Kleine vaten vasculitis

Initiatief: NVR Aantal modules: 48

Cryoglobulines bij diagnostiek vasculitis

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van cryoglobulines in de diagnostiek?

Aanbeveling

Bepaling van cryoglobulines verdient aanbeveling bij verdenking van vasculitis van de kleine vaten nadat andere vormen van vasculitis zijn uitgesloten. Advies is om deze aanvraag te combineren met bepaling van complementactivatie (C4) en IgM-reumafactor.

 

Met name in geval van een sterk verhoogde IgM-reumafactor in combinatie met een verlaging van complementfactor C4, maar een negatieve cryoglobulinetest, is het raadzaam om de afnamecondities van het cryoglobulineserum te controleren.

Overwegingen

Bij deze uitgangsvragen werden geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Cryoglobulines zijn immunoglobulines die reversibel precipiteren bij lage temperaturen. Ze worden geclassificeerd op basis van hun samenstelling:

-                 Type I: enkel monoklonale immunoglobulines;

-                 Type II: een mengsel van mono- en polyklonale immunoglobulines;

-                 Type III: een mengsel van enkel polyklonale immunoglobulines.

Type- I-cryoglobulines zijn meestal van het IgM-isotype en gaan gepaard met lymfoproliferatieve aandoeningen en geven in de regel geen aanleiding tot vasculitis-achtige manifestaties. Type–II- en type-III-cryoglobulines bevatten reumafactor activiteit, respectievelijk monoklonaal en polyklonaal, waardoor immuuncomplexen gevormd worden. De gemengde cryoglobulines (type II en III) veroorzaken een immuuncomplex gemedieerde vasculitis van de kleine bloedvaten en kunnen geclassificeerd worden als essentieel of secundair. De secundaire vormen komen voor in combinatie met auto-immuunziekten van het bindweefsel, lymfoproliferatieve aandoeningen en bepaalde infecties. Zoals in tabel 12.1 aangegeven, is het aantonen en typeren van cryoglobulines van belang voor het bepalen met welk type vasculitis men te maken heeft. Zie ook de Samenvatting/diagnostisch stroomdiagram.

Niveau 4

Bij een vasculitis van de kleine vaten is er een plaats voor de bepaling van cryoglobulines (mits de juiste condities gewaarborgd zijn) nadat andere vormen van vasculitis, zoals onder andere ANCA-geassocieerde vasculitis, zijn uitgesloten. Bij deze aanvraag hoort ook complementactivatie (C4) en IgM-reumafactor.

 

