Koemelkallergie bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 8

Methode provocatietest koemelkallergie

Uitgangsvraag

Hoe kunnen open en dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest worden uitgevoerd: in het ziekenhuis, thuis, op het consultatiebureau en/of in de huisartsenpraktijk?

Aanbeveling

Voedselprovocatie moet worden voorafgegaan door een periode met koemelkvrij dieet van ten minste 4 weken, resulterend in verdwijnen of sterke afname van de symptomen.

 

Bij constitutioneel eczeem wordt gebruik gemaakt van de TIS-score om voor en na dieetinterventie de afname in ernst van het eczeem te scoren.

 

Bij het uitvoeren van voedselprovocaties moeten de volgende onderdelen gestandaardiseerd zijn en opgenomen zijn in het protocol:

         • Veiligheidsaspecten en medicatietoediening;

         • Randomisatie en doseerschema;

         • Receptuur en blindering;

         • De vorm waarin de melk wordt toegediend;

         • Beoordeling van de symptomen en beëindiging van de provocatie;

         • Follow-up.

 

Een positieve DBPGVP wordt op de leeftijd van 9 à 12 maanden (eventueel later) gevolgd door een OVP. Dit kan in de 1e lijn plaatsvinden. Bij een ongecompliceerd verloop blijft het kind in de 1 l e lijn. Als de OVP positief is, wordt deze regelmatig herhaald, mede afhankelijk van anamnese en klinisch beeld.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Er is geen SR bekend die een poging heeft gedaan om deze vraag te beantwoorden.. Daarom is uitgegaan van internationale en nationale publicaties waarin de methodologie van voedselprovocaties wordt behandeld. De aanbevelingen in deze referenties berusten voornamelijk op consensus en klinische ervaring.

Hoewel de DBPGVP door moet gaan voor de gouden standaard, is deze test op veel onderdelen nog niet gestandaardiseerd en gevalideerd (1-3) (zie ook de module 'Effecten provocatietest koemelkallergie'). Hoewel er in de loop der jaren wel diverse internationale consensus- en werkgroeprapporten zijn gepubliceerd over het uitvoeren van voedselprovocaties (4,5) en de valkuilen daarbij (6), heeft dit nog niet geresulteerd in één universeel provocatieprotocol. Wat betreft de gewenste procedure bij vertraagde reacties met herhaalde inname, zijn geen rapporten bekend. Ook zijn er geen RCT’s of vergelijkende studies uitgevoerd waarin de verschillende protocollen werden vergeleken. Het grootste probleem bij de diagnostiek van voedselallergie is dat er geen eenheid is in de literatuur over diagnostische criteria (1) (zie ook de module 'Effecten provocatietest'). Dat betekent dat er geen eensluidende criteria zijn voor de beoordeling of beëindiging van een provocatie (1). 

Bij deze module zijn geen conclusies geformuleerd.

Voorbereiding en veiligheid van de provocatie

  • Voedselprovocatie moet worden voorafgegaan door een periode van 4 weken met koemelkvrij dieet, waarbij de symptomen moeten verdwijnen of sterk afnemen (zie ook de module 'Verwijzing koemelkallergie') (1-10).
  • Bij constitutioneel eczeem kan in de dagelijkse praktijk gebruik worden gemaakt van de TIS-score om voor en na dieetinterventie de afname in eczeem te scoren (11-13).
  • Op voorhand moeten laag- en hoogrisicopatiënten worden onderscheiden (zie ook de module 'Symptomen koemelkallergie' en de module 'Locatie provocatietest koemelkallergie').
  • Zo nodig moet het personeel worden getraind in een centrum met veel ervaring.
  • Er is een geprotocolleerde uitgangsmeting, monitoring van symptomen en toediening van medicatie (i.e. antihistaminica en corticosteroïden oraal, intramusculair of intraveneus, adrenaline i.m., verneveling met bèta-2-mimetica).
  • Een infuus wordt bij kinderen alleen op indicatie geadviseerd.
  • Gezien de kans op ernstige reacties moet in de 2e en 3e lijn een hierin ervaren (kinder)arts eindverantwoordelijke zijn (7).

