear*) OR (physical adj1 assess*)).ab,ti. OR exp purpura/ OR (Purpura* OR Petechi*).ab,ti. OR blood circulation/ OR (Circulat* OR hemodynamic* OR hyperemi* OR Ischemi* OR (capillary adj1 refill*) OR pulsation*).ab,ti. OR irritable mood/ OR (Irritab* OR excitabil* OR impatien* OR Agitation* OR anxiet*).ab,ti. OR seizures/ OR (Seizure* OR Convuls*).ab,ti. OR Sleep Stages/ OR drows*.ab,ti. OR Cyanos*.ab,ti. OR exp dyspnea/ OR (Dyspnea* OR (Short* adj3 Breath)).ab,ti. OR tachypnea/ OR (Tachypnoea* OR Tachypnea* OR ((Increas* OR fast*) adj3 (breath* OR Respirat*))).ab,ti. OR exp Unconsciousness/ OR (Unconscious* OR Conscious*).ab,ti. OR (Fever adj3 dur* ).ab,ti. OR (cry* OR crie?).ab,ti. OR (((Respirat* OR Breathing OR Lung) adj3 Sound*) OR Stridor* OR Rale* OR Crackle* OR rhonch* OR wheezing* OR (Pleural adj1 Rub*) OR auscultation*).ab,ti. OR (Parent* adj3 (concern* OR worrie? OR percept*)).ab,ti. OR ((Clinician* OR Physician) adj3 (impression* OR view* OR concern* OR percept* )).ab,ti. OR moan*.ab,ti. OR Inconsolab*.ab,ti. OR (Turgor* OR (skin adj3 elastic*)).ab,ti. OR exp hypotension/ OR (Hypotens* OR (Low Blood adj3 Press*)).ab,ti. OR exp tachycardia/ OR (Tachycardi* OR Tachyarrhyt* OR ((rapid OR increas*) adj3 (heartbeat* OR beat* OR heartrate* OR rate*))).ab,ti. OR (Temperature* OR sweating*).ab,ti. OR ((chang* or sign* or symptom*) adj3 behav*).ab,ti. OR Vital Signs/exp OR (Vital adj3 sign*).ab,ti. OR (exp "Signs and Symptoms"/ NOT exp fever/)) AND ((exp "Arthritis, Infectious"/ OR exp "Bone Diseases, Infectious"/ OR exp "Community-Acquired Infections"/ OR exp Respiratory Tract Infections/ OR exp Sepsis/ OR exp "Skin Diseases, Infectious"/ OR exp Soft Tissue Infections/ OR exp Urinary Tract Infections/ OR exp Meningitis/ OR exp Gastroenteritis/ OR exp encephalitis/ OR exp bacteremia/ OR exp pneumonia/ ) OR (Infect* adj6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR Soft Tissue OR Urinar* OR serious* OR severe*)).ab,ti. OR Seps?s.ab,ti. OR Septicaemi*.ab,ti. OR Septicemi*.ab,ti. OR Gastroenteritis.ab,ti. OR encephalitis.ab,ti. OR Bacteremi*.ab,ti. OR Pneumonia*.ab,ti.OR meningitis*.ab,ti. )

limit 1 to ed=20060901-20130101

 

embase:

((infan* :OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR child OR 'child s' OR childhood* OR children* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors* OR underag* OR (under NEXT/2 ag*) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepuberty* OR pediatric* OR peadiatric* OR school* OR preschool* OR highschool* OR suckling):de,ab,ti OR (adoles*:de,ab,ti NOT adult/exp) OR child/exp OR newborn/exp) AND (Fever/de OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*):ab,ti) AND (((ill NEAR/3 appear*) OR (physical NEAR/1 assess*)):ab,ti OR purpura/exp OR (Purpura* OR Petechi*):ab,ti OR circulation/exp OR (Circulat* OR hemodynamic* OR hyperemi* OR Ischemi* OR (capillary NEAR/1 refill*) OR pulsation*):ab,ti OR irritability/de OR (Irritab* OR excitabil* OR impatien* OR Agitation* OR anxiet*):ab,ti OR seizure/de OR (Seizure* OR Convuls*):ab,ti OR 'Sleep Stage'/de OR drows*:ab,ti OR Cyanos*:ab,ti OR dyspnea/exp OR (Dyspnea* OR (Short* NEAR/3 Breath)):ab,ti OR tachypnea/exp OR (Tachypnoea* OR Tachypnea* OR ((Increas* OR fast*) NEAR/3 (breath* OR Respirat*))):ab,ti OR Unconsciousness/exp OR (Unconscious* OR Conscious*):ab,ti OR (Fever NEAR/3 dur* ):ab,ti OR crying/de OR (cry* OR crie?):ab,ti OR 'abnormal respiratory sound'/exp OR (((Respirat* OR Breathing OR Lung) NEAR/3 Sound*) OR Stridor* OR Rale* OR Crackle* OR rhonch* OR wheezing* OR (Pleural NEAR/1 Rub*) OR auscultation*):ab,ti OR (Parent* NEAR/3 (concern* OR worrie? OR percept*)):ab,ti OR ((Clinician* OR Physician) NEAR/3 (impression* OR view* OR concern* OR percept* )):ab,ti OR moan*:ab,ti OR Inconsolab*:ab,ti OR 'skin turgor'/de (Turgor* OR (skin NEAR/3 elastic*)):ab,ti OR hypotension/exp OR (Hypotens* OR (Low Blood NEAR/3 Press*)):ab,ti OR tachycardia/exp OR (Tachycardi* OR Tachyarrhyt* OR ((rapid OR increas*) NEAR/3 (heartbeat* OR beat* OR heartrate* OR rate*))):ab,ti OR (Temperature* OR sweating*):ab,ti OR 'behavior change'/de OR ((chang* or sign* or symptom*) NEAR/3 behav*):ab,ti OR 'vital sign'/de OR (Vital NEAR/3 sign*):ab,ti) AND (('infectious arthritis'/exp OR 'Bone Infection'/exp OR 'communicable disease'/exp OR 'Respiratory Tract Infection'/exp OR Sepsis/exp OR 'Skin Infection'/exp OR 'Soft Tissue Infection'/de OR 'Urinary Tract Infection'/de OR Meningitis/exp OR Gastroenteritis/de OR encephalitis/exp OR bacteremia/exp OR pneumonia/exp ) OR (Infect* NEAR/6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR 'Soft Tissue' OR Urinar* OR serious* OR severe*)):ab,ti OR Seps?s:ab,ti OR Septicaemi*:ab,ti OR Septicemi*:ab,ti OR Gastroenteritis:ab,ti OR encephalitis:ab,ti OR Bacteremi*:ab,ti OR Pneumonia*:ab,ti OR meningitis*:ab,ti ) AND [01-09-2006 ]/sd