D         Ferri 2006

Op basis van de vooralsnog preliminaire classificatiecriteria voor gemengde cryoglobulinemie is purpura de belangrijkste klinische manifestatie, maar daarnaast kan er ook sprake zijn van chronische hepatitis, membranoproliferatieve glomerulonefritis, perifere neuropathie en ulcera van de huid. [Ferri, 2004] Vanzelfsprekend is het aantonen van type-II- of type III-cryoglobulines in de circulatie essentieel binnen deze criteria. De afnamecondities zijn hierbij echter een zeer kritische factor. [Vermeersch, 2008] Immers, het bloed mag tijdens afname, transport, uitstollen en scheiden van serum niet afkoelen omdat dit tot vroegtijdig verlies van een eventueel cryoprecipitaat kan leiden. Het is dus belangrijk het bloed af te nemen in voorverwarmde buizen (37o C), tijdens transport deze temperatuur te waarborgen en te laten stollen bij eveneens 37 oC gedurende ten minste een uur. In het zo verkregen serum kan vervolgens de aanwezigheid van cryoglobulines gedetecteerd worden door het serum in twee porties bij koude (4 oC) te incuberen gedurende twee tot zeven dagen. Indien op basis van visuele beoordeling een precipitaat zichtbaar is (een afkapwaarde is hierbij niet vastgesteld), wordt een portie wederom bij 37 oC geplaatst om te zien of de precipitatie daadwerkelijk reversibel is. Als dit het geval is, wordt de andere portie uitgewassen voor typering met behulp van immuunfixatie en mogelijk voor kwantificering. Kwantificering gebeurt doorgaans op basis van een schatting, cryocritbuizen, totaaleiwit of immunoglobulines in het precipitaat, of verschil totaal eiwit of immuunglobulines in het serum voor en na precipitatie. Al deze methodes zijn echter in hoge mate onnauwkeurig. Het moge duidelijk zijn dat de bovenbeschreven analyse niet eenvoudig is te standaardiseren en te objectiveren. Hierdoor zijn er ook geen betrouwbare gegevens met betrekking tot de testkarakteristieken voorhanden. Aangezien verkeerde afnamecondities kunnen resulteren in fout-negatieve uitslagen, is het raadzaam om bij een hoge verdenking op cryoglobulinegeïnduceerde vasculitis een negatieve test te herhalen met extra aandacht voor de afnamecondities. Van hoge verdenking is sprake indien de patiënt zich presenteert met vasculitis van de kleine vaten in combinatie met complementactivatie via de klassieke route. In verband met deze complementactivatie is er in de preliminaire classificatiecriteria ook een belangrijke plaats voor bepaling van complementfactor C4: de vorming van immuuncomplexen zal immers leiden tot complementactivatie via de klassieke route resulterend in een verlaagd tot afwezig C4-gehalte. Aangezien de mate van complementactivatie slechts matig correleert met ziekteactiviteit, is C4 geen betrouwbare marker om ziekteactiviteit te vervolgen. [Ferri, 2004] Minder zwaarwichtige criteria zijn de aanwezigheid van IgM-reumafactor (bij voorkeur bepaald in warmafgenomen serum) en hepatitis B-/C- -erologie. In de literatuur is er veel aandacht voor de relatie tussen HCV en gemengde cryoglobulinemie. [Sansonno, 2005; Ferri, 2006] De associatie met HCV lijkt echter met name op te gaan voor Zuid-Europa en lijkt niet relevant voor Noord-Europa, inclusief Nederland. [Cohen Tervaert, 2007] Hierdoor zijn testkarakteristieken zoals gevonden in gebieden met een hoge HCV-prevalentie niet geldig voor gebieden waar HCV weinig voorkomt.

