Huidklachten/symptomen systemische vasculitis

Beoordeeld: 01-07-2010

Uitgangsvraag

Welke klachten of symptomen van de huid kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

Aanbeveling

Zowel bij bewezen vasculitis van de huid als bij zeer sterke verdenking op vasculitis van de huid is onderzoek naar systemische vasculitis aangewezen. Dit onderzoek wordt besproken in de bijlage Samenvatting/diagnostisch stroomdiagram.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvraag werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 2

Bij 30-63% van de patiënten met huidvasculitis wordt een geïsoleerde vasculitis gevonden. Bij 37-70% wordt een onderliggende oorzaak gevonden. Dat kan een infectieuze of niet-infectieuze inflammatoire ziekte zijn, of bijvoorbeeld medicatie of een maligniteit.

B zie tabel 1 en bijbehorende referenties

Niveau 3

De verschillende vormen van huidefflorescenties bieden geen aanknopingspunt voor het discrimineren tussen geïsoleerde of niet-geisoleerde vasculitis.

B Sais, 1998

C Hodge, 1987

Samenvatting literatuur

Wanneer uitgegaan wordt van een klinische presentatie van vasculitis van de huid, wordt bij 30-63% van de patiënten een tot de huid beperkte vorm van vasculitis gevonden zonder systemische ziekte of duidelijke uitlokkende factoren. De reviews spreken over respectievelijk 35% en 45-55%. Onderliggende oorzaken, indien aanwezig, bij patiënten die zich presenteren met cutane vasculitis zoals gevonden in de verschillende studies zijn samengevat weergegeven in tabel 1.

Tabel 1. Onderliggende oorzaken geïdentificeerd bij diagnose of tijdens beperkte follow-up in patiënten die zich presenteren met cutane kleinevatenvasculitis zoals gerapporteerd in diverse studies

Auteur	Sais	Hodge	Gysel-brecht	Sanchez	Watts	Jessop	Blanco	Garcia-Porrua	Gibson	Fioren-tino	Range (%)
Aantal patiënten (n)	160	54	63	101	84	69	303	62	R	R
Infecties	28		10	9	5	35	3	11		15-20	3-35
Medicatie	10	11	8	13	1	9				10-15	1-15
Maligniteiten	10	2	3	8	8	4	2	4	5	<5	2-10
Bindweefselziekte nno	8					23			22		8-23
RA		6	2	12	1		6	12			1-12
SLE		6	6	6	5		2	8			2-8
Ziekte van Sjögren		2		3	3		1	3			2-3
Ziekte van Behçet	2		3					2			2-3
Sarcoïdose	2						1	1			1-2
Hypergamma-globulinemie		4		2							2-4
Cryoglobulinemie	1		2	3			7	5			1-7
HSP		4	10				23	15	15		4-23
PAN			2	7			10	4			2-10
Ziekte van Wegener			3	3	6		2	2			2-6
Ziekte van Churg-Strauss	3				3		1				1-3
Darmziekten	3										2-5
Overig	3				3		1	2			1-3

De infecties die het meest gerapporteerd worden zijn bacteriële infecties met voornamelijk streptokokken, en virale infecties (hepatitis B en C). Medicatie die vasculitis kan uitlokken is zeer divers. Maligniteiten die bij vasculitis gevonden kunnen worden zijn vaak paraproteïnemieën of lymfoproliferatieve aandoeningen. Het aandeel van solide tumoren is klein.

Er is geen duidelijke correlatie van de verschillende huidefflorescenties met aan- of afwezigheid van systemische vasculitis [Sais, 1998]. Frequent kan een verhoogde bezinking worden gevonden (52% en 70%) en artralgieën (50%). Zoals beschreven bij de vorige module discrimineren deze bevindingen echter niet tussen tot de huid beperkte en systemische vasculitis [Sais, 1998; Jessop, 1995; Hodge, 1987].

Referenties

1 - Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, Garcia-Fuentes M Cutaneous vasculitis in children and adults. Associated diseases and etiologic factors in 303 patiënts. Medicine 1998; 77: 403-18.
2 - Fiorentino DF. Cutaneous vasculitis. J American Acad Dermatol 2003; 48: 311-40.
3 - Garcia-Porrua C, Gonzalez-Gay MA. Comparative clinical and epidemiological study of hypersensitivity vasculitis versus Henoch Schonlein purpura in adults. Semin Arthrtitis Rheum 1999; 28: 404-12.
4 - Gibson LE: Cutaneous vasculitis update. Dermatol Clin 2001; 19: 603-15.
5 - Gyselbrecht L, DeKeyser F, Ongenae K, Naeyaert J, Praet M, Veys E. Etiological factors and underlying conditions in patiënts with leukocytoclastic vasculitis. Clin Exp Rheumatol 1996; 14: 665-8.
6 - Hodge SJ, Callen JP, Ekenstam E. Cutaneous leukocytoclastic vasculitis: correlation of histopathological changes with clinical severity and course. J Cutan Pathol 1987; 14: 279-84.
7 - Jessop SJ. Cutaneous leukocytoclastic vasculitis: a clinical and aetiological study. Br J Rheumatol 1995; 34: 942-5.
8 - Sais G, Vidaller A, Jucgla A, Servitje O, Condom E, Peyri J: Prognostic factors in leukocytoclastic vasculitis: a clinicopathologic study of 160 patiënts. Arch Dermatol 1998; 134: 309-15.
9 - Sanchez NP, Hale HM van, Su WP. Clinical and histopathologic spectrum of necrotizing vasculitis. Report of findings in 101 patiënts. Arch Dermatol 1985; 121: 220-4.
10 - Voskuyl AE, Hazes EM, Zwinderman AH, Paleolog EM, Meer FJ van der, Daha MR, et al. Diagnostic strategy for the assessment of rheumatoid vasculitis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 407-13.
11 - Watts RA, Jolliffe VA, Grattan CE, Elliott J, Lockwood M, Scott DG. Cutaneous vasculitis in a defined population-clinical and epidemiological associations. J Rheumatol 1998; 25: 920-4.

