Kleine vaten vasculitis

Initiatief: NVR Aantal modules: 48

Zenuwbiopsie bij vasculitis

Uitgangsvraag

Zenuwbiopsie als diagnostiek van vasculitis.

Aanbeveling

Voor het met zekerheid stellen van de diagnose geïsoleerde polyneuropathische vasculitis is histologische bevestiging middels een zenuwbiopsie noodzakelijk.

 

Gezien de noodzakelijke expertise is het aan te raden de betreffende patiënt voor het nemen en beoordelen van het zenuwbiopt te verwijzen naar een tertiair neuromusculair centrum met voldoende expertise en ervaring op dit gebied.

 

Indien er ook symptomen zijn passend bij een systemische vasculitis kan overwogen worden eerst een spierbiopsie te verrichten. Indien dit geen diagnose oplevert kan alsnog een zenuwbiopsie worden verricht. Hetzelfde geldt als bij EMG-onderzoek de N. suralis en N. peroneus superficialis niet zijn aangedaan.

Overwegingen

Bloedonderzoek

In de CBO-richtijn Polyneuropathie worden een aantal aanbevelingen gedaan aangaande welk onderzoek moet worden gedaan naar de meest voorkomende oorzaken van polyneuropathiën. Genoemd worden de volgende bepalingen: glucose, gGT, MCV, ALAT, ASAT, bse, Hb, leukocyten, trombocyten, TSH, paraproteïne, vitamine B1 en B12, luesreacties. Welk laboratoriumonderzoek zinvol is bij de verdenking op een systemische vasculitis staat elders in deze richtlijn beschreven.

 

Combinatie van onderzoeken

Een zenuwbiopsie is noodzakelijk om de diagnose polyneuropathische vasculitis met zekerheid te kunnen stellen. De morbiditeit van een biopt vereist echter een zo optimaal mogelijke selectie van patiënten alvorens ze een biopsie ondergaan. Om te beginnen kan een uitgebreid EMG helpen het type neuropathie vast te stellen en daarmee soms vasculitis zeer onwaarschijnlijk maken. Ook kan met behulp van het EMG worden vastgesteld welke biopteerbare zenuw is aangedaan om de kans op een diagnostisch biopt te verhogen [Kissel, 1992]. Op grond van bovenstaande is een stroomdiagram voor relevant onderzoek bij de verdenking polyneuropathische vasculitis opgesteld. 

Onderbouwing

Niveau 4

Het aantonen van vasculitis in een zenuwbiopt is noodzakelijk voor het stellen van de diagnose geïsoleerde polyneuropathische vasculitis.

 

D         Mening van de werkgroep

 

Niveau 3

Bij een klinische verdenking op een polyneuropathische vasculitis is er een redelijk grote kans dat een zenuwbiopt de diagnose bevestigd.

 

C         Deprez, 1999

 

Niveau 2

Het gecombineerd biopteren van zenuw- en spierweefsel draagt waarschijnlijk maar weinig extra bij aan de diagnostische zekerheid vergeleken met alleen een zenuwbiopt.

 

B         Kissel, 1992; Collins, 2000; Said, 1988; Collins, 2003; Seo, 2004

 

Niveau 3

Een belangrijk percentage patiënten houdt blijvende lokale pijnklachten na het verrichten van een zenuwbiopsie.

 

C         Gabriel, 2000; Hilton, 2007

 

Niveau 3

Er lijkt geen verschil in restklachtfrequentie te bestaan tussen het biopteren van de N. peroneus superficialis en de N. suralis.

 

C         Hilton, 2007

 

Niveau 4

Indien bij EMG-onderzoek zowel de N. suralis alsook de N. peroneus superficialis beiderzijds normaal zijn dient eerst een spierbiopsie te worden verricht, eventueel alsnog gevolgd door een zenuwbiopsie.

 

D         Mening van de werkgroep

Histologische bevestiging van de vaatwandontsteking van de epineurale vaten wordt gezien als de gouden standaard voor het stellen van de diagnose polyneuropathische vasculitis. Praktisch gezien lenen twee zenuwen zich voor biopsie: de N. suralis en de N. peroneus superficialis. [Kissel, 1992] Na biopsie (eigenlijk het verwijderen van een stuk zenuw van 3 cm) houdt de patiënt dan een gebied met doofheid over maar zal gezien het zuiver sensibele karakter van deze 2 zenuwen geen motorische uitval door de biopsie ondervinden. Restklachten na een zenuwbiopt komen regelmatig voor [Gabriel, 2000] maar lijken niet wezenlijk te verschillen tussen de N. peroneus en N. suralis [Hilton, 2007]. Dertig tot 50% van de patiënten ervaren na een zenuwbiopt lokale hinderlijke pijn en/of paresthesie, die ze voor de biopsie nog niet hadden. Er is al geprobeerd de continuïteit van de N. suralis via microchirurgische technieken te herstellen direct na verwijdering van een kort (10 mm) fragment voor onderzoek. [Schoeller, 2004] Of dit inderdaad minder restklachten geeft zal nog uit vervolgonderzoek moeten blijken.