  1. Hay, A.D., J. Heron, and A. Ness, The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): A prospective cohort study. Family Practice, 2005. 22(4): p. 367-374.
  2. Bouwhuis, C.B., et al., [Few ethnic differences in acute pediatric problems: 10 years of acute care in the Sophia Children's Hospital in Rotterdam]]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2001. 145(38): p. 1847-51.
  3. Roukema, J., et al., Randomized Trial of a Clinical Decision Support System: Impact on the Management of Children with Fever without Apparent Source. J Am Med Informatics Assoc, 2008. 15(1): p. 107-13.
  4. Gill, P.J., et al., Increase in emergency admissions to hospital for children aged under 15 in England, 1999-2010: national database analysis. Arch Dis Child, 2013.
  5. Elberse, K.E., et al., Changes in the composition of the pneumococcal population and in IPD incidence in The Netherlands after the implementation of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine, 2012.
  6. Conyn-van Spaendonck, M.A., et al., [Significant decline of the number of invasive Haemophilus influenzae infections in the first 4 years after introduction of vaccination against H. influenzae type B in children] Sterke daling van het aantal invasieve infecties door Haemophilus influenzae in de eerste 4 jaar na de introductie van de vaccinatie van kinderen tegen H. influenzae type b. Ned Tijdschr Geneeskd, 2000. 144(22): p. 1069-73.
  7. Baraff, L.J., Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med, 2000. 36(6): p. 602-14.
  8. Evidence based clinical guideline: outpatient evaluation and management of fever of uncertain source in children 2 to 36 moths of age; Cincinnati children's hospital medical center. 2003.
  9. Baraff, L.J., et al., Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research [published erratum appears in Ann Emerg Med 1993 Sep;22(9):1490] [see comments]. Ann Emerg Med, 1993. 22: p. 1198-1210.
  10. Nijman, R.G., et al., Parental fever attitude and management: influence of parental ethnicity and child's age. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(5): p. 339-42.
  11. Kai, J., What worries parents when their preschool children are acutely ill, and why: a qualitative study. Bmj, 1996. 313(7063): p. 983-6.
  12. van Ierland, Y., et al., Self-Referral and Serious Illness in Children With Fever. Pediatrics, 2012.
  13. Najaf-Zadeh, A., et al., Epidemiology of malpractice lawsuits in paediatrics. Acta Paediatr, 2008. 97(11): p. 1486-91.
  14. (2007) Feverish illness in children: a guick reference guide, London, http://guidance.nice.org.uk/CG47/guickrefguide/pdf/english. NICE Clinical Guidelines CG47.
  15. Berger, M.Y., et al., NHG-Standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet, 2008. 51(6): p. 287-96.
  16. Oostenbrink, R., M. Thompson, and E.W. Steyerberg, Barriers to translating diagnostic research in febrilechildren to clinical practice: a systematic review. Arch Dis Child, 2011.
  17. Graneto, J.W. and D.F. Soglin, Maternal screening of childhood fever by palpation. Pediatr Emerg Care, 1996. 12(3): p. 183-4.
  18. AGREE Next steps consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  19. NHS., NICE clinical guideline 47: feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. 2007: London. N1247.
  20. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ, 2013. 346: p. f3764.
  21. Craig, J.V., et al., Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ, 2000. 320(7243): p. 1174-8.
  22. Morley, E.J., et al., Rates of positive blood, urine, and cerebrospinal fluid cultures in children younger than 60 days during the vaccination era. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(2): p. 125-30.
  23. Schuh, S., et al., Comparison of the temporal artery and rectal thermometry in children in the emergency department. Pediatr Emerg Care, 2004. 20(11): p. 736-41.
  24. Van den Bruel, A., et al., Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet, 2010. 375(9717): p. 834-45.
  25. Thompson, M.J., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2008.
  26. Nijman, R.G., et al., Derivation and validation of age and temperature specific reference values and centile charts to predict lower respiratory tract infection in children with fever: prospective observational study. BMJ, 2012. 345: p. e4224.
  27. Elshout, G., et al., Duration of fever and serious bacterial infections in children: a systematic review Review. BMC Fam Pract, 2011. 12: p. 33.
  28. Curtis, S., et al., Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data Review. Pediatrics, 2010. 126(5): p. 952-60.
  29. Brent, A.J., et al., Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: Observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 368-373.
  30. Fleming, S., et al., Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet, 2011. 377(9770): p. 1011-8.
  31. Thompson, M., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2009. 94(5): p. 361-5.
  32. Rudinsky, S.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med, 2009. 16(7): p. 585-590.
  33. Garcia, S., et al., Is 15 days an appropriate cut-off age for considering serious bacterial infection in the management of febrile infants? Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(5): p. 455-458.
  34. Hui C., N.G., Tsertsvadze A., Yazdi F., Tricco A., Tsouros S., Skidmore B., Daniel R., Diagnosis and management of febrile infants (0-3 months). Evidence repot/Technology assessment, 2012. Contract No. HHSA 290-2007-10059-I.
  35. Huppler, A.R., J.C. Eickhoff, and E.R. Wald, Performance of low-risk criteria in the evaluation of young infants with fever: Review of the literature. Pediatrics, 2010. 125(2): p. 228-33.
  36. Nijman, R.G., et al., Clinical prediction model to aid emergency doctors managing febrile children at risk of serious bacterial infections: diagnostic study. BMJ, 2013. BMJ 2013;346:f1706 doi: 10.1136/bmj.f1706.
  37. Nigrovic, L.E., R. Malley, and N. Kuppermann, Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child, 2012. 97(9): p. 799-805.
  38. Craig, J.C., et al., The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 2010. 340: p. c1594.
  39. Brent, A.J., et al., Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection: observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 361-7.
  40. Thompson, M., et al., How well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis Child, 2009. 94(11): p. 888-893.
  41. Van Den Bruel, A., et al., Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: Systematic review. BMJ, 2011. 342(7810).
  42. Offringa, M., et al., Seizures and fever: can we rule out meningitis on clinical grounds alone? Clin Pediatr (Phila), 1992. 31(9): p. 514-22.
  43. Nijman, R.G., et al., Can urgency classification of the Manchester triage system predict serious bacterial infections in febrile children? Arch Dis Child, 2011. 96(8): p. 715-722.
  44. Thompson, M., et al., Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess, 2012. 16(15): p. 1-100.
  45. Yo, C.H., et al., Comparison of the Test Characteristics of Procalcitonin to C-Reactive Protein and Leukocytosis for the Detection of Serious Bacterial Infections in Children Presenting With Fever Without Source: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med, 2012.
  46. Sanders, S., et al., Systematic review of the diagnostic accuracy of C-reactive protein to detect bacterial infection in nonhospitalized infants and children with fever Review. J Pediatr, 2008. 153(4): p. 570-4.
  47. Bressan, S., et al., Predicting severe bacterial infections in well-appearing febrile neonates: Laboratory markers accuracy and duration of fever. Pediatr Infect Dis J, 2010. 29(3): p. 227-232.
  48. Luaces-Cubells, C., et al., Procalcitonin to detect invasive bacterial infection in non-toxic-appearing infants with fever without apparent source in the emergency department. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 645-7.
  49. Manzano, S., et al., Markers for bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2011. 96(5): p. 440-446.
  50. Pratt, A. and M.W. Attia, Duration of fever and markers of serious bacterial infection inyoung febrile children. Pediatr Int, 2007. 49(1): p. 31-35.
  51. Woelker, J.U., et al., Serum procalcitonin concentration in the evaluation of febrile infants 2 to 60 days of age. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(5): p. 410-415.
  52. Mills, G.D., et al., Elevated procalcitonin as a diagnostic marker in meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006. 25(8): p. 501-9.
  53. Dauber, A., et al., Procalcitonin levels in febrile infants after recent immunization. Pediatrics, 2008. 122(5): p. e1119-e1122.
  54. Maniaci, V., et al., Procalcitonin in young febrile infants for the detection of Serious bacterial infections. Pediatrics, 2008. 122(4): p. 701-710.
  55. Gomez, B., et al., Diagnostic value of procalcitonin in well-appearing young febrile infants. Pediatrics, 2012. 130(5): p. 815-22.
  56. Galetto-Lacour, A., et al., Validation of a laboratory risk index score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2010. 95(12): p. 968-973.
  57. Lacour, A.G., S.A. Zamora, and A. Gervaix, A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(7): p. 654-656.
  58. Cornbleet, P.J., Clinical utility of the band count. Clin Lab Med, 2002. 22(1): p. 101-36.
  59. Chiesa, C., et al., Procalcitonin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Intensive Care Med, 2000. 26 Suppl 2: p. S175-7.
  60. Bressan, S., et al., Bacteremia in feverish children presenting to the emergency department: A retrospective study and literature review. Acta Paediatr Int J Paediatr, 2012. 101(3): p. 271-7.
  61. Greenhow, T.L., Y.Y. Hung, and A.M. Herz, Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics, 2012. 129(3): p. e590-e6.
  62. Krief, W.I., et al., Influenza virus infection and the risk of serious bacterial infections in young febrile infants. Pediatrics, 2009. 124(1): p. 30-9.
  63. Velasco-Zuniga, R., et al., Predictive factors of low risk for bacteremia in infants with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 642-5.
  64. Ralston, S., V. Hill, and A. Waters, Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med, 2011. 165(10): p. 951-6.
  65. Hsiao, A.L., L. Chen, and M.D. Baker, Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics, 2006. 117(5): p. 1695-701.
  66. Hom, J. and K. Medwid, The low rate of bacterial meningitis in children, ages 6 to 18 months, with simple febrile seizures. Acad Emerg Med, 2011. 18(11): p. 1114-20.
  67. Kimia, A., et al., Yield of lumbar puncture among children who present with their first complex febrile seizure. Pediatrics, 2010. 126(1): p. 62-9.
  68. Tebruegge, M., et al., The age-related risk of co-existing meningitis in children with urinary tract infection. PLoS ONE, 2011. 6(11): p. e26576.
  69. Paquette, K., et al., Is a lumbar puncture necessary when evaluating febrile infants (30 to 90 days of age) with an abnormal urinalysis? Pediatr Emerg Care, 2011. 27(11): p. 1057-61.
  70. Shah, S.S., et al., Sterile Cerebrospinal Fluid Pleocytosis in Young Infants with Urinary Tract Infections. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 290-2.
  71. Mintegi, S., et al., Well appearing young infants with fever without known source in the Emergency Department: Are lumbar punctures always necessary? Eur J Emerg Med, 2010. 17(3): p. 167-9.
  72. Meehan, W.P. and R.G. Bachur, Predictors of cerebrospinal fluid pleocytosis in febrile infants aged 0 to 90 days. Pediatr Emerg Care, 2008. 24(5): p. 287-93.
  73. Seltz, L.B., E. Cohen, and M. Weinstein, Risk of bacterial or herpes simplex virus meningitis/encephalitis in children with complex febrile seizures. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(8): p. 494-7.
  74. Shah, S., et al., Detection of occult pneumonia in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(9): p. 615-21.
  75. Murphy, C.G., et al., Clinical Predictors of Occult Pneumonia in the Febrile Child. Acad Emerg Med, 2007. 14(3): p. 243-9.
  76. Rutman, M.S., R. Bachur, and M.B. Harper, Radiographic pneumonia in young, highly febrile children with leukocytosis before and after universal conjugate pneumococcal vaccination. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(1): p. 1-7.
  77. Mintegi, S., et al., Occult pneumonia in infants with high fever without source: A prospective multicenter study. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(7): p. 470-4.
  78. Bourayou, R., et al., [What is the value of the chest radiography in making the diagnosis of children pneumonia in 2011?] Quel est l'interet de la radiographie du thorax dans le diagnostic d'une pneumonie de l'enfant en 2011 ? Arch Pediatr, 2011. 18(11): p. 1251-4.
  79. Bramson, R.T., N.T. Griscom, and R.H. Cleveland, Interpretation of chest radiographs in infants with cough and fever. Radiology, 2005. 236(1): p. 22-9.
  80. Wilkins, T.R. and R.L. Wilkins, Clinical and radiographic evidence of pneumonia. Radiol Technol, 2005. 77(2): p. 106-10.
  81. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 5: p. CD006452.
  82. Iyer, S.B., et al., Effect of Point-of-care Influenza Testing on Management of Febrile Children. Acad Emerg Med, 2006. 13(12): p. 1259-68.
  83. Benito-Fernandez, J., et al., Impact of rapid viral testing for influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal infection. Pediatr Infect Dis J, 2006. 25(12): p. 1153-7.
  84. Mintegi, S., et al., Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J, 2009. 28(11): p. 1026-8.
  85. Dewan, M., et al., Cerebrospinal fluid enterovirus testing in infants 56 days or younger. Arch Pediatr Adolesc Med, 2010. 164(9): p. 824-30.
  86. Gomez, B., et al., Clinical and analytical characteristics and short-term evolution of enteroviral meningitis in young infants presenting with fever without source. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(6): p. 518-23.
  87. Vanagt, W.Y., et al., Paediatric sepsis-like illness and human parechovirus. Arch Dis Child, 2012. 97(5): p. 482-3.
  88. Verboon-Maciolek, M.A., et al., Severe neonatal parechovirus infection and similarity with enterovirus infection. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(3): p. 241-5.
  89. King, R.L., et al., Routine cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction testing reduces hospitalization and antibiotic use for infants 90 days of age or younger. Pediatrics, 2007. 120(3): p. 489-96.
  90. Lin, T.-Y., et al., Neonatal enterovirus infections: emphasis on risk factors of severe and fatal infections. Pediatr Infect Dis J, 2003. 22(10): p. 889-94.
  91. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatric Infectious Disease Journal, 2005. 24(6): p. 546-550.
  92. Sharp, J., et al., Characteristics of Young Infants in Whom Human Parechovirus, Enterovirus or Neither Were Detected in Cerebrospinal Fluid during Sepsis Evaluations. Pediatr Infect Dis J, 2012.
  93. Caviness, A.C., et al., The Prevalence of Neonatal Herpes Simplex Virus Infection Compared with Serious Bacterial Illness in Hospitalized Neonates. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 164-9.
  94. Caviness, A.C., G.J. Demmler, and B.J. Selwyn, Clinical and laboratory features of neonatal herpes simplex virus infection: a case-control study. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(5): p. 425-30.
  95. Kneen, R., et al., The management of infants and children treated with aciclovir for suspected viral encephalitis. Arch Dis Child, 2010. 95(2): p. 100-6.
  96. Long, S.S., et al., Herpes simplex virus infection in young infants during 2 decades of empiric acyclovir therapy. Pediatr Infect Dis J, 2011. 30(7): p. 556-61.
  97. Cohen, D.M., et al., Factors influencing the decision to test young infants for herpes simplex virus infection. Pediatr Infect Dis J, 2007. 26(12): p. 1156-8.
  98. Davis, K.L., et al., Why are young infants tested for herpes simplex virus? Pediatr Emerg Care, 2008. 24(10): p. 673-8.
  99. McGuire, J.L., et al., Herpes Simplex Testing in Neonates in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care, 2012.
  100. Byington, C.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90 days old with and without viral infections. Pediatrics, 2004. 113(6): p. 1662-6.
  101. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatr Infect Dis J, 2005. 24(6): p. 546-50.
  102. Stellrecht, K.A., et al., The impact of an enteroviral RT-PCR assay on the diagnosis of aseptic meningitis and patient management. J Clin Virol, 2002. 25 Suppl 1: p. S19-26.
  103. Schwartz, S., et al., A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child, 2009. 94(4): p. 287-92.
  104. Thompson, C., et al., Encephalitis in children. Arch Dis Child, 2012. 97(2): p. 150-61.
  105. Purssell, E., Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, with either drug alone. Arch Dis Child, 2011. 96(12): p. 1175-9.
  106. Chiappini, E., et al., Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clin Ther, 2009. 31(8): p. 1826-43.
  107. Sullivan, J.E. and H.C. Farrar, Fever and antipyretic use in children. Pediatrics, 2011. 127(3): p. 580-7.
  108. Grol, R., et al., Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ, 1998. 317(7162): p. 858-61.
  109. Nabulsi, M., Is combining or alternating antipyretic therapy more beneficial than monotherapy for febrile children? BMJ (Online), 2010. 340(7737): p. 92-3.
  110. Southey, E.R., K. Soares-Weiser, and J. Kleijnen, Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin, 2009. 25(9): p. 2207-22.
  111. Pierce, C.A. and B. Voss, Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: A meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother, 2010. 44(3): p. 489-506.
  112. Goldstein, L.H., et al., Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008. 162(11): p. 1042-6.
  113. Almond, S., D. Mant, and M. Thompson, Diagnostic safety-netting. Br J Gen Pract, 2009. 59(568): p. 872-4; discussion 874.
  114. Neighbour, R., The inner consultation. 2004, Oxford: Radcliffe Publishing.
  115. Goldman, R.D., M. Ong, and A. Macpherson, Unscheduled return visits to the pediatric emergency department-one-year experience. Pediatr Emerg Care, 2006. 22(8): p. 545-9.
  116. Wahl, H., et al., Health information needs of families attending the paediatric emergency department. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 335-9.
  117. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD006452.
  118. American College of Emergency Physicians Clinical Policies, C. and F. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric, Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med, 2003. 42(4): p. 530-45.
  119. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Fever without source - Child. . 1999 (last update: 2011).