Evidence tabellen

Evidence-tabel huid

Auteur	Jaar-tal	Studie-design	Chapel Hill	Type vasc.¹	Prim. vraag-stelling²	Sec. vraag-stelling²	Gouden standaard	Aantal ptn	Leeftijd ptn	Resultaten	Niveau bewijs
Guillevin	1999	Retro-spectief 27 en prospec-tief 69, niet geran-domi-seerd	Ja	Medium en small (Churg-Strauss)	Klin. mani-festaties, progn. factoren en lange termijn outcome		Asthma Eosinofilie, >1500mm³of >10% en klin. verschijn-selen passend bij vasc. +/- hist. bevest.	96	14-74 jr gem 48,21 14,62 jr	PA moest laten zien necr. vasc. met/ zonder extravasc. eosinof. granul. + eosinof. infiltratie vaatwand small en/of medium sized arterien/venulen+ ANCA+: 63,8% voorgesch atopie, onset: 97,9% astma bij pres. vasc, 77,1% mononeuritis multiplex, 70,8% gewichtsverlies, 57,3% koorts, 54,2% myalgie, 51% huidinvolve-ment, 31,2% palp. purpura, 19,7% nodi, 8,3% urtic. beeld, 6% livedo, 2% papels, 1% Raynaud, 1% vesikels vingers, 1% chondritis, 1% pustels, 1% bulla, 1% vinger ischemie	B
Voskuyl	2003	Pro-spectief + contr. groep	Nee	Small	Sympt. of combi’s van sympt geass. met reum. vasc	Waarde serol. markers daarbij	Biopt	81	38-85 jr.	Perifere neuropathie of/en purpura discrimineerde het meest tussen RA +vasculitis en RA-vasculitis, IgARF , C3 ¯ geass met vasc	B
Murali	2002	Pro-spectief	Ja, ook ACR	Small vessel (Henoch Schön-lein)	Classificatie vlgs ACR of CHCC vergelijken	Klin. hist.path. + directe IF bevindingen bij Henoch- Schönlein	Palpabele purpura + histologie (HE + IF) + ACR en CHCC definitie	71	?	64,8% HSP vlgs ACR crit. (n=46), waar-van 80,4% PA + en 26% IF+. 31% had HSP vlgs CHCC crit. (n=22), waarvan 45,4% PA+ en 100% IR+. 21,2% kon niet worden geclassificeerd (n=15) 17% had vlgs beide HSP (n=12). Bij combinatie ACR en CHCC had 78,9% HSP. Hiervan 30,4% <20 jr. à ACR sens. dan IF. Bij combinatie sens. 78,9% Overall sens. DIF 67,6%.	B
Hauge-berg	1998	Retro-spectief epi	Nee, ACR	Small, medium en large	Prev. Prim. vasc. vlgs ACR criteria	Klin. + hist.path. bevindingen	ACR criteria	68	?	Overall prev. 43,9 per 10.000. Biopsie major role voor diagnose vasc. 62/68 pos. biopsie (91%) die diagnose ondersteunde.	B
Alpsoy	2003	Pro-spectief dubbel-blind	Nee	small vessel (Behçet)	Papulopustu-leuze lesies typisch voor Behçet en correlatie met HE en IF		HE + iF van huidbiopt	17	32 ± 7,9	Leukocytoclastische vasc. bij 11/17 (65%) lesionale huid (PC0,05) IgM hoger in lesionale huid dan in niet lesionale huid (52,9% versus 17,6%) Non-folliculai-re papulopustuleuze laesies spec. dan niet lesionale huid en tonen vaak immuuncomplex gemedieerde vasc.	B
Wang	2004	Retro-spectief	Ja	Small (ANCA associa-ted (=AASV)	Klin. + path. karakteristie-ken analyse-ren ptn. met ANCA geas-socieerde small vessel vasc.		ANCA	141	68,2jr (65-87) (incl. >65jr)	9,2% was C-ANCA(+),PR3(+) 100%, 90,8% was p-ANCA (+), MPO+ 93,75% MPO en PR3+ 6,25%, 19,9% had een ‘hemorrhagische skin rash’ verdere huidsymptomen niet beschreven	B/C
Guillevin	1999	Retro-spectief	Ja	Small (MPA)	Klin.sympt, lab uitlsla-gen en outcomes evalueren ptn in klin. trials		CHCC classifica-tie in pro-spectieve trials)	85	56,8 ±14,6 jr	81 bewezen met hist, 4 met klin, 78,8% niermanifestaties, 72,9% gew.verlies, 62,4% huidmanifestaties (41% purpura, 13% livedo, 13% nodi, 3,5% urticaria), 55,3% koorts, 57,6% mononeuritis multi-plex, 50,6% arthalgieën, 48,2% myalgie-ën, 34,1% hypertensie, 24,7% long invol-vement, 17,6% hartproblemen, over-leving 74% (5jr). Ther. met steroiden+ immunosuppressiva succesvoller dan steroïden alleen ANCA + bij 74,5%	B/C
Agard	2003	Retro-spectief cohort vergelij-kend	Ja	Small/ medium (MPA en PAN)	1^e sympt. MPA en PAN (waarde diagnostiek)	Tijd tot diagnose	Biopt + CHCC	72, 36 PAN, 36 MPA	57,5 (16-92) jr	First signs: general symptons (MPA), perif. neuropathie (PAN), gastroint. sympt (PAN), number inv. tissues (PAN). 1e sympt. huidafw. bij 9: 6xpurpura, 2xnodi, 1xlivedo. Involvement totaal huid:40%, PAN28%, MPA 53%, Acute forms <90d, Chronic >90d	B/C
Daoud	1994	Retro-spectief	nee	Small (Wege-ner)	Klin. path. en IF van huidafw. bij Wegener reviewen	Sens. + spec. c-ANCA bij huidmanifes-taties Wegener	Criteria voor Wegener volgens Fauci	244	49,5 jr (17-78)	Huidafw. 14% (n=34), bij 8,6% 1^e mani-festatie Wegener. Bij deze groep: 47% palp purpura, 27% ulcera, 20% papels, 10% petechiën, 13% nodi, 10% bullae, 7% macula/erytheem, 13% opp. ulcera-tie. Vaker bij gegeneraliseerde Wegener. c-ANCA bij 81% pos. PA: 80% leukocytocol. vasc.	C
Kavipu-rapu	1991	Retro-spectief	Nee	Small (purpura simplex)	Relatie histo-kliniek	Natural history + prognose	Biopt	174	54,2 jr	Purpura simplex (klin. maculeize purpura of purpura pigmentosa progressiva) lieten hist zien dermale extravasatie ery’s, perivasc. lymfohist. infiltraat, en af-wezigheid fibrinoïde necrose. Bij 7 (4%) pat DM, 11 (6%) ptn RA, 8 (4,5%) ptn SLE. 14% druginduced. 67% spontane clearing. conclusie: geen vasc. noemen, geen spec. associaties in hele groep	C
Garcia-Porrua	1999	Retro-spectief	Nee, ACR	Small	Freq. bact. inf. bij pat. met hist. bevestig-de leukocyto-clastische vasc. huid	Klin. kenmerken	Biopt huid	138	?	4 ptn. bact. inf. (2,9%), 3 bact. endocarditis: palp. purpura, lowgrade fever en hartruis, 1 meningococcenemie: palpabele purpura, hoge koorts	C
Davis	1997	Retro-spectief chart review	Nee, ACR	Small	Karakterise-ren klin. en PA huidafw. bij Churg-Strauss		ACR criteria	90	47 (16-77)jr	40% spec. huidafwijkingen, 6% huidafwij-kingen als 1^e symptoom: purpura en petechiën op benen (10%), nodi en papels op ellebogen (geen freq), ulcera (8%), papels (8%),bullae (2,5%), infarct (2,5%), livedo (1%), urticaria (1%). PA: meest gezien extravasculaire necrotise-rende granulomen (±50%) en leukocyto-clastische vasc. (±50%) Huidafw. bij Churg-Strauss komen veel voor en helpen diagnose te stellen.	C
Ioanni-dou	2002	Retro-spectief	Ja	Small (CSVV)	huid afw, syst. mani-festaties, histologie en IF nierbiopsie		Klin. + hist.	90	54 (15-86)	51 ptn geïsoleerde CSVV (57%), 20 ptn Henoch-Schönlein (22%), 13 ptn MPO (14%), 6 ptn Wegener (7%). CSVV geassocieerd met seizoen: 33% winter, 40% voorjaar. 51% palp. purpura alleen, 49% andere huidafw (vesikels, bullae, papels, noduli, erosies en ulcera) +/– purpura, 72% palp. purpura icm andere huidafw, 43% nierafwijkingen. Voorspel-lende waarde huidlaesies met/zonder palpabele purpura: RR 5,22, p<0,01	C
Daoud	1997	Retro-spectief	Nee	Medium (cutane PAN)	Klin. + hist. + immunolo-gische kenmerken cutane PAN	Welke ptn. hebben slechter beloop	Kliniek + histo	79	45	♀ vaker aangedaan dan ♂ (50:29; 17:1), 39 ptn ulcera, 40 niet. 8 ptn: plaques (10%), 44 pat: livedo (56%), 63 pijnlijke nodi + oedeem + zwelling kwam vaakst voor (80%), neuropathie (22%). Lab OZ geen spec. bevindingen. Meest ptn. geen andere geassocieerde ziekten (60%), hep B en C niet gevonden 7 ptn. (11%) AST . Syst. PAN ontstond niet (follow-up 6, 9 jr). Beloop was lang maar benigne. Ptn met ulcera: beloop langer, vaker neuropathie. Corticosteroïden syst. vaak remissie	C
Garcia-Porrua	2001	Retro-spectief	Nee	Small	Klin. spectr. huid vasc.	Verschil vaststellen tussen cutaneous en systemic	Biopt	64	57,5 +/- 17,6 jr	Joint 29,7% (20 arthralgie, 10 arthritis), fever 9,4%, Gi 4,7%, Renal 9,4%, leukocytose 10,9%, anemie 6,3%, CSR 59,4, IgA 24,5, RF 6.8, C4 ¯ 6,1, skin: palp. purpura 78,1% (maculopapuleuze rash 17,2%, urticariële rash 4.7%), With syst. man.15,6%, Without man.8,4%. Concl. vasc.is ususally limited to skin with few syst.compl. and good outcome	C
Mimouni	2003	Retro-spectief cohort	Nee	Medium	Klin. beeld atrofie blanche	Associated symptoms	Biopt	29	?	29 ptn met atr.blanche, 6 hadden PAN 3 hadden vasculopathie. Ass.symptoms neurologisch	C
Cupps	1982	Retro-spectief cohort	Nee	Small (CSVV)	Klin. beeld	Therapie effect	Biopt	13	13-55 jr	Geen uniek/uniform klin. beeld bij start. Huidlaesies zeer divers: nodi 5/13 (38%), purpura 8/13 (61%), ulcera 6/13 (46%), eryth papels 5/13 (38%), urticaria 2/13 (15%). Syst therapie vaak niet succesvol (pred.cyclosfosf,DDS).	C
Fioren-tino	2003	CME review	Deels	Alle	Classificatie + diagnose cutane vasc. + treatment options	Approach for treatment	Biopt	N.v.t	N.v.t.	Fysic.exam: Small vessel: palp purpura, pinpoint papels, vesikels, petechiën, splinter hemor, pustules, urticaria. Medium vessel: nodi, livedo, ulcera, papulonecrose, digital infarcts. Hyperpigm purpura nonpalp purp onderste extremiteiten	D

