Koemelkallergie bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 8

Locatie provocatietest koemelkallergie

Uitgangsvraag

Waar kunnen open en dubbelblinde placebogecontroleerde provocaties worden uitgevoerd: in het ziekenhuis, thuis, op het consultatiebureau, in de huisartsen-praktijk?

Aanbeveling

Voedselprovocaties vinden plaats op medische indicatie.

 

Hoogrisicoprovocaties met koemelk zijn voorbehouden aan ervaren 2e en 3e lijns centra. Hoogrisicoprovocaties zijn provocaties bij kinderen met anafylactische reacties in het verleden of met twee van de volgende kenmerken: (neiging tot) astma, ouder dan 5 jaar en anamnestische reacties op geringe hoeveelheden koemelk.

 

In de 2e en 3e lijn vinden provocaties met koemelk op locatie (in het ziekenhuis) plaats, mits aan de voorwaarden wordt voldaan om provocaties veilig uit te voeren. Verlengde provocaties met koemelk worden thuis uitgevoerd.

 

Laagrisicoprovocaties met koemelk kunnen zowel in 1e als 2e en 3e lijn plaatsvinden, dus zowel op het CB en in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis, mits aan de voorwaarden wordt voldaan om provocaties veilig uit te voeren.

 

Op de CB’s waar DBPGVP’s en OVP’s op lokatie worden uitgevoerd zorgen de jeugdartsen dat antihistamica en epinefrine auto-injectoren beschikbaar komen. Er zijn lokale afspraken over wie het kind bij late reacties, met name buiten kantooruren, beoordeelt: jeugdarts, huisarts, kinderarts of SEH-arts.

 

OVP’s ter uitsluiting van KMA in de 1 e lijn kunnen eventueel ten dele thuis worden uitgevoerd op voorwaarde dat de ouders goed zijn geïnstrueerd over observatie en notitie van eventuele symptomen. DBPGVP’s worden niet thuis uitgevoerd.

 

Van alle gangbare hypoallergene kunstvoedingen (eHF en AA) moet gevalideerd kant-en-klaar provocatiemateriaal (provocatiekits) beschikbaar zijn voor het mogelijk maken van voedselprovocaties op locatie in de 1e lijn. Dit kant-en-klare materiaal is ook goed bruikbaar in de 2e en 3e lijn.

 

Het personeel wordt getraind in het toepassen van deze richtlijn.

 

De patiënt moet adequaat kunnen worden behandeld bij het optreden van aller-gische reacties. Hiertoe moeten op het CB, waar DBPGVP’s en OVP’s op lokatie worden uitgevoerd, antihistaminica en epinefrine auto-injectoren beschikbaar zijn.

 

Er komt adequate honorering voor het uitvoeren van DBPGVP’s op het CB en in de huisartsenpraktijk.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Er is geen SR bekend die een poging heeft gedaan om deze vraag te beantwoorden. De aanbevelingen berusten op een aantal internationale en nationale publicaties, consensus en klinische ervaring. 

Bij deze module zijn geen conclusies geformuleerd.

Veiligheid

Bij het uitvoeren van provocaties staat veiligheid voorop. Dat betekent dat ernstige reacties moeten worden voorkomen en – als zij onverhoopt toch optreden - adequaat moeten kunnen worden opgevangen (1,2,3). Tot de ernstige reacties worden reacties van de luchtwegen en cardiovasculaire symptomen gerekend (1,5). Het is niet goed mogelijk om de ernst van een reactie te voorspellen. Wel zijn er verschillende risicofactoren bekend die de kans op een ernstige reactie kunnen vergroten (1,2,6-8):

  • Ernstige (anafylactische) reactie;
  • Instabiel astma of ernstig astma;
  • Toename van de ernst van de reacties in de tijd;
  • Eerdere reactie op een kleine hoeveelheid koemelk;
  • Leeftijd ouder dan 5 jaar. Een dodelijke afloop bij voedselallergie is vooral beschreven bij kinderen ouder dan 5 jaar (2).

 

De genoemde risicofactoren zijn ontleend uit observationele studies naar (bijna) fatale reacties bij voedselallergie in het dagelijkse leven (6-8). In een paar studies is onderzoek gedaan naar de veiligheid van voedselprovocaties (5,9,10). Hieruit blijkt dat voedselprovocaties, mits door ervaren mensen uitgevoerd, veilig kunnen worden verricht, ook bij patiënten die in het verleden een anafylactische reactie hebben gehad (10).

James et al bestudeerden in 1994 in een derdelijnscentrum DBPGVP’s bij 320 kinderen en volwassenen (leeftijd 0,5 – 30 jaar, mediane leeftijd 4,4 jaar) met constitutioneel eczeem (9). Bij 59% van de 205 patiënten met een positieve test (n = 121) ontstonden luchtwegsymptomen. Slechts bij 7% trad een daling van de FEV1 (een maat voor de longfunctie) op van meer dan 20%.