 

Randomisatie en doseerschema

  • Randomisatie voor de volgorde van toediening van verum en placebo moet plaatsvinden door iemand die geen contact heeft met de patiënt. De receptuur moet worden vastgesteld, zo nodig aangepast aan de dieeteisen en wensen van het kind, en doorgegeven aan de bereider van de testvoeding. De testvoeding moet worden bereid en geblindeerd door een ervaren diëtist, kok of apotheekmedewerker.
  • Verum- en placeboprovocaties worden met identieke hoeveelheden en op twee verschillende dagen uitgevoerd, met ten minste een week tussenpoos i.v.m. eventueel optredende late verschijnselen.
  • De veiligheid wordt niet alleen bepaald door de aanwezigheid van ervaren personeel en de medische voorzorgsmaatregelen (zie uitgangsvraag 5 deel 1), maar ook door de wijze waarop de provocatie wordt uitgevoerd: begindosis, tijdsinterval, snelheid van ophoging van doses, stopcriteria (6,7).
  • Wanneer met een te hoge aanvangsdosis wordt begonnen, of als het tijdsinterval tussen de doses te kort is, is de kans op ernstige reactie verhoogd. Een tijdsinterval van 30 minuten is voor de meeste kinderen voldoende, tenzij de anamnese anders aangeeft. Als het onduidelijk is of er een beginnende reactie optreedt, moet de volgende dosis niet worden gegeven tot het zeker is dat de reactie niet doorzet (5)
  • De aanvangsdosis bij koemelkprovocaties wordt vaak gesteld op ca. 0,1 ml. Aanvangsdosis en tijdsinterval kunnen individueel worden aangepast, eventueel voorafgaand door een labiale provocatie, waarbij een druppel melk aan de binnenkant van de onderlip wordt gedruppeld (dus niet op de huid of aan de buitenkant van de onderlip). Er worden diverse doseerschema’s genoemd. Een mogelijk doseerschema is: 0,1 – 0,3 – 1,0 – 3,0 – 10 – 30 – 100 ml (totaal 145 ml) (3), waarbij de verstrekte dosis telkens wordt verdrievoudigd. Internationaal is men het er over eens dat de totale provocatiedosis één consumptie-eenheid van ca. 150 ml melk of kunstvoeding voor jongere kinderen moet benaderen (respectievelijk ca. 5 g eiwit voor melk en 2,5 g eiwit voor kunstvoeding). Er zijn ook doseerschema’s die uitgaan van 4 g eiwit in totaal en een doseerschema met equivalente hoeveelheden eiwit (8), waardoor doseerschema’s met verschillende soorten melk (gepasteuriseerd melkpoeder, standaardkunstvoeding) gemakkelijker te vergelijken zijn), bijvoorbeeld respectievelijk 1, 3, 10, 30, 100, 300, 1000 en 3000 mg eiwit. De werkgroep heeft voor dit laatste schema gekozen.

    Het tijdsinterval bedraagt meestal 20 tot 30 minuten. Voor vertraagde reacties kan het
    tijdsinterval worden aangepast, waarbij rekening gehouden moet worden met reacties 24 tot
    48 uur na de laatste dosis. Vooral bij gastro-intestinale symptomen komt het voor dat kinderen
    vertraagd en pas na herhaald gebruik van koemelk reageren (9).

