Diagnostiek vasculitis van huid
Uitgangsvraag
Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de diagnose vasculitis van de huid?
Aanbeveling
Het onderwerp “diagnostiek van vasculitis van de huid” wordt uitgewerkt in verschillende modules. Specifieke aanbevelingen en onderbouwingen kunt u vinden in deze submodules.
Overwegingen
Bij deze uitgangsvraag werden geen overwegingen geformuleerd.
Onderbouwing
Achtergrond
In alle literatuur betreffende de huidverschijnselen van vasculitis kwam naar voren dat het nemen van een huidbiopt een essentiële stap is in de diagnostiek van vasculitis. Hierop werden de volgende vragen geformuleerd:
- Welke verschijnselen moeten in een biopt van de huid worden gezien om de diagnose vasculitis te stellen?
- Welke technische aspecten zijn van belang bij het nemen van de biopsie (grootte, plaats, tijdstip)?
- Wat is de plaats van immunofluorescentieonderzoek van de huid?
Samenvatting literatuur
Om deze vragen te beantwoorden is in 2005 gezocht in de literatuurdatabase Medline. De zoekstrategie is op te vragen bij het CBO en is samengevat in de zoekverantwoording. Na taalbeperking tot het Engels, Duits, Frans en Nederlands bleven 63 artikelen over waarvan de abstracts door twee personen onafhankelijk van elkaar zijn beoordeeld. Na selectie op basis van deze abstracts vielen 21 artikelen af. Er bleven 42 artikelen over die full-text zijn beoordeeld op hun kwaliteit en inhoud. Hiervan bleken 10 artikelen bruikbaar. Aanvullend is gezocht met behulp van recente reviews en leerboeken. Via deze reviews werden nog eens 9 goed bruikbare artikelen gevonden. De resultaten zijn weergegeven in de evidence tabellen.
Referenties
- 1 - Baart de la Faille EH, Kater L, Kuijten RH, Kooiker CJ, Wagenaar SS, Zouwen P van der, et al. Occurrence of vascular IgA deposits in clinically normal skin of patiënts with renal disease. Kidney Int 1976; 9: 424-9.
- 2 - Barnadas MA, Perez E, Gich I, Llobet JM, Ballarin J, Calero F, et al. Diagnostic, prognostic and pathogenic value of the direct immunofluorescence test in cutaneous leukocytoclastic vasculitis. Int J Dermatol 2004; 43: 19-26.
- 3 - Brons RH, Jong MCM de, Boer NK de, Stegeman CA, Kallenberg CGM, Cohen Tervaert JW. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1097-102.
- 4 - Carlson JA, Ng BT, Chen K-R. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol 2005; 27: 504-28.
- 5 - Davis MD, Doud MS, McEvoy MT, Su WPD. Cutaneous manifestations of Churg-Strauss syndrome: a clinicopathologic correlation. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 199-203.
- 6 - Fiorentino DF. Cutaneous vasculitis. J American Acad Dermatol 2003; 48: 311-40.
- 7 - Gibson LE, Winkelmann RK. Cutaneous granulomatous vasculitis: its relationship to systemic disease. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 492-501.
- 8 - Grunwald MH, Avinoach I, Amichai B, Halevy S. Leukocytoclastic vasculitis-correlation between different histologic stages and direct immunofluorescence results. Int J Dermatol 1997; 36: 349-52.
- 9 - Hale H van , Gibson LE, Schroeter AL. Henoch Schonlein vasculitis: direct immunofluorescence study of uninvolved skin. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 665-70.
- 10 - Helander SD, Castro FR de, Gibson LE. Henoch-Schonlein purpura: clinicopathologic correlation of cutaneous vascular IgA deposits and the relationship to leukocytoclastic vasculitis. Acta Derm Venereol (Stockh) 1995; 75: 125-9.
- 11 - Hene RJ, Velthuis P, Wiel A van de, Klepper D, Dorhout Mees EJ, Kater L. The relevance of IgA deposits in vessel walls of clinically normal skin. Arch Intern Med 1986; 146: 745-9.
- 12 - Hodge SJ, Callen JP, Ekenstam E. Cutaneous leukocytoclastic vasculitis: correlation of histopathological changes with clinical severity and course. J Cutan Pathol 1987; 14: 279-84.
- 13 - Kulthanan K, Pinkaew S, Jiamton S, Mahaisavariya P, Suthipinittharm P. Cutaneous Leukocytoclastic Vasculitis: the yield of direct immunofluorescence study. J Med Assoc Thai 2004; 87: 531-5.
- 14 - Maguchi S, Fukuda S, Takizawa M. Histological findings in biopsies from patiënts with cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (cANCA)-positive Wegeners granulomatosis. Auris Nasus Larynx 2001; 28: S53-8.
- 15 - Peters MS, Winkelmann RK. Neutrophilic urticaria. Br J Dermatol 1985; 113: 25-30.
- 16 - Sais G, Vidaller A, Jucgla A, Servitje O, Condom E, Peyri J: Prognostic factors in leukocytoclastic vasculitis: a clinicopathologic study of 160 patiënts. Arch Dermatol 1998; 134: 309-15.
- 17 - Sams WM, Claman HN, Kohler PF, McIntosh RM, Small P, Mass MF. Human necrotizing vasculitis: immunoglobulins and complement in vessel walls of cutaneous lesions and normal skin. J Invest Dermatol 1975; 64: 441-5.
- 18 - Stone JH, Nousari HC. Essential cutaneous vasculitis: what every rheumatologist should know about vasculitis of the skin. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 23-34.
- 19 - Sunderkotter C, Roth J, Bonsmann G. Leukozytoklastische Vaskulitis. Hautarzt 2004; 55: 759-85.
