Koemelkallergie bij kinderen

Initiatief: NVK Aantal modules: 8

Kunstvoeding diagnostiek koemelkallergie

Uitgangsvraag

Welke kunstvoeding (op basis van wei-eiwit, caseïne, aminozuren of soja) is het meest geschikt in de diagnostische fase?

Aanbeveling

Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaardkunstvoeding (op basis van koemelkeiwit) vervangen door intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen (eHF) op basis van wei-eiwit (eHF-W) of caseïne (eHF-C).

 

Bij een anafylactische reactie op koemelk is er geen indicatie voor het gebruik van kunstvoeding op aminozuurbasis (AA) als eerste keus. Als het kind nog niet eerder een eHF heeft gebruikt, wordt deze klinisch geïntroduceerd.

 

Uitsluitend in de 2e of 3e lijn:

Bij een beperkte groep kinderen met sterk vermoeden van KMA, maar onvoldoende afname van klachten of achterblijvende groei bij gebruik van eHF, wordt in de diagnostische fase overgegaan op AA, aanvankelijk voor een proefperiode van ongeveer 3 maanden.

 

Uitsluitend in de 2e of 3e lijn:

Bij een beperkte groep kinderen met bewezen koemelkallergie en onvoldoende klachtenafname of achterblijvende groei bij gebruik van eHF, wordt, als aanvulling op de diagnostiek, overgegaan op AA, aanvankelijk voor een proefperiode van enkele maanden.

 

Het onnodig vaak wisselen van eHF (en AA) kan worden voorkomen door het effect van de voorgeschreven voeding samen met de ouders goed te evalueren voordat een andere voeding wordt voorgeschreven.

 

Onder de leeftijd van 1 jaar worden kunstvoedingen op basis van soja (SF) niet geadviseerd voor de vervanging van standaard kunstvoeding in de diagnostische fase. Aan kinderen tussen 6 en 12 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op een eHF of AA.

Overwegingen

eHF of AA?

Hoewel er op basis van de huidige literatuur geen aanbevelingen kunnen worden gedaan voor de keuze tussen eHF en AA, zijn er in de geselecteerde studies allergische reacties op eHF beschreven (8,9). Deze studies hadden diverse methodologische tekortkomingen, de studie van Cafarelli et al (9) had zelfs ernstige methodologische tekortkomingen. Daarin werden bijvoorbeeld bij 2 niet-gesensibiliseerde kinderen vertraagde eczeemreacties gevonden op AA. Het is niet duidelijk of er een OVP of een DBPGVP was uitgevoerd. Een gedegen n=1 of groepsanalyse ontbreekt. De reactie op AA zou dus gewoon ruis kunnen zijn. Goede data ontbreken voor eventuele allergische reacties op eHF.

De DRACMA beveelt voor IgE-gemedieerde KMA het gebruik van AA aan voor kinderen die anafylactisch hebben gereageerd op koemelk en die op het moment van aanbeveling (nog) geen eHF gebruiken (lage kwaliteit van bewijs) omdat allergische reacties op eHF zijn beschreven (8,9,11). Bij de overige kinderen met IgE-gemedieerde KMA wordt een eHF aanbevolen. De werkgroep sluit zich niet aan bij het advies van de DRACMA om bij kinderen met anafylaxie per definitie een AA te adviseren, omdat anafylactische reacties op eHF zeldzaam zijn. Wel acht de werkgroep het aan te bevelen dat bij een anafylactische reactie op koemelk, waarbij het kind nog geen eHF gebruikt, de eHF klinisch wordt geïntroduceerd.

Bij de werkgroep bestaat de klinische indruk dat bij een beperkte groep kinderen met KMA (zowel met directe als vertraagde reacties op koemelk) eHF onvoldoende effectief is.

Bij deze kinderen nemen de klachten in de diagnostische fase onvoldoende af bij gebruik van eHF of blijft de groei achter (consensus), terwijl er toch een sterk vermoeden is van KMA (bijvoorbeeld op grond van anamnese, hoge sensibilisatie of ernst van de klachten). Deze kinderen moeten snel worden verwezen naar de 2e of 3e lijn. Bij deze beperkte groep kinderen kan, uitsluitend in de 2e of 3e lijn, in de diagnostische fase eHF worden vervangen door AA, aanvankelijk voor een proefperiode van ongeveer 3 maanden. Verder wordt bij kinderen met een bewezen koemelkallergie en onvoldoende klachtenafname of achterblijvende groei op eHF, uitsluitend in de 2e of 3e lijn, eHF vervangen door AA, aanvankelijk voor een proefperiode van enkele maanden. Het is aan te raden om terughoudend te zijn met het voorschrijven van AA in verband met de veel hogere kosten van deze voedingen. De kosten van AA zijn ongeveer 4 tot ruim 5 keer zo hoog als die van eHF-W en ongeveer 3,5 keer zo hoog als die van eHF-C.

 

eHF-W of eHF-C?

