Kleincellig longcarcinoom

Initiatief: NVALT Aantal modules: 58

Kleincellig longcarcinoom - TNM Classificatie

Uitgangsvraag

Welke versie van de TNM classificatie dient gebruikt te worden bij iedere stadiëring van een patiënt met NSCLC en SCLC?

Aanbeveling

De nieuwe 7de editie van de TNM classificatie dient gebruikt te worden bij iedere stadiëring van een patiënt met NSCLC en SCLC.

Onderbouwing

Niveau 1
De 7de editie van de TNM classificatie is een prognostisch systeem en geeft een verbeterde stadia indeling ten opzichte van de vorige versie.
A, (1), Groome 2007 , Rami-Porta 2007 , Rusch 2007 , Postmus 2007

De nieuwe 7de TNM stadiëring van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) is in Nederland van kracht sinds januari 2010 en dient gebruikt te worden bij de classificatie van longkanker. Bij de revisie van de TNM Classificatie van maligne long tumoren (IASLC, Staging Manual in Thoracic Oncology, 2009) is gebruik gemaakt van 46 databases uit 20 landen, waaronder Nederland. Het nieuwe TNM systeem is uitvoerig beschreven en geeft een handleiding voor een zo nauwkeurig mogelijke klinische beschrijving van longkanker. De doelstellingen van de classificatie is om de clinicus te voorzien van een hulpmiddel bij de planning van behandelingen, om hem een prognostisch systeem te geven en om de resultaten van behandelingen te evalueren. Daarnaast vormt het een hulpmiddel om informatie over behandelingen tussen centra te faciliteren en een bijdrage te leveren aan het continue onderzoek naar longkanker. De IASLC aanbevelingen zijn verwerkt in de 7de editie van de TNM classificatie en geaccepteerd door de UICC en AJCC in 2009.

Mountain heeft in 1986 de prognostische waarde van het ‘tumour nodes metastases' (TNM)-stadiëringssysteem gepubliceerd voor een grote groep patiënten met NSCLC.  Deze TNM-classificatie wordt internationaal voor maligne tumoren gebruikt en is geaccepteerd door het American Joint Committee on Cancer (AJCC) en de Union Internationale Contre le Cancer (UICC).  De International Staging Committee (ISC) van de International Association for the study of Lung Cancer (IASLC) heeft in de periode van 1990 tot 2000 gegevens verzameld van ongeveer 68.000 NSCLC patiënten en van 13.000 SCLC patiënten . Van deze patiënten zijn de TNM data geanalyseerd, waarbij de verschillen in overleving zijn gebruikt voor de aanbevelingen voor de veranderingen in de 7e editie van de TNM Staging System for Lung Cancer . Deze editie is in het najaar van 2009 gepubliceerd en dient ook in Nederland algemeen gebruikt te worden vanaf januari 2010 .

De TNM-classificatie beschrijft de anatomische uitbreiding van longkanker op een bepaald moment van het ziekteproces. Deze rubricering van tumoruitbreiding is een belangrijke factor in de selectieprocedure voor een bepaalde behandeling. Het vormt tevens de uitgangswaarde voor het bepalen van de effectiviteit van een behandeling. Het definiëren van consistente reproduceerbare patiëntengroepen is hiervoor van grote waarde om een zinvolle interpretatie van de behandelresultaten te kunnen geven. Belangrijk is te beseffen dat het systeem primair een prognostisch systeem is. Om het classificatiesysteem ook in de toekomst te verbeteren en aan te passen zijn steeds nieuwe gegevens van centra over de wereld nodig. 

Algemene regels van het TNM-systeem
De betekenis van de diverse TNM-stadia staat vermeld in tabel 12:

T - uitbreiding van de primaire tumor;
N - het aan- of afwezig zijn van lymfekliermetastasen en de uitgebreidheid hiervan;
M - het aan- of afwezig zijn van metastasen op afstand.

De klinische classificatie ‘cTNM' is gebaseerd op alle informatie die verkregen is voor aanvang van een behandeling (of de beslissing niet te behandelen). Dit cTNM-stadium moet voor iedere patiënt worden bepaald aan de hand van het lichamelijk onderzoek, bronchoscopie, radiologisch onderzoek, mediastinoscopie en eventueel ander onderzoek.