De symptomen die Perry et al (5) vonden bij 584 kinderen die een DBPCFC ondergingen in een tweede-/derdelijnscentrum, waren alle behandelbaar met kortwerkende antihistaminica, adrenaline, bèta-antagonisten of corticosteroïden. Er traden geen cardiovasculaire symptomen op en ziekenhuisopnames waren niet nodig. Dat neemt niet weg dat patiënten tijdens een voedselprovocatie wel ernstig kunnen reageren. Bij het vermoeden van directe (meestal IgE-gemedieerde) symptomen zijn ernstiger reacties te verwachten dan bij vertraagde (meestal niet-IgE-gemedieerde) reacties (1).

 

Hoogrisico- en laagrisicoprovocaties

Voedselprovocaties kunnen worden onderverdeeld in hoogrisico- en laagrisicoprovocaties (1-4).

Hoogrisicoprovocaties zijn provocaties waarbij het risico van ernstige reacties aanwezig is. Deze worden in het ziekenhuis uitgevoerd (1-4). Laagrisicoprovocaties zijn provocaties waarbij de kans op ernstig reageren (zeer) gering is.

In een Nederlandse publicatie (4) worden hoogrisicoprovocaties in de 2e en 3e lijn gedefinieerd als (niet evidencebased) “anafylactische reactie (Muellerstadium 3-4) op het te testen voedingsmiddel doorgemaakt of aanwezigheid van 2 of meer van de volgende criteria”:

  1. Noten- of pindaprovocatie of een eerste blootstelling aan noten of pinda;
  2. Astma;
  3. Ouder dan 5 jaar;
  4. Anamnestische reactie op geringe hoeveelheden van het te testen voedingsmiddel.

Voor een provocatie met koemelk komt criterium a uiteraard te vervallen. Het probleem met bovenstaande criteria is, is dat de diagnose astma op jonge leeftijd niet te stellen is en dat het in de praktijk in de 2e en 3e lijn dus moeilijk blijkt om de ernst van reacties tijdens voedselprovocaties te voorspellen.

 

In de literatuur wordt aangegeven dat voedselprovocaties op medische indicatie gebeuren en onder medisch toezicht moeten plaatsvinden (11). Verlengde voedselprovocaties, waarbij een milde vertraagde reactie op herhaalde doses wordt verwacht, kunnen ook thuis worden uitgevoerd (1,2). DRACMA geeft aan dat alleen bij afwezigheid van sensibilisatie een verlengde provocatie thuis kan plaatsvinden (2). Laagrisicoprovocaties kunnen ook in de praktijksetting van een huisarts worden uitgevoerd (1,2) en worden in de Amerikaanse literatuur geduid als “office challenges” (1). Dit laatste is ook afhankelijk van de ervaring van de superviserende arts en diens staf. Hoogrisicoprovocaties moeten in het ziekenhuis plaatsvinden (1).

Voedselprovocaties bij kinderen met voorgaande anafylactische reacties op voeding mogen alleen worden uitgevoerd in centra die veel ervaring hebben met het uitvoeren van provocaties (5,12). Voor de Nederlandse situatie is de zogenaamde “office challenge” vergelijkbaar met de praktijksituatie op het CB en in de huisartsenpraktijk, met dit verschil dat in de VS meestal vrijgevestigde specialisten (kinderartsen of allergologen) de provocaties uitvoeren, terwijl dat in Nederland huisartsen of jeugdartsen zijn.

 

Conclusie: Hoogrisicoprovocaties zijn provocaties bij kinderen met één of meer risicofactoren voor een ernstige reactie. Bij koemelkallergie zijn dit:

  • Anafylactische reactie (Muellerstadium 3-4) op koemelk doorgemaakt;
  • Astma. Omdat de diagnose astma niet goed is te stellen op jonge leeftijd, geldt dit ook voor jonge kinderen met perioden van bronchusobstructie, waarvoor regelmatig of recent Ventolingebruik ;
  • Gereageerd hebben op een kleine hoeveelheid koemelk;
  • Ernstige reacties op borstvoeding (consensus);
  • Toename in ernst van de reacties in de tijd;
  • Ouder dan 5 jaar.

 

Situatie in Nederland

In Nederland worden voedselprovocaties zowel in de ziekenhuizen als op CB’s en een enkele keer in de huisartsenpraktijk uitgevoerd. In de ziekenhuizen worden zowel OVP’s als DBPGVP’s uitgevoerd. DBPGVP’s met koemelk worden in meer dan 40 ziekenhuizen uitgevoerd. De provocaties op de CB’s gebeuren volgens het protocol van de Landelijke Standaard voedselallergie bij zuigelingen (13). Dit gebeurt alleen bij laagrisicokinderen van 0 – 1 jaar. Onderzoek laat zien dat in 2/3 van de keren het protocol niet geheel wordt doorlopen (14)

De NHG Standaard Voedselovergevoeligheid uit 2010 (13) geeft aan dat OVP’s met koemelk in de huisartsenpraktijk uitgevoerd kunnen worden, behalve bij een doorgemaakte ernstige reactie, louter subjectieve reacties of ernstig therapieresistent constitutioneel eczeem. Het provocatieschema is identiek aan het schema van de Landelijke Standaard (15). Het schema is als volgt:

Dag 1: 10 ml oorspronkelijke kunstvoeding, eventueel gevolgd door een sterk gehydrolyseerde kunstvoeding. 45 minuten observatie.