In de dagelijkse praktijk wordt tijdens de diagnostische fase vaak gewisseld tussen eHF-W, eHF-C en AA als klachtenafname niet snel genoeg optreedt. Meestal wordt eerst eHF-W, vervolgens eHF-C en ten slotte AA geadviseerd, omdat in de eerste lijn op basis van de huidige richtlijnen alleen eHF-W wordt geadviseerd, omdat bij sommige hulpverleners de klinische indruk bestaat dat eHF-C mogelijk effectiever is dan eHF-W of omdat ouders of hulpverleners vanwege de lagere kosten beginnen met eHF-W. Uit de literatuur zijn geen vergelijkende studies tussen eHF-C en eHF-W bekend, dus een aanbeveling over de keuze tussen eHF-C of eHF-W kan niet worden gegeven. Wel zijn gegevens over de peptidegrootte van de diverse voedingen beschikbaar. Alle eHF-voedingen bevatten uitsluitend peptiden van < 3000 Dalton (14), maar de peptiden van de eHF-C zijn gemiddeld iets kleiner dan die van de eHF-W. Het is onbekend of dit leidt tot klinische effecten.

Hoewel het verschil in effectiviteit tussen eHF-C en eHF-W bij de behandeling van KMA een onderwerp van discussie is in Nederland, speelt dit in de internationale literatuur geen rol. Bij sommige leden van de werkgroep bestaat echter de klinische indruk dat bij kinderen met aantoonbaar sIgE eHF-C mogelijk effectiever is dan eHF-W. Het (te vaak) wisselen tussen eHF-C en eHF-W is niet wenselijk. Dit kan worden voorkomen door het effect van de eHF goed te evalueren samen met de ouders. De eHF-W zijn goedkoper dan de eHF-C. Dit kan mogelijk een rol spelen bij de keuze van het type eHF.

 

eHF of SF?

De Dracma stelt dat SF niet onder de leeftijd van 6 maanden gegeven moet worden vanwege mogelijk voedingskundige nadelen. De DRACMA is hierin niet duidelijk. Vermoedelijk wordt dit gesteld naar aanleiding van de studie van Agostini et al (10) waarin de groei van kinderen met een SF iets achterbleef vergeleken bij die met een eHF.

In Australië wordt op basis van consensus aan kinderen jonger dan 6 maanden met directe reacties bij voorkeur een eHF aanbevolen. Als dit niet wordt verdragen, wordt in 2e instantie een AA geadviseerd. Bij anafylaxie en eosinofiele oesofagitis wordt primair AA aanbevolen (15). Voor kinderen ouder dan 6 maanden wordt SF als eerste keuze aanbevolen (tenzij er sprake is van anafylaxie, achterblijvende groei of eosinofiele oesofagitis); als die niet goed wordt verdragen, eHF, en ten slotte eventueel AA.

Er is slechts één gerandomiseerde studie waarin de prevalentie van soja-allergie bij kinderen met KMA wordt onderzocht. In een prospectieve RCT (van matige kwaliteit) van Klemola et al (11) is de prevalentie van soja-allergie bij kinderen jonger dan 6 maanden significant hoger (25%), dan bij kinderen ouder dan 6 maanden (5). Overgevoeligheid voor SF kwam even vaak voor bij kinderen met en zonder sIgE tegen soja. Ook in de follow-upstudie had op de leeftijd van 4 jaar slechts één kind een reactie op soja in een open provocatie met soja en waren er geen significante verschillen in sensibilisatie voor soja en pinda, noch in gerapporteerde reacties op pinda door de ouders tussen de eHF-groep en de sojagroep (16). Ook in een recente prospectieve cohortstudie in Israel wordt onder kinderen met een IgE-gemedieerde KMA geen soja-allergie gevonden (17).

Een mogelijk voordeel van SF zou kunnen zijn dat de smaak minder afwijkend is dan die van eHF en AA. Er bestaan echter nauwelijks studies die verschil in smaakontwikkeling hebben onderzocht tussen kinderen die zijn gevoed met soja of eHF (18).

In een position paper van het ESPGHAN Committee on Nutrition (19) wordt gesteld dat kunstvoedingen op basis van soja mogelijk nutritionele nadelen hebben op de lange termijn vanwege het gehalte aan fytaat, aluminium en fyto-oestrogenen. Om die reden raadt de ESPGHAN het gebruik van soja onder de leeftijd van 6 maanden af, en wordt boven de leeftijd van 6 maanden de voorkeur gegeven aan eHF bij KMA. Ook door de AAP (20) wordt gesteld dat er tot op heden geen conclusies kunnen worden getrokken ten aanzien van de korte- of langetermijneffecten van fyto-oestrogenen.