¹ small vessel of medium/large vessel of beide; systemisch of geïsoleerd; primair of secundair

²klinisch beeld, histopathologisch beeld, waarde diagnostiek, effect therapie, anders

Evidence tabel vasculitis, pathologie van de huid (1).

Auteur	Jaar-tal	Studie-design	Cha-pel Hill gebruikt	Type vasculitis (1)	Grootte biopt (punch, wig)	Soort biopt (paraffine/ HE, vries)	Plaats biopt	Tijdstip biopt	Aantal patiënten	Leeftijd patiënten	Resultaten	Niveau van bewijs
Hodge et al	1987	Prospectieve dubbelblinde vergelijking PA en klinisch beeld	Nee	Cutane leukocyto-clastische vasculitis	Onbekend	Paraffine voor HE	Onbekend	48 uur of minder	61 biopten van 54 patienten	Onbekend	Vaatwandontsteking 52/54 (96%), Erythrocytenextravasatie 49/54 (91%), infiltraat 52/54 (96%), leukocytoclasie 53/54 (98%), fibrinoide necrose 40/54 (74%), epidermale necrose 8/54 (15%), thrombi 37/54 (68%).	B
Sais et al	1998	Prospectief cohort,3 jaar follow up	Nee	Cutane leukocyto-clastische vasculitis, small en medium	4mm punch	Paraffine voor HE 160, IF bij 102	Onbekend	Varieert van <24 uur tot 4 dagen	160, 89 vrouw, 71 man	14-89 jr	Zie andere blad	B
Stone et al	2001	Review	Nee	Cutane vasculitis, small en medium	Diepe punch of excisie-biopt altijd nodig, nl sc vet vereist voor diagnose	Altijd HE en IF samen	Niet-geulcereerde laesies, anders rand van ulcus	24-48 uur	-	-	Diepe punch en excisiebiopten geven de diagnose bij >95% van de nodi, 50% vd ulcusranden, 25% vd livedo. Digitale infarcten geven lage opbrengst van histo en slechte wondgenezing: niet biopteren. Papulonecrotische laesie: hoge opbrengst granulomen, niet van vasculitis.	D
Carlson et al	2005	Review	ja	Cutane vasculitis	Punch voor small vessel, incisiebiopt voor medium en large vessel en livedo racemosa. Diepere biopsieen geven hogere opbrengst.	Altijd IF erbij. Pauci-immuun past bij WG, CS en MPA	Niet-geulcereerde laesies, anders rand van ulcus. Bij livedo van witte centrum.	24-48 uur. Multipele biopsieen geven hogere opbrengst.	-	-	De diagnose vasculitis wordt primair gesteld ogv de biopsie. Altijd HE en IF.	D
Fiorentino	2003	Revies	Ja	Cutane vasculitis, small en medium	Diepe punch en excisiebiopsie beste. Bij livedo: wigexcisie en seriele coupes	HE altijd. IF routinematig is “debatable” omdat 84% pos is. Bij weinig immuuncomplexen grotere kans op ANCA+ vasculitis. IF+ op dermo-epidermale overgang: meer kans op SLE.	Herhaling van Sais: nodi 95% goede diagnose, ulcusrand 50%, livedo 25%. Niet biopteren van digitale infarcten ivm slechte opbrengst en wondgenezing	<48 uur ivm IF	-	-	Opbrengst van biopsie is tijd- en plaatsafhankelijk. Beste afname is tussen 12-48 uur.	D
Sunderkotter et al	2004	Review	Nee	Leukocytoclastische vasculitis (small)	Onbekend	HE en IF	HE en IF: nieuwe plek: in de laesie. Oude plek: in rand vd laesie biopteren	HE en IF: nieuwe plek: in de laesie. Oude plek: in rand vd laesie biopteren	-	-	IgA is ook in klinisch normale huid te vinden bij patienten met IgA vasculitis	D
Peters et al	1985	Retrospectief cohort	Nee	Urticariele vasculitis bij pat met urticaria	Onbekend	HE bij 241 met urticaria, IF bij subgroep van 10 met urticariele vasculitis	onbekend	Onbekend	241: onbekend IF groep (n=10) >24 uur	Onbekend	10 hadden kenmerken van vasculitis: neutrofiel inf, ook in vaatwand, geen leukocytoclasie, geen necrose, geen fibr degeneratie. Bij deze patiënten hadden 8/10 pos dermaografie, 8/10 norm complement, allen atopie. Conclusie: geen vasculitis maar fysische urticaria, dus neutr inf in en rond vaten is aspecifiek.	C
Davis et al	1997	Retrospectief cohort	Ja	Churg Strauss, small	Onbekend	Onbekend	Onbekend	Onbekend	90 pat waarvan bij 31 biopt genomen	Onbekend	40% had huidafwijkingen, 6% had huidafwijkingen als 1^e manifestatie. Karakteristiek was purpura en petechien op benen, nodi en papels op ellebogen.	C
Gibson et al	1986	Retrospectief cohort	Nee	Granulomateuze vasculitis	Punch of excisie	HE bij allen (26), IF bij 4/26	8 x been 7 x arm 4 x romp 3 x zij 2 x gluteaal 2 x buik	Onbekend	26, 14 man 12 vrouw	50 (22-75)		C
Maguchi et al	2001	Retrospectief cohort	Ja	M Wegener, small met ANCA+	onbekend	onbekend	Huid 3x, Neus 25x, larynx 4x, sinus 4x, trachea 3x, oor ext 2x, middenoor 2x, nier 2x, long 1x, mondholte 1x, orbita 1x, pharynx 1x, speekselklier 1x, milt 1x.	onbekend	24 patienten (12 man 12 vrouw) waarvan 51 biopten	49 jr (16-76)	Zie andere tabel	C
Sams et al	1975	Retrospectief niet vergelijkend	nee	Necrotiserende vasculitis, small	Onbekend	Vries voor IF	Ja, van de laesie en op 1-5cm van de laesie	Onbekend	13	Onbekend	Zie ander blad 11 pat palpabele purpura, 1 bulla, 1 urticaria	C
Helander et al	1997	Retrospectief vergelijkend	Ja	HSP (small)	Onbekend	Vries voor IF	IgA groep: 88% involved, 7% perilesionaal, 5% uninvolved. NonIgAgroep: 88% involved, 8% perilesionaal, 4% uninvolved	onbekend	92 biopten met IgA vasculitis werden vergeleken met 90 biopten met vasculitis zonder IgA.	onbekend	IgA positievevasculitisbiopten: 24% had HSP. IgA werd ook gezien bij erythema nodosum, CVI, cryoglobulinaemie, livedo vasculitis, LAC.	C
Baart de la Faille et al	1976	Prospectief niet vergelijkend	Nee	IgA vasculitis	Onbekend	Vries voor IF	Extensorzijde onderarm	Onbekend	262	79 kind, 183 volwassen	Zie andere blad	B
Hale et al	1986			HSP (small)					20 pat waarvan 25 biopten, waarvan 9 uninvolved huid
Hene et al (A)	1986	Prospectief		HSP (small)		Vries voor IF	Uninvolved huid		1030		Zie andere blad
Barnadas et al	2004	Prospectief vergelijkend om DIF in lesionale en perilesionale huid te evalueren	Nee	Cutane leukocytoclastische vasculitis	3 punchbiopten pp, 3-4 mm	1x HE van recente laesie 1x IF van recente laesie 1x IF van perilesionaal (2-3mm van andere biopt)	Involved en uninvolved	Recente laesies	50 vasculitis, 26 man 24 vrouw. 15 controles, 9 man 6 vrouw	V:12-90 jr, mean 60.3 jr. C:36-79 jr, mean 63.3 jr.	Zie andere blad	B/C
Grunwald et al (A)	1997			Cutane leukocytoclastische vasculitis		Vries voor IF		Vroeg, volledig ontwikkelde vasculitis en laat	40		37 vd 40 (92%) had positieve DIF	C
Kulthanan et al (A)	2004	Prospectief cohort om opbrengst van DIF in verschillende stadia te onderzoeken		Cutane leukocytoclastische vasculitis		Vries voor IF		1-7 dagen	100		76% had positieve DIF	C
Brons et al	2001	Retrospectief cohort, zo mogelijk werd vergeleken met nierbiopt	Ja	Wegener (small)	3-4 mm punch	Vries voor IF	Laesie	<48 uur bij vroege relapse of ontstaan wegener	23 patienten met 32 biopten	21-79 jr	Bij 8/32 (25%) werd IgG en/of IgA gevonden	C