 

Receptuur en blindering

  • Voor koemelkprovocaties wordt meestal testvoeding in vloeibare vorm gebruikt. In de internationale protocollen wordt ter blindering een verdunning voorgesteld van het verum (melk) met placebo in de verhouding 1:1 (3). Er zijn diverse melkrecepten gepubliceerd die gevalideerd zijn voor adequate blindering (10,14). Om te bereiken dat de koemelk in deze recepten onherkenbaar gemaskeerd en gevalideerd wordt, moet de concentratie lager liggen dan bij bovengenoemde 1:1 verhouding. Men kan ook van kant-en-klare provocatie materialen gebruik maken. Er zijn kant-en-klare provocatiekits van Nutrilon Pepti en Friso Allergy Care beschikbaar en sinds kort ook van Neocate en Nutramigen voor gebruik bij de DBPGVP, maar de blindering ervan is (nog) niet gevalideerd. Er kan met alle relevante soorten eHF en AA in Nederland een DBPGVP kan worden uitgevoerd.

 

De vorm waarin melk wordt toegediend

  • Er is één studie bij pinda-allergie bekend waaruit blijkt dat het vetgehalte van de testvoeding van invloed is op de ernst van de reactie (15). Het is niet bekend of dit ook geldt voor koemelk. Het is wel bekend dat melk na hoge verhitting, zoals verwerkt in koek, door sommige kinderen beter verdragen wordt dan melk in rauwe vorm, zoals in de vorm van yoghurt, of in gepasteuriseerde vorm, zoals gepasteuriseerde (dagverse) melk (16).

 

Beoordeling van symptomen en beëindiging van een provocatie

  • Provocaties moeten gestandaardiseerd worden uitgevoerd, beoordeeld en beëindigd. Provocatiesessies kunnen worden gestopt en als positief worden beoordeeld bij subjectieve (bij oudere kinderen) of objectieve klachten. Volgens de meeste protocollen moet een voedselprovocatie pas worden gestopt bij duidelijk objectieve symptomen (3,5,6), bij aanhoudende of herhaalde (na 3 doses optredende) subjectieve symptomen in afwezigheid van placeboreacties (5), of bij blijvende of herhaalde subjectieve symptomen na 2 doses (15). Uitsluitend het ontstaan van een paar rode vlekken op de huid (vooral rond de mond) is onvoldoende voor een positieve test.
  • Wanneer de provocatie bij beginnende subjectieve klachten wordt doorgezet totdat objectieve klachten ontstaan, wordt de kans op ernstige reacties vergroot. De kans op fout-positieve beoordeling neemt (vermoedelijk) echter af. Bij beginnende klachten kan de laatste dosis worden herhaald of moet langer worden gewacht met de volgende dosis. Het is ook mogelijk om aansluitend aan een subjectieve reactie ‘enkelblind’ een placebodosis te geven om te zien of de subjectieve symptomen dan bijven bestaan of verergeren (6,8).
  • Bij de beoordeling speelt verder de interpretatie van placeboreacties een rol. Bij een reactie op zowel het verum als de placebo wordt de eindbeoordeling van de provocatie door Keil et al (8) als onbeslist afgegeven (en moet de test herhaald worden); Vlieg-Boerstra et al (17) en Venter et al (18) geven de test dan af als negatief.

 