Tabel 5. Evidence-tabellen voor systematische reviews behorende bij uitgangsvragen 1-3

 

Reference

Level

Study type

Patients, setting

Prevalence

Indextest

Referencetest

Sens

Spec

Other outcomes

Other remarks

 

[24]

Van den Bruel, A., et al., Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet, 2010. 375(9717): p. 834-845.

A1

SR

Studies: 15 studies on serious infections (composite outcomes) (N= 7,749);

6 studies on bacteraemia (N=4,121); 2 studies on gastroenteritis causing dehydration (N=269);

3 studies on meningitis (N=806); 2 studies on pneumonia (N=1,082);

2 studies on meningococcal infection (N=426);

Patients: otherwise healthy children aged 1 month to 18 years.

Some studies excluded children who used antibiotics prior to ED visit, prolonged duration of fever

Setting: Studies were performed at emergency care settings, physical assessment units or general practitioners (cooperatives)

Median prevalence of serious infection: 15.4% (range 0.78% - 55.3%)

Diverse clinical signs and symptoms (see separate evidence table 3)

The reference standards used to establish the

final diagnoses varied little:

- bacteraemia: blood culture 

- meningitis

cerebrospinal fluid analysis and culture

-pneumonia:

mostly chest radiography.

- other: culture or radiographically proven, accompanying systemic signs of illness

Table 7

6.2.1

Table 7

6.2.1

Table 7

6.2.1

Settings (and results) were divided and reported in low (<5%), intermediate (5-20%) and high prevalence (>20%) settings;

 

Search period: unrestricted - June 2009

 

[27]

Elshout, G., et al., Duration of fever and serious bacterial infections in children: a systematic review Review. BMC Fam Pract, 2011. 12: p. 33.

 

A1

SR

Studies:

7 studies (N=1,644)

Patients:

Children aged 2 months to 6 years. Children with fever syndromes or immunodeficiencies were excluded.

Setting:

Emergency departments in Western countries with Hib vaccination coverage ≥80%

NA

Duration of fever

Mostly serious bacterial infections were defined based on blood or urine culture or radiology

NA

NA

Evidence inconclusive

Details on diagnostic performance of separate studies are provided in appendix of this paper

Search period: January 1991 to December 2009

 

[28]

Curtis, S., et al., Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data Review. Pediatrics, 2010. 126(5): p. 952-60.

A1

SR

Studies: 10 studies on bacterial meningitis

Patients: children up to 18 years, including neonates (1 study, neonates 13%), at risk of having bacterial meningitis or children in whom lumbar puncture was performed (N=4,929)

Setting: 8 studies were performed in developing countries (N=4,222) at emergency departments or pediatric or district or base hospitals;

2 studies in Western countries at emergency departments (N=707)

Bacterial meningitis;

Non Western settings ranges from 4.2 % to 19%; western settings from 6% to 10%.

Diverse clinical signs and symptoms (see separate evidence table 4), ranging from 3 to 30 signs and symptoms per study

Diverse microbiological tests

Bacterial meningitis:

Criteria for all studies included positive CSF culture and/or Gram stain

Presumed bacterial meningitis or aseptic meningitis: studies applied criteria including a negative culture but other positive criteria such as at least increased CSF WBC

Table 8

6.2.2

Table 8

6.2.2

Table 8

6.2.2

Search period: 1985 – not specified

[35]

Huppler, A.R., J.C. Eickhoff, and E.R. Wald, Performance of low-risk criteria in the evaluation of young infants with fever: Review of the literature. Pediatrics, 2010. 125(2): p. 228-33.

A1

SR

Studies: 21 studies (n= 8,540)

Patients: children <90 days of age. Studies on specific infections, and studies including children with additional risk factors for infection were excluded. 6 studeis included only children <1 mo, 6 studies 0-3 mo, 4 studies excluded children <1 mo.

Setting: Not specified

Total mean prevalence of SBI was 10.9%

Rate of SBI in high risk patients varied between 5.9% to 48.6%; rate of SBI in low risk patients ranged from 0.00 to 8.33%.

Low risk criteria according to Rochester criteria or derivants of Rochester criteria

Diverse microbiological tests

Referencetests differed slightly for the studies, in particular for UTI: most studies applied positive culture in catheterized urine; 4 studies no description of reference standard; 2 studies included positive culture from bagged urine.

Some studies included pneumonia as an SBI without microbiological confirmation, only radiographically proven.

Table 9

6.2.3

Table 9

6.2.3

Table 9

6.2.3

Search period: unrestricted - June 2009

[37]

Nigrovic, L.E., R. Malley, and N. Kuppermann, Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child, 2012. 97(9): p. 799-805.

A1

Meta-analy-sis

Setting: 8 studies, performed between 2002 – 2012, that evaluated the performance of the bacterial meningitis score in children with CSF pleiocytosis

Patients: 5312 children with CSF pleiocytosis, of whom 4896 (932%) had siufficient data to calculate the bacterial meninigitis score. Age criteria mostly 1 month – 18 years.

Studies including patients who had received antibiotic treatment prior to presentation and/or lumbar punction were excluded. Most studies ecluded children with underlying chronic disease or immunodeficiency, some excluded children with focal bacterial infection, purpura, critical illness, traumatic LP, or referred patients. Children without risk predictors but with missing data were excluded; children with risk predictors but who had missing data were included.

7/8 studies were prior to PCV7 vaccination programme

QUADAS criteria: sufficient/good for all included studies

Bacterial meningitis: 1242/5312 (23%); range in different studies: 4 to 100%

Aseptic meningitis: 4070/5312 (77%, range 0 to 96%)

Bacterial meningitis score: identifies children with CSF pleiocytosis at very low risk of bacterial meningitis, including the following features: negative CSF Gram stain, CSF ANC <1000 cells/µl, CSF protein <80 mg/dl, peripheral blood ANC <10000 cells/µl, and no seizure at or prior to initial presentation.

Cut offs used for analysis: score of 0/5 predictors: very low risk, ≥1/5 predictors: not low risk

Bacterial meningitis: some differences between studies: positive CSF culture, either or not with CSF pleiocytosis, positive Gram stain, blood culture, latex agglutination, bacterial PCR.

Sensitivity of bacterial meningitis score 99.3% (95% CI 98.7 – 99.7%, n=1224/1233)

Specificity of bacterial meningitis score 62.1% (95% CI 60.5 – 63.7%, 2274/3663)

NPV: 99.7% (95% CI 99.3 – 99.9%, 2274/2283)

LR+ 2.6 (95% CI 2.5 – 2.7)

LR- 0.01 (95% CI 00.01 – 0.02)

9 patients with bacterial meningitis were ‘very low risk’ according to bacterial meningitis score. 3 were <2 months old, without petechiae or purpura, and had meningococcal meningitis.

Search period, Medline, Embase, 2002 - 2012

 

[34]

Hiu C., N.G., Tsertsvadze A., Yazdi F., Tricco A., Tsouros S., Skidmore B., Daniel R., Diagnosis and management of febrile infants (0-3 months). Evidence repot/Technology assessment, 2012. Contract No. HHSA 290-2007-10059-I

A1

SR

Studies: 84

Patients: otherwise healthy infants 0 – 3 months with fever (rectal temperature ≥38.0 oC)

Setting: ermergency care, hospitalized children, outpatient clinics, acute care facilities in primary care

Case reports, systematic reviews, cost-effectiveness analyses, articles with no patient data specific to our inclusion criteria (e.g., editorials without any data, decision analyses), and those written in languages other than English were excluded.

the SR tried to answer 6 key questions

Total mean prevalence of SBI was 10.9%

Rate of SBI in neonates 0 – 28 d: range 11.5 – 25.3%;

Older infants >28d: 4.1 – 13.0%.

Rate of SBI

ED: 4.1 – 25.3

HSV infection: (little evidence)

Range 0.3 – 2.0%

Low risk criteria according to Rochester criteria or derivants of Rochester criteria (table)

Laboratory tests: CRP, WBC, ANC, PCT, urinalysis, CSF (pleiocytosis), ESR., ABC

Clinical signs and symptoms, including YOS and YIOS scores

Assessed as:

1. combined clinical and laboratory data

2. clinical data aloine

3. laboratory data alone

SBI defined by diverse microbiological tests

Referencetests differed slightly for the studies, no overaal definition of SBI was applied; different definitions of individual studies were maintained

HSV infection was also considered serious infection

Philadelphia, Rochester, Boston, Milwaukee criteria:

Sens Range 84.4 – 100.0%; spec Range 26.6 – 69.0%, NPV range 93.7 – 100.0%. Low risk criteria had higher sens in older infants, except for Rochester critera

YIOS sens 76.0%, spec 81.9%, NPV 96.0%

Combined clinical (eg well, ill, good appearance) and laboratory features (eg. WBC, ESR< CRP, ABC, and/or urine dipstick test); sens range 68.3 – 99.1% (SBI)

Clinical history (ie., No history of recent immunization or rapid influenza test negative result; sens range 94.0 – 95.4%, spec 11.3 – 33.2% (SBI) ; Age ≤30 days: sens 35%, spec 76.4% ; Gender: sens 74.0%, spec 42.9%; Degree of fever ≥39.5 0C: sens range 7.3 – 26.1%, spec 90.5 – 99.0% (SBI); 40.0oC range 5.1 – 12.5% (bacteraemia); not previously well sens 21.7%, spec 88.5%. Ill appearance: sens range 21.0 – 33.3%

Clinical appearance (ill, toxic, impression of sepsis): sens range 80.0 – 100.0%, spec 96.1 – 98.3% (bacteraemia)

No relation between SBI and clinical history of the mother

ROC ANC: 78%; ROC ABC: 81%; ROC WBC Range 59.0 – 69.0%

ROC CRP: 84%

Sens Urinalysis: range 81.0 – 85.0%, Spec: 92.0 – 100.0%.

Sens spun urine: range 40.0 – 65.0%, spec range: range 85.0 – 94.0%

NPV for low-risk criteria was >90% in all studies

PPVs for total SBI varied markedly and ranged from 3.3 percent to 71.4 percent.

PPVs for predicting bacteremia were low, ranging from 0.5 percent (Rochester Criteria in age range 29-60) to 40.0 percent (ESR ≥ 30 mm/h).

