Nefrotisch syndroom en kleinevatenvasculitis

Beoordeeld: 01-07-2010

Uitgangsvraag

Hoe vaak berusten proteïnurie en nefrotisch syndroom daadwerkelijk op primaire kleinevatenvasculitis?

Aanbeveling

Bij deze deelvraag is geen aanbeveling geformuleerd. Zie conclusie.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvraag werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Conclusies

Niveau 2

Presentatie met alleen proteïnurie zonder hematurie duidt niet op het bestaan van een primaire kleinevatenvasculitis.

B Tiebosch, 1987; Schena, 1997; Rivera, 2004; Van Paassen, 2004

Samenvatting literatuur

Primaire kleinevatenvasculitiden kunnen bij presentatie in een minderheid van de patiënten gepaard gaan met een nefrotisch syndroom dan wel proteïnurie in de niet-nefrotische range (< 3,5 g/24h) zoals bij 4a. besproken. Vaak, zo niet altijd treedt de proteïnurie dan op in combinatie met gelijktijdige hematurie. Uit nierbioptenseries (zie evidencetabellen) blijkt dat een zeer klein deel van de biopten verricht op indicatie van een nefrotische proteïnurie vasculitis als diagnose opleveren (tot max. 2%; 1 studie laat 6% zien [Van Paassen, 2004]. Een retrospectieve Italiaanse studie suggereert dat met name henoch-schönleinpurpura en essentiële mixed cryoglobulinemie in een klein aantal patiënten (respectievelijk 2,0 en 2,1%) als oorzaak voor de nefrotische proteïnurie wordt gevonden [Schena, 1997], terwijl in een soortgelijke studie uit Spanje deze diagnoses veel minder frequent worden gevonden (respectievelijk 1,1% en 0,5%) [Rivera, 2004]. Gegevens over het al dan niet bestaan van gelijktijdige hematurie ontbreken in de gevonden studies.