Dag 2: Een mengsel van eHF en oorspronkelijke kunstvoeding in de verhouding 2:1

(bijvoorbeeld fles 180 ml = 120 ml eHF en 60 ml oorspronkelijke kunstvoeding).

Dag 3: Een mengsel van eHF en oorspronkelijke kunstvoeding in de verhouding 1:2 (bijvoorbeeld fles 180 ml = 60 ml eHF en 120 ml oorspronkelijke kunstvoeding).

Dag 4 t/m 7: Uitsluitend oorspronkelijke kunstvoeding.

Het is niet bekend of hierbij thuis ernstige reacties zijn opgetreden. Er zijn in ieder geval geen meldingen geweest. In de knelpuntanalyse van de JGZ komt naar voren dat het thuis uitvoeren van een OVP als knelpunt wordt ervaren omdat reacties niet altijd voldoende geobjectiveerd kunnen worden. Symptomen moeten worden bijgehouden door de ouders op speciaal ontwikkelde formulieren, maar de praktijk blijkt dat deze niet altijd worden gebruikt.

 

De werkgroep is verdeeld over de vraag waar de OVP (als second best) moet worden uitgevoerd als een DBPGVP niet mogelijk is: geheel op locatie (CB) binnen een tijdsbestek van enkele uren (zie uitgangsvraag 5) of volgens de huidige methode, waarbij de 1e dosis op het CB wordt verstrekt en de rest wordt uitgesmeerd over een paar dagen in de thuissituatie, mits aan de volgende randvoorwaarden wordt voldaan: de symptomen worden thuis geregistreerd, de provocatie wordt niet door de ouders zonder overleg met de arts afgebroken en de ouders komen terug voor objectivering van de symptomen.

Voordelen van het uitvoeren van een OVP die thuis wordt afgemaakt:

- minder belasting voor het CB personeel;

- mogelijk minder kans op ernstige reacties door gespreide toediening over een aantal

  dagen.

 

Nadelen van de OVP die thuis wordt afgemaakt:

- kans op ernstige reacties thuis bij verkeerde indicatiestelling voor thuisprovocatie;

- minder goede observatiemogelijkheden; de interpretatie van de symptomen wordt in  

  eerste instantie bij de ouders gelegd. Dit speelt bij de huisartsen minder een rol omdat

  deze betere mogelijkheden hebben om de patiënt te laten terugkomen voor observatie;

- risico van eigenmachtig staken van de provocatie door de ouders;

- risico van verwatering van randvoorwaarden voor het goed uitvoeren van de OVP thuis.

 

De werkgroep is van mening dat de locatie waar OVP of DBPGVP kan worden uitgevoerd, ten eerste wordt bepaald door het risico op (ernstige) reacties van de individuele patiënt en de mogelijkheid om eventuele ernstige reacties adequaat te kunnen behandelen (1,3). De anamnese is hierbij van groot belang. Bij twijfel is het aan te raden dat de 1e lijns arts overlegt met een in allergie ervaren kinderarts.  Daarnaast spelen praktische aspecten een rol, zoals de mogelijkheid om testvoeding te bereiden, expertise van het personeel en de mogelijkheid de patiënt te observeren en adequaat te behandelen (1). Ook moeten er goede afspraken gemaakt worden tussen het CB en de huisarts over waar de patiënt kan worden gezien in geval van vertraagde reacties.

Op grond van het bovenstaande kan voor de Nederlandse situatie worden geconcludeerd dat hoogrisico-DBPGVP’s en hoogrisico-OVP’s met koemelk voorbehouden zijn aan ervaren 2e en 3e lijnscentra, mits aan de veiligheidsvoorschriften wordt voldaan (zie ook vraag 6). In de 2e en 3e lijn vinden provocaties op locatie plaats, met uitzondering van de verlengde provocaties met koemelk (zie vraag 6).

Laagrisicoprovocaties met koemelk kunnen zowel in de 1e als 2e en 3e lijn plaatsvinden, dus zowel op het CB en in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis. Laagrisico-DBPGVP’s moeten volledig op locatie worden uitgevoerd.

 

Laagrisico-OVP’s in de 1e lijn kunnen zowel volledig op locatie als ten dele thuis worden uitgevoerd.

Bij provocatie (OVP en DBPGVP) op locatie moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan om deze veilig uit te kunnen voeren (1,3):

  1. De patiënt wordt geobserveerd tot 2 uur na de laatste dosis en adequaat behandeld bij eventuele allergische reacties;
  2. men beschikt over ervaren personeel;
  3. Er is adequate honorering voor het uitvoeren van provocaties op het CB en in de huisartsenpraktijk;
  4. Men kan testvoeding bereiden;
  5. Het kind kan bij late reacties buiten “kantooruren” door de jeugdarts, huisartsenpost of spoedeisende hulp worden gezien.

