Kleincellig longcarcinoom

Initiatief: NVALT Aantal modules: 58

Kleincellig longcarcinoom - Cytologische of histologische classifica

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van een cytologische of histologische diagnose bij patiënten met verdenking op kleincellig longcarcinoom?

Aanbeveling


In principe wordt aanbevolen bij alle patiënten met longkanker een cytologische of histologische diagnose te verkrijgen, als het klinische relevant is. Bij diagnostische twijfel aan de diagnose SCLC is immunohistochemie geïndiceerd.

Overwegingen

Het niveau van bewijs is beperkt, maar dat lijkt vooral gebaseerd op het feit dat er geen onderzoek naar gedaan zal worden. Het is immers meestal volledig aannemelijk dat een diagnose eerst gesteld moet worden alvorens iets over prognose en behandeling te kunnen zeggen. Om die reden is de aanbeveling sterker geformuleerd dan de bewijslast doet vermoeden.

Onderbouwing

Niveau 3
In principe dient bij alle patiënten met verdenking op een SCLC een cytologische of histologische diagnose verkregen worden.  Bij diagnostische twijfel is immunohistochemie geïndiceerd.
C          (1)  (2)

De bronchoscopie gebeurt met een flexibele scoop onder lokale anesthesie. Bij de bronchoscopie worden zo mogelijk biopten genomen en materiaal verzameld voor cytologisch onderzoek (door borstel en/of spoeling). Er moeten liefst drie à vier biopten uit het gebied van de tumor genomen worden. Het blijkt in 86% van de gevallen mogelijk met deze technieken een histologische dan wel cytologische diagnose te verkrijgen. Bij centrale tumoren is de opbrengst in dit verband hoger dan bij perifeer gelegen tumoren. Transbronchiale naaldaspiratie draagt bij aan de diagnostiek bij submuceus en peribronchiaal groeiende tumoren (zoals bijvoorbeeld lymfklieren). Een bronchoscopie is in ieder geval geïndiceerd in die gevallen waar het therapeutische consequenties heeft. Als de diagnose op een andere wijze gesteld wordt is niet altijd een bronchoscopie nodig. Transthoracale naaldbiopsieën/aspiraties zijn zinvol bij histologische dan wel cytologische determinatie van perifeer gelegen laesies (perifeer gedefinieerd als bronchoscopisch niet zichtbare longlaesies). In het algemeen worden voor deze transthoracale biopsie/aspiratie dunne naalden (21/23 Gauge) gebruikt, die met weinig complicaties gepaard gaan. Met behulp van echogeleide naaldaspiraties via de bronchiaalboom (EBUS) of via de oesophagus (EUS) kan de diagnose worden gesteld, waarbij vaak voldoende cytologisch materiaal (soms histologisch materiaal) wordt verkregen voor immunologie. In bijzondere gevallen kan sputumcytologie worden gedaan, bijvoorbeeld bij patiënten bij wie een bronchoscopie om een of andere reden niet mogelijk is. Op tenminste drie momenten kan sputum worden verzameld, dat na kleuring onder de microscoop wordt bekeken. Wanneer het klinisch beeld niet passend is bij de cytologische diagnose SCLC is het geindiceerd histologie (eventueel meer cytologische materiaal) te verkrijgen en wordt eventueel immunohistochemisch onderzoek verricht.

Pathologie diagnostiek

Bij histopathologisch onderzoek wordt volgens de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) de diagnose op HE gesteld. In circa 10% is onderscheid met niet-kleincellig carcinoom niet goed mogelijk. In zo'n geval is immuunhistochemie met CD56 (membraneus positief in 97% bij SCLC en nucleair p63 negatief) behulpzaam (1)  (2). In de differentiaal diagnose hoort I) een kleincellige variant van een plaveiselcelcarcinoom dat nucleair p63 positief is; II) een grootcellig neuroendocrien carcinoom (LCNEC) wat soms overlap vertoont met SCLC. Immuunhistochemie helpt weinig tot niet bij het onderscheid (beiden veel proliferatie = hoge ki67 positiviteit, TTF1 vaak positief); III) een carcinoïd aangezien een verknepen bopt met weinig uitgestrekte cellen kan lijken op SCLC. Immuunhistochemie met Ki67 is hier behulpzaam: minder positiviteit bij carcinoïd dan bij SCLC en LCNEC. Zelden komen IV) non-Hodgkin lymfoom of V) leukemie voor. Beiden hebben hun specifieke markers, onderscheidend van SCLC: negatief voor keratines, positief voor vimentine en specifieke lymfoïde.

  1. 1 - Shepherd FA, Crowley J, et al. (2007). "The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer." J Thorac Oncol 2(12): 1067-77.
  2. 2 - Rivera MP, Mehta AC. Initial diagnosis of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132(3 Suppl): 131S-148S.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-05-2011

Laatst geautoriseerd  : 10-05-2011

Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.

De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. Dit kan per patiënt of bij het maken van een lokaal protocol.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Het kleincellig longcarcinoom (Small Cell Lung Cancer of SCLC) is het onderwerp van de richtlijn. De richtlijn beschrijft de achtergrond, diagnostiek en behandeling en een aantal specifieke aspecten van de ziekte. Voor een aantal algemene onderwerpen die met deze ziekte samenhangen wordt verwezen naar de richtlijn "diagnostiek en behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom". Voorbeelden hiervan zijn de psychosociale begeleiding van de patiënt en de wachttijden.
De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroepleden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, radiotherapeuten, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg, allen met aandachtsgebied longkanker. Deze specialisten is gevraagd vijf onderwerpen te noemen aangaande kleincellig longcarcinoom, die zij in de richtlijn wilden zien vermeld.