Evidence tabel vasculitis, pathologie van de huid (2)

Auteur	Jaartal	Type vasculitis(1)	leukocytoclasie	Neutrofiele infiltratie	Fibrinoide necrose	erythrocytenextravasatie	Thrombi	Granulomen	Necrose	immunofluorescentie	Andere technieken	Resultaten	Conclusie	Niveau van bewijs
Hodge et al	1987	Cutane leukocytoclastische vasculitis	+ in 98.1%	+ in 96.3%, icm endotheelcelhypertrofie en interruptie celwandintegriteit en neutro’s in celwand	+ in 74.1 %	+ in 90.7%	+ in 68.5%	-	+ in 14.8%	-	-	leukocytoclasie meest frequent, gevolgd door vaatwandontsteking met neutrofielen, en infiltraat, gevolgd door erythrocytenextravasatie, dan fibrinoide necrose, dan thrombi, dan epidermale necrose.	Alle criteria behalve epidermale necrose en thrombi correleerden met klinische ernst voor de groep, niet individueel. Er is geen correlatie met aan/afwezigheid van systemische vasculitis. Urticariele vasculitis geeft milde histologie.	B
Sais et al	1998	Cutane leukocytoclastische vasculitis, small en medium	+ (aanname criterium) Leukoclasie en eryextravas meestal rond de vaten, bij 50% ook diffuus	+ (criterium) in 76% > 75% van het ontstekingsinfiltraat. 2.5% vnl lymfocytair inf, allen biopsien van >48 uur. 6% eo’s, passend bij Churg Strauss	+ (criterium)	+ (criterium) Leukoclasie en eryextravas meestal rond de vaten, bij 50% ook diffuus	Niet genoemd	Niet genoemd	+ van de vaatwand, criterium. 42% milde vasculaire necrose, 32% moderate, 26% marked	+ bij 84.3% van 50 random slides van de groep waarvan IF was (102)	-	Infiltraat bestond vnl uit neutrofielen..Meer mono’s in oudere laesie. Eo’s correleerden met Churg Strauss. IF: 42.2% IgG, 64.7 % IgA, 49% IgM, 80.4% C3, 15.8% -. IF slechter naarmate laesie ouder is (p<0.01), meest positief bij < 24 uur, gevolgd door 24-48 uur. Geen relatie histo-prognose	Proportie mononucleairen correleert met leeftijd laesie. Eo’s correleerden met Churg Strauss. IgA meest frequent gevonden Ig in de DIF DIF vroeg positief, na 48 uur vaak negatief C3 blijft langer aanwezig van Ig’s IgA niet alleen bij HSP, ook bij andere ziektes Geen correlatie IF en prognose of systemische betrokkenheid	B
Stone et al	2001	Cutane vasculitis, small en medium	Niet essentieel	Neutrofiele infiltratie met disruptie van bloedvatarchitectuur door infiltraat essentieel	Icm neutrofiel infiltraat meest typisch	Niet essentieel	Niet genoemd	Niet genoemd	Enige manier om HSP te diagnostiseren (IgA).	Vnl lymfocytair inf past bij conn tissue disease. Veel eo’s past bij ChurgStraus. endotheelzwelling niet essentieel	-		IgG, IgM, IgA en C3 moeten routinematig bepaald worden. Fibrinogeen geeft aanv info. Neutrofiele infiltratie met disruptie van bloedvatarchitectuur door infiltraat, icm fibrinoide necrose essentieel voor diagnose vasculitis.
Carlson et al	2005	Cutane vasculitis	Niet specifiek	Essentieel	Essentieel	Niet specifiek	Niet specifiek	Indicatief voor subtype	Niet specifiek		-	Vereiste criteria voor vasculitis: 1.Ontst. in-filtraat in of direct rond bloedvat 2. Bescha-diging bloedvat door het infiltraat. 3. Fibri-noide necrose. 4. bij medium en large vv: segm of compleet ver-lies v lamina elastice en littekenweefsel. Extra criteria maar kan ook door andere soorten vaatbescha-diging komen: 1. ery extravasatie. 2. Leu-kocytoclasie. 3. Zwel-ling of necrose endo-theel. 4. necrose eccr klieren. 5. ulceratie. 6. necrose/infarct. 7. La-minatie vaatwand. 8. obliteratie lumen. Indi-catief voor subtype: 1.granulomen met neutro’s en clasie: WG; Granulomen met eo’s: CS. 2. vacuolaire interface derm m/z mucine: bindweefsel-ziekte. 3. Pustuleus: infectieuze oorzaak.	Minimaal is nodig voor de diagnose vasculitis: infiltraat rond en in vaatwand, icm fibrinoide necrose.	D
Fiorentino	2003	Cutane vasculitis, small en medium	Niet vereist voor diagnose	Vereist voor diagnose	Vereist voor diagnose	Niet vereist voor diagnose	Niet besproken	Niet vereist voor diagnose	Vereist voor diagnose		-
Sunderkotter et al	2004	Leukocytoclastische vasculitis (small)	Nodig voor diagnose vasculitis	Nodig voor diagnose vasculitis	Nodig voor diagnose vasculitis	Nodig voor diagnose vasculitis	Niet besproken	Nodig voor diagnose bij Wegener en CS	Nodig voor diagnose vasculitis	Nodig voor diagnose vasculitis	-		Kenmerken leukocytoclasie, neutrofiele infiltratie, fibrinoide necrose, erythrocytenextravasatie necrose zijn nodig voor de diagnose vasculitis. Granulomen passen bij Wegener en CS. IF altijd afnemen.	D
Peters et al	1985	Urticariele vasculitis bij pat met urticaria (small)	-	+	-	-	Onbekend	Onbekend	-	+4 vd 10 hadden pos IF: waarvan 3 x C3 en 2X IgM in de vaten.		10 hadden kenmerken van vasculitis: neutrofiel inf, ook in vaatwand, geen leukocytoclasie, geen necrose, geen fibr degeneratie. Bij deze patiënten hadden 8/10 pos dermografie, 8/10 norm complement, atopie was bij 6 nagegaan, bij 4 pos. 6 vd 10 hadden neg DIF. Conclusie: geen vasculitis maar fysische urticaria, dus neutr inf in en rond vaten is aspecifiek.	neutr inf in en rond vaten is aspecifiek.	C