 

1e lijn:

Voorwaarde 1: Aan voorwaarde 1 kan op dit moment in de huisartsenpraktijk worden voldaan, mits de huisarts bereid is om de patiënt gedurende enkele uren in de wachtruimte van de praktijk te observeren. Een nadeel is, vooral voor jonge kinderen die tussendoor slapen, dat de wachtruimte vol en druk kan zijn. De werkgroep vermoedt dat veel huisartsen deze werkwijze als te belastend voor de patiënt zullen ervaren. Een alternatief is om de provocatie volgens de NHG Standaard te laten plaatsvinden, dus ten dele thuis, of op het CB.

 

Op het CB kan aan voorwaarde 1 in de huidige situatie niet of nauwelijks worden

voldaan:

  1. omdat het CB niet beschikt over medicatie, zoals epinefrine auto-injectoren en antihistaminica. Het is niet haalbaar om op alle CB’s medicatie beschikbaar te hebben en om het personeel te trainen in het uitvoeren van provocaties. Daarom adviseert de werkgroep om alleen op grotere CB’s provocaties op locatie uit te laten voeren, waar aan de voorwaarden kan worden voldaan. Medicatie moet beschikbaar komen voor de CB’s waar voedselprovocaties op locatie worden uitgevoerd. Daarbij moet de houdbaarheid van de medicatie goed in de gaten gehouden worden.
  2. omdat het JGZ-team weinig tijd heeft voor het verrichten van dergelijke diagnostiek;
  3. vanwege de beperkte openingstijden van sommige CB’s waardoor de provocatie niet volledig kan worden afgemaakt. De openingstijden van de CB’s zouden dus verruimd moeten worden. Een nadeel kan zijn, vooral voor jonge kinderen die tussendoor slapen, dat de wachtruimte vol en druk kan zijn.
  4. Omdat vanwege de volledige vergoeding van eHF de ouders vaak niet bereid zijn om een voedselprovocatie te laten verrichten. Voor de vergoeding is geen provocatie (meer) vereist. Voor succesvolle implementatie van deze richtlijn acht de werkgroep het dan ook noodzakelijk dat hypoallergene kunstvoeding niet meer volledig wordt vergoed (bijvoorbeeld alleen de meerkosten ten opzichte van standaardkunstvoeding) en dat voedselprovocatie (weer) als voorwaarde wordt gesteld voor vergoeding, tenzij er op dat moment nog geen stricte indicatie is voor een voekdselprovocatie (zie uitgangsvraag 3). Overleg met de Zorgverzekeraars is nodig.

 

Voorwaarde 2: Op de CB’s en in huisartsenpraktijken waar men niet ervaren is in het doen van provocaties, kan aan voorwaarde 2 in de huidige situatie niet worden voldaan, omdat het personeel niet geschoold is. Het betrokken personeel moet deskundig zijn en moet optredende verschijnselen, ook in een vroeg stadium, kunnen interpreteren. Onverhoopt ernstige reacties moeten adequaat behandeld worden. Goede monitoring en protocollaire afspraken over het toedienen van medicatie (antihistaminica en epinefrine i.m.) zijn noodzakelijk. Verder is het van belang dat verpleegkundigen ervaren zijn in het uitvoeren van voedselprovocaties. Training bij kinderartsen in de 2e lijn (3) alvorens met provocaties te beginnen, is aan te bevelen. Verder is multidisciplinaire samenwerking tussen jeugdartsen, verpleegkundigen en diëtisten nodig (zie uitgangsvraag 6). Het is daarom aan te bevelen om voedselprovocaties alleen op de CB’s te laten plaatsvinden waar aan de benodigde veiligheidseisen kan worden voldaan.

 

Voorwaarde 3: Hiervoor moet overleg gevoerd worden met de Zorgverzekeraars. Enerzijds kost het uitvoeren van voedselprovocaties geld, anderzijds kan door het uitvoeren van provocaties de instroom naar de 2e en 3e lijn worden beperkt. Ook wordt met het terugdringen van fout-positieve diagnostiek van KMA het onnodige gebruik van dure voeding voorkomen.

 

Voorwaarde 4: Ten aanzien van voorwaarde 4 verwacht de werkgroep in de 1e lijn geen probleem, omdat voor het bereiden van de testvoeding op basis van hypoallergene kunstvoeding gestandaardiseerde en gevalideerde, gemakkelijk en snel te bereiden provocatiekits beschikbaar zijn. Er zijn kant-en-klare provocatiekits van Nutrilon Pepti en Friso Allergy Care beschikbaar en sinds kort ook van Neocate en Nutramigen voor gebruik bij de DBPGVP, maar de blindering ervan is (nog) niet gevalideerd. Er kan met alle relevante soorten eHF en AA in Nederland een DBPGVP kan worden uitgevoerd.

Deze provocatiekits bestaan uit zakjes met poeder voor placebo en verum , die alleen hoeven te worden aangelengd met water. Ze zijn te gebruiken voor OVP en DBPGVP. De werkgroep acht het gebruik van kant-en-klare provocatiekits een voorwaarde voor het uitvoeren van provocaties op het CB, omdat het zelf bereiden van receptuur niet haalbaar lijkt. Een ander voordeel van deze kant-en-klare kits is dat het testmateriaal wordt gestandaardiseerd en gevalideerd.