The PPV for predicting meningitis across the combined clinical and laboratory criteria ranged from 0.5 percent to 5.4 percent

Search period: unrestricted – 2010 in MEDLINE, CINAHL, Embase, Psucinfo, EBM reviews, Coachrane (trial registry and syst reviews db)

 

[34]

 

 

 

 

 

 

 

PPVs for laboratory criteria ranged from 6.3 percent (CRP at 20 g/L) to 43.8 percent (WBC 5–15×109/L). PPV low risk criteria range 3.3 – 48.6%. PPV clinical data alone: range 3.3 (age <30 days) – 17.5% (rapid influenza test)

32/4497 who were classified as low risk had SBI (0.7%): 9 studies. From 6 studies: 25 low risk infants with SBI had no complications and uneventful recovery after delayed diagnosis and treatment.

Children with RSV: OR ranged 0.08 – 0.58 for having SBI

Children with influenza A/B: OR ranged 0.13 - 0.28 for having SBI

Prevalence SBI in virus pos children: range 0 – 7.0%

Prevalence SBI in virus negative children: range 9.6 – 19.8%

Most SBI were UTI (range 5.6 – 11.3$) in studies: significant less UTI in virus positieve children. Insufficient data to show relation between viral status and meningitis (prev range 0 – 0.9%) or bacteraemia (prev range 0 – 2.3%)

Evidence for HSV infection was scarce: 4 studies, including 7 infants with HSV infection, no conc SBI were observed

Drug related harms: 0.4% rash and 18.9% infiltration of intravenous line.

Parental compliance followup visits/telephone calls: 77.4 – 99.8%

 

 

                                     


Tabel 6. Aanvullende observationele diagnostische studies (publicatiedatum na verschijnen van systematische reviews): uitgangsvragen 1-3

 

Reference

Level

Study type

Patients, setting

Prevalence

Indextest

Reference-test

Sensitivity

Specificity

Other outcomes

Other remarks

[38]

Craig, J.C., et al., The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 2010. 340: p. c1594.

 

A2

Prospective cohort study

Setting: Emergency department Westmead Children’s hospital Autralia, 2004 – 2006

 

Patients: children with fever, n=15,781, aged <5 years (4.7% was <3 mo), included if measured axillary temperature ≥38.0 °C, parental report of fever measured ≥38.0 °C at home, parental report of child ‘felt hot’, or presenting problem related to fever as determined by triaging nurse

Serious bacterial infections 7.2%; divided in UTI 3.4%, pneumonia 3.4%, bacteraemia 0.4%, and clinically diagnosed infection/no bacterial infection

40 clinical signs and symptoms

Diverse microbiological and radiographical tests at discretion of physician, with standardized follow up

 

No bacterial infection was defined as negative reference tests (chest radiograph, urine culture, blood culture), or absent reference tests in whom disease resolved spontaneously within 14 days without antibiotics

Sens of clinician’s judgment to predict UTI or pneumonia or bacteraemia: range 10-50%

 

Spec of clinician‘s judgment to predict UTI or pneumonia or bacteraemia: range 90-100%

 

Polytomous model with 26 items

ROC UTI 0.80 (95% CI 0.78 – 0.82); pneumonia 0.84 (95% CI 0.83 – 0.86), bacteraemia 0.88 (95% CI 0.84 – 0.92);

Validation ROCs were UTI 0.78 (95% CI 0.74 – 0.81); pneumonia 0.84 (95% CI 0.82 – 0.87); bacteraemia 0.74 (95% CI 0.66 – 0.90)

OR’s with 95% CIs of 26 items are presented graphically in original paper:

Significant positive ORs for UTI:

signs of UTI: ill appearance, decreased intake, height of body temperature and chronic disease.

Significant negative ORs for UTI: signs of RTI, diarrhoea, age >3

Significant positive ORs for pneumonia: ill appearance, cough, height of body temperature, chronic disease and several signs of LRTI.

Significant negative ORs for pneumonia: age >3 months, signs of URTI, rash, stridor and wheeze.

Significant positive ORs for bacteriaemia: Ill appearance, elevated heart rate, chronic disease crying and focal bacterial infection

Significant negative ORs for bacteraemia: signs of URTI, and age > 3 months.

The model outperformed physician judgment

Antiobiotics prescription:

UTI 66% (359/543)

Pneumonia 69% 366/533)

Bacteriaemia 81% (52/64)

Non SBI 20% (2686/13557)

Excluded were children who were transferred form a different hospital; cancer and transplant recipients.

[29]

Brent, A.J., et al., Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: Observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 368-373.

 

A2

Prospective cohort study

Setting:

Two cohorts, one cohort at an emergency department in the UK, 2000 – 2002; one cohort consisted of children with meningococcal disease who presented to hospitals in the UK, identified in a national registry, 1997 – 1999

 

Patients:

cohort 1 consisted of N=1,360 children at risk of SBI, aged 3 months – 10 years (median age 21 mo, IQR 9 – 47 mo)

 

cohort 2: N=325 children with median age of 23 mo (IQR 9 – 50 mo) with meningococcal disease who presented to hospitals in the UK

Cohort 1: Serious bacterial infections 4.0% (UTI, pneumonia, sepsis, meningitis, septic arthritis, osteomyelitis, empyema, mastoiditis)

 

Cohort 2: meningococcal disease, n=325 of whom n=86 (31%) presented with severe disease

Heart rate, defined according to APLS tachycardia, age specific centile values, and age- and temperature adjusted centile values

Diverse microbiological and radiographical tests at discretion of physician, with standardized follow up

Age specific temperature pulse centiles

 

>97th centile

13.7 (5.7 - 26.3)

 

 

 

>90th centile

21.6 (11.3 - 35.3)

 

 

 

 

>75th centile

43.1 (29.3 - 57.8)

 

 

 

>50th centile

74.5 (60.4 - 85.7)

 

 

Age-specific pulse centiles

 

>97th centile

2.0 (0.04 - 10.4)

 

 

 

> 90th centile

21.6 (11.3 - 35.3)

 

 

 

>75th centile

45.1 (31.1 - 59.7)

 

 

 

> 50th centile

72.5 (58.3 - 84.1)

 

 

 

APLS tachycardia

66.7 (52.1 - 79.2)

 

 

 

 

 

89.4 (87.5 - 91.1)

 

 

 

 

80.0 (77.6 - 82.3)

 

 

 

 

 

61.7 (58.8 - 64.5)

 

 

 

 

36.2 (33.4 - 39.0)

 

 

 

 

 

 

97.7 (96.7 - 98.5)

 

 

 

 

90.8 (89.0 - 92.4)

 

 

 

 

75.7 (73.1 - 78.1)

 

 

 

 

48.6 (45.7 - 51.5)

 

 

 

 

59.2 (56.3 - 62.0)

 

 

 

 

 

PPV: 5.3 (2.2 - 10.6)

NPV: 96.0 (94.6 - 97.1)

LR+: 1.4 (0.69 - 2.7)

LR-: 0.96 (0.48 - 1.9)

 

PPV: 4.5 (2.3 - 7.9)

NPV: 95.9 (94.5 - 97.1)

LR+: 1.2 (0.76 - 1.8)

LR-: 0.96 (0.63 - 1.5)

 

PPV: 4.7 (2.9 - 7.0)

NPV: 96.2 (94.5 - 97.4)

LR+: 1.2 (0.58 - 2.3)

LR-: 0.90 (0.45 - 1.8)

 

PPV: 4.8 (3.4 - 6.6)

NPV: 97.0 (95.0 - 98.4)

LR+: 1.1 (0.50 - 2.6)

LR-: 0.75 (0.33 - 1.7)

 

 

 

PPV: 3.6 (0.1 - 18.3)

NPV: 95.8 (94.5 - 96.9)

LR+: 2.7 (2.2 - 3.4)

LR-: 0.96 (0.76 - 1.2)

 

PPV: 9.2 (4.7 - 15.9)

NPV: 96.4 (95.1 - 97.4)

LR+: 2.4 (1.6 - 3.7)

LR-: 0.86 (0.57 - 1.3)

 

PPV: 7.2 (4.6 - 10.7)

NPV: 96.9 (95.6 - 97.9)

LR+: 1.7 (0.84 - 3.3)

LR-: 0.78 (0.40 - 1.5)

 

PPV: 5.8 (4.1 - 7.9)

NPV: 97.6 (96.0 - 98.7)

LR+: 1.3 (0.58 - 3.1)

LR-: 0.64 (0.28 - 1.5)

 

PPV: 6.6 (4.6 - 9.1)

NPV: 97.6 (96.2 - 98.6)

LR+: 1.5 (0.67 - 3.4)

LR-: 0.65 (0.29 - 1.46)

 

Trend analysis:

Age specific temperature pulse centiles: p=0.288

 

Age specific pulse centiles: p=0.0005

 

APLS tachycardia: p=0.0002

Also diagnostic performance measures presented for cohort 2, children with meningococcal disease, in original paper

 

Exclusion criteria cohort 1: direct resuscitation after presentation at ED (for details in- and exclusion criteria of cohorts: referred to other papers)

[43]

Nijman, R.G., et al., Can urgency classification of the Manchester triage system predict serious bacterial infections in febrile children? Arch Dis Child, 2011. 96(8): p. 715-722.

 

A2

Prospective observational study

Setting: Emergency department, the Netherlands, 2008 – 2009

 

Patients: children with fever, N= 1,255, aged 1 month – 16 years (median age 1.8 years, IQR 0.9 – 3.9), included if temperature ≥38.5°C at ED, or recent high fever or fever as reason for referral,

Serious bacterial infections 11% (n=131);of which

pneumonia 53%, UTI 21%; meningitis/septicaemia 3.8%; other SBI 21%

Manchester Triage System

Diverse microbiological and radiographical tests at discretion of physician

MTS U1-2 vs U3-5

 

0.42 (95% CI 0.33 – 0.51)

 

 

 

0.69 (0.95% CI 0.66 – 0.72)

 

 

 

PPV: 0.14 (95% CI 0.10 – 0.17)

NPV: 0.941 (95% CI 0.89 – 0.93)

LR+: 1.35 (95% CI 1.08 – 1.69)

LR-: 0.84 (95% CI 0.73 – 0.98)

 

ROC of MTS (5 categories) to predict SBI: 0.57 (95% CI 0.52 – 0.62)

Exclusion criteria: chronic comorbidity

[39]

Brent, A.J., et al., Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection: observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 361-7.

 

A2

Prospective observational cohort study

Setting: Emergency department, UK, 2000 - 2002

 

Patients: children, N=1,951, aged 1 month – 15 years (median age 19 mo), included if differential diagnosis at presentation included acute infection

Serious bacterial infection 3.8% (UTI, pneumonia, sepsis, meningitis, septic arthritis, osteomyelitis, empyema, mastoiditis)

16 clinical signs and symptoms,

Prediction model including 8 variables

Diverse microbiological and radiographical tests, standard defined according to Royal college of Paediatrics and Child Health working group in recognising acute illness in children

NA

NA

Univariate odds ratios, sens/spec/PPV/NPV/LR+/LR- for clinical signs are presented (not included in evidence table)

 

Multivariable odds ratios for variables in final model are presented:

 

History of developmental delay (OR: 5.4 (95% CI 1.6 – 18.6));

risk factor for infection (OR: 4.2 (95% CI 0.9 – 20.9));

state variation (OR: 1.3 (95% CI 0.3 – 4.7));

temperature (OR: 1.9 per category (95% CI 1.4 – 2.7))

capillary refill time (OR: 1.9 (95% CI 0.6 – 5.8));

dehydration (OR: 3.9 per category (95% CI 2.0 – 7.6));

tachypnoea (OR: 1.2 (95% CI 0.6 – 2.2));

hypoxia (OR: 1.6 per category (95% CI 1.1 – 2.4))

 

A risk score can be calculated using included variables

 

Risk of SBI (%)

Score ≤ 5: 1.9 (95% CI 1.2 – 2.9)

Score 6: 7.9 (95% CI 4.7 -12.4)

Score 7: 13.2 (95% CI 6.2 – 23.6)

Score 8: 17.7 (95% CI 8.4 – 30.9)

Score >8: 34.5 (95% CI 17.9 – 54.3)

 

ROC of model 0.77 (95% CI 0.71 – 0.83)

Exclusion criteria: requirement of direct resuscitation (details referred to elsewhere)

[32]

Rudinsky, S.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med, 2009. 16(7): p. 585-590.