Davis et al	1997	Churg Strauss, small	Pos bij 16/37	Pos bij 16/37	Pos bij 16/37	onbekend	onbekend	Pos bij 15/37	onbekend	negatief	Eosinofilen bij 6/37	Leukocytoclasische vasculitis en granulomen komen meest voor bij CS	Leukocytoclasische vasculitis en granulomen komen meest voor bij CS (40%)	C
Gibson et al	1986	Granulomateuze vasculitis, small	Onbekend	Positief bij 14/26	Onbekend	Onbekend	Onbekend	Pos bij 14/26	Pos bij 3/26	N=4:C3 bij ¾, fibrine 2/4, IgM ¼	Panniculitis bij 12/26Onbekend	8 vd 26 hadden lymfoproliferatieve ziekte, 25 vd 26 hadden systemische ziekte.	Histol van cutane gran vasculitis is geass met sign systemische ziekte, mn lymfoproliferatieve aandoeningen	C
Maguchi et al	2001	M Wegener, small met ANCA+	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	14/51 pos (27%)	26/51 pos (51%)	onbekend	Reuscellen 10/51 (20%), vasculitis zonder defi-nitie bij 16/51 (31%)	12/51 (24%) had meer dan 3 typische findings en werd typisch voor Wegener genoemd.9 waren compatible (18%), en 30 (58%) niet specifiek.	Voor de diagnose Wegener is biopsie alleen nodig bij pat die cANCA neg zijn of atypische symptomen hebben	C
Sams et al	1975	Necrotiserende vasculitis, small	Pos	Pos	Pos	Pos	Onbekend	Onbekend	Onbekend	Ja, van de laesie en op 1-5cm van de laesie (un-involved)	-	In laesie: 9 x C3, 6 x IgM of IgA. In uninvolved: 7 x C3, 3 x IgM of IgA.	In uninvolved huid 1-5 cm vd laesie is al pos IF te vinden bij 55% van de patienten, mn C3.	C
Helander et al	1997	HSP (small)	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	-	Zie andere blad	Zie andere blad	C
Baart de la Faille et al	1976	IgA vasculitis	-	-	-	-	-	-	-	IgG, IgA, IgM, C1q, C3, C4 en C5 bekeken in biopten van klin norm huid bij pat met verschillende nierziekten	-	IgA bij 45 vd 262 (17%), IgG bij 12/262 (4.5%), IgM 23/262 (9%), C4 bij 6/262 (2%), C1q 0/262.	huidbiopt van klin norm huid bij pat met verschillende soorten nierziekten kan pos zijn bij IF, mn IgAnefropathie.	B
Hale et al (A)	1986	HSP	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	onbekend	+	onbekend	laesionale huid: 87% positief voor Ig, hiervan was 75% pos voor IgA. Uninvolved huid: 78% positief Ig, waarvan 67% IgA.	Immuuncomplexen worden even vaak in lesionale huid van HSP gevonden als in niet-lesionale huid.
Hene et al (A)	1986	HSP								Ziektespecificiteit van immuundeposities van IgA in de huid bij pat met lever en nierziekten		Sensitiviteit voor IgA in onaangedane huid voor j primaire IgAnefropathie was 75%, specificiteit was 88%. Sensitiviteit voor IgA in onaangedane huid voorj leverziekte obv alcohol was 71%, specificiteit was 60%. Sensitiviteit voor IgA in onaangedane huid voor HSP, primaire IgAnefropathie of alc was 94%.
Barnadas et al	2004	Cutane leukocytoclastische vasculitis	+	+	+	+	-	-	-	DIF met IgG, IgA, IgM, C3, C1q, fibrinogeen	-	Laesie v vasc vs nonvasc: IgG pos in 20% vs 19.9%, IgA in 82% vs 26.6%, IgM in 56% vs 40%, C3 92% vs 79%, C1q 16% vs 6.6%, fibr 100% vs 100%. Perilesionaal vasc vs nonvasc: IgG pos in 8% vs 19.9%, IgA in 68% vs 33%, IgM in 34% vs 27%, C3 86% vs 92.4%, C1q 12% vs 6.6%, fibr 96% vs 100%. Pa-troon in perilesionale huid van IgG+, IgM+, IgA- is gerelateerd aan cryoglob aemie. Geen IgA in lesie en perilesionaal: associatie met hepC.	1.IgG, IgA, IgM, C3 en fibrinogeen vaker positief in involved dan uninolved bij vasculitispat. C1q was gelijk in inv en uninv. 2.IgG, IgA en IgM waren vaker pos in de laesie dan in uninv huid bij de vasculitispatienten. 3.IgAdeposities waren geassocieerd met de diagnose vasculitis (sens 82%, spec 73% lesionale huid, sens 68%, spec 67% perilesionale huid). 4.IgA in lesionlae huid is geassocieerd met nierbetrokkenheid. 5. patronen van IF zijn geassocieerd met pathogenese	B/C
Grunwald et al (A)	1997	Cutane leukocytoclastische vasculitis								37 vd 40 pat hadden een positieve DIF		8/37 early stage: fibri-nogeen, C3 en IgM. 17/37 fully developed stage: albumine, fibrinogeen en IgG. 15/37 late fase: fibrinogeen en C3.	DIF is zeer sensitief voor de diagnose vasculitis en kan gebruikt worden in alle stadia van vasculitis, niet alleen in vroege laesies.	C
Kulthanan et al (A)	2004	Cutane leukocytoclastische vasculitis										76% had pos DIF. 47% in superf bloedvaten, 3% in diepe, 26% in beide. Pos DIF in vaten en dermoepidermale overgang werd bij 39% gevonden. Meest frequent was C3 (71%), IgM (35%), IgA (12%), IgG (8%). Op-brengst van plek van 1 dag oud was 82% pos DIF, van 2-7 dagen 74%.	DIF pos bij 76% als je binnen een week afneemt. Opbrengst neemt licht af na 1 dag.	C
Brons et al	2001	Wegener (small)								IgG, IgA, IgM en C3c werden onderzocht		Bij 8/32 werd IgG en/of IgA gevonden in subepidermale bloedvaten. Bij 9 pat waren ook nierbiopten aanwezig: allen pauci-immuun. Geen correlatie van nier met DIF in huid.	DIF pos in vroege huidlaesies, neg in late. Immuuncomplexen spelen rol in triggeren van vasculitis bij Wegener.	C