Voor de discussie zijn de eventuele nutritionele nadelen van soja en het standpunt van de ESPGHAN voor de werkgroep van doorslaggevende betekenis, ondanks het feit dat de kans op soja-allergie boven de leeftijd van 6 maanden gering lijkt. Om die reden geeft de werkgroep vooralsnog de voorkeur aan eHF boven SF onder de leeftijd van 1 jaar (Consensus). Tussen de leeftijd van 6 en 12 maanden acht de werkgroep het wel verantwoord dat sojaproducten in beperkte mate worden gegeven als aanvulling op eHF of AA, bijvoorbeeld in de vorm van sojavla of sojavariatie op yoghurt (soja yofu) (consensus).

Kinderen ouder dan 1 jaar die een koemelkvrij dieet moeten gaan volgen en die tot op dat moment standaardkunstvoeding en koemelkproducten hebben gebruikt, weigeren in het algemeen eHF vanwege de bittere smaak. Bij deze kinderen kan in de behandelfase worden overgegaan op calciumverrijkte rijstemelk of sojamelk. Overigens is rijstemelk geen volledige vervanging van melk omdat het nauwelijks eiwit bevat.

Onderbouwing

Bij het vermoeden van KMA moeten in de diagnostische fase alle producten met koemelkeiwit volledig worden vermeden om te zien of de klachten verminderen. Een sterke afname van de klachten is een mogelijke aanwijzing voor KMA. Als de klachten niet afnemen, kan koemelk weer worden geïntroduceerd in het dieet.

Tijdens een koemelkvrij dieet bij jonge kinderen die standaardkunstvoeding op basis van koemelk gebruiken, moet de voeding vervangen worden door een volwaardige hypoallergene kunstvoeding. Alleen hypoallergene kunstvoedingen die (met een betrouwbaarheidsinterval (BI) van 95%) door ten minste 90% van de kinderen met bewezen KMA verdragen worden, komen in aanmerking (1,2). Dit zijn intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen (eHF), ook wel eiwithydrolysaten genoemd, en kunstvoedingen op basis van vrije aminozuren (AA). Partieel gehydrolyseerde kunstvoedingen (pHF: Nutrilon H.A., Friso HA, Nutrilon Omneo-comfort die voor preventie van allergie en tegen krampjes op de markt zijn, voldoen niet aan dit criterium en zijn niet geschikt voor de diagnostiek en behandeling van KMA (2). Dit geldt ook voor kunstvoedingen op basis van intact soja-eiwit.

In Nederland zijn de volgende hypoallergene kunstvoedingen verkrijgbaar die gebruikt kunnen worden bij een koemelkvrij dieet:

  • Intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen op basis van wei-eiwit (eHF-W) (Nutrilon Pepti, FrisoPep);
  • Intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen op basis van caseïne (eHF-C) (Nutramigen, Friso Allergy Care);
  • Kunstvoedingen op basis van vrije aminozuren (AA) (Neocate, Nutramigen AA).

 

Tabel 2. In Nederland beschikbare intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen, kunstvoedingen op basis van vrije aminozuren en sojavoedingen, bruikbaar voor de diagnostiek en behandeling van KMA

Kinderen < 6 maanden

Kinderen > 6 maanden

Kinderen > 12 maanden

Nutrilon Pepti 1

Nutrilon Pepti 2

Nutrilon Pepti 2

FrisoPep 1

FrisoPep 2

FrisoPep 2

Nutramigen 1 LGG

Nutramigen 2 LGG

Nutramigen 2 LGG

Friso Allergy Care 1

Friso Allergy Care 1

Friso Allergy Care 1

Nutramigen AA

Nutramigen AA

Nutramigen AA

Neocate

Neocate

Neocate Active

Neocate Advance

 

 

Sojavoedingen (o.a. Alpro, Provamel)

 

Kwaliteit van het bewijs

In de diagnostische fase van KMA wordt de standaardkunstvoeding vervangen door eHF of AA.

 

Het klinische effect van het gebruik van AA of SF vs. eHF ter vervanging van koemelk is onduidelijk. Veel belangrijke uitkomstmaten zijn niet gemeten en de beschrijving van de resultaten is erg onnauw-keurig.

 

De kwaliteit van de studies is zeer laag tot laag.

 

DRACMA, 2010

Laag

 

Samenvatting van de DRACMA   

Bij het beantwoorden van deze vraag heeft de werkgroep ervoor gekozen om uit te gaan van de DRACMA (Sectie 14: Richtlijnen voor de keuze van een vervangende kunstvoeding) omdat de DRACMA deze uitgangsvraag met behulp van de GRADE-methodiek heeft beantwoord (3). Hiervoor is de literatuur op zowel RCT’s als observationele studies gescreend en beoordeeld.

Er werd 1 SR gevonden waarin 3 RCT’s, 3 crossover–RCT’s, 7 Clinical Trials en 7 Case reports waren beschreven (4). De SR bleek helaas niet bruikbaar vanwege methodologische tekortkomingen bij het beoordelen van de geïncludeerde studies. Om die reden heeft de DRACMA de studies uit deze SR opnieuw beoordeeld volgens de GRADE-methodiek, aangevuld met een later in 2008 verschenen RCT van Niggemann et al (5).

