Koorts bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 13

Infectieparameters bij kinderen met koorts

Uitgangsvraag

Wat is, ten opzichte van de anamnese en lichamelijk onderzoek, de aanvullende diagnostische waarde van onderstaande biomarkers bij het stellen van de diagnose ernstige bacteriële infectie bij kinderen van 0 - 16 jaar:

  • C-Reactief proteïne (CRP)
  • Leukocytengetal + differentiatie
  • Procalcitonine (PCT)

Aanbeveling

CRP en PCT hebben een vergelijkbare diagnostische waarde en kunnen onafhankelijk worden gebruikt als marker voor infectie.

 

Voor het vaststellen van een ernstige infectie wordt aanbevolen om de afkapwaarden > 80 mg/L voor CRP en > 2,0 ng/mL voor PCT aan te houden (‘rood’ alarmsymptoom). Voor het uitsluiten van ernstige infecties wordt aanbevolen om < 20 mg/L voor CRP en < 0,5 ng/mL voor PCT aan te houden (’groen’ alarmsymptoom).

 

Geadviseerd wordt om bij alle kinderen met een duidelijk verhoogd risico op een ernstige bacteriële infectie (uitgangsvragen 1 - 3, kinderen met ≥ 2 oranje of 1 rode alarmsymptomen volgens #Tabel 1) een CRP of PCT te bepalen ter ondersteuning of ter uitsluiting van de diagnose.

 

Ook bij kinderen met koorts zonder focus zonder verhoogd risico op een ernstige bacteriële infectie kan een CRP of PCT bepaling bijdragend zijn.

 

Biomarkers zijn niet sterk genoeg om ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts volledig aan te tonen of uit te sluiten en uitslagen moeten worden geïnterpreteerd in het kader van verdere klinische bevindingen. Vooral bij kinderen ≤ 7 dagen is de rol van

biomarkers niet doorslaggevend in de besluitvorming.

 

De diagnostische waarde van het leukocytengetal is beperkt. De bepaling van het leukocytengetal en differentiatie (staafkernigen) draagt bij kinderen met koorts > 2 maanden niet bij om het risico van een ernstige bacteriële infectie in te schatten.

 

Bij kinderen <60 dagen met koorts zonder focus dragen de laagrisicocriteria van Rochester bij aan de voorspelling van ernstige infecties; deze criteria zijn echter niet krachtig genoeg om ernstige bacteriële infecties volledig uit te sluiten, noch zijn ze allen even goed wetenschappelijk onderbouwd. De Rochestercriteria voor normaal laboratoriumonderzoek zijn:

  • Leukocytengetal 5 - 15×109/L
  • Staafkernigen granulocyten < 1,5×109/L
  • Trombocytengetal > 150×109/L
  • Urinesediment bevat < 10 leukocyten per veld
  • Urine leukocytenesterasetest negatief
  • Urine nitrietreactie negatief

Overwegingen

CRP en PCT geven bij kinderen met koorts aanvullende informatie over de kans op ernstige bacteriële infecties. PCT is een iets betere marker voor invasieve infecties en CRP vooral een algemene marker van inflammatie, maar dit verschil is vooral onderzocht in selecte populaties. Op basis van diagnostische eigenschappen zijn CRP en PCT gelijkwaardig in de algemene populatie van kinderen met koorts. Er ontbreekt evidence dat het uitvoeren van beide testen tegelijk bijdraagt aan betere diagnostiek.

 

Er is geen wetenschappelijke evidence voor de waarde van seriële bepalingen van biomarkers voor het voorspellen van ernstige infecties bij kinderen.

 

Er zijn aanwijzingen dat juist bij jonge kinderen met kortdurende koorts PCT een sterkere voorspeller is dan CRP.

 

In het algemeen geldt dat het wetenschappelijke bewijs voor CRP als diagnostische marker  beter is onderbouwd. De CRP-test is goedkoper, en is als citoparameter beschikbaar. Lokale omstandigheden kunnen voorkeur voor het gebruik van een bepaalde inflammatieparameter beïnvloeden.

 

In de laagrisico Rochester-criteria, zoals afgeleid in onderzoek daterend van voor het ‘CRP’, staat het leukocytengetal en het aantal staafkernige granulocyten opgenomen. De Rochester-criteria zijn later niet aangepast met onderzoek naar andere markers. Er is geen evidence dat het leukocytengetal bij kinderen > 7 dagen bijdraagt indien al een CRP bekend is.

 

Voor de staafkernige granulocyten als parameter, buiten de gehele context van de Rochester criteria waar deze maar één van de parameters is, bestaat geen evidence van een bijdrage voor de detectie van ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts. Ook niet bij kinderen jonger dan 60 dagen. De bijdrage van de staven als parameter binnen de context van de Rochester criteria is niet te achterhalen, aangezien dit nooit is gedocumenteerd [58].

 

Voor neonaten ≤ 7 dagen gelden aparte overwegingen voor de interpretatie van biomarkers, maar dit valt buiten het bestek van de richtlijn. O.a. gelden voor de eerste 3 levensdagen hogere normaalwaarden voor PCT [59]. Voor neonatale sepsis wordt naar verwachting een separate NVK-richtlijn ontwikkeld. 

Onderbouwing

 

Niveau*

 

1

CRP is een belangrijke biomarker om ernstige bacteriële infecties vast te stellen bij kinderen met koorts.

 

A1 systematische review van Sanders et al. [46]

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [41]

A2 observationele validatiestudie van Nijman et al. [36]

1

CRP en PCT zijn vergelijkbare, krachtige voorspellers voor de aan- of afwezigheid van ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts.

De diagnostische waarde van het leukocytengetal is beperkt

Leukocytengetal draagt niet bij aan de voorspelling voor de aan- of afwezigheid van ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts als PCT of CRP al beschikbaar is.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [41]

A1 systematische review van Yo et al. [45]

A2 observationele studie van Manzano et al. [49]

A2 observationele studie van Rudinsky et al. [32]

B observationele studie van Gomez et al.[55]

1

Bij jonge kinderen van 0 – 3 maanden met koorts is CRP een sterkere voorspeller voor de aan- of afwezigheid van ernstige bacteriële infecties dan PCT, het leukocytengetal of het absolute neutrofielengetal.

 

A1 de HTA studie van Hiu et al. [34]

2

Bij kinderen met koorts zonder focus is PCT mogelijk een betere marker dan CRP om ernstige bacteriële infecties aan te tonen bij jonge kinderen met koorts zonder focus, met name bij kortdurende (≤ 8 uur) koorts.

 

A2 observationele studie van Luaces-Cubells [48]

B observationele studie van Gomez et al. [55]

1

PCT en CRP zijn als afzonderlijke biomarkers niet sterk genoeg om ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts aan te tonen of uit te sluiten en testuitslagen moeten worden geïnterpreteerd in het kader van verdere klinische bevindingen.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [41]

A1 systematische review van Yo et al. [45]

A1 systematische review van Sanders et al. [46]

1

Voor het vaststellen van ernstige infecties zijn de beste afkapwaarden: 2 ng/mL voor PCT en 80 mg/L voor CRP. Voor het uitsluiten van ernstige infecties kunnen het best 0,5 ng/mL voor PCT en 20 mg/L voor CRP worden gebruikt.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [41]

1

De voorspellende waarden van CRP, PCT en het leukocytengetal zijn hoger bij kinderen bij wie de koorts > 12 uur aanhoudt.

 

A2 observationele studie van Bressan et al. [47]

A2 observationele studie van Pratt et al. [50]

B observationele studie van Gomez et al.[55]

2

Een extern gevalideerde beslisregel waarin CRP, PCT en bevindingen van algemeen urineonderzoek worden gecombineerd is nuttig om ernstige bacteriële infecties aan te tonen.

 

A1 systematische review van Van den Bruel et al. [41], gebaseerd op een derivatiestudie en een validatiestudie [56, 57]

2

Een extern gevalideerde beslisregel waarin CRP gecombineerd wordt met een aantal klinische kenmerken draagt goed bij om het risico op pneumonie en andere ernstige bacteriële infecties in te schatten bij kinderen (leeftijd 1 maand – 16 jaar) met koorts.

 

A2 observationele validatiestudie van Nijman et al. [36]

*Zie Verantwoording: Werkwijze.

Na de NICE-richtlijn zijn vier systematische reviews en negen cohortstudies verschenen die relevant zijn voor deze uitgangsvraag. Ze worden hieronder beschreven en zijn samengevat in de evidence-tabel: Tabel 11. Evidence-tabellen voor systematische reviews behorende bij uitgangsvraag 6 en Tabel 12. Aanvullende observationele diagnostische studies (publicatiedatum na verschijnen van systematische reviews) uitgangsvraag 6. Na onze inclusiedatum (1 juni 2012) verscheen een systematische review van Yo et al. [45] en een observationele validatiestudie van Nijman et al. [36] welke door de werkgroep als bijdragend werd beschouwd.

 

Sanders et al. [46] onderzochten in hun systematische review de diagnostische waarde van CRP om bacteriële infecties op te sporen bij kinderen. Deze systematische review excludeerde studies met meer dan 10% neonaten (i.e. leeftijd < 7 dagen), studies gericht op specifieke ernstige bacteriële infectie (zoals meningitis, gastro-enteritis of artritis). Ze includeerden zes studies, alle uitgevoerd op de SEH, waarin ernstige bacteriële infecties werden onderscheiden van zelflimiterende of niet-bacteriële infecties. De meeste kinderen met koorts waren < 3 jaar. De gepoolde sensitiviteit van een CRP, waarbij verschillende afkapwaarden in studies werden gebruikt, was 77% (95% BI 68 – 83%), de specificiteit 79% (95% BI 74-83%). De gepoolde LR+ was 3,64 (95% BI 2,99 – 4,43) en gepoolde LR- 0,29 (95% BI 0,22 – 0,40). Deze studie toonde een beperkte waarde van CRP om ernstige bacteriële infecties vast te stellen. Een lage CRP-waarde zou kunnen helpen om een ernstige bacteriële infectie uit te sluiten. De studies vertoonden wel enige heterogeniteit in populatie (kinderen met koorts en kinderen met koorts zonder focus) en in de afzonderlijke studies werd koorts als inclusiecriterium gedefinieerd met verschillende afkapwaarden of werd de afkapwaarde niet beschreven.

