Terug naar zoekresultaten

Koorts bij kinderen

Volgen
Initiatief: NVK Aantal modules: 13
Bijlagen
Download richtlijn

Indicatie antibiotische behandeling bij kind met koorts

Beoordeeld: 01-12-2013

Uitgangsvraag

Wat is de indicatie voor het empirisch starten van parenterale antibiotica bij kinderen met koorts verdacht van een onderliggende systemische bacteriële infectie (i.e. sepsis, meningitis) tijdens het bezoek aan de SEH?

Aanbeveling

Empirische antibiotische behandeling is geïndiceerd bij:

  • Alle kinderen met koorts met presentatie van 
    • shock
    • niet wekbaar
    • tekenen van meningococceninfectie

 

  • Kinderen met koorts ≤ 1 maand EN
  • een leeftijd ≤ 13 dagen OF
  • met één of meer ‘ rode’ alarmsymptomen (#Tabel 1) of Rochestercriteria (#Tabel 2)) OF
  • afwijkingen bij algemeen urineonderzoek OF
  • CRP-waarde > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L

 

  • Kinderen tussen 1 en 3 maanden, met koorts zonder duidelijk focus (#Tabel 3) EN
  • één of meer ‘rode’ alarmsymptomen (#Tabel 1) of Rochestercriteria (leeftijd < 2 mnd,  #Tabel 2)  OF
  • CRP > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L

 

Empirische antibiotische behandeling dient laagdrempelig te worden overwogen bij:

  • Alle kinderen die zich presenteren met koorts en een verminderd bewustzijn. Deze kinderen moeten worden beoordeeld op tekenen van meningitis of HSV-encefalitis.
  • Kinderen < 1 maand met koorts zonder focus EN
  • een ‘oranje’ alarmsymptoom (#Tabel 1) OF
  • CRP > 20 mg/L
  • Kinderen tussen 1-3 maanden met koorts zonder focus EN
    • twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen OF
    • één ‘oranje’ alarmsymptoom EN CRP > 20 mg/L / PCT > 0,5 ng/L
  • Kinderen > 3 maanden met koorts zonder duidelijk focus (#Tabel 3) EN één of meer ‘rode’ alarmsymptomen (#Tabel 1)

 

Verder is empirische antibiotische behandeling een overweging bij:

  • Kinderen > 3 maanden met koorts zonder focus EN
    • twee of meer ‘oranje’ alarmsymptomen
    • CRP > 80 mg/L / PCT > 2,0 ng/L

 

Als parenterale antibiotica zijn geïndiceerd, is een derde generatie cefalosporine het antibioticum van eerste keuze (b.v. cefotaxim of ceftriaxon). Aan kinderen ≤ 1 maand moet een antibioticum worden toegevoegd dat dekkend is voor Listeria monocytogenes (b.v. amoxicilline). Wegens hoge incidentie van hyperbilirubinaemie bij de pasgeborene is ceftriaxon in deze situaties gecontraindiceerd. Indien gebruik van een 3e generatie cefalosporine geïndiceerd is, gaat de voorkeur uit naar een veiliger alternatief, bijv. cefotaxim. In deze leeftijdsgroep ≤ 7 dagen is de combinatie penicilline-gentamicine ook een alternatief.

Overwegingen

Literatuur over empirische antibiotische behandeling bij kinderen met koorts richt zich voornamelijk op kinderen < 2 maanden.

 

Er is geen duidelijke leeftijdsgrens als risicocriterium voor het wel/niet starten van empirische behandeling.

 

Studies van de indicatie voor behandeling richten zich vooral op welke kinderen geen behandeling behoeven.

 

Bij het afzien van behandeling zijn de overwegingen het gevaar van niet-behandelen bij een mogelijk ernstige infectie en de kans op de aanwezigheid van de infectie.

 

Observatie zonder behandeling en afwachten van (bacteriële/virale) diagnostiek zijn te overwegen bij een kind met normale bevindingen van CRP-bepaling (i.e. < 20 mg/l) of liquoronderzoek (normaal celgetal) als de kliniek dat toelaat. 

Onderbouwing

 

Niveau*

 

1

De incidentie van ernstige bacteriële infecties is laag onder jonge kinderen < 3 maanden met koorts zonder focus die voldoen aan de laagrisicocriteria van Rochester (of afgeleiden daarvan). Wanneer gezonde, niet-zieke jonge kinderen < 3 maanden niet routinematig worden behandeld met empirische antibiotische therapie doen zich geen complicaties voor.

 

A1 systematische review van Huppler et al. [35]

A1 de HTA-studie van Hiu et al. [34]

B observationele studie van Schwartz et al. [103]

* Zie Verantwoording: Werkwijze.

Beschrijving evidence uitgangsvraag 

Na de NICE-richtlijn zijn er twee systematische reviews en is er één cohortstudie verschenen die relevant zijn voor deze uitgangsvraag. Ze worden hieronder beschreven en zijn samengevat in de evidencetabellen.

 

De systematische review van Huppler et al. is beschreven bij uitgangsvragen 3 - 5 (zie module: 'De voorspellende waarde van klinische symptomen bij het kind met koorts'.)

 

Voor de beschrijving van de HTA-studie van Hiu et al., zie: Beschrijving evidence uitgangsvraag 4 (module: 'De voorspellende waarde van klinische symptomen bij het kind met koorts').