Evidence tabel huidvasculitis en systemische betrokkenheid (n.v. = niet vermeld)

Auteur	Jaar-tal	Studie-design	Chapel Hill	Type vasculitis	Aantal ptn	Leeftijd ptn	Geslacht	Resultaten	Niveau bewijs
Sais	1998	pro-spectief cohort	nee	cutane leuko-cytoclas-tische vasculitis	160	51 jr (14-89)	Vr 56% M 44%	Bij 67% oorzaak of associatie, bij 20% syst. betrokkenheid. Als oorzaak/ associatie gezien: Hep C 19%, Hep B 5%, andere infecties 4%, medicijnen 9,6%, maligniteiten 10%, bindweefselziekte 8,4%, Behçet 2%, reum. ziekte 2,4%, essentiele mixed cryoglobulinemie 1,3%, IBD 2,5%, restgroep 3%. Paresthesieën, koorts en afwezigheid van pijnlijke laesies risicofactoren voor syst. betrokkenheid, cryo’s, arthralgieën en normale temp risicofactoren voor chronisch beloop (>6maanden). Mort. 1,9%. ANCA bij 21%, cryo’s bij 25,4%. Syst. bevindingen BSE>20 bij 52,4%, anemie bij 37%, leukocytose 18%, eosi-nofilie 2,5%, thrombocytose 10%, ureum verhoogd 16%, creat verhoogd 13%, ASAT of ALAT verhoogd 18%, alfa2globuline verhoogd 26%, gammaglobuline verhoogd 20%, monoclonale eiwitten 2,8%, afwijkend urinesediment 21,7%, proteïnurie >0,3g/24h 19%, proteïnurie >3,5 g/24h 3%. Geen correlatie versch. huidefflorescenties met aan- of afwezigheid van syst. vasc.	B
Hodge	1987	retro-spectief cohort	nee	cutane leuko-cytoclas-tische vasculitis	54	n.v.	n.v.	Correlatie PA met klinische ernst en beloop onderzocht, ernstige histopatho-logie correleerde met klinische ernst van de huidziekte, echter grote variatie, echter niet met interne vasc. betrokkenheid. Tevens milde histologie bij urti-cariële laesies. Etiologie bij 20/54 duidelijk (37%): SLE 6%, RA 6%, medica-tie 11%, hypergammaglobulinemie 4%, HSP 4%, colonca 2%, darmbypass-syndroom 2%, sarcoïdose 2%, Sjögren 2%. Bij 34/54 geen oorzaak gevonden (63%). Syst. bevindingen: arthralgie/arthritis 50%, nierafw. 15%, longafw. 11%, leverfunctieafw. 4%, neuropathie 2%, koorts 4%.	C
Gysel-brecht	1996	retro-spectief cohort	nee	cutane leukocytoclastische vasculitis	63	46 jr (7-85)	Vr 51% M 49%	Bij 54% werd etiologische factor gevonden: systemische autoimmuunziekten 16% (SLE 6% van totaal, Wegener 3%, Behcet 3%, PAN 1,5%, RA 1,5%), infecties 9,5%, HSP 9,5%, medicatie 8%, med of infectie 6%, maligniteit 3%, cryoglobulinaemie 1,5%. Bij 46% geen oorzaak gevonden.	C
Sanchez	1985	retro-spectief cohort	nee	cutane necroti-serende leuko-cytoclas-tische vasculitis	101	49 jr (7-80)	Vr 50% M 50%	30% idiopathisch (hierbij ook HSP gerekend), 22% kon uitlokkende factor worden gevonden, 49% geassocieerd met coëxistente ziekte (RA 12%, maligniteit 8%, PAN 7%, SLE 6%, Sjögren 3%, cryoglobulinemie 3%, Wegener 3%, hypergammagl purpura 2%, Churg-Strauss 2%). Uitlokkende factor: medicatie 13%, bact inf 8%, virale inf 1%. Vasc. die hist. diep in dermis/ sc weefsel doorgaat geassocieerd met systemische ziekte, bij ptn met laag complement was infiltraat vnl granulocyten en meer geassocieerd met systemische ziekte. Lab toonde verhoogde BSE bij 70%, proteïnurie bij 26%, IgG en IgM in biopt bij SLE, IgA in biopt bij HSP.	C
Watts	1998	retro-spectief cohort	ACR en CHCC	Histolo-gisch be-wezen huidvasc, HSV en HSP	84	n.v.	n.v.	38% had een systemische ziekte of uitlokkende factor, 62% niet. Oorzaken waren: SLE 5%, Sjögren 2,5%, Wegener 6%, RA 1%, maligniteit of premaligniteit 8%, infectie 5%, adult onset Still 1%, seroneg RA1%, medicatie 1%, RA/Sjögren overlap 1%.	C
Jessop	1995	prospec-tief co-hort niet vgl.	Nee	Cutane vasculitis	69	42 jr (1-77)	Vr 70% M 30%	Bij 30% geen oorzaak of onderliggend lijden, bij 70% wel: 23% onderliggende bindweefselaandoening, bij 4% maligniteit, bij 35% infectie, bij 9% medicatie. Orgaanbetrokkenheid: huid 100%, koorts/gewichtsverlies 51%, musculoskelet 48%, gi tract 16%, nier 28%, zenuwstelsel 13%, long 6%, oog 4%, KNO 4%	B
Blanco	1998	retro-spectief cohort	Nee	Cutane vasculitis	303	n.v.	n.v.	Prim. vasc. 70% bij volw, 100% bij kinderen. Hiervan was bij volw. 41% HSV, 23% HSP, 6,5% ess mixed cryogl; bij kinderen 89% HSP, 11% HSV. Syst. Vasc. niet gevonden bij kinderen, wel bij 13,5% volw. (PAN 10%, Wegener 2,3%, Churg-Strauss 1,2%). Sec. vasc. werd gezien bij a)bindweefselaan-doeningen bij kinderen (SLE 0,5%), bij volw. SLE 2,3%, Sjögren 1,2%, RA 6,4%, samen 9,9%; b) andere reumatische aandoeningen bij volwassenen Bechterew 0,6%, relaps polych 0,6%, sarcoïdose 0,6%, samen 1,8%); c) maligniteiten alleen bij volw. 2,3%;d) bact inf systemisch alleen bij volw. 2,9%.	C
Garcia-Porrua	1999	retro-spectief cohort	Nee	Hypersen-sitivity vasculitis (HSV) en HSP	83,56 HSV 27 HSP	59 jr +/-18, 46 jr +/- 18	n.v.	Primaire vasculitis bij 54%, waarvan 32% HSV, 15% HSP, 4% PAN, 2% Wegener, 1% Churg Strauss. Sec. vasc. bij 46%, waarvan a) reumatische ziekten 30% (RA 12%, SLE 8%, Ess Mixed Cryogl 5%, Sjögren 3%, Behçet 2%, rel polych 0,5%, Syst Sclerose 0,5%, Bechterew 0,5%), en b) overig 16% (ernstige bact infectie 11%, maligniteiten 4%, sarcoïdose 0,5%)	C
Gibson	2001	review	Nee	Cutane vasculitis	n.v.	n.v.	n.v.	Bij 35% vasc. patiënten geen oorzaak gevonden. Bij 65% wel: bindweefselaandoening 22%, syst. vasc. 12%, gemengde afwijkingen zoals sarcoïdose, infectie 11%, maligniteiten 5%, HSP 15%	D
Fioren-tino	2003	review	Nee	Cutane vasculitis	n.v.	n.v.	n.v.	Idiopathische vasc. bij 45-55%, infectie 15-20%, inflammatoire ziekte 15-20%, medicatie 10-15%, maligniteit <5%, meestal paraproteïnemie of lymfoproliferatieve ziekte	D