  1. 1 - Bird AG. Is there life in the formalin fixed neutrophil for ANCA testing? no! J Clin Pathol 1999; 52: 403-4.
  2. 2 - Boomsma MM, Stegeman CA, Oost-Kort WW, Kallenberg CG, Moguilevsky N, Limburg PC, et al. Native and recombinant proteins to analyze auto-antibodies to myeloperoxidase in pauci-immune crescentic glomerulonephritis. J Immunol Methods 2001; 254: 47-58.
  3. 3 - Choi HK, Liu S, Merkel PA, Colditz GA, Niles JL. Diagnostic performance of antineutrophil cytoplasmic antibody tests for idiopathic vasculitides: metaanalysis with a focus on antimyeloperoxidase antibodies. J Rheumatol 2001; 28: 1584-90.
  4. 4 - Cohen Tervaert JW, Kallenberg C. Neurologic manifestations of systemic vasculitides. Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: 913-40.
  5. 5 - Cohen Tervaert JW, Mulder L, Stegeman CA, Elema J, Huitema M, The H, et al. Occurrence of autoantibodies to human leucocyte elastase in Wegener's granulomatosis and other inflammatory disorders. Ann Rheum Dis 1993; 52: 115-20.
  6. 6 - Cohen Tervaert JW, Paassen P van, Damoiseaux JG. Type II cryoglobulinemia is not associated with hepatitis C infection. The Dutch experience. Ann N Y Acad Sci 2007; 1107: 251.
  7. 7 - Csernok E, Holle J, Hellmich B, Willem J, Tervaert C, Kallenberg CG, et al. Evaluation of capture ELISA for detection of antineutrophil cytoplasmic antibodies directed against proteinase 3 in Wegener's granulomatosis: first results from a multicentre study. Rheumatology 2004; 43: 174-80.
  8. 8 - Ferri C, Mascia MT. Cryoglobulinemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 54-63.
  9. 9 - Ferri C, Sebastiani M, Giuggioli D, Cazzato M, Longombardo G, Antonelli A, et al. Mixed cryoglobulinemia: demographic, clinical, and serologic features and survival in 231 patiënts. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 355-74.
  10. 10 - Hagen EC, Daha MR, Hermans J, Andrassy K, Csernok E, Gaskin G, et al. Diagnostic value of standardized assays for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis. EC/BCR Project for ANCA Assay Standardization. Kidney Int 1998; 53: 743-53.
  11. 11 - Holle, JU, Hellmich B, Backes M, Gross WL, Csernok E. Variations in performance characteristics of commercial enzyme immunoassay kits for detection of antineutrophil cytoplasmic antibodies: what is the optimal cut off? Ann Rheum Dis 2005; 64: 1773-9.
  12. 12 - Jennette JC, Falk RJ. 1997. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 337: 1512-23.
  13. 13 - Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92.
  14. 14 - Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, Arend WP, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-7.
  15. 15 - Lee SS, Lawton JW, Chak W. Distinction between antinuclear antibody and P-ANCA. J Clin Pathol 1991; 44: 962-3.
  16. 16 - Mandl LA, Solomon DH, Smith EL, Lew RA, Katz JN, Shmerling RH. Using antineutrophil cytoplasmic antibody testing to diagnose vasculitis: can test-ordering guidelines improve diagnostic accuracy? Arch Intern Med 2002; 162: 1509-14.
  17. 17 - Merkel PA. Drug-induced vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 849-62.
  18. 18 - Mohammad AJ, Jacobsson LTH, Mahr AD, Sturfelt G, Segelmark M. Prevalence of Wegener’s granulomatosis, mircoscopic polyangiitis, polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome within a defined population in southern Sweden. Rheumatology 2007; 46: 1329-37.
  19. 19 - Rutgers A, Damoiseaux JG, Roozendaal C, Limburg PC, Stegeman CA, Cohen Tervaert JW. ANCA-GBM dot-blot: evaluation of an assay in the differential diagnosis of patiënts presenting with rapidly progressive glomerulonephritis. J Clin Immunol 2004; 24: 435-40.
  20. 20 - Sansonno D, Dammacco F. Hepatitis C virus, cryoglobulinaemia, and vasculitis: immune complex relations. Lancet Infect Dis 2005; 5: 227-36.
  21. 21 - Savige J, Dimech W, Fritzler M, Goeken J, Hagen EC, Jennette JC, et al. Addendum to the international consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies. Am J Clin Pathol 2003; 120: 312-8.
  22. 22 - Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ, et al. International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-13.
  23. 23 - Trimarchi M, Gregorini G, Facchetti F, Morassi ML, Manfredini C, Maroldi R, et al. Cocaine-induced midline destructive lesions: clinical, radiographic, histopathologic, and serologic features and their differentiation from Wegener granulomatosis. Medicine 2001; 80: 391-404.
  24. 24 - Vermeersch P, Gijbels K, Mariën G, Lunn R, Egner W, White P, et al. A critical appraisal of current practice in the detection, analysis, and reporting of cryoglobulins. Clin Chem 2008; 54: 39-43.
  25. 25 - Watts RA, Lane S, Scott DG. What is known about the epidemiology of the vasculitides? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 191-207.
  26. 26 - Westman KW, Bygren PG, Eilert I, Wiik A, Wieslander J. Rapid screening assay for anti-GBM antibody and ANCAs; an important tool for the differential diagnosis of pulmonary renal syndromes. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1863-8.
  27. 27 - Wiesner O, Russell KA, Lee AS, Jenne DE, Trimarchi M, Gregorini G, et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies reacting with human neutrophil elastase as a diagnostic marker for cocaine-induced midline destructive lesions but not autoimmune vasculitis. Arthritis Rheum 2004; 50: 2954-65.
  28. 28 - Wiik A. Rational use of ANCA in the diagnosis of vasculitis. Rheumatology 2002; 41: 481-3.

Evidence-tabel diagnostische waarde ANCA-testen

Auteur

Type studie

Mate van bewijs

AAV patiënten

Ziekte controles

Test

Standaard

Choi 2001

Meta-analyse

B

N=444

N=1076

C-ANCA/PR3 of P-ANCA/MPO

Chapel Hill*** of Biopsie

Hagen 1998*

Multi-center, verg.

B

N=159

N=184

C-ANCA/PR3 of P-ANCA/MPO

Chapel Hill

Csernok 2004

Multi-center, verg.

B

N=60

N=30

Capture PR3-ANCA ELISA

Chapel Hill

Boomsma 2001

Verg.

B

N=30

N=107

Capture MPO-ANCA ELISA

Biopsie

Trimarchi 2001

Verg.

B

N=18

N=21

Elastase-ANCA

Chapel Hill of Biopsie

Cohen Tervaert 1993**

Verg.