Evidence tabellen
Evidence-tabel huid
Auteur |
Jaar-tal |
Studie-design |
Chapel Hill |
Type vasc.1 |
Prim. vraag-stelling2 |
Sec. vraag-stelling2 |
Gouden standaard |
Aantal ptn |
Leeftijd ptn |
Resultaten |
Niveau bewijs |
Guillevin |
1999 |
Retro-spectief 27 en prospec-tief 69, niet geran-domi-seerd |
Ja |
Medium en small (Churg-Strauss) |
Klin. mani-festaties, progn. factoren en lange termijn outcome |
|
Asthma Eosinofilie, >1500mm3 of >10% en klin. verschijn-selen passend bij vasc. +/- hist. bevest. |
96 |
14-74 jr gem 48,21 14,62 jr |
PA moest laten zien necr. vasc. met/ zonder extravasc. eosinof. granul. + eosinof. infiltratie vaatwand small en/of medium sized arterien/venulen+ ANCA+: 63,8% voorgesch atopie, onset: 97,9% astma bij pres. vasc, 77,1% mononeuritis multiplex, 70,8% gewichtsverlies, 57,3% koorts, 54,2% myalgie, 51% huidinvolve-ment, 31,2% palp. purpura, 19,7% nodi, 8,3% urtic. beeld, 6% livedo, 2% papels, 1% Raynaud, 1% vesikels vingers, 1% chondritis, 1% pustels, 1% bulla, 1% vinger ischemie |
B |
Voskuyl |
2003 |
Pro-spectief + contr. groep |
Nee |
Small |
Sympt. of combi’s van sympt geass. met reum. vasc |
Waarde serol. markers daarbij |
Biopt |
81 |
38-85 jr. |
Perifere neuropathie of/en purpura discrimineerde het meest tussen RA +vasculitis en RA-vasculitis, IgARF , C3 ¯ geass met vasc |
B |
Murali |
2002 |
Pro-spectief |
Ja, ook ACR |
Small vessel (Henoch Schön-lein) |
Classificatie vlgs ACR of CHCC vergelijken |
Klin. hist.path. + directe IF bevindingen bij Henoch- Schönlein |
Palpabele purpura + histologie (HE + IF) + ACR en CHCC definitie |
71 |
? |
64,8% HSP vlgs ACR crit. (n=46), waar-van 80,4% PA + en 26% IF+. 31% had HSP vlgs CHCC crit. (n=22), waarvan 45,4% PA+ en 100% IR+. 21,2% kon niet worden geclassificeerd (n=15) 17% had vlgs beide HSP (n=12). Bij combinatie ACR en CHCC had 78,9% HSP. Hiervan 30,4% <20 jr. à ACR sens. dan IF. Bij combinatie sens. 78,9% Overall sens. DIF 67,6%. |
B |
Hauge-berg |
1998 |
Retro-spectief epi |
Nee, ACR |
Small, medium en large |
Prev. Prim. vasc. vlgs ACR criteria |
Klin. + hist.path. bevindingen |
ACR criteria |
68 |
? |
Overall prev. 43,9 per 10.000. Biopsie major role voor diagnose vasc. 62/68 pos. biopsie (91%) die diagnose ondersteunde. |
B |
Alpsoy |
2003 |
Pro-spectief dubbel-blind |
Nee |
small vessel (Behçet) |
Papulopustu-leuze lesies typisch voor Behçet en correlatie met HE en IF |
|
HE + iF van huidbiopt |
17 |
32 ± 7,9 |
Leukocytoclastische vasc. bij 11/17 (65%) lesionale huid (PC0,05) IgM hoger in lesionale huid dan in niet lesionale huid (52,9% versus 17,6%) Non-folliculai-re papulopustuleuze laesies spec. dan niet lesionale huid en tonen vaak immuuncomplex gemedieerde vasc. |
B |
Wang |
2004 |
Retro-spectief |
Ja |
Small (ANCA associa-ted (=AASV) |
Klin. + path. karakteristie-ken analyse-ren ptn. met ANCA geas-socieerde small vessel vasc. |
|
ANCA |
141 |
68,2jr (65-87) (incl. >65jr) |
9,2% was C-ANCA(+),PR3(+) 100%, 90,8% was p-ANCA (+), MPO+ 93,75% MPO en PR3+ 6,25%, 19,9% had een ‘hemorrhagische skin rash’ verdere huidsymptomen niet beschreven |
B/C |
Guillevin |
1999 |
Retro-spectief |
Ja |
Small (MPA) |
Klin.sympt, lab uitlsla-gen en outcomes evalueren ptn in klin. trials |
|
CHCC classifica-tie in pro-spectieve trials) |
85 |
56,8 ±14,6 jr |
81 bewezen met hist, 4 met klin, 78,8% niermanifestaties, 72,9% gew.verlies, 62,4% huidmanifestaties (41% purpura, 13% livedo, 13% nodi, 3,5% urticaria), 55,3% koorts, 57,6% mononeuritis multi-plex, 50,6% arthalgieën, 48,2% myalgie-ën, 34,1% hypertensie, 24,7% long invol-vement, 17,6% hartproblemen, over-leving 74% (5jr). Ther. met steroiden+ immunosuppressiva succesvoller dan steroïden alleen ANCA + bij 74,5% |
B/C |
Agard |
2003 |
Retro-spectief cohort vergelij-kend |
Ja |
Small/ medium (MPA en PAN) |
1e sympt. MPA en PAN (waarde diagnostiek) |
Tijd tot diagnose |
Biopt + CHCC |
72, 36 PAN, 36 MPA |
57,5 (16-92) jr |
First signs: general symptons (MPA), perif. neuropathie (PAN), gastroint. sympt (PAN), number inv. tissues (PAN). 1e sympt. huidafw. bij 9: 6xpurpura, 2xnodi, 1xlivedo. Involvement totaal huid:40%, PAN28%, MPA 53%, Acute forms <90d, Chronic >90d |
B/C |
Daoud |
1994 |
Retro-spectief |
nee |
Small (Wege-ner) |
Klin. path. en IF van huidafw. bij Wegener reviewen |
Sens. + spec. c-ANCA bij huidmanifes-taties Wegener |
Criteria voor Wegener volgens Fauci |
244 |
49,5 jr (17-78) |
Huidafw. 14% (n=34), bij 8,6% 1e mani-festatie Wegener. Bij deze groep: 47% palp purpura, 27% ulcera, 20% papels, 10% petechiën, 13% nodi, 10% bullae, 7% macula/erytheem, 13% opp. ulcera-tie. Vaker bij gegeneraliseerde Wegener. c-ANCA bij 81% pos. PA: 80% leukocytocol. vasc. |
C |
Kavipu-rapu |
1991 |
Retro-spectief |
Nee |
Small (purpura simplex) |
Relatie histo-kliniek |
Natural history + prognose |
Biopt |
174 |
54,2 jr |
Purpura simplex (klin. maculeize purpura of purpura pigmentosa progressiva) lieten hist zien dermale extravasatie ery’s, perivasc. lymfohist. infiltraat, en af-wezigheid fibrinoïde necrose. Bij 7 (4%) pat DM, 11 (6%) ptn RA, 8 (4,5%) ptn SLE. 14% druginduced. 67% spontane clearing. conclusie: geen vasc. noemen, geen spec. associaties in hele groep |
C |
Garcia-Porrua |
1999 |
Retro-spectief |
Nee, ACR |
Small |
Freq. bact. inf. bij pat. met hist. bevestig-de leukocyto-clastische vasc. huid |
Klin. kenmerken |
Biopt huid |
138 |
? |
4 ptn. bact. inf. (2,9%), 3 bact. endocarditis: palp. purpura, lowgrade fever en hartruis, 1 meningococcenemie: palpabele purpura, hoge koorts |
C |
Davis |
1997 |
Retro-spectief chart review |
Nee, ACR |
Small |
Karakterise-ren klin. en PA huidafw. bij Churg-Strauss |
|
ACR criteria |
90 |
47 (16-77)jr |
40% spec. huidafwijkingen, 6% huidafwij-kingen als 1e symptoom: purpura en petechiën op benen (10%), nodi en papels op ellebogen (geen freq), ulcera (8%), papels (8%),bullae (2,5%), infarct (2,5%), livedo (1%), urticaria (1%). PA: meest gezien extravasculaire necrotise-rende granulomen (±50%) en leukocyto-clastische vasc. (±50%) Huidafw. bij Churg-Strauss komen veel voor en helpen diagnose te stellen. |
C |
Ioanni-dou |
2002 |
Retro-spectief |
Ja |
Small (CSVV) |
huid afw, syst. mani-festaties, histologie en IF nierbiopsie |
|
Klin. + hist. |
90 |
54 (15-86) |