 

eHF vs. AA

Er werden 3 RCT’s (van lage tot zeer lage kwaliteit) geselecteerd en beoordeeld die de behandeling van eHF met AA hebben vergeleken (5-7). In alle drie de studies werden kinderen met een door DBPGVP aangetoonde KMA gerandomiseerd voor Neocate (AA) of een eHF-W van Nestlé (Duitsland) of Vario (Finland). Ook deze studies vertoonden methodologische tekortkomingen vanwege onduidelijkheid over de wijze van randomisatie, afwezigheid van blindering, afwezigheid van een intention-to-treat-analyse en onnauwkeurige beschrijving van een aantal uitkomstmaten. Verder werden een aantal belangrijke uitkomstmaten niet beschreven die door de DRACMA-werkgroep belangrijk werden geacht(o.a. volwaardigheid van de voeding en kwaliteit van leven). Reacties op AA of eHF zijn niet beschreven. Bij kinderen met constitutioneel eczeem werd in zowel de AA-groep als de eHF-W-groep significante afname van constitutioneel eczeem vastgesteld (MD SCORAD 1,39 hoger) (95%-BI: 1,08 lager tot 3,86 hoger). Dit verschil was in beide groepen even groot.Ook de groei, uitgedrukt in relatieve lengte en gewicht, vertoonde geen verschil tussen de AA-groep en de eHF-groep, maar de resultaten waren niet nauwkeurig weergegeven. Spugen kwam in de eHF-groep minder voor dan in de AA-groep (RR 0,12 [95%-BI: 0,02 – 0-88]; verschil in risico: 235 minder per 1000 (van 32 minder tot 261 minder).

Daarnaast werden 2 klinische trials met korte follow-up beoordeeld waarbij AA werd vergeleken met eHF-C en SF door middel van DBPGVP’s (8,9). Sampson et al (8) provoceerden in een studie van 28 kinderen met multipele voedselallergie met zowel eHF-C (Nutramigen) als AA. Eén kind reageerde met spugen, erytheem, rinitis, larynxoedeem en piepen op de eHF. Deze studie vond plaats in een gespecialiseerde derdelijnskliniek. Ook in de andere studie (9) (met ernstige methodologische tekortkomingen) bij kinderen met KMA werden provocaties met eHF en AA uitgevoerd, waarbij directe reacties op eHF werden gevonden.

 

eHF vs. SF

Twee studies (van zeer lage tot matige kwaliteit) vergeleken eHF met SF (10,11). Ook deze studies hadden methodologische tekortkomingen op het gebied van wijze van randomisatie (10), blindering voor randomisatie (10,11), geblindeerde beoordeling van groei (10), ontbreken van intention-to-treat-analyse (11), onnauwkeurigheid van weergave van resultaten en afwezigheid van een aantal belangrijke uitkomstmaten. Voor beide studies gezamenlijk zijn bij 2/125 (1,6%) en 13/117 (11,1%) kinderen allergische reacties beschreven op respectievelijk eHF en SF (RR 0,18 [95%-BI: 0,05 – 0,71]; 91 minder per 1000 – van 32 minder tot 106 minder). Ook nu echter waren de resultaten onnauwkeurig weergegeven en ontbraken een aantal voor de patiënt belangrijke uitkomstmaten.

 

Aanvullende literatuur

Voor deze uitgangsvraag zijn van de literatuurzoekactie (juli 2008 tot maart 2011) 1 SR (12) (van goede kwaliteit) en 1 klinische trial (van matige kwaliteit) (13) geselecteerd en beoordeeld.

Chafen et al (12) hebben 5 studies geselecteerd en beoordeeld. Op basis van deze studies konden geen conclusies worden getrokken welke eHF, SF of AA de voorkeur geniet als gevolg van kleine aantallen en methodologische tekortkomingen.

Burks et al (2008) (13) voerden bij 32 kinderen met KMA in tweede- of derdelijnscentra een DBPCFC uit met een nieuwe AA-voeding (Nutramigen AA) of met Nutramigen. De diagnose KMA werd bevestigd met een DBPCFC, maar niet bij kinderen met sIgE boven vooraf vastgestelde afkapwaarden (≥ 5 kUA/l voor kinderen ≤ 2 jaar en ≥ 15 kUA/l voor kinderen > 2 jaar). De manier van randomisatie en selectie van de kinderen is niet beschreven. De studie liet geen allergische reacties zien bij beide groepen kinderen. 