Follow-up

  • Een negatieve provocatie moet worden gevolgd door reïntroductie van koemelk in de thuissituatie volgens een thuisintroductieschema. Op indicatie gebeurt dit soms onder medisch toezicht. Bij laagrisicopatiënten kan dit thuis gebeuren. Er moet goed op worden toegezien dat de patiënt daadwerkelijk koemelk in het dieet introduceert, om te voorkomen dat dit vanwege angst niet gebeurt of dat aspecifieke opvlamming van huid- of darmverschijnselen wordt toegeschreven aan de introductie van koemelk in het dieet (19).
  • Een negatieve DBPGVP moet gevolgd worden door herintroductie (of op indicatie klinische introductie) van koemelk om vast te stellen dat het testresultaat niet fout-negatieve is.
  • Tussen 9 en 12 maanden (op indicatie later) na een positieve DBPGVP wordt een OVP verricht. Dit kan in de 1e lijn plaatsvinden. Bij een ongecompliceerd verloop blijft het kind in de 1e lijn. Als de OVP positief is, gaat het kind door met koemelkvrij dieet. De provocatie wordt dan op gezette tijden herhaald, o.a. afhankelijk van de anamnese en het klinisch beeld. 
  1. Chafen JJS, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp M et al. Diag-nosing and magaging common food allergies. A systematic review. JAMA 2010;303:1848-1856.
  2. Chafen JJS, Newberry S, Riedl M, Bravata D, Maglione M, Suttorp M et al. Preva-lence, Natural History, Diagnosis, and Treatment of Food Allergy. A Systematic Review of the Evidence. A RAND working paper. Prepared for the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. August 2010. www.rand.org.
  3. Fiochhi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K et al. World Al-lergy Organisation (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21 suppl:1-125.
  4. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Hourihane J et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods – position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Al-lergy 2004;59:690-697.
  5. Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber S. Work Group report: Oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83.
  6. Niggemann B, Beyer K. Pitfalls in double-blind, placebo-controlled oral food challenges. Allergy. 2007;62:729-32.
  7. Vlieg-Boerstra BJ., Meijer Y. Dubbelblinde voedselprovocaties. Wie kunnen en gaan ze doen? Tijdschr Kindergeneeskd 2008;76:65-70.
  8. Keil T, McBride D, Grimshaw K, Niggemann B, Xepapadaki P, Zannikos K, et al. The multinational birth cohort of EuroPrevall: background, aims and methods. Allergy 2010; 65:482-490.
  9. Baehler P, Chad Z, Gurbindo C, Bonin AP, Bouthillier L, Seidman EG. Distinct patterns of cow’s milk allergy in infancy defined by prolonged, two-stage double-blind, placebo-controlled food challenges. Clin Exp Allergy 1996;26:254-261.
  10. Vlieg-Boerstra BJ, Herpertz I, Pasker L, van der Heide S, Kukler J, Jansink C et al. Val-idation of novel recipes for double-blind, placebo-controlled food challenges in children and adults. Allergy 2011;66:948-54.
  11. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Constitutioneel eczeem. 2006
  12. P.D. Dirven-Meijer en E.J. Glazenburg. Ernst van constitutioneel eczeem vastleggen in de dagelijkse praktijk: de TIS-score, praktisch voor de huisarts!. Ned Tijdschr voor Al-lergie. Huisartseneditie 2007;2:33-37.
  13. Oranje AP: Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis:SCORAD in-dex, objective SCORAD, patient-oriented SCORAD and Three-Item Severity. Curr Probl Dermatol 2011; 41: 149-155.
  14. Vlieg-Boerstra BJ, Bijleveld CMA, van der Heide S, Beusekamp BJ, Wolt-Plompen SA, Kukler J et al. Development and validation of challenge materials for double-blind, pla-cebo-controlled food challenges in children. J Allergy Clin Immunol 2004;113:341-346.
  15. Grimshaw KEC, King RM, Nordlee JA, Hefle SL, Warner JO, Hourihane JO . Presenta-tion of allergen in different food preparations affects the nature of the allergic reaction – a case series.Clin Exp Allergy 2003;33:1581-1585.
  16. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Wanich N et al.. Tolerance to extensively heated milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:342-7.
  17. Vlieg-Boerstra BJ, van der Heide S, Bijleveld CM, Kukler J, Duiverman EJ, Dubois AE. Placebo reactions in double-blind, placebo-controlled food challenges in children. Allergy 2007;62:905-12.
  18. Venter C, Pereira B, Voigt K, Grundy J, Clayton CB, Gant C, et al. Comparison of open and double-blind placebo-controlled food challenges in diagnosis of food hypersensitiv-ity amongst children. J Hum Nutr Diet 2007;20:565-79
  19. Eigenmann PA, Caubet JC, Zamora SA. Continuing food-avoidance diets after nega-tive food challenges. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:601-5.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-09-2012

Laatst geautoriseerd  : 12-09-2012

Uiterlijk in 2016 wordt door Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) als eerste eindverantwoordelijke en de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn wordt eerder gereviseerd indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door ZonMW.