 

Schwartz et al. onderzochten bij 449 neonaten de relatie tussen laagrisicocriteria (i.e. niet-zieke indruk, leukocytengetal in bloed 5 – 15×109/L, geen leukocyten bij algemeen urineonderzoek en < 23×106/L leukocyten in de liquor) en ernstige bacteriële infecties. Het betrof een retrospectieve studie van de voorgaande tien jaar van alle kinderen ≤ 28 dagen die op de SEH van een ziekenhuis in Israël waren geweest met een rectale temperatuuur van ≥ 38,0°C gemeten op de SEH of thuis. Al deze kinderen waren volgens een gestandaardiseerd protocol geëvalueerd en behandeld. Ernstige bacteriële infecties kwamen bij 87 kinderen voor (19,4%), waarbij er een significante trend (p=0,007) was voor de incidentie van ernstige bacteriële infecties voor verschillende leeftijdscategorieën (kinderen tussen 3 en 7 dagen (incidentie ernstige bacteriële infecties = 21,6%), tussen 8 en 14 dagen (26,1%), tussen 15 en 21 dagen (17,9%) en tussen 22 en 28 dagen (12,1%). 226 kinderen voldeden aan de laagrisicocriteria, van wie 14 (6%) een ernstige bacteriële infectie hadden (negatieve predictieve waarde 93,8% (95% BI 90,1% – 96,4%), van wie 13 een urineweginfectie. Er was geen significant verschil wat betreft de incidentie van ernstige bacteriële infecties onder laagrisiconeonaten binnen de verschillende leeftijdscategorieën. De auteurs concludeerden dat laagrisicocriteria op zichzelf niet sterk genoeg voorspellend waren om een ernstige bacteriële infectie onder zuigelingen < 28 dagen uit te sluiten.

Flowdiagram uitgangsvraag 

Zoektermen bij uitgangsvragen 

 

Uitgevoerd 21 juni 2012

Medline via OvidSP

(exp Infant/ OR exp child/ OR (infan* OR newborn* OR new born* OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR baby OR babies OR child OR schoolchild* OR school child* OR kid OR kids OR toddler* OR teen OR teenage OR boy* OR girl* OR minors OR underag* OR under ag* OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR pubert* OR pubescen* OR schools OR nursery school* OR preschool* OR pre school* OR primary school* OR secondary school* OR elementary school* OR high school* OR highschool* OR school age* OR schoolage*).ab,ti. OR ((adolescent/ OR adolescen*.ab,ti.) NOT exp adult/) ) AND (exp Fever/ OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*).ab,ti.) AND ((exp "Arthritis, Infectious"/ OR exp "Bone Diseases, Infectious"/ OR exp "Community-Acquired Infections"/ OR exp Respiratory Tract Infections/ OR exp Sepsis/ OR exp "Skin Diseases, Infectious"/ OR exp Soft Tissue Infections/ OR exp Urinary Tract Infections/ OR exp Meningitis/ OR exp Gastroenteritis/ OR exp encephalitis/ OR exp bacteremia/ OR exp pneumonia/ ) OR (Infect* adj6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR Soft Tissue OR Urinar* OR serious* OR severe*)).ab,ti OR Seps?s.ab,ti. OR Septicaemi*.ab,ti. OR Septicemi*.ab,ti. OR Gastroenteritis.ab,ti. OR encephalitis.ab,ti. OR Bacteremi*.ab,ti. OR Pneumonia*.ab,ti.OR meningitis*.ab,ti. OR exp Morbidity/ OR morbid*.ab,ti. OR exp Mortality/ OR Mortality.xs. OR mortal*.ab,ti.)

 

AND (Emperic* OR ((blind OR early) adj3 treat*)).ab,ti. AND (exp Anti-infective Agents/ OR exp Antiviral Agents/ OR (((Anti-Bacterial OR AntiBacterial OR Anti-infective OR Antiinfective OR Anti-viral OR Antiviral) adj3 Agent*) OR antibiotic* OR antibiotherap* OR acyclovir or aciclovir ).ab,ti.)

limit 2 to ed=20060901-20130101

 

Basis – embase

((infan* OR newborn* OR (new NEXT/1 born*) OR baby OR babies OR neonat* OR perinat* OR postnat* OR child OR 'child s' OR childhood* OR children* OR kid OR kids OR toddler* OR teen* OR boy* OR girl* OR minors* OR underag* OR (under NEXT/2 ag*) OR juvenil* OR youth* OR kindergar* OR puber* OR pubescen* OR prepubescen* OR prepuberty* OR pediatric* OR paediatric* OR school* OR preschool* OR highschool* OR suckling):de,ab,ti OR (adoles*:de,ab,ti NOT adult/exp) OR child/exp OR newborn/exp) AND (Fever/de OR (fever* OR febril* OR hypertherm* OR pyrexi* OR pyretic* OR hyperpyrex* OR hyperpyretic* OR pyrogen*):ab,ti) AND (('infectious arthritis'/exp OR 'Bone Infection'/exp OR 'communicable disease'/exp OR 'Respiratory Tract Infection'/exp OR Sepsis/exp OR 'Skin Infection'/exp OR 'Soft Tissue Infection'/de OR 'Urinary Tract Infection'/de OR Meningitis/exp OR Gastroenteritis/de OR encephalitis/exp OR bacteremia/exp OR pneumonia/exp ) OR (Infect* NEAR/6 (Arthrit* OR bone* OR Communit* OR Respirator* OR skin OR 'Soft Tissue' OR Urinar* OR serious* OR severe*)):ab,ti OR Seps?s:ab,ti OR Septicaemi*:ab,ti OR Septicemi*:ab,ti OR Gastroenteritis:ab,ti OR encephalitis:ab,ti OR Bacteremi*:ab,ti OR Pneumonia*:ab,ti OR meningitis*:ab,ti )

 

AND (Emperic* OR ((blind OR early) NEAR/3 treat*)):ab,ti AND ('Antiinfective Agent'/exp OR 'Antivirus Agent'/exp OR (((Anti-Bacterial OR AntiBacterial OR Anti-infective OR Antiinfective OR Anti-viral OR Antiviral) NEAR/3 Agent*) OR antibiotic* OR antibiotherap* OR acyclovir or aciclovir ):ab,ti) AND [1-9-2006 ]/sd