  1. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106:346 –349.
  2. Businco L, Dreborg S, Einarsson R, Giampietro PG, Høst A, Keller KM et al. Hydro-lysed cow’s milk formulae. Allergenicity and use in treatment and prevention. An ES-PACI position paper. European Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology. Pediatr Allergy Immunol 1993;4:101–111.
  3. Fiochhi A, Brozek J, Schünemann H, Bahna SL, von Berg A, Beyer K et al. World Al-lergy Organisation (WAO) diagnosis and rationale for action against cow’s milk allergy (DRACMA) guidelines. Pediatr Allergy Immunol 2010;21 suppl:1-125.
  4. Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green CJ. The efficacy of amino acid-based formulas in relieving the symptoms of cow’s milk allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy 2007;37:808–822.
  5. Niggemann B, von Berg A, Bollrath C, Berdel D, Schauer U, Rieger C et al. Safety and efficacy of a new extensively hydrolyzed formula for infants with cow’s milk protein al-lergy. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:348 –354.
  6. Isolauri E, Sutas Y, Makinen-Kiljunen S, Oja SS, Isosomppi R, Turjanmaa K. Efficacy and safety of hydrolyzed cow milk and amino acid derived formulas in infants with cow milk allergy. J Pediatr1995;127:550–557.
  7. Niggemann B, Binder C, Dupont C, Hadji S, Arvola T, Isolauri E. Prospective, con-trolled, multi-center study on the effect of an aminoacid-based formula in infants with cow’s milk allergy/intolerance and atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:78–82.
  8. Sampson HA, James JM, Bernhisel-Broadbent J. Safety of an amino acid-derived in-fant formula in children allergic to cow milk. Pediatrics 1992;90:463– 465.
  9. Caffarelli C, Plebani A, Poiesi C, Petroccione T, Spattini A, Cavagni G. Determination of allergenicity to three cow’s milk hydrolysates and an amino acid-derived formula in children with cow’s milk all ergy. Clin Exp Allergy 2002;32:74 –79.
  10. Agostoni C, Fiocchi A, Riva E, Terracciano L, Sarratud T, Martelli A, et al. Growth of in-fants with IgE-mediated cow’s milk allergy fed different formulas in the complementary feeding period. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:599–606.
  11. Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow’s milk al-lergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr 2002;140:219–224.
  12. Chafen JJS, Newberry SJ, Riedl MA, Bravata DM, Maglione M, Suttorp M et al. Diag-nosing and magaging common food allergies. A systematic review. JAMA 2010; 303:1848-1856.
  13. Burks W, Jones SM, Berseth CL, Harris C, Sampson H, Scalabrin DMF. Hypoaller-genicity and effects on growth and tolerance of a new amino acid-based formula with docosahexaenoic acid and arachidonic acid. J Pediatr 2008;153:266-71.
  14. Du Toit G, Lack G.Identifying and managing cow's milk protein allergy. Pediatr Clin North Am 2011;58:481-509, xii.
  15. Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, Anderson K, Davidson GP, Day AS. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion MJA 2008;188:109-112.
  16. Klemola T, Kalimo K, Poussa T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Valovirta E et al.. Feeding a soy formula to children with a cow’s milk allergy: The development of immu-noglobulin E-mediated allergy to soy and peanuts. Ped Allergy Immunol 2005 16: 641-646.
  17. Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Heyman E, Cohen A et al. Early expo-sure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;126:77-82.
  18. Mennella JA, Beauchamp GK. Flavor experiences during formula feeding are related to preferences during childhood. Early Human Development 2002; 68: 71-82.
  19. Agostini C, Axelsson I, Goulet O, Koletzko B, Michaelsen KF, Puntis J et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Soy protein infant formulae and follow-on for-mulae: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastro-enterol Nutr 2006;42:352-61.
  20. Bhatia J, Greer F. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Use of soy protein-based formulas in infant feeding. Pediatrics 2008;121:1062-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-09-2012

Laatst geautoriseerd  : 12-09-2012

Uiterlijk in 2016 wordt door Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) als eerste eindverantwoordelijke en de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) na raadpleging van of op advies van aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn wordt eerder gereviseerd indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd door ZonMW.

 

Aanleiding

Voor de diagnostiek van koemelkallergie (KMA) is tot nu toe in Nederland geen gemeenschappelijke richtlijn ontwikkeld die geschikt is voor zowel de consultatiebureaus (CB’s) en huisartsen in de 1e lijn als de 2e lijn (algemene ziekenhuizen) en de 3e lijn (academische ziekenhuizen). Hierdoor is er geen eenduidigheid in de diagnostiek van KMA en verloopt de communicatie tussen de zorgverleners in de verschillende echelons niet optimaal. Dit leidt tot onvoldoende kwaliteit van zorg voor kinderen met een vermoeden van KMA. In 2007 is de Werkgroep Koemelkallergie in het leven geroepen, bestaande uit jeugdartsen en kinderartsen uit de 1e, 2e en 3e lijn. De werkgroep organiseerde een expertmeeting met huisartsen, jeugdartsen, diëtisten en kinderartsen. Naar aanleiding van deze expertmeeting en knelpuntanalyses onder jeugdartsen en kinderartsen over de diagnostiek van KMA zijn zowel voor de 1e als 2e en 3e lijnsgezondheidszorg knelpunten geformuleerd (zie aanverwant product 'Knelpuntenanalyse') (1). Dit heeft geresulteerd in het rapport “Diagnostiek van koemelkallergie in Nederland: Anders” van november 2008 (2) en een tweede bijeenkomst waarin het rapport werd gepresenteerd. Het doel van het rapport was om de basis te leggen voor een nationaal geïntegreerde richtlijn voor de diagnose KMA en zo het percentage onjuist gediagnosticeerde kinderen te terug te dringen. De dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) heeft hierbij een prominente plaats.