 

A2

Cohort study, nested case control

Setting: Emergency department of tertiary military hospital, US, 2002 - 2003

 

Patients: children, n=985, aged <24 months (median age 12 mo, IQR 8 – 17mo); children <3 months included if temperature ≥38.0 °C, 3 – 24 months if ≥39.0 °C measured at ED or at home, n=9 of whom 1 had SBI were aged <1 month

Serious bacterial infections 13.1%; pneumonia 8.3%; UTI 4.6%; bacteraemia 0.7%

WBC, temperature, age

Diverse microbiological tests, standardized age-related protocol to perform tests, final decision to perform test with attending physician;

SBI were pneumonia, UTI, meningitis, bacteraemia

Temperature (°C)

≥39.0 °C

0.83 (0.75–0.88)

 

≥ 39.5 °C

0.67 (0.59–0.75)

 

≥ 40.0 °C

0.29 (0.22–0.38)

 

 

0.18 (0.16–0.21)

 

 

0.36 (0.33–0.39)

 

 

0.70 (0.67–0.73)

 

 

LR+: 1.02 (0.93–1.11)

LR-: 0.93 (0.63–1.37)

 

LR+: 1.06 (0.93–1.20)

LR-: 0.90 (0.70–1.16)

 

LR+: 0.99 (0.75–1.32)

LR-: 1.00 (0.90–1.12)

 

No significant difference in SBI rate between different age groups

No exclusion criteria are mentioned

[33]

Garcia, S., et al., Is 15 days an appropriate cut-off age for considering serious bacterial infection in the management of febrile infants? Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(5): p. 455-458.

 

A2

Cross sectional descriptive study, embedded in prospective observational cohort study

Setting: Pediatric emergency department of a tertiary teaching hospital, Spain, 2003 – 2010

 

Patients: previously healthy children with fever, N=1,575, aged <3 months (of whom 328 were ≤28 days); included were children with fever without source ie. axillary or rectal temperature of ≥38.0 °C at ED or at home without catarrhal, respiratory signs diarrhoea, and normal physical examination.

Serious bacterial infections 19.7%, 7 – 14 days old: 31.9%, 15-21 days old: 33.3%, >21 days old 18.3%

age

Urine, blood and liquor culture were, ordered according to protocol, including standardized telephonic follow up for non-hospitalised children

NA

NA

Low risk criteria (previously healthy, well appearance, negative urine dipstick result, leucocyte levels 5, – 15×109/L,, <10×109/L neutrophils, PCT <0.5ng/mL, CRP <20mg/L, no pleiocytosis in CSF, normal findings on clinical examination after several hours:

 

599/988 = 61%; 449 (75%) manages as outpatient of whom 34 (7,5%) had an unexpected revisit an 16 children had a scheduled return visit due to positive cultures obtained at prior visits

Children were excluded if fever was noted at home without use of a thermometer; children with diarrhoea, and respiratory signs were excluded. Also prematurely born children, children who had received antibiotics, and previously hospitalised children were excluded.

[44]

Thompson, M., et al., Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess, 2012. 16(15): p. 1-100

A2

Validation study of clinical prediction rules using 7 datasets (prospective observational cohorts)

Setting: 7 datasets (N=11,045) ambulatory care settings (Emergency department, General practitioners, outpatient clinics, paediatric assessment units); 4 in NL, 2 in UK; 1 in Belgium

 

Patients: previously healthy children aged 1 month- 18 years

Serious infections, ranging from 0.78% to 44.71%

YOS, five stage decision tree, pneumonia rule, meningitis rule

 

Serious infection, defined as sepsis (including bacteraemia), meningitis, pneumonia,

osteomyelitis, cellulitis, gastroenteritis with severe dehydration, complicated urinary tract

infection (positive urine culture and systemic effects such as fever) and viral respiratory

tract infections complicated by hypoxia (e.g. bronchiolitis)

Table 10

6.2.4

 

Table 10

6.2.4

Table 10

6.2.4

Separate analyses for non-referred children

 

Details and definitions for different datasets in original studies

[36]

Nijman R. G. et al

Clinical prediction model to aid emergency doctors managing febrile children at risk of serious bacterial infections: diagnostic study.BMJ, 2013; 346:f1706 doi. 10.1136/bmj/f1706.

A2

Prospective observational study: 2 derivation cohorts and 1 validation cohort

Patients:

Derivation cohorts: 2,717 children with fever aged 1 month to 16 years. Children with chronic comorbidity and antibiotic use prior to ED visit were excluded, as well as return visits. Derivation cohort 1, n=1,750: feverw as defined as measured at ED >38.5oC, measured at home or reason to visit or for referral. Derivation cohort 2, n=967: fever was defined as ≥38.0oC.

Validation cohort: 487 children aged 1 month to 16 years presenting to A&E department with an acute infection. Children with chronic comorbidity were excluded. Fever was defined as documented by parents, or triaging nurse (≥38.5oC)

Setting:

Derivation 1: university hospital, Netherlands, emergency department, 2003 – 2005

Derivation 2: teaching hospital, Netherlands, emergency department, 2007

Validation: paediatric assessment unit, university hospital, UK, 2005-6

 

SBI

Derivation cohort 1: 13% (n=222, including pneumonia n= 105 and other SBI n= 117)

Derivation cohort 2: 12% (n=119, including pneumonia n=66, other SBI n=53)

Validation cohort: 25% (n=124, including pneumonia n=59, other SBI n=65)

Clinical signs and symptoms, CRP, clinical prediction model

Clinical signs included in the model were: age, sex, heart rate, respiratory rate, ill appearance, body temperature, duration of fever, chest wall retractions, oxygen saturation and peripheral capillary refill

Reference standard of SBI, consisting of positives cultures from otherwise sterile sites, abnormal radiologic findings and consensus diagnosis based on standardised follow-up.

Pneumonia:

Risk of ≥2.5%:

0.90 (0.85 to 0.96)

Risk of ≥5%:

0.78 (0.71 to 0.86)

Risk of ≥10%:

0.60 (0.50 to 0.71)

Risk of ≥15%:

0.47 (0.37 to 0.56)

Risk of ≥30%:

0.16 (0.10 to 0.22)

 

Other SBI

Risk of ≥2.5%:

0.90 (0.84 to 0.96)

Risk of ≥5%:

0.82 (0.74 to 0.89)

Risk of ≥10%:

0.70 (0.61 to 0.79)

Risk of ≥15%:

0.55 (0.46 to 0.64)

Risk of ≥30%

0.19 (0.12 to 0.26)

 

0.40 (0.36 to 0.45)

 

0.64 (0.61 to 0.67)

 

0.84 (0.82 to 0.85)

 

0.92 (0.90 to 0.93)

 

0.99 (0.98 to 0.99)

 

 

 

0.56 (0.53 to 0.60)

 

0.72 (0.70 to 0.74)

 

0.85 (0.84 to 0.87)

 

0.91 (0.90 to 0.93)

 

0.98 (0.97 to 0.99)

Pneumonia (odds ratios, 95% CI):

Age,2.76 (0.99 to 7.69), 1.01 (0.95 to 1.08), Sex 1.14 (0.81 to 1.61), Duration of fever,1.24 (1.11 to 1.38),Temperature 1.33 (1.05 to 1.69), Tachypnoea 1.55 (0.99 to 2.42), Tachycardia 0.96 (0.63 to 1.46), Oxygen saturation 4.92 (2.53 to 9.54), Capillary refill time 0.84 (0.33 to 2.10), Chest wall retractions 1.61 (0.93 to 2.76), Ill appearance 1.18 (0.79 to 1.75), LnCRP 1.89 (1.58 to 2.27)

Other SBI (odds ratios, 95% CI):

Age,0.18 (0.08 to 0.39) and 1.11 (1.05 to 1.18), Sex ,2.01 (1.37 to 2.94), Duration of fever 0.97 (0.86 to 1.10), Temperature 0.98 (0.75 to 1.26), Tachypnoea 0.90 (0.48 to 1.69), Tachycardia 0.98 (0.62 to 1.56), Oxygen saturation 0.04 (0.00 to 19.22), Capillary refill time 1.35 (0.53 to 3.42), Chest wall retractions 0.02 (0.00 to 1.85), Ill appearance 1.31 (0.84 to 2.05), LnCRP 3.11 (2.50 to 3.87)

Pneumonia:

Model without CRP, derivation: 0.76 (0.68 to 0.84)

Model with CRP, C-statistic derivation: 0.81 (0.73 to 0.88), validation: 0.80 (0.72 to 0.89

Other SBI:

Model without CRP, derivation: 0.73 (0.66 to 0.80)

Model with CRP,  derivation 0.86 (0.79 to 0.92), validation: 0.69 ( 0.53 to 0.86)

 

                         

 


Tabel 7. Resultaten van systematische review van Van den Bruel et al. [24]

Clinical signs or symptoms

Prevalence in study

Age in study

Positive LR (95% CI)

Negative LR (95% CI)

Potential warning signs for serious illness (positive likelihood ratio >5·0 in at least one study)

Global assessment

 

 

 

 

Parental concern

Low

< 17 years

14.40 (9.30–22.10)

0.55 (0.39–0.78)

Clinician instinct that something is wrong

Low

< 17 years

23.50 (16.80–32.70)

0.38 (0.24–0.60)

Clinical impression

Low

< 17 years

8.30 (6.25–11.10)

0.37 (0.23–0.62)

 

Intermediate

3 – 36 months

1.05 (0.15–7.48)

1.00 (0.90–1.11)

 

Intermediate

< 24 months

2.75 (1.56–4.86)

0.64 (0.41–1.00)

 

Intermediate

≤ 15 years

4.27 (2.98–6.11)

0.26 (0.12–0.56)

 

Intermediate

1 month to 5 years

4.14 (2.33–7.35)

0.28 (0.10–0.77)

Child appears ill

Intermediate

 

2.20 (1.78–2.78)

0.65 (0·55–0.77)

 

High

 

1.40 (1.15–1.71)

0.67 (0·50–0.88)

Child behaviour

 

 

 

 

Changed crying pattern

Low

<17 years

10·50 (4·62–13·20)

0·67 (0·51–0·89)

 

High

1–36 months

0·74 (0·56–0·96)

1·30 (1·07–1·60)

 

High

1 month to 15 years

0·49 (0·25–0·96)

1·16 (1·03–1·31)

Child drowsy

Low

<17 years

6·60 (4·17–10·50)

0·65 (0·49–0·86)

 

Intermediate

3 months to 6 years

1·99 (1·29–3·08)

0·65 (0·42–1·00)

 

High

1 month to 15 years

2·43 (1·82–3·26)

0·37 (0·25–0·56)

Child moaning

Low

<17 years

5·90 (1·97–17·70)

0·92 (0·81–1·03)

Child inconsolable

low

<17 years

5·50 (2·66–11·50)

0·83 (0·69–0·99)

 

 

 

 

 

Circulatory and respiratory features

 

 

 

 