 

In de systematische review van Van den Bruel et al. [41] werd de diagnostische waarde van verschillende laboratoriumparameters bepaald om ernstige infecties bij kinderen met koorts van 1 maand tot 18 jaar vast te stellen. Geen van de 14 geïncludeerde studies was van hoge kwaliteit. De studies werden vrijwel allemaal uitgevoerd op de SEH. In vijf studies werd de sensitiviteit en specificiteit van CRP geevalueerd, in drie studies PCT en in zeven studies het totale leukocytengetal. De gepoolde sensitiviteit van CRP was 75% (63 – 85%) en de specificiteit was 76% (71 – 81%) De gepoolde LR+ van CRP was 3,2 (95% BI 2,6 – 3,7), de gepoolde LR- 0,33 (95% BI 0,22 – 0,49). De gepoolde LR+ voor het leukocytengetal varieerde van 0,87 tot 2,43 en de LR-, om ernstige infecties uit te sluiten, varieerde van 0,61 tot 1,41. Verschillende afkapwaarden voor CRP en PCT voor het vaststellen en uitsluiten van ernstige infecties werden aangeraden (vaststellen ernstige infecties: 2 ng/mL bij PCT (range LR+ 3,6 – 13,7) en 80 mg/L bij CRP (1 studie, LR+ 8,4, 95% BI: 4,5 – 14,1) en bij het uitsluiten van ernstige infecties: 0,5 ng/mL in het geval van PCT (range LR- 0,08 – 0,25) en 20 mg/L bij CRP (range LR– 0,19 - 0,25). Het leukocytengetal bleek in de studie van Van den Bruel et al. [41] geen bijdrage te leveren aan het vaststellen en uitsluiten van ernstige infecties. Een studie beschreef een extern gevalideerde beslisregel waarin CRP, PCT en bevindingen bij algemeen urineonderzoek werden gecombineerd, welke bruikbaar was voor het aantonen van ernstige bacteriële infecties (LR+ 4,92 (95% BI: 3,26 – 7,43), LR- 0,07 (95% BI: 0,02 – 0,27)).

 

De review van Yo et al. [45] onderzocht de waarde van procalcitonine voor het vaststellen van kinderen met koorts zonder focus en een hoog risico op ernstige bacteriële infecties. Er werden acht diagnostische studies geïncludeerd, voornamelijk uitgevoerd op de SEH, waarin alleen de waarde van PCT bepaald (n=1883) werd of vergeleken werd met andere testen, zoals CRP (n=1265) of het leukocytengetal (n=1649). Kinderen van 7 dagen tot 36 maanden werden geïncludeerd. De gepoolde sensitiviteit van PCT was beter dan de gepoolde specificiteit en de gepoolde sensitiviteit van PCT was hoger dan die van de gepoolde CRP (0,74 (95% BI: 0,6 – 0,82)) of van het leucocytengetal (0,58 (95% BI: 0,49 – 0,67)) en lijkt een betere test om ernstige bacteriële infecties uit te sluiten bij jonge kinderen met koorts zonder focus. Voor een cut-off van 0,5 ng/mL voor PCT was de sensitiviteit 0,78 (0,68 – 0,85) en de specificiteit 0,72 (0,59 – 0,82); voor CRP was de sensitiviteit bij een afkapwaarde van 40 mg/L 0,74 (0,58 – 0,85) en de specificiteit 0,76 (0,68 – 0,82). De auteurs concludeerden dat de sensitiviteit en specificiteit niet optimaal waren en dat de testuitslag in het kader van verdere klinische bevindingen moest worden geïnterpreteerd.

 

Voor de beschrijving van de HTA-studie van Hiu et al.[34], zie module 'Voorspellende waarde van klinische symtpomen bij het kind met koorts'.

 

Het doel van de observationele studie van Bressan et al. [47] was om de diagnostische waarde van het leukocytengetal en CRP te bepalen bij het vaststellen van ernstige bacteriële infecties bij voorheen gezonde neonaten van 7 - 28 dagen met koorts zonder focus. Tevens werd het effect van de duur van de koorts op de diagnostische waarde van de markers onderzocht. Koorts werd gedefinieerd als een axillaire lichaamstemperatuur > 37,5°C of een rectale temperatuur > 38,0°C, thuis gemeten of op de SEH. Er werden 99 neonaten geïncludeerd. Bij 25 neonaten (25,3%) was er sprake van een ernstige infectie. De ‘area under the receiver operating curve characteristic’ (ROC), een maat voor het onderscheidend vermogen van een test, van CRP was 0,78 (95% BI 0,69 – 0,86) en van het leukocytengetal 0,59 (95% BI 0,49–0,69). Het onderscheidend vermogen voor CRP 12 uur na het begin van de koorts was beter dan die van het leukocytengetal. De conclusie was dat de voorspellende waarden van laboratoriumparameters beter waren als de koorts langer dan 12 uur bestond. Hierbij was CRP een betere marker dan het leukocytengetal. De resultaten dienen voorzichtig te worden geïnterpreteerd vanwege de kleine patiëntenaantallen.

 

In de prospectieve studie van Luaces-Cubells et al. [48] werden 868 kinderen van 1 – 36 maanden met koorts geïncludeerd, met een rectale temperatuur van ≥ 38,0°C bij zuigelingen en ≥ 39,0°C bij 2 – 36 maanden. De ROC van PCT was 0,87 (95% BI 0,85 – 0,89; optimale afkapwaarde 0,9 ng/mL, sensitiviteit 86,7%, specificiteit 90,5%) en van CRP 0,79 (95% BI 0,76 – 0,81, optimale afkapwaarde 91 mg/L, sensitiviteit 33,3%, specificiteit 95,9%). De ROC van het leukocytengetal en het neutrofielengetal was respectievelijk (0,62, 95% BI 0,59 – 0,66) en (0,62, 95% BI 0,59 – 0,65). Bij zuigelingen bij wie de koorts minder dan 8 uur aanwezig was, was de ROC 0,97 (95% BI 0,94 – 0,99) voor PCT en 0,76 (95% BI 0,70 – 0,81) voor CRP. PCT was de meest waardevolle biomarker om ernstige bacteriële infecties vast te stellen bij kinderen < 3 jaar met koorts zonder duidelijke focus en zonder leukocyten in de urine. De test presteerde beter bij zuigelingen met koorts < 8 uur. In deze studie kan sprake zijn van selectiebias omdat het onderzoeksprotocol niet overal strikt werd toegepast.

 

De prospectieve cohortstudie van Manzano et al. [49] vergeleek de diagnostische waarde van PCT, CRP en leukocytengetal. Er werden bij de SEH 328 kinderen van 1 – 36 maanden geïncludeerd in de studie, 54 (16%) hadden een ernstige bacteriële infectie: 48 urineweginfecties, 4 pneumonieën, 1 meningitis en 1 bacteriëmie. Bij de kinderen was ooit een rectale temperatuur boven 38,0°C gemeten en er was sprake van koorts zonder focus. Het merendeel van deze kinderen was gevaccineerd tegen Streptococcus pneumoniae. Er werd een vergelijkbaar discriminerend vermogen gezien voor PCT, CRP, het absolute neutrofielengetal en het totale leukocytengetal, en deze waren alle hoger dan die van de inschatting van de behandelend arts. Een beperking van dit onderzoek is dat bij 15% van de patiënten (56/384) geen informatie over biomarkers beschikbaar was.

 

Pratt et al. [50] onderzochten in een prospectieve cohortstudie 119 kinderen van 1 – 36 maanden die bij de SEH kwamen, met koorts ≥ 39,0°C zonder focus. 17 (14%) patiënten hadden een ernstige bacteriële infectie: 1 patiënt (< 1%) had bacteriëmie, 3 (3%) hadden pneumonie en 13 (10%) hadden een urineweginfectie. De ROC’s van het leukocytengetal, het absolute neutrofielengetal en CRP waren significant hoger bij patiënten met > 12 uur bestaande koorts (0,85, 0,83 en 0,92 respectievelijk) vergeleken met patiënten met ≤ 12 uur bestaande koorts (0,37, 0,42 en 0,68). Een beperking van het onderzoek was dat het aantal kinderen met koorts ≤ 12 uur en een ernstige bacteriële infectie klein was (n=6, 13% vs. n=11, 15% bij kinderen met koorts > 12 uur).

 

In de studie van Woelker et al. [51] werd de diagnostische waarde van procalcitonine vergeleken met de Rochester-criteria. In deze studie werden 155 zuigelingen van 2 – 60 dagen geïncludeerd met een rectale temperatuur van 38,0°C. 13 kinderen (8,4%) hadden een ernstige bacteriële infectie. Bij een afkapwaarde van 0,26 ng/ml had procalcitonine dezelfde sensitiviteit (0,92) en een hogere specificiteit (0,64) dan de Rochester-criteria. Een combinatie van leukocyturie en serum PCT had het beste voorspellende vermogen om ernstige bacteriële infecties aan te tonen. Beperkingen van deze studie zijn dat de attitude van de arts en motivatie van het personeel ervoor gezorgd kunnen hebben dat niet alle patiënten werden geïncludeerd die in aanmerking kwamen voor de studie. Verder hadden de meeste patiënten een urineweginfectie als diagnose en waren er geen patiënten met meningitis.

 

Mills et al. [52] onderzochten de diagnostische waarde van procalcitonine met behulp van twee cohorten. Het eerste cohort bestond uit 171 patiënten met bevestigde meningococcen-infecties, onder wie 84 kinderen, die werden geïdentificeerd in een landelijk register in Nieuw-Zeeland. Het tweede cohort was een prospectief observationeel cohort bestaande uit 1524 volwassenen en kinderen, die zich met koorts presenteerden op een SEH in Nieuw Zeeland. In het tweede cohort werden relatief veel patiënten met meningokokkeninfectie gezien (n=28), met een incidentie die ver boven de gemiddelde incidentie van andere westerse landen ligt. De sensitiviteit van procalcitonine bij een afkapwaarde van 2,0 ng/ml onder kinderen in het tweede cohort was 0,93, en de specificiteit 0,84; de ROC van procalcitonine die bij kinderen was bepaald, was 0,93 (standaardfout 0,03).

 

De studie van Dauber et al. [53] maakte deel uit van de studie van Maniaci et al. [54]: een prospectieve observationele studie naar de voorspellende waarde van procalcitonine op het voorkomen van ernstige bacteriële infecties bij kinderen ≤ 90 dagen. De auteurs onderzochten de invloed van recente vaccinatie op procalcitonineconcentraties. In de studie van Maniaci et al. [54] waren de kinderen die recent waren gevaccineerd, geëxcludeerd. De sensitiviteit van procalcitonine bij een afkapwaarde van 0,12 ng/ml was 0,96 (95% BI 0,93 – 0,99) en de specificiteit 0,23 (95% BI 0,18 – 0,29) om ernstige bacteriële infecties te voorspellen. Kinderen die recent waren gevaccineerd, hadden tijdens de ziekteperiode hogere procalcitoninewaarden dan niet-gevaccineerde kinderen, maar deze waarden konden nog goed worden onderscheiden van de waarden van kinderen met ernstige bacteriële infecties. Beperking van de studie is dat van slechts de helft van de kinderen die aan het onderzoek wilden meewerken, een procalcitoninewaarde beschikbaar was.

 

Rudinsky et al. [32] keken in hun nested case-control studie die werd verricht op een SEH van een tertiair ziekenhuis in de Verenigde Staten naar 985 kinderen met koorts in de leeftijd van 3  – 24 maanden. Zij concludeerden dat er geen significante relatie bestond tussen leeftijd in verschillende categorieën en het voorkomen van ernstige bacteriële infecties. Ook de hoogte van de lichaamstemperatuur was niet significant gerelateerd aan het voorkomen van ernstige bacteriële infecties. Het leukocytengetal had beperkte waarde om ernstige bacteriële infecties uit te sluiten of aan te tonen: een afkapwaarde van 15×109/L gaf een sensitiviteit van 0,42 (95% BI 0,33 – 0,52) en een specificiteit van 0,74 (95% BI 0,71 – 0,78).