Over de opbrengst van een zenuwbiopt voor de diagnose polyneuropathische vasculitis wordt verschillend gerapporteerd. In een retrospectieve serie suralisbiopten verzameld gedurende 20 jaar in een tertiair verwijzingscentrum kwamen er 43 met de diagnose vasculitis naar voren. [Prayson, 2003] In een ongeselecteerde groep patiënten met de verdenking polyneuropathie is de kans op vasculitis als oorzaak dus klein. De kans op een diagnostisch zenuwbiopt neemt echter wel flink toe als de indicatie voor de biopsie de verdenking vasculitis is. [Deprez, 1999] Een biopt met zekere of waarschijnlijke tekenen van vasculitis maakt meestal wel deel uit van de criteria op grond waarvan de diagnose geïsoleerde polyneuropathische vasculitis (NSVN [non-systemic vasculitic neuropathy]) wordt gesteld. [Collins, 2004] De sensitiviteit van een zenuwbiopt is dan per definitie 100%. Over de specificiteit van een zenuwbiopt bestaan geen goede gegevens. Wel is door Said (2003) beschreven dat vasculitis van de peri- en endoneurale vaten voorkomt bij sommige patiënten met een ischemische diabetische plexopathie. Dit zou kunnen betekenen dat de specificiteit van het zenuwbiopt voor de diagnose polyneuropathische vasculitis niet 100% is.

Naast een biopsie van de N. suralis worden er ook gecombineerde zenuw-spierbiopsieën gedaan van de N. peroneus superficialis met een stukje m. peroneus brevis. [Kissel, 1992; Collins, 2000] Van de 70 geanalyseerde gecombineerde biopten waren 20 zenuwbiopten en 11 spierbiopten diagnostisch. [Collins, 2000] Bij 2 patiënten was echter alleen het spierbiopt afwijkend. Dat zou betekenen dat de opbrengst van een biopt met 10% kan toenemen als ook een stuk spier wordt verwijderd. In de studie was de berekende sensitiviteit van een gecombineerd biopt voor de diagnose neuropathische vasculitis slechts 60%. Dit omdat bij de patiënten met een non-diagnostisch biopt op grond van follow-up (met name therapierespons) alsnog de diagnose polyneuropathische vasculitis werd gesteld.  

Een oudere studie van Said (1988) vindt in een groep patiënten met een polyneuropathische vasculitis van diverse origine een duidelijk hogere opbrengst van een spierbiopt (80%) vergeleken met een zenuwbiopt (55%). Latere studies vinden geen verschil tussen deze twee biopsie-technieken. [Collins, 2003; Seo, 2004]

 

Na uitgebreide discussie komt deze werkgroep tot de conclusie, op grond van bovenstaande gegevens en eigen ervaringen, dat indien bij EMG-onderzoek zowel de N. suralis alsook de N. peroneus superficialis beiderzijds normaal zijn er eerst een spierbiopsie dient te worden gedaan. Mocht dit geen diagnose opleveren dan kan alsnog een zenuwbiopsie worden verricht. Dit omdat de opbrengst van een zenuwbiopsie in deze situatie waarschijnlijk relatief laag is en zo een aantal patiënten een non-diagnostische zenuwbiopsie bespaard kan worden. Hetzelfde geldt voor patiënten met symptomen wijzend op een systemische vasculitis. Ook bij hen is de kans op een positief spierbiopt waarschijnlijk relatief groot en kan daarna de zenuwbiopsie achterwege blijven. Voor techniek en beoordeling zenuwbiopsie: zie box 1.

 

Box 1. Techniek zenuwbiopsie:

Een biopsie van de N. suralis bevat een stuk van ten minste 30 mm zenuw. Het weefsel wordt vers aangeleverd op de afdeling pathologie, waar het verdeeld wordt voor gedifferentieerd onderzoek aan de hand van vriescoupes, paraffinecoupes en EM.