B

n.v.t.

n.v.t.

Elastase-ANCA

P-ANCA en atypische ANCA

*        Studie van Hagen et al vormt een onderdeel van de meta-analyse van Choi et al, waarbij Choi et al niet alleen nieuwe patiënten, maar ook historische patiënten heeft geïncludeerd.

**      Studie van Cohen Tervaert et al betreft met name een specificiteit-studie gericht op afwezigheid van Elastase-ANCA bij AAV.

***    Chapel Hill classificatie is beschreven door Jennette et al, 1994.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-07-2010

Laatst geautoriseerd  : 01-07-2010

Een levende richtlijn is een richtlijn waarvan het onderhoud op continue basis plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is de volgende procedure voor het actueel houden opgesteld. De richtlijn vasculitis zal tweejaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door de werkgroep die in zijn huidige samenstelling zal doorgaan als een landelijke multidisciplinaire commissie. De multidisciplinaire commissie bestaat uit een kerngroep en een werkgroep. De kerngroep draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is gestart met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma 'Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO)'. In de laatste fase zijn de werkzaamheden bekostigd door de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Daarnaast heeft de Friedrich Wegener Stichting een financiële bijdrage geleverd aan de distributie van de richtlijnen in boekvoerm en de uitgave van een cd met beeldmateriaal met betrekking tot vasculitis. 

Doel en doelgroep

Doel

De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft zich tot doel gesteld meer duidelijkheid te verschaffen over de diagnose vasculitis en de verschillende aandoeningen die onder de noemer vasculitis vallen. Daarnaast heeft de werkgroep er naar gestreefd een beschrijving te geven van het optimale diagnostische traject van mensen bij wie aan vasculitis gedacht zou moeten worden. Het uiteindelijke doel hiervan is het bekorten van de tijd tot het stellen van de juiste diagnose en het eerder starten met de aangewezen behandeling.

 

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische beroepsgroep, zoals huisartsen, dermatologen, internisten, kinderartsen, kno-artsen, longartsen, mdl-artsen, neurologen, oogartsen, pathologen, radiologen en reumatologen. Deze richtlijn is geautoriseerd door de verenigingen die aan de ontwikkeling van deze richtlijn hebben bijgedragen. Daarmee is deze richtlijn deel geworden van de professionele standaard van de leden van die verenigingen.

Samenstelling werkgroep

De werkgroep vasculitis bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen die betrokken zijn met de diagnostiek van vasculitis. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. In een later stadium van de richtlijnontwikkeling zijn patiënten aan de richtlijnwerkgroep toegevoegd.

 

De werkgroep ‘Vasculitis’ bestaat uit onderstaande personen, die allen namens hun wetenschappelijke verenigingen zijn afgevaardigd:

  • Dr. H.B. Thio, dermatoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, voorzitter
  • Dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, voorzitter
  • Dr. J.J.E. van Everdingen, directeur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Utrecht en,algemeen secretaris Regieraad kwaliteit van zorg, secretaris vanaf september 2006
  • Mw. M.K. Tuut, epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris tot september 2006
  • J.G. Bollemeijer, oogarts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. C.T. Buiter, kno-arts, Haren (Gn)
  • Prof. dr. J.W. Cohen Tervaert, internist-klinisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. J.G.M.C. Damoiseaux, medisch immunoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. R. Goldschmeding, patholoog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. J.C. Grutters, longarts, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • Dr. A.H.M. Heurkens, reumatoloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort
  • Mw. dr. E.M.G.J. de Jong, dermatoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
  • Dr. J.J. Kolkman, mdl-arts, Medisch Spectrum Twente, Enschede
  • Dr. J.F. Meilof, neuroloog, Martini Ziekenhuis, Groningen
  • Prof. dr. P.M.T. Pattynama, radioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
  • Mw. dr. A. van Royen-Kerkhof, kinderarts-immunoloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht
  • Dr. C.A. Stegeman, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

De heer P. Verhoeven is door de Friedrich Wegener Stichting afgevaardigd als vertegenwoordiger van de vasculitispatiëntenvereniging.

 

Met dank aan:

  • Mw. I. Coumou die de werkgroep tot 2008 ondersteunde
  • dhr. R.J. Borgonjen die haar taak heeft overgenomen.