 

In een retrospectieve studie beschreven Gomez et al. [55] 1112 kinderen met koorts

(≥ 38,0oC, thuis of op SEH gemeten) < 3 maanden die een niet-zieke indruk maakten bij presentatie, bij wie een PCT was bepaald en een bloedkweek was afgenomen tijdens beoordeling op zeven verschillende SEH’s in Spanje en Italië. Uitkomstmaten waren ernstige bacteriële infecties, gedefinieerd als een positieve urinekweek, bloedkweek, liquorkweek of faeceskweek, en een subgroep van deze ernstige bacteriële infecties, namelijk de invasieve bacteriële infecties (IBI), gedefinieerd als een postieve bloedkweek en/of liquorkweek. Kinderen die een zieke indruk maakten volgens de pediatric assessment triangle of wanneer er melding gemaakt werd van een verdenking van een sepsis ten tijde van presentatie werden geëxcludeerd. Bij 289/1112 kinderen (26%) werd een SBI vastgesteld van wie 23 (2,1%) een IBI hadden. Onder kinderen die een zieke indruk maakten ten tijde van presentatie (n=143), was de incidentie van SBI 35% en van IBI 18,9%; onder de kinderen van wie geen PCT beschikbaar was (n=131), was de incidentie van SBI 17,6% en van IBI 0,8%. CRP had een ROC van 0,78 (95% BI 0,74 – 0,81) voor het aantonen van SBI; voor PCT was deze ROC 0,74 (95% BI 0,70 – 0,78), Beide waren hoger dan de ROC van het leukocytengetal (ROC 0,70, 95% BI 0,66 – 0,73) en het absolute neutrofielengetal (ROC 0,71, 95% BI 0,67 – 0,75). Voor het aantonen van IBI was de ROC van PCT (0,83, 95% BI 0,70 – 0,95) hoger dan de ROC van CRP (ROC 0,75, 95% BI 0,63 – 0,87), en dan de ROC van het leukocytengetal (0,58, 95% BI 0,46 – 0,71) en het absolute neutrofielengetal (0,63, 95% BI 0,51 – 0,75). Afkapwaarden van PCT waren beter geschikt om SBI en IBI uit te sluiten of aan te tonen dan afkapwaarden voor CRP. In multivariabele analyses was PCT ≥0,5 ng/mL de enige factor geassocieerd met IBI (OR 21,69, 95% BI 7,93 – 59,28). Van de 23 kinderen met een IBI hadden 6 kinderen een CRP < 20 mg/L (van wie er 4 een PCT ≥ 0,5 ng/mL hadden) en 4 kinderen met een PCT < 0,5 ng/mL (van wie alle kinderen ook een CRP < 40 mg/L hadden). Bij kinderen met normale urinebevindingen bij algemeen urineonderzoek en kortbestaande duur van de koorts (≤ 6 uur) was PCT een betere marker voor het aantonen of uitsluiten van IBI dan CRP, het leukocytengetal of het absolute neutrofielengetal. PCT bleek een betere marker dan CRP om IBI aan te tonen en uit te sluiten bij kinderen met koorts zonder focus. Ook bij kinderen met normale bevindingen bij algemeen urineonderzoek en een kortbestaande duur van de koorts vonden de auteurs PCT een betere marker dan CRP. Beperkingen van de studie zijn het retrospectieve karakter en het feit dat urinekweken in Italie waren gebaseerd op urineverzameling in een steriel plaszakje, mogelijk leidend tot een selectiebias en overschatting van het aantal urineweginfecties.

 

Voor de beschrijving van Nijman et al. [36] zie module 'Voorspellende waarde van klinische symtpomen bij het kind met koorts'.

Flowdiagram uitgangsvraag 6

Zoektermen bij uitgangsvraag 

 

Uitgevoerd 31 mei 2012

Medline via OvidSP

Kinderen

(exp Infant/ OR exp child/ OR (infan* OR newborn* OR new born* OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR baby OR babies OR child OR schoolchild* OR school child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen OR teenage OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR under ag* OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR pubert* OR pubescen* OR schools OR nursery school* OR preschool* OR pre school* OR primary school* OR secondary school* OR elementary school* OR high school* OR highschool* OR school age* OR schoolage*).ab,ti. OR ((adolescent/ OR adolescen*.ab,ti.) NOT exp adult/) )

Koorts

(exp Fever/ OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*).ab,ti.)

Severe infections

((exp "Arthritis, Infectious"/ OR exp "Bone Diseases, Infectious"/ OR exp "Community-Acquired Infections"/ OR exp Respiratory Tract Infections/ OR exp Sepsis/ OR exp "Skin Diseases, Infectious"/ OR exp Soft Tissue Infections/ OR exp Urinary Tract Infections/ OR exp Meningitis/ OR exp Gastroenteritis/ OR exp encephalitis/ OR exp bacteremia/ OR exp pneumonia/ ) OR (Infect* adj6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR Soft Tissue OR Urinar* OR serious* OR severe*)).ab,ti OR Seps?s.ab,ti. OR Septicaemi*.ab,ti. OR Septicemi*.ab,ti. OR Gastroenteritis.ab,ti. OR encephalitis.ab,ti. OR Bacteremi*.ab,ti. OR Pneumonia*.ab,ti.OR meningitis*.ab,ti. )

uitgangsvraag 2

(exp Biological Markers/ OR exp Leukocyte Count/ OR (BioMarker* OR marker* OR C-Reactive Protein* OR ((Leukocyte OR Lymphocyte OR White Blood Cell* OR WBC*) adj3 (Count* OR Number*)) OR procalcitonin* OR pro calcitonin* ).ab,ti. OR procalcitonin/)

limit 2 to ed=20060901-20130101

 

Embase

Kinderen

((infan* OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR child OR 'child s' OR childhood* OR children* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors* OR underag* OR (under NEXT/2 ag*) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepuberty* OR pediatric* OR peadiatric* OR school* OR preschool* OR highschool* OR suckling):de,ab,ti OR (adoles*:de,ab,ti NOT adult/exp) OR child/exp OR newborn/exp)

Koorts

(Fever/de OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*):ab,ti)

Severe infections

(('infectious arthritis'/exp OR 'Bone Infection'/exp OR 'communicable disease'/exp OR 'Respiratory Tract Infection'/exp OR Sepsis/exp OR 'Skin Infection'/exp OR 'Soft Tissue Infection'/de OR 'Urinary Tract Infection'/de OR Meningitis/exp OR Gastroenteritis/de OR encephalitis/exp OR bacteremia/exp OR pneumonia/exp ) OR (Infect* NEAR/6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR 'Soft Tissue' OR Urinar* OR serious* OR severe*)):ab,ti OR Seps?s:ab,ti OR Septicaemi*:ab,ti OR Septicemi*:ab,ti OR Gastroenteritis:ab,ti OR encephalitis:ab,ti OR Bacteremi*:ab,ti OR Pneumonia*:ab,ti OR meningitis*:ab,ti )

uitgangsvraag 4

 (Biological Marker/de OR Leukocyte Count/exp OR (BioMarker* OR marker* OR ('C Reactive' NEAR/3 Protein*) OR ((Leukocyte* OR Lymphocyte* OR 'White Blood Cell' OR 'White Blood Cells' OR WBC*) NEAR/3 (Count* OR Number*)) OR procalcitonin* OR pro calcitonin* ):ab,ti OR procalcitonin/) AND [01-09-2006]/sd