 

Voorwaarde 5.

De huisarts wordt geïnformeerd wanneer de koemelkprovocatie gaat plaatsvinden. Er zijn lokale afspraken nodig over wie het kind bij late reacties, met name buiten “kantooruren”, beoordeelt: jeugdarts, huisarts, kinderarts of arts van de spoedeisende hulp. De patiënt kan ook foto’s maken of filmen als er zichtbare symptomen zijn en het thuisregistratieformulier meenemen naar de arts.

 

2e en 3e lijn:

Ten aanzien van de voorwaarden 1, 3, 4 en 5 verwacht de werkgroep in de ziekenhuizen geen onoverkomelijke problemen.

Ten aanzien van voorwaarde 2: Multidisciplinaire samenwerking tussen (kinder)artsen, verpleging, diëtisten en keukenpersoneel is nodig (3). Het betrokken personeel moet deskundig zijn en moet optredende verschijnselen al in een vroeg stadium kunnen interpreteren. Ernstige reacties moet adequaat behandeld kunnen worden. Goede monitoring en protocollaire afspraken over het toedienen van medicatie (antihistaminica en corticosteroïden oraal, intramusculair of intraveneus, epinefrine i.m., verneveling met bèta-2-mimetica) is noodzakelijk. Een ervaren (kinder)arts moet eindverantwoordelijke zijn. Bij provocaties in de 2e en 3e lijn moet, gezien de kans op ernstige reacties, een APLS-geschoolde kinderarts eindverantwoordelijk zijn. Verder is het van belang dat verpleegkundigen en functieassistenten ervaren zijn in het uitvoeren van voedselprovocaties. Praktijkervaring opdoen in een ziekenhuis waar al provocaties worden uitgevoerd is aan te bevelen.

 

1e, 2e en 3e lijn

De werkgroep acht het noodzakelijk dat er kort na het verschijnen van deze richtlijn een implementatietraject in gang wordt gezet, waarbij personeel in de 1e, 2e en 3e lijn wordt geschoold in het uitvoeren van provocaties bij het vermoeden van KMA.

  1. Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber S. Work Group report: Oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83
  2. Fiochhi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K et al. World Allergy Organisation (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRAC-MA) guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010;21 suppl:1-125.
  3. Chafen JJS, Newberry S, Riedl M, Bravata D, Maglione M, Suttorp M et al. Prevalence, Natural History, Diagnosis, and Treatment of Food Allergy. A Systematic Review of the Evidence. A RAND working paper. Prepared for the National Institute of Allergy and Infec-tious Diseases. August 2010. www.rand.org.
  4. Boeve MM, Rottier BL, Mandema JM, Rings EHHM, Kieboom JKW, Dubois AEJ. Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingenvoor beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:602-6.
  5. Vlieg-Boerstra B.J., Meijer Y. Dubbelblinde voedselprovocaties. Wie kunnen en gaan ze doen? Tijdschr Kindergeneeskd 2008;76:65-70.
  6. Perry TT, Matsui EC, Conover-Walker MK, Wood RA. Risk of oral food challenges. J Aller-gy Clin Immunol 2004;114:1164-8.
  7. Pumphrey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1018-9.
  8. Pumphrey RS. Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. Novartis Found Symp 2004;257:116-28.
  9. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3.
  10. James JM, Bernhisel-Broadbent J, Sampson HA. Respiratory reactions provoked by dou-ble-blind food challenges in children. Am J Respir Crit Care Med.1994;149:59-64.
  11. Vlieg-Boerstra BJ , Duiverman EJ , van der Heide S, Bijleveld CMA , Kukler J, Dubois AEJ. Should children with a history of anaphylaxis to foods undergo challenge testing? Clin Exp Allergy 2008;38:1935-42.
  12. Boyce JA, Assa’ad A, Burks WA, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126 (suppl 1):S1-58.
  13. Mofidi S, Bock SA The Food Allergy & Anaphylaxis Network. A Health professional’s guide to food challenges 2005.
  14. Lucassen PLB, Albeda FW, van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. Eerste herziening. Huisarts Wet 2010;53:537-53.
  15. De Pree B, van den Heuvel H, Niesten M. Is het koemelkallergie of niet. JGZ 2009;41:106-110.
  16. Kneepkens CMF, van Drongelen KI, Aarsen CJE. Landelijke Standaard Voedselallergie bij zuigelingen. 5e druk. Den Haag: Voedingscentrum, 2005.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-09-2012

Laatst geautoriseerd  : 12-09-2012

Uiterlijk in 2016 wordt door Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) als eerste eindverantwoordelijke en de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn wordt eerder gereviseerd indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door ZonMW.