 

Criteria voor diagnose vasculitis [Collins, 2000]:Voor de diagnose ‘zekere polyneuropathische vasculitis’ moet worden voldaan aan de volgende twee voorwaarden.

  • Transmuraal onstekingsinfiltraat in ten minste een bloedvat in het epineurium of perineurium;
  • Tekenen van vaatwanddestructie zoals: fibrinoïde necrose, disruptie van het endotheel, fragmentatie van de lamina elastica interna, bloeding in de vaatwand.

Voor de diagnose ‘mogelijke polyneuropathische vasculitis’ moet er een transmuraal of perivasculair ontstekingsinfiltraat zijn, en moet er ten minste een van de volgende ondersteunende bevindingen zijn: vaatwandverdikking en sclerose, vaatlumen vernauwing of obliteratie, trombose met of zonder recanalisatie, capillaire proliferatie in het epineurium, hemosiderine depositie in het epineurium, asymmetrisch zenuwvezelverlies, Wallerse degeneratie. 

 

Alleen een perivasculair ontstekingsinfiltraat is niet voldoende!  

 

Een mogelijk toekomstige ontwikkeling is het verrichten van huidstansbiopsie, een veel minder belastende ingreep. Lee (2005) beschrijft een kleine serie patiënten waarbij zowel een suralisbiopsie alsook een huidbiopsie werd verricht. Ook in de huid werden perivasculaire afwijkingen gevonden passend bij vasculitis. Ook was de dichtheid van de huidzenuwtakjes duidelijk verminderd, wijzend op een dunnevezelneuropathie. Of een huidbiopt inderdaad gebruikt kan worden bij het stellen van de diagnose polyneuropathische vasculitis zal nog verder onderzocht moeten worden. 

  1. 1 - Collins MP, Mendell JR, Periquet MI, Sahenk Z, Amato AA, Gronseth GS, et al. Superficial peroneal nerve/peroneus brevis muscle biopsy in vasculitic neuropathy. Neurology 2000; 55: 636-43.
  2. 2 - Collins MP, Periquet MI. Non-systemic vasculitic neuropathy. Curr Opin Neurol 2004; 17: 587-98.
  3. 3 - Collins MP, Periquet MI, Mendell JR, Sahenk Z, Nagaraja HN, Kissel JT. Nonsystemic vasculitic neuropathy: insights from a clinical cohort. Neurology 2003; 61: 623-30.
  4. 4 - Deprez M, de Groote CC, Gollogly L, Reznik M, Martin JJ. Clinical and neuropathological parameters affecting the diagnostic yield of nerve biopsy. Neuromuscul Disord 2000; 10: 92-8.
  5. 5 - Gabriel CM, Howard R, Kinsella N, Lucas S, McColl I, Saldanha G, et al. Prospective study of the usefulness of sural nerve biopsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 442-6.
  6. 6 - Hilton DA, Jacob J, Househam L, Tengah C. Complications following sural and peroneal nerve biopsies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 1271-2.
  7. 7 - Kararizou E, Davaki P, Karandreas N, Davou R, Vassilopoulos D. Nonsystemic vasculitic neuropathy: a clinicopathological study of 22 cases. J Rheumatol 2005; 32: 853-8.
  8. 8 - Kissel JT, Mendell JR. Vasculitic neuropathy. Neurol Clin 1992; 10: 761-81.
  9. 9 - Kissel JT, Slivka AP, Warmolts JR, Mendell JR. The clinical spectrum of necrotizing angiopathy of the peripheral nervous system. Ann Neurol 1985; 18: 251-7.
  10. 10 - Lee JE, Shun CT, Hsieh SC, Hsieh ST. Skin denervation in vasculitic neuropathy. Arch Neurol 2005; 62: 1570-3.
  11. 11 - Prayson RA, Sedlock DJ. Clinicopathologic study of 43 patiënts with sural nerve vasculitis. Hum Pathol 2003; 34: 484-90.
  12. 12 - Said G, Lacroix C, Lozeron P, Ropert A, Plante V, Adams D. Inflammatory vasculopathy in multifocal diabetic neuropathy. Brain 2003; 126: 376-85.
  13. 13 - Said G, Lacroix-Ciaudo C, Fujimura H, Blas C, Faux N. The peripheral neuropathy of necrotizing arteritis: a clinicopathological study. Ann Neurol 1988; 23: 461-5.
  14. 14 - Schoeller T, Huemer GM, Shafighi M, Gurunluoglu R, Wechselberger G, Piza-Katzer H. Microsurgical repair of the sural nerve after nerve biopsy to avoid associated sensory morbidity: a preliminary report. Neurosurgery 2004; 54: 897-900.
  15. 15 - Seo JH, Ryan HF, Claussen GC, Thomas TD, Oh SJ. Sensory neuropathy in vasculitis: a clinical, pathologic, and electrophysiologic study. Neurology 2004; 63: 874-8.
  16. 16 - Sugiura M, Koike H, Iijima M, Mori K, Hattori N, Katsuno M, et al. Clinicopathologic features of nonsystemic vasculitic neuropathy and microscopic polyangiitis-associated neuropathy: a comparative study. J Neurol Sci 2006; 241: 31-7.