  1. Hay, A.D., J. Heron, and A. Ness, The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): A prospective cohort study. Family Practice, 2005. 22(4): p. 367-374.
  2. Bouwhuis, C.B., et al., [Few ethnic differences in acute pediatric problems: 10 years of acute care in the Sophia Children's Hospital in Rotterdam]]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2001. 145(38): p. 1847-51.
  3. Roukema, J., et al., Randomized Trial of a Clinical Decision Support System: Impact on the Management of Children with Fever without Apparent Source. J Am Med Informatics Assoc, 2008. 15(1): p. 107-13.
  4. Gill, P.J., et al., Increase in emergency admissions to hospital for children aged under 15 in England, 1999-2010: national database analysis. Arch Dis Child, 2013.
  5. Elberse, K.E., et al., Changes in the composition of the pneumococcal population and in IPD incidence in The Netherlands after the implementation of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine, 2012.
  6. Conyn-van Spaendonck, M.A., et al., [Significant decline of the number of invasive Haemophilus influenzae infections in the first 4 years after introduction of vaccination against H. influenzae type B in children] Sterke daling van het aantal invasieve infecties door Haemophilus influenzae in de eerste 4 jaar na de introductie van de vaccinatie van kinderen tegen H. influenzae type b. Ned Tijdschr Geneeskd, 2000. 144(22): p. 1069-73.
  7. Baraff, L.J., Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med, 2000. 36(6): p. 602-14.
  8. Evidence based clinical guideline: outpatient evaluation and management of fever of uncertain source in children 2 to 36 moths of age; Cincinnati children's hospital medical center. 2003.
  9. Baraff, L.J., et al., Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research [published erratum appears in Ann Emerg Med 1993 Sep;22(9):1490] [see comments]. Ann Emerg Med, 1993. 22: p. 1198-1210.
  10. Nijman, R.G., et al., Parental fever attitude and management: influence of parental ethnicity and child's age. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(5): p. 339-42.
  11. Kai, J., What worries parents when their preschool children are acutely ill, and why: a qualitative study. Bmj, 1996. 313(7063): p. 983-6.
  12. van Ierland, Y., et al., Self-Referral and Serious Illness in Children With Fever. Pediatrics, 2012.
  13. Najaf-Zadeh, A., et al., Epidemiology of malpractice lawsuits in paediatrics. Acta Paediatr, 2008. 97(11): p. 1486-91.
  14. (2007) Feverish illness in children: a guick reference guide, London, http://guidance.nice.org.uk/CG47/guickrefguide/pdf/english. NICE Clinical Guidelines CG47.
  15. Berger, M.Y., et al., NHG-Standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet, 2008. 51(6): p. 287-96.
  16. Oostenbrink, R., M. Thompson, and E.W. Steyerberg, Barriers to translating diagnostic research in febrilechildren to clinical practice: a systematic review. Arch Dis Child, 2011.
  17. Graneto, J.W. and D.F. Soglin, Maternal screening of childhood fever by palpation. Pediatr Emerg Care, 1996. 12(3): p. 183-4.
  18. AGREE Next steps consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  19. NHS., NICE clinical guideline 47: feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. 2007: London. N1247.
  20. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ, 2013. 346: p. f3764.
  21. Craig, J.V., et al., Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ, 2000. 320(7243): p. 1174-8.
  22. Morley, E.J., et al., Rates of positive blood, urine, and cerebrospinal fluid cultures in children younger than 60 days during the vaccination era. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(2): p. 125-30.
  23. Schuh, S., et al., Comparison of the temporal artery and rectal thermometry in children in the emergency department. Pediatr Emerg Care, 2004. 20(11): p. 736-41.
  24. Van den Bruel, A., et al., Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet, 2010. 375(9717): p. 834-45.
  25. Thompson, M.J., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2008.
  26. Nijman, R.G., et al., Derivation and validation of age and temperature specific reference values and centile charts to predict lower respiratory tract infection in children with fever: prospective observational study. BMJ, 2012. 345: p. e4224.
  27. Elshout, G., et al., Duration of fever and serious bacterial infections in children: a systematic review Review. BMC Fam Pract, 2011. 12: p. 33.
  28. Curtis, S., et al., Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data Review. Pediatrics, 2010. 126(5): p. 952-60.
  29. Brent, A.J., et al., Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: Observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 368-373.
  30. Fleming, S., et al., Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet, 2011. 377(9770): p. 1011-8.
  31. Thompson, M., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2009. 94(5): p. 361-5.
  32. Rudinsky, S.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med, 2009. 16(7): p. 585-590.
  33. Garcia, S., et al., Is 15 days an appropriate cut-off age for considering serious bacterial infection in the management of febrile infants? Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(5): p. 455-458.
  34. Hui C., N.G., Tsertsvadze A., Yazdi F., Tricco A., Tsouros S., Skidmore B., Daniel R., Diagnosis and management of febrile infants (0-3 months). Evidence repot/Technology assessment, 2012. Contract No. HHSA 290-2007-10059-I.
  35. Huppler, A.R., J.C. Eickhoff, and E.R. Wald, Performance of low-risk criteria in the evaluation of young infants with fever: Review of the literature. Pediatrics, 2010. 125(2): p. 228-33.
  36. Nijman, R.G., et al., Clinical prediction model to aid emergency doctors managing febrile children at risk of serious bacterial infections: diagnostic study. BMJ, 2013. BMJ 2013;346:f1706 doi: 10.1136/bmj.f1706.
  37. Nigrovic, L.E., R. Malley, and N. Kuppermann, Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child, 2012. 97(9): p. 799-805.
  38. Craig, J.C., et al., The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 2010. 340: p. c1594.
  39. Brent, A.J., et al., Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection: observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 361-7.
  40. Thompson, M., et al., How well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis Child, 2009. 94(11): p. 888-893.
  41. Van Den Bruel, A., et al., Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: Systematic review. BMJ, 2011. 342(7810).
  42. Offringa, M., et al., Seizures and fever: can we rule out meningitis on clinical grounds alone? Clin Pediatr (Phila), 1992. 31(9): p. 514-22.
  43. Nijman, R.G., et al., Can urgency classification of the Manchester triage system predict serious bacterial infections in febrile children? Arch Dis Child, 2011. 96(8): p. 715-722.
  44. Thompson, M., et al., Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess, 2012. 16(15): p. 1-100.
  45. Yo, C.H., et al., Comparison of the Test Characteristics of Procalcitonin to C-Reactive Protein and Leukocytosis for the Detection of Serious Bacterial Infections in Children Presenting With Fever Without Source: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med, 2012.
  46. Sanders, S., et al., Systematic review of the diagnostic accuracy of C-reactive protein to detect bacterial infection in nonhospitalized infants and children with fever Review. J Pediatr, 2008. 153(4): p. 570-4.
  47. Bressan, S., et al., Predicting severe bacterial infections in well-appearing febrile neonates: Laboratory markers accuracy and duration of fever. Pediatr Infect Dis J, 2010. 29(3): p. 227-232.
  48. Luaces-Cubells, C., et al., Procalcitonin to detect invasive bacterial infection in non-toxic-appearing infants with fever without apparent source in the emergency department. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 645-7.
  49. Manzano, S., et al., Markers for bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2011. 96(5): p. 440-446.
  50. Pratt, A. and M.W. Attia, Duration of fever and markers of serious bacterial infection inyoung febrile children. Pediatr Int, 2007. 49(1): p. 31-35.
  51. Woelker, J.U., et al., Serum procalcitonin concentration in the evaluation of febrile infants 2 to 60 days of age. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(5): p. 410-415.
  52. Mills, G.D., et al., Elevated procalcitonin as a diagnostic marker in meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006. 25(8): p. 501-9.
  53. Dauber, A., et al., Procalcitonin levels in febrile infants after recent immunization. Pediatrics, 2008. 122(5): p. e1119-e1122.
  54. Maniaci, V., et al., Procalcitonin in young febrile infants for the detection of Serious bacterial infections. Pediatrics, 2008. 122(4): p. 701-710.
  55. Gomez, B., et al., Diagnostic value of procalcitonin in well-appearing young febrile infants. Pediatrics, 2012. 130(5): p. 815-22.
  56. Galetto-Lacour, A., et al., Validation of a laboratory risk index score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2010. 95(12): p. 968-973.
  57. Lacour, A.G., S.A. Zamora, and A. Gervaix, A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(7): p. 654-656.
  58. Cornbleet, P.J., Clinical utility of the band count. Clin Lab Med, 2002. 22(1): p. 101-36.
  59. Chiesa, C., et al., Procalcitonin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Intensive Care Med, 2000. 26 Suppl 2: p. S175-7.
  60. Bressan, S., et al., Bacteremia in feverish children presenting to the emergency department: A retrospective study and literature review. Acta Paediatr Int J Paediatr, 2012. 101(3): p. 271-7.
  61. Greenhow, T.L., Y.Y. Hung, and A.M. Herz, Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics, 2012. 129(3): p. e590-e6.
  62. Krief, W.I., et al., Influenza virus infection and the risk of serious bacterial infections in young febrile infants. Pediatrics, 2009. 124(1): p. 30-9.
  63. Velasco-Zuniga, R., et al., Predictive factors of low risk for bacteremia in infants with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 642-5.
  64. Ralston, S., V. Hill, and A. Waters, Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med, 2011. 165(10): p. 951-6.
  65. Hsiao, A.L., L. Chen, and M.D. Baker, Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics, 2006. 117(5): p. 1695-701.
  66. Hom, J. and K. Medwid, The low rate of bacterial meningitis in children, ages 6 to 18 months, with simple febrile seizures. Acad Emerg Med, 2011. 18(11): p. 1114-20.
  67. Kimia, A., et al., Yield of lumbar puncture among children who present with their first complex febrile seizure. Pediatrics, 2010. 126(1): p. 62-9.
  68. Tebruegge, M., et al., The age-related risk of co-existing meningitis in children with urinary tract infection. PLoS ONE, 2011. 6(11): p. e26576.
  69. Paquette, K., et al., Is a lumbar puncture necessary when evaluating febrile infants (30 to 90 days of age) with an abnormal urinalysis? Pediatr Emerg Care, 2011. 27(11): p. 1057-61.
  70. Shah, S.S., et al., Sterile Cerebrospinal Fluid Pleocytosis in Young Infants with Urinary Tract Infections. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 290-2.
  71. Mintegi, S., et al., Well appearing young infants with fever without known source in the Emergency Department: Are lumbar punctures always necessary? Eur J Emerg Med, 2010. 17(3): p. 167-9.
  72. Meehan, W.P. and R.G. Bachur, Predictors of cerebrospinal fluid pleocytosis in febrile infants aged 0 to 90 days. Pediatr Emerg Care, 2008. 24(5): p. 287-93.
  73. Seltz, L.B., E. Cohen, and M. Weinstein, Risk of bacterial or herpes simplex virus meningitis/encephalitis in children with complex febrile seizures. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(8): p. 494-7.
  74. Shah, S., et al., Detection of occult pneumonia in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(9): p. 615-21.
  75. Murphy, C.G., et al., Clinical Predictors of Occult Pneumonia in the Febrile Child. Acad Emerg Med, 2007. 14(3): p. 243-9.
  76. Rutman, M.S., R. Bachur, and M.B. Harper, Radiographic pneumonia in young, highly febrile children with leukocytosis before and after universal conjugate pneumococcal vaccination. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(1): p. 1-7.
  77. Mintegi, S., et al., Occult pneumonia in infants with high fever without source: A prospective multicenter study. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(7): p. 470-4.
  78. Bourayou, R., et al., [What is the value of the chest radiography in making the diagnosis of children pneumonia in 2011?] Quel est l'interet de la radiographie du thorax dans le diagnostic d'une pneumonie de l'enfant en 2011 ? Arch Pediatr, 2011. 18(11): p. 1251-4.
  79. Bramson, R.T., N.T. Griscom, and R.H. Cleveland, Interpretation of chest radiographs in infants with cough and fever. Radiology, 2005. 236(1): p. 22-9.
  80. Wilkins, T.R. and R.L. Wilkins, Clinical and radiographic evidence of pneumonia. Radiol Technol, 2005. 77(2): p. 106-10.
  81. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 5: p. CD006452.
  82. Iyer, S.B., et al., Effect of Point-of-care Influenza Testing on Management of Febrile Children. Acad Emerg Med, 2006. 13(12): p. 1259-68.
  83. Benito-Fernandez, J., et al., Impact of rapid viral testing for influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal infection. Pediatr Infect Dis J, 2006. 25(12): p. 1153-7.
  84. Mintegi, S., et al., Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J, 2009. 28(11): p. 1026-8.
  85. Dewan, M., et al., Cerebrospinal fluid enterovirus testing in infants 56 days or younger. Arch Pediatr Adolesc Med, 2010. 164(9): p. 824-30.
  86. Gomez, B., et al., Clinical and analytical characteristics and short-term evolution of enteroviral meningitis in young infants presenting with fever without source. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(6): p. 518-23.
  87. Vanagt, W.Y., et al., Paediatric sepsis-like illness and human parechovirus. Arch Dis Child, 2012. 97(5): p. 482-3.
  88. Verboon-Maciolek, M.A., et al., Severe neonatal parechovirus infection and similarity with enterovirus infection. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(3): p. 241-5.
  89. King, R.L., et al., Routine cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction testing reduces hospitalization and antibiotic use for infants 90 days of age or younger. Pediatrics, 2007. 120(3): p. 489-96.
  90. Lin, T.-Y., et al., Neonatal enterovirus infections: emphasis on risk factors of severe and fatal infections. Pediatr Infect Dis J, 2003. 22(10): p. 889-94.
  91. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatric Infectious Disease Journal, 2005. 24(6): p. 546-550.
  92. Sharp, J., et al., Characteristics of Young Infants in Whom Human Parechovirus, Enterovirus or Neither Were Detected in Cerebrospinal Fluid during Sepsis Evaluations. Pediatr Infect Dis J, 2012.
  93. Caviness, A.C., et al., The Prevalence of Neonatal Herpes Simplex Virus Infection Compared with Serious Bacterial Illness in Hospitalized Neonates. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 164-9.
  94. Caviness, A.C., G.J. Demmler, and B.J. Selwyn, Clinical and laboratory features of neonatal herpes simplex virus infection: a case-control study. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(5): p. 425-30.
  95. Kneen, R., et al., The management of infants and children treated with aciclovir for suspected viral encephalitis. Arch Dis Child, 2010. 95(2): p. 100-6.
  96. Long, S.S., et al., Herpes simplex virus infection in young infants during 2 decades of empiric acyclovir therapy. Pediatr Infect Dis J, 2011. 30(7): p. 556-61.
  97. Cohen, D.M., et al., Factors influencing the decision to test young infants for herpes simplex virus infection. Pediatr Infect Dis J, 2007. 26(12): p. 1156-8.
  98. Davis, K.L., et al., Why are young infants tested for herpes simplex virus? Pediatr Emerg Care, 2008. 24(10): p. 673-8.
  99. McGuire, J.L., et al., Herpes Simplex Testing in Neonates in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care, 2012.
  100. Byington, C.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90 days old with and without viral infections. Pediatrics, 2004. 113(6): p. 1662-6.
  101. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatr Infect Dis J, 2005. 24(6): p. 546-50.
  102. Stellrecht, K.A., et al., The impact of an enteroviral RT-PCR assay on the diagnosis of aseptic meningitis and patient management. J Clin Virol, 2002. 25 Suppl 1: p. S19-26.
  103. Schwartz, S., et al., A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child, 2009. 94(4): p. 287-92.
  104. Thompson, C., et al., Encephalitis in children. Arch Dis Child, 2012. 97(2): p. 150-61.
  105. Purssell, E., Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, with either drug alone. Arch Dis Child, 2011. 96(12): p. 1175-9.
  106. Chiappini, E., et al., Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clin Ther, 2009. 31(8): p. 1826-43.
  107. Sullivan, J.E. and H.C. Farrar, Fever and antipyretic use in children. Pediatrics, 2011. 127(3): p. 580-7.
  108. Grol, R., et al., Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ, 1998. 317(7162): p. 858-61.
  109. Nabulsi, M., Is combining or alternating antipyretic therapy more beneficial than monotherapy for febrile children? BMJ (Online), 2010. 340(7737): p. 92-3.
  110. Southey, E.R., K. Soares-Weiser, and J. Kleijnen, Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin, 2009. 25(9): p. 2207-22.
  111. Pierce, C.A. and B. Voss, Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: A meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother, 2010. 44(3): p. 489-506.
  112. Goldstein, L.H., et al., Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008. 162(11): p. 1042-6.
  113. Almond, S., D. Mant, and M. Thompson, Diagnostic safety-netting. Br J Gen Pract, 2009. 59(568): p. 872-4; discussion 874.
  114. Neighbour, R., The inner consultation. 2004, Oxford: Radcliffe Publishing.
  115. Goldman, R.D., M. Ong, and A. Macpherson, Unscheduled return visits to the pediatric emergency department-one-year experience. Pediatr Emerg Care, 2006. 22(8): p. 545-9.
  116. Wahl, H., et al., Health information needs of families attending the paediatric emergency department. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 335-9.
  117. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD006452.
  118. American College of Emergency Physicians Clinical Policies, C. and F. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric, Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med, 2003. 42(4): p. 530-45.
  119. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Fever without source - Child. . 1999 (last update: 2011).