 

Aanleiding

Voor de diagnostiek van koemelkallergie (KMA) is tot nu toe in Nederland geen gemeenschappelijke richtlijn ontwikkeld die geschikt is voor zowel de consultatiebureaus (CB’s) en huisartsen in de 1e lijn als de 2e lijn (algemene ziekenhuizen) en de 3e lijn (academische ziekenhuizen). Hierdoor is er geen eenduidigheid in de diagnostiek van KMA en verloopt de communicatie tussen de zorgverleners in de verschillende echelons niet optimaal. Dit leidt tot onvoldoende kwaliteit van zorg voor kinderen met een vermoeden van KMA. In 2007 is de Werkgroep Koemelkallergie in het leven geroepen, bestaande uit jeugdartsen en kinderartsen uit de 1e, 2e en 3e lijn. De werkgroep organiseerde een expertmeeting met huisartsen, jeugdartsen, diëtisten en kinderartsen. Naar aanleiding van deze expertmeeting en knelpuntanalyses onder jeugdartsen en kinderartsen over de diagnostiek van KMA zijn zowel voor de 1e als 2e en 3e lijnsgezondheidszorg knelpunten geformuleerd (zie aanverwant product 'Knelpuntenanalyse') (1). Dit heeft geresulteerd in het rapport “Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland: Anders” van november 2008 (2) en een tweede bijeenkomst waarin het rapport werd gepresenteerd. Het doel van het rapport was om de basis te leggen voor een nationaal geïntegreerde richtlijn voor de diagnose KMA en zo het percentage onjuist gediagnosticeerde kinderen te terug te dringen. De dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) heeft hierbij een prominente plaats.

In 2007 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd een eenvoudige dubbelblinde test te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA, die in milde gevallen ook op het CB kan worden toegepast. Een dergelijke test zal leiden tot minder instroom van zuigelingen in de 2e lijnsgezondheidszorg en tot minder zuigelingen die ten onrechte als ziek worden aangemeld en aangepaste voeding krijgen (Advies Gezondheidsraad Voedselallergie, 2007) (3).

Uit een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis uitgevoerde enquête (niet gepubliceerde data) blijkt dat in 2010 in ca. 40 Nederlandse ziekenhuizen de dubbelblinde provocatietest

wordt uitgevoerd voor de diagnostiek van KMA. Het blijkt dat de DBPGVP met koemelk steeds vaker wordt toegepast in plaats van de open provocatie.

In 2011 is in opdracht van de NVK (SKMS) en met financiering van ZonMw een begin gemaakt met het ontwikkelen van de huidige richtlijn. De DBPGVP als gouden standaard voor de diagnostiek van KMA neemt daarbij een belangrijke plaats in. Gezien het recente verschijnen van de mondiale richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie, DRACMA (Diagnostic and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy) van de World Allergy Organisation (WAO) (4), is dit een goed moment voor de introductie van een uniforme en zoveel mogelijk evidencebased werkwijze in Nederland bij de diagnostiek van KMA.

Deze richtlijn maakt voor de 1e lijn onderdeel uit van de nieuwe Jeugdgezondheidszorg (JGZ)-richtlijn Voedselallergie (uitvoering VUmc/AMC). Deze JGZ-richtlijn Voedselallergie vervangt de Landelijke Standaard voedselallergie bij zuigelingen (Kneepkens, 5e druk 2005) (5).Voor adviezen over preventie en de introductie van bijvoeding wordt naar de JGZ-richtlijn Voedselallergie verwezen. Verder is de richtlijn in samenwerking met het NHG en NVD tot stand gekomen.

Waar in deze richtlijn wordt gesproken van jeugdartsen, wordt het JGZ-team verstaan, bestaande uit jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten.

 

Definities

Koemelkallergie kan immunoglobuline-E (IgE)-gemedieerd en niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij beide vormen van voedselallergie kunnen symptomen van de huid, het maag-darmstelsel, de luchtwegen en het hart- en vaatstelsel ontstaan. De klachten van IgE-gemedieerde koemelkallergie treden meestal direct op (binnen 2 uur na inname van koemelkeiwit) en kan pas ontstaan na sensibilisatie. Sensibilisatie is de vorming van specifiek IgE (sIgE) tegen eiwitten in koemelk na het (eerste) contact met koemelk. Dit wordt aangetoond door de aanwezigheid van sIgE in het bloed of van kwaddelvorming bij een huidtest. De aanwezigheid van sensibilisatie betekent niet dat inname van het allergeen per definitie leidt tot een allergische reactie (4,6).

 

Bij niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie treden de klachten meestal vertraagd op (tussen 2 en 48 uur na inname). Hierbij is geen sensibilisatie (sIgE tegen koemelkeiwit) aantoonbaar. De vorm met gastro-intestinale klachten op basis van eosinofilie (eosinofiele gastro-enteritis en enterocilitis) is zeldzaam: de diagnose wordt gesteld door middel van biopsieën uit het maag-darmkanaal (4,6).