51 ptn geïsoleerde CSVV (57%), 20 ptn Henoch-Schönlein (22%), 13 ptn MPO (14%), 6 ptn Wegener (7%). CSVV geassocieerd met seizoen: 33% winter, 40% voorjaar. 51% palp. purpura alleen, 49% andere huidafw (vesikels, bullae, papels, noduli, erosies en ulcera) +/– purpura, 72% palp. purpura icm andere huidafw, 43% nierafwijkingen. Voorspel-lende waarde huidlaesies met/zonder palpabele purpura: RR 5,22, p<0,01 |
C |
Daoud |
1997 |
Retro-spectief |
Nee |
Medium (cutane PAN) |
Klin. + hist. + immunolo-gische kenmerken cutane PAN |
Welke ptn. hebben slechter beloop |
Kliniek + histo |
79 |
45 |
♀ vaker aangedaan dan ♂ (50:29; 17:1), 39 ptn ulcera, 40 niet. 8 ptn: plaques (10%), 44 pat: livedo (56%), 63 pijnlijke nodi + oedeem + zwelling kwam vaakst voor (80%), neuropathie (22%). Lab OZ geen spec. bevindingen. Meest ptn. geen andere geassocieerde ziekten (60%), hep B en C niet gevonden 7 ptn. (11%) AST . Syst. PAN ontstond niet (follow-up 6, 9 jr). Beloop was lang maar benigne. Ptn met ulcera: beloop langer, vaker neuropathie. Corticosteroïden syst. vaak remissie |
C |
Garcia-Porrua |
2001 |
Retro-spectief |
Nee |
Small |
Klin. spectr. huid vasc. |
Verschil vaststellen tussen cutaneous en systemic |
Biopt |
64 |
57,5 +/- 17,6 jr |
Joint 29,7% (20 arthralgie, 10 arthritis), fever 9,4%, Gi 4,7%, Renal 9,4%, leukocytose 10,9%, anemie 6,3%, CSR 59,4, IgA 24,5, RF 6.8, C4 ¯ 6,1, skin: palp. purpura 78,1% (maculopapuleuze rash 17,2%, urticariële rash 4.7%), With syst. man.15,6%, Without man.8,4%. Concl. vasc.is ususally limited to skin with few syst.compl. and good outcome |
C |
Mimouni |
2003 |
Retro-spectief cohort |
Nee |
Medium |
Klin. beeld atrofie blanche |
Associated symptoms |
Biopt |
29 |
? |
29 ptn met atr.blanche, 6 hadden PAN 3 hadden vasculopathie. Ass.symptoms neurologisch |
C |
Cupps |
1982 |
Retro-spectief cohort |
Nee |
Small (CSVV) |
Klin. beeld |
Therapie effect |
Biopt |
13 |
13-55 jr |
Geen uniek/uniform klin. beeld bij start. Huidlaesies zeer divers: nodi 5/13 (38%), purpura 8/13 (61%), ulcera 6/13 (46%), eryth papels 5/13 (38%), urticaria 2/13 (15%). Syst therapie vaak niet succesvol (pred.cyclosfosf,DDS). |
C |
Fioren-tino |
2003 |
CME review |
Deels |
Alle |
Classificatie + diagnose cutane vasc. + treatment options |
Approach for treatment |
Biopt |
N.v.t |
N.v.t. |
Fysic.exam: Small vessel: palp purpura, pinpoint papels, vesikels, petechiën, splinter hemor, pustules, urticaria. Medium vessel: nodi, livedo, ulcera, papulonecrose, digital infarcts. Hyperpigm purpura nonpalp purp onderste extremiteiten |
D |
1 small vessel of medium/large vessel of beide; systemisch of geïsoleerd; primair of secundair
2 klinisch beeld, histopathologisch beeld, waarde diagnostiek, effect therapie, anders
Evidence tabel vasculitis, pathologie van de huid (1).
Auteur |
Jaar-tal |
Studie-design |
Cha-pel Hill gebruikt |
Type vasculitis (1) |
Grootte biopt (punch, wig) |
Soort biopt (paraffine/ HE, vries) |
Plaats biopt |
Tijdstip biopt |
Aantal patiënten |
Leeftijd patiënten |
Resultaten |
Niveau van bewijs |
Hodge et al
|
1987 |
Prospectieve dubbelblinde vergelijking PA en klinisch beeld |
Nee |
Cutane leukocyto-clastische vasculitis |
Onbekend |
Paraffine voor HE |
Onbekend |
48 uur of minder |
61 biopten van 54 patienten |
Onbekend |
Vaatwandontsteking 52/54 (96%), Erythrocytenextravasatie 49/54 (91%), infiltraat 52/54 (96%), leukocytoclasie 53/54 (98%), fibrinoide necrose 40/54 (74%), epidermale necrose 8/54 (15%), thrombi 37/54 (68%). |
B |
Sais et al |
1998 |
Prospectief cohort,3 jaar follow up |
Nee |
Cutane leukocyto-clastische vasculitis, small en medium |
4mm punch |
Paraffine voor HE 160, IF bij 102 |
Onbekend |
Varieert van <24 uur tot 4 dagen |
160, 89 vrouw, 71 man |
14-89 jr |
Zie andere blad |
B |
Stone et al |
2001 |
Review |
Nee |
Cutane vasculitis, small en medium |
Diepe punch of excisie-biopt altijd nodig, nl sc vet vereist voor diagnose |
Altijd HE en IF samen |
Niet-geulcereerde laesies, anders rand van ulcus |
24-48 uur |
- |
- |
Diepe punch en excisiebiopten geven de diagnose bij >95% van de nodi, 50% vd ulcusranden, 25% vd livedo. Digitale infarcten geven lage opbrengst van histo en slechte wondgenezing: niet biopteren. Papulonecrotische laesie: hoge opbrengst granulomen, niet van vasculitis. |
D |
Carlson et al |
2005 |
Review |
ja |
Cutane vasculitis |
Punch voor small vessel, incisiebiopt voor medium en large vessel en livedo racemosa. Diepere biopsieen geven hogere opbrengst. |
Altijd IF erbij. Pauci-immuun past bij WG, CS en MPA |
Niet-geulcereerde laesies, anders rand van ulcus. Bij livedo van witte centrum. |
24-48 uur. Multipele biopsieen geven hogere opbrengst. |
- |
- |
De diagnose vasculitis wordt primair gesteld ogv de biopsie. Altijd HE en IF. |
D |
Fiorentino |
2003 |
Revies |
Ja |
Cutane vasculitis, small en medium |
Diepe punch en excisiebiopsie beste. Bij livedo: wigexcisie en seriele coupes |
HE altijd. IF routinematig is “debatable” omdat 84% pos is. Bij weinig immuuncomplexen grotere kans op ANCA+ vasculitis. IF+ op dermo-epidermale overgang: meer kans op SLE. |
Herhaling van Sais: nodi 95% goede diagnose, ulcusrand 50%, livedo 25%. Niet biopteren van digitale infarcten ivm slechte opbrengst en wondgenezing |
<48 uur ivm IF |
- |
- |
Opbrengst van biopsie is tijd- en plaatsafhankelijk. Beste afname is tussen 12-48 uur. |
D |
Sunderkotter et al |
2004 |
Review |
Nee |
Leukocytoclastische vasculitis (small) |
Onbekend |
HE en IF |
HE en IF: nieuwe plek: in de laesie. Oude plek: in rand vd laesie biopteren |
HE en IF: nieuwe plek: in de laesie. Oude plek: in rand vd laesie biopteren |
- |
- |
IgA is ook in klinisch normale huid te vinden bij patienten met IgA vasculitis |
D |
Peters et al |
1985 |
Retrospectief cohort |
Nee |
Urticariele vasculitis bij pat met urticaria |
Onbekend |
HE bij 241 met urticaria, IF bij subgroep van 10 met urticariele vasculitis |
onbekend |
Onbekend |
241: onbekend IF groep (n=10) >24 uur |
Onbekend |
10 hadden kenmerken van vasculitis: neutrofiel inf, ook in vaatwand, geen leukocytoclasie, geen necrose, geen fibr degeneratie. Bij deze patiënten hadden 8/10 pos dermaografie, 8/10 norm complement, allen atopie. Conclusie: geen vasculitis maar fysische urticaria, dus neutr inf in en rond vaten is aspecifiek.