Evidence tabel symptomatologie cerebrale vasculitis

 Auteur en jaartal

Diagnose o.b.v.:*

Aantal patiënten:

Diffuse symptomatologie

Focale symptomatologie

Beloop

Delier

Encefalo-pathie

Hoofdpijn

Epilepsie

Coma

Papil-oedeem

Afasie

Hemi-beeld

Ruggen-merg-syndroom

Hersen-zenuw-uitval

Subacuut begin

Progres-sief

Cravioto 1959

PA

8

 

 

8

4

6

 

 

 

 

 

8

8

Moore 1989

PA

5

 

3

4

1

 

 

2

4

2

 

3

5

Lie 1992

PA

15

3

1

12

1

3

 

3

9

2

1

4

10

Singh 2003

PA

4

 

1

2

1

 

1

 

3

1

3

4

4

Volcy 2004

PA

5

 

 

4

3

2

 

1

4

 

1

?

5

Cupps 1983

Ang

4

 

1

2

1

 

 

1

2

1

1

3

4

Crane 1991

Ang

11

 

1

8

3

 

 

1

6

 

1

2

10

Calabrese 1988

Ang

8

3

1

6

 

1

1

2

5

1

 

1

8

Abu-Shakra 1994

Ang

13

 

3

9

3

2

 

 

3

 

2

2

?

Woolfenden 1998

Ang

10

 

3

3

 

 

 

 

9

 

 

0

5

Totaal

 

83

**7

17

70

20

17

2

12

54

8

11

42

88

 

PA

41

7

12

73

24

27

2

15

49

12

12

83

94

 

Ang

42

7

21

67

17

7

2

10

60

5

10

20

82

*        Diagnose op basis van: PA is biopt of obductie; Ang is angiografie zonder weefseldiagnose

**      Vetgedrukt: percentages

 

Evidence-tabel symptomatologie patiëntenseries versus reviews

 

 

Reviews:*

Totaal patiënten series

Calabrese 1988

Younger 1988

Hankey 1991

Diagnose o.b.v:

PA/Ang

PA

Ang

PA

PA

PA

Aantal patiënten:

83

41

42

40

78

71

Diffuse symptomatologie

 

 

 

 

 

 

Delier

7

7

7

0

0

0

Encefalopathie

17

12

21

30

58

70

Hoofdpijn

70

73

67

58

54

59

Epilepsie

20

24

17

10

12

30

Coma

17

27

7

8

0

32

Papiloedeem

2

2

2

0

0

14

Focale symptomatologie

 

 

 

 

 

 

Afasie

12

15

10

13

5

35

Hemiparese

54

49

60

33

15

44

Ruggenmergsyndroom

8

12

5

10

9

21

Hersenzenuwuitval

11

12

10

15

9

25

Beloop

 

 

 

 

 

 

Subacuut begin

42

83

20

45

 

 

Progressief

88

94

82

 

 

 

*        Reviews beschrijven vooral eerder gepubliceerde single case reports

Vetgedrukt: percentages

 

Evidence tabel CZS vasculitis

Auteur

Jaartal

Studiedesign1

Type vasculitis2

Primaire vraagstelling3

Gouden standaard4

Studie-omvang

Leeftijd patiënten

Cravioto

1959

RS

PACNS

Beschrijving sympt

obductie

N=8

18 - 64

Moore

1989

RS

Voorstel diagnostische criteria

Biopt

N=5

35-68

Lie

1992

RS

Beschrijving kliniek en pathologie

Biopt (8), obductie (7)

N=15

28-79

Singh

2003

RS

MRI bevindingen

Biopt

N=4

18-34

Volcy

2004

RS

Beschrijving sympt

Biopt

N=5

16-35

Cupps

1983

 RS

Effect Cyclofosfamide

Ang(3), Biopt(1)

N=4

21-54

Crane

1991

RS

Beschrijving kliniek en follow-up

Ang

N=11

23-38

Calabrese

1987

RS

Voorstel diagnostische criteria

Ang(5), Biopt(3)

N=8

10-74

Abu-Shakra

1994

RS

Follow-up beloop

Ang

N=13

26-53

Woolfenden

1998

RS

Follow-up angio-defined PACNS

Ang

N=10

33-71

Calabrese

1987

RCR

Voorstel diagnostische criteria

Ang(20), biopt(8), obductie(25)

N=40

3-73

Younger

1988

RCR

Review

Biopt of obductie

N=78

?