 

In samenwerking met:

  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFI)
  • Nederlandse Vereniging voor Immunologie (NVVI)

Inbreng patiëntenperspectief

In 2002 heeft de Friedrich Wegner Stichting (FWS) in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis van Maastricht een enquête gehouden onder 600 patiënten die bij patiëntenvereniging FWS zijn aangesloten. 478 retourneerden de enquête (80% respons)

De belangrijkste bevindingen waren:

    • Bij 65% van de patiënten duurde het meer dan 3 maanden voordat ze doorverwezen werden naar een specialist; gemiddeld duurde dit 13 maanden;
    • Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld;
    • Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing naar een specialist door deze specialist doorverwezen naar een andere specialist;
    • Ten tijde van de diagnose waren gemiddeld 3,5 orgaansystemen aangetast;
    • De meest genoemde orgaansystemen ten tijde van de diagnose zijn: neus/neusbijholten, nieren, oren en longen. Ook de gewrichten en ogen doen vaak mee;
    • Artsen die ervaring hebben met vasculitis stellen significant sneller de diagnose;
    • Ten tijde van de doorverwijzing naar de specialist zit 25% al een paar weken in de ziektewet;
    • De kwaliteit van leven van vasculitispatiënten is lager dan 50 op een schaal van 0-100;
    • 96% van de patiënten heeft last van bijwerkingen tijdens de behandeling van de vasculitis;
    • De meest gerapporteerde bijwerkingen tijdens behandeling van de vasculitis zijn gewichtstoename, stemmingswisselingen, haaruitval, water- en zoutretentie en spierzwakte.

 

 

Visie patiëntenvereniging op de kwaliteitsaspecten van de diagnostiek bij vasculitis

 

Inleiding

De Friedrich Wegener Stichting (FWS) is de patiëntenorganisatie voor mensen met een primaire vasculitis, waaronder die vormen die onderwerp zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis. Het bekorten van de diagnosetijd is één van de speerpunten van de FWS omdat daardoor onnodige orgaanschade kan worden voorkomen. Een primaire vasculitis verloopt zonder behandeling in korte tijd fataal. Om voortschrijdende orgaanschade in een zo vroeg mogelijk stadium te stoppen is een snelle diagnose geboden. Toch duurt het diagnosetraject nog vaak erg lang.

 

Het diagnosetraject

Vasculitis is een relatief onbekende aandoening die zich in de aanloopfase vaak presenteert met weinig specifieke klachten. Hierdoor meldt de patiënt zich vrij laat bij de huisarts, die op zijn beurt pas na enige tijd doorverwijst naar een specialist. Doordat de ziekte betrekkelijk weinig voorkomt, denkt ook de specialist vaak niet direct aan vasculitis. Daar komt nog bij dat de specialist vaak onvoldoende bekend is met de nomenclatuur en classificatie van vasculitis en met het best mogelijke diagnosetraject.

In 2001 heeft de FWS in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Maastricht een enquête onder haar leden gehouden (600 vragenlijsten - 478 respondenten), die liet zien dat het bij 65% van de patiënten meer dan 3 maanden duurde voordat ze doorverwezen werden naar een specialist. Tegen die tijd werd 90% van de patiënten al in meer of mindere mate gehinderd bij het uitvoeren van normale activiteiten en zat 25% al een paar weken in de ziektewet.

Eenmaal bij een specialist beland duurde het gemiddeld bijna 6 maanden voordat de juiste diagnose was gesteld. Meer dan 70% van de patiënten werd na doorverwijzing opnieuw doorverwezen naar een andere specialist voordat de diagnose werd gesteld.

Dit lange diagnosetraject had voor patiënten tot gevolg dat ten tijde van de diagnose gemiddeld 3,5 orgaansystemen waren aangetast. Het gevolg daarvan was ondermeer dat patiënten hun kwaliteit van leven gemiddeld beoordeelden als niet meer dan 50 op een schaal van 0 tot 100.

Dezelfde enquête laat zien dat bij de juiste maatregelen het diagnosetraject sneller kan. Zo zakt bij specialisten die al eerder een patiënt met systeemvasculitis hebben gehad de gemiddelde diagnoseduur van 33 weken naar 19 weken.

Het is daarom dat de FWS de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis ziet als een uiterst belangrijke stap in de zorg voor toekomstige vasculitispatiënten.