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2010

Laatst geautoriseerd : 01-07-2010

Geplande herbeoordeling :

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld. De richtlijn vasculitis zal tweejaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep die in zijn huidige samenstelling zal doorgaan als een landelijke multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is gestart met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'. In de laatste fase zijn de werkzaamheden bekostigd door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Daarnaast heeft de Friedrich Wegener Stichting een financiële bijdrage geleverd aan de distributie van de richtlijnen in boekvoerm en de uitgave van een cd met beeldmateriaal met betrekking tot vasculitis.

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft zich tot doel gesteld meer duidelijkheid te verschaffen over de diagnose vasculitis en de verschillende aandoeningen die onder de noemer vasculitis vallen. Daarnaast heeft de werkgroep er naar gestreefd een beschrijving te geven van het optimale diagnostische traject van mensen bij wie aan vasculitis gedacht zou moeten worden. Het uiteindelijke doel hiervan is het bekorten van de tijd tot het stellen van de juiste diagnose en het eerder starten met de aangewezen behandeling.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals huisartsen, dermatologen, internisten, kinderartsen, kno-artsen, longartsen, mdl-artsen, neurologen, oogartsen, pathologen, radiologen en reumatologen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep vasculitis bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen die betrokken zijn met de diagnostiek van vasculitis. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. In een later stadium van de richtlijnontwikkeling zijn patiënten aan de richtlijnwerkgroep toegevoegd.

De werkgroep ‘Vasculitis’ bestaat uit onderstaande personen, die allen namens hun wetenschappelijke verenigingen zijn afgevaardigd:

Dr. H.B. Thio, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter
Dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Utrecht en,algemeen secretaris Regieraad kwaliteit van zorg, secretaris vanaf september 2006
Mw. M.K. Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris tot september 2006
J.G. Bollemeijer, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. C.T. Buiter, kno-arts, Haren (Gn)
Prof. dr. J.W. Cohen Tervaert, internist-klinisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Dr. J.G.M.C. Damoiseaux, medisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Dr. R. Goldschmeding, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. J.C. Grutters, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. A.H.M. Heurkens, reumatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Mw. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. J.J. Kolkman, mdl-arts, Medisch Spectrum Twente, Enschede
Dr. J.F. Meilof, neuroloog, Martini Ziekenhuis, Groningen
Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. C.A. Stegeman, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

De heer P. Verhoeven is door de Friedrich Wegener Stichting afgevaardigd als vertegenwoordiger van de vasculitispatiëntenvereniging.

Met dank aan:

Mw. I. Coumou die de werkgroep tot 2008 ondersteunde
dhr. R.J. Borgonjen die haar taak heeft overgenomen.

In samenwerking met:

Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFI)
Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI)

Inbreng patiëntenperspectief

In 2002 heeft de Friedrich Wegner Stichting (FWS) in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis van Maastricht een enquête gehouden onder 600 patiënten die bij patiëntenvereniging FWS zijn aangesloten. 478 retourneerden de enquête (80% respons)

De belangrijkste bevindingen waren:

Bij 65% van de patiënten duurde het meer dan 3 maanden voordat ze doorverwezen werden naar een specialist; gemiddeld duurde dit 13 maanden;
Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld;
Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing naar een specialist door deze specialist doorverwezen naar een andere specialist;
Ten tijde van de diagnose waren gemiddeld 3,5 orgaansystemen aangetast;
De meest genoemde orgaansystemen ten tijde van de diagnose zijn: neus/neusbijholten, nieren, oren en longen. Ook de gewrichten en ogen doen vaak mee;
Artsen die ervaring hebben met vasculitis stellen significant sneller de diagnose;
Ten tijde van de doorverwijzing naar de specialist zit 25% al een paar weken in de ziektewet;
De kwaliteit van leven van vasculitispatiënten is lager dan 50 op een schaal van 0-100;
96% van de patiënten heeft last van bijwerkingen tijdens de behandeling van de vasculitis;
De meest gerapporteerde bijwerkingen tijdens behandeling van de vasculitis zijn gewichtstoename, stemmingswisselingen, haaruitval, water- en zoutretentie en spierzwakte.

Visie patiëntenvereniging op de kwaliteitsaspecten van de diagnostiek bij vasculitis

Inleiding

De Friedrich Wegener Stichting (FWS) is de patiëntenorganisatie voor mensen met een primaire vasculitis, waaronder die vormen die onderwerp zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis. Het bekorten van de diagnosetijd is één van de speerpunten van de FWS omdat daardoor onnodige orgaanschade kan worden voorkomen. Een primaire vasculitis verloopt zonder behandeling in korte tijd fataal. Om voortschrijdende orgaanschade in een zo vroeg mogelijk stadium te stoppen is een snelle diagnose geboden. Toch duurt het diagnosetraject nog vaak erg lang.

Het diagnosetraject

Vasculitis is een relatief onbekende aandoening die zich in de aanloopfase vaak presenteert met weinig specifieke klachten. Hierdoor meldt de patiënt zich vrij laat bij de huisarts, die op zijn beurt pas na enige tijd doorverwijst naar een specialist. Doordat de ziekte betrekkelijk weinig voorkomt, denkt ook de specialist vaak niet direct aan vasculitis. Daar komt nog bij dat de specialist vaak onvoldoende bekend is met de nomenclatuur en classificatie van vasculitis en met het best mogelijke diagnosetraject.