Referenties

1 - Anderson G, Coles ET, Crane M, Douglas AC, Gibbs AR, Geddes DM, et al. Wegener's granuloma. A series of 265 British cases seen between 1975 and 1985. A report by a sub-committee of the British Thoracic Society Research Committee. Q J Med 1992; 83: 427-38.
2 - Blanco R, Martínez-Taboada VM, Rodríguez-Valverde V, García-Fuentes M, González-Gay. Henoch-Schonlein purpura in adulthood and childhood: two different expressions of the same syndrome. Arthritis Rheum 1997; 40: 859-64.
3 - Boki KA, Dafni U, Karpouzas GA, Papasteriades C, Drosos AA, Moutsopoulos HM. Necrotizing vasculitis in Greece: clinical, immunological and immunogenetic aspects. A study of 66 patients. Br J Rheumatol 1997; 36: 1059-66.
4 - Boman H, Hedelin H, Holmang S. The results of routine evaluation of adult patients with haematuria analysed according to referral form information with 2-year follow-up. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 497-501.
5 - Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003; 348: 2330-8.
6 - Coppo R, Andrulli S, Amore A, Gianoglio B, Conti G, Peruzzi L, et al. Predictors of outcome in Henoch-Schönlein nephritis in children and adults. Am J Kidney Dis 2006; 47: 993-1003.
7 - Coppo R, Amore A, Gianoglio B. Clinical features of Henoch-Schönlein purpura. Italian Group of Renal Immunopathology. Ann Med Intern 1999; 150: 143-50.
8 - Coppo R, Mazzucco G, Cagnoli L, Lupo A, Schena FP. Long-term prognosis of Henoch-Schönlein nephritis in adults and children. Italian Group of Renal Immunopathology Collaborative Study on Henoch-Schönlein purpura. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2277-83.
9 - Cotch MF, Hoffman GS, Yerg DE, Kaufman GI, Targonski P, Kaslow RA. The epidemiology of Wegener's granulomatosis. Estimates of the five-year period prevalence, annual mortality, and geographic disease distribution from population-based data sources. Arthritis Rheum 1996; 39: 87-92.
10 - Covic A, Schiller A, Volovat C, Gluhovschi G, Gusbeth-Tatomir P, Petrica L, et al. Epidemiology of renal disease in Romania: a 10 year review of two regional renal biopsy databases. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 419-24.
11 - Della Rossa A, Baldini C, Tavoni A, Tognetti A, Neglia D, Sambuceti G, et al. Churg-Strauss syndrome: clinical and serological features of 19 patients from a single Italian centre. Rheumatology 2002; 41: 1286-94.
12 - Eardley KS, Ferreira MA, Howie AJ, Gosling P, Lipkin GW. Urinary albumin excretion: a predictor of glomerular findings in adults with microscopic haematuria. QJM 2004; 97: 297-301.
13 - Falk RJ, Hogan S, Carey TS, Jennette JC. Clinical course of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody-associated glomerulonephritis and systemic vasculitis. The Glomerular Disease Collaborative Network. Ann Intern Med 1990; 113: 656-63; Comment in: Ann Intern Med. 1991; 114: 430-1.
14 - Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener's granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983; 98: 76-85.
15 - Faull RJ, Aarons I, Woodroffe AJ, Clarkson AR. Adult Henoch-Schönlein nephritis. Aust N Z J Med 1987; 17: 396-401.
16 - Fogazzi GB, Pasquali S, Moriggi M, Casanova S, Damilano I, Mihatsch MJ, et al. Long-term outcome of Schönlein-Henoch nephritis in the adult. Clin Nephrol 1989; 31: 60-6.
17 - Frankel AH, Singer DR, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Pusey CD. Type II essential mixed cryoglobulinaemia: presentation, treatment and outcome in 13 patients. Q J Med 1992; 82: 101-24.
18 - Fujimoto S, Uezono S, Hisanaga S, Fukudome K, Kobayashi S, Suzuki K, et al. Incidence of ANCA-associated primary renal vasculitis in the Miyazaki Prefecture: the first population-based, retrospective, epidemiologic survey in Japan. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1016-22.
19 - García-Porrúa C, Calviño MC, Llorca J, Couselo JM, González-Gay MA. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum 2002; 32: 149-56.
20 - García-Porrúa C, González-Louzao C, Llorca J, González-Gay MA. Predictive factors for renal sequelae in adults with Henoch-Schonlein purpura. J Rheumatol 2001; 28: 1019-24.
21 - Gibson A, Stamp LK, Chapman PT, O'Donnell JL. The epidemiology of Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis in a Southern Hemisphere region. Rheumatology 2006; 45: 624-28.
22 - Gorevic PD, Kassab HJ, Levo Y, Kohn R, Meltzer M, Prose P, et al. Mixed cryoglobulinemia: clinical aspects and long-term follow-up of 40 patients. Am J Med 1980; 69: 287-308.
23 - Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy--part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001; 57: 599-603; Comment in: Urology. 2002; 59: 631-2.
24 - Guillevin L, Lhote F, Amouroux J, Gherardi R, Callard P, Casassus P. Antineutrophil cytoplasmic antibodies, abnormal angiograms and pathological findings in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: indications for the classification of vasculitides of the polyarteritis Nodosa Group. Br J Rheumatol 1996; 35: 958-64
25 - Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine 1999; 78: 26-37.
26 - Guillevin L, Durand-Gasselin B, Cevallos R, Gayraud M, Lhote F, Callard P, et al. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty- five patients. Arthritis Rheum 1999; 42: 421-30.
27 - Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O, et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine 1996; 75: 17-28.
28 - Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologies and outcome of acute renal insufficiency in older adults: a renal biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis 2000; 35: 433-47.
29 - Hall CL, Bradley R, Kerr A, Attoti R, Peat D. Clinical value of renal biopsy in patients with asymptomatic microscopic hematuria with and without low-grade proteinuria. Clin Nephrol 2004; 62: 267-72.
30 - Haugeberg G, Bie R, Bendvold A, Larsen AS, Johnsen V. Primary vasculitis in a Norwegian community hospital: a retrospective study. Clin Rheumatol 1998; 17: 364-8.
31 - Heaf J, Lokkegaard H, Larsen S. The epidemiology and prognosis of glomerulonephritis in Denmark 1985-1997. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1889-97.
32 - Hegarty J, Middleton RJ, Krebs M, Hussain H, Cheung C, Ledson T, et al. Severe acute renal failure in adults: place of care, incidence and outcomes. QJM 2005; 98: 661-6.
33 - Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD, et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992; 116: 488-98.
34 - Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, Calabrese LH, Fauci AS, Fries JF, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 1990; 33: 1065-7.
35 - Huussen J, Koene RA, Meuleman EJ, Hilbrands LB.l. Diagnostic approach in patients with asymptomatic haematuria: efficient or not? Int J Clin Pract 2006; 60: 557-61.
36 - Invernizzi F, Galli M, Serino G, Monti G, Meroni PL, Granatieri C, et al. Secondary and essential cryoglobulinemias. Frequency, nosological classification, and long-term follow-up. Acta Haematol 1983; 70: 73-82.
37 - Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92.
38 - Keogh KA,. Specks U. Churg-Strauss syndrome: clinical presentation, antineutrophil cytoplasmic antibodies, and leukotriene receptor antagonists. Am J Med 2003; 115: 284-90.
39 - Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163: 524-27.
40 - Kohler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia-a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991; 40: 115-20.
41 - Koldingsnes W, Nossent H. Epidemiology of Wegener's granulomatosis in northern Norway. Arthritis Rheum 2000; 43: 2481-87.
42 - Lane SE, Scott DG, Heaton A, Watts RA. Primary renal vasculitis in Norfolk--increasing incidence or increasing recognition? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 23-7.
43 - Lane SE, Watts RA, Shepstone L, Scott DG. Primary systemic vasculitis: clinical features and mortality. QJM 2005; 98: 97-111.
44 - Liano F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int 1996; 50: 811-8.
45 - Luqmani RA, Bacon PA, Beaman M, Scott DG, Emery P, Lee SJ, et al. Classical versus non-renal Wegener's granulomatosis. Q J Med 1994; 87: 161-7.
46 - Mahr A, Guillevin L, Poissonnet M, Aymé S. Prevalences of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener's granulomatosis, and Churg-Strauss syndrome in a French urban multiethnic population in 2000: a capture-recapture estimate. Arthritis Rheum 2004; 51: 92-9.
47 - McGregor DO, Lynn KL, Bailey RR, Robson RA, Gardner J. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49: 345-8.
48 - Michel BA, Hunder GG, Bloch DA, Calabrese LH. Hypersensitivity vasculitis and Henoch-Schonlein purpura: a comparison between the 2 disorders. J Rheumatol 1992; 19: 721-8.
49 - Mohammad AJ, Jacobsson LT, Mahr AD, Sturfelt G, Segelmark M. Prevalence of Wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome within a defined population in southern Sweden. Rheumatology 2007; 46: 1329-37.
50 - Paassen P van, van Breda Vriesman PJ, van Rie H, Tervaert JW. Signs and symptoms of thin basement membrane nephropathy: a prospective regional study on primary glomerular disease-The Limburg Renal Registry. Kidney Int 2004; 66: 909-13.
51 - Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P, Nochy D. Henoch-Schönlein Purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1271-8.
52 - Prescott GJ, Metcalfe W, Baharani J, Khan IH, Simpson K, Smith WC, et al. A prospective national study of acute renal failure treated with RRT: incidence, aetiology and outcomes. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2513-9.
53 - Rauta V, Törnroth T, Grönhagen-Riska C. Henoch-Schoenlein nephritis in adults-clinical features and outcomes in Finnish patients. Clin Nephrol 2002; 58: 1-8.
54 - Reid AJ, Harrison BD, Watts RA, Watkin SW, McCann BG, Scott DG. Churg-Strauss syndrome in a district hospital. QJM 1998; 91: 219-29.
55 - Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gross WL. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register. Arthritis Rheum 2005; 53: 93-9.
56 - Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gutfleisch J, Peter HH, Raspe HH, et al. No difference in the incidences of vasculitides between north and south Germany: first results of the German vasculitis register. Rheumatology 2002; 41: 540-9. Erratum in: Rheumatology 2002; 41: 1082.
57 - Reinhold-Keller E, Beuge N, Latza U, de Groot K, Rudert H, Nölle B, et al. An interdisciplinary approach to the care of patients with Wegener's granulomatosis: long-term outcome in 155 patients. Arthritis Rheum 2000; 43: 1021-32.
58 - Rivera F, Lopez-Gomez JM, Perez-Garcia R. Clinicopathologic correlations of renal pathology in Spain. Kidney Int 2004; 66: 898-904.
59 - Roccatello D, Fornasieri A, Giachino O, Rossi D, Beltrame A, Banfi G, et al. Multicenter study on hepatitis C virus-related cryoglobulinemic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2007; 49: 69-82.
60 - Rychlík I, Jancová E, Tesar V, Kolsky A, Lácha J, Stejskal J, et al. The Czech registry of renal biopsies. Occurrence of renal diseases in the years 1994-2000. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 3040-49.
61 - Sablé-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux C, Mouthon L, Jayne D, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med 2005; 143: 632-38.
62 - Savage CO, Winearls CG, Evans DJ, Rees AJ, Lockwood CM. Microscopic polyarteritis: presentation, pathology and prognosis. Q J Med 1985; 56: 467-83.
63 - Sayer J, McCarthy MP, Schmidt JD. Identification and significance of dysmorphic versus isomorphic hematuria. J Urol 1990; 143: 545-8.
64 - Schena FP. Survey of the Italian Registry of Renal Biopsies. Frequency of the renal diseases for 7 consecutive years. The Italian Group of Renal Immunopathology. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 418-26.
65 - Schramek P, Schuster FX, Georgopoulos M, Porpaczy P, Maier M. Value of urinary erythrocyte morphology in assessment of symptomless microhaematuria. Lancet 1989; 2: 1316-9.
66 - Sinico RA, Di Toma L, Maggiore U, Bottero P, Radice A, Tosoni C, et al. Prevalence and clinical significance of antineutrophil cytoplasmic antibodies in Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum 2005; 52: 2926-35.
67 - Snoek BE van der, Hoitsma AJ, van WC, Koene RA. [Dysmorphic erythrocytes in urinary sediment in differentiating urological from nephrological causes of hematuria]. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 721-6.
68 - Solans R, Bosch JA, Pérez-Bocanegra C, Selva A, Huguet P, Alijotas J, et al. Churg-Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients. Rheumatology 2001; 40: 763-71.
69 - Sørensen SF, Slot O, Tvede N, Petersen J. A prospective study of vasculitis patients collected in a five year period: evaluation of the Chapel Hill nomenclature. Ann Rheum Dis 2000; 59: 478-82.
70 - Sultana SR, Goodman CM, Byrne DJ, Baxby K. Microscopic haematuria: urological investigation using a standard protocol. Br J Urol 1996; 78: 691-6.
71 - Tancrede-Bohin E, Ochonisky S, Vignon-Pennamen MD, Flageul B, Morel P, Rybojad M. Schonlein-Henoch purpura in adult patients. Predictive factors for IgA glomerulonephritis in a retrospective study of 57 cases. Arch Dermatol 1997; 133: 438-42.
72 - Tarantino A, De Vecchi A, Montagnino G, Imbasciati E, Mihatsch MJ, Zollinger HU, et al. Renal disease in essential mixed cryoglobulinaemia. Long-term follow-up of 44 patients. Q J Med 1981; 50: 1-30.
73 - Tarantino A, Campise M, Banfi G, Confalonieri R, Bucci A, Montoli A, et al. Long-term predictors of survival in essential mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47: 618-23.
74 - Tidman M, Olander R, Svalander C, Danielsson D. Patients hospitalized because of small vessel vasculitides with renal involvement in the period 1975-95: organ involvement, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies patterns, seasonal attack rates and fluctuation of annual frequencies. J Intern Med 1998; 244: 133-41.
75 - Tiebosch AT, Wolters J, Frederik PF, van der Wiel TW, Zeppenfeldt E, van Breda Vriesman PJ. Epidemiology of idiopathic glomerular disease: a prospective study. Kidney Int 1987; 32: 112-6.
76 - Topham PS, Harper SJ, Furness PN, Harris KP, Walls J, Feehally J. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria. Q J Med 1994; 87: 329-35.
77 - Uppal SS, Hussain MA, Al-Raqum HA, Nampoory MR, Al-Saeid K, Al-Assousi A, Henoch-Schonlein's purpura in adults versus children/adolescents: A comparative study. Clin Exp Rheumatol 2006; 24 Suppl 41: S26-30.
78 - Westman KW, Bygren PG, Olsson H, Ranstam J, Wieslander J. Relapse rate, renal survival, and cancer morbidity in patients with Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis with renal involvement. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 842-52.