Actualisatie
De houder van de richtlijn (NVALT) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor de ontsluiting van de richtlijn.

 

Doel en doelgroep

De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over hoe om te gaan met het kleincellig longcarcinoom met betrekking tot diagnostiek, therapie en prognose. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen.
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.

De richtlijn richt zich op de klinisch werkzame professional die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van het kleincellig longcarcinoom. In de praktijk wordt hiermee voornamelijk de longarts (in opleiding), radiotherapeut (in opleiding), de longoncologisch geïnteresseerd (cardiothoracaal)chirurg (in opleiding) bedoeld, maar ook longoncologie verpleegkundigen, medisch oncologen, andere hulpverleners en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn.

De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een kleincellig longcarcinoom. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Dit heeft onder andere te maken met de slechte prognose van deze patiëntengroep. Getracht is mede uit patiëntenperspectief te denken bij het maken van de richtlijn en aanbevelingen.

Samenstelling werkgroep

Initiatief

  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)

 

Mandaterende verenigingen:

  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)

 

Betrokken verenigingen:

  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP)

 

Autoriserende verenigingen: NVALT en NVRO

 

Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan 8 longartsen, 4 radiotherapeuten, een patholoog, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg met specifieke kennis van en belangstelling voor het onderwerp. Na het verwerken van het commentaar is de richtlijn aan alle NVALT-leden en leden van de NVRO toegezonden voor beoordeling. Daarnaast is de mening van diverse wetenschappelijke verenigingen gevraagd (pathologie, chirurgie, radiotherapie, medische oncologie). De vereniging voor integrale kankercentra (VIKC) is gevraagd de concept tekst mee te herschrijven naar het format van de VIKC. De NVALT is houder van de richtlijn, maar de VIKC draagt mede de zorg voor actualisatie, beheer en ontsluiting van de richtlijn.

Werkgroepleden:

  • Prof Dr. E.F. Smit, longarts Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter van de werkgroep
  • Dr J.S. Belderbos, radiotherapeute Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam
  • Dr B. Biesma, longarts Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Dr A.C. Dingemans, longarts Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
  • Dr T.C. van Engelenburg, chirurg, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem
  • Dr R.J. van Klaveren, longarts Erasmus MC Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam
  • Prof. Dr D. de Ruysscher, radiotherapeut Academisch Ziekenhuis Maarstricht, Maastricht
  • Dr F.M.N.H. Schramel, longarts Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
  • Drs O.C.J. Schuurbiers, longarts Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
  • Drs J.A. Stigt, longarts Isala Klinieken, locatie de Weezenlanden, Zwolle
  • Dr F.B. Thunnissen, patholoog, Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam
  • Drs F.J. Ubbels, radiotherapeut UMC Groningen, Groningen
  • Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem

 

Eindredactie:

  • Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
  • Drs H.J. van Doorne-Nagtegaal, Vereniging van Integrale Kankercentra

Belangenverklaringen

Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.

De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van de financierende instantie (Orde van Medisch Specialisten), die een onkostenvergoeding heeft gegeven voor deze richtlijn. Binnen de werkgroep ad-hoc zijn geen conflicterende belangen geconstateerd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn nadrukkelijk meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de richtlijnwerkgroep. De leden van de werkgroep vertegenwoordigen perifere opleidingsklinieken, perifere niet-opleidingsklinieken en academische ziekenhuizen en zijn ook geografisch over Nederland verspreid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT en de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De chirurg is afgevaardigd door de commissie longchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de 3 radiotherapeuten door de NVRO. De interessegebieden van de leden zijn zo veel mogelijk uitgangspunt geweest bij de verdeling van onderwerpen. De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Het bewijsniveau van de conclusies en aanbevelingen is telkens beoordeeld door minimaal twee werkgroepleden.
Op 8 oktober 2010 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. De Werkgroepleden hebben de beoordeling van de literatuur gedaan volgens de AGREE criteria voor richtlijnen. De richtlijn als geheel is getoetst aan de AGREE guidelines. Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van de richtlijn.

Wetenschappelijke onderbouwing

Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven.
Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.

Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.

Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies

Voor artikelen betreffende interventie

A1

Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2

Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie.

B

Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek)

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)

 

Voor artikelen betreffende diagnostiek

A1

Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed   gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests

A2

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te   onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie

B

Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die   verder onder niveau A staan genoemd

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden

Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:

Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies

1

1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2

2

tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

1 onderzoek van niveau A2, B of C

4

Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden)


Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.

 

Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.

 

Verantwoording

De NVALT richt zich in dit kader op de longoncologie en de patiënten die hieraan lijden. De richtlijnontwikkeling, ook binnen de longoncologie is een van de kwalitietsinstrumenten die NVALT aandraagt en stimuleert onder haar leden. Waar mogelijk wordt gestreeft naar multidisciplinaire aanpak zoals in deze richtlijn.

De leidraad voor de ontwikkeling van de is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.

Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.

 

Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:

 

Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.

Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.

Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.

Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.

Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.

Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.

Volgende:
Behandeling - limited disease