In 2007 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd een eenvoudige dubbelblinde test te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA, die in milde gevallen ook op het CB kan worden toegepast. Een dergelijke test zal leiden tot minder instroom van zuigelingen in de 2e lijnsgezondheidszorg en tot minder zuigelingen die ten onrechte als ziek worden aangemeld en aangepaste voeding krijgen (Advies Gezondheidsraad Voedselallergie, 2007) (3).

Uit een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis uitgevoerde enquête (niet gepubliceerde data) blijkt dat in 2010 in ca. 40 Nederlandse ziekenhuizen de dubbelblinde provocatietest

wordt uitgevoerd voor de diagnostiek van KMA. Het blijkt dat de DBPGVP met koemelk steeds vaker wordt toegepast in plaats van de open provocatie.

In 2011 is in opdracht van de NVK (SKMS) en met financiering van ZonMw een begin gemaakt met het ontwikkelen van de huidige richtlijn. De DBPGVP als gouden standaard voor de diagnostiek van KMA neemt daarbij een belangrijke plaats in. Gezien het recente verschijnen van de mondiale richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie, DRACMA (Diagnostic and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy) van de World Allergy Organisation (WAO) (4), is dit een goed moment voor de introductie van een uniforme en zoveel mogelijk evidencebased werkwijze in Nederland bij de diagnostiek van KMA.

Deze richtlijn maakt voor de 1e lijn onderdeel uit van de nieuwe Jeugdgezondheidszorg (JGZ)-richtlijn Voedselallergie (uitvoering VUmc/AMC). Deze JGZ-richtlijn Voedselallergie vervangt de Landelijke Standaard voedselallergie bij zuigelingen (Kneepkens, 5e druk 2005) (5).Voor adviezen over preventie en de introductie van bijvoeding wordt naar de JGZ-richtlijn Voedselallergie verwezen. Verder is de richtlijn in samenwerking met het NHG en NVD tot stand gekomen.

Waar in deze richtlijn wordt gesproken van jeugdartsen, wordt het JGZ-team verstaan, bestaande uit jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten.

 

Definities

Koemelkallergie kan immunoglobuline-E (IgE)-gemedieerd en niet-IgE-gemedieerd zijn. Bij beide vormen van voedselallergie kunnen symptomen van de huid, het maag-darmstelsel, de luchtwegen en het hart- en vaatstelsel ontstaan. De klachten van IgE-gemedieerde koemelkallergie treden meestal direct op (binnen 2 uur na inname van koemelkeiwit) en kan pas ontstaan na sensibilisatie. Sensibilisatie is de vorming van specifiek IgE (sIgE) tegen eiwitten in koemelk na het (eerste) contact met koemelk. Dit wordt aangetoond door de aanwezigheid van sIgE in het bloed of van kwaddelvorming bij een huidtest. De aanwezigheid van sensibilisatie betekent niet dat inname van het allergeen per definitie leidt tot een allergische reactie (4,6).

 

Bij niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie treden de klachten meestal vertraagd op (tussen 2 en 48 uur na inname). Hierbij is geen sensibilisatie (sIgE tegen koemelkeiwit) aantoonbaar. De vorm met gastro-intestinale klachten op basis van eosinofilie (eosinofiele gastro-enteritis en enterocilitis) is zeldzaam: de diagnose wordt gesteld door middel van biopsieën uit het maag-darmkanaal (4,6).

 

Prevalentie

Het vermoeden van voedselallergie (of van voedselovergevoeligheid) komt veel vaker voor dan aangetoonde voedselallergie. Er worden vaak diëten toegepast zonder dat goed beoordeeld is of de klachten wel aan allergie te wijten zijn (4). Voedselallergie bij zuigelingen berust vrijwel altijd op koemelkallergie, die als regel al in de eerste levensmaanden tot uiting komt. De vermeende prevalentie van koemelkallergie ligt veel hoger (tot 17,5%) dan de daadwerkelijk aangetoonde prevalentie (ca. 2,4%) (4,7-9). Het prevalentiecijfer is afhankelijk van de wijze waarop de diagnose is gesteld. De prevalentie neemt in de peuterjaren sterk af (10,11). 