De pathologische classificatie ‘pTNM' wordt bepaald naar aanleiding van het pathologisch onderzoek van gereseceerde specimens (behalve voor mediastinoscopie). De cTNM- en pTNM-stadiumindeling moeten na vaststelling voor een patiënt in de medische status worden genoteerd .

Het ‘y'-voorvoegsel wordt gebruikt indien de TNM-classificatie gedaan wordt tijdens of na initiële multimodaliteittherapie. De cTNM- of pTNM-classificatie wordt dan voorafgegaan door het voorvoegsel ‘y'. Het ycTNM-of ypTNM-stadium classificeert de tumor op het moment van dat onderzoek. De ‘r'TNM-classificatie beschrijft een recidieftumor na een ziektevrij interval.

Indien er twijfel is over een bepaalde T-, N- of M-categorie, moet de lagere categorie (minder uitgebreide ziekte) worden aangehouden (IASLC handboek, pagina 37) .

Regionale lymfeklierclassificatie bij SCLC
De aan- of afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen bij het SCLC is een belangrijk prognostisch gegeven en van essentieel belang voor het maken van een behandelplan. Het regionale lymfekliersysteem is ontstaan uit een combinatie van daarvoor bestaande lymfeklierclassificaties van de American Joint Committee on Cancer (AJCC)  en de American Thoracic Society (ATS).  Het huidige systeem biedt de mogelijkheid om op consequente en reproduceerbare wijze lymfeklieren te classificeren en is geschikt voor zowel klinische als chirurgisch-pathologische stadiëring (tabel 12).

Uitgangspunt voor de onderverdeling in N1-, N2- en N3-stations is de anatomische lokalisatie van de lymfeklieren ten opzichte van de mediastinale pleura. In het systeem zijn de anatomische grenzen aangegeven voor 14 hilaire, intrapulmonale en mediastinale lymfeklierstations (zie verwant, figuur Regionale klierstations, benaming ten behoeve van longkankerstadiering).

Afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen wordt aangegeven als N0. N1-lymfekliermetastasen zijn peribronchiaal of ipsilateraal hilair gelegen (distaal van de mediastinale omslagplooi en binnen de viscerale pleura). N2-metastasen bevinden zich tussen de mediastinale pleurabladen in ipsilaterale mediastinale en subcarinale klieren. Supraclaviculair en contralateraal mediastinaal of hilair gelegen lymfekliermetastasen worden geclassificeerd als N3-lymfekliermetastasen.

De klinische regionale lymfeklierstadiëring wordt weergegeven als ‘cN' en is gedefinieerd als de status van de lymfeklieren op basis van alle beschikbare diagnostische gegevens voorafgaande aan de behandeling of het besluit geen behandeling in te stellen. Bij het classificeren van de regionale lymfeklierstatus verdient het de voorkeur aan te geven op grond van welk diagnostisch onderzoek de classificatie tot stand gekomen is (bijvoorbeeld CT-thorax, mediastinoscopie, PET-scan of endoscopische echografie met fijne-naaldaspiratie. De pathologische lymfeklierstadiëring (pN) geeft de status van de lymfeklieren weer aan de hand van de chirurgisch-pathologische gegevens na thoracotomie .

Sulcus superior-tumoren worden op dezelfde wijze gestadieerd als NSCLC-tumoren die elders in de long zijn gelokaliseerd. Het betreft meestal T3- of T4-tumoren afhankelijk van de lokale tumoruitbreiding in de thoraxwand (T3), de plexus brachialis (T3), het mediastinum (T4) en de wervels (T4). Voor een accurate beoordeling van de T-status, en dus de stadiëring, kan een MRI behulpzaam zijn. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van regionale lymfekliermetastasen worden deze tumoren gestadieerd als IIB (T3N0), IIIA (T3N1-2) of IIIB (T4).

Bij een tumor die direct ingroeit in een klierstation in het mediastinum, mag men uitgaan van lokaal uitgezaaide ziekte. Als bijvoorbeeld een tumor uitgaande van de linkeronderkwab ingroeit in de subcarinale klier (station 7), moet men dit duiden als N2-ziekte.

Op basis van zowel de klinische als de pathologische T-, N- en M-classificatie wordt de tumor ingedeeld in verschillende stadia (tabel 13). De laatste revisie (2009) is veranderd ten opzichte van die uit 2002.