Hankey

1991

RCR

Review

Biopt of obductie

N=71

?

1            RS = retrospectieve series; RCR = review case reports

2            PACNS: primary angiitis of the central nervous system

3            klinisch beeld, histopathologisch beeld, waarde diagnostiek, effect therapie, anders

4            Ang = angiografie

 

Evidence tabel diagnostiek cerebrale vasculitis

Auteur

Jaartal

Studiedesign*

Type vasculitis

OnderzochteTests**

Gouden standaard***

Aantal ptn

Leeftijd ptn

Niveau bewijs

Felber

2000

RS

CNS

MRA

 

 

 

?

5

 

D

Call

1988

RS

RCSV

Ang

MRI

CSF

 

Ang

4

19-47

C

Abu-Shakr

1994

RS

CNS

CSF

MRI

 

 

Ang

16

26-53

C

Haji-Ali

2002

RS

BACNS

CSF

MRI

 

 

Ang

16

10-66

B

Stone

1994

RS

CNS

CSF

MRI

 

 

Ang

20

7-72

B

Crane

1991

RS

CNS

MRI

CSF

 

 

Ang

11

23-38

C

Woolfenden

1998

RS

CNS

MRI

CSF

 

 

Ang

10

33-71

B

Cloft

1999

RS

CNS

MRI

 

 

 

Ang

9

17-80

C

Greenan

1992

RS

CNS

MRI

 

 

 

Ang

7

3-44

C

Imbesi

1999

CR

TIA

MRI

 

 

 

Ang

1

39

C

Pomper

1999

RS

CNS

MRI

 

 

 

Ang

14

14-74

C

Wassermann

2001

RS

CNS

MRI

 

 

 

Ang

39

35-65

C

Campi

2001

RS

CNS

MRI

 

 

 

Ang/Biopt

6

18-50

C

Demaerel

2004

RS

CNS

MRA

 

 

 

Ang

14

 

C

Hellmann

1992

RS

(BA)CNS

 

 

 

 

Ang

16

 

C

Calabrese

1992

RCR

CNS

 

 

 

 

Ang

25

 

C

Calabrese

1992

RCR

CNS

Ang

CSF

 

 

Biopt

83

 

C

Volcy

2004

RS

CNS

Ang

MRI

CSF

 

Biopt

5

16-36

B

Berlit

2003

RCR

CNS

Ang

MRA

 

 

Biopt

13

 

D

Kadkhodayan

2004

RS

CNS

Ang

 

 

 

Biopt

38

29-88

B

Vollmer

1993

RCR

CNS

Ang

 

 

 

Biopt

40

3-78

C

Alrawi

1999

RS

CNS

Bng

Ang

CSF

 

Biopt

61

 

B

Singh

2003

RS

CNS

MRI

 

 

 

Biopt

4

20-34

B

Duna

1995

RS

CNS

Ang

Biopt

CSF

MRI

Klin

30

 

B

MacLaren

2005

RS

CNS

Ang

MRI

CSF

 

Klin

12

16-55

C

Chu

1998

RS

CNS

Biopt

MRI

Ang

CSF

Ther

12

 

C

Alreshaid

2004

RS

CNS

Biopt

 

 

 

Ther

25

 

C

Nylen

2002

RS

CNS

CSF

 

 

 

Ther

32

15-85

C

Harris

1994

RS

CNS

MRI

Ang

 

 

Klin

11

28-78

C

*        Studie design: RS=retrospectieve serie; RCR=review case reports; CR=case reports.

**      Testen: Ang=angiografie; CSF=liquor cerebrospinalis; MRA=MR angiografie.

***    Gouden standaard: Ang=angiografie zonder weefseldiagnose; Klin=klinisch door expert; Ther=reactie op immuunsuppressieve therapie

 

 

Evidence tabel symptomatologie vasculitis polyneuropathie

Auteur

Jaartal

Studiedesign

Chapel Hill

Type vasculitis

Primaire vraagstelling

Gouden standaard

Leeftijd ptn

Niveau bewijs

Kararizou

2004

Retrosp. serie

n.v.t.