Doel en doelgroep

Doelstelling

Het doel van deze richtlijn is om een evidencebased instrument te ontwikkelen voor de diagnostiek van KMA bij kinderen in Nederland, zodat de diagnose zo betrouwbaar en veilig mogelijk kan worden gesteld, met goede afstemming van zorgtaken tussen 1e, 2e en 3e lijn. De richtlijn is toepasbaar in zowel de 1e en 2e als 3e lijn, dus zowel op het CB en in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis

 

Doelgroepen

De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in de 1e, 2e en 3e lijn, waaronder jeugdartsen, (jeugd)verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, doktersassistenten, lactatiekundigen, huisartsen, kinderartsen, kinderartsen MDL, kinderartsen-allergoloog, diëtisten, (internist-)allergologen en dermatologen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.B. (Aline) Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC (voorzitter en projectleider), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. B.J. (Berber) Vlieg-Boerstra, diëtist/postdoctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC (medeprojectleider), Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)

Dr. T. (Tom) Hendriks, kinderarts, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. C.M.F. (Frank) Kneepkens, kinderarts maag-darm-leverziekten,VUmc, Amsterdam, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Dr. T. (Ton) Kuijpers, epidemioloog, CBO

Drs. M. (Marleen) Luning, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Drs. Y. (Yolanda) Meijer, kinderarts-allergoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU, Utrecht, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. A.M. (Helen) Silvius, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Dr. E. (Esther) de Vries, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s Hertogenbosch, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Drs. C.L. (Carry) Wensing, arts Maatschappij & Gezondheid, tak Jeugdgezondheidszorg, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Een overzicht van de belangenverklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling zijn opvraagbaar bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de commentaarronde zijn de Patiëntenverenigingen Stichting Voedselallergie en het Nederlands Anafylaxis Netwerk benaderd voor commentaar. Deze commentaren zijn verwerkt in de uiteindelijke versie. Verder is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld voor de diagnostiek van koemelkallergie (zie aanverwante producten).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de websites van het NVK, kwaliteitskoepel van medisch specialisten en overige betrokken beroepsverenigingen geplaatst.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn mogelijk te maken zijn aanpassingen van de randvoorwaarden op de CB’s noodzakelijk. Om de implementatie te stimuleren en daadwerkelijk te realiseren, heeft de werkgroep voor de 2e en 3e lijn indicatoren ontwikkeld. Verder zal samen met de werkgroep JGZ richtlijn Voedselallergie een implementatieplan worden opgesteld en worden zo mogelijk indicatoren voor de 1e lijn worden ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie kan worden gemeten, mits hiervoor financiering gevonden kan worden. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren.

Voor de vergoeding van hypoallergene kunstvoedingen is helaas geen formele diagnose door provocatie (meer) vereist. Voor een succesvolle implementatie van deze richtlijn acht de werkgroep het dan ook noodzakelijk dat hypoallergene kunstvoeding niet meer volledig wordt vergoed (bijvoorbeeld alleen de meerkosten ten opzichte van standaardkunstvoeding) en dat adequate diagnostiek (bij voorkeur DBPGVP) (weer) als voorwaarde wordt gesteld voor vergoeding, tenzij er op dat moment nog geen stricte indicatie is voor een voedselprovocatie (zie module 'Effecten provocatietest koemelkallergie'). Overleg met de Zorgverzekeraars is nodig. 

Werkwijze

Knelpuntanalyse

Knelpunten zijn geformuleerd naar aanleiding van de knelpuntanalyses die zijn uitgevoerd in 2007, 2009 en 2010 in het kader van:

  • De expertmeeting in 2007 met een representatieve steekproef van 34 CB-medewerkers uit het hele land, 33 kinderartsen werkzaam in algemene ziekenhui-zen en 2 kinderartsen werkzaam in academische ziekenhuizen;
  • Een in 2009 onder jeudartsen uitgevoerd onderzoek naar de toepassing van de Landelijke Standaard van voedselallergie bij zuigelingen (1);
  • Een door het Wilhelmina Kinderziekenhuis UMCU uitgevoerde enquête (niet gepu-bliceerd, 2010);
  • Een knelpuntanalyse (2011) ten behoeve van de ontwikkeling van de richtlijn Voed-selallergie voor de Jeugdgezondheidszorg (uit te brengen eind 2012). (Zie Knelpuntanalyse hieronder).

 

Werkwijze van de werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep samen-gesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de bij de diagnostiek, behandeling en be-geleiding van patiënten met KMA betrokken medische en paramedische disciplines en een adviseur van het CBO (zie: ‘Samenstelling van de werkgroep’).

Bij het samenstellen van de werkgroep is gestreefd naar evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, alsmede naar spreiding wat betreft (academische) achtergrond. Zowel jeugdgezondheidszorg als kindergeneeskunde, huisartsgeneeskunde en diëtetiek waren vertegenwoordigd in de werkgroep.

De werkgroep werkte gedurende 19 maanden, vanaf 1 februari 2011 tot 4 juni 2012 in 11 vergaderingen aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De voorzitter en de project-leiders zorgden gezamenlijk voor de coördinatie van de werkzaamheden, ondersteund door de adviseur van het CBO.

De adviseur van het CBO zocht op systematische wijze literatuur, die vervolgens samen met een van de werkgroepleden is beoordeeld en geselecteerd. Berber Vlieg-Boerstra heeft vervolgens in overleg met de andere werkgroepleden de teksten geschreven. De werkgroepen beoordeelden de geschreven wetenschappelijke onderbouwingen, overige overwegingen en aanbevelingen. De teksten werden tijdens plenaire vergaderingen be-sproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd.