Belangrijkste veranderingen in de TNM 7e editie t.o.v. de 6e editie zijn hieronder aangegeven (zie ook tabel 14 en tabel 15).
1. Upstaging T2bN0M0 van stadium IB naar IIA
2. Downstaging T2aN1M0 van stadium IIB naar IIA, en
3. Downstaging T4N0-N1M0 van stadium IIIB naar IIIA.

T-component:
De tumor grootte heeft prognostische waarde, waarbij de T1 tumoren nu worden onderverdeeld in T1a (≤2cm) en T1b (>2-3 cm). De T2 tumoren worden onderverdeeld in T2a (>3-5 cm) en T2b (>5-7 cm), waarbij de tumoren >7 cm in de T3 categorie vallen. Daarnaast worden additionele noduli in dezelfde kwab als de primaire tumor, eerder geclassificeerd als T4, nu als T3 geclassificeerd. Additionele tumornoduli in een andere ipsilaterale kwab worden in plaats van  M1 nu als T4 geclassificeerd en pleurale disseminatie wordt nu als M1 geclassificeerd. Hoe pleurale uitbreiding met tumor wordt beoordeeld, is aangegeven in het nieuwe stadiëringsysteem.

N-component:
Geen veranderingen t.o.v 6e editie

  1. Lymfekliermetastasen worden gedefinieerd als lokalisatie van tumorcellen in lymfeklierweefsel:
  2. Micrometastasen: 0.2 mm - 2mm
  3. Metastasen: > 2mm
  4. Isolated tumour cells (ITC) worden niet geduid als metastasen: geïsoleerde tumorcellen of kleine clusters tumorcellen (<0.2 mm) gedetecteerd met HE en/of aanvullende immuunhistochemische of moleculaire technieken, voor nomenclatuur (IASLC handboek, pagina 79) ).


M
-component:

  1. Pleurale en pericardiale effusies of nodules worden geclassificeerd als M1a, tenzij klinische gegevens duiden dat de effusie niet tumor gerelateerd is.
  2. Tumor noduli met de dezelfde histologie in de contralaterale long is M1a.
  3. Metastasen op afstand is M1b.

 

Tabel 11 TNM-classificatie volgens de 7e editie IASLC

Primaire tumor

TX

primaire tumor niet te beoordelen, óf tumor alleen aangetoond door aanwezigheid van maligne cellen in sputum of bronchusspoeling zonder dat de tumor röntgenologisch of bronchoscopisch zichtbaar is

T0

primaire tumor niet aangetoond

Tis

carcinoma in situ

T1

tumor < 3 cm, omgeven door long of viscerale pleura en bij bronchoscopisch onderzoek geen aanwijzingen voor ingroei proximaal van de lobaire bronchus
T1a: ≤ 2cm
T1b: > 2 en ≤ 3 cm

T2

tumor > 3 cm en ≤ 7 cm, of
tumor van elke grootte met één of meer van de volgende kenmerken:
- infiltratie in pleura visceralis
- in hoofdbronchus groeiend, echter > 2 cm distaal van de hoofdcarina
- atelectase of obstructiepneumonie tot in de hilus, maar beperkt tot minder dan de gehele long, zonder pleuravocht
T2a: > 3 en ≤ 5 cm
T2b: >5  en ≤ 7 cm

T3

tumor > 7cm of  tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar thoraxwand (inclusief sup. sulcus tumoren) inclusief aanliggende rib(ben), diafragma, n. phrenicus, mediastinale pleura, pariëtaal pericard, óf tumor in hoofdbronchus < 2 cm distaal van de carina; óf tumor samenhangend met atelectase of obstructiepneumonie van de gehele long, of separate tumornoduli in dezelfde kwab als de primaire laesie

T4

tumor van elke grootte met uitbreiding naar: mediastinum, hart, grote vaten, trachea, n. laryng. recurrens, carina, oesophagus, wervellichaam; of separate tumornoduli in dezelfde kwab als de primaire tumor

Regionale lymfeklieren

NX

lymfeklierstatus niet te beoordelen

N0

geen regionale lymfekliermetastase aangetoond

N1

metastase ipsilaterale peribronchiale en/of ipsilaterale hilaire lymfeklieren, inclusief directe doorgroei

N2

metastase ipsilaterale mediastinale en/of subcarinale lymfeklieren

N3

metastase in contralaterale mediastinale, contralaterale hilaire óf ipsi- en/of contralaterale lymfeklieren van de m. scalenus, of supraclaviculaire lymfeklieren