Cyanosis

Low

<17 years

52·20 (10·50–258)

0·93 (0·85–1·03)

 

High

3 months to 16 years

2·66 (1·73–4·10)

0·87 (0·82–0·93)

 

High

1 month to 15 years

50·20 (2·97–846)

0·88 (0·81–0·95)

Poor peripheral circulation

Low

<17 years

38·80 (11·20–134)

0·90 (0·80–1·02)

 

Intermediate

1 month to 5 years

4·71 (2·07–10·7)

0·52 (0·29–0·94)

 

Intermediate

1 month to 5 years

10·50 (5·00–22·1)

0·04 (0·03–0·60)

 

High

3 months to 16 years

17·70 (2·36–132)

0·92 (0·88–0·96)

 

High

1 month to 5 years

11·70 (4·78–28·7)

0·55 (0·43–0·69)

 

High

1 month to 15 years

3·71 (2·32–5·93)

0·56 (0·44–0·73)

 

High

1 –36 months

2·39 (1·50–3·82)

0·83 (0·73–0·94)

Crackles

Low

<17 years

6·00 (3·52–10·10)

0·72 (0·56–0·91)

 

Intermediate

2–59 months

1·51 (0·81–2·83)

0·92 (0·79–1·07)

Decreased breathing sounds

Low

<17 years

9·30 (4·42–19·70)

0·82 (0·68–0·98)

 

Intermediate

2–59 months

2·21 (0·89–5·50)

0·93 (0·84–1·04)

Short of breath

Low

<17 years

9·30 (5·83–14·80)

0·64 (0·48–0·85)

 

Intermediate

2–59 months

1·11 (0·70–1·74)

0·96 (0·78–1·18)

 

High

1–36 months

3·60 (2·06–6·28)

0·81 (0·72–0·91)

Rapid breathing

Low

<17 years

9·78 (5·71–16·70)

0·70 (0·55–0·89)

 

Intermediate

<2 years

3·08 (2·41–3·94)

0·37 (0·23–0·60)

 

High

3 months to 16 years

1·26 (1·07–1·49

0·80 (0·68–0·94)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Miscellaneous

 

 

 

 

Meningeal irritation

Low

<17 years

25·70 (3·09–213)

0·97 (0·91–1·03)

 

Intermediate

3 months to 6 years

275 (16·70–4526)

0·52 (0·35–0·76)

 

Intermediate

>1 month to 16 years

13·90 (5·41–35·60)

0·61 (0·47–0·79)

 

High

1 month to 15 years

2·57 (2·16–3·06)

0·01 (0·00–0·15)

Petechial rash

Low

<17 years

12·50 (1·65–94·9)

0·97 (0·91–1·03)

 

Intermediate

3 months to 6 years

83·70 (4·50–1475)

0·86 (0·73–1·01)

 

Intermediate

>1 month to 6 years

9·00 (5·26–15·3)

0·28 (0·16–0·48)

 

Intermediate

≤15 years

7·00 (4·60–10·70)

0·19 (0·08–0·46)

 

High

1 month to 15 years

6·18 (2·68–14·30)

0·81 (0·73–0·91)

 

Intermediate

1–36 months

8·90 (2·63–30·40)

0·75 (0·63–0·91)

Seizures

Low

<17 years

20·70 (4·83–88·60)

0·94 (0·86–1·03)

 

Intermediate

6 months to 6 years

5·90 (1·79–19·00)

0·80 (0·59–1·08)

 

Intermediate

3 months to 6 years

3·50 (1·69–7·17)

0·76 (0·58–1·00)

 

High

1 month to 15 years

1·68 (0·66–4·27)

0·96 (0·90–1·04)

Unconsciousness

Low

<17 years

19·80 (6·17–63·50)

0·91 (0·81–1·02)

 

Intermediate

3 months to 6 years

155 (9·03–2677)

0·73 (0·57–0·93)

Decreased skin elasticity

High

1 month to 5 years

10·70 (3·87–29·8)

0·67 (0·56–0·81)

Hypotension

Intermediate

≤15 years

9·40 (1·99–44·70)

0·74 (0·56–0·99)

Any abnormal finding in history or physical examination

Intermediate

<24 months

4·42 (2·87–6·80)

0·18 (0·71–0·44)

 

 

 

 

 

Clinical decision rules with the potential to rule in or rule out serious infection (positive likelihood ratio >5·0 or negative likelihood ratio <0·2 in at least one study)

All serious infections

 

 

 

 

Yale observation scale

Intermediate

<24 months

6·70 (4·00–11·10)

0·16 (0·13–0·53)

 

Intermediate

57–180 days

1·10 (0·62–1·98)

0·97 (0·82–1·15)

 

Intermediate

1–36 months

2·70 (1·72–4·13)

0·19 (0·03–1·17)

 

High

26–56 days

2·30 (1·32–3·90)

0·68 (0·50–0·93)

 

High

<3 years

1·80 (1·38–2·35)

0·68 (0·55–0·85)

 

High

7 days–36 months

1·60 (0·66–3·78)

0·91 (0·74–1·12)

 

High

7 days–36 months

1·30 (0·58–2·92)

0·93 (0·74–1·18)

Yale observation scale or any abnormal finding

Intermediate

<24 months

2·33 (1·79–3·04)

0·17 (0·06–0·51)

Five-stage decision tree

Low

<24 months

6·70 (4·00–11·10)

0·16 (0·13–0·53)

Pneumonia

 

 

 

 

Short of breath and parent concerned illness different

Low

<17 years

11·3 (9·59–13·30)

0·07 (0·01–0·46)

Short of breath and clinician concerned something is wrong

Low

<17 years

13·80 (11·60–16·30)

0·07 (0·01–0·45)

Meningitis

 

 

 

 

Any abnormal neurological finding or sought care <48 hrs

Intermediate

6 months to 6 years

3·32 (2·65–4·16)

0·05 (0·003–0·77)

Petechiae or nugal rigidity

Intermediate

3 months to 6 years

395 (24·40–6377)

0·31 (0·17–0·57)

Dehydration from gastro enteritis

 

 

 

 

Any two of: absent tears, dry mucous membranes, ill appearance, poor peripheral circulation

High

1 month to 5 years

6·10 (3·80–9·80)

0·24 (0·15–0·39)

 

 

 

 

 

Clinical features of limited help in confirming or excluding the possibility of any serious infection (no 95% CI were given)

Global assessment

 

 

 

 

No obvious source of fever

Intermediate

 

3.04

0.87

Decision rule

High

 

2.07

0.38

Nice traffic light system

High

 

1.20

0.50

Manchester triage system

High

 

1.35

0.43

Decision rule

High

 

1.31

0.52

 

 

 

 

 

Child behaviour

 

 

 

 

Child no longer smiles

Low

 

4.24

0.6

Child is irritable

Low and High

 

1.33 – 2.34

0.57 – 0.86

Child is somnolent

Low

 

2.25

0.81

Child is reactive

High

 

1.33 – 1.97

0.56 – 0.79

 

 

 

 

 

Respiratory signs

 

 

 

 

Changed breathing pattern

Low

 

4.43

0.67

Cough

Low

 

1.30

0.73

Signs of URTI

Low and intermediate

 

0.46 – 0.99

1.01 – 2.21

 

 

 

 

 

Gastro intestinal signs

 

 

 

 

Diarrhoea

Low, intermediate and high

 

0.99 – 2.91

0.69 – 1.00

Vomiting

Low, intermediate and high

 

0.83 – 1.60

0.69 – 1.00

Signs of dehydration

Low and high

 

1.07 – 2.49

0.98

Poor feeding

Low and high

 

1.37 – 1.54

0.51 - .83

 

 

 

 

 

Other signs and symptoms

 

 

 

 

Age

Intermediate and high

 

0.98 – 2.49

0.77 – 1.01

Underlying medical condition

Intermediate

 

2.42

0.76

Duration of fever

Low, intermediate and high

 

0.76 – 2.18

0.74 – 1.53

Abnormal skin colour

Low and high

 

1.59 – 1.95

0.61 – 0.97

Tummy ache

Low

 

0.41

1.15

Headache

Low

 

0.23

1.20

Tachycardia

High

 

1.49 – 2.05

0.65 – 0.85

 

 

 

 

 

Clinical features of limited help in confirming or excluding possibility of specific infections

Bacteraemia

 

 

 

 

Child is irritable

intermediate

 

1.48

0.61

Child is lethargic

Intermediate

 

0.64

1.10

Functional status

Intermediate

 

1.21 – 2.57

0.26 – 0.55

Age (various cut offs)

Low

 

0.33 – 1.83

0.66 – 1.13

Referral status

Low

 

1.74

0.79

 

 

 

 

 

Meningitis

 

 

 

 

Child is irritable

High

 

0.76

1.05

Vomiting

Intermediate

 

2.53

0.64

Duration of fever/illness

Intermediate

 

1.43

0.81

Sought care in previous 48 hrs

Intermediate

 

2.28 – 2.92

0.64 – 0.73

Paresis or paralysis

Intermediate

 

3.48

0.76

 

 

 

 

 

Meningococcal infection

 

 

 

 

Cough

Intermediate

 

0.41

1.35

Vomiting

Intermediate

 

1.08

0.94

 

 

 

 

 

Pneumonia

 

 

 

 

Grunting

Intermediate

 

0.56

1.02

Wheezing

Intermediate

 

1.25

0.95

Duration

Intermediate

 

1.03

0.93

 

 

 

 

 

Dehydration GEitis

 

 

 

 

Abnormal respiration

High

 

3.10

0.66

Tachycardia

High

 

2.18

0.68

Abnormal radial pulse

High

 

3.10

0.66

Sunken eyes

High

 

3.71

0.47

Dry mucous membranes

High

 

3.62

0.26

Low urine output

High

 

1.82

0.27

*Setting: low prevalence of serious infection (<5%); intermediate prevalence of serious infection (5–20%); high prevalence of serious infection (>20%)


Tabel 8. Resultaten van systematische review van Curtis et al. [28]

Clinical sign or symptom

Summary sensitivity (%)

Summary specificity (%)

Summary positive LR

(95% CI)

Summary negative LR

 (95% CI)

 

 

 

 

 

Symptom

 

 

 

 

Bulging fontanel

14

98

8.0 (2.40–26.00)

0.88 (0.79–0.98)

Neck stiffness or bulging fontanel

20

98

7.7 (3.20–19.00)

0.82 (0.73–0.93)

History of seizures outside febrile convulsions age range

32

93

4.4 (3.00–6.40)

0.73 (0.64–0.85)

Reduced feeds

52

70

2.0 (1.20–3.40)

0.66 (0.54–0.81)

irritability

82

34

1.3 (1.10–1.50)

0.52 (0.28–0.97)

 

 

 

 

 

Sign

 

 

 

 

Petechiae

6

100

37 (2.00–680.00)

0.94 (0.88–0.99)

Jaundice

6

99

5.9 (1.80–19.00)

0.95 (0.89–1.00)

Toxic or moribund

49

92

5.8 (3.00–11.00)

0.56 (0.42–0.73)

Meningeal signs

64

89

4.5 (2.40–8.30)

0.41 (0.30–0.57)

Neck stiffness

51

89

4.0 (2.60–6.30)

0.56 (0.43–0.72)

Bulging fontanel

36

90

3.5 (2.00–6.00)

0.74 (0.61–0.89)

Kernig sign

53

85

3.5 (2.10–5.70)

0.56 (0.41–0.75)

Tone up

59

82

3.2 (2.20–4.50)

0.50 (0.36–0.70)

Fever > 40 degrees Celsius

19

93

2.9 (1.60–5.50)