In 2001 heeft de FWS in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Maastricht een enquête onder haar leden gehouden (600 vragenlijsten - 478 respondenten), die liet zien dat het bij 65% van de patiënten meer dan 3 maanden duurde voordat ze doorverwezen werden naar een specialist. Tegen die tijd werd 90% van de patiënten al in meer of mindere mate gehinderd bij het uitvoeren van normale activiteiten en zat 25% al een paar weken in de ziektewet.

Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld. Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing opnieuw doorverwezen naar een andere specialist voordat de diagnose werd gesteld.

Dit lange diagnosetraject had voor patiënten tot gevolg dat ten tijde van de diagnose gemiddeld 3,5 orgaansystemen waren aangetast. Het gevolg daarvan was ondermeer dat patiënten hun kwaliteit van leven gemiddeld beoordeelden als niet meer dan 50 op een schaal van 0 tot 100.

Dezelfde enquête laat zien dat bij de juiste maatregelen het diagnosetraject sneller kan. Zo zakt bij specialisten die al eerder een patiënt met systeemvasculitis hebben gehad de gemiddelde diagnoseduur van 33 weken naar 19 weken.

Het is daarom dat de FWS de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis ziet als een uiterst belangrijke stap in de zorg voor toekomstige vasculitispatiënten.

Kwaliteitsaspecten

Om te komen tot een optimaal diagnosetraject bepleit de FWS de volgende maatregelen en kwaliteitscriteria:

De Richtlijn

De Richtlijn Diagnostiek Vasculitis zou voortdurend onder de aandacht moeten worden gebracht van zowel medisch specialisten als huisartsen;
Wetenschappelijk onderzoek zorgt voor voortschrijdend inzicht. Daarom zou de Richtlijn elke twee of drie jaar moeten worden aangepast aan de laatste inzichten;
Ook de patiëntenversie van de Richtlijn kan in dat tempo worden herzien en onder de aandacht worden gebracht.

De Huisarts

Snelle doorverwijzing naar een specialist is alleen mogelijk als:

De huisarts op de hoogte is van de Chapel-Hill-indeling van vasculitiden en het daarbij gehanteerde onderscheid tussen:

primaire en secundaire vasculitis;
lokale en systemische vasculitis;
wel of niet ANCA-geassocieerde vormen van vasculitis.

De huisarts op de hoogte is van die combinatie van klachten en symptomen die de verdenking van een systemische vasculitis rechtvaardigen. Patiënten met een actieve vorm van systemische vasculitis voelen zich doorgaans ziek en presenteren zich met klachten als algehele malaise, gewichtsverlies, vermoeidheid en verminderde eetlust. Bovendien is er vaak sprake van het syndroom febris e causa ignota. Bij febris e.c.i. is er sprake is van ten minste drie weken koorts met minimaal driemaal een rectale temperatuur van minstens 38,3 ˚C, waarbij na drie dagen van klinisch onderzoek of ten minste drie poliklinische controles, geen diagnose kan worden gesteld;
De huisarts ook in staat is om zo snel mogelijk door te verwijzen bij het vermoeden van een vasculitis. Belangrijk daarbij is dat de huisarts ook snel de juiste specialist(en) weet te vinden. Hiertoe moet een lijst met dergelijke specialisten voor iedere huisarts toegankelijk zijn.

De medisch specialist

Voor een adequate en snelle behandeling zou het goed zijn als:

Medisch specialisten op de hoogte zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis en de belangrijkste conclusies en aanbevelingen daarin;
Bij een vermoeden van vasculitis medisch specialisten met weinig of geen vasculitiservaring hulp in kunnen roepen van ervaren collega’s. Deze lijst van ervaren specialisten moet dan wel bekend en toegankelijk zijn;
Er een goede uitwisseling van kennis en ervaring is tussen specialisten met en zonder vasculitiservaring. Belangrijke uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek kunnen expliciet onder de aandacht van perifere ziekenhuizen worden gebracht. De twee- of driejaarlijkse update van de Richtlijn kan hierbij een goed instrument zijn.

Naast het stellen van de feitelijke diagnose is het belangrijk dat de patiënt en andere betrokkenen:

Zorgvuldig worden geïnformeerd over de diagnose en het traject dat hen te wachten staat;
Worden gewezen op het bestaan van de FWS als bron van informatie, als behartiger van belangen van vasculitispatiënten en als een mogelijkheid voor lotgenotencontact. Primair communicatiekanaal daarbij is haar website www.vasculitis.nl;
Expliciet aandacht krijgen voor de sociaal-psychologische aspecten van de diagnose en gewezen worden op voorhanden zijnde hulp op dit gebied.

De patiënt en de mantelzorger(s)

Meer nog dan bij veel andere aandoeningen gaat het bij primaire vasculitiden om een complexe materie met veel variabelen en onbekenden. Nog te vaak ontbreekt het patiënten en direct betrokkenen daardoor aan een zelfbewuste, door kennis geschraagde houding die hen tot een gerespecteerd gesprekspartner maakt als het gaat om hoog opgeleide en vaak onder tijdsdruk werkende specialisten. Dit geldt zowel voor het traject voorafgaande aan de diagnose als voor de periode rond de diagnose.

Daarom is het uiterst belangrijk dat:

De patiënt zich goed kan informeren over alle aspecten die met de ontwikkeling van zijn ziektebeeld te maken hebben.

Registratie

Tot slot is de FWS van mening dat er:

Een meldingsplicht zinvol is voor elke nieuwe diagnose van een primaire vasculitis. Dit vanwege het gebrek aan voldoende epidemiologische gegevens over primaire vasculitiden in Nederland. Hiertoe zou een centrale database en een formele aanmeldingsprocedure moeten worden ontwikkeld;
Een lijst noodzakelijk is van alle medisch specialisten die ervaring hebben met primaire vasculitiden. Deze lijst bevat een indicatie over het aantal patiënten dat bij iedere specialist onder behandeling is.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie is de richtlijn van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de beroepsgroep. Deze richtlijn is onder andere verkrijgbaar bij de NVR, de NVDV en de andere deelnemende verenigingen. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen per orgaan(systeem) met als doel de uitgangsvragen te beantwoorden en aanbevelingen voor de richtlijn voor te bereiden. Hiertoe is uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te verkrijgen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidence tabellen en toelichtende teksten zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichltijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Uitgangsvragen

In subgroepen is gewerkt aan de uitwerking van de uitgangsvragen per orgaan(systeem). Binnen elk hoofdstuk worden deze vragen besproken:

1a. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1b. Welke klachten/symptomen buiten dat orgaan kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1c. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

1d. Welke systemische klachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

2a. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de orgaanvasculitis?

2b. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de systemische vasculitis?

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van het hoofdstuk is en welke specifieke problemen in dit hoofdstuk aan bod komen.

Samenvatting literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlands-, Duits-, Frans- en Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over vasculitis en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline en Embase. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode 1996 tot en met 2007.Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar. Deze zijn samengevat in Bijlage 5. Beschrijving van de literatuursearches.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd.

De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

Referentie

Elk hoofdstuk eindigt met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Kleine vaten vasculitis