Evidence tabellen

Evidence tabel ziekte van Wegener: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteur (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Fauci (1983)	85	n.v.	72 (85%)¹	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Anderson (1992)	265	1975-85	160 (60%)	121 (46%)	124 (47%)	95 (43%)⁵	n.v.
Hoffman (1992)	158	n.v.	28 (18%)²	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Luqmani (1994)	50	1980-1991	28 (56%)	27 (54%)	22 (44%)	25 (50%)⁵	n.v.
Boki (1997)	37	n.v.	9 (24%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)	19	1975-95	9 (47%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	33	1992-7	26 (79%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reinhold-Keller (2000)	155	1966-1993	83 (54%)	n.v.	n.v.	51 (33%)³_,8 (5%)⁴	n.v.
Sørensen (2000)	27	1993-97	15 (56%)	7 (26%)	11 (41%)	n.v.	n.v.
Koldingsnes (2000)	55	1984-98	42 (76%)	n.v.	n.v.	26 (47%)⁵_,11 (20%)⁶	n.v.
Lane (2005)	57	1998-2000	44 (77%)⁷	n.v.	n.v.	n.v.	13 (23%)
Gibson (2006)	73	1999-2003	55 (75%)	55 (75%)	15 (21%)⁸	19 (26%)⁹	n.v.
Mohammed (2007)	46	1997-2002	18 (39%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ nierbiopsie bewezen in 58 van 72 (rest alleen sediments en/of functieafwijkingen); in 9 patiënten (11%) het initiële symptoom/verschijnsel

² asymptomatisch in alle patiënten

³gestoorde nierfunctie, geen serum kreatinine vermeld

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵serum kreatinine > 150 µmol/l bij diagnose

⁶dialyse afhankelijk bij diagnose

⁷initiële symptoom/verschijnsel bij 1 (2%) van de patiënten

⁸proteïnurie ≥1 g/24h

⁹serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence tabel microscopische polyangiitis: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Savage (1985)	34
Guillevin (1996)	52	1981-?	52 (100%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)¹	70, 36²	1975-95	70, 36	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	85	1969-1995	67 (79%)	45 (53%)	54 (64%)	47 (55%)³,8 (9%)⁴	29 (34%)
Lane (2000)	25	1992-7	23 (92%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sørensen (2000)	12	1993-97	10 (83%)	6 (50%)	8 (67%)	n.v.	n.v.
Lane (2005)	24	1998-2000	22 (92%)⁵	n.v.	n.v.	n.v.	9 (38%)
Gibson (2006)	28	1999-2003	28 (100%)	28 (100%)	17 (61%)⁶	19 (68%)⁷	n.v.
Mohammed (2007)	27	1997-2002	20 (74%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ patiënten met bovenste en/of onderste luchtwegen symptomen compatibel met de ziekte van Wegener maar zonder bewijzende biopsie zijn geïncludeerd als microscopische polyangiitis

²patiënten met tot de nier beperkte pauci-immuun vasculitis/glomerulonefritis (‘renal limited vasculitis’) zijn apart vermeld

³serum kreatinine > 120 µmol/l

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵initiële symptoom/verschijnsel bij 8 (33%) van de patiënten

⁶proteïnurie ≥1 g/24h

⁷serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence-tabel churg-strausssyndroom: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Guillevin (1996)	82	1981-?	5 (6%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reid (1998)	23	1982-1995	11 (48%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	96	1963-1995	25 (26%)	n.v.	25 (26%)¹	5 (5%)	12 (13%)
Lane (2000)	15	1992-1997	3 (20%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Solans (2001)	32	1977-1999	4 (13%)	2 (6%)	n.v.	1 (3%)	n.v.
Della Rossa (2002)	19	1989-2000	4 (21%)	n.v.	n.v.	3 (16%)²	n.v.
Keogh (2003)	91	1990-2000	23 (25%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sablé-Fourtassou (2005)	112	1996-2002	18 (16%)	17 (15%)	n.v.	11 (10%)	n.v.
Sinico (2005)	93	1989-2004	25 (27%)³	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2005)	18	1998-2000	6 (33%)⁴	n.v.	n.v.	n.v.	4 (22%)

n.v. = niet vermeld

¹proteïnurie ≥ 1g/24h

²serum kreatinine > 150 µmol/l

³middels biopsie bewezen pauci-immuun necrotiserende glomerulonefritis in 13 patiënten

⁴initiële symptoom/verschijnsel bij geen (0%) van de patiënten

Evidence-tabel henoch-schönleinpurpura: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose¹

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Michel BA (1992)	25	n.v.	19 (76%)	19 (76%)	n.v.	n.v.	n.v.
Tancrede-Bohin (1997)	57	1985-1993	28 (59%)	20 (35%)	27 (47%)	n.v.	n.v.
Blanco (1997)	46	1975-1994	39 (85%)	36 (78%)	n.v.	6 (13%)²	n.v.
Tidman (1998)	7	1975-1995	7	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	11	1992-1997	7 (64%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Garcia-Porrua (2001)	28	1984-1998	18 (58%)	14 (50%)	6 (21%)	4 (14%)³	n.v.
Uppal (2006)	20	1998-2003	18 (90%)	17 (85%)	9 (45%)⁴	5 (25%)³	n.v.
Bernard (1968)	18	1956-1968	15 (83%)
Cream (1970)	77	1956-1968	38 (49%)
Debray (1971)	21	1971	10 (45%)
Bar-On (1972)	21	1959-1969	12 (57%)

n.v. = niet vermeld

¹in diverse review artikelen over henoch-schönleinpurpurawordt verwezen naar een viertal oudere studies voor het belichten van nierbetrokkenheid bij deze ziekte bij volwassenen. Details worden maar ten dele vermeld, de oorspronkelijke publicaties zijn niet ingezien.

²serum kreatinine > 1,5 mg/dl (= 133 µmol/l)

³serum kreatinine > 150 µmol/l

⁴1 patiënt presenteerde zich met een nefrotisch syndroom

Evidence-tabel essentiële cryoglobulinaemie: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Gorevic (1980)	40	1960-1978	22 (55%)	n.v.	22 (55%)¹	10 (25%)	14 (35%)
Frankel (1992)	13	1976-1990	10 (77%)	9( 69%)	8 (62%)²	3 (23%)	n.v.
Tarantino (1995)	105³	1966-1990	105 (100%)³	86 (79%)	105 (100%)⁴	48 (47%)	86 (82%)

n.v. = niet vermeld

¹ 5 patiënten (13%) presenteerden zich met een nefrotisch syndroom

²4 patiënten (31%) presenteerden zich met proteïnurie in de nefrotische range (> 3,5 g/24h)

³studie wel geïncludeerd ondanks dat geselecteerd is op nierbetrokkenheid (derhalve 100%) i.v.m. duidelijke beschrijving renale verschijnselen en onderverdeling in diverse groepen en het niet beschikbaar zijn van veel andere studies

⁴21 patiënten (20%) presenteerden zich met nefrotisch syndroom

Evidence-tabel voorkomen van verschillende vormen van primaire kleine vaten vasculitis in series/registraties uit van nierbiopten bij volwassenen met voor zover mogelijk vermelding van klinische indicatie voor het verrichten van een nierbiopsie.

Auteur	Land	Periode	Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-schönleinpurpura	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985	189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
Nefrotisch syndroom		45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
Geïsoleerde proteïnurie		23	0 (0%)		n.v.	0 (0%)
Hematurie en proteïnurie¹		94	0 (0%)		n.v.	1 (1,1%)
Acuut en chronisch nierfalen		27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993	13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
Nefrotisch syndroom		3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
Hematurie en proteïnurie¹		3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie		622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
Acuut nierfalen		1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997	2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	4264	n.v.	n.v.	n.v.
Acuut nierfalen en > 60 jaar	USA	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000	3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001	8439
Nefrotisch syndroom		2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
Asymptomatische urine afwijkingen¹		1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
Acuut nierfalen		1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
Chronisch nierfalen		335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004	635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

²onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

Evidence tabel vasculitis als oorzaak van acute nierinsufficiëntie in prospectieve/retrospectieve observationele studies

Auteur	Land	Populatie	Definitie acuut nierfalen (kreatinine waarde)	Observatie-periode	Incidentie acuut nierfalen (per 10⁶/jaar)	Incidentie nierfalen t.g.v. vasculitis (per 10⁶/jaar)
Liano (1996)	Spanje	4.200.000	> 177 µmol/l stijging en/of > 266 µmol/l en normale niergrootte	9 maanden	209	5-6*
Hegarty (2005)	Engeland	2.600.000	≥ 500 µmol/l en/of noodzaak tot dialyse	6 weken	380,125**	14
Prescott (2007)	Schotland	5.054.800	noodzaak start dialyse	36 weken	286	2