De conceptrichtlijn werd in september 2011 aan de verenigingen gestuurd voor commen-taar. Na verwerking van het commentaar en na de proefimplementatie is de richtlijn op 4 juni 2012 door de voltallige werkgroep vastgesteld en nadien ter autorisatie naar de rele-vante beroepsverenigingen gestuurd.

 

Gradering van de kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (13). GRADE is een methode die per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs beoordeeld op basis van vertrouwen in de schatting van het effect (figuur 1a en 1b).

 

Figuur 1a. Indeling van de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE

 

hoog

er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

matig

 

er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect

 

Figuur 1b. De kwaliteit van het bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

 

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

Risk of Bias (RoB)

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1   Serieus

- 2   Zeer serieus

 

Publicatie bias

 

- 1   Waarschijnlijk

- 2   Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1   Groot

+ 2   Zeer groot

 

Dosis response relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1       zou een effect kunnen reduceren

+ 1       zouden een tegengesteld effect             kunnen suggereren terwijl de

            resultaten geen effect laten zien.

 

 

Knelpuntenanalyse

 

Knelpunten op de CB’s:

 

Zorginhoudelijke aspecten:

 Veel fout-positieve diagnoses doordat:

    • Er te snel wordt gedacht aan KMA;
    • Het niet duidelijk is bij welke symptomen gedacht moet worden aan KMA;
    • Provocaties thuis worden uitgevoerd en niet worden geobjectiveerd door de arts;
  • Voedselprovocaties niet dubbelblind maar open worden uitgevoerd;
  • Voedselprovocaties vaak niet worden uitgevoerd na een succesvolle eliminatiefase.

Veel niet afgemaakte diagnoses door: 

    • Onwil van de ouders om te belasten wegens riante vergoedingsregeling van dieetvoedingen en angst voor terugkeer van de symptomen: slechts bij 52,5% van de kinderen bij wie het dieet effectief was wordt de belasting uitgevoerd. Uit het onderzoek van de Pree (1) blijkt dat slechts bij 28% van de kinderen het volledige protocol van belasten wordt doorlopen;
    • Weinig dubbelblinde provocaties met koemelk in de 2e lijn (2007); in 2010 wordt deze test in meer dan 40 van de ruim 90 algemene en academische ziekenhuizen in Nederland uitgevoerd).Vanuit de Landelijke Standaard wordt een eHF-W geadviseerd in de 1e lijn, terwijl de klinische indruk bestaat bij sommige hulpverleners dat caseïne effectiever is bij constitutioneel eczeem.

 

Organisatorische aspecten: 

Onvoldoende tijd 

Taakverdeling diëtist en jeugdarts en samenwerking met huisarts en 2e lijn:

    • Geen eenduidig beleid;
    • Wisselende afstemming met en verwijzing naar diëtist;
    • Weinig afstemming met huisarts en 2e lijn (o.a. doorverwijzingen);
    • Gebrekkige afbakening van taken ;
    • Terwijl de Jeugdarts geen indicatie ziet voor gebruik van een eHF, schrijft de kinderarts vaak zonder goede diagnostiek een eHF voor.

Communicatie met de ouders:

    • Ouders beginnen vaak al op eigen initiatief met eHF;
    • Onwil van ouders om hele diagnostische traject te doorlopen.

 

Knelpunten in de ziekenhuizen:

Zorginhoudelijk

Diagnostische tests: 

    • Tweederde van de ziekenhuizen heeft een voorkeur voor de DBPGVP voor de diagnostiek van KMA maar werkt op dat moment nog met een open provocatie test;
    • In 35% van de ziekenhuizen is geen protocol aanwezig voor de diagnostiek van KMA.

 

Productkeuze: 

    • Wisselende keuze voor eHF-W, eHF-C of AA: ca. 35% van de kinderartsen kiest regelmatig voor eHF-W, ca. 50% kiest regelmatig voor eHF-C, ca 50% kiest regelmatig voor AA en 10% kiest voor de voeding waarmee het kind wordt verwezen (meerdere antwoorden mogelijk);
    • Huisarts of CB adviseert in 2/3 van de kinderen een partieel hydrolydaat (PHF) in plaats van eHF bij het vermoeden van KMA;
    • 2010: Ca. 1/3 van de ziekenhuizen die provocaties met koemelk uitvoeren gebruikt kant-en-klare test materialen.

 

Organisatorisch

Samenwerking 1e en 2e lijn:

    • In 2/3 van de gevallen geen (structureel) overleg met de Jeugdgezondheidszorg (CB) of de huisarts;
    • Onduidelijk wie de regie heeft: de kinderarts, huisarts of de jeugdarts, HA of jeugd-Arts.

 

Referenties

  1. De Pree B, van den Heuvel H, Niesten M. Is het koemelkallergie of niet. JGZ

2009;41:106-110.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Effecten provocatietest koemelkallergie