Kleincellig longcarcinoom - Aanvullende diagnostiek
Uitgangsvraag
Waaruit bestaat de aanvullende diagnostiek bij patiënten met verdenking op kleincellig longcarcinoom?
Aanbeveling
Alle patiënten met een SCLC dienen een CT scan van de thorax en bovenbuik te ondergaan, indien dit therapeutische consequenties heeft.
Een FDG-PET scan wordt niet aanbevolen in de standaard work-up van SCLC (dus als de diagnose reeds bekend is).
Wanneer reeds een FDG-PET scan verricht is maakt deze een botscan overbodig.
Een cristabiopt behoort niet tot de routinematige stadiering van het SCLC.
Het verdient de voorkeur om bij de screening naar hersenmetastasen gebruik te maken van een post-contrast MRI. Om logistieke redenen kan ook gekozen worden voor een post-contrast CT, bij voorkeur met een dubbele dosis contrast.
Overwegingen
Onderbouwing
Conclusies
Niveau 3
De meerwaarde van een PET scan in het diagnostisch proces is onvoldoende aangetoond. De PET scan kan aanvullende waarde hebben bij het vaststellen van extracraniele metastasen en maakt dan een botscan overbodig.
C (10) (4) (5) (11) (9)
Niveau 3
De kans dat middels een cristabiopt beenmerg invasie vast gesteld wanner de botscan niet afwijkend is is kleiner dan 2%.
C (13)
Niveau 2
Een post-contrast MRI is gevoeliger voor het aantonen van asymptomatische hersenmetastasen dan een CT.
B (1)
A2 (14)
C (3)
Samenvatting literatuur
CT-scan
Zowel bij centrale als bij perifere longtumoren wordt een CT-scan van de thorax en bovenbuik geadviseerd. Bij perifere longtumoren is dit van belang omdat daarbij in 5 à 27% van de gevallen voor metastase verdachte mediastinale lymfklieren worden gevonden en het soms moeilijk te beoordelen is of het om een primaire longkanker dan wel om een metastase van een tumor elders gaat. Met een CT-scan kunnen eventueel kleine haarden worden ontdekt, die op een normale X-thorax verborgen bleven. Met behulp van een CT-scan van de thorax is het mogelijk een beeld te krijgen van de uitbreiding van de tumor in de thorax, mediastinum en thoraxwand.
Een CT-scan zonder aanwijzingen voor mediastinale lymfadenopathie sluit niet met zekerheid lymfkliermetastasen uit. De sensitiviteit van een CT-scan van het mediastinum om lymfkliermetastasen aan te tonen bedraagt 50-70%, de specificiteit bedraagt 50-80%. In het algemeen wordt geadviseerd bij het maken van een CT-scan van de thorax ter stadiëring van longkanker ook de bovenbuik mee te scannen tot het niveau onder beide bijnieren en lever. Dit om de aanwezigheid van eventuele lever‑ en bijniermetastasen op het spoor te komen.
Echografie van de bovenbuik (optioneel)
Echografie is een sensitieve methode om levermetastasen te beoordelen. De bijnieren zijn met deze techniek moeilijker te beoordelen dan met behulp van een CT-scan.
CT-scan cerebrum met contrast of MRI hersenen
Hersenmetastasen komen frequent voor bij het SCLC. Bij SCLC dienen hersenmetastasen uitgesloten te worden indien een in opzet curatieve behandeling wordt overwogen. Alhoewel er geen evidentie is dat het maken van een MRI of CT hersenen invloed heeft op de overleving heeft het wel directe invloed op de correcte stadiëring van het SCLC en dus de behandeling. CT met contrast en MRI hersenen zijn gevoelige onderzoeksmethoden ter beoordeling van de aanwezigheid van hersenmetastasen. De sensitiviteit van een CT-scan met contrast voor de detectie van hersenmetastasen bij symptomatische patiënten is ongeveer 90% (1). De sensitiviteit van CT is beduidend lager wanneer deze wordt vergeleken met de sensitiviteit van MRI [Schellinger 2004].
Ook uit andere studies blijkt dat MRI gevoeliger is voor het opsporen van met name asymptomatische metastasen (2) (3) alhoewel er weinig goede vergelijkende studies zijn. Wel moet worden opgemerkt dat met het voortschrijden van de techniek de sensitiviteit van CT is toegenomen, maar dat geldt ook voor de MRI. PET-CT zonder intraveneus jodiumhoudend contrast heeft een te lage sensitiviteit hiervoor om als screenings modaliteit gebruikt te kunnen worden (4) (5).
Skeletscintigrafie
Bij SCLC wordt een botscan gemaakt, indien ED nog niet is aangetoond. Als er een PETscan is gemaakt is een botscan overbodig.