|
C |
Davis et al |
1997 |
Retrospectief cohort |
Ja |
Churg Strauss, small |
Onbekend |
Onbekend |
Onbekend |
Onbekend |
90 pat waarvan bij 31 biopt genomen |
Onbekend |
40% had huidafwijkingen, 6% had huidafwijkingen als 1e manifestatie. Karakteristiek was purpura en petechien op benen, nodi en papels op ellebogen. |
C |
Gibson et al |
1986 |
Retrospectief cohort |
Nee |
Granulomateuze vasculitis |
Punch of excisie |
HE bij allen (26), IF bij 4/26 |
8 x been 7 x arm 4 x romp 3 x zij 2 x gluteaal 2 x buik |
Onbekend |
26, 14 man 12 vrouw |
50 (22-75) |
|
C |
Maguchi et al |
2001 |
Retrospectief cohort |
Ja |
M Wegener, small met ANCA+ |
onbekend |
onbekend |
Huid 3x, Neus 25x, larynx 4x, sinus 4x, trachea 3x, oor ext 2x, middenoor 2x, nier 2x, long 1x, mondholte 1x, orbita 1x, pharynx 1x, speekselklier 1x, milt 1x. |
onbekend |
24 patienten (12 man 12 vrouw) waarvan 51 biopten |
49 jr (16-76) |
Zie andere tabel |
C |
Sams et al |
1975 |
Retrospectief niet vergelijkend |
nee |
Necrotiserende vasculitis, small |
Onbekend |
Vries voor IF |
Ja, van de laesie en op 1-5cm van de laesie |
Onbekend |
13 |
Onbekend |
Zie ander blad 11 pat palpabele purpura, 1 bulla, 1 urticaria |
C |
Helander et al |
1997 |
Retrospectief vergelijkend |
Ja |
HSP (small) |
Onbekend |
Vries voor IF |
IgA groep: 88% involved, 7% perilesionaal, 5% uninvolved. NonIgAgroep: 88% involved, 8% perilesionaal, 4% uninvolved |
onbekend |
92 biopten met IgA vasculitis werden vergeleken met 90 biopten met vasculitis zonder IgA. |
onbekend |
IgA positievevasculitisbiopten: 24% had HSP. IgA werd ook gezien bij erythema nodosum, CVI, cryoglobulinaemie, livedo vasculitis, LAC. |
C |
Baart de la Faille et al |
1976 |
Prospectief niet vergelijkend |
Nee |
IgA vasculitis |
Onbekend |
Vries voor IF |
Extensorzijde onderarm |
Onbekend |
262 |
79 kind, 183 volwassen |
Zie andere blad |
B |
Hale et al |
1986 |
|
|
HSP (small) |
|
|
|
|
20 pat waarvan 25 biopten, waarvan 9 uninvolved huid |
|
|
|
Hene et al (A) |
1986 |
Prospectief |
|
HSP (small) |
|
Vries voor IF |
Uninvolved huid |
|
1030 |
|
Zie andere blad |
|
Barnadas et al |
2004 |
Prospectief vergelijkend om DIF in lesionale en perilesionale huid te evalueren |
Nee |
Cutane leukocytoclastische vasculitis |
3 punchbiopten pp, 3-4 mm |
1x HE van recente laesie 1x IF van recente laesie 1x IF van perilesionaal (2-3mm van andere biopt) |
Involved en uninvolved |
Recente laesies |
50 vasculitis, 26 man 24 vrouw.
15 controles, 9 man 6 vrouw |
V:12-90 jr, mean 60.3 jr. C:36-79 jr, mean 63.3 jr. |
Zie andere blad |
B/C |
Grunwald et al (A) |
1997 |
|
|
Cutane leukocytoclastische vasculitis |
|
Vries voor IF |
|
Vroeg, volledig ontwikkelde vasculitis en laat |
40 |
|
37 vd 40 (92%) had positieve DIF |
C |
Kulthanan et al (A) |
2004 |
Prospectief cohort om opbrengst van DIF in verschillende stadia te onderzoeken |
|
Cutane leukocytoclastische vasculitis |
|
Vries voor IF |
|
1-7 dagen |
100 |
|
76% had positieve DIF |
C |
Brons et al |
2001 |
Retrospectief cohort, zo mogelijk werd vergeleken met nierbiopt |
Ja |
Wegener (small) |
3-4 mm punch |
Vries voor IF |
Laesie |
<48 uur bij vroege relapse of ontstaan wegener |
23 patienten met 32 biopten |
21-79 jr |
Bij 8/32 (25%) werd IgG en/of IgA gevonden |
C |
Evidence tabel vasculitis, pathologie van de huid (2)
Auteur |
Jaartal |
Type vasculitis(1) |
leukocytoclasie |
Neutrofiele infiltratie |
Fibrinoide necrose |
erythrocytenextravasatie |
Thrombi |
Granulomen |
Necrose |
immunofluorescentie |
Andere technieken |
Resultaten |
Conclusie |
Niveau van bewijs |
Hodge et al |
1987 |
Cutane leukocytoclastische vasculitis |
+ in 98.1% |
+ in 96.3%, icm endotheelcelhypertrofie en interruptie celwandintegriteit en neutro’s in celwand |
+ in 74.1 % |
+ in 90.7% |
+ in 68.5% |
- |
+ in 14.8% |
- |
- |
leukocytoclasie meest frequent, gevolgd door vaatwandontsteking met neutrofielen, en infiltraat, gevolgd door erythrocytenextravasatie, dan fibrinoide necrose, dan thrombi, dan epidermale necrose. |
Alle criteria behalve epidermale necrose en thrombi correleerden met klinische ernst voor de groep, niet individueel. Er is geen correlatie met aan/afwezigheid van systemische vasculitis. Urticariele vasculitis geeft milde histologie. |
B |
Sais et al |
1998 |
Cutane leukocytoclastische vasculitis, small en medium |
+ (aanname criterium)
Leukoclasie en eryextravas meestal rond de vaten, bij 50% ook diffuus |
+ (criterium) in 76% > 75% van het ontstekingsinfiltraat. 2.5% vnl lymfocytair inf, allen biopsien van >48 uur. 6% eo’s, passend bij Churg Strauss |
+ (criterium) |
+ (criterium) Leukoclasie en eryextravas meestal rond de vaten, bij 50% ook diffuus |
Niet genoemd |
Niet genoemd |
+ van de vaatwand, criterium. 42% milde vasculaire necrose, 32% moderate, 26% marked |
+ bij 84.3% van 50 random slides van de groep waarvan IF was (102) |
- |
Infiltraat bestond vnl uit neutrofielen..Meer mono’s in oudere laesie. Eo’s correleerden met Churg Strauss. IF: 42.2% IgG, 64.7 % IgA, 49% IgM, 80.4% C3, 15.8% -. IF slechter naarmate laesie ouder is (p<0.01), meest positief bij < 24 uur, gevolgd door 24-48 uur. Geen relatie histo-prognose |
Proportie mononucleairen correleert met leeftijd laesie. Eo’s correleerden met Churg Strauss. IgA meest frequent gevonden Ig in de DIF DIF vroeg positief, na 48 uur vaak negatief C3 blijft langer aanwezig van Ig’s IgA niet alleen bij HSP, ook bij andere ziektes Geen correlatie IF en prognose of systemische betrokkenheid
|
B |
Stone et al |
2001 |
Cutane vasculitis, small en medium |
Niet essentieel |
Neutrofiele infiltratie met disruptie van bloedvatarchitectuur door infiltraat essentieel |
Icm neutrofiel infiltraat meest typisch |
Niet essentieel |
Niet genoemd |
Niet genoemd |
Enige manier om HSP te diagnostiseren (IgA).