  1. Hay, A.D., J. Heron, and A. Ness, The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): A prospective cohort study. Family Practice, 2005. 22(4): p. 367-374.
  2. Bouwhuis, C.B., et al., [Few ethnic differences in acute pediatric problems: 10 years of acute care in the Sophia Children's Hospital in Rotterdam]]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2001. 145(38): p. 1847-51.
  3. Roukema, J., et al., Randomized Trial of a Clinical Decision Support System: Impact on the Management of Children with Fever without Apparent Source. J Am Med Informatics Assoc, 2008. 15(1): p. 107-13.
  4. Gill, P.J., et al., Increase in emergency admissions to hospital for children aged under 15 in England, 1999-2010: national database analysis. Arch Dis Child, 2013.
  5. Elberse, K.E., et al., Changes in the composition of the pneumococcal population and in IPD incidence in The Netherlands after the implementation of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine, 2012.
  6. Conyn-van Spaendonck, M.A., et al., [Significant decline of the number of invasive Haemophilus influenzae infections in the first 4 years after introduction of vaccination against H. influenzae type B in children] Sterke daling van het aantal invasieve infecties door Haemophilus influenzae in de eerste 4 jaar na de introductie van de vaccinatie van kinderen tegen H. influenzae type b. Ned Tijdschr Geneeskd, 2000. 144(22): p. 1069-73.
  7. Baraff, L.J., Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med, 2000. 36(6): p. 602-14.
  8. Evidence based clinical guideline: outpatient evaluation and management of fever of uncertain source in children 2 to 36 moths of age; Cincinnati children's hospital medical center. 2003.
  9. Baraff, L.J., et al., Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research [published erratum appears in Ann Emerg Med 1993 Sep;22(9):1490] [see comments]. Ann Emerg Med, 1993. 22: p. 1198-1210.
  10. Nijman, R.G., et al., Parental fever attitude and management: influence of parental ethnicity and child's age. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(5): p. 339-42.
  11. Kai, J., What worries parents when their preschool children are acutely ill, and why: a qualitative study. Bmj, 1996. 313(7063): p. 983-6.
  12. van Ierland, Y., et al., Self-Referral and Serious Illness in Children With Fever. Pediatrics, 2012.
  13. Najaf-Zadeh, A., et al., Epidemiology of malpractice lawsuits in paediatrics. Acta Paediatr, 2008. 97(11): p. 1486-91.
  14. (2007) Feverish illness in children: a guick reference guide, London, http://guidance.nice.org.uk/CG47/guickrefguide/pdf/english. NICE Clinical Guidelines CG47.
  15. Berger, M.Y., et al., NHG-Standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet, 2008. 51(6): p. 287-96.
  16. Oostenbrink, R., M. Thompson, and E.W. Steyerberg, Barriers to translating diagnostic research in febrilechildren to clinical practice: a systematic review. Arch Dis Child, 2011.
  17. Graneto, J.W. and D.F. Soglin, Maternal screening of childhood fever by palpation. Pediatr Emerg Care, 1996. 12(3): p. 183-4.
  18. AGREE Next steps consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  19. NHS., NICE clinical guideline 47: feverish illness in children. Assesment and initial management in children younger than 5 years. 2007: London. N1247.
  20. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ, 2013. 346: p. f3764.
  21. Craig, J.V., et al., Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people: systematic review. BMJ, 2000. 320(7243): p. 1174-8.
  22. Morley, E.J., et al., Rates of positive blood, urine, and cerebrospinal fluid cultures in children younger than 60 days during the vaccination era. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(2): p. 125-30.
  23. Schuh, S., et al., Comparison of the temporal artery and rectal thermometry in children in the emergency department. Pediatr Emerg Care, 2004. 20(11): p. 736-41.
  24. Van den Bruel, A., et al., Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet, 2010. 375(9717): p. 834-45.
  25. Thompson, M.J., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2008.
  26. Nijman, R.G., et al., Derivation and validation of age and temperature specific reference values and centile charts to predict lower respiratory tract infection in children with fever: prospective observational study. BMJ, 2012. 345: p. e4224.
  27. Elshout, G., et al., Duration of fever and serious bacterial infections in children: a systematic review Review. BMC Fam Pract, 2011. 12: p. 33.
  28. Curtis, S., et al., Clinical features suggestive of meningitis in children: a systematic review of prospective data Review. Pediatrics, 2010. 126(5): p. 952-60.
  29. Brent, A.J., et al., Evaluation of temperature-pulse centile charts in identifying serious bacterial illness: Observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 368-373.
  30. Fleming, S., et al., Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet, 2011. 377(9770): p. 1011-8.
  31. Thompson, M., et al., Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Arch Dis Child, 2009. 94(5): p. 361-5.
  32. Rudinsky, S.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants in the post-pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med, 2009. 16(7): p. 585-590.
  33. Garcia, S., et al., Is 15 days an appropriate cut-off age for considering serious bacterial infection in the management of febrile infants? Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(5): p. 455-458.
  34. Hui C., N.G., Tsertsvadze A., Yazdi F., Tricco A., Tsouros S., Skidmore B., Daniel R., Diagnosis and management of febrile infants (0-3 months). Evidence repot/Technology assessment, 2012. Contract No. HHSA 290-2007-10059-I.
  35. Huppler, A.R., J.C. Eickhoff, and E.R. Wald, Performance of low-risk criteria in the evaluation of young infants with fever: Review of the literature. Pediatrics, 2010. 125(2): p. 228-33.
  36. Nijman, R.G., et al., Clinical prediction model to aid emergency doctors managing febrile children at risk of serious bacterial infections: diagnostic study. BMJ, 2013. BMJ 2013;346:f1706 doi: 10.1136/bmj.f1706.
  37. Nigrovic, L.E., R. Malley, and N. Kuppermann, Meta-analysis of bacterial meningitis score validation studies. Arch Dis Child, 2012. 97(9): p. 799-805.
  38. Craig, J.C., et al., The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 2010. 340: p. c1594.
  39. Brent, A.J., et al., Risk score to stratify children with suspected serious bacterial infection: observational cohort study. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 361-7.