* inclusief patiënten met geïsoleerde necrotiserende glomerulonefritis

** alleen patiënten met geïsoleerd nierfalen

Evidence tabel asymptomatische hematurie met of zonder proteïnurie en normale nierfunctie

Auteur (jaartal)	Land	Evaluatie¹	Aantal	Proteïnurie (>0,3g/24h)	Urologische oorzaak	Renale oorzaak	Vasculitis
Sultana (1996)	UK	Urologisch	614	n.v.	128 (20,8%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	381	n.v.	47 (12,3%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	233	n.v.	81 (34,8%)	n.v.	n.v.
McGregor (1998)	UK	Nefrologisch	111²	0	n.v.t.	62 (87%)²	0
Khadra (1999)	UK	Urologisch	1930	n.v.	572 (29,6%)	190 (9,8%)	n.v.
		Microscopische hematurie	982	n.v.	220 (22,4%)	92 (9,4%)	n.v.
		Macroscopische hematurie	948	n.v.	352 (37,1%)	98 (10,3%)	n.v.
Boman (2001)	Zweden	Urologisch	504	n.v.	96 (19,0%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	247	n.v.	34 (13,8%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	211	n.v.	62 (29,4%)	n.v.	n.v.
Hall (2004)³	UK	Nefrologisch	135	46 (34%)	n.v.t.	91 (67%)	0
Eardley (2004)³	UK	Nefrologisch	169	0	n.v.t.	156 (92%)	0
Van Paassen (2004)³	Nederland	Nefrologisch	489	249 (51%)	n.v.t.	386 (79%)	45 (9,2%)⁴
Huussen (2006)	Nederland	Urologisch	134	11 (8%)	69 (52%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	43	n.v.	12 (28%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	91	n.v.	57 (63%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld; n.v.t. = niet van toepassing

¹ studies uitgevoerd met of vrijwel alleen data urologische of nefrologische evaluatie; derhalve zowel selectie als diagnostische bias sterk aanwezig

²bij 75 van 111 werd een nierbiopsie verricht; derhalve 87%

³data afkomstig uit nierbiopsie database

⁴hematurie zonder proteïnurie 7 van 240 (3,3%); hematurie met proteïnurie 38 van 249 (15,3%)

Niet meegenomen studies (i.v.m. onvoldoende data/detail): Mohr DN et al. JAMA 1986; 256: 224-9.

Evidence tabel voorkomen van verschillende vormen van primaire kleine vaten vasculitis in series/registraties nierbiopten bij volwassenen met voor zover mogelijk vermelding van klinische indicatie voor het verichten van een nierbiopsie

Auteur (jaartal)	Land	Periode		Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-Schönlein	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985		189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
			Nefrotisch syndroom	45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
			Geïsoleerde proteïnurie	23	0 (0%)	n.v.	0 (0%)
			Hematurie en proteïnurie¹	94	0 (0%)	n.v.	1 (1,1%)
			Acuut en chronisch nierfalen	27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993		13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
			Nefrotisch syndroom	3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
			Hematurie en proteïnurie¹	3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
			Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie	622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
			Acuut nierfalen	1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997		2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998		4264	n.v.	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	Acuut nierfalen en > 60 jaar	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000		3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001		8439
			Nefrotisch syndroom	2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
			Asymptomatische urine afwijkingen¹	1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
			Acuut nierfalen	1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
			Chronisch nierfalen	335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Van Paassen (2004)	Nederland (Limburg)	1987-2003		1348	130 (9,6%)	21 (1,6%)	11 (0,8%)
			Geïsoleerde erythocyturie	210	6 (2,8%)	0 (0%)	1 (0,5%)
			Geïsoleerde proteïnurie⁴	101	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
			Nefrotisch syndroom	352	9 (2,6%)	9 (2,6%)	4 (1,1%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat <120 µmol/l)	249	26 (10,4%)	8 (3,2%)	4 (1,6%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat 120-300 µmol/l)	60	11 (18,3%)	2 (3,3%)	0 (0%)
			Nierfalen (>300 µmol/l)	238	78 (32,8%)	2 (0,8%)	2 (0,8%)
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004		635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

¹ betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

² onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³ inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

⁴ proteïnurie < 3,0 g/24h

Studies niet geïncludeerd voor het genereren van data over frequenties van primaire kleine vaten vasculitis in series van nierbiopten: Gesualdo L et al. Kidney Int 2004; 66: 890-4.

Evidence tabel oog en orbita wegenergranulomatose

Auteur	Jaar-tal	Studie-design	Chapel Hill	Type vasc.	Prim. vraag-stelling	Gouden standaard	Studie-omvang	Leeftijd ptn	Resultaten
Pakrou	2006	Review	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt, ocular involvement: 50-60% cases, 87% during pts lifetime, 8-16% presenting feature	Biopsie: Clas-sic triad 50% + orbital ca-ses, lab tests recommended: ANCA (IF and/or ELI-SA), CT-scan, MRI, ICG angiography	1276 abstracts	?	Tarsal-conjunctiva dis.: 4-16%, Episcleritis: ?, Necrotizing scleritis: 50% ocular WG, (Sclero-) keratitis: ?, Uveïtis: ?, Retinal disease: ?, Nasolacrimal disease: 10% (52% orbital and adnexal WG), Orbital and adnexal disease: ?, Optic nerve involvement: ? (rare), Ophthalmoplegia: ?
Woo	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Orbitale en ad-nexale WG	Beschrijving symptomen	Vragenlijst	29		Sympt: orbita massa, epiphora, orbita pijn, diplopie. Proptosis: 69%, ductus nasolacrimalis obstructie: 52%, oogbewegingsbeperking: 52%, liderytheem en oedeem: 31%, botdestructie: 21%, visusdaling 17%, nasolacri-male fistel 7%. C-ANCA+ 52% patiënten (90% syst. ziekte, 32% limited WG), p-ANCA + 10% ptn
Wolff-Kormann	1990	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving symptomen		8		Conjunctivitis, episcleritis, scleritis, corneosclerale ulceratie, uveïtis, ocular proptosis, 1x limited Wegener 6 jr later gegeneraliseerd
Harper	2001	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog en systeem- ziekte bij WG		47	18-90	40,4% man, 59,6% vrouw, 57,4% eerst systeem dan oog, 6,3% eerst oog dan systeem, 6,3% oog en systeem, 30% alleen oog
Haynes	1977	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog- en systeem-ziekte bij WG
Fechner	2002	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Def. klin. en path. karakte-ristieken sub-groep ptn met betrokkenheid orbita	Biopsie	15	gem 54	12 alleen orbit, 3 ptn ook sinuspathologie. Presenting signs: lidswelling: 6, loss of vision: 4, diplopie: 3, eye pain: 3, proptosis: 2
Stavrou	1993	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Verschil limited en classic	Criteria ACR, biopsie	N=15 li-mited, 13 ANCA+ N =16 clas-sic, 16 ANCA+	Limited 45 gem Classic 64 gem	Limited en classic zelfde oogheelkundige manifestaties: Orbital (2L, 2C): pijn, proptosis, verminderde motiliteit, eyelid edema, visusverlies, involvement ductus nasola-crimalis (5L, 2C), episcleritis (3L, 5C), scleritis (1L, 3C), dry eyes (8L, 9C), CRVO (2C), CRAO (1C), peripheral corneal pannus 88,5% neussymptomen bij pres.
Duncker	1982	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt		26		Granulomateuze sinusitis gecombineerd met orbita ductus nasolacrimalis obstructie, proptosis, oogspieren, n. opticus, vasculitis conjunctivitis/episcleritis/scleritis/ uveitis/granulomateuze vasculitis retinae/n.opticus. 50% ptn oogsymptomen
Kornblutt	1980	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt hoofd en nek WG	Biopsie	N=47	15-75 gem 42,2	55% ptn met neussymptomen had oog verschijnselen: conjunctivitis, episcleritis, cornea ulceratie, proptosis, scleromalacie, CRAO
Newman	1995	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=4	?	1x NIII, nIV palsy, 1x nIII palsy, 1xnIv+nVI palsy, 1x horizontal gaze deviation, ANCA eerst -, 1x later +
Proven-zale	1996	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Criteria ACR	N=14	53 gem	CT: 9, MRI: 3, CT+MRI: 2, 16 orbitae (2 ptn bilateraal), 11 orbitae orbita+sinusziekte+boterosie, 5 orbitae al-leen orbitaal. Hypointens signaal op T2 suggereert WG
Mc Donald	1983	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=108, 24 oog of orbita	?	24 ptn: 14 orbitale massa, 8 corneosclerale aandoening, 1 retinale arteritis, 1 obstructie ductus nasolacrimalis
Akpek	1999	Retro-spectief	n.v.t.	Epi-scleritis	Episcleritis en syst. ziekte		N=100	18-76	69% vrouwen, 32% bilateraal, nodulair 16%, 36% systeemziekte, 1%: WG, 1% Cogan
Akpek	2004	Retro-spectief	n.v.t.	Scleritis	Beschrijving		N=243		7% inf. (VZV 4,5%), 37% reum. ziekte (RA 15,2%), 4,1% ANCA + (4 cANCA, 1 pANCA), meerderheid bekend met syst.ziekte
Taka-nashi	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Churg- Strauss	Met oogheel-kundige afwijkingen		N=2 + 21 review		2 groepen: orbitale pseudotumor (chronic onset, conjunctival involvement, pos. orbital imaging, neg. ANCA, neg. nIV, nVI palsy, good visual prog. en ischaemische vasc (sudden onset, neg. conjunctival involvement, neg. orbital imaging, pos. ANCA), occasional nIV, nVI involvement, poor visual prognosis