|
Vnl lymfocytair inf past bij conn tissue disease. Veel eo’s past bij ChurgStraus. endotheelzwelling niet essentieel |
- |
|
IgG, IgM, IgA en C3 moeten routinematig bepaald worden. Fibrinogeen geeft aanv info. Neutrofiele infiltratie met disruptie van bloedvatarchitectuur door infiltraat, icm fibrinoide necrose essentieel voor diagnose vasculitis. |
|
Carlson et al |
2005 |
Cutane vasculitis |
Niet specifiek |
Essentieel |
Essentieel |
Niet specifiek |
Niet specifiek |
Indicatief voor subtype |
Niet specifiek |
|
- |
Vereiste criteria voor vasculitis: 1.Ontst. in-filtraat in of direct rond bloedvat 2. Bescha-diging bloedvat door het infiltraat. 3. Fibri-noide necrose. 4. bij medium en large vv: segm of compleet ver-lies v lamina elastice en littekenweefsel. Extra criteria maar kan ook door andere soorten vaatbescha-diging komen: 1. ery extravasatie. 2. Leu-kocytoclasie. 3. Zwel-ling of necrose endo-theel. 4. necrose eccr klieren. 5. ulceratie. 6. necrose/infarct. 7. La-minatie vaatwand. 8. obliteratie lumen. Indi-catief voor subtype: 1.granulomen met neutro’s en clasie: WG; Granulomen met eo’s: CS. 2. vacuolaire interface derm m/z mucine: bindweefsel-ziekte. 3. Pustuleus: infectieuze oorzaak. |
Minimaal is nodig voor de diagnose vasculitis: infiltraat rond en in vaatwand, icm fibrinoide necrose. |
D |
Fiorentino |
2003 |
Cutane vasculitis, small en medium |
Niet vereist voor diagnose |
Vereist voor diagnose |
Vereist voor diagnose |
Niet vereist voor diagnose |
Niet besproken |
Niet vereist voor diagnose |
Vereist voor diagnose |
|
- |
|
|
|
Sunderkotter et al |
2004 |
Leukocytoclastische vasculitis (small) |
Nodig voor diagnose vasculitis |
Nodig voor diagnose vasculitis |
Nodig voor diagnose vasculitis |
Nodig voor diagnose vasculitis |
Niet besproken |
Nodig voor diagnose bij Wegener en CS |
Nodig voor diagnose vasculitis |
Nodig voor diagnose vasculitis |
- |
|
Kenmerken leukocytoclasie, neutrofiele infiltratie, fibrinoide necrose, erythrocytenextravasatie necrose zijn nodig voor de diagnose vasculitis. Granulomen passen bij Wegener en CS. IF altijd afnemen. |
D |
Peters et al |
1985 |
Urticariele vasculitis bij pat met urticaria (small) |
- |
+ |
- |
- |
Onbekend |
Onbekend |
- |
+4 vd 10 hadden pos IF: waarvan 3 x C3 en 2X IgM in de vaten. |
|
10 hadden kenmerken van vasculitis: neutrofiel inf, ook in vaatwand, geen leukocytoclasie, geen necrose, geen fibr degeneratie. Bij deze patiënten hadden 8/10 pos dermografie, 8/10 norm complement, atopie was bij 6 nagegaan, bij 4 pos. 6 vd 10 hadden neg DIF. Conclusie: geen vasculitis maar fysische urticaria, dus neutr inf in en rond vaten is aspecifiek. |
neutr inf in en rond vaten is aspecifiek.
|
C |
Davis et al |
1997 |
Churg Strauss, small |
Pos bij 16/37 |
Pos bij 16/37 |
Pos bij 16/37 |
onbekend |
onbekend |
Pos bij 15/37 |
onbekend |
negatief |
Eosinofilen bij 6/37 |
Leukocytoclasische vasculitis en granulomen komen meest voor bij CS |
Leukocytoclasische vasculitis en granulomen komen meest voor bij CS (40%) |
C |
Gibson et al |
1986 |
Granulomateuze vasculitis, small |
Onbekend |
Positief bij 14/26 |
Onbekend |
Onbekend |
Onbekend |
Pos bij 14/26 |
Pos bij 3/26 |
N=4:C3 bij ¾, fibrine 2/4, IgM ¼ |
Panniculitis bij 12/26Onbekend |
8 vd 26 hadden lymfoproliferatieve ziekte, 25 vd 26 hadden systemische ziekte. |
Histol van cutane gran vasculitis is geass met sign systemische ziekte, mn lymfoproliferatieve aandoeningen |
C |
Maguchi et al |
2001 |
M Wegener, small met ANCA+ |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
14/51 pos (27%) |
26/51 pos (51%) |
onbekend |
Reuscellen 10/51 (20%), vasculitis zonder defi-nitie bij 16/51 (31%) |
12/51 (24%) had meer dan 3 typische findings en werd typisch voor Wegener genoemd.9 waren compatible (18%), en 30 (58%) niet specifiek. |
Voor de diagnose Wegener is biopsie alleen nodig bij pat die cANCA neg zijn of atypische symptomen hebben |
C |
Sams et al |
1975 |
Necrotiserende vasculitis, small |
Pos |
Pos |
Pos |
Pos |
Onbekend |
Onbekend |
Onbekend |
Ja, van de laesie en op 1-5cm van de laesie (un-involved) |
- |
In laesie: 9 x C3, 6 x IgM of IgA. In uninvolved: 7 x C3, 3 x IgM of IgA. |
In uninvolved huid 1-5 cm vd laesie is al pos IF te vinden bij 55% van de patienten, mn C3. |
C |
Helander et al |
1997 |
HSP (small) |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
- |
Zie andere blad |
Zie andere blad |
C |
Baart de la Faille et al |
1976 |
IgA vasculitis |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
IgG, IgA, IgM, C1q, C3, C4 en C5 bekeken in biopten van klin norm huid bij pat met verschillende nierziekten |
- |
IgA bij 45 vd 262 (17%), IgG bij 12/262 (4.5%), IgM 23/262 (9%), C4 bij 6/262 (2%), C1q 0/262. |
huidbiopt van klin norm huid bij pat met verschillende soorten nierziekten kan pos zijn bij IF, mn IgAnefropathie. |
B |
Hale et al (A) |
1986 |
HSP |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
onbekend |
+ |
onbekend |
laesionale huid: 87% positief voor Ig, hiervan was 75% pos voor IgA. Uninvolved huid: 78% positief Ig, waarvan 67% IgA. |
Immuuncomplexen worden even vaak in lesionale huid van HSP gevonden als in niet-lesionale huid. |
|
Hene et al (A) |
1986 |
HSP |
|
|
|
|
|
|
|
Ziektespecificiteit van immuundeposities van IgA in de huid bij pat met lever en nierziekten |
|
Sensitiviteit voor IgA in onaangedane huid voor j primaire IgAnefropathie was 75%, specificiteit was 88%. Sensitiviteit voor IgA in onaangedane huid voorj leverziekte obv alcohol was 71%, specificiteit was 60%. Sensitiviteit voor IgA in onaangedane huid voor HSP, primaire IgAnefropathie of alc was 94%. |
|
|
Barnadas et al |
2004 |
Cutane leukocytoclastische vasculitis |
+ |
+ |
+ |
+ |
- |
- |
- |
DIF met IgG, IgA, IgM, C3, C1q, fibrinogeen |
- |
Laesie v vasc vs nonvasc: IgG pos in 20% vs 19.9%, IgA in 82% vs 26.6%, IgM in 56% vs 40%, C3 92% vs 79%, C1q 16% vs 6.6%, fibr 100% vs 100%. Perilesionaal vasc vs nonvasc: IgG pos in 8% vs 19.9%, IgA in 68% vs 33%, IgM in 34% vs 27%, C3 86% vs 92.4%, C1q 12% vs 6.6%, fibr 96% vs 100%. Pa-troon in perilesionale huid van IgG+, IgM+, IgA- is gerelateerd aan cryoglob aemie. Geen IgA in lesie en perilesionaal: associatie met hepC. |
1.IgG, IgA, IgM, C3 en fibrinogeen vaker positief in involved dan uninolved bij vasculitispat. C1q was gelijk in inv en uninv. 2.IgG, IgA en IgM waren vaker pos in de laesie dan in uninv huid bij de vasculitispatienten. 3.IgAdeposities waren geassocieerd met de diagnose vasculitis (sens 82%, spec 73% lesionale huid, sens 68%, spec 67% perilesionale huid). 4.IgA in lesionlae huid is geassocieerd met nierbetrokkenheid. 5. patronen van IF zijn geassocieerd met pathogenese |