  40. Thompson, M., et al., How well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch Dis Child, 2009. 94(11): p. 888-893.
  41. Van Den Bruel, A., et al., Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: Systematic review. BMJ, 2011. 342(7810).
  42. Offringa, M., et al., Seizures and fever: can we rule out meningitis on clinical grounds alone? Clin Pediatr (Phila), 1992. 31(9): p. 514-22.
  43. Nijman, R.G., et al., Can urgency classification of the Manchester triage system predict serious bacterial infections in febrile children? Arch Dis Child, 2011. 96(8): p. 715-722.
  44. Thompson, M., et al., Systematic review and validation of prediction rules for identifying children with serious infections in emergency departments and urgent-access primary care. Health Technol Assess, 2012. 16(15): p. 1-100.
  45. Yo, C.H., et al., Comparison of the Test Characteristics of Procalcitonin to C-Reactive Protein and Leukocytosis for the Detection of Serious Bacterial Infections in Children Presenting With Fever Without Source: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med, 2012.
  46. Sanders, S., et al., Systematic review of the diagnostic accuracy of C-reactive protein to detect bacterial infection in nonhospitalized infants and children with fever Review. J Pediatr, 2008. 153(4): p. 570-4.
  47. Bressan, S., et al., Predicting severe bacterial infections in well-appearing febrile neonates: Laboratory markers accuracy and duration of fever. Pediatr Infect Dis J, 2010. 29(3): p. 227-232.
  48. Luaces-Cubells, C., et al., Procalcitonin to detect invasive bacterial infection in non-toxic-appearing infants with fever without apparent source in the emergency department. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 645-7.
  49. Manzano, S., et al., Markers for bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2011. 96(5): p. 440-446.
  50. Pratt, A. and M.W. Attia, Duration of fever and markers of serious bacterial infection inyoung febrile children. Pediatr Int, 2007. 49(1): p. 31-35.
  51. Woelker, J.U., et al., Serum procalcitonin concentration in the evaluation of febrile infants 2 to 60 days of age. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(5): p. 410-415.
  52. Mills, G.D., et al., Elevated procalcitonin as a diagnostic marker in meningococcal disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006. 25(8): p. 501-9.
  53. Dauber, A., et al., Procalcitonin levels in febrile infants after recent immunization. Pediatrics, 2008. 122(5): p. e1119-e1122.
  54. Maniaci, V., et al., Procalcitonin in young febrile infants for the detection of Serious bacterial infections. Pediatrics, 2008. 122(4): p. 701-710.
  55. Gomez, B., et al., Diagnostic value of procalcitonin in well-appearing young febrile infants. Pediatrics, 2012. 130(5): p. 815-22.
  56. Galetto-Lacour, A., et al., Validation of a laboratory risk index score for the identification of severe bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child, 2010. 95(12): p. 968-973.
  57. Lacour, A.G., S.A. Zamora, and A. Gervaix, A score identifying serious bacterial infections in children with fever without source. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(7): p. 654-656.
  58. Cornbleet, P.J., Clinical utility of the band count. Clin Lab Med, 2002. 22(1): p. 101-36.
  59. Chiesa, C., et al., Procalcitonin as a marker of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Intensive Care Med, 2000. 26 Suppl 2: p. S175-7.
  60. Bressan, S., et al., Bacteremia in feverish children presenting to the emergency department: A retrospective study and literature review. Acta Paediatr Int J Paediatr, 2012. 101(3): p. 271-7.
  61. Greenhow, T.L., Y.Y. Hung, and A.M. Herz, Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics, 2012. 129(3): p. e590-e6.
  62. Krief, W.I., et al., Influenza virus infection and the risk of serious bacterial infections in young febrile infants. Pediatrics, 2009. 124(1): p. 30-9.
  63. Velasco-Zuniga, R., et al., Predictive factors of low risk for bacteremia in infants with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J, 2012. 31(6): p. 642-5.
  64. Ralston, S., V. Hill, and A. Waters, Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med, 2011. 165(10): p. 951-6.
  65. Hsiao, A.L., L. Chen, and M.D. Baker, Incidence and predictors of serious bacterial infections among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics, 2006. 117(5): p. 1695-701.
  66. Hom, J. and K. Medwid, The low rate of bacterial meningitis in children, ages 6 to 18 months, with simple febrile seizures. Acad Emerg Med, 2011. 18(11): p. 1114-20.
  67. Kimia, A., et al., Yield of lumbar puncture among children who present with their first complex febrile seizure. Pediatrics, 2010. 126(1): p. 62-9.
  68. Tebruegge, M., et al., The age-related risk of co-existing meningitis in children with urinary tract infection. PLoS ONE, 2011. 6(11): p. e26576.
  69. Paquette, K., et al., Is a lumbar puncture necessary when evaluating febrile infants (30 to 90 days of age) with an abnormal urinalysis? Pediatr Emerg Care, 2011. 27(11): p. 1057-61.
  70. Shah, S.S., et al., Sterile Cerebrospinal Fluid Pleocytosis in Young Infants with Urinary Tract Infections. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 290-2.
  71. Mintegi, S., et al., Well appearing young infants with fever without known source in the Emergency Department: Are lumbar punctures always necessary? Eur J Emerg Med, 2010. 17(3): p. 167-9.
  72. Meehan, W.P. and R.G. Bachur, Predictors of cerebrospinal fluid pleocytosis in febrile infants aged 0 to 90 days. Pediatr Emerg Care, 2008. 24(5): p. 287-93.
  73. Seltz, L.B., E. Cohen, and M. Weinstein, Risk of bacterial or herpes simplex virus meningitis/encephalitis in children with complex febrile seizures. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(8): p. 494-7.
  74. Shah, S., et al., Detection of occult pneumonia in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(9): p. 615-21.
  75. Murphy, C.G., et al., Clinical Predictors of Occult Pneumonia in the Febrile Child. Acad Emerg Med, 2007. 14(3): p. 243-9.
  76. Rutman, M.S., R. Bachur, and M.B. Harper, Radiographic pneumonia in young, highly febrile children with leukocytosis before and after universal conjugate pneumococcal vaccination. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(1): p. 1-7.
  77. Mintegi, S., et al., Occult pneumonia in infants with high fever without source: A prospective multicenter study. Pediatr Emerg Care, 2010. 26(7): p. 470-4.