NSVN

beschrijving symptomen

biopsie

23-77

C

Seo

2004

Retrosp. serie

n.v.t.

NSVN

beschrijving symptomen

biopsie

36-85

C

Kissel

1985

Retrosp. serie

n.v.t.

NSVN

beschrijving symptomen

biopsie

21-76

C

Collins

2003

Retrosp. serie

n.v.t.

NSVN

review

biopsie

21-88

C

NSVN: nonsystemic vasculitic neuropathy (geïsoleerde vasculitis van het PZS); biopsie: zenuwbiopsie

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2010

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2010

Geplande herbeoordeling  :

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld. De richtlijn vasculitis zal tweejaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep die in zijn huidige samenstelling zal doorgaan als een landelijke multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is gestart met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'. In de laatste fase zijn de werkzaamheden bekostigd door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Daarnaast heeft de Friedrich Wegener Stichting een financiële bijdrage geleverd aan de distributie van de richtlijnen in boekvoerm en de uitgave van een cd met beeldmateriaal met betrekking tot vasculitis. 

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft zich tot doel gesteld meer duidelijkheid te verschaffen over de diagnose vasculitis en de verschillende aandoeningen die onder de noemer vasculitis vallen. Daarnaast heeft de werkgroep er naar gestreefd een beschrijving te geven van het optimale diagnostische traject van mensen bij wie aan vasculitis gedacht zou moeten worden. Het uiteindelijke doel hiervan is het bekorten van de tijd tot het stellen van de juiste diagnose en het eerder starten met de aangewezen behandeling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals huisartsen, dermatologen, internisten, kinderartsen, kno-artsen, longartsen, mdl-artsen, neurologen, oogartsen, pathologen, radiologen en reumatologen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep vasculitis bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen die betrokken zijn met de diagnostiek van vasculitis. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. In een later stadium van de richtlijnontwikkeling zijn patiënten aan de richtlijnwerkgroep toegevoegd.

 

De werkgroep ‘Vasculitis’ bestaat uit onderstaande personen, die allen namens hun wetenschappelijke verenigingen zijn afgevaardigd:

  • Dr. H.B. Thio, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter
  • Dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Utrecht en,algemeen secretaris Regieraad kwaliteit van zorg, secretaris vanaf september 2006
  • Mw. M.K. Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris tot september 2006
  • J.G. Bollemeijer, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. C.T. Buiter, kno-arts, Haren (Gn)
  • Prof. dr. J.W. Cohen Tervaert, internist-klinisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. J.G.M.C. Damoiseaux, medisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. R. Goldschmeding, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. J.C. Grutters, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • Dr. A.H.M. Heurkens, reumatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Mw. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
  • Dr. J.J. Kolkman, mdl-arts, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. J.F. Meilof, neuroloog, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mw. dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. C.A. Stegeman, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

De heer P. Verhoeven is door de Friedrich Wegener Stichting afgevaardigd als vertegenwoordiger van de vasculitispatiëntenvereniging.

 

Met dank aan:

  • Mw. I. Coumou die de werkgroep tot 2008 ondersteunde
  • dhr. R.J. Borgonjen die haar taak heeft overgenomen.

 

In samenwerking met:

  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFI)
  • Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI)

Inbreng patiëntenperspectief

In 2002 heeft de Friedrich Wegner Stichting (FWS) in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis van Maastricht een enquête gehouden onder 600 patiënten die bij patiëntenvereniging FWS zijn aangesloten. 478 retourneerden de enquête (80% respons)

De belangrijkste bevindingen waren:

    • Bij 65% van de patiënten duurde het meer dan 3 maanden voordat ze doorverwezen werden naar een specialist; gemiddeld duurde dit 13 maanden;
    • Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld;
    • Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing naar een specialist door deze specialist doorverwezen naar een andere specialist;
    • Ten tijde van de diagnose waren gemiddeld 3,5 orgaansystemen aangetast;
    • De meest genoemde orgaansystemen ten tijde van de diagnose zijn: neus/neusbijholten, nieren, oren en longen. Ook de gewrichten en ogen doen vaak mee;
    • Artsen die ervaring hebben met vasculitis stellen significant sneller de diagnose;
    • Ten tijde van de doorverwijzing naar de specialist zit 25% al een paar weken in de ziektewet;
    • De kwaliteit van leven van vasculitispatiënten is lager dan 50 op een schaal van 0-100;
    • 96% van de patiënten heeft last van bijwerkingen tijdens de behandeling van de vasculitis;
    • De meest gerapporteerde bijwerkingen tijdens behandeling van de vasculitis zijn gewichtstoename, stemmingswisselingen, haaruitval, water- en zoutretentie en spierzwakte.