n.v.t. = niet van toepassing; WG = wegenergranulomatose

Evidence tabel ziekte van Wegener: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteur (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Fauci (1983)	85	n.v.	72 (85%)¹	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Anderson (1992)	265	1975-85	160 (60%)	121 (46%)	124 (47%)	95 (43%)⁵	n.v.
Hoffman (1992)	158	n.v.	28 (18%)²	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Luqmani (1994)	50	1980-1991	28 (56%)	27 (54%)	22 (44%)	25 (50%)⁵	n.v.
Boki (1997)	37	n.v.	9 (24%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)	19	1975-95	9 (47%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	33	1992-7	26 (79%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reinhold-Keller (2000)	155	1966-1993	83 (54%)	n.v.	n.v.	51 (33%)³_,8 (5%)⁴	n.v.
Sørensen (2000)	27	1993-97	15 (56%)	7 (26%)	11 (41%)	n.v.	n.v.
Koldingsnes (2000)	55	1984-98	42 (76%)	n.v.	n.v.	26 (47%)⁵_,11 (20%)⁶	n.v.
Lane (2005)	57	1998-2000	44 (77%)⁷	n.v.	n.v.	n.v.	13 (23%)
Gibson (2006)	73	1999-2003	55 (75%)	55 (75%)	15 (21%)⁸	19 (26%)⁹	n.v.
Mohammed (2007)	46	1997-2002	18 (39%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ nierbiopsie bewezen in 58 van 72 (rest alleen sediments en/of functieafwijkingen); in 9 patiënten (11%) het initiële symptoom/verschijnsel

² asymptomatisch in alle patiënten

³gestoorde nierfunctie, geen serum kreatinine vermeld

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵serum kreatinine > 150 µmol/l bij diagnose

⁶dialyse afhankelijk bij diagnose

⁷initiële symptoom/verschijnsel bij 1 (2%) van de patiënten

⁸proteïnurie ≥1 g/24h

⁹serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence tabel microscopische polyangiitis: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Savage (1985)	34
Guillevin (1996)	52	1981-?	52 (100%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Tidman (1998)¹	70, 36²	1975-95	70, 36	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	85	1969-1995	67 (79%)	45 (53%)	54 (64%)	47 (55%)³,8 (9%)⁴	29 (34%)
Lane (2000)	25	1992-7	23 (92%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sørensen (2000)	12	1993-97	10 (83%)	6 (50%)	8 (67%)	n.v.	n.v.
Lane (2005)	24	1998-2000	22 (92%)⁵	n.v.	n.v.	n.v.	9 (38%)
Gibson (2006)	28	1999-2003	28 (100%)	28 (100%)	17 (61%)⁶	19 (68%)⁷	n.v.
Mohammed (2007)	27	1997-2002	20 (74%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹ patiënten met bovenste en/of onderste luchtwegen symptomen compatibel met de ziekte van Wegener maar zonder bewijzende biopsie zijn geïncludeerd als microscopische polyangiitis

²patiënten met tot de nier beperkte pauci-immuun vasculitis/glomerulonefritis (‘renal limited vasculitis’) zijn apart vermeld

³serum kreatinine > 120 µmol/l

⁴dialyse afhankelijk bij diagnose

⁵initiële symptoom/verschijnsel bij 8 (33%) van de patiënten

⁶proteïnurie ≥1 g/24h

⁷serum kreatinine > 140 µmol/l

Evidence-tabel churg-strausssyndroom: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Guillevin (1996)	82	1981-?	5 (6%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Reid (1998)	23	1982-1995	11 (48%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Guillevin (1999)	96	1963-1995	25 (26%)	n.v.	25 (26%)¹	5 (5%)	12 (13%)
Lane (2000)	15	1992-1997	3 (20%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Solans (2001)	32	1977-1999	4 (13%)	2 (6%)	n.v.	1 (3%)	n.v.
Della Rossa (2002)	19	1989-2000	4 (21%)	n.v.	n.v.	3 (16%)²	n.v.
Keogh (2003)	91	1990-2000	23 (25%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Sablé-Fourtassou (2005)	112	1996-2002	18 (16%)	17 (15%)	n.v.	11 (10%)	n.v.
Sinico (2005)	93	1989-2004	25 (27%)³	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2005)	18	1998-2000	6 (33%)⁴	n.v.	n.v.	n.v.	4 (22%)

n.v. = niet vermeld

¹proteïnurie ≥ 1g/24h

²serum kreatinine > 150 µmol/l

³middels biopsie bewezen pauci-immuun necrotiserende glomerulonefritis in 13 patiënten

⁴initiële symptoom/verschijnsel bij geen (0%) van de patiënten

Evidence-tabel henoch-schönleinpurpura: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose¹

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Michel BA (1992)	25	n.v.	19 (76%)	19 (76%)	n.v.	n.v.	n.v.
Tancrede-Bohin (1997)	57	1985-1993	28 (59%)	20 (35%)	27 (47%)	n.v.	n.v.
Blanco (1997)	46	1975-1994	39 (85%)	36 (78%)	n.v.	6 (13%)²	n.v.
Tidman (1998)	7	1975-1995	7	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Lane (2000)	11	1992-1997	7 (64%)	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.
Garcia-Porrua (2001)	28	1984-1998	18 (58%)	14 (50%)	6 (21%)	4 (14%)³	n.v.
Uppal (2006)	20	1998-2003	18 (90%)	17 (85%)	9 (45%)⁴	5 (25%)³	n.v.
Bernard (1968)	18	1956-1968	15 (83%)
Cream (1970)	77	1956-1968	38 (49%)
Debray (1971)	21	1971	10 (45%)
Bar-On (1972)	21	1959-1969	12 (57%)

n.v. = niet vermeld

²serum kreatinine > 1,5 mg/dl (= 133 µmol/l)

³serum kreatinine > 150 µmol/l

⁴1 patiënt presenteerde zich met een nefrotisch syndroom

Evidence-tabel essentiële cryoglobulinaemie: gegevens van nierbetrokkenheid bij diagnose

Auteurs (jaar van publicatie)	Aantal patiënten	Periode	Nierbetrokkenheid	Hematurie	Proteïnurie	Nierfunctiestoornis	Hypertensie
Gorevic (1980)	40	1960-1978	22 (55%)	n.v.	22 (55%)¹	10 (25%)	14 (35%)
Frankel (1992)	13	1976-1990	10 (77%)	9( 69%)	8 (62%)²	3 (23%)	n.v.
Tarantino (1995)	105³	1966-1990	105 (100%)³	86 (79%)	105 (100%)⁴	48 (47%)	86 (82%)

n.v. = niet vermeld

¹ 5 patiënten (13%) presenteerden zich met een nefrotisch syndroom

²4 patiënten (31%) presenteerden zich met proteïnurie in de nefrotische range (> 3,5 g/24h)

⁴21 patiënten (20%) presenteerden zich met nefrotisch syndroom

Auteur	Land	Periode	Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-schönleinpurpura	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985	189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
Nefrotisch syndroom		45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
Geïsoleerde proteïnurie		23	0 (0%)		n.v.	0 (0%)
Hematurie en proteïnurie¹		94	0 (0%)		n.v.	1 (1,1%)
Acuut en chronisch nierfalen		27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993	13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
Nefrotisch syndroom		3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
Hematurie en proteïnurie¹		3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie		622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
Acuut nierfalen		1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997	2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	4264	n.v.	n.v.	n.v.
Acuut nierfalen en > 60 jaar	USA	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000	3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001	8439
Nefrotisch syndroom		2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
Asymptomatische urine afwijkingen¹		1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
Acuut nierfalen		1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
Chronisch nierfalen		335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004	635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld

¹betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

²onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

Evidence tabel vasculitis als oorzaak van acute nierinsufficiëntie in prospectieve/retrospectieve observationele studies

Auteur	Land	Populatie	Definitie acuut nierfalen (kreatinine waarde)	Observatie-periode	Incidentie acuut nierfalen (per 10⁶/jaar)	Incidentie nierfalen t.g.v. vasculitis (per 10⁶/jaar)
Liano (1996)	Spanje	4.200.000	> 177 µmol/l stijging en/of > 266 µmol/l en normale niergrootte	9 maanden	209	5-6*
Hegarty (2005)	Engeland	2.600.000	≥ 500 µmol/l en/of noodzaak tot dialyse	6 weken	380,125**	14
Prescott (2007)	Schotland	5.054.800	noodzaak start dialyse	36 weken	286	2

* inclusief patiënten met geïsoleerde necrotiserende glomerulonefritis

** alleen patiënten met geïsoleerd nierfalen

Evidence tabel asymptomatische hematurie met of zonder proteïnurie en normale nierfunctie

Auteur (jaartal)	Land	Evaluatie¹	Aantal	Proteïnurie (>0,3g/24h)	Urologische oorzaak	Renale oorzaak	Vasculitis
Sultana (1996)	UK	Urologisch	614	n.v.	128 (20,8%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	381	n.v.	47 (12,3%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	233	n.v.	81 (34,8%)	n.v.	n.v.
McGregor (1998)	UK	Nefrologisch	111²	0	n.v.t.	62 (87%)²	0
Khadra (1999)	UK	Urologisch	1930	n.v.	572 (29,6%)	190 (9,8%)	n.v.
		Microscopische hematurie	982	n.v.	220 (22,4%)	92 (9,4%)	n.v.
		Macroscopische hematurie	948	n.v.	352 (37,1%)	98 (10,3%)	n.v.
Boman (2001)	Zweden	Urologisch	504	n.v.	96 (19,0%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	247	n.v.	34 (13,8%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	211	n.v.	62 (29,4%)	n.v.	n.v.
Hall (2004)³	UK	Nefrologisch	135	46 (34%)	n.v.t.	91 (67%)	0
Eardley (2004)³	UK	Nefrologisch	169	0	n.v.t.	156 (92%)	0
Van Paassen (2004)³	Nederland	Nefrologisch	489	249 (51%)	n.v.t.	386 (79%)	45 (9,2%)⁴
Huussen (2006)	Nederland	Urologisch	134	11 (8%)	69 (52%)	n.v.	n.v.
		Microscopische hematurie	43	n.v.	12 (28%)	n.v.	n.v.
		Macroscopische hematurie	91	n.v.	57 (63%)	n.v.	n.v.

n.v. = niet vermeld; n.v.t. = niet van toepassing

¹ studies uitgevoerd met of vrijwel alleen data urologische of nefrologische evaluatie; derhalve zowel selectie als diagnostische bias sterk aanwezig

²bij 75 van 111 werd een nierbiopsie verricht; derhalve 87%

³data afkomstig uit nierbiopsie database

⁴hematurie zonder proteïnurie 7 van 240 (3,3%); hematurie met proteïnurie 38 van 249 (15,3%)

Niet meegenomen studies (i.v.m. onvoldoende data/detail): Mohr DN et al. JAMA 1986; 256: 224-9.

Auteur (jaartal)	Land	Periode		Aantal biopten	Vasculitis	Henoch-Schönlein	Cryoglobulinemie
Tiebosch (1987)	Nederland (Limburg)	1978-1985		189	10 (5,2%)	n.v.	1 (0,6%)
			Nefrotisch syndroom	45	1 (2,2%)	n.v.	0 (0%)
			Geïsoleerde proteïnurie	23	0 (0%)	n.v.	0 (0%)
			Hematurie en proteïnurie¹	94	0 (0%)	n.v.	1 (1,1%)
			Acuut en chronisch nierfalen	27	9 (33,3%)	n.v.	0 (0%)
Schena (1997)	Italië	1987-1993		13835²	464 (3,4%)²	279 (2,0%)²	292 (2,1%)²
			Nefrotisch syndroom	3110	n.v. (<2%)	n.v. (<2%)	75 (2,4%)
			Hematurie en proteïnurie¹	3533	84 (2,4%)	106 (3,0%)	n.v. (<2%)
			Sedimentsafwijkingen en gestoorde functie	622	39 (6,3%)	30 (4,8%)	21 (3,4%)
			Acuut nierfalen	1059	213 (20,1%)	28 (2,7%)	n.v. (<2%)
Heaf (1999)	Denemarken	1985-1997		2325	286 (12,3%)	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998		4264	n.v.	n.v.	n.v.
Haas (2000)	USA	1991-1998	Acuut nierfalen en > 60 jaar	259	81 (31,2%)	9 (3,5%)³	n.v.
Rychlik (2004)	Tsjechië	1994-2000		3294	154 (4,6%)	57 (1,7%)	10 (0,3%)
Rivera (2004)	Spanje	1994-2001		8439
			Nefrotisch syndroom	2744	32 (1,1%)	n.v.	14 (0,5%)
			Asymptomatische urine afwijkingen¹	1744	57 (3,2%)	n.v.	6 (0,3%)
			Acuut nierfalen	1136	321 (28,3%)	n.v.	10 (0,9%)
			Chronisch nierfalen	335	28 (8,3%)	n.v.	n.v.
Van Paassen (2004)	Nederland (Limburg)	1987-2003		1348	130 (9,6%)	21 (1,6%)	11 (0,8%)
			Geïsoleerde erythocyturie	210	6 (2,8%)	0 (0%)	1 (0,5%)
			Geïsoleerde proteïnurie⁴	101	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
			Nefrotisch syndroom	352	9 (2,6%)	9 (2,6%)	4 (1,1%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat <120 µmol/l)	249	26 (10,4%)	8 (3,2%)	4 (1,6%)
			Hematurie en proteïnurie (kreat 120-300 µmol/l)	60	11 (18,3%)	2 (3,3%)	0 (0%)
			Nierfalen (>300 µmol/l)	238	78 (32,8%)	2 (0,8%)	2 (0,8%)
Covic (2006)	Roemenië	1995-2004		635	33 (5,1%)	n.v.	n.v.

¹ betreft microscopische of macroscopische hematurie en/of proteïnurie zonder nierfunctiestoornissen of tekenen van nefrotisch syndroom

² onderscheid tussen kinderen en volwassenen niet te maken in het artikel

³ inclusief IgA nefropathie, onderscheid met henoch-schönleinpurpurawordt in het artikel niet gemaakt

⁴ proteïnurie < 3,0 g/24h

Studies niet geïncludeerd voor het genereren van data over frequenties van primaire kleine vaten vasculitis in series van nierbiopten: Gesualdo L et al. Kidney Int 2004; 66: 890-4.