FDG-PET
De meerwaarde van FDG-PET ten opzichte van conventionele stadiëringsonderzoeken bij SCLC is niet aangetoond in gerandomiseerd onderzoek. De studies waarin het tot nu toe is onderzocht zijn klein, met verschillende referentie standaarden en niet altijd duidelijke omschrijving van de methode en evaluatie van de resultaten. Als gevolg hiervan is het onduidelijk welk percentage patiënten onder invloed van de PET scan een verschuiving van het ziektestadium krijgt.
Er zijn 7 prospectieve studies verricht (n=306) welke suggereren dat middels FDG-PET scan meer metastasen worden ontdekt (uitgezonderd in het brein) dan middels conventionele diagnostiek. Wanneer bij patiënten, die middels conventionele diagnostiek gestadieerd zijn als LD een FDG-PET verricht wordt, verschuift bij een aantal patiënten het stadium naar ED (6) (7) (8) (9) (10) (11). In een systemic review, gepubliceerd in 2007 (12) werden 3 van deze studies meegenomen (4) (5) (7) . Ook hier werd geconcludeerd dat de referentie waarden tussen de studies variëren en dat niet alle PET positieve laesies histologisch bevestigd worden. De resultaten zijn echter van dien aard dat geconcludeerd wordt dat de FDG-PET scan bruikbaar kan zijn in de stadiering van SCLC. Als in de work-up van de verdenking op longkanker al een FDG-PETscan is gedaan, dan is deze PETscan een betrouwbare manier om LD van ED te onderscheiden (behoudens hersenmetastasering).
Cristabiopt
Een cristabiopt behoort niet tot de routinematige evaluatie van het SCLC. De kans dat een cristabiopt positief is in afwezigheid van een positieve botscan is < 2% (13). Het is aannemelijk dat dit ook voor de FDG-PETscan geldt. Cristabiopten hebben een hogere opbrengst dan sternumpuncties en worden alleen op indicatie uitgevoerd, bijvoorbeeld bij de verdenking op uitgebreide beenmerginvasie.
Longfunctie
Longfunctietesten worden alleen uitgevoerd als er twijfel is over de mogelijkheid om thoracale radiotherapie toe te dienen, of operabiliteit wordt beoordeeld. Uitteraard kan een longfunctie onderzoek van toegevoegde waarde zijn bij de analyse van dyspnoeklachten bij longkanker.
Referenties
- 1 - Schellinger PD, Meinck HM, Thron A. Diagnostic accuracy of MRI compared to CCT in patients with brain metastases. J Neurooncol. 1999;44(3):275-81.
- 2 - Hochstenbag MM, Twijnstra A, Hofman P, Wouters EF, ten Velde GP. MR-imaging of the brain of neurologic asymptomatic patients with large cell or adenocarcinoma of the lung. Does it influence prognosis and treatment? Lung Cancer. 2003 Nov;42(2):189-93.
- 3 - Seute T, Leffers P, ten Velde GP, Twijnstra A. Detection of brain metastases from small cell lung cancer: consequences of changing imaging techniques (CT versus MRI). Cancer. 2008 Apr 15;112(8):1827-34
- 4 - Bradley JD, Dehdashti F, et al. (2004). "Positron emission tomography in limited-stage small-cell lung cancer: a prospective study." J Clin Oncol 22(16): 3248-54.
- 5 - Brink I, Schumacher T, et al. (2004). "Impact of [18F]FDG-PET on the primary staging of small-cell lung cancer." Eur J Nucl Med Mol Imaging 31(12): 1614-20.
- 6 - Schumacher T, Brink I, et al. (2001). "FDG-PET imaging for the staging and follow-up of small cell lung cancer." Eur J Nucl Med 28(4): 483-8.
- 7 - Chin R Jr, McCain TW, et al. (2002). "Whole body FDG-PET for the evaluation and staging of small cell lung cancer: a preliminary study." Lung Cancer 37(1): 1-6.
- 8 - Shen YY, Shiau YC, et al. (2002). "Whole-body 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography in primary staging small cell lung cancer." Anticancer Res 22(2B): 1257-64.
- 9 - Kamel EM, Zwahlen D, et al. (2003). "Whole-body (18)F-FDG PET improves the management of patients with small cell lung cancer." J Nucl Med 44(12): 1911-7.
- 10 - Blum R, MacManus MP, et al. (2004). "Impact of positron emission tomography on the management of patients with small-cell lung cancer: preliminary experience." Am J Clin Oncol 27(2): 164-71.
- 11 - Fischer BM, Mortensen J, Langer SW, Loft A, Berthelsen AK, Peterse BL, Daugaar G, Fischer DS, Knobf MT,Durivage HJ, Beaulieu NJ, The Cancer Chemotherapy Handbook. N.Y. 2003. ELSEVIER NORTH-HOLLAND, INC.