Metastasen op afstand

MX

metastasen op afstand niet vast te stellen

M0

geen metastasen op afstand

M1

metastasen op afstand
M1a: separate tumornodus of nodi in contralaterale longkwab, tumor met pleurale nodi, of maligne pleurale of pericardiale effusie.
M1b: metatstasen op afstand


Tabel 12 Regionale lymfeklierstations bij longkankerstadiëring

(zie aanverwant, figuur Regionale klierstations, benaming ten behoeve van longkankerstadiering)

Hoog-mediastinale klieren

1.

hoog mediastinaal

2.

hoog paratracheaal

3.

prevasculair en retrotracheaal

4.

laag paratracheaal (inclusief azygosklieren)

Aortale klieren

5.

subaortaal (aortopulmonale venster)

6.

para-aortaal (ascenderende aorta of n. phrenicus)

Laag-mediastinale klieren

7.

Subcarinaal

8.

para-oesofagaal (onder carina)

9.

ligamentum pulmonale

N1-klieren

10.

hilair

11.

interlobair

12.

lobair

13.

segmenteel

14.

subsegmenteel

N2-ipsilaterale klier (station 1-9)

N3-contralaterale of supraclaviculaire klier


Tabel 13 Stadiumindeling op basis van TNM-classificatie 7e editie IASLC

Occult carcinoom

TX

N0

M0

stadium 0

Tis

N0

M0

stadium IA

T1

N0

M0

stadium IB

T2

N0

M0

stadium IIA

T1

N1

M0

stadium IIB

T2
T3

N1
N0

M0
M0

stadium IIIA

T1
T2
T3

N2
N2
N1,N2

M0
M0
M0

stadium IIIB

elke T
T4

N3
elke N

M0
M0

stadium IV

elke T

elke N

M1


Tabel 14 geeft
aan hoe de 6e TNM classificatie kan worden omgezet in de 7e TNM classificatie (zie aanverwant).

 

Tabel 15 veranderingen in rood aangegeven tussen 6e en 7e editie van de TNM classificatie.

TX

Positive cytology only

T1

≥ 3 cm

T1a

≥ 2 cm

T1b

>2-3 cm

T2

Main bronchus ≥ 2 cm from carina, invades visceral pleura, partial atelectasis

T2a

>3-5 cm

T2b

>5-7 cm

T3

>7 cm, separate tumour nodule(s) in same lobe

Chest wall, diaphragm, pericardium, mediastinal pleura, main bronchus >2cm from carina, total atelectasis

T4

Separate tumour nodule(s) in a different ipsilateral lobe
Mediastinum, heart, great vessels, carina, trachea, oesophagus, vertebra

N1

Ipsilateral peribronchial, ipsilateral hilar

N2

Subcarinal, ipsilateral mediastinal

N3

Contralateralmediastinal or hilar, scalene or supraclavicular

M1

Distant metastasis

M1a

Separate tumour nodule(s) in a contralateral lobe; pleural nodules or malignant pleural or pericardial effusion

M1b

Distant metastasis

 

  1. 1 - Goldshaw P, Asamura H, Bunn P, Crowley J, Jett J, Rami-Porta R. Staging Handbook in Thoracic Oncology.Denver: International Association for the Study of Lung Cancerj; 2009

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-05-2011

Laatst geautoriseerd  : 10-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. Dit kan per patiënt of bij het maken van een lokaal protocol.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Het kleincellig longcarcinoom (Small Cell Lung Cancer of SCLC) is het onderwerp van de richtlijn. De richtlijn beschrijft de achtergrond, diagnostiek en behandeling en een aantal specifieke aspecten van de ziekte. Voor een aantal algemene onderwerpen die met deze ziekte samenhangen wordt verwezen naar de richtlijn "diagnostiek en behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom". Voorbeelden hiervan zijn de psychosociale begeleiding van de patiënt en de wachttijden.
De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroepleden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, radiotherapeuten, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg, allen met aandachtsgebied longkanker. Deze specialisten is gevraagd vijf onderwerpen te noemen aangaande kleincellig longcarcinoom, die zij in de richtlijn wilden zien vermeld.

Actualisatie
De houder van de richtlijn (NVALT) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor de ontsluiting van de richtlijn.