0.81 (0.55–1.20)

Brudzinsky sign

66

74

2.5 (1.80–3.60)

0.46 (0.31–0.68)

Staring eyes

42

82

2.4 (1.80–3.20)

0.70 (0.60–0.82)

Can’t or won’t feed

61

70

2.1 (1.50–2.80)

0.56 (0.39–0.79)

Complex seizure

27

82

2.0 (1.20–3.40)

0.86 (0.70–1.10)

Lethargic or drowsy

40

79

1.9 (1.30–2.90)

0.58 (0.20–1.70)

Unconscious or coma

23

86

1.8 (1.20–2.70)

0.94 (0.85–1.10)

Abnormal cry

84

52

1.8 (1.50–2.10)

0.30 (0.16–0.57)

Restless/irritable/agitated

37

79

1.6 (1.20–2.10)

0.77 (0.50–1.20)

Multiple seizures

64

57

1.5 (1.10–2.10)

0.62 (0.36–1.30)

Seizures, nonspecific

54

63

1.4 (1.20–1.70)

0.75 (0.48–1.20)

Change in mental status

72

47

1.4 (1.20–1.70)

0.54 (0.34–0.87)

Fever (not otherwise specified)

76

34

1.2 (0.98–1.40)

0.7 (0.53–0.92)

 

 

 

 

 

Unsupported features of paediatric meningitis: clinical features from prospective studies with statistically insignificant results

Symptoms

Signs

Lethargic or drowsy

Simple seizures

Cough

Focal seizures

Cyanosis

Fever not otherwise specified

Family history of seizure

Tachypnoea

History of seizures outside febrile-convulsion age range

Chest indrawing

History of difficulty breathing

Low oxygen

History of vomiting

Shock

History of diarrhoea

Severe malnutrition

Fever for < 3 days

Dehydration

Fever for > 3 days

Age 1–6 months

Male gender

Age < 2 years

Female gender

Age 6–10 years

Chest pain

Age 10–14 years

 

Palpable spleen

 

Palmar pallor

 

Cyanosis

 

Crepitations

 

Delayed capillary refill

 

Hypothermia

 

Respiratory distress

 

Palpable temperature gradient

 

Severe wasting

 

Malaria parasite on slide

 

Extracranial focal infection

 

Appears sick

 

Opisthotonos

           

 


Tabel 9. Resultaten van systematische review van Huppler et al. [35] 

Low risk criteria [34, 35]

 

Boston Criteria

Milwaukee Criteria

Philadelphia Protocol

Rochester Criteria

Age range

28–89 d

28–56 d

29–60 d

≤60 d

Temperature

≥ 38.0°C

≥ 38.0°C

≥ 38.2°C

≥ 38.0°C

History

No immunizations within last 48 hours

No antimicrobial within 48 hours

Not dehydrated

Not defined

Not defined

Term infant

No perinatal antibiotics

No underlying disease

Not hospitalized longer than the mother

Physical examination

Well appearing

no sign of focal infection (middle ear, soft tissue, bone/joint)

Well appearing (normal breathing, alert, active, normal muscle tone)

Not dehydrated

No sign of focal infection (middle ear, soft tissue, bone/joint)

Well appearing

Unremarkable examination

Well appearing

no sign of focal infection (middle ear, soft tissue, bone/joint)

Laboratory parameters

CSF < 10 ×106/L

WBC < 20×109/L

UA < 10 WBC/hpf

Chest radiograph: no infiltrate (if obtained)

CSF < 10/×106/L

WBC < 15×109/L

UA < 5-10 WBCs/hpf (no bacteria, negative LE/nitrite)

Chest radiograph: no infiltrate (if obtained)

CSF < 8×106/L

WBC < 15×109/L

UA < 10 WBC/hpf

Urine Gram stain negative

CSF Gram stain negative

Chest radiograph: no infiltrate

Stool: no blood, few or no WBCs on smear (if indicated)

Band-neutrophil ratio < 0.2

CSF: NA (no lumbar puncture is indicated)

WBC between 5 and 15×109/L

ABC < 1,5×109/L

UA ≤ 10 WBC/hpf

Stool: WBC ≤ 5 /hpf smear (if indicated)

Management strategy for low risk

Home/outpatient

Empiric antibiotics

Followup required

Reliable caretaker followup required

IM ceftriaxone 50 mg/kg followed by reevaluation within 24 hours

Home/ outpatient

No antibiotics

Followup required

Home/ outpatient

No antibiotics

Followup required

Management strategy for high risk

Hospitalize

Empiric antibiotics

Not defined

Hospitalize

Empiric antibiotics

Hospitalize

Empiric antibiotics

 

 

Other low risk criteria: [35]

 

Philadelphia 2

WBC count: <15×109/L ; band/neutrophil ratio: <0.2; CSF: <8×106/L WBCs,no bacteria, non bloody

Modified Rochester

Normal inflammatory markers (C-reactive protein levels or ESR)

Rochester 2

If diarrhoea, ≤5–10 WBCs per high-power field in stool

Pittsburgh

Enhanced urinalysis: ≤9 WBCs per mm3, negative Gram stain results; CSF: ≤5 WBCs per mm3, negative Gram stain results (if <6 wk)

Impression of sepsis

“Not ill” or negative clinical impression of sepsis (history, physical examination, ESR of <30 mm/h, WBC count of <15×109/L)

 


 

Pooled rate of SBI in high-risk patients

Pooled rate of SBI in low-risk patients

Pooled RR of SBI in high-risk patients vs low-risk patients

Prospective studies, no antibiotic treatment

20.6 (9.4–31.8)

0.67 (0.04–1.30)

30.56 (7.0–68.13)

Prospective, antibiotic treatment

23.8 (13.4–34.1)

2.71 (0.93–4.50)

8.75 (2.29–15.21)

Retrospective, antibiotic treatment

19.8 (14.5–25.1)

2.70 (0.40–5.02)

6.93 (3.10–10.75)

Retrospective and prospective treatment, empiric antibiotic treatment

22.3 (15.8–28.3)

2.71 (1.4–4.0)

7.74 (3.82–11.67)

 

 

 

 

Low risk criteria:

Rate of SBIs in high risk patients

Rate of SBIs in low-risk patients

 

Prospective studies of performance of low-risk criteria for SBIs in young infants in which antibiotics were withheld from low-risk patients

Rochester 2

23.9

0.00

 

 

NA

1.97

 

Philadelphia

13.9

0.35

 

Modified Rochester

33.6

0.76

 

Philadelphia 2

13.4

0.00

 

Prospective studies of performance of low-risk criteria for SBIs in young infants with empiric use of antibiotics for all patients

Rochester

24.7

0.69

 

Impression of sepsis

13.9

3.28

 

 

36.4

8.33

 

Boston

NA

5.37

 

Milwaukee

5.9

0.70

 

Rochester 2

12.3

0.32

 

 

12.8

2.63

 

Rochester 2 and Philadelphia 2

33.9

2.74

 

Modified Rochester

48.6

0.60

 

 

30.8

5.97

 

Retrospective studies of performance of low-risk criteria for SBIs in young infants

Rochester

8.5

4.29

 

Impression of sepsis

21.6

2.26

 

Rochester 2

26.8

6.25

 

Philadelphia 2

26.5

2.70

 

 

18.6

4.59

 

Boston and Philadelphia 2

26.2

3.46

 

Pittsburgh

14.8

0.00

 


Tabel 10. Externe validatie van diverse klinische beslisregels door Thompson et al. [44]

Dataset, and prediction rule

N cases

Frequency of outcome

Sensitivity (95% CI)

Specificity (95% CI)

Positive LR (95% CI)

Negative LR (95% CI)

YOS (cut-off >10) to predict serious (bacterial) infections

Quality of cry, reaction to parent stimulation, state variation, color, hydration, response (talk, smile) to social overtures

Van den Bruel 2007

3,945

Low

45.2 (27.3 - 64.0)

94 (93.2 – 94.7)

7.49 (4.98 - 11.3)

0.58 (0.42 - 0.80)

Berger (not published)

482

Low

6.25 (0.16 - 30.2)

92.7 (90 – 94.9)

0.86 (0.13 - 5.87)

1.01 (0.89 - 1.15)

Brent 2011

2,765

Intermediate

17.2 (13.5 - 21.4)

95.3 (94.3 - 96.1)

3.63 (2.73 - 4.84)

0.87 (0.83 - 0.91)

Thompson 2009

663

High

20.2 (15.7 - 25.3)

90.2 (86.7 - 93.0)

2.05 (1.40 - 3.01)

0.89 (0.83 - 0.95)

 

 

 

 

 

 

 

YOS (cut-off >8) to predict serious (bacterial) infections

Quality of cry, reaction to parent stimulation, state variation, color, hydration, response (talk, smile) to social overtures

Van den Bruel 2007

3,945

Low

61.3 (42.2 - 78.2)

83.9 (82.7 - 85.1)

3.81 (2.86 - 5.09)

0.46 (0.30 - 0.72)

Berger (not published)

482

Low

18.8 (4.05 - 45.6)

83.5 (79.8 - 86.7)

1.13 (0.40 - 3.21)

0.97 (0.77 - 1.24)

Brent 2011

2,765

Intermediate

33.5 (28.7 - 38.6)

85.0 (83.5 - 86.4)

2.23 (1.88 - 2.65)

0.78 (0.73 - 0.84)

Thompson 2009

663

High

30.3 (25.0 - 36.0)

82.4 (78.2 - 86.2)

1.73 (1.30 - 2.29)

0.85 (0.77 - 0.92)

Oostenbrink 2001

593

High

18.3 (13.8 - 23.5)

94.5 (91.5 - 96.7)

3.35 (2.00 - 5.61)

0.87 (0.81 - 0.92)

Five stage decision tree to predict serious infections

If yes to any of five sequential questions: clinician instinct something is wrong, dyspnoea, temperature >39.5°C, diarrhoea, age 15 months-29 months

Van den Bruel 2007

3,981

Low

90.3 (74.2 - 98.0)

85.3 (84.1 - 86.4)

6.13 (5.34 - 7.03)

0.11 (0.04 - 0.33)

Berger (not published)

506

Intermediate

90.9 (75.7 - 98.1)

44.6 (40.1 - 49.2)

1.64 (1.43 - 1.88)

0.20 (0.07 - 0.60)

Roukema 2006

1,750

Intermediate

88.4 (82.7 - 92.8)

41.4 (39.0 - 43.9)

1.51 (1.41 - 1.62)

0.28 (0.18 - 4.23)

Brent 2011

2,762

Intermediate

99.7 (98.5 - 100)

2.09 (1.56 - 2.75)

1.02 (1.01 - 1.03)

0.13 (0.02 - 0.92)

Bleeker 2007

595

High

88.6 (82.1 - 93.3)

32.3 (28 - 36.8)

1.31 (1.20 - 1.43)

0.35 (0.22 - 0.57)

Thompson 2009

700

High

20.3 (16.0 - 25.2)

85.4 (81.5 - 88.7)

1.39 (1.00 - 1.93)

0.93 (0.87 - 1.00)

Oostenbrink 2001

593

High

64.4 (58.2 - 70.2)

27.1 (22.4 - 32.2)

0.88 (0.79 - 0.99)

1.31 (1.03 - 1.67)

Meningitis rule to predict bacterial meningitis

If yes to any of petechiae, nuchal rigidity or coma

Van den Bruel 2007

3,981

Low

87.5 (61.7 - 98.4)

89.3 (88.3 - 90.3)

8.18 (6.66 - 10.1)

0.14 (0.038 - 0.51)