 

Prevalentie

Het vermoeden van voedselallergie (of van voedselovergevoeligheid) komt veel vaker voor dan aangetoonde voedselallergie. Er worden vaak diëten toegepast zonder dat goed beoordeeld is of de klachten wel aan allergie te wijten zijn (4). Voedselallergie bij zuigelingen berust vrijwel altijd op koemelkallergie, die als regel al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De vermeende prevalentie van koemelkallergie ligt veel hoger (tot 17,5%) dan de daadwerkelijk aangetoonde prevalentie (ca. 2,4%) (4,7-9). Het prevalentiecijfer is afhankelijk van de wijze waarop de diagnose is gesteld. De prevalentie neemt in de peuterjaren sterk af (10,11). 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is om een evidencebased instrument te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA bij kinderen in Nederland, zodat de diagnose zo betrouwbaar en veilig mogelijk kan worden gesteld, met goede afstemming van zorgtaken tussen 1e, 2e en 3e lijn. De richtlijn is toepasbaar in zowel de 1e en 2e als 3e lijn, dus zowel op het CB en in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis

 

Doelgroepen

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in de 1e, 2e en 3e lijn, waaronder jeugdartsen, (jeugd)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, doktersassistenten, lactatiekundigen, huisartsen, kinderartsen, kinderartsen MDL, kinderartsen-allergoloog, diëtisten, (internist-)allergologen en dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.B. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC (voorzitter en projectleider), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. B.J. (Berber) Vlieg-Boerstra, diëtist/postdoctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC (medeprojectleider), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)

Dr. T. (Tom) Hendriks, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. C.M.F. (Frank) Kneepkens, kinderarts maag-darm-leverziekten,VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. T. (Ton) Kuijpers, epidemioloog, CBO

Drs. M. (Marleen) Luning, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Drs. Y. (Yolanda) Meijer, kinderarts-allergoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. A.M. (Helen) Silvius, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. E. (Esther) de Vries, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.L. (Carry) Wensing, arts Maatschappij & Gezondheid, tak Jeugdgezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling zijn opvraagbaar bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de commentaarronde zijn de Patiëntenverenigingen Stichting Voedselallergie en het Nederlands Anafylaxis Netwerk benaderd voor commentaar. Deze commentaren zijn verwerkt in de uiteindelijke versie. Verder is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld voor de diagnostiek van koemelkallergie (zie aanverwante producten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het NVK, kwaliteitskoepel van medisch specialisten en overige betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn mogelijk te maken zijn aanpassingen van de randvoorwaarden op de CB’s noodzakelijk. Om de implementatie te stimuleren en daadwerkelijk te realiseren, heeft de werkgroep voor de 2e en 3e lijn indicatoren ontwikkeld. Verder zal samen met de werkgroep JGZ richtlijn Voedselallergie een implementatieplan worden opgesteld en worden zo mogelijk indicatoren voor de 1e lijn worden ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten, mits hiervoor financiering gevonden kan worden. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Voor de vergoeding van hypoallergene kunstvoedingen is helaas geen formele diagnose door provocatie (meer) vereist. Voor een succesvolle implementatie van deze richtlijn acht de werkgroep het dan ook noodzakelijk dat hypoallergene kunstvoeding niet meer volledig wordt vergoed (bijvoorbeeld alleen de meerkosten ten opzichte van standaardkunstvoeding) en dat adequate diagnostiek (bij voorkeur DBPGVP) (weer) als voorwaarde wordt gesteld voor vergoeding, tenzij er op dat moment nog geen stricte indicatie is voor een voedselprovocatie (zie module 'Effecten provocatietest koemelkallergie'). Overleg met de Zorgverzekeraars is nodig. 

Werkwijze

Knelpuntanalyse

Knelpunten zijn geformuleerd naar aanleiding van de knelpuntanalyses die zijn uitgevoerd in 2007, 2009 en 2010 in het kader van:

  • De expertmeeting in 2007 met een representatieve steekproef van 34 CB-medewerkers uit het hele land, 33 kinderartsen werkzaam in algemene ziekenhui-zen en 2 kinderartsen werkzaam in academische ziekenhuizen;
  • Een in 2009 onder jeudartsen uitgevoerd onderzoek naar de toepassing van de Landelijke Standaard van voedselallergie bij zuigelingen (1);
  • Een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU uitgevoerde enquête (niet gepu-bliceerd, 2010);
  • Een knelpuntanalyse (2011) ten behoeve van de ontwikkeling van de richtlijn Voed-selallergie voor de Jeugdgezondheidszorg (uit te brengen eind 2012). (Zie Knelpuntanalyse hieronder).

 

Werkwijze van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samen-gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de bij de diagnostiek, behandeling en be-geleiding van patiënten met KMA betrokken medische en paramedische disciplines en een adviseur van het CBO (zie: ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is gestreefd naar evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede naar spreiding wat betreft (academische) achtergrond. Zowel jeugdgezondheidszorg als kindergeneeskunde, huisartsgeneeskunde en diëtetiek waren vertegenwoordigd in de werkgroep.

De werkgroep werkte gedurende 19 maanden, vanaf 1 februari 2011 tot 4 juni 2012 in 11 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De voorzitter en de project-leiders zorgden gezamenlijk voor de coördinatie van de werkzaamheden, ondersteund door de adviseur van het CBO.