 

Doel en doelgroep

De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over hoe om te gaan met het kleincellig longcarcinoom met betrekking tot diagnostiek, therapie en prognose. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen.
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.

De richtlijn richt zich op de klinisch werkzame professional die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van het kleincellig longcarcinoom. In de praktijk wordt hiermee voornamelijk de longarts (in opleiding), radiotherapeut (in opleiding), de longoncologisch geïnteresseerd (cardiothoracaal)chirurg (in opleiding) bedoeld, maar ook longoncologie verpleegkundigen, medisch oncologen, andere hulpverleners en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn.

De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een kleincellig longcarcinoom. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Dit heeft onder andere te maken met de slechte prognose van deze patiëntengroep. Getracht is mede uit patiëntenperspectief te denken bij het maken van de richtlijn en aanbevelingen.

Samenstelling werkgroep

Initiatief

  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)

 

Mandaterende verenigingen:

  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)

 

Betrokken verenigingen:

  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP)

 

Autoriserende verenigingen: NVALT en NVRO

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan 8 longartsen, 4 radiotherapeuten, een patholoog, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg met specifieke kennis van en belangstelling voor het onderwerp. Na het verwerken van het commentaar is de richtlijn aan alle NVALT-leden en leden van de NVRO toegezonden voor beoordeling. Daarnaast is de mening van diverse wetenschappelijke verenigingen gevraagd (pathologie, chirurgie, radiotherapie, medische oncologie). De vereniging voor integrale kankercentra (VIKC) is gevraagd de concept tekst mee te herschrijven naar het format van de VIKC. De NVALT is houder van de richtlijn, maar de VIKC draagt mede de zorg voor actualisatie, beheer en ontsluiting van de richtlijn.

Werkgroepleden:

  • Prof Dr. E.F. Smit, longarts Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter van de werkgroep
  • Dr J.S. Belderbos, radiotherapeute Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam
  • Dr B. Biesma, longarts Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Dr A.C. Dingemans, longarts Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr T.C. van Engelenburg, chirurg, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem
  • Dr R.J. van Klaveren, longarts Erasmus MC Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam
  • Prof. Dr D. de Ruysscher, radiotherapeut Academisch Ziekenhuis Maarstricht, Maastricht
  • Dr F.M.N.H. Schramel, longarts Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • Drs O.C.J. Schuurbiers, longarts Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
  • Drs J.A. Stigt, longarts Isala Klinieken, locatie de Weezenlanden, Zwolle
  • Dr F.B. Thunnissen, patholoog, Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam
  • Drs F.J. Ubbels, radiotherapeut UMC Groningen, Groningen
  • Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem

 

Eindredactie:

  • Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
  • Drs H.J. van Doorne-Nagtegaal, Vereniging van Integrale Kankercentra

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van de financierende instantie (Orde van Medisch Specialisten), die een onkostenvergoeding heeft gegeven voor deze richtlijn. Binnen de werkgroep ad-hoc zijn geen conflicterende belangen geconstateerd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn nadrukkelijk meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de richtlijnwerkgroep. De leden van de werkgroep vertegenwoordigen perifere opleidingsklinieken, perifere niet-opleidingsklinieken en academische ziekenhuizen en zijn ook geografisch over Nederland verspreid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT en de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De chirurg is afgevaardigd door de commissie longchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de 3 radiotherapeuten door de NVRO. De interessegebieden van de leden zijn zo veel mogelijk uitgangspunt geweest bij de verdeling van onderwerpen. De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Het bewijsniveau van de conclusies en aanbevelingen is telkens beoordeeld door minimaal twee werkgroepleden.
Op 8 oktober 2010 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. De Werkgroepleden hebben de beoordeling van de literatuur gedaan volgens de AGREE criteria voor richtlijnen. De richtlijn als geheel is getoetst aan de AGREE guidelines. Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van de richtlijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven.
Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Voor artikelen betreffende interventie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed   gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te   onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die   verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau A2, B of C

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)


Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.

 

Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Verantwoording

De NVALT richt zich in dit kader op de longoncologie en de patiënten die hieraan lijden. De richtlijnontwikkeling, ook binnen de longoncologie is een van de kwalitietsinstrumenten die NVALT aandraagt en stimuleert onder haar leden. Waar mogelijk wordt gestreeft naar multidisciplinaire aanpak zoals in deze richtlijn.

De leidraad voor de ontwikkeling van de is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

 

Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Volgende:
Samenvatting van de aanbevelingen