 

 

Visie patiëntenvereniging op de kwaliteitsaspecten van de diagnostiek bij vasculitis

 

Inleiding

De Friedrich Wegener Stichting (FWS) is de patiëntenorganisatie voor mensen met een primaire vasculitis, waaronder die vormen die onderwerp zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis. Het bekorten van de diagnosetijd is één van de speerpunten van de FWS omdat daardoor onnodige orgaanschade kan worden voorkomen. Een primaire vasculitis verloopt zonder behandeling in korte tijd fataal. Om voortschrijdende orgaanschade in een zo vroeg mogelijk stadium te stoppen is een snelle diagnose geboden. Toch duurt het diagnosetraject nog vaak erg lang.

 

Het diagnosetraject

Vasculitis is een relatief onbekende aandoening die zich in de aanloopfase vaak presenteert met weinig specifieke klachten. Hierdoor meldt de patiënt zich vrij laat bij de huisarts, die op zijn beurt pas na enige tijd doorverwijst naar een specialist. Doordat de ziekte betrekkelijk weinig voorkomt, denkt ook de specialist vaak niet direct aan vasculitis. Daar komt nog bij dat de specialist vaak onvoldoende bekend is met de nomenclatuur en classificatie van vasculitis en met het best mogelijke diagnosetraject.

In 2001 heeft de FWS in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Maastricht een enquête onder haar leden gehouden (600 vragenlijsten - 478 respondenten), die liet zien dat het bij 65% van de patiënten meer dan 3 maanden duurde voordat ze doorverwezen werden naar een specialist. Tegen die tijd werd 90% van de patiënten al in meer of mindere mate gehinderd bij het uitvoeren van normale activiteiten en zat 25% al een paar weken in de ziektewet.

Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld. Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing opnieuw doorverwezen naar een andere specialist voordat de diagnose werd gesteld.

Dit lange diagnosetraject had voor patiënten tot gevolg dat ten tijde van de diagnose gemiddeld 3,5 orgaansystemen waren aangetast. Het gevolg daarvan was ondermeer dat patiënten hun kwaliteit van leven gemiddeld beoordeelden als niet meer dan 50 op een schaal van 0 tot 100.

Dezelfde enquête laat zien dat bij de juiste maatregelen het diagnosetraject sneller kan. Zo zakt bij specialisten die al eerder een patiënt met systeemvasculitis hebben gehad de gemiddelde diagnoseduur van 33 weken naar 19 weken.

Het is daarom dat de FWS de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis ziet als een uiterst belangrijke stap in de zorg voor toekomstige vasculitispatiënten.

 

Kwaliteitsaspecten

Om te komen tot een optimaal diagnosetraject bepleit de FWS de volgende maatregelen en kwaliteitscriteria:

 

De Richtlijn

    • De Richtlijn Diagnostiek Vasculitis zou voortdurend onder de aandacht moeten worden gebracht van zowel medisch specialisten als huisartsen;
    • Wetenschappelijk onderzoek zorgt voor voortschrijdend inzicht. Daarom zou de Richtlijn elke twee of drie jaar moeten worden aangepast aan de laatste inzichten;
    • Ook de patiëntenversie van de Richtlijn kan in dat tempo worden herzien en onder de aandacht worden gebracht.

 

De Huisarts

Snelle doorverwijzing naar een specialist is alleen mogelijk als:

    • De huisarts op de hoogte is van de Chapel-Hill-indeling van vasculitiden en het daarbij gehanteerde onderscheid tussen:
      • primaire en secundaire vasculitis;
      • lokale en systemische vasculitis;
      • wel of niet ANCA-geassocieerde vormen van vasculitis.
    • De huisarts op de hoogte is van die combinatie van klachten en symptomen die de verdenking van een systemische vasculitis rechtvaardigen. Patiënten met een actieve vorm van systemische vasculitis voelen zich doorgaans ziek en presenteren zich met klachten als algehele malaise, gewichtsverlies, vermoeidheid en verminderde eetlust. Bovendien is er vaak sprake van het syndroom febris e causa ignota. Bij febris e.c.i. is er sprake is van ten minste drie weken koorts met minimaal driemaal een rectale temperatuur van minstens 38,3 ˚C, waarbij na drie dagen van klinisch onderzoek of ten minste drie poliklinische controles, geen diagnose kan worden gesteld;
    • De huisarts ook in staat is om zo snel mogelijk door te verwijzen bij het vermoeden van een vasculitis. Belangrijk daarbij is dat de huisarts ook snel de juiste specialist(en) weet te vinden. Hiertoe moet een lijst met dergelijke specialisten voor iedere huisarts toegankelijk zijn.