Evidence tabel oog en orbita wegenergranulomatose

Auteur	Jaar-tal	Studie-design	Chapel Hill	Type vasc.	Prim. vraag-stelling	Gouden standaard	Studie-omvang	Leeftijd ptn	Resultaten
Pakrou	2006	Review	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt, ocular involvement: 50-60% cases, 87% during pts lifetime, 8-16% presenting feature	Biopsie: Clas-sic triad 50% + orbital ca-ses, lab tests recommended: ANCA (IF and/or ELI-SA), CT-scan, MRI, ICG angiography	1276 abstracts	?	Tarsal-conjunctiva dis.: 4-16%, Episcleritis: ?, Necrotizing scleritis: 50% ocular WG, (Sclero-) keratitis: ?, Uveïtis: ?, Retinal disease: ?, Nasolacrimal disease: 10% (52% orbital and adnexal WG), Orbital and adnexal disease: ?, Optic nerve involvement: ? (rare), Ophthalmoplegia: ?
Woo	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Orbitale en ad-nexale WG	Beschrijving symptomen	Vragenlijst	29		Sympt: orbita massa, epiphora, orbita pijn, diplopie. Proptosis: 69%, ductus nasolacrimalis obstructie: 52%, oogbewegingsbeperking: 52%, liderytheem en oedeem: 31%, botdestructie: 21%, visusdaling 17%, nasolacri-male fistel 7%. C-ANCA+ 52% patiënten (90% syst. ziekte, 32% limited WG), p-ANCA + 10% ptn
Wolff-Kormann	1990	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving symptomen		8		Conjunctivitis, episcleritis, scleritis, corneosclerale ulceratie, uveïtis, ocular proptosis, 1x limited Wegener 6 jr later gegeneraliseerd
Harper	2001	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog en systeem- ziekte bij WG		47	18-90	40,4% man, 59,6% vrouw, 57,4% eerst systeem dan oog, 6,3% eerst oog dan systeem, 6,3% oog en systeem, 30% alleen oog
Haynes	1977	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Relatie oog- en systeem-ziekte bij WG
Fechner	2002	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Def. klin. en path. karakte-ristieken sub-groep ptn met betrokkenheid orbita	Biopsie	15	gem 54	12 alleen orbit, 3 ptn ook sinuspathologie. Presenting signs: lidswelling: 6, loss of vision: 4, diplopie: 3, eye pain: 3, proptosis: 2
Stavrou	1993	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Verschil limited en classic	Criteria ACR, biopsie	N=15 li-mited, 13 ANCA+ N =16 clas-sic, 16 ANCA+	Limited 45 gem Classic 64 gem	Limited en classic zelfde oogheelkundige manifestaties: Orbital (2L, 2C): pijn, proptosis, verminderde motiliteit, eyelid edema, visusverlies, involvement ductus nasola-crimalis (5L, 2C), episcleritis (3L, 5C), scleritis (1L, 3C), dry eyes (8L, 9C), CRVO (2C), CRAO (1C), peripheral corneal pannus 88,5% neussymptomen bij pres.
Duncker	1982	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt		26		Granulomateuze sinusitis gecombineerd met orbita ductus nasolacrimalis obstructie, proptosis, oogspieren, n. opticus, vasculitis conjunctivitis/episcleritis/scleritis/ uveitis/granulomateuze vasculitis retinae/n.opticus. 50% ptn oogsymptomen
Kornblutt	1980	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving sympt hoofd en nek WG	Biopsie	N=47	15-75 gem 42,2	55% ptn met neussymptomen had oog verschijnselen: conjunctivitis, episcleritis, cornea ulceratie, proptosis, scleromalacie, CRAO
Newman	1995	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=4	?	1x NIII, nIV palsy, 1x nIII palsy, 1xnIv+nVI palsy, 1x horizontal gaze deviation, ANCA eerst -, 1x later +
Proven-zale	1996	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Criteria ACR	N=14	53 gem	CT: 9, MRI: 3, CT+MRI: 2, 16 orbitae (2 ptn bilateraal), 11 orbitae orbita+sinusziekte+boterosie, 5 orbitae al-leen orbitaal. Hypointens signaal op T2 suggereert WG
Mc Donald	1983	Retro-spectief	n.v.t.	WG	Beschrijving	Biopsie	N=108, 24 oog of orbita	?	24 ptn: 14 orbitale massa, 8 corneosclerale aandoening, 1 retinale arteritis, 1 obstructie ductus nasolacrimalis
Akpek	1999	Retro-spectief	n.v.t.	Epi-scleritis	Episcleritis en syst. ziekte		N=100	18-76	69% vrouwen, 32% bilateraal, nodulair 16%, 36% systeemziekte, 1%: WG, 1% Cogan
Akpek	2004	Retro-spectief	n.v.t.	Scleritis	Beschrijving		N=243		7% inf. (VZV 4,5%), 37% reum. ziekte (RA 15,2%), 4,1% ANCA + (4 cANCA, 1 pANCA), meerderheid bekend met syst.ziekte
Taka-nashi	2001	Retro-spectief	n.v.t.	Churg- Strauss	Met oogheel-kundige afwijkingen		N=2 + 21 review		2 groepen: orbitale pseudotumor (chronic onset, conjunctival involvement, pos. orbital imaging, neg. ANCA, neg. nIV, nVI palsy, good visual prog. en ischaemische vasc (sudden onset, neg. conjunctival involvement, neg. orbital imaging, pos. ANCA), occasional nIV, nVI involvement, poor visual prognosis

n.v.t. = niet van toepassing; WG = wegenergranulomatose

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-07-2010

Laatst geautoriseerd : 01-07-2010

Geplande herbeoordeling :

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld. De richtlijn vasculitis zal tweejaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep die in zijn huidige samenstelling zal doorgaan als een landelijke multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is gestart met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'. In de laatste fase zijn de werkzaamheden bekostigd door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Daarnaast heeft de Friedrich Wegener Stichting een financiële bijdrage geleverd aan de distributie van de richtlijnen in boekvoerm en de uitgave van een cd met beeldmateriaal met betrekking tot vasculitis.

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft zich tot doel gesteld meer duidelijkheid te verschaffen over de diagnose vasculitis en de verschillende aandoeningen die onder de noemer vasculitis vallen. Daarnaast heeft de werkgroep er naar gestreefd een beschrijving te geven van het optimale diagnostische traject van mensen bij wie aan vasculitis gedacht zou moeten worden. Het uiteindelijke doel hiervan is het bekorten van de tijd tot het stellen van de juiste diagnose en het eerder starten met de aangewezen behandeling.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals huisartsen, dermatologen, internisten, kinderartsen, kno-artsen, longartsen, mdl-artsen, neurologen, oogartsen, pathologen, radiologen en reumatologen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep vasculitis bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen die betrokken zijn met de diagnostiek van vasculitis. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. In een later stadium van de richtlijnontwikkeling zijn patiënten aan de richtlijnwerkgroep toegevoegd.

De werkgroep ‘Vasculitis’ bestaat uit onderstaande personen, die allen namens hun wetenschappelijke verenigingen zijn afgevaardigd:

Dr. H.B. Thio, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter
Dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Utrecht en,algemeen secretaris Regieraad kwaliteit van zorg, secretaris vanaf september 2006
Mw. M.K. Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris tot september 2006
J.G. Bollemeijer, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Dr. C.T. Buiter, kno-arts, Haren (Gn)
Prof. dr. J.W. Cohen Tervaert, internist-klinisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Dr. J.G.M.C. Damoiseaux, medisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
Dr. R. Goldschmeding, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. J.C. Grutters, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
Dr. A.H.M. Heurkens, reumatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
Mw. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Dr. J.J. Kolkman, mdl-arts, Medisch Spectrum Twente, Enschede
Dr. J.F. Meilof, neuroloog, Martini Ziekenhuis, Groningen
Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Mw. dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
Dr. C.A. Stegeman, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

De heer P. Verhoeven is door de Friedrich Wegener Stichting afgevaardigd als vertegenwoordiger van de vasculitispatiëntenvereniging.

Met dank aan:

Mw. I. Coumou die de werkgroep tot 2008 ondersteunde
dhr. R.J. Borgonjen die haar taak heeft overgenomen.

In samenwerking met:

Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFI)
Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI)

Inbreng patiëntenperspectief

In 2002 heeft de Friedrich Wegner Stichting (FWS) in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis van Maastricht een enquête gehouden onder 600 patiënten die bij patiëntenvereniging FWS zijn aangesloten. 478 retourneerden de enquête (80% respons)

De belangrijkste bevindingen waren:

Bij 65% van de patiënten duurde het meer dan 3 maanden voordat ze doorverwezen werden naar een specialist; gemiddeld duurde dit 13 maanden;
Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld;
Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing naar een specialist door deze specialist doorverwezen naar een andere specialist;
Ten tijde van de diagnose waren gemiddeld 3,5 orgaansystemen aangetast;
De meest genoemde orgaansystemen ten tijde van de diagnose zijn: neus/neusbijholten, nieren, oren en longen. Ook de gewrichten en ogen doen vaak mee;
Artsen die ervaring hebben met vasculitis stellen significant sneller de diagnose;
Ten tijde van de doorverwijzing naar de specialist zit 25% al een paar weken in de ziektewet;
De kwaliteit van leven van vasculitispatiënten is lager dan 50 op een schaal van 0-100;
96% van de patiënten heeft last van bijwerkingen tijdens de behandeling van de vasculitis;
De meest gerapporteerde bijwerkingen tijdens behandeling van de vasculitis zijn gewichtstoename, stemmingswisselingen, haaruitval, water- en zoutretentie en spierzwakte.