- 12 - Ung YC, Maziak DE, et al. (2007). "18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic review." J Natl Cancer Inst 99(23): 1753-67.
- 13 - Campling B, Quirt I, DeBoer G, Feld R, Shepherd FA, Evans WK. Is bone marrow examination in small-cell lung cancer really necessary? Ann Intern Med. 1986 Oct;105(4):508-12
- 14 - Suzuki K, Yamamoto M, Hasegawa Y, Ando M, Shima K, Sako C, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in the diagnoses of brain metastases of lung cancer. Lung Cancer. 2004 Dec;46(3):357-60.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-05-2011
Laatst geautoriseerd : 10-05-2011
Geplande herbeoordeling :
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. Dit kan per patiënt of bij het maken van een lokaal protocol.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Algemene gegevens
Het kleincellig longcarcinoom (Small Cell Lung Cancer of SCLC) is het onderwerp van de richtlijn. De richtlijn beschrijft de achtergrond, diagnostiek en behandeling en een aantal specifieke aspecten van de ziekte. Voor een aantal algemene onderwerpen die met deze ziekte samenhangen wordt verwezen naar de richtlijn "diagnostiek en behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom". Voorbeelden hiervan zijn de psychosociale begeleiding van de patiënt en de wachttijden.
De onderwerpen van deze richtlijn zijn aangedragen door de werkgroepleden en aangevuld door perifeer en academisch werkzame longartsen, radiotherapeuten, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg, allen met aandachtsgebied longkanker. Deze specialisten is gevraagd vijf onderwerpen te noemen aangaande kleincellig longcarcinoom, die zij in de richtlijn wilden zien vermeld.
Actualisatie
De houder van de richtlijn (NVALT) moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
De VIKC draagt zorg voor de ontsluiting van de richtlijn.
Doel en doelgroep
De richtlijn heeft als doel richting te geven aan de klinisch werkzame arts over hoe om te gaan met het kleincellig longcarcinoom met betrekking tot diagnostiek, therapie en prognose. Het gekozen aantal onderwerpen is niet volledig, maar sluit wel aan op een groot deel van de klinische vragen.
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.
De richtlijn richt zich op de klinisch werkzame professional die zich bezig houdt met de diagnostiek, behandeling en begeleiding van het kleincellig longcarcinoom. In de praktijk wordt hiermee voornamelijk de longarts (in opleiding), radiotherapeut (in opleiding), de longoncologisch geïnteresseerd (cardiothoracaal)chirurg (in opleiding) bedoeld, maar ook longoncologie verpleegkundigen, medisch oncologen, andere hulpverleners en patiënten kunnen gebruik maken van de richtlijn.
De patiëntenpopulatie betreft alle patiënten met een kleincellig longcarcinoom. Er bestaat voor dit onderwerp geen georganiseerde patiëntenvereniging. De mening van patiënten over dit onderwerp is niet specifiek gevraagd. Dit heeft onder andere te maken met de slechte prognose van deze patiëntengroep. Getracht is mede uit patiëntenperspectief te denken bij het maken van de richtlijn en aanbevelingen.
Samenstelling werkgroep
Initiatief
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)
Mandaterende verenigingen:
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tubercolose (NVALT)
Betrokken verenigingen:
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVvP)
Autoriserende verenigingen: NVALT en NVRO
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is rekening gehouden met landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/disciplines. De richtlijn is in conceptvorm toegezonden aan 8 longartsen, 4 radiotherapeuten, een patholoog, een algemeen chirurg en een cardiothoracaal chirurg met specifieke kennis van en belangstelling voor het onderwerp. Na het verwerken van het commentaar is de richtlijn aan alle NVALT-leden en leden van de NVRO toegezonden voor beoordeling. Daarnaast is de mening van diverse wetenschappelijke verenigingen gevraagd (pathologie, chirurgie, radiotherapie, medische oncologie). De vereniging voor integrale kankercentra (VIKC) is gevraagd de concept tekst mee te herschrijven naar het format van de VIKC. De NVALT is houder van de richtlijn, maar de VIKC draagt mede de zorg voor actualisatie, beheer en ontsluiting van de richtlijn.