Tabel 11. Evidence-tabellen voor systematische reviews behorende bij uitgangsvraag 6 

Reference

Level

Study type

Studies, patients and setting

Preva­lence

Index­test

Referencetest

Sens

Spec

Other outcomes

Other remarks

 

Sanders, S., et al., Systematic review of the diagnostic accuracy of C-reactive protein to detect bacterial infection in nonhospitalized infants and children with fever. J Pediatr, 2008. 153(4): p. 570-4.[46]

A1

SR

6 studies with serious bacterial infections as outcome measure, n=1091

 

1 additional study with CRP only in multivariable model, n=231

 

Setting:

All studies performed at EDs, 2 in US, 5 in EUrope

 

Patients:

Previously healthy children,

Age in separate studies:

1 week – 36 months (2 studies)

2 weeks– 12 months (1 study)

1 month – 36 months (2 studies)

2 months – 16 months (1 study)

3 months – 36 months (1 study)

 

3 studies with bacterial infections as outcome measure, n=722 (not used for guideline)

Serious bacterial infection: 11-29%

C-reactive protein

Diverse microbiological tests

 

All studies: positive blood culture, urine culture, liquor culture, infiltrate on chest X ray

 

Some studies added: abnormalities on CT, findings surgical exploration, faeces culture, clinical criteria for sepsis, consensus diagnosis with follow-up.

77% (95% CI: 68-83%)

79% (95% CI: 74-83%)

LR+: 3.64 (95% CI: 2.99-4.43)

LR-: 0.29 (95% CI: 0.22-0.40).

Studies including >10% neonates (exact age not defined), or hospitalised children, or studies with specific infections as outcome measure were excluded

 

Van den Bruel, A., et al., Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ, 2011. 342: p. d3082.

[41]

A1

SR

In total 14 studies, n=3,981 children. Quality criteria: 1 B study, 6 C studies, 7 D studies.

 

White bloood cell count: 7 studies, C-reactive protein: 5 studies, procalcitonin: 3 studies

 

All studies were prospective, cross-sectionel studies

 

Patients: otherwise healthy children and adolescents aged 1 month to 18 years; age in separate studies:

1 – 2 months (3 studies), 2 week – 1 year (1 study), 1 – 36 months (2 studies), 4 – 8 weeks (1 study), 57 – 180 days (1 study), 1 week – 36 months (2 studies) ,<36 months (1 study), <16 years (1 study), <17 years (1 study).

 

Fever was defined as:

(Rectal) temperature >38.0oC - 39.0oC (range), 1 study ≥41.1oC, mostly in combination with fever without focus, 1 study non well-appearing children 3-36 months with temperature >39.5oC

 

Setting: emergency departments (n=12) or pediatric assessment units (n=2), 6 in US, 8 in Europe

 

Serious infection: median: 20.5% (range 4.5-29.3%)

C-reactive protein, procalcitonine, WBC

The reference standards used to establish the final diagnoses varied little between the studies and included::

 

- bacteraemia: blood culture

 

- meningitis

cerebrospinal fluid analysis and culture

 

-pneumonia:

mostly chest radiography.

C-reactive protein

75% (95% CI: 63-85%) (pooled estimate)

C-reactive protein

76% (95% CI: 71-81%) (pooled estimate)

 

C-reactive protein

 

LR+: 3.15 (95% CI: 2.67-3.71).

LR- 0.33 (95% CI: 0.22-0.49).

(pooled estimates)

 

Procalcitonin

LR+: 1.75 to 3.11 (range)

LR-:0.08 to 0.35 (range)

 

WBC

LR+: 0.87-2.43 (range)

LR-: 0.61-1.41 (range)

Different cut-off values

depending on whether they are trying to rule in or rule out

serious infection should be used.

 

Studies from non-Western countries, or not performd at ambulatory care settings, or studies reporting on specific infections were excluded.

 

Yo, C.H., et al., Comparison of the Test Characteristics of Procalcitonin to C-Reactive Protein and Leukocytosis for the Detection of Serious Bacterial Infections in Children Presenting With Fever Without Source: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med, 2012. 60(5): p. 591-600.

[45]

A1

SR

Eight studies were included (1,883 patients) for procalcitonin analysis, 6 (1,265 patients) for C-reactive

protein analysis, and 7 (1,649 patients) for leukocyte analysis.

 

Studies included: 7 prospective observational studies, 1 RCT

 

Patients: Previously healthy children aged 7 days to 36 months with fever without focus.

 

Age separate studies:

7 days – 36 months (5 studies)

< 3 months (2 studies)

1 – 36 months (1 study)

 

Setting: ED (6 studies), pediatric units (2 studies), 1 study performed in US, 1 in Canada and 6 in Europe

 

Procalcitonin: 18.1% (range 3 – 29%)

 

 

C-reactive protein: 19.6% (range 3 – 29%)

 

Leukocyte counts: 18.8%

(range 3 – 29%)

Procalcitonin

C-reactive protein

Leukocyte counts

Not mentioned. “Adequate reference standard” only.

 

Most studies included: bacteraemia, pyelonefritis, lobulair pneumonia, bacterial meningitis, athritis, osteomyelitis, sepsis

Procalcitonin: 0.83 (95% CI 0.70 to 0.91)

 

C-reactive protein

0.74 (95% CI 0.65 to 0.82)

 

Leukocyte counts

0.58 (95% CI 0.49 to 0.67)

Procalcitonin: 0.69 (95% CI 0.59 to 0.85)

 

C-reactive protein

0.76 (95% CI 0.70 to 0.81)

 

Leukocyte counts

0.73 (95% CI 0.67 to 0.77)

Procalcitonin:

ROC: 0.69 (95% CI 0.59 to 0.85)

LR + : 2.69 (1.87–3.87)

LR-: 0.25 (0.15–0.40)

dOR: 10.6 (6.9–16.0)

 

C-reactive protein:

ROC: 0.81 (0.78–0.84)

LR+: 3.10 (2.48–3.87)

LR-: 0.34 (0.25–0.46)

dOR: 9.83 (7.05–13.7)

 

Leukocyte counts

ROC: 0.70 (0.65–0.74)

LR+: 2.11 (1.63–2.74)

LR-: 0.58 (0.46–0.73)

dOR: 4.26 (3.22–5.63)

 

Separate analyses are presented for children ≤36 months, for several cut-offs and for ED setting alone

 

Diagnostic performance of CRP and PCT in studies performed at EDs were very similar

Procalcitonin may have some utility in identifying serious bacterial infection, but it is not clear how

many of these infections could be identified with other tests such as chest radiograph or urinalysis, or how procalcitonin should be combined with other clinical information.

 

All presented results are pooled estimates

 

Tabel 12. Aanvullende observationele diagnostische studies (publicatiedatum na verschijnen van systematische reviews) uitgangsvraag 6 

Reference

Level

Study type

Patients and setting

Preva­lence

Index­test

Referencetest

Sens

Spec

Other outcomes

Other remarks

Bressan, S., et al., Predicting severe bacterial infections in well-appearing febrile neonates: Laboratory markers accuracy and duration of fever. Pediatr Infect Dis J, 2010. 29(3): p. 227-232.

[47]

A2

Prospective cohort

Patients: previous healthy neonates 7-28 days of age with fever without source form less than 12 hours and good clinical appearance.

Fever was

defined as axillary body temperature >37.5°C or rectal temperature

>38°C documented at home or in the emergency department.

 

Setting: emergency care.