B/C |
Grunwald et al (A) |
1997 |
Cutane leukocytoclastische vasculitis |
|
|
|
|
|
|
|
37 vd 40 pat hadden een positieve DIF |
|
8/37 early stage: fibri-nogeen, C3 en IgM. 17/37 fully developed stage: albumine, fibrinogeen en IgG. 15/37 late fase: fibrinogeen en C3. |
DIF is zeer sensitief voor de diagnose vasculitis en kan gebruikt worden in alle stadia van vasculitis, niet alleen in vroege laesies. |
C |
Kulthanan et al (A) |
2004 |
Cutane leukocytoclastische vasculitis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
76% had pos DIF. 47% in superf bloedvaten, 3% in diepe, 26% in beide. Pos DIF in vaten en dermoepidermale overgang werd bij 39% gevonden. Meest frequent was C3 (71%), IgM (35%), IgA (12%), IgG (8%). Op-brengst van plek van 1 dag oud was 82% pos DIF, van 2-7 dagen 74%. |
DIF pos bij 76% als je binnen een week afneemt. Opbrengst neemt licht af na 1 dag. |
C |
Brons et al |
2001 |
Wegener (small) |
|
|
|
|
|
|
|
IgG, IgA, IgM en C3c werden onderzocht |
|
Bij 8/32 werd IgG en/of IgA gevonden in subepidermale bloedvaten. Bij 9 pat waren ook nierbiopten aanwezig: allen pauci-immuun. Geen correlatie van nier met DIF in huid. |
DIF pos in vroege huidlaesies, neg in late. Immuuncomplexen spelen rol in triggeren van vasculitis bij Wegener. |
C |
Evidence tabel huidvasculitis en systemische betrokkenheid (n.v. = niet vermeld)
Auteur |
Jaar-tal |
Studie-design |
Chapel Hill |
Type vasculitis |
Aantal ptn |
Leeftijd ptn |
Geslacht |
Resultaten |
Niveau bewijs |
Sais |
1998 |
pro-spectief cohort |
nee |
cutane leuko-cytoclas-tische vasculitis |
160 |
51 jr (14-89) |
Vr 56% M 44% |
Bij 67% oorzaak of associatie, bij 20% syst. betrokkenheid. Als oorzaak/ associatie gezien: Hep C 19%, Hep B 5%, andere infecties 4%, medicijnen 9,6%, maligniteiten 10%, bindweefselziekte 8,4%, Behçet 2%, reum. ziekte 2,4%, essentiele mixed cryoglobulinemie 1,3%, IBD 2,5%, restgroep 3%. Paresthesieën, koorts en afwezigheid van pijnlijke laesies risicofactoren voor syst. betrokkenheid, cryo’s, arthralgieën en normale temp risicofactoren voor chronisch beloop (>6maanden). Mort. 1,9%. ANCA bij 21%, cryo’s bij 25,4%. Syst. bevindingen BSE>20 bij 52,4%, anemie bij 37%, leukocytose 18%, eosi-nofilie 2,5%, thrombocytose 10%, ureum verhoogd 16%, creat verhoogd 13%, ASAT of ALAT verhoogd 18%, alfa2globuline verhoogd 26%, gammaglobuline verhoogd 20%, monoclonale eiwitten 2,8%, afwijkend urinesediment 21,7%, proteïnurie >0,3g/24h 19%, proteïnurie >3,5 g/24h 3%. Geen correlatie versch. huidefflorescenties met aan- of afwezigheid van syst. vasc. |
B |
Hodge |
1987 |
retro-spectief cohort |
nee |
cutane leuko-cytoclas-tische vasculitis |
54 |
n.v. |
n.v. |
Correlatie PA met klinische ernst en beloop onderzocht, ernstige histopatho-logie correleerde met klinische ernst van de huidziekte, echter grote variatie, echter niet met interne vasc. betrokkenheid. Tevens milde histologie bij urti-cariële laesies. Etiologie bij 20/54 duidelijk (37%): SLE 6%, RA 6%, medica-tie 11%, hypergammaglobulinemie 4%, HSP 4%, colonca 2%, darmbypass-syndroom 2%, sarcoïdose 2%, Sjögren 2%. Bij 34/54 geen oorzaak gevonden (63%). Syst. bevindingen: arthralgie/arthritis 50%, nierafw. 15%, longafw. 11%, leverfunctieafw. 4%, neuropathie 2%, koorts 4%. |
C |
Gysel-brecht |
1996 |
retro-spectief cohort |
nee |
cutane leukocytoclastische vasculitis |
63 |
46 jr (7-85) |
Vr 51% M 49% |
Bij 54% werd etiologische factor gevonden: systemische autoimmuunziekten 16% (SLE 6% van totaal, Wegener 3%, Behcet 3%, PAN 1,5%, RA 1,5%), infecties 9,5%, HSP 9,5%, medicatie 8%, med of infectie 6%, maligniteit 3%, cryoglobulinaemie 1,5%. Bij 46% geen oorzaak gevonden. |
C |
Sanchez |
1985 |
retro-spectief cohort |
nee |
cutane necroti-serende leuko-cytoclas-tische vasculitis |
101 |
49 jr (7-80) |
Vr 50% M 50% |
30% idiopathisch (hierbij ook HSP gerekend), 22% kon uitlokkende factor worden gevonden, 49% geassocieerd met coëxistente ziekte (RA 12%, maligniteit 8%, PAN 7%, SLE 6%, Sjögren 3%, cryoglobulinemie 3%, Wegener 3%, hypergammagl purpura 2%, Churg-Strauss 2%). Uitlokkende factor: medicatie 13%, bact inf 8%, virale inf 1%. Vasc. die hist. diep in dermis/ sc weefsel doorgaat geassocieerd met systemische ziekte, bij ptn met laag complement was infiltraat vnl granulocyten en meer geassocieerd met systemische ziekte. Lab toonde verhoogde BSE bij 70%, proteïnurie bij 26%, IgG en IgM in biopt bij SLE, IgA in biopt bij HSP. |
C |
Watts |
1998 |
retro-spectief cohort |
ACR en CHCC |
Histolo-gisch be-wezen huidvasc, HSV en HSP |
84 |
n.v. |
n.v. |
38% had een systemische ziekte of uitlokkende factor, 62% niet. Oorzaken waren: SLE 5%, Sjögren 2,5%, Wegener 6%, RA 1%, maligniteit of premaligniteit 8%, infectie 5%, adult onset Still 1%, seroneg RA1%, medicatie 1%, RA/Sjögren overlap 1%. |
C |
Jessop |
1995 |
prospec-tief co-hort niet vgl. |
Nee |
Cutane vasculitis |
69 |
42 jr (1-77) |
Vr 70% M 30% |
Bij 30% geen oorzaak of onderliggend lijden, bij 70% wel: 23% onderliggende bindweefselaandoening, bij 4% maligniteit, bij 35% infectie, bij 9% medicatie. Orgaanbetrokkenheid: huid 100%, koorts/gewichtsverlies 51%, musculoskelet 48%, gi tract 16%, nier 28%, zenuwstelsel 13%, long 6%, oog 4%, KNO 4% |
B |
Blanco |
1998 |
retro-spectief cohort |
Nee |
Cutane vasculitis |
303 |
n.v. |
n.v. |
Prim. vasc. 70% bij volw, 100% bij kinderen. Hiervan was bij volw. 41% HSV, 23% HSP, 6,5% ess mixed cryogl; bij kinderen 89% HSP, 11% HSV. Syst. Vasc. niet gevonden bij kinderen, wel bij 13,5% volw. (PAN 10%, Wegener 2,3%, Churg-Strauss 1,2%). Sec. vasc. werd gezien bij a)bindweefselaan-doeningen bij kinderen (SLE 0,5%), bij volw. SLE 2,3%, Sjögren 1,2%, RA 6,4%, samen 9,9%; b) andere reumatische aandoeningen bij volwassenen Bechterew 0,6%, relaps polych 0,6%, sarcoïdose 0,6%, samen 1,8%); c) maligniteiten alleen bij volw. 2,3%;d) bact inf systemisch alleen bij volw. 2,9%. |
C |
Garcia-Porrua |
1999 |
retro-spectief cohort |
Nee |
Hypersen-sitivity vasculitis (HSV) en HSP |
83,56 HSV 27 HSP |
59 jr +/-18, 46 jr +/- 18 |
n.v. |
Primaire vasculitis bij 54%, waarvan 32% HSV, 15% HSP, 4% PAN, 2% Wegener, 1% Churg Strauss. Sec. vasc. bij 46%, waarvan a) reumatische ziekten 30% (RA 12%, SLE 8%, Ess Mixed Cryogl 5%, Sjögren 3%, Behçet 2%, rel polych 0,5%, Syst Sclerose 0,5%, Bechterew 0,5%), en b) overig 16% (ernstige bact infectie 11%, maligniteiten 4%, sarcoïdose 0,5%) |
C |
Gibson |
2001 |
review |
Nee |
Cutane vasculitis |
n.v. |
n.v. |
n.v. |
Bij 35% vasc. patiënten geen oorzaak gevonden. Bij 65% wel: bindweefselaandoening 22%, syst. vasc. 12%, gemengde afwijkingen zoals sarcoïdose, infectie 11%, maligniteiten 5%, HSP 15% |