Berger (not published)

506

Low

90.0 (73.5 - 97.9)

45.4 (40.8 - 50.0)

1.65 (1.43 - 1.90)

0.22 (0.08 - 0.65)

Roukema 2006

1,682

Intermediate

65.4 (55.6 - 74.4)

44.0 (41.5 - 46.5)

1.17 (1.01 - 1.35)

0.79 (0.60 - 1.03)

Brent 2011

2,183

Intermediate

100 (97.8 - 100)

2.63 (1.98 - 3.43)

1.03 (1.02 - 1.03)

0

Bleeker 2007

595

Intermediate

81.5 (68.6 - 90.7)

45.5 (41.2 - 49.8)

1.49 (1.29 - 1.73)

0.41 (0.23 - 0.72)

Thompson 2009

700

Intermediate

26.9 (16.8 - 39.1)

89.1 (86.4 - 91.4)

2.46 (1.57 - 3.88)

0.82 (0.71 - 0.95)

Pneumonia rule to predict pneumonia

If yes to any of shortness of breath or clinicians concern

Van den Bruel 2007

3981

Low

33.3 (7.49 - 70.1)

99.1 (98.8 - 99.4)

38.9 (14.6 - 104)

0.67 (0.42 - 1.07)

Thompson 2009

700

Low

100 (29.2 - 100)

90.0 (87.5 - 92.1)

9.96 (7.97 - 12.4)

0

Brent 2011

2171

Low

45.2 (27.3 - 64)

97.9 (97.2 - 98.5)

21.5 (13.2 - 34.8)

0.56 (0.41 - 0.77)

Oostenbrink 2001

593

High

95.9 (92.4 - 98.1)

48.7 (43.5 - 53.9)

1.87 (1.69 - 2.07)

0.084 (0.04 - 0.16)

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2013

De richtlijn dient elke vijf jaar gereviseerd te worden. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen door financiering van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar ‘systematisch ontwikkelde op evidence’ gebaseerde aanbevelingen bedoeld om hulpverleners en patiënten te ondersteunen in het besluitvormingsproces voor diagnostiek en behandeling. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. De aanbevelingen die in de huidige richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Doel en doelgroep

Aanleiding

Koorts komt frequent voor bij kinderen. Elk gezond kind maakt gemiddeld acht infecties met koorts door in de eerste achttien levensmaanden [1]. Voor 20-40% van deze kinderen wordt een arts geconsulteerd in verband met koorts, met de hoogste prevalentie in de leeftijd van 6 tot 18 maanden.

 

Jaarlijks worden ongeveer 300.000 kinderen gezien op de SEH van Nederlandse ziekenhuizen. Ongeveer de helft van de kinderen die de kindergeneeskundige SEH bezoekt, komt vanwege koorts [2]. Het merendeel van deze kinderen heeft een virale infectie die geen verdere behandeling behoeft. Een ernstige (bacteriële) infectie is aanwezig bij 10-15% van de kinderen met koorts en kan bij te late onderkenning een gecompliceerd of eventueel fataal beloop kennen [3]. Het grote dilemma is het vroegtijdig onderscheiden van kinderen met een ernstige infectie (meningitis, sepsis, urineweginfectie, pneumonie) van de overgrote meerderheid van kinderen met een zelflimiterende aandoening. Als onderdeel van de diagnostische aanpak vindt bij ongeveer de helft van kinderen met koorts die zich op de SEH presenteren, aanvullende diagnostiek (bloedonderzoek, thoraxfoto, urineonderzoek) plaats, bij een derde een observationele opname, die bij een groot deel (achteraf) onnodig blijkt [3]. Vooral de (kortdurende) observationele opname neemt toe [4]. Sinds de introductie van vaccinatiestrategieën (Haemophilus influenzae type b (Hib)-vaccinatie in 1993, pneumokokkenvaccinatie in 2006) is het spectrum van diagnoses veranderd [5, 6], en de kans op zeer ernstige diagnoses sterk verlaagd [7]. Bij het verschuiven van het spectrum van bacteriële verwekkers door vaccinatie is er ook een verandering in de indicatie voor diagnostiek en behandeling. Eerdere richtlijnen beoogden vooral het identificeren van het kind met koorts zonder focus [8, 9], met een risico op occulte bacteriëmie, welke diagnose vooral relevant is bij pneumokokkeninfecties. Verder zijn bepaalde typische klinische kenmerken (zoals de hoogte van de koorts bij Hib-infectie) tegenwoordig minder relevant [21].

 

Een complicerende factor bij de beoordeling van het kind met koorts is dat het veelal jonge kinderen betreft. Het klinische beeld bij jonge kinderen met koorts kan dramatisch verslechteren in korte tijd. Daarentegen kan een kind met een virale infectie aanvankelijk ziek lijken, maar snel herstellen. Daar ernstige ziekten met koorts bij kinderen minder frequent voorkomen bestaat enerzijds het gevaar van overdiagnostiek en -behandeling en anderzijds van het (te) laat onderkennen van het ernstig zieke kind. Per jaar overlijden 23 kinderen in Nederland aan een infectieziekte die (bij tijdige onderkenning) goed te behandelen zou zijn geweest (RIVM, 2011).

 

De zorg bij ouders over een ernstige oorzaak bij een kind met koorts is groot [10]. In een studie naar de reactie van ouders wanneer hun kind acuut ziek werd, bleek dat ouders hoofdzakelijk bezorgd zijn over koorts, hoesten en de kans op meningitis [11]. Een groot deel van de ouders bezoekt de SEH zonder verwijzing via de huisarts. Bij kinderen met een ernstige infectie hebben ouders vaak hun bezorgdheid terecht geuit [12]. Bij te late onderkenning van ernstige infecties blijkt vaak eerder wel adequaat hulp te zijn gezocht door ouders [13], maar is instructie voor herbeoordeling bij verslechtering onvolledig gebleken. De rol van de ouders en de aard van instructie ten aanzien van follow-up is in de huidige richtlijnen onvoldoende belicht [14, 15].

 

Doelstelling

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling en de eerste behandeling van het kind met koorts in de tweedelijnszorg teneinde enerzijds ernstige infecties vroegtijdig te

herkennen en anderzijds overdiagnostiek te beperken.

 

Toelichting

In deze richtlijn verstaan we onder ‘ernstige infecties’ die infecties die interventie behoeven, zoals ernstige bacteriële infecties (meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische arthritis, osteomyelitis) en encefalitis (HSV). Bij de samenvatting van de aanbevelingen dient te worden opgemerkt dat de brede differentiaal diagnose bij het kind met koorts raakvlakken vertoont met specifieke ziektebeelden, welke in deze algemene richtlijn voor het kind met koorts niet volledig zijn uitgediept.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweede lijn, betrokken bij de opvang van het kind van 0 - 16 jaar met koorts, verdacht van een infectie. Daarnaast is de richtlijn bedoeld voor ouders van kinderen met koorts. De richtlijn geldt niet voor de neonatale sepsis en de gehospitaliseerde neonaat. De richtlijn sluit aan bij de NHG-standaard [15]. Koorts is een symptoom van infectie. Het is van belang ernstige infecties vroegtijdig te herkennen, zodat adequaat gehandeld kan worden. Van belang is echter ook dat er geen overdiagnostiek plaatsvindt bij kinderen zonder ernstige infectie.

 

Vanuit dit perspectief is het doel van deze richtlijn:

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling, diagnostisch beleid en eerste handelingen bij het kind met koorts in de tweedelijnszorg, teneinde ernstige infecties vroegtijdig te herkennen en overdiagnostiek te beperken.

Samenstelling werkgroep

Projectteam

Mw. dr. R. Oostenbrink (projectleider), kinderarts Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. drs. R. G. Nijman (arts), Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. drs. M.K. Tuut (epidemioloog, projectadviseur)

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans (epidemioloog)

 

Werkgroepleden

Dhr. dr. G.J. Driessen, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. dr. R.H. Dijkstra, NHG

Mw. A. Horikx, KNMP (meelezer)

Mw. Dr. W.M. Klein, NVvR, radioloog UMCN St Radboud Nijmegen (meelezer)

Dhr. dr. R. Kornelisse, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. dr. T. Krediet, sectie Neonatologie NVK (meelezer)

Mw. drs. N. Oteman, NHG

Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

Mw. dr. Y.B. de Rijke, NVKC, klinisch chemicus Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. M. Steijn, V&VN, verpleegkundig specialist neonatologie IJsselland ziekenhuis, Capelle a/d IJssel (meelezer)

Drs. L.P. Tan, NVZA, Ziekenhuisapotheker Groene Hart Ziekenhuis, Gouda(meelezer)

Mw. dr. M. Verboon, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog UMC Utrecht

Mw. dr. E. de Vries, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Mw. drs. A. van Wermeskerken, SAP, kinderarts Flevoziekenhuis, Almere

Mw. dr. M. van Westreenen, NVMM, microbioloog Erasmus MC, Rotterdam

Mw. drs. M.P.W. Zaanen-Bink, NVSHA, SEH-arts KNMG, St.Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: beoefenaars uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van het kind met koorts en verdacht van infectie in de tweede en derde lijn zijn verzocht te participeren. Als aanvulling hierop werden werkgroepleden gevraagd vanuit de wetenschappelijke vereniging van huisartsgeneeskunde en vanuit de patiëntengroep. Leden van de werkgroep werden namens de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Het projectteam was verantwoordelijk voor het formuleren van de uitgangsvragen, verrichten van de literatuurzoekstrategie, het uitwerken van de uitgangsvragen en het formuleren van de richtlijntekst. De werkgroepleden beoordeelden en adviseerden in deze stappen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van de ouders van patiënten en patiënten is meegenomen door vertegenwoordiging van de directrice van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder kan de lekensamenvatting uit deze richtlijn dienen als patiëntenvoorlichtingsmateriaal.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij de onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld, worden behandeld in hoofdstuk 5 van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn Koorts bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van januari 2012 tot juli 2013 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep.

Allereerst werd een knelpuntenanalyse onder de werkgroepleden uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met koorts in Nederland in kaart te brengen. Tevens werd de leden gevraagd een prioritering aan te brengen in de gemelde knelpunten. De knelpunten werden gecategoriseerd in verschillende groepen: diagnostische waarde van symptomen, diagnostische waarde van laboratoriumparameters, indicatie voor aanvullend onderzoek, indicatie voor virale diagnostiek, indicatie voor empirische behandeling, vragen t.a.v. antipyretica en vragen t.a.v. follow-up. De knelpunten werden vertaald in uitgangsvragen. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: GIN, SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, SIGN en de TRIP DATABASE, en www.guidelines.gov (National Guidelines Clearinghouse, USA). De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE II-instrument [18]. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE II vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Er werd gebruik gemaakt van zoektermen zoals beschreven in. Aanvullend werden originele studies gezocht vanaf het moment dat de zoekactie in de review eindigde. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op kwaliteit en inhoud met behulp van formulieren van het Cochrane Center (https://netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads). Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend zoals vermeld in Appendix C. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht. De volledige (evidence-based) uitwerking van de uitgangsvragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door het projectteam. De gehele werkgroep formuleerde de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ‘overige overwegingen’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. De werkgroep kwam in totaal vier keer bijeen: één keer om uitgangsvragen te formuleren, twee keer om de resultaten van een systematische literatuursearch en overige overwegingen te bespreken en één keer om de definitieve aanbevelingen te formuleren. Voor enkele uitgangsvragen, namelijk uitgangsvragen 1, 2, en 16 - 19, was het niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggende bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Infectieparameters bij kinderen met koorts