Serious bacterial infection: 25.3%

C-reactive protein

Procalcitonin

Culture

 

≤ 12 h

CRP

3 mg/dL

67 (95% CI: 24 – 94)

5 mg/dL

50 (95% CI: 14 – 86)

7 mg/dL

33 (95% CI: 6 – 76)

 

WBC

10×109/L

50 (95% CI: 14 – 86)

15 ×109/L

17 (95% CI: 1 – 63)

17×109/L

17 (95% CI: 1 – 63)

 

ANC

10×109/L

17 (95% CI: 1 – 63)

11×109/L

17 (95% CI: 1 – 63)

12×109/L

17 (95% CI: 1 – 63)

 

>12 h

CRP

3 mg/dL

100 (95% CI: 72 – 100)

5 mg/dL

82 (95% CI: 48 – 97)

7 mg/dL

73 (95% CI: 40 – 93)

 

WBC

10×109/L

100 (95% CI: 72 – 100)

15×109/L

82 (95% CI: 48 – 97)

17×109/L

73 (95% CI: 40 – 93)

 

ANC

10×109/L

64 (95% CI: 32 – 88)

11×109/L

81 (95% CI: 68 – 89)

12×109/L

55 (95% CI: 25 – 82)

 

≤ 12 h

CRP

3 mg/dL

74 (95% CI: 58 – 86)

5 mg/dL

92 (95% CI: 78 – 98)

7 mg/dL

97 (95% CI: 85 – 100)

 

WBC

10×109/L

33 (95% CI: 20 – 50)

15×109/L

67 (95% CI: 50 – 80)

17×109/L

74 (95% CI: 58 – 86)

 

ANC

10×109/L

77 (95% CI: 60 – 88)

11×109/L 82 (95% CI: 66 – 92)

12×109/L

85 (95% CI: 69 – 94)

 

>12 h

CRP

 3 mg/dL

63 (95% CI: 50 – 75)

5 mg/dL

79 (95% CI: 67 – 88)

7 mg/dL

81 (95% CI: 69 – 89)

 

WBC

10×109/L

47 (95% CI: 34 – 60)

15×109/L

69 (95% CI: 56 – 80)

17×109/L

79 (95% CI: 67 – 88)

 

ANC

10×109/L

81 (95% CI: 68 – 89)

11×109/L

55 (95% CI: 25 – 82)

12×109/L

84 (95% CI: 72 – 92)

 

 

≤ 12 h

CRP

3 mg/dL

2.6 (95% CI: 1 – 5.2)

5 mg/dL

6.5 (95% CI: 1.7 – 22.3)

7 mg/dL

13 (95% CI: 1.8 – 88.4)

 

WBC

10×109/L

0.8 (95% CI: 0.3 – 1.3)

15×109/L

0.5 (95% CI: 0.1 – 1.9)

17,5 ×109/L

0.7 (95% CI: 0.1 – 2.6)

 

ANC

10×109/L 0.7 (95% CI: 0.1 – 3)

11×109/L

0.9 (95% CI: 0.2 – 4.1)

12×109/L

1.1 (95% CI: 0.2 – 4.9)

 

>12 h

CRP

3 mg/dL

2.7 (95% CI: 1.7 – 3.8)

5 mg/dL

4 (95% CI: 2.1 – 6.9)

7 mg/dL

3.8 (95% CI: 1.9 – 7)

 

WBC

10×109/L

1.9 (1.2 – 2.4)

15×109/L

2.7 (95% CI: 1.5 – 4.2)

17,5 ×109/L

3.5 (95% CI: 1.8 – 6.2)

 

ANC

10×109/L

3.3 (95% CI: 1.6 – 6.2)

11×109/L

2.8 (95% CI: 1.3 – 5.6)

12×109/L

3.4 (95% CI: 1.5 – 7)

ROC:

CRP: 0.78 (95% BI 0.69–0.86)

WBC: 0.59 (95% CI, 0.49–0.69)

 

>12 hours from fever onset

CRP: 0.99 (95% CI, 0.92–1)

WBC: 0.79 (95% CI 0.66–0.88)

Luaces-Cubells, C., et al., Procalcitonin to detect invasive bacterial infection in non-toxic-appearing infants with fever without apparent source in the emergency department. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 645-7.

[48]

A2

Prospective cohort

Setting: emergency departments, Spain, 2008-2009

 

Patients: 868 children with a median age of 6.7 months (IQR 1.7–14.1); 325 (37.4%) children were younger than 3 months of age (median 42 days). The duration of fever was<24 hours in 535 (61.6%) patients and <8 hours in 275 (31.7%)

 

Non-toxic-appearing infants with fever without apparent source: ≥38°C for infants <2 months old and ≥39°C for infants between 2 and 36 months of age.

Invasive bacterial infection: n=15 (1.7%)

Procalcitionin

C-reactive protein

Absolute neutrophil count

White blood cell count

Culture, lumbar puncture

PCT

≥ 0.5 ng/mL

86.7 (95% CI: 62.1 – 96.3)

≥ 0.9 ng/mL

86.7 (95% CI: 62.1 – 96.2)

≥ 1 ng/mL

73.3 (95% CI: 48.1 – 89.1)

≥ 2 ng/mL

60.0 (95% CI: 35.7 – 80.2)

 

CRP

≥ 20 mg/L

80.0 (95% CI: 54.8 – 93.0)

≥ 40 mg/L

46.7 (95% CI: 24.8 – 69.9)

≥ 80 mg/L

33.3 (95% CI: 15.2 – 58.3)

≥ 91 mg/L

33.3 (95% CI: 15.2 – 58.1)

 

WBC

≥ 15×109/L

40.0 (95% CI: 19.8 – 64.3)

≥ 24,4 ×109/L

40.0 (95% CI: 19.8 – 64.2)

 

ANC, mm3

≥ 10 ×109/L

33.3 (95% CI: 15.2 – 58.3)

≥ 15,374 ×109/L

33.3 (95% CI: 15.2 – 58.2)

PCT

≥ 0.5 ng/mL

83.3 (95% CI: 80.5 – 85.6)

≥ 0.9 ng/mL

90.5 (95% CI: 88.3 – 96.3)

≥ 1 ng/mL

91.6 (95% CI: 89.5 – 93.3)

≥ 2 ng/mL

95.3 (95% CI: 93.7 – 96.6)

 

CRP

≥ 20 mg/L

66.1 (95% CI: 62.8 – 69.2)

≥ 40 mg/L

82.8 (95% CI: 80.1 – 85.2)

≥ 80 mg/L

94.8 (95% CI: 93.1 – 96.1)

≥ 91 mg/L

96.9 (95% CI: 95.5 – 97.9)

 

WBC

≥ 15×109/L

75.2 (95% CI: 72.2 – 78.1)

≥ 24,4 ×109/L

97.1 (95% CI: 95.7 – 98.0)

 

ANC, mm3

≥ 10×109/L 85.7 (95% CI: 83.2 – 87.9)

≥ 15,374 ×109/L

97.0 (95% CI: 5.6 – 97.9)

 

PCT

≥ 0.5 ng/mL

LR+: 5.15

LR-: 0.16

≥ 0.9 ng/mL

LR+: 9.13

LR-: 0.15

≥ 1 ng/mL

LR+: 8.72

LR-: 0.29

≥ 2 ng/mL

LR+: 12.80

LR-: 0.42

 

CRP

≥ 20 mg/L

LR+: 2.36

LR-: 0.30

≥ 40 mg/L

LR+: 2.72

LR-: 0.64

≥ 80 mg/L

LR+: 6.45

LR-: 0.70

≥ 91 mg/L

LR+: 8.16

LR-: 0.70

 

WBC

≥ 15×109/L

LR+: 1.62

LR-: 0.80

≥ 24,4 ×109/L

LR+: 13.87

LR-: 0.62

 

ANC, mm3

≥ 10×109/L

LR+: 2.33

LR-: 0.78

≥ 15,374 ×109/L

LR+: 11.09

LR-: 0.69

ROC

Procalcitonin: 0,87 (optimum cutoff 0.9 ng/mL, SE 86.7%, SP 90.5%),

 

In infants with fever of <8 hours duration: ROC 0.97 for procalcitonin and 0.76 for C-reactive protein.

Manzano, S., et al., Markers for bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2011. 96(5): p. 440-6.

[49]

A2

Prospective cohort

Setting: paediatric emergency department of a tertiary care hospital, Canada, 2006-2007

 

Patients: 328 children 1-36 months (median age 11 mo, IQR 6 – 17 mo) with a history of a rectal temperature > 38°C

 

.

 

SBI 54 (16%)

48 UTI,

4 pneu-monias, 1 meningitis 1 bacteraemia.

Procalcitonin

C-reactive protein

White blood cell count

Absolute neutrofil count

Visual analog scale

Culture, chest radiography (pneumonia), positive bone scintigraphy (osteomyelitis, septic arthritis).

PCT, >0.20 ng/ml (optimal cut-off)

85.2 (95% CI 74.4 – 92.1)

 

CRP, >17.7 mg/l (optimal cut-off)

94.4 (95% CI 85.5 – 98.1)

 

WBC, >14,000/mm3 (optimal cut-off)

81.5 (95% CI 70.3 – 93.5)

 

ANC, >5,200/mm3 (optimal cut-off)

87.0 (95% CI 76.5 – 93.5)

 

VAS score , 14.8% (optimal cut-off)

68.5 (95% CI 56.5 – 78.8)

 

PCT, >0.20 ng/ml

69.7 (95% CI 67.6 - 71.1)

 

CRP, >17.7 mg/l

68.8 (95% CI 66.9 – 69.3)

 

WBC, >14×109/L

70.8 (95% CI 68.8 – 72.4)

 

ANC, >5,2 ×109/L

59.9 (95% CI 57.8 – 61.1)

 

VAS, 14.8%

38.7 (95% CI 36.3 – 40.7)

PCT, >0.20 ng/ml

ROC: 0.82 (95% CI 0.77- 0.86)

PPV: 35.7 (95% CI 31.2 – 38.6)

NPV: 96.0 (95% CI 95.5 – 99.5)

LR+: 2.8 (95% CI 2.3 – 3.2)

LR-: 0.2 (95% CI 0.1 – 0.4)

 

CRP, >17.7 mg/l

ROC: 0.88 ( 95% CI 0.84-0.91)

PPV: 37.2 (95% CI 33.7 – 38.7)

NPV: 98.4 (95% CI 95.9 – 99.5)

LR+: 3.0 (95% CI 2.6 – 3.2)

LR-: 0.1 (95% CI 0.03 – 0.2)

 

WBC, >14×109/L

ROC: 0.81 (95%CI 0.76- 0.85)

PPV: 35.5 (95% CI 30.6 – 38.9)

NPV: 95.1 (95% CI 92.1 – 97.2)

LR+: 2.8 (95% CI 2.2 – 3.2)

LR-: 0.3 (95% CI 0.1 – 0.4)

 

ANC, >5,2 ×109/L

ROC: 0.80 (95% CI 0.75 – 0.84)

PPV: 29.9 (95% CI 26.3 – 32.1)

NPV: 95.9 (95% CI 92.6 – 97.9)

LR+: 2.2 (95% CI 1.8 – 2.4)

LR-: 0.2 (95% CI 0.1 – 0.4)

 

 

Separate analysis of diagnostic performance in children with negative urine dipstick

LRs also calculated for different cut offs

VAS score, 14.8%:

ROC: 0.59 (95% CI 0.54 – 0.65)

PPV: 18.0 (95% CI 14.9 – 20.7)

NPV: 86.2 (95% CI 80.9 – 90.7)

LR+: 1.1 (95% CI 0.9 – 1.3)

LR-: 0.8 (95% CI 0.5 – 1.2)

 

Pratt, A. and M.W. Attia, Duration of fever and markers of serious bacterial infection inyoung febrile children. Pediatr Int, 2007. 49(1): p. 31-35.