 

Aanleiding

Voor de diagnostiek van koemelkallergie (KMA) is tot nu toe in Nederland geen gemeenschappelijke richtlijn ontwikkeld die geschikt is voor zowel de consultatiebureaus (CB’s) en huisartsen in de 1e lijn als de 2e lijn (algemene ziekenhuizen) en de 3e lijn (academische ziekenhuizen). Hierdoor is er geen eenduidigheid in de diagnostiek van KMA en verloopt de communicatie tussen de zorgverleners in de verschillende echelons niet optimaal. Dit leidt tot onvoldoende kwaliteit van zorg voor kinderen met een vermoeden van KMA. In 2007 is de Werkgroep Koemelkallergie in het leven geroepen, bestaande uit jeugdartsen en kinderartsen uit de 1e, 2e en 3e lijn. De werkgroep organiseerde een expertmeeting met huisartsen, jeugdartsen, diëtisten en kinderartsen. Naar aanleiding van deze expertmeeting en knelpuntanalyses onder jeugdartsen en kinderartsen over de diagnostiek van KMA zijn zowel voor de 1e als 2e en 3e lijnsgezondheidszorg knelpunten geformuleerd (zie aanverwant product 'Knelpuntenanalyse') (1). Dit heeft geresulteerd in het rapport “Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland: Anders” van november 2008 (2) en een tweede bijeenkomst waarin het rapport werd gepresenteerd. Het doel van het rapport was om de basis te leggen voor een nationaal geïntegreerde richtlijn voor de diagnose KMA en zo het percentage onjuist gediagnosticeerde kinderen te terug te dringen. De dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) heeft hierbij een prominente plaats.

In 2007 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd een eenvoudige dubbelblinde test te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA, die in milde gevallen ook op het CB kan worden toegepast. Een dergelijke test zal leiden tot minder instroom van zuigelingen in de 2e lijnsgezondheidszorg en tot minder zuigelingen die ten onrechte als ziek worden aangemeld en aangepaste voeding krijgen (Advies Gezondheidsraad Voedselallergie, 2007) (3).

Uit een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis uitgevoerde enquête (niet gepubliceerde data) blijkt dat in 2010 in ca. 40 Nederlandse ziekenhuizen de dubbelblinde provocatietest

wordt uitgevoerd voor de diagnostiek van KMA. Het blijkt dat de DBPGVP met koemelk steeds vaker wordt toegepast in plaats van de open provocatie.

In 2011 is in opdracht van de NVK (SKMS) en met financiering van ZonMw een begin gemaakt met het ontwikkelen van de huidige richtlijn. De DBPGVP als gouden standaard voor de diagnostiek van KMA neemt daarbij een belangrijke plaats in. Gezien het recente verschijnen van de mondiale richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie, DRACMA (Diagnostic and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy) van de World Allergy Organisation (WAO) (4), is dit een goed moment voor de introductie van een uniforme en zoveel mogelijk evidencebased werkwijze in Nederland bij de diagnostiek van KMA.

Deze richtlijn maakt voor de 1e lijn onderdeel uit van de nieuwe Jeugdgezondheidszorg (JGZ)-richtlijn Voedselallergie (uitvoering VUmc/AMC). Deze JGZ-richtlijn Voedselallergie vervangt de Landelijke Standaard voedselallergie bij zuigelingen (Kneepkens, 5e druk 2005) (5).Voor adviezen over preventie en de introductie van bijvoeding wordt naar de JGZ-richtlijn Voedselallergie verwezen. Verder is de richtlijn in samenwerking met het NHG en NVD tot stand gekomen.

Waar in deze richtlijn wordt gesproken van jeugdartsen, wordt het JGZ-team verstaan, bestaande uit jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten.