  78. Bourayou, R., et al., [What is the value of the chest radiography in making the diagnosis of children pneumonia in 2011?] Quel est l'interet de la radiographie du thorax dans le diagnostic d'une pneumonie de l'enfant en 2011 ? Arch Pediatr, 2011. 18(11): p. 1251-4.
  79. Bramson, R.T., N.T. Griscom, and R.H. Cleveland, Interpretation of chest radiographs in infants with cough and fever. Radiology, 2005. 236(1): p. 22-9.
  80. Wilkins, T.R. and R.L. Wilkins, Clinical and radiographic evidence of pneumonia. Radiol Technol, 2005. 77(2): p. 106-10.
  81. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 5: p. CD006452.
  82. Iyer, S.B., et al., Effect of Point-of-care Influenza Testing on Management of Febrile Children. Acad Emerg Med, 2006. 13(12): p. 1259-68.
  83. Benito-Fernandez, J., et al., Impact of rapid viral testing for influenza A and B viruses on management of febrile infants without signs of focal infection. Pediatr Infect Dis J, 2006. 25(12): p. 1153-7.
  84. Mintegi, S., et al., Rapid influenza test in young febrile infants for the identification of low-risk patients. Pediatr Infect Dis J, 2009. 28(11): p. 1026-8.
  85. Dewan, M., et al., Cerebrospinal fluid enterovirus testing in infants 56 days or younger. Arch Pediatr Adolesc Med, 2010. 164(9): p. 824-30.
  86. Gomez, B., et al., Clinical and analytical characteristics and short-term evolution of enteroviral meningitis in young infants presenting with fever without source. Pediatr Emerg Care, 2012. 28(6): p. 518-23.
  87. Vanagt, W.Y., et al., Paediatric sepsis-like illness and human parechovirus. Arch Dis Child, 2012. 97(5): p. 482-3.
  88. Verboon-Maciolek, M.A., et al., Severe neonatal parechovirus infection and similarity with enterovirus infection. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(3): p. 241-5.
  89. King, R.L., et al., Routine cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction testing reduces hospitalization and antibiotic use for infants 90 days of age or younger. Pediatrics, 2007. 120(3): p. 489-96.
  90. Lin, T.-Y., et al., Neonatal enterovirus infections: emphasis on risk factors of severe and fatal infections. Pediatr Infect Dis J, 2003. 22(10): p. 889-94.
  91. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatric Infectious Disease Journal, 2005. 24(6): p. 546-550.
  92. Sharp, J., et al., Characteristics of Young Infants in Whom Human Parechovirus, Enterovirus or Neither Were Detected in Cerebrospinal Fluid during Sepsis Evaluations. Pediatr Infect Dis J, 2012.
  93. Caviness, A.C., et al., The Prevalence of Neonatal Herpes Simplex Virus Infection Compared with Serious Bacterial Illness in Hospitalized Neonates. J Pediatr, 2008. 153(2): p. 164-9.
  94. Caviness, A.C., G.J. Demmler, and B.J. Selwyn, Clinical and laboratory features of neonatal herpes simplex virus infection: a case-control study. Pediatr Infect Dis J, 2008. 27(5): p. 425-30.
  95. Kneen, R., et al., The management of infants and children treated with aciclovir for suspected viral encephalitis. Arch Dis Child, 2010. 95(2): p. 100-6.
  96. Long, S.S., et al., Herpes simplex virus infection in young infants during 2 decades of empiric acyclovir therapy. Pediatr Infect Dis J, 2011. 30(7): p. 556-61.
  97. Cohen, D.M., et al., Factors influencing the decision to test young infants for herpes simplex virus infection. Pediatr Infect Dis J, 2007. 26(12): p. 1156-8.
  98. Davis, K.L., et al., Why are young infants tested for herpes simplex virus? Pediatr Emerg Care, 2008. 24(10): p. 673-8.
  99. McGuire, J.L., et al., Herpes Simplex Testing in Neonates in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care, 2012.
  100. Byington, C.L., et al., Serious bacterial infections in febrile infants 1 to 90 days old with and without viral infections. Pediatrics, 2004. 113(6): p. 1662-6.
  101. Rittichier, K.R., et al., Diagnosis and outcomes of enterovirus infections in young infants. Pediatr Infect Dis J, 2005. 24(6): p. 546-50.
  102. Stellrecht, K.A., et al., The impact of an enteroviral RT-PCR assay on the diagnosis of aseptic meningitis and patient management. J Clin Virol, 2002. 25 Suppl 1: p. S19-26.
  103. Schwartz, S., et al., A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child, 2009. 94(4): p. 287-92.
  104. Thompson, C., et al., Encephalitis in children. Arch Dis Child, 2012. 97(2): p. 150-61.
  105. Purssell, E., Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, with either drug alone. Arch Dis Child, 2011. 96(12): p. 1175-9.
  106. Chiappini, E., et al., Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clin Ther, 2009. 31(8): p. 1826-43.
  107. Sullivan, J.E. and H.C. Farrar, Fever and antipyretic use in children. Pediatrics, 2011. 127(3): p. 580-7.
  108. Grol, R., et al., Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ, 1998. 317(7162): p. 858-61.
  109. Nabulsi, M., Is combining or alternating antipyretic therapy more beneficial than monotherapy for febrile children? BMJ (Online), 2010. 340(7737): p. 92-3.
  110. Southey, E.R., K. Soares-Weiser, and J. Kleijnen, Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever. Curr Med Res Opin, 2009. 25(9): p. 2207-22.
  111. Pierce, C.A. and B. Voss, Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: A meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother, 2010. 44(3): p. 489-506.
  112. Goldstein, L.H., et al., Effectiveness of oral vs rectal acetaminophen: A meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2008. 162(11): p. 1042-6.
  113. Almond, S., D. Mant, and M. Thompson, Diagnostic safety-netting. Br J Gen Pract, 2009. 59(568): p. 872-4; discussion 874.
  114. Neighbour, R., The inner consultation. 2004, Oxford: Radcliffe Publishing.
  115. Goldman, R.D., M. Ong, and A. Macpherson, Unscheduled return visits to the pediatric emergency department-one-year experience. Pediatr Emerg Care, 2006. 22(8): p. 545-9.
  116. Wahl, H., et al., Health information needs of families attending the paediatric emergency department. Arch Dis Child, 2011. 96(4): p. 335-9.
  117. Doan, Q., et al., Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p. CD006452.
  118. American College of Emergency Physicians Clinical Policies, C. and F. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric, Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med, 2003. 42(4): p. 530-45.
  119. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Fever without source - Child. . 1999 (last update: 2011).