[50]

A2

Prospective cohort

Patients: 119 children from 1 to 36 months (median age 10 months) with fever >39°C and no source of infection.

 

Setting: pediatric emergency department, USA, 2002-2003

17

patients (14%) had SBI. One patient (<1%) had bacteremia, three (3%) had pneumonia, and 13 (10%) had

urinary tract infections.

White blood cell count

Absolute neutrophil count

C-reactive protein

Depending on the diagnosis: culture, X-ray

 

 

ROC

WBC, ANC and CRP in patients with fever >12 h (0.85, 0.83, 0.92ectively)

 

WBC, ANC and CRP in patients with fever for ≤12 h

(0.37, 0.42, 0.68 respectively).

 

Woelker, J.U., et al., Serum procalcitonin concentration in the evaluation of febrile infants 2 to 60 days of age. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(5): p. 410-415.

[51]

A2

Prospective cohort

Setting: emergency department, US, 2004-2007

 

Patients: 155 Infants 2 to 60 (mean age 30 days) days of age with rectal temperature ≥38.0°C; .

 

 

13 patients (8,4%) had a SBI.

Procalcitonin

 

Rochester criteria

 

92%

64%

Procalcitonin concentration at a cutoff value of 0.26 ng/mL

is similar in sensitivity (92%) and better in specificity (64%) than RC.

A combination of urine white blood cell and PCT was the best model in

the regression analysis.

 

Dauber, A., et al., Procalcitonin levels in febrile infants after recent immunization. Pediatrics, 2008. 122(5): p. e1119-e1122.[53]

A2

Prospective observational study

Patients: n=271 infants, aged ≤90 days, with documented temperature ≥38.0 °C; mean age 52 days

Serious bacterial infection, 16% (n= 44); UTI n=33, bacteraemia n=4, pneumonia n=5

Procalcitonin, immunization status

Positive blood, urine or CSF culture, or chest radiograph consistent with pneumonia as interpretes by radiologist

Procalcitonin: cut-off 0.12 ng/ml

96% (95% CI 83% - 99%)

Procalcitonin: cut-off 0.12 ng/ml

23% (95% CI 18% – 29%)

Procalcitonin: cut-off 0.12 ng/ml

NPV: 96% (95% CI 86% - 99%)

Patients with chronic comorbidity or antibiotic use within the 48hrs prior to ED visit were excluded.

 

This study was embedded in study by Maniaci et al 2008, results include additional children who had received recent immunizations

Rudinsky, S.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med, 2009. 16(7): p. 585-90[32]

A2

Cohort study, nested case control

Setting: Emergency department of tertiary military hospital, US, 2002 - 2003

 

Patients: children, n=985, aged <24 months (median age 12 mo, IQR 8 – 17mo); children <3 months included if temperature ≥38.0 °C, 3 – 24 months if ≥39.0 °C measured at ED or at home, n=9 of whom 1 had SBI were aged <1 month

Serious bacterial infections 13.1%; pneumonia 8.3%; UTI 4.6%; bacteraemia 0.7%

WBC, temperature, age

Diverse microbiological tests, standardized age-related protocol to perform tests, final decision to perform test with attending physician;

SBI were pneumonia, UTI, meningitis, bacteraemia

WBC

<5×109/L

0.05 (0.02–0.11)

 

<5 or >15

 0.47 (0.37–0.57)

 

>10×109/L

0.72 (0.62–0.80)

 

>15×109/L

0.42 (0.33–0.52)

 

>20×109/L

0.16 (0.10–0.25)

 

>25×109/L

0.02 (0.00–0.07)

 

 

 

 

 

 

0.92 (0.90–0.94)

 

 

0.66 (0.63–0.70)

 

 

0.47 (0.43–0.51)

 

 

0.74 (0.71–0.78)

 

 

0.93 (0.91–0.95)

 

 

0.98 (0.96–0.99)

 

 

 

 

LR+: 0.60 (0.25–1.48)

LR - :1.0 (0.99–1.07)

 

LR+: 1.41 (1.11–1.78)

LR-:0.79 (0.66–0.95)

 

LR+: 1.34 (1.17–1.55)

LR-: 0.61 (0.45–0.82)

 

LR+: 1.66 (1.28–2.15)

LR-: 0.77 (0.66–0.91)

 

LR+:2.3 (1.36–3.90)

LR-: 0.9 (0.83–0.98)

 

LR+: 0.79 (0.18–3.44)

LR -: 1.01 (0.98–1.03)

 

No significant difference in SBI rate between different age and temperature groups

No exclusion criteria are mentioned

 

Mills, G.D., et al., Elevated procalcitonin as a diagnostic marker in meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006. 25(8): p. 501-9.

[52]

A2

two prospective cohort;s

Cohort 1:

Patients: n=171 (n=84 children <14 years) with meningococcal disease recruited form national registry, 2002 - 2005

 

Cohort 2:

Patients: n=1,524 (n=1,003 children <14 years) with nonspecific fever, ≥37.5°C

 

Setting: Emergency department, New Zeeland, 2003 - 2004

Cohort 1:

Meningococcal disease, n=84 children

 

Cohort 2:

Meningococcal disease 1.8% (n=28 patients, incidence among children not mentioned separately)

procalcitonin

Cohort 1:

Meningococcal disease, with meningitis as confirmed by CSF culture, CSF leukocyte count, or CSF Gram stain, or clinical symptoms suggestive of meningitis if no spinal tap was performed; and meningococcaemia by blood culture or positive PCR array in blood

 

Cohort 2:

Not described, presumably similar definition as in cohort 1

Cohort 2:

Procalcitonin (in children)

 

Cut-off 2.0 ng/ml

0.94

Cohort 2:

Procalcitonin (in children)

 

Cut-off 2.0 ng/ml

0.84

 

Cohort 2:

procalcitonin (in children)

ROC 0.93 (standard error 0.04)

 

 

 

 

Gomez, B., et al., Diagnostic value of procalcitonin in well-appearing young febrile infants. Pediatrics, 2012. 130(5): p. 815-22.[55]

B

Retrospective observational cohorts form Zeven European emergency departments

Setting: 7 European emergency department, Spain (5 EDs, Italy 2 EDs), 2008 – 2010.

 

Patients: well appearing children aged < 3 months of age with fever (measured at ED ≥38.0 oC or at home) without focus (ie. no catarrhal or other respiratory signs or symptoms, or a diarrheal process, in patients who had a normal physical examination) in whom PCT levels were measured and a blob culture was performed. Patients in whom the anamnesis and/or physical investigation allowed origin of the fever to be identified were excluded. Patients classified as ‘not well appearing’ at presentation were excluded.

 

Well appearing was defind by a normal pediatric assessemtn triangle, or data indicating any suspicion of sepsis

289/1112 had SBI (26%)

 

23/1112 had IBI (2.1%)

PCT,

CRP,

WBC,

Normal Urine dipstick (UD) negative for leukocyte esterase or nitrites.

 

Fever of recent onset: ≤6 hours before infant was brought to hospital

Definite SBI as defined by isolation of bacterial pathogen from the blood, CSF, urine (bladder catheterization in Spain, sterile bags in Italy mostly, requiring two positive samples >100000 cfu/mL from urine bag collection for definite UTI) or stools.

 

Possible SBI: UTI with mixed growth or single pathogen <50000 cfu/mL with normal urine dipstick

 

IBI: isolation of bacteria (true pathogen) from blood or CSF

PCT and SBI

ROC SBI 0.74 (0.70 – 0.78)

LR+ <0.5 ng/mL 5.70 (4.26 – 7.62)

LR- <0.5 ng/mL 0.66 (0.59 – 0.73)

LR+ ≥2.0 ng/mL 7.12 (4.52 – 11.21)

LR- ≥2.0 ng/mL 0.82 (0.76 – 0.88)

 

PCT and IBI

ROC IBI: 0.83 (0.70 – 0.95)

LR+ <0.5 ng/mL 5.68 (4.37 – 7.38)

LR- <0.5 ng/mL 0.25 (0.12 – 0.55)

LR+ ≥2.0 ng/mL 11.14 (7.81 – 15.89)

LR- ≥2.0 ng/mL 0.32 (0.17 – 0.60)

 

CRP

ROC SBI 0.78 (0.74 – 0.81)

ROC IBI: 0.75 (0.63 – 0.87)

LR+ ≤20 mg/L 4.20 (3.46 – 5.09)

LR- ≤20 mg/L 0.47 (0.40 – 0.54)

LR+ ≥40 mg/L 7.39 (5.38 – 10.14)

LR- ≥40 mg/L 0.63 (0.57 – 0.70)

 

CRP and IIBI

ROC IBI: 0.75 (0.63 – 0.87)

LR+ ≤20 mg/L 2.74 (2.06 – 3.66)

LR- ≤20 mg/L 0.41 (0.22 – 0.76)

LR+ ≥40 mg/L 3.45 (2.20 – 5.42)

LR- ≥40 mg/L 0.61 (0.41 – 0.90)

 

WBC count

ROC SBI: 0.69 (0.66 – 0.73)

ROC IBI: 0.58 (0.46 – 0.71)

 

ANC count

ROC SBI: 0.71 (0.67 – 0.75)

ROC IBI: 0.63 (0.51 – 0.75)

 

For fever of recentonset, and normal UD

 

PCT and SBI

ROC SBI 0.65 (0.56 – 0.75)

LR+ <0.5 ng/mL 3.88 (2.07 – 7.25)

LR- <0.5 ng/mL 0.80 (0.66 – 0.97)

LR+ ≥2.0 ng/mL 3.75 (1.40 – 8.99)

LR- ≥2.0 ng/mL 0.91 (0.79 – 1.05)

 

PCT and IBI

ROC IBI: 0.82 (0.55 – 1.09)

LR+ <0.5 ng/mL 11.59 (7.10 – 18.90)

LR- <0.5 ng/mL 0.18 (0.03 – 1.08)

LR+ ≥2.0 ng/mL 14.83 (5.78 – 38.06)

LR- ≥2.0 ng/mL 0.52 (0.23 – 1.16)

 

CRP

ROC SBI 0.58 (0.48 – 0.67)

LR+ ≤20 mg/L 2.21 (1.02 – 4.06)

LR- ≤20 mg/L 0.85 (0.70 – 1.04)

LR+ ≥40 mg/L 6.80 (2.73 – 16.93)

LR- ≥40 mg/L 0.85 (0.73 – 1.00)

 

CRP and IIBI

ROC IBI: 0.56 (0.33 – 0.79)

LR+ ≤20 mg/L 1.37 (0.23 – 8.36)

LR- ≤20 mg/L 0.95 (0.73 – 1.36)

LR+ ≥40 mg/L 4.64 (0.76 – 29.56)

LR- ≥40 mg/L 0.86 (0.84 – 1.19)

 

WBC count

ROC SBI: 0.48 (0.38 – 0.59)

ROC IBI: 0.51 (0.27 – 0.75)

 

ANC count

ROC SBI: 0.54 (0.44 – 0.65)

ROC IBI: 0.61 (0.37 – 0.86)

 

1112 of 1531 eligble children with fever <3 months were included. (exclusion criteria: not well appearing, fever not measured at home and not at ED, no PCT and/or no blood culture available)

 

289/1112 had SBI, 23/1112 had IBI. All IBI had positive blood culture (no positive liquor culture).