 

De medisch specialist

Voor een adequate en snelle behandeling zou het goed zijn als:

    • Medisch specialisten op de hoogte zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis en de belangrijkste conclusies en aanbevelingen daarin;
    • Bij een vermoeden van vasculitis medisch specialisten met weinig of geen vasculitiservaring hulp in kunnen roepen van ervaren collega’s. Deze lijst van ervaren specialisten moet dan wel bekend en toegankelijk zijn;
    • Er een goede uitwisseling van kennis en ervaring is tussen specialisten met en zonder vasculitiservaring. Belangrijke uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek kunnen expliciet onder de aandacht van perifere ziekenhuizen worden gebracht. De twee- of driejaarlijkse update van de Richtlijn kan hierbij een goed instrument zijn.

Naast het stellen van de feitelijke diagnose is het belangrijk dat de patiënt en andere betrokkenen:

    • Zorgvuldig worden geïnformeerd over de diagnose en het traject dat hen te wachten staat;
    • Worden gewezen op het bestaan van de FWS als bron van informatie, als behartiger van belangen van vasculitispatiënten en als een mogelijkheid voor lotgenotencontact. Primair communicatiekanaal daarbij is haar website www.vasculitis.nl;
    • Expliciet aandacht krijgen voor de sociaal-psychologische aspecten van de diagnose en gewezen worden op voorhanden zijnde hulp op dit gebied.

 

De patiënt en de mantelzorger(s)

Meer nog dan bij veel andere aandoeningen gaat het bij primaire vasculitiden om een complexe materie met veel variabelen en onbekenden. Nog te vaak ontbreekt het patiënten en direct betrokkenen daardoor aan een zelfbewuste, door kennis geschraagde houding die hen tot een gerespecteerd gesprekspartner maakt als het gaat om hoog opgeleide en vaak onder tijdsdruk werkende specialisten. Dit geldt zowel voor het traject voorafgaande aan de diagnose als voor de periode rond de diagnose.

 

 

Daarom is het uiterst belangrijk dat:

    • De patiënt zich goed kan informeren over alle aspecten die met de ontwikkeling van zijn ziektebeeld te maken hebben.

 

Registratie

Tot slot is de FWS van mening dat er:

    • Een meldingsplicht zinvol is voor elke nieuwe diagnose van een primaire vasculitis. Dit vanwege het gebrek aan voldoende epidemiologische gegevens over primaire vasculitiden in Nederland. Hiertoe zou een centrale database en een formele aanmeldingsprocedure moeten worden ontwikkeld;
    • Een lijst noodzakelijk is van alle medisch specialisten die ervaring hebben met primaire vasculitiden. Deze lijst bevat een indicatie over het aantal patiënten dat bij iedere specialist onder behandeling is.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie is de richtlijn van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de beroepsgroep. Deze richtlijn is onder andere verkrijgbaar bij de NVR, de NVDV en de andere deelnemende verenigingen. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen per orgaan(systeem) met als doel de uitgangsvragen te beantwoorden en aanbevelingen voor de richtlijn voor te bereiden. Hiertoe is uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te verkrijgen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidence tabellen en toelichtende teksten zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichltijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Uitgangsvragen

In subgroepen is gewerkt aan de uitwerking van de uitgangsvragen per orgaan(systeem). Binnen elk hoofdstuk worden deze vragen besproken:

1a.          Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1b.         Welke klachten/symptomen buiten dat orgaan kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1c.          Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

1d.         Welke systemische klachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

2a.          Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de orgaanvasculitis?

2b.         Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de systemische vasculitis?

 

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van het hoofdstuk is en welke specifieke problemen in dit hoofdstuk aan bod komen.

 

Samenvatting literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlands-, Duits-, Frans- en Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over vasculitis en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline en Embase. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode 1996 tot en met 2007.Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar. Deze zijn samengevat in Bijlage 5. Beschrijving van de literatuursearches.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd.

De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

 

Referentie

Elk hoofdstuk eindigt met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Klachten/symptomen vasculitis kinderleeftijd