De adviseur van het CBO zocht op systematische wijze literatuur, die vervolgens samen met een van de werkgroepleden is beoordeeld en geselecteerd. Berber Vlieg-Boerstra heeft vervolgens in overleg met de andere werkgroepleden de teksten geschreven. De werkgroepen beoordeelden de geschreven wetenschappelijke onderbouwingen, overige overwegingen en aanbevelingen. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen be-sproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn werd in september 2011 aan de verenigingen gestuurd voor commen-taar. Na verwerking van het commentaar en na de proefimplementatie is de richtlijn op 4 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en nadien ter autorisatie naar de rele-vante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Gradering van de kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (13). GRADE is een methode die per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs beoordeeld op basis van vertrouwen in de schatting van het effect (figuur 1a en 1b).

 

Figuur 1a. Indeling van de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE

 

hoog

er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

matig

 

er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

 

Figuur 1b. De kwaliteit van het bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

 

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

Risk of Bias (RoB)

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Publicatie bias

 

- 1   Waarschijnlijk

- 2   Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1   Groot

+ 2   Zeer groot

 

Dosis response relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1       zou een effect kunnen reduceren

+ 1       zouden een tegengesteld effect             kunnen suggereren terwijl de

            resultaten geen effect laten zien.

 

 

Knelpuntenanalyse

 

Knelpunten op de CB’s:

 

Zorginhoudelijke aspecten:

 Veel fout-positieve diagnoses doordat:

    • Er te snel wordt gedacht aan KMA;
    • Het niet duidelijk is bij welke symptomen gedacht moet worden aan KMA;
    • Provocaties thuis worden uitgevoerd en niet worden geobjectiveerd door de arts;
  • Voedselprovocaties niet dubbelblind maar open worden uitgevoerd;
  • Voedselprovocaties vaak niet worden uitgevoerd na een succesvolle eliminatiefase.

Veel niet afgemaakte diagnoses door: 

    • Onwil van de ouders om te belasten wegens riante vergoedingsregeling van dieetvoedingen en angst voor terugkeer van de symptomen: slechts bij 52,5% van de kinderen bij wie het dieet effectief was wordt de belasting uitgevoerd. Uit het onderzoek van de Pree (1) blijkt dat slechts bij 28% van de kinderen het volledige protocol van belasten wordt doorlopen;
    • Weinig dubbelblinde provocaties met koemelk in de 2e lijn (2007); in 2010 wordt deze test in meer dan 40 van de ruim 90 algemene en academische ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd).Vanuit de Landelijke Standaard wordt een eHF-W geadviseerd in de 1e lijn, terwijl de klinische indruk bestaat bij sommige hulpverleners dat caseïne effectiever is bij constitutioneel eczeem.

 

Organisatorische aspecten: 

Onvoldoende tijd 

Taakverdeling diëtist en jeugdarts en samenwerking met huisarts en 2e lijn:

    • Geen eenduidig beleid;
    • Wisselende afstemming met en verwijzing naar diëtist;
    • Weinig afstemming met huisarts en 2e lijn (o.a. doorverwijzingen);
    • Gebrekkige afbakening van taken ;
    • Terwijl de Jeugdarts geen indicatie ziet voor gebruik van een eHF, schrijft de kinderarts vaak zonder goede diagnostiek een eHF voor.

Communicatie met de ouders:

    • Ouders beginnen vaak al op eigen initiatief met eHF;
    • Onwil van ouders om hele diagnostische traject te doorlopen.

 

Knelpunten in de ziekenhuizen:

Zorginhoudelijk

Diagnostische tests: 

    • Tweederde van de ziekenhuizen heeft een voorkeur voor de DBPGVP voor de diagnostiek van KMA maar werkt op dat moment nog met een open provocatie test;
    • In 35% van de ziekenhuizen is geen protocol aanwezig voor de diagnostiek van KMA.

 

Productkeuze: 

    • Wisselende keuze voor eHF-W, eHF-C of AA: ca. 35% van de kinderartsen kiest regelmatig voor eHF-W, ca. 50% kiest regelmatig voor eHF-C, ca 50% kiest regelmatig voor AA en 10% kiest voor de voeding waarmee het kind wordt verwezen (meerdere antwoorden mogelijk);
    • Huisarts of CB adviseert in 2/3 van de kinderen een partieel hydrolydaat (PHF) in plaats van eHF bij het vermoeden van KMA;
    • 2010: Ca. 1/3 van de ziekenhuizen die provocaties met koemelk uitvoeren gebruikt kant-en-klare test materialen.

 

Organisatorisch

Samenwerking 1e en 2e lijn:

    • In 2/3 van de gevallen geen (structureel) overleg met de Jeugdgezondheidszorg (CB) of de huisarts;
    • Onduidelijk wie de regie heeft: de kinderarts, huisarts of de jeugdarts, HA of jeugd-Arts.

 

Referenties

  1. De Pree B, van den Heuvel H, Niesten M. Is het koemelkallergie of niet. JGZ

2009;41:106-110.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Methode provocatietest koemelkallergie