D |
Fioren-tino |
2003 |
review |
Nee |
Cutane vasculitis |
n.v. |
n.v. |
n.v. |
Idiopathische vasc. bij 45-55%, infectie 15-20%, inflammatoire ziekte 15-20%, medicatie 10-15%, maligniteit <5%, meestal paraproteïnemie of lymfoproliferatieve ziekte |
D |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2010
Laatst geautoriseerd : 01-07-2010
Geplande herbeoordeling :
Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld. De richtlijn vasculitis zal tweejaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep die in zijn huidige samenstelling zal doorgaan als een landelijke multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn.
Algemene gegevens
Deze richtlijn is gestart met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'. In de laatste fase zijn de werkzaamheden bekostigd door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Daarnaast heeft de Friedrich Wegener Stichting een financiële bijdrage geleverd aan de distributie van de richtlijnen in boekvoerm en de uitgave van een cd met beeldmateriaal met betrekking tot vasculitis.
Doel en doelgroep
Doel
De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft zich tot doel gesteld meer duidelijkheid te verschaffen over de diagnose vasculitis en de verschillende aandoeningen die onder de noemer vasculitis vallen. Daarnaast heeft de werkgroep er naar gestreefd een beschrijving te geven van het optimale diagnostische traject van mensen bij wie aan vasculitis gedacht zou moeten worden. Het uiteindelijke doel hiervan is het bekorten van de tijd tot het stellen van de juiste diagnose en het eerder starten met de aangewezen behandeling.
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals huisartsen, dermatologen, internisten, kinderartsen, kno-artsen, longartsen, mdl-artsen, neurologen, oogartsen, pathologen, radiologen en reumatologen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.
Samenstelling werkgroep
De werkgroep vasculitis bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen die betrokken zijn met de diagnostiek van vasculitis. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. In een later stadium van de richtlijnontwikkeling zijn patiënten aan de richtlijnwerkgroep toegevoegd.
De werkgroep ‘Vasculitis’ bestaat uit onderstaande personen, die allen namens hun wetenschappelijke verenigingen zijn afgevaardigd:
- Dr. H.B. Thio, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter
- Dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
- Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Utrecht en,algemeen secretaris Regieraad kwaliteit van zorg, secretaris vanaf september 2006
- Mw. M.K. Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris tot september 2006
- J.G. Bollemeijer, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
- Dr. C.T. Buiter, kno-arts, Haren (Gn)
- Prof. dr. J.W. Cohen Tervaert, internist-klinisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. J.G.M.C. Damoiseaux, medisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
- Dr. R. Goldschmeding, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Dr. J.C. Grutters, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- Dr. A.H.M. Heurkens, reumatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
- Mw. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
- Dr. J.J. Kolkman, mdl-arts, Medisch Spectrum Twente, Enschede
- Dr. J.F. Meilof, neuroloog, Martini Ziekenhuis, Groningen
- Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
- Mw. dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
- Dr. C.A. Stegeman, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen
De heer P. Verhoeven is door de Friedrich Wegener Stichting afgevaardigd als vertegenwoordiger van de vasculitispatiëntenvereniging.
Met dank aan:
- Mw. I. Coumou die de werkgroep tot 2008 ondersteunde
- dhr. R.J. Borgonjen die haar taak heeft overgenomen.
In samenwerking met:
- Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFI)
- Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI)
Inbreng patiëntenperspectief
In 2002 heeft de Friedrich Wegner Stichting (FWS) in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis van Maastricht een enquête gehouden onder 600 patiënten die bij patiëntenvereniging FWS zijn aangesloten. 478 retourneerden de enquête (80% respons)
De belangrijkste bevindingen waren:
- Bij 65% van de patiënten duurde het meer dan 3 maanden voordat ze doorverwezen werden naar een specialist; gemiddeld duurde dit 13 maanden;
- Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld;
- Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing naar een specialist door deze specialist doorverwezen naar een andere specialist;
- Ten tijde van de diagnose waren gemiddeld 3,5 orgaansystemen aangetast;
- De meest genoemde orgaansystemen ten tijde van de diagnose zijn: neus/neusbijholten, nieren, oren en longen. Ook de gewrichten en ogen doen vaak mee;
- Artsen die ervaring hebben met vasculitis stellen significant sneller de diagnose;
- Ten tijde van de doorverwijzing naar de specialist zit 25% al een paar weken in de ziektewet;
- De kwaliteit van leven van vasculitispatiënten is lager dan 50 op een schaal van 0-100;
- 96% van de patiënten heeft last van bijwerkingen tijdens de behandeling van de vasculitis;
- De meest gerapporteerde bijwerkingen tijdens behandeling van de vasculitis zijn gewichtstoename, stemmingswisselingen, haaruitval, water- en zoutretentie en spierzwakte.
Visie patiëntenvereniging op de kwaliteitsaspecten van de diagnostiek bij vasculitis
Inleiding
De Friedrich Wegener Stichting (FWS) is de patiëntenorganisatie voor mensen met een primaire vasculitis, waaronder die vormen die onderwerp zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis. Het bekorten van de diagnosetijd is één van de speerpunten van de FWS omdat daardoor onnodige orgaanschade kan worden voorkomen. Een primaire vasculitis verloopt zonder behandeling in korte tijd fataal. Om voortschrijdende orgaanschade in een zo vroeg mogelijk stadium te stoppen is een snelle diagnose geboden. Toch duurt het diagnosetraject nog vaak erg lang.
Het diagnosetraject
Vasculitis is een relatief onbekende aandoening die zich in de aanloopfase vaak presenteert met weinig specifieke klachten. Hierdoor meldt de patiënt zich vrij laat bij de huisarts, die op zijn beurt pas na enige tijd doorverwijst naar een specialist. Doordat de ziekte betrekkelijk weinig voorkomt, denkt ook de specialist vaak niet direct aan vasculitis. Daar komt nog bij dat de specialist vaak onvoldoende bekend is met de nomenclatuur en classificatie van vasculitis en met het best mogelijke diagnosetraject.