 

Definities

Koemelkallergie kan immunoglobuline-E (IgE)-gemedieerd en niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij beide vormen van voedselallergie kunnen symptomen van de huid, het maag-darmstelsel, de luchtwegen en het hart- en vaatstelsel ontstaan. De klachten van IgE-gemedieerde koemelkallergie treden meestal direct op (binnen 2 uur na inname van koemelkeiwit) en kan pas ontstaan na sensibilisatie. Sensibilisatie is de vorming van specifiek IgE (sIgE) tegen eiwitten in koemelk na het (eerste) contact met koemelk. Dit wordt aangetoond door de aanwezigheid van sIgE in het bloed of van kwaddelvorming bij een huidtest. De aanwezigheid van sensibilisatie betekent niet dat inname van het allergeen per definitie leidt tot een allergische reactie (4,6).

 

Bij niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie treden de klachten meestal vertraagd op (tussen 2 en 48 uur na inname). Hierbij is geen sensibilisatie (sIgE tegen koemelkeiwit) aantoonbaar. De vorm met gastro-intestinale klachten op basis van eosinofilie (eosinofiele gastro-enteritis en enterocilitis) is zeldzaam: de diagnose wordt gesteld door middel van biopsieën uit het maag-darmkanaal (4,6).

 

Prevalentie

Het vermoeden van voedselallergie (of van voedselovergevoeligheid) komt veel vaker voor dan aangetoonde voedselallergie. Er worden vaak diëten toegepast zonder dat goed beoordeeld is of de klachten wel aan allergie te wijten zijn (4). Voedselallergie bij zuigelingen berust vrijwel altijd op koemelkallergie, die als regel al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De vermeende prevalentie van koemelkallergie ligt veel hoger (tot 17,5%) dan de daadwerkelijk aangetoonde prevalentie (ca. 2,4%) (4,7-9). Het prevalentiecijfer is afhankelijk van de wijze waarop de diagnose is gesteld. De prevalentie neemt in de peuterjaren sterk af (10,11). 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is om een evidencebased instrument te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA bij kinderen in Nederland, zodat de diagnose zo betrouwbaar en veilig mogelijk kan worden gesteld, met goede afstemming van zorgtaken tussen 1e, 2e en 3e lijn. De richtlijn is toepasbaar in zowel de 1e en 2e als 3e lijn, dus zowel op het CB en in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis

 

Doelgroepen

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in de 1e, 2e en 3e lijn, waaronder jeugdartsen, (jeugd)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, doktersassistenten, lactatiekundigen, huisartsen, kinderartsen, kinderartsen MDL, kinderartsen-allergoloog, diëtisten, (internist-)allergologen en dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.B. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC (voorzitter en projectleider), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. B.J. (Berber) Vlieg-Boerstra, diëtist/postdoctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC (medeprojectleider), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)

Dr. T. (Tom) Hendriks, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. C.M.F. (Frank) Kneepkens, kinderarts maag-darm-leverziekten,VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. T. (Ton) Kuijpers, epidemioloog, CBO