 

Among excluded patients:

SBI was 35% and IBI was 18.9% among not-well appearing children (n=143).

SBI was 17.6% and IBI was 0.8% for well appearing children in whom PCT was not measured (n=131)

 

 

In multivariable anaysis only PCT ≥0.5ng/mL was indepent risk factor for IBI (OR 21.69, 95% CI 7.93 – 59.28)

 

6/23 patients with IBI had CRP <20 mg/L (but 4 of them PCT >2.0 ng/mL), and 4/23 patients had PCT <0.5 ng/mL (none with CRP >40 mg/L). One cae of IBI had both low levels PCT and CRP.

 

                           

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2013

De richtlijn dient elke vijf jaar gereviseerd te worden. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen door financiering van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar ‘systematisch ontwikkelde op evidence’ gebaseerde aanbevelingen bedoeld om hulpverleners en patiënten te ondersteunen in het besluitvormingsproces voor diagnostiek en behandeling. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. De aanbevelingen die in de huidige richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Doel en doelgroep

Aanleiding

Koorts komt frequent voor bij kinderen. Elk gezond kind maakt gemiddeld acht infecties met koorts door in de eerste achttien levensmaanden [1]. Voor 20-40% van deze kinderen wordt een arts geconsulteerd in verband met koorts, met de hoogste prevalentie in de leeftijd van 6 tot 18 maanden.

 

Jaarlijks worden ongeveer 300.000 kinderen gezien op de SEH van Nederlandse ziekenhuizen. Ongeveer de helft van de kinderen die de kindergeneeskundige SEH bezoekt, komt vanwege koorts [2]. Het merendeel van deze kinderen heeft een virale infectie die geen verdere behandeling behoeft. Een ernstige (bacteriële) infectie is aanwezig bij 10-15% van de kinderen met koorts en kan bij te late onderkenning een gecompliceerd of eventueel fataal beloop kennen [3]. Het grote dilemma is het vroegtijdig onderscheiden van kinderen met een ernstige infectie (meningitis, sepsis, urineweginfectie, pneumonie) van de overgrote meerderheid van kinderen met een zelflimiterende aandoening. Als onderdeel van de diagnostische aanpak vindt bij ongeveer de helft van kinderen met koorts die zich op de SEH presenteren, aanvullende diagnostiek (bloedonderzoek, thoraxfoto, urineonderzoek) plaats, bij een derde een observationele opname, die bij een groot deel (achteraf) onnodig blijkt [3]. Vooral de (kortdurende) observationele opname neemt toe [4]. Sinds de introductie van vaccinatiestrategieën (Haemophilus influenzae type b (Hib)-vaccinatie in 1993, pneumokokkenvaccinatie in 2006) is het spectrum van diagnoses veranderd [5, 6], en de kans op zeer ernstige diagnoses sterk verlaagd [7]. Bij het verschuiven van het spectrum van bacteriële verwekkers door vaccinatie is er ook een verandering in de indicatie voor diagnostiek en behandeling. Eerdere richtlijnen beoogden vooral het identificeren van het kind met koorts zonder focus [8, 9], met een risico op occulte bacteriëmie, welke diagnose vooral relevant is bij pneumokokkeninfecties. Verder zijn bepaalde typische klinische kenmerken (zoals de hoogte van de koorts bij Hib-infectie) tegenwoordig minder relevant [21].

 

Een complicerende factor bij de beoordeling van het kind met koorts is dat het veelal jonge kinderen betreft. Het klinische beeld bij jonge kinderen met koorts kan dramatisch verslechteren in korte tijd. Daarentegen kan een kind met een virale infectie aanvankelijk ziek lijken, maar snel herstellen. Daar ernstige ziekten met koorts bij kinderen minder frequent voorkomen bestaat enerzijds het gevaar van overdiagnostiek en -behandeling en anderzijds van het (te) laat onderkennen van het ernstig zieke kind. Per jaar overlijden 23 kinderen in Nederland aan een infectieziekte die (bij tijdige onderkenning) goed te behandelen zou zijn geweest (RIVM, 2011).

 

De zorg bij ouders over een ernstige oorzaak bij een kind met koorts is groot [10]. In een studie naar de reactie van ouders wanneer hun kind acuut ziek werd, bleek dat ouders hoofdzakelijk bezorgd zijn over koorts, hoesten en de kans op meningitis [11]. Een groot deel van de ouders bezoekt de SEH zonder verwijzing via de huisarts. Bij kinderen met een ernstige infectie hebben ouders vaak hun bezorgdheid terecht geuit [12]. Bij te late onderkenning van ernstige infecties blijkt vaak eerder wel adequaat hulp te zijn gezocht door ouders [13], maar is instructie voor herbeoordeling bij verslechtering onvolledig gebleken. De rol van de ouders en de aard van instructie ten aanzien van follow-up is in de huidige richtlijnen onvoldoende belicht [14, 15].

 

Doelstelling

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling en de eerste behandeling van het kind met koorts in de tweedelijnszorg teneinde enerzijds ernstige infecties vroegtijdig te

herkennen en anderzijds overdiagnostiek te beperken.

 

Toelichting

In deze richtlijn verstaan we onder ‘ernstige infecties’ die infecties die interventie behoeven, zoals ernstige bacteriële infecties (meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische arthritis, osteomyelitis) en encefalitis (HSV). Bij de samenvatting van de aanbevelingen dient te worden opgemerkt dat de brede differentiaal diagnose bij het kind met koorts raakvlakken vertoont met specifieke ziektebeelden, welke in deze algemene richtlijn voor het kind met koorts niet volledig zijn uitgediept.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweede lijn, betrokken bij de opvang van het kind van 0 - 16 jaar met koorts, verdacht van een infectie. Daarnaast is de richtlijn bedoeld voor ouders van kinderen met koorts. De richtlijn geldt niet voor de neonatale sepsis en de gehospitaliseerde neonaat. De richtlijn sluit aan bij de NHG-standaard [15]. Koorts is een symptoom van infectie. Het is van belang ernstige infecties vroegtijdig te herkennen, zodat adequaat gehandeld kan worden. Van belang is echter ook dat er geen overdiagnostiek plaatsvindt bij kinderen zonder ernstige infectie.

 

Vanuit dit perspectief is het doel van deze richtlijn:

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling, diagnostisch beleid en eerste handelingen bij het kind met koorts in de tweedelijnszorg, teneinde ernstige infecties vroegtijdig te herkennen en overdiagnostiek te beperken.

Samenstelling werkgroep

Projectteam

Mw. dr. R. Oostenbrink (projectleider), kinderarts Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. drs. R. G. Nijman (arts), Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. drs. M.K. Tuut (epidemioloog, projectadviseur)

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans (epidemioloog)

 

Werkgroepleden

Dhr. dr. G.J. Driessen, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. dr. R.H. Dijkstra, NHG

Mw. A. Horikx, KNMP (meelezer)

Mw. Dr. W.M. Klein, NVvR, radioloog UMCN St Radboud Nijmegen (meelezer)

Dhr. dr. R. Kornelisse, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. dr. T. Krediet, sectie Neonatologie NVK (meelezer)

Mw. drs. N. Oteman, NHG

Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

Mw. dr. Y.B. de Rijke, NVKC, klinisch chemicus Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. M. Steijn, V&VN, verpleegkundig specialist neonatologie IJsselland ziekenhuis, Capelle a/d IJssel (meelezer)

Drs. L.P. Tan, NVZA, Ziekenhuisapotheker Groene Hart Ziekenhuis, Gouda(meelezer)

Mw. dr. M. Verboon, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog UMC Utrecht

Mw. dr. E. de Vries, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Mw. drs. A. van Wermeskerken, SAP, kinderarts Flevoziekenhuis, Almere

Mw. dr. M. van Westreenen, NVMM, microbioloog Erasmus MC, Rotterdam

Mw. drs. M.P.W. Zaanen-Bink, NVSHA, SEH-arts KNMG, St.Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: beoefenaars uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van het kind met koorts en verdacht van infectie in de tweede en derde lijn zijn verzocht te participeren. Als aanvulling hierop werden werkgroepleden gevraagd vanuit de wetenschappelijke vereniging van huisartsgeneeskunde en vanuit de patiëntengroep. Leden van de werkgroep werden namens de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Het projectteam was verantwoordelijk voor het formuleren van de uitgangsvragen, verrichten van de literatuurzoekstrategie, het uitwerken van de uitgangsvragen en het formuleren van de richtlijntekst. De werkgroepleden beoordeelden en adviseerden in deze stappen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van de ouders van patiënten en patiënten is meegenomen door vertegenwoordiging van de directrice van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder kan de lekensamenvatting uit deze richtlijn dienen als patiëntenvoorlichtingsmateriaal.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij de onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld, worden behandeld in hoofdstuk 5 van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn Koorts bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van januari 2012 tot juli 2013 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep.

Allereerst werd een knelpuntenanalyse onder de werkgroepleden uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met koorts in Nederland in kaart te brengen. Tevens werd de leden gevraagd een prioritering aan te brengen in de gemelde knelpunten. De knelpunten werden gecategoriseerd in verschillende groepen: diagnostische waarde van symptomen, diagnostische waarde van laboratoriumparameters, indicatie voor aanvullend onderzoek, indicatie voor virale diagnostiek, indicatie voor empirische behandeling, vragen t.a.v. antipyretica en vragen t.a.v. follow-up. De knelpunten werden vertaald in uitgangsvragen. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: GIN, SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, SIGN en de TRIP DATABASE, en www.guidelines.gov (National Guidelines Clearinghouse, USA). De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE II-instrument [18]. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE II vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Er werd gebruik gemaakt van zoektermen zoals beschreven in. Aanvullend werden originele studies gezocht vanaf het moment dat de zoekactie in de review eindigde. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op kwaliteit en inhoud met behulp van formulieren van het Cochrane Center (https://netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads). Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend zoals vermeld in Appendix C. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht. De volledige (evidence-based) uitwerking van de uitgangsvragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door het projectteam. De gehele werkgroep formuleerde de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ‘overige overwegingen’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. De werkgroep kwam in totaal vier keer bijeen: één keer om uitgangsvragen te formuleren, twee keer om de resultaten van een systematische literatuursearch en overige overwegingen te bespreken en één keer om de definitieve aanbevelingen te formuleren. Voor enkele uitgangsvragen, namelijk uitgangsvragen 1, 2, en 16 - 19, was het niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggende bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Aanvullende diagnostiek bij kind met koorts