Werkgroepleden:
- Prof Dr. E.F. Smit, longarts Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam, voorzitter van de werkgroep
- Dr J.S. Belderbos, radiotherapeute Antonie van Leeuwenhoekziekenhuis, Amsterdam
- Dr B. Biesma, longarts Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- Dr A.C. Dingemans, longarts Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht
- Dr T.C. van Engelenburg, chirurg, Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem
- Dr R.J. van Klaveren, longarts Erasmus MC Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam
- Prof. Dr D. de Ruysscher, radiotherapeut Academisch Ziekenhuis Maarstricht, Maastricht
- Dr F.M.N.H. Schramel, longarts Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
- Drs O.C.J. Schuurbiers, longarts Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
- Drs J.A. Stigt, longarts Isala Klinieken, locatie de Weezenlanden, Zwolle
- Dr F.B. Thunnissen, patholoog, Vrije Universiteit Ziekenhuis, Amsterdam
- Drs F.J. Ubbels, radiotherapeut UMC Groningen, Groningen
- Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
Eindredactie:
- Dr H.J.M. Smit, qq commissie richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Artsen Longziekten en Tuberculose, longarts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate, Arnhem
- Drs H.J. van Doorne-Nagtegaal, Vereniging van Integrale Kankercentra
Belangenverklaringen
Alle leden van de richtlijnwerkgroep hebben verklaard onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van de richtlijn.
De richtlijn is niet beïnvloed door opvattingen of belangen van de financierende instantie (Orde van Medisch Specialisten), die een onkostenvergoeding heeft gegeven voor deze richtlijn. Binnen de werkgroep ad-hoc zijn geen conflicterende belangen geconstateerd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld en de kennis en kunde van relevante specialismen zijn nadrukkelijk meegenomen. De meest betrokken specialismen hebben geparticipeerd in de richtlijnwerkgroep. De leden van de werkgroep vertegenwoordigen perifere opleidingsklinieken, perifere niet-opleidingsklinieken en academische ziekenhuizen en zijn ook geografisch over Nederland verspreid. De samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door het bestuur van de NVALT en de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De chirurg is afgevaardigd door de commissie longchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de 3 radiotherapeuten door de NVRO. De interessegebieden van de leden zijn zo veel mogelijk uitgangspunt geweest bij de verdeling van onderwerpen. De gehele tekst is door de werkgroep gezamenlijk beoordeeld. Het bewijsniveau van de conclusies en aanbevelingen is telkens beoordeeld door minimaal twee werkgroepleden.
Op 8 oktober 2010 is de tekst door de ledenvergadering van de NVALT goedgekeurd. De Werkgroepleden hebben de beoordeling van de literatuur gedaan volgens de AGREE criteria voor richtlijnen. De richtlijn als geheel is getoetst aan de AGREE guidelines. Een juridische toetsing is verricht door een longarts met specifieke belangstelling voor de juridische aspecten van de richtlijn.
Wetenschappelijke onderbouwing
Elke module van de richtlijn is volgens een vast stramien opgebouwd, dat onderstaand is weergegeven.
Het doel hiervan is om de richtlijn transparant te laten zijn, zodat elke gebruiker kan zien op welke literatuur en overwegingen bepaalde aanbevelingen zijn gebaseerd.
Beschrijving van de literatuur
De antwoorden op de uitgangsvragen (derhalve de aanbevelingen in deze richtlijn) zijn voor zover mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. De geselecteerde artikelen zijn door de schrijvende werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs, waarbij onderstaande indeling is gebruikt.
Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies
|
Voor artikelen betreffende interventie |
|
|
A1 |
Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. |
|
A2 |
Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en met voldoende omvang en consistentie. |
|
B |
Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek) |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
|
Voor artikelen betreffende diagnostiek |
|
|
A1 |
Onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests |
|
A2 |
Onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruik zijn gemaakt van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard' moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie |
|
B |
Vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie, maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd |
|
C |
Niet-vergelijkend onderzoek |
|
D |
Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden |
Conclusie
Het wetenschappelijk materiaal is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is onderstaande indeling gehanteerd:
|
Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies |
|
|
1 |
1 systematische review (A1) of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 |
|
2 |
tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B |
|
3 |
1 onderzoek van niveau A2, B of C |
|
4 |
Mening van deskundigen (bijvoorbeeld de werkgroepleden) |
Overige overwegingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten van belang zoals het patiëntenperspectief, organisatorische aspecten en kosten. Deze worden besproken onder het kopje ‘overige overwegingen'.
Aanbeveling
De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van de wetenschappelijke conclusie, waarbij de overige overwegingen in acht worden genomen.
Verantwoording
De NVALT richt zich in dit kader op de longoncologie en de patiënten die hieraan lijden. De richtlijnontwikkeling, ook binnen de longoncologie is een van de kwalitietsinstrumenten die NVALT aandraagt en stimuleert onder haar leden. Waar mogelijk wordt gestreeft naar multidisciplinaire aanpak zoals in deze richtlijn.
De leidraad voor de ontwikkeling van de is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen.
Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is.
Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt.
Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien.
Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn.
Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn.
Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.