Drs. M. (Marleen) Luning, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Drs. Y. (Yolanda) Meijer, kinderarts-allergoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. A.M. (Helen) Silvius, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. E. (Esther) de Vries, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.L. (Carry) Wensing, arts Maatschappij & Gezondheid, tak Jeugdgezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling zijn opvraagbaar bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de commentaarronde zijn de Patiëntenverenigingen Stichting Voedselallergie en het Nederlands Anafylaxis Netwerk benaderd voor commentaar. Deze commentaren zijn verwerkt in de uiteindelijke versie. Verder is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld voor de diagnostiek van koemelkallergie (zie aanverwante producten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het NVK, kwaliteitskoepel van medisch specialisten en overige betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn mogelijk te maken zijn aanpassingen van de randvoorwaarden op de CB’s noodzakelijk. Om de implementatie te stimuleren en daadwerkelijk te realiseren, heeft de werkgroep voor de 2e en 3e lijn indicatoren ontwikkeld. Verder zal samen met de werkgroep JGZ richtlijn Voedselallergie een implementatieplan worden opgesteld en worden zo mogelijk indicatoren voor de 1e lijn worden ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten, mits hiervoor financiering gevonden kan worden. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Voor de vergoeding van hypoallergene kunstvoedingen is helaas geen formele diagnose door provocatie (meer) vereist. Voor een succesvolle implementatie van deze richtlijn acht de werkgroep het dan ook noodzakelijk dat hypoallergene kunstvoeding niet meer volledig wordt vergoed (bijvoorbeeld alleen de meerkosten ten opzichte van standaardkunstvoeding) en dat adequate diagnostiek (bij voorkeur DBPGVP) (weer) als voorwaarde wordt gesteld voor vergoeding, tenzij er op dat moment nog geen stricte indicatie is voor een voedselprovocatie (zie module 'Effecten provocatietest koemelkallergie'). Overleg met de Zorgverzekeraars is nodig. 

Werkwijze

Knelpuntanalyse

Knelpunten zijn geformuleerd naar aanleiding van de knelpuntanalyses die zijn uitgevoerd in 2007, 2009 en 2010 in het kader van:

  • De expertmeeting in 2007 met een representatieve steekproef van 34 CB-medewerkers uit het hele land, 33 kinderartsen werkzaam in algemene ziekenhui-zen en 2 kinderartsen werkzaam in academische ziekenhuizen;
  • Een in 2009 onder jeudartsen uitgevoerd onderzoek naar de toepassing van de Landelijke Standaard van voedselallergie bij zuigelingen (1);
  • Een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU uitgevoerde enquête (niet gepu-bliceerd, 2010);
  • Een knelpuntanalyse (2011) ten behoeve van de ontwikkeling van de richtlijn Voed-selallergie voor de Jeugdgezondheidszorg (uit te brengen eind 2012). (Zie Knelpuntanalyse hieronder).

 

Werkwijze van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samen-gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de bij de diagnostiek, behandeling en be-geleiding van patiënten met KMA betrokken medische en paramedische disciplines en een adviseur van het CBO (zie: ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is gestreefd naar evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede naar spreiding wat betreft (academische) achtergrond. Zowel jeugdgezondheidszorg als kindergeneeskunde, huisartsgeneeskunde en diëtetiek waren vertegenwoordigd in de werkgroep.

De werkgroep werkte gedurende 19 maanden, vanaf 1 februari 2011 tot 4 juni 2012 in 11 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De voorzitter en de project-leiders zorgden gezamenlijk voor de coördinatie van de werkzaamheden, ondersteund door de adviseur van het CBO.

De adviseur van het CBO zocht op systematische wijze literatuur, die vervolgens samen met een van de werkgroepleden is beoordeeld en geselecteerd. Berber Vlieg-Boerstra heeft vervolgens in overleg met de andere werkgroepleden de teksten geschreven. De werkgroepen beoordeelden de geschreven wetenschappelijke onderbouwingen, overige overwegingen en aanbevelingen. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen be-sproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn werd in september 2011 aan de verenigingen gestuurd voor commen-taar. Na verwerking van het commentaar en na de proefimplementatie is de richtlijn op 4 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en nadien ter autorisatie naar de rele-vante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Gradering van de kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (13). GRADE is een methode die per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs beoordeeld op basis van vertrouwen in de schatting van het effect (figuur 1a en 1b).

 

Figuur 1a. Indeling van de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE

 

hoog

er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

matig

 

er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

 

Figuur 1b. De kwaliteit van het bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

 

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

Risk of Bias (RoB)

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Publicatie bias

 

- 1   Waarschijnlijk

- 2   Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1   Groot

+ 2   Zeer groot

 

Dosis response relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1       zou een effect kunnen reduceren

+ 1       zouden een tegengesteld effect             kunnen suggereren terwijl de

            resultaten geen effect laten zien.