 

Kwaliteitsaspecten

Om te komen tot een optimaal diagnosetraject bepleit de FWS de volgende maatregelen en kwaliteitscriteria:

 

De Richtlijn

    • De Richtlijn Diagnostiek Vasculitis zou voortdurend onder de aandacht moeten worden gebracht van zowel medisch specialisten als huisartsen;
    • Wetenschappelijk onderzoek zorgt voor voortschrijdend inzicht. Daarom zou de Richtlijn elke twee of drie jaar moeten worden aangepast aan de laatste inzichten;
    • Ook de patiëntenversie van de Richtlijn kan in dat tempo worden herzien en onder de aandacht worden gebracht.

 

De Huisarts

Snelle doorverwijzing naar een specialist is alleen mogelijk als:

    • De huisarts op de hoogte is van de Chapel-Hill-indeling van vasculitiden en het daarbij gehanteerde onderscheid tussen:
      • primaire en secundaire vasculitis;
      • lokale en systemische vasculitis;
      • wel of niet ANCA-geassocieerde vormen van vasculitis.
    • De huisarts op de hoogte is van die combinatie van klachten en symptomen die de verdenking van een systemische vasculitis rechtvaardigen. Patiënten met een actieve vorm van systemische vasculitis voelen zich doorgaans ziek en presenteren zich met klachten als algehele malaise, gewichtsverlies, vermoeidheid en verminderde eetlust. Bovendien is er vaak sprake van het syndroom febris e causa ignota. Bij febris e.c.i. is er sprake is van ten minste drie weken koorts met minimaal driemaal een rectale temperatuur van minstens 38,3 ˚C, waarbij na drie dagen van klinisch onderzoek of ten minste drie poliklinische controles, geen diagnose kan worden gesteld;
    • De huisarts ook in staat is om zo snel mogelijk door te verwijzen bij het vermoeden van een vasculitis. Belangrijk daarbij is dat de huisarts ook snel de juiste specialist(en) weet te vinden. Hiertoe moet een lijst met dergelijke specialisten voor iedere huisarts toegankelijk zijn.

 

De medisch specialist

Voor een adequate en snelle behandeling zou het goed zijn als:

    • Medisch specialisten op de hoogte zijn van de Richtlijn Diagnostiek Vasculitis en de belangrijkste conclusies en aanbevelingen daarin;
    • Bij een vermoeden van vasculitis medisch specialisten met weinig of geen vasculitiservaring hulp in kunnen roepen van ervaren collega’s. Deze lijst van ervaren specialisten moet dan wel bekend en toegankelijk zijn;
    • Er een goede uitwisseling van kennis en ervaring is tussen specialisten met en zonder vasculitiservaring. Belangrijke uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek kunnen expliciet onder de aandacht van perifere ziekenhuizen worden gebracht. De twee- of driejaarlijkse update van de Richtlijn kan hierbij een goed instrument zijn.

Naast het stellen van de feitelijke diagnose is het belangrijk dat de patiënt en andere betrokkenen:

    • Zorgvuldig worden geïnformeerd over de diagnose en het traject dat hen te wachten staat;
    • Worden gewezen op het bestaan van de FWS als bron van informatie, als behartiger van belangen van vasculitispatiënten en als een mogelijkheid voor lotgenotencontact. Primair communicatiekanaal daarbij is haar website www.vasculitis.nl;
    • Expliciet aandacht krijgen voor de sociaal-psychologische aspecten van de diagnose en gewezen worden op voorhanden zijnde hulp op dit gebied.

 

De patiënt en de mantelzorger(s)

Meer nog dan bij veel andere aandoeningen gaat het bij primaire vasculitiden om een complexe materie met veel variabelen en onbekenden. Nog te vaak ontbreekt het patiënten en direct betrokkenen daardoor aan een zelfbewuste, door kennis geschraagde houding die hen tot een gerespecteerd gesprekspartner maakt als het gaat om hoog opgeleide en vaak onder tijdsdruk werkende specialisten. Dit geldt zowel voor het traject voorafgaande aan de diagnose als voor de periode rond de diagnose.

 

 

Daarom is het uiterst belangrijk dat:

    • De patiënt zich goed kan informeren over alle aspecten die met de ontwikkeling van zijn ziektebeeld te maken hebben.