In 2001 heeft de FWS in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Maastricht een enquête onder haar leden gehouden (600 vragenlijsten - 478 respondenten), die liet zien dat het bij 65% van de patiënten meer dan 3 maanden duurde voordat ze doorverwezen werden naar een specialist. Tegen die tijd werd 90% van de patiënten al in meer of mindere mate gehinderd bij het uitvoeren van normale activiteiten en zat 25% al een paar weken in de ziektewet.
Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld. Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing opnieuw doorverwezen naar een andere specialist voordat de diagnose werd gesteld.
Dit lange diagnosetraject had voor patiënten tot gevolg dat ten tijde van de diagnose gemiddeld 3,5 orgaansystemen waren aangetast. Het gevolg daarvan was ondermeer dat patiënten hun kwaliteit van leven gemiddeld beoordeelden als niet meer dan 50 op een schaal van 0 tot 100.
Dezelfde enquête laat zien dat bij de juiste maatregelen het diagnosetraject sneller kan. Zo zakt bij specialisten die al eerder een patiënt met systeemvasculitis hebben gehad de gemiddelde diagnoseduur van 33 weken naar 19 weken.
Het is daarom dat de FWS de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis ziet als een uiterst belangrijke stap in de zorg voor toekomstige vasculitispatiënten.
Kwaliteitsaspecten
Om te komen tot een optimaal diagnosetraject bepleit de FWS de volgende maatregelen en kwaliteitscriteria:
De Richtlijn
- De Richtlijn Diagnostiek Vasculitis zou voortdurend onder de aandacht moeten worden gebracht van zowel medisch specialisten als huisartsen;
- Wetenschappelijk onderzoek zorgt voor voortschrijdend inzicht. Daarom zou de Richtlijn elke twee of drie jaar moeten worden aangepast aan de laatste inzichten;
- Ook de patiëntenversie van de Richtlijn kan in dat tempo worden herzien en onder de aandacht worden gebracht.
De Huisarts
Snelle doorverwijzing naar een specialist is alleen mogelijk als:
- De huisarts op de hoogte is van de Chapel-Hill-indeling van vasculitiden en het daarbij gehanteerde onderscheid tussen:
- primaire en secundaire vasculitis;
- lokale en systemische vasculitis;
- wel of niet ANCA-geassocieerde vormen van vasculitis.
- De huisarts op de hoogte is van die combinatie van klachten en symptomen die de verdenking van een systemische vasculitis rechtvaardigen. Patiënten met een actieve vorm van systemische vasculitis voelen zich doorgaans ziek en presenteren zich met klachten als algehele malaise, gewichtsverlies, vermoeidheid en verminderde eetlust. Bovendien is er vaak sprake van het syndroom febris e causa ignota. Bij febris e.c.i. is er sprake is van ten minste drie weken koorts met minimaal driemaal een rectale temperatuur van minstens 38,3 ˚C, waarbij na drie dagen van klinisch onderzoek of ten minste drie poliklinische controles, geen diagnose kan worden gesteld;
- De huisarts ook in staat is om zo snel mogelijk door te verwijzen bij het vermoeden van een vasculitis. Belangrijk daarbij is dat de huisarts ook snel de juiste specialist(en) weet te vinden. Hiertoe moet een lijst met dergelijke specialisten voor iedere huisarts toegankelijk zijn.
De medisch specialist
Voor een adequate en snelle behandeling zou het goed zijn als:
- Medisch specialisten op de hoogte zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis en de belangrijkste conclusies en aanbevelingen daarin;
- Bij een vermoeden van vasculitis medisch specialisten met weinig of geen vasculitiservaring hulp in kunnen roepen van ervaren collega’s. Deze lijst van ervaren specialisten moet dan wel bekend en toegankelijk zijn;
- Er een goede uitwisseling van kennis en ervaring is tussen specialisten met en zonder vasculitiservaring. Belangrijke uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek kunnen expliciet onder de aandacht van perifere ziekenhuizen worden gebracht. De twee- of driejaarlijkse update van de Richtlijn kan hierbij een goed instrument zijn.
Naast het stellen van de feitelijke diagnose is het belangrijk dat de patiënt en andere betrokkenen:
- Zorgvuldig worden geïnformeerd over de diagnose en het traject dat hen te wachten staat;
- Worden gewezen op het bestaan van de FWS als bron van informatie, als behartiger van belangen van vasculitispatiënten en als een mogelijkheid voor lotgenotencontact. Primair communicatiekanaal daarbij is haar website www.vasculitis.nl;
- Expliciet aandacht krijgen voor de sociaal-psychologische aspecten van de diagnose en gewezen worden op voorhanden zijnde hulp op dit gebied.
De patiënt en de mantelzorger(s)
Meer nog dan bij veel andere aandoeningen gaat het bij primaire vasculitiden om een complexe materie met veel variabelen en onbekenden. Nog te vaak ontbreekt het patiënten en direct betrokkenen daardoor aan een zelfbewuste, door kennis geschraagde houding die hen tot een gerespecteerd gesprekspartner maakt als het gaat om hoog opgeleide en vaak onder tijdsdruk werkende specialisten. Dit geldt zowel voor het traject voorafgaande aan de diagnose als voor de periode rond de diagnose.
Daarom is het uiterst belangrijk dat:
- De patiënt zich goed kan informeren over alle aspecten die met de ontwikkeling van zijn ziektebeeld te maken hebben.
Registratie
Tot slot is de FWS van mening dat er:
- Een meldingsplicht zinvol is voor elke nieuwe diagnose van een primaire vasculitis. Dit vanwege het gebrek aan voldoende epidemiologische gegevens over primaire vasculitiden in Nederland. Hiertoe zou een centrale database en een formele aanmeldingsprocedure moeten worden ontwikkeld;
- Een lijst noodzakelijk is van alle medisch specialisten die ervaring hebben met primaire vasculitiden. Deze lijst bevat een indicatie over het aantal patiënten dat bij iedere specialist onder behandeling is.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
Voor publicatie is de richtlijn van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de beroepsgroep. Deze richtlijn is onder andere verkrijgbaar bij de NVR, de NVDV en de andere deelnemende verenigingen. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Werkwijze
In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen per orgaan(systeem) met als doel de uitgangsvragen te beantwoorden en aanbevelingen voor de richtlijn voor te bereiden. Hiertoe is uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te verkrijgen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidence tabellen en toelichtende teksten zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.
Na vaststelling van de conceptrichltijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd.
Opbouw van de richtlijn
Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Uitgangsvragen
In subgroepen is gewerkt aan de uitwerking van de uitgangsvragen per orgaan(systeem). Binnen elk hoofdstuk worden deze vragen besproken:
1a. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?
1b. Welke klachten/symptomen buiten dat orgaan kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?
1c. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?
1d. Welke systemische klachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?
2a. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de orgaanvasculitis?
2b. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de systemische vasculitis?
Inleiding
In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van het hoofdstuk is en welke specifieke problemen in dit hoofdstuk aan bod komen.
Samenvatting literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlands-, Duits-, Frans- en Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over vasculitis en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline en Embase. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode 1996 tot en met 2007.Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar. Deze zijn samengevat in Bijlage 5. Beschrijving van de literatuursearches.
Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd.
De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Interventie |
Diagnostisch accuratesseonderzoek |
Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose |
A1 |
Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau. |
||
A2 |
Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad |
Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten. |
B |
Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek). |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd. |
Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek. |
C |
Niet-vergelijkend onderzoek. |
||
D |
Mening van deskundigen. |
* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
Tabel 2. Niveau van conclusies
|
Conclusie gebaseerd op |
1 |
Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 |
2 |
1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
3 |
1 onderzoek van niveau B of C |
4 |
Mening van deskundigen |
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.
Referentie
Elk hoofdstuk eindigt met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.