 

 

Knelpuntenanalyse

 

Knelpunten op de CB’s:

 

Zorginhoudelijke aspecten:

 Veel fout-positieve diagnoses doordat:

    • Er te snel wordt gedacht aan KMA;
    • Het niet duidelijk is bij welke symptomen gedacht moet worden aan KMA;
    • Provocaties thuis worden uitgevoerd en niet worden geobjectiveerd door de arts;
  • Voedselprovocaties niet dubbelblind maar open worden uitgevoerd;
  • Voedselprovocaties vaak niet worden uitgevoerd na een succesvolle eliminatiefase.

Veel niet afgemaakte diagnoses door: 

    • Onwil van de ouders om te belasten wegens riante vergoedingsregeling van dieetvoedingen en angst voor terugkeer van de symptomen: slechts bij 52,5% van de kinderen bij wie het dieet effectief was wordt de belasting uitgevoerd. Uit het onderzoek van de Pree (1) blijkt dat slechts bij 28% van de kinderen het volledige protocol van belasten wordt doorlopen;
    • Weinig dubbelblinde provocaties met koemelk in de 2e lijn (2007); in 2010 wordt deze test in meer dan 40 van de ruim 90 algemene en academische ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd).Vanuit de Landelijke Standaard wordt een eHF-W geadviseerd in de 1e lijn, terwijl de klinische indruk bestaat bij sommige hulpverleners dat caseïne effectiever is bij constitutioneel eczeem.

 

Organisatorische aspecten: 

Onvoldoende tijd 

Taakverdeling diëtist en jeugdarts en samenwerking met huisarts en 2e lijn:

    • Geen eenduidig beleid;
    • Wisselende afstemming met en verwijzing naar diëtist;
    • Weinig afstemming met huisarts en 2e lijn (o.a. doorverwijzingen);
    • Gebrekkige afbakening van taken ;
    • Terwijl de Jeugdarts geen indicatie ziet voor gebruik van een eHF, schrijft de kinderarts vaak zonder goede diagnostiek een eHF voor.

Communicatie met de ouders:

    • Ouders beginnen vaak al op eigen initiatief met eHF;
    • Onwil van ouders om hele diagnostische traject te doorlopen.

 

Knelpunten in de ziekenhuizen:

Zorginhoudelijk

Diagnostische tests: 

    • Tweederde van de ziekenhuizen heeft een voorkeur voor de DBPGVP voor de diagnostiek van KMA maar werkt op dat moment nog met een open provocatie test;
    • In 35% van de ziekenhuizen is geen protocol aanwezig voor de diagnostiek van KMA.

 

Productkeuze: 

    • Wisselende keuze voor eHF-W, eHF-C of AA: ca. 35% van de kinderartsen kiest regelmatig voor eHF-W, ca. 50% kiest regelmatig voor eHF-C, ca 50% kiest regelmatig voor AA en 10% kiest voor de voeding waarmee het kind wordt verwezen (meerdere antwoorden mogelijk);
    • Huisarts of CB adviseert in 2/3 van de kinderen een partieel hydrolydaat (PHF) in plaats van eHF bij het vermoeden van KMA;
    • 2010: Ca. 1/3 van de ziekenhuizen die provocaties met koemelk uitvoeren gebruikt kant-en-klare test materialen.

 

Organisatorisch

Samenwerking 1e en 2e lijn:

    • In 2/3 van de gevallen geen (structureel) overleg met de Jeugdgezondheidszorg (CB) of de huisarts;
    • Onduidelijk wie de regie heeft: de kinderarts, huisarts of de jeugdarts, HA of jeugd-Arts.

 

Referenties

  1. De Pree B, van den Heuvel H, Niesten M. Is het koemelkallergie of niet. JGZ

2009;41:106-110.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Communicatie koemelkallergie