Tabel 18. Evidence-tabellen voor systematische reviews behorende bij uitgangsvraag 

 

Reference

Level

Study type

Studies, patients and setting

Prevalence

Indextest

Referencetest

Results

Other remarks

[35]

Huppler, A.R., J.C. Eickhoff, and E.R. Wald, Performance of low-risk criteria in the evaluation of young infants with fever: Review of the literature. Pediatrics, 2010. 125(2): p. 228-33.

 

A1

SR

Studies: 21 studies (n= 8,540)

 

Patients: children <90 days of age. Studies on specific infections, and studies including children with additional risk factors for infection were excluded. 6 studeis included only children <1 mo, 6 studies 0-3 mo, 4 studies excluded children <1 mo.

 

Setting: Not specified

 

Total mean prevalence of SBI was 10.9%

 

Rate of SBI in high risk patients varied between 5.9% to 48.6%; rate of SBI in low risk patients ranged from 0.00 to 8.33%.

Low risk criteria according to Rochester criteria or derivants of Rochester criteria

Diverse microbiological tests

 

Referencetests differed slightly for the studies, in particular for UTI: most studies applied positive culture in catheterized urine; 4 studies no description of reference standard; 2 studies included positive culture from bagged urine.

Some studies included pneumonia as an SBI without microbiological confirmation, only radiographically proven.

 

 

Table 9.

6.2.3

Search period: unrestricted - June 2009


Tabel 19. Aanvullende observationele diagnostische studies (publicatiedatum na verschijnen van systematische reviews): uitgangsvraag 

 

Reference

Level

Study type

patients, setting

Prevalentce

indextest

referencetest

Results

Other remarks

[103]

Schwartz, S., et al., A week-by-week analysis of the low-risk criteria for serious bacterial infection in febrile neonates. Arch Dis Child, 2009. 94(4): p. 287-92.

 

B

Retrospective cohort study

Setting: Paediatric emergency room of the Shaare Zedek Medical Centre, Israel, 1997 – 2006

 

Patients: children, n= 449, aged ≤28 days , included if (rectal) temperature was ≥38.0°C of if noted at home if temperature <38.0°C

Serious bacterial infections 19.4%, ranging from 21.6% in 3-7 days old to 12.1% in 22-28 days old; UTI 16%; pneumonia <0.01%, bacteraemia 3%

Low risk criteria (ill appearance, peripheral white blood cell count, 5– 15 ×109/L, absence of leukocyte esterase on urine dipstick test, and <23 ×106/L WBC in CSF;

Ill appearance was defined by lethargy, irritability, pallor, cyanosis, dehydration or respiratory distress

Diverse microbiological test according to standardised protocol for children with fever ≤28 days, including urine, blood and liquor culture, and chest radiograph when respiratory signs were present. All children were hospitalised and treated with antibiotics.

NPV low-risk criteria 93.8% (95% CI 90.1% – 96.4%)

 

14 children of 226 LRC+ children had SBI (6.2%), of whom 13 had isolated UTI and one bacterial meningitis

 

Prevalence of LRC+ children was equal among different age categories

 

Univariate analyses: significant difference for height of temperature and SBI; and ill appearance and SBI (sensitivity 21%, NPV 82.5%)

Exclusion criteria: birth before 37 weeks’gestation, prior hospitalisation, prior receipt of antibiotics, known chronic disease, source of infection apparent on physical examination other than acute otitis media.

[73]

Seltz, L.B., E. Cohen, and M. Weinstein, Risk of bacterial or herpes simplex virus meningitis/encephalitis in children with complex febrile seizures. Pediatr Emerg Care, 2009. 25(8): p. 494-7.

B

Retrospective cross sectional study

Setting: emergency department, Canada, 2002 – 2006

 

Patients: previously healthy children aged 6 months to 6 years with a discharge diagnosis of febrile convulsion, meningitis or encephalitis, and presented with complex febrile seizures, defined as prolonged seizure (≥15 minutes), focal seizure, or more seizures occurring within 24 hrs..

 

 

Bacterial meningitis: positive CSF culture, or CSF pleiocytosis with positive blood culture, or CSF pleiocytosis with a positive CSF latex agglutination test

 

HSV encephalitis: positive CSF HSV PCR.

390 encounters of complex febrile seizures in 366 children. (median age 19 months, IQR 14 – 28 months)

 

75 children (19%) were transported from outlying hospital.

 

146/390 had lumbar punction (37%); 71% of 185 hospitalised patients had LP. 6% of 205 discharged patients had LP.

 

6 patients had bacterial meningitis: all due to S.pneumoniae.

 

1 (transferred) patient had HSV encephalitis.

 

Rates of bacterial meningitis among children at ED: 0.3% (95% CI 0.0 – 1.8%)

 

Rates of HSV encephalitis among children at ED: 0.0% (95% CI 0.0 – 1.2%)

 

0/140 children with previous history of a febrile seizure had bacterial meningitis or HSV encephalitis.

1/192 non-referred patients with a first febrile seizure had bacterial meningitis. 