 

Registratie

Tot slot is de FWS van mening dat er:

    • Een meldingsplicht zinvol is voor elke nieuwe diagnose van een primaire vasculitis. Dit vanwege het gebrek aan voldoende epidemiologische gegevens over primaire vasculitiden in Nederland. Hiertoe zou een centrale database en een formele aanmeldingsprocedure moeten worden ontwikkeld;
    • Een lijst noodzakelijk is van alle medisch specialisten die ervaring hebben met primaire vasculitiden. Deze lijst bevat een indicatie over het aantal patiënten dat bij iedere specialist onder behandeling is.

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor publicatie is de richtlijn van commentaar voorzien en beoordeeld door de wetenschappelijke verenigingen die bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken waren. De richtlijn is na vaststelling door de werkgroep door de verenigingen geautoriseerd, zodat deze richtlijn geldt als standaard voor de beroepsgroep. Deze richtlijn is onder andere verkrijgbaar bij de NVR, de NVDV en de andere deelnemende verenigingen. Een samenvatting van deze richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

Werkwijze

In het beginstadium van de ontwikkeling van deze richtlijn is het onderwerp van de richtlijn zoveel mogelijk afgebakend waarbij uitgangsvragen zijn vastgesteld. De werkgroep is opgesplitst in subgroepen per orgaan(systeem) met als doel de uitgangsvragen te beantwoorden en aanbevelingen voor de richtlijn voor te bereiden. Hiertoe is uitgebreid literatuuronderzoek verricht om zo veel mogelijk relevante artikelen te verkrijgen. Na selectie van de literatuur is het resultaat op gestandaardiseerde wijze geanalyseerd waarbij de inhoudelijke en kwalitatieve resultaten van de gevonden artikelen in evidence tabellen en toelichtende teksten zijn samengevat. Deze resultaten zijn besproken in de werkgroep, waarna aanbevelingen voor de praktijk zijn opgesteld.

Na vaststelling van de conceptrichltijn door de richtlijnwerkgroep is deze richtlijn voor commentaar verzonden naar de verenigingen van wie gemandateerde vertegenwoordigers zitting hadden in de werkgroep. Na verwerking van de commentaren is de richtlijn ter autorisatie aan de verenigingen voorgelegd.

 

Opbouw van de richtlijn

Elk hoofdstuk van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven. Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

 

Uitgangsvragen

In subgroepen is gewerkt aan de uitwerking van de uitgangsvragen per orgaan(systeem). Binnen elk hoofdstuk worden deze vragen besproken:

1a.          Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1b.         Welke klachten/symptomen buiten dat orgaan kunnen passen bij een vasculitis van het betreffende orgaan? En hoe vaak?

1c.          Welke orgaanklachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

1d.         Welke systemische klachten/symptomen kunnen passen bij een systemische vasculitis? En hoe vaak?

2a.          Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de orgaanvasculitis?

2b.         Welke diagnostiek is nodig voor het stellen van de systemische vasculitis?

 

Inleiding

In de inleiding wordt kort geschetst wat het onderwerp van het hoofdstuk is en welke specifieke problemen in dit hoofdstuk aan bod komen.

 

Samenvatting literatuur

De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe werden relevante Nederlands-, Duits-, Frans- en Engelstalige artikelen gezocht door het raadplegen van bestaande richtlijnen over vasculitis en het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Database, Medline en Embase. De literatuursearches zijn volgens de PICO-methode opgebouwd. Er is gezocht naar literatuur verschenen in de periode 1996 tot en met 2007.Voor de geïnteresseerde lezer zijn de zoekacties bij het CBO opvraagbaar. Deze zijn samengevat in Bijlage 5. Beschrijving van de literatuursearches.

Na het zoeken van literatuur is het resultaat hiervan door de werkgroepleden beoordeeld. In principe is bij de selectie op basis van abstract gekeken naar de inhoud van het abstract. Wanneer de mogelijkheid bestond dat de uitgangsvraag met het artikel zou kunnen worden beantwoord, werd het artikel geselecteerd.

De geselecteerde artikelen zijn door werkgroep beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

 

Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

 

Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade/bijwerkingen*, etiologie, prognose

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek.

D

Mening van deskundigen.

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

 

Conclusie

Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

 

Tabel 2. Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

 

Aanbeveling

De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht zijn genomen.

 

Referentie

Elk hoofdstuk eindigt met een literatuurlijst van de in dat hoofdstuk aangehaalde referenties.

 

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.