Visie patiëntenvereniging op de kwaliteitsaspecten van de diagnostiek bij vasculitis

Inleiding

De Friedrich Wegener Stichting (FWS) is de patiëntenorganisatie voor mensen met een primaire vasculitis, waaronder die vormen die onderwerp zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis. Het bekorten van de diagnosetijd is één van de speerpunten van de FWS omdat daardoor onnodige orgaanschade kan worden voorkomen. Een primaire vasculitis verloopt zonder behandeling in korte tijd fataal. Om voortschrijdende orgaanschade in een zo vroeg mogelijk stadium te stoppen is een snelle diagnose geboden. Toch duurt het diagnosetraject nog vaak erg lang.

Het diagnosetraject

Vasculitis is een relatief onbekende aandoening die zich in de aanloopfase vaak presenteert met weinig specifieke klachten. Hierdoor meldt de patiënt zich vrij laat bij de huisarts, die op zijn beurt pas na enige tijd doorverwijst naar een specialist. Doordat de ziekte betrekkelijk weinig voorkomt, denkt ook de specialist vaak niet direct aan vasculitis. Daar komt nog bij dat de specialist vaak onvoldoende bekend is met de nomenclatuur en classificatie van vasculitis en met het best mogelijke diagnosetraject.

In 2001 heeft de FWS in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Maastricht een enquête onder haar leden gehouden (600 vragenlijsten - 478 respondenten), die liet zien dat het bij 65% van de patiënten meer dan 3 maanden duurde voordat ze doorverwezen werden naar een specialist. Tegen die tijd werd 90% van de patiënten al in meer of mindere mate gehinderd bij het uitvoeren van normale activiteiten en zat 25% al een paar weken in de ziektewet.

Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld. Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing opnieuw doorverwezen naar een andere specialist voordat de diagnose werd gesteld.

Dit lange diagnosetraject had voor patiënten tot gevolg dat ten tijde van de diagnose gemiddeld 3,5 orgaansystemen waren aangetast. Het gevolg daarvan was ondermeer dat patiënten hun kwaliteit van leven gemiddeld beoordeelden als niet meer dan 50 op een schaal van 0 tot 100.

Dezelfde enquête laat zien dat bij de juiste maatregelen het diagnosetraject sneller kan. Zo zakt bij specialisten die al eerder een patiënt met systeemvasculitis hebben gehad de gemiddelde diagnoseduur van 33 weken naar 19 weken.

Het is daarom dat de FWS de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis ziet als een uiterst belangrijke stap in de zorg voor toekomstige vasculitispatiënten.

Kwaliteitsaspecten

Om te komen tot een optimaal diagnosetraject bepleit de FWS de volgende maatregelen en kwaliteitscriteria:

De Richtlijn

De Richtlijn Diagnostiek Vasculitis zou voortdurend onder de aandacht moeten worden gebracht van zowel medisch specialisten als huisartsen;
Wetenschappelijk onderzoek zorgt voor voortschrijdend inzicht. Daarom zou de Richtlijn elke twee of drie jaar moeten worden aangepast aan de laatste inzichten;
Ook de patiëntenversie van de Richtlijn kan in dat tempo worden herzien en onder de aandacht worden gebracht.

De Huisarts

Snelle doorverwijzing naar een specialist is alleen mogelijk als:

De huisarts op de hoogte is van de Chapel-Hill-indeling van vasculitiden en het daarbij gehanteerde onderscheid tussen:

primaire en secundaire vasculitis;
lokale en systemische vasculitis;
wel of niet ANCA-geassocieerde vormen van vasculitis.

De huisarts op de hoogte is van die combinatie van klachten en symptomen die de verdenking van een systemische vasculitis rechtvaardigen. Patiënten met een actieve vorm van systemische vasculitis voelen zich doorgaans ziek en presenteren zich met klachten als algehele malaise, gewichtsverlies, vermoeidheid en verminderde eetlust. Bovendien is er vaak sprake van het syndroom febris e causa ignota. Bij febris e.c.i. is er sprake is van ten minste drie weken koorts met minimaal driemaal een rectale temperatuur van minstens 38,3 ˚C, waarbij na drie dagen van klinisch onderzoek of ten minste drie poliklinische controles, geen diagnose kan worden gesteld;
De huisarts ook in staat is om zo snel mogelijk door te verwijzen bij het vermoeden van een vasculitis. Belangrijk daarbij is dat de huisarts ook snel de juiste specialist(en) weet te vinden. Hiertoe moet een lijst met dergelijke specialisten voor iedere huisarts toegankelijk zijn.

De medisch specialist

Voor een adequate en snelle behandeling zou het goed zijn als:

Medisch specialisten op de hoogte zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis en de belangrijkste conclusies en aanbevelingen daarin;
Bij een vermoeden van vasculitis medisch specialisten met weinig of geen vasculitiservaring hulp in kunnen roepen van ervaren collega’s. Deze lijst van ervaren specialisten moet dan wel bekend en toegankelijk zijn;
Er een goede uitwisseling van kennis en ervaring is tussen specialisten met en zonder vasculitiservaring. Belangrijke uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek kunnen expliciet onder de aandacht van perifere ziekenhuizen worden gebracht. De twee- of driejaarlijkse update van de Richtlijn kan hierbij een goed instrument zijn.

Naast het stellen van de feitelijke diagnose is het belangrijk dat de patiënt en andere betrokkenen:

Zorgvuldig worden geïnformeerd over de diagnose en het traject dat hen te wachten staat;
Worden gewezen op het bestaan van de FWS als bron van informatie, als behartiger van belangen van vasculitispatiënten en als een mogelijkheid voor lotgenotencontact. Primair communicatiekanaal daarbij is haar website www.vasculitis.nl;
Expliciet aandacht krijgen voor de sociaal-psychologische aspecten van de diagnose en gewezen worden op voorhanden zijnde hulp op dit gebied.

De patiënt en de mantelzorger(s)

Meer nog dan bij veel andere aandoeningen gaat het bij primaire vasculitiden om een complexe materie met veel variabelen en onbekenden. Nog te vaak ontbreekt het patiënten en direct betrokkenen daardoor aan een zelfbewuste, door kennis geschraagde houding die hen tot een gerespecteerd gesprekspartner maakt als het gaat om hoog opgeleide en vaak onder tijdsdruk werkende specialisten. Dit geldt zowel voor het traject voorafgaande aan de diagnose als voor de periode rond de diagnose.

Daarom is het uiterst belangrijk dat:

De patiënt zich goed kan informeren over alle aspecten die met de ontwikkeling van zijn ziektebeeld te maken hebben.

Registratie

Tot slot is de FWS van mening dat er:

Een meldingsplicht zinvol is voor elke nieuwe diagnose van een primaire vasculitis. Dit vanwege het gebrek aan voldoende epidemiologische gegevens over primaire vasculitiden in Nederland. Hiertoe zou een centrale database en een formele aanmeldingsprocedure moeten worden ontwikkeld;
Een lijst noodzakelijk is van alle medisch specialisten die ervaring hebben met primaire vasculitiden. Deze lijst bevat een indicatie over het aantal patiënten dat bij iedere specialist onder behandeling is.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie is de richtlijn van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de beroepsgroep. Deze richtlijn is onder andere verkrijgbaar bij de NVR, de NVDV en de andere deelnemende verenigingen. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen per orgaan(systeem) met als doel de uitgangsvragen te beantwoorden en aanbevelingen voor de richtlijn voor te bereiden. Hiertoe is uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te verkrijgen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidence tabellen en toelichtende teksten zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichltijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Uitgangsvragen

In subgroepen is gewerkt aan de uitwerking van de uitgangsvragen per orgaan(systeem). Binnen elk hoofdstuk worden deze vragen besproken:

1a. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1b. Welke klachten/symptomen buiten dat orgaan kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1c. Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

1d. Welke systemische klachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

2a. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de orgaanvasculitis?

2b. Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de systemische vasculitis?

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van het hoofdstuk is en welke specifieke problemen in dit hoofdstuk aan bod komen.

Samenvatting literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlands-, Duits-, Frans- en Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over vasculitis en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline en Embase. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode 1996 tot en met 2007.Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar. Deze zijn samengevat in Bijlage 5. Beschrijving van de literatuursearches.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd.

De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

	Interventie	Diagnostisch accuratesseonderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek).	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek.
C	Niet-vergelijkend onderzoek.
D	Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Tabel 2. Niveau van conclusies

	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

Referentie

Elk hoofdstuk eindigt met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Kleine vaten vasculitis

Kleine vaten vasculitis

Nefrotisch syndroom en kleinevatenvasculitis

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Conclusies

Samenvatting literatuur

Referenties

Evidence tabellen