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-12-2013

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2013

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2018

De richtlijn dient elke vijf jaar gereviseerd te worden. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen door financiering van Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar ‘systematisch ontwikkelde op evidence’ gebaseerde aanbevelingen bedoeld om hulpverleners en patiënten te ondersteunen in het besluitvormingsproces voor diagnostiek en behandeling. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zonodig afwijken van de richtlijn. De aanbevelingen die in de huidige richtlijn staan vermeld, zijn te vertalen naar lokale protocollen die zijn toegespitst op de plaatselijke situatie. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Doel en doelgroep

Aanleiding

Koorts komt frequent voor bij kinderen. Elk gezond kind maakt gemiddeld acht infecties met koorts door in de eerste achttien levensmaanden [1]. Voor 20-40% van deze kinderen wordt een arts geconsulteerd in verband met koorts, met de hoogste prevalentie in de leeftijd van 6 tot 18 maanden.

 

Jaarlijks worden ongeveer 300.000 kinderen gezien op de SEH van Nederlandse ziekenhuizen. Ongeveer de helft van de kinderen die de kindergeneeskundige SEH bezoekt, komt vanwege koorts [2]. Het merendeel van deze kinderen heeft een virale infectie die geen verdere behandeling behoeft. Een ernstige (bacteriële) infectie is aanwezig bij 10-15% van de kinderen met koorts en kan bij te late onderkenning een gecompliceerd of eventueel fataal beloop kennen [3]. Het grote dilemma is het vroegtijdig onderscheiden van kinderen met een ernstige infectie (meningitis, sepsis, urineweginfectie, pneumonie) van de overgrote meerderheid van kinderen met een zelflimiterende aandoening. Als onderdeel van de diagnostische aanpak vindt bij ongeveer de helft van kinderen met koorts die zich op de SEH presenteren, aanvullende diagnostiek (bloedonderzoek, thoraxfoto, urineonderzoek) plaats, bij een derde een observationele opname, die bij een groot deel (achteraf) onnodig blijkt [3]. Vooral de (kortdurende) observationele opname neemt toe [4]. Sinds de introductie van vaccinatiestrategieën (Haemophilus influenzae type b (Hib)-vaccinatie in 1993, pneumokokkenvaccinatie in 2006) is het spectrum van diagnoses veranderd [5, 6], en de kans op zeer ernstige diagnoses sterk verlaagd [7]. Bij het verschuiven van het spectrum van bacteriële verwekkers door vaccinatie is er ook een verandering in de indicatie voor diagnostiek en behandeling. Eerdere richtlijnen beoogden vooral het identificeren van het kind met koorts zonder focus [8, 9], met een risico op occulte bacteriëmie, welke diagnose vooral relevant is bij pneumokokkeninfecties. Verder zijn bepaalde typische klinische kenmerken (zoals de hoogte van de koorts bij Hib-infectie) tegenwoordig minder relevant [21].

 

Een complicerende factor bij de beoordeling van het kind met koorts is dat het veelal jonge kinderen betreft. Het klinische beeld bij jonge kinderen met koorts kan dramatisch verslechteren in korte tijd. Daarentegen kan een kind met een virale infectie aanvankelijk ziek lijken, maar snel herstellen. Daar ernstige ziekten met koorts bij kinderen minder frequent voorkomen bestaat enerzijds het gevaar van overdiagnostiek en -behandeling en anderzijds van het (te) laat onderkennen van het ernstig zieke kind. Per jaar overlijden 23 kinderen in Nederland aan een infectieziekte die (bij tijdige onderkenning) goed te behandelen zou zijn geweest (RIVM, 2011).

 

De zorg bij ouders over een ernstige oorzaak bij een kind met koorts is groot [10]. In een studie naar de reactie van ouders wanneer hun kind acuut ziek werd, bleek dat ouders hoofdzakelijk bezorgd zijn over koorts, hoesten en de kans op meningitis [11]. Een groot deel van de ouders bezoekt de SEH zonder verwijzing via de huisarts. Bij kinderen met een ernstige infectie hebben ouders vaak hun bezorgdheid terecht geuit [12]. Bij te late onderkenning van ernstige infecties blijkt vaak eerder wel adequaat hulp te zijn gezocht door ouders [13], maar is instructie voor herbeoordeling bij verslechtering onvolledig gebleken. De rol van de ouders en de aard van instructie ten aanzien van follow-up is in de huidige richtlijnen onvoldoende belicht [14, 15].

 

Doelstelling

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling en de eerste behandeling van het kind met koorts in de tweedelijnszorg teneinde enerzijds ernstige infecties vroegtijdig te

herkennen en anderzijds overdiagnostiek te beperken.

 

Toelichting

In deze richtlijn verstaan we onder ‘ernstige infecties’ die infecties die interventie behoeven, zoals ernstige bacteriële infecties (meningitis, sepsis, pneumonie, urineweginfectie, septische arthritis, osteomyelitis) en encefalitis (HSV). Bij de samenvatting van de aanbevelingen dient te worden opgemerkt dat de brede differentiaal diagnose bij het kind met koorts raakvlakken vertoont met specifieke ziektebeelden, welke in deze algemene richtlijn voor het kind met koorts niet volledig zijn uitgediept.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners in de tweede lijn, betrokken bij de opvang van het kind van 0 - 16 jaar met koorts, verdacht van een infectie. Daarnaast is de richtlijn bedoeld voor ouders van kinderen met koorts. De richtlijn geldt niet voor de neonatale sepsis en de gehospitaliseerde neonaat. De richtlijn sluit aan bij de NHG-standaard [15]. Koorts is een symptoom van infectie. Het is van belang ernstige infecties vroegtijdig te herkennen, zodat adequaat gehandeld kan worden. Van belang is echter ook dat er geen overdiagnostiek plaatsvindt bij kinderen zonder ernstige infectie.

 

Vanuit dit perspectief is het doel van deze richtlijn:

Evidence-based onderbouwing van de beoordeling, diagnostisch beleid en eerste handelingen bij het kind met koorts in de tweedelijnszorg, teneinde ernstige infecties vroegtijdig te herkennen en overdiagnostiek te beperken.

Samenstelling werkgroep

Projectteam

Mw. dr. R. Oostenbrink (projectleider), kinderarts Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. drs. R. G. Nijman (arts), Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. drs. M.K. Tuut (epidemioloog, projectadviseur)

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans (epidemioloog)

 

Werkgroepleden

Dhr. dr. G.J. Driessen, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Dhr. dr. R.H. Dijkstra, NHG

Mw. A. Horikx, KNMP (meelezer)

Mw. Dr. W.M. Klein, NVvR, radioloog UMCN St Radboud Nijmegen (meelezer)

Dhr. dr. R. Kornelisse, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. dr. T. Krediet, sectie Neonatologie NVK (meelezer)

Mw. drs. N. Oteman, NHG

Mw. H. Rippen, Stichting Kind en Ziekenhuis

Mw. dr. Y.B. de Rijke, NVKC, klinisch chemicus Erasmus MC-Sophia, Rotterdam

Mw. M. Steijn, V&VN, verpleegkundig specialist neonatologie IJsselland ziekenhuis, Capelle a/d IJssel (meelezer)

Drs. L.P. Tan, NVZA, Ziekenhuisapotheker Groene Hart Ziekenhuis, Gouda(meelezer)

Mw. dr. M. Verboon, sectie Neonatologie NVK, neonatoloog UMC Utrecht

Mw. dr. E. de Vries, SPII, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Mw. drs. A. van Wermeskerken, SAP, kinderarts Flevoziekenhuis, Almere

Mw. dr. M. van Westreenen, NVMM, microbioloog Erasmus MC, Rotterdam

Mw. drs. M.P.W. Zaanen-Bink, NVSHA, SEH-arts KNMG, St.Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

 

De werkgroep is multidisciplinair samengesteld: beoefenaars uit verschillende disciplines betrokken bij de diagnostiek en behandeling van het kind met koorts en verdacht van infectie in de tweede en derde lijn zijn verzocht te participeren. Als aanvulling hierop werden werkgroepleden gevraagd vanuit de wetenschappelijke vereniging van huisartsgeneeskunde en vanuit de patiëntengroep. Leden van de werkgroep werden namens de betreffende (wetenschappelijke) verenigingen verzocht zitting te nemen in de werkgroep op grond van hun persoonlijke expertise en/of affiniteit met het onderwerp. Het projectteam was verantwoordelijk voor het formuleren van de uitgangsvragen, verrichten van de literatuurzoekstrategie, het uitwerken van de uitgangsvragen en het formuleren van de richtlijntekst. De werkgroepleden beoordeelden en adviseerden in deze stappen.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van de ouders van patiënten en patiënten is meegenomen door vertegenwoordiging van de directrice van Stichting Kind en Ziekenhuis in de werkgroep. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zo veel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschappelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelingen van de richtlijn gepresenteerd. Verder kan de lekensamenvatting uit deze richtlijn dienen als patiëntenvoorlichtingsmateriaal.

 

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij de onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld, worden behandeld in hoofdstuk 5 van deze richtlijn.

Werkwijze

De ontwikkeling van de richtlijn Koorts bij kinderen is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Van januari 2012 tot juli 2013 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep.

Allereerst werd een knelpuntenanalyse onder de werkgroepleden uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van kinderen met koorts in Nederland in kaart te brengen. Tevens werd de leden gevraagd een prioritering aan te brengen in de gemelde knelpunten. De knelpunten werden gecategoriseerd in verschillende groepen: diagnostische waarde van symptomen, diagnostische waarde van laboratoriumparameters, indicatie voor aanvullend onderzoek, indicatie voor virale diagnostiek, indicatie voor empirische behandeling, vragen t.a.v. antipyretica en vragen t.a.v. follow-up. De knelpunten werden vertaald in uitgangsvragen. Vervolgens werd volgens de methode van Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek verricht. In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik gemaakt van de volgende databases: GIN, SUMSEARCH, Clinical evidence van BMJ, SIGN en de TRIP DATABASE, en www.guidelines.gov (National Guidelines Clearinghouse, USA). De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van het AGREE II-instrument [18]. Wanneer er een valide richtlijn werd gevonden, werd de evidence uit de richtlijn gebruikt om de vragen te beantwoorden. De met AGREE II vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn. Wanneer er geen geschikte richtlijn werd gevonden, werd gezocht naar systematische literatuuroverzichten in Medline en Embase. Er werd gebruik gemaakt van zoektermen zoals beschreven in. Aanvullend werden originele studies gezocht vanaf het moment dat de zoekactie in de review eindigde. De geselecteerde literatuur werd beoordeeld op kwaliteit en inhoud met behulp van formulieren van het Cochrane Center (https://netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-andere-downloads). Aan elk geselecteerd artikel werd een mate van bewijskracht toegekend zoals vermeld in Appendix C. Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht. De volledige (evidence-based) uitwerking van de uitgangsvragen met de daarbij geformuleerde conclusies werd geheel voorbereid door het projectteam. De gehele werkgroep formuleerde de definitieve aanbevelingen. Naast de evidence werden hierbij ‘overige overwegingen’ uit de praktijk, die expliciet genoemd werden, meegenomen. De werkgroep kwam in totaal vier keer bijeen: één keer om uitgangsvragen te formuleren, twee keer om de resultaten van een systematische literatuursearch en overige overwegingen te bespreken en één keer om de definitieve aanbevelingen te formuleren. Voor enkele uitgangsvragen, namelijk uitgangsvragen 1, 2, en 16 - 19, was het niet mogelijk om door middel van literatuuronderzoek volgens de EBRO-methode op systematische wijze de antwoorden te zoeken. De formulering van aanbevelingen ter beantwoording van deze vragen is tot standgekomen op basis van consensus binnen de werkgroep.

 

Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

.

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind ver­gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggende bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Antivirale